revista chilena de psiquiatria y neurologia de la infancia

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Año 18 Nº 2 Alteraciones neuro-funcionales en trastornos del ánimo que cursan con conductas auto-mutilatorias un modelo de automutilación basado en una estrategia de estudio de multi-nivel para fenómenos complejos. Los hallazgos generales que permiten la elaboración de esta hipótesis se detallan a continuación. Modelos animales Modelos lesionales que inducen hipo-estésia, disestesia o analgesia franca, se relacionan con conductas auto-mutilatorias. Los medios empleados para inducir lesiones han sido vasculares, neurales, químicos o electrolíticos. Las lesiones se han producido en zonas periféricas, involucrando extremidades y han resultado en conductas auto-mutilatorias repetitivas 11, 12 . Modelos Humanos Diversos modelos humanos relacionan síndromes clínicos que cursan con una percepción alterada del dolor y la presencia de conductas auto-mutilatorias. Cuatro hallazgos parecen relevantes al respecto: 1. El trastorno conocido como insensibilidad congénita con anhidrosis (CIPA), raro trastorno autosómico recesivo caracterizado por anhidrosis, automutilación, ausencia de reacción a estímulos nocioceptivos, retardo mental, fiebre recurrente y prolongados períodos de recuperación de heridas dérmicas. La alteración en nociocepción deriva de la ausencia de ganglios en las raíces dorsales de médula espinal y se asocia a auto-mutilación 13 . 2. El reporte de conductas auto-mutilatorias asociadas a deaferentación por atrapamiento de médula espinal derivado de malformaciones en dicho segmento 14, 15 . 3. El reporte de déficits nocioceptivos en pacientes portadores de trastorno borderline de personalidad y auto-mutilación 16 . 4 . La presencia de auto-mutilación compulsiva en el síndrome de LeschNyhan podría deberse a una disfunción talámica que generaría una alteración cualitativa de la experiencia somática o conciencia “somatopsíquica” 17 . Auto-mutilación y estudios neuro-funcionales. Los autores desconocen la existencia de reportes bien diseñados dirigidos al estudio de fenómenos auto-mutilatorios a partir de neuro-imágenes funcionales. Descripción del estudio Objetivo: 1. Realizar un estudio de multi-nivel que aborde el fenómeno de la automutilación en una cohorte de pacientes portadores de trastorno afectivo bipolar. Se trabaja en cuatro niveles descriptivos: neurobiológico, fenomenológico, clínico y neuro-imagenológico. 2. Describir las alteraciones neuro-funcionales en un grupo de pacientes que presentan conductas auto-mutilatorias y un diagnóstico de trastorno afectivo en espectro bipolar. 3. Definir regiones de interés (ROIs) que presenten una distinción neurofuncional estadísticamente significativa respecto de un grupo control portador de trastorno afectivo bipolar, otro con depresión mayor y que no presenta conductas auto-mutilatorias. 4. Sugerir un modelo comprensivo de los fenómenos auto-mutilatorios basado en una estrategia de estudio de multinivel. Hipótesis 1. Los fenómenos auto-mutilatorios se correlacionarán con una expresión neuro-funcional distintiva. 2. Los hallazgos neuro-funcionales encontrados se localizarán preferentemente en regiones relacionadas con la percepción nocioceptiva, la valoración afectiva de esta o la conciencia somato-psíquica involucrada en fenómenos de despersonalización. Metodología de estudio Descripción de la muestra A partir de la técnica de Neuro-SPECT se estudió una cohorte de 29 pacientes portadores de trastorno afectivo bipolar asociado a automutilación, contrastándosele en su expresión neuro-funcional con una base de datos normal y con una cohorte de 20 pacientes bipolares que no presentan fenómenos automutilatorios. 62
Ismael Mena et al Todos los pacientes cumplieron con los criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno bipolar y no se diferenció la muestra respecto del sub-tipo de bipolaridad. Los pacientes se encontraban clínicamente estabilizados durante la adquisisión de las imágenes y siguiendo un tratamiento ambulatorio. La edad promedio para la cohorte de pacientes bipolares con auto-mutilación fue de 19,6 años (20 mujeres y 9 hombres). Para la cohorte de pacientes bipolares sin automutilación la edad promedio fue de 35,2 años (8 mujeres y 12 hombres). La muestra no presentó otros diagnósticos relevantes en ejes I ó II. Finalmente, se comparó la muestra de pacientes con trastorno afectivo bipolar y auto-mutilación vs. un grupo de 22 pacientes depresivos unipolares que no presentaban conductas auto-mutilatorias. Este grupo se incluyó como un segundo control para los resultados obtenidos. Método de Neuro SPECT Preparación del Paciente El paciente suspendió toda medicación por los menos 5 días antes de efectuar el examen de Neuro-SPECT y desde 24 horas antes evita el consumo de té, café, chocolate y bebidas cola 18 A excepción de estas limitaciones . el examen de Neuro-SPECT se efectúa bajo condiciones normales de alimentación. Contraindicación. No debe efectuarse examen de Neuro-SPECT en mujeres embarazadas o en aquellas en que se sospecha la posibilidad de embarazo. Inyección del radiofármaco Se utilizaron 30mCi de HMPAO Tc- 99 m (Ceretec Amersham) (1110 mBq) en condiciones basales, el paciente se posicionó en decúbito dorsal en pieza con control ambiental, sin ruido, luz y con los ojos abiertos. Se inyecta en vena antecubital que se cánula 10 minutos antes y la inyección intravenosa se efectúa en un volumen aproximadamente de 2 cc, seguido de un bolo de suero fisiológico de 10 cc. 60 a 90 minutos después de la inyección se procede a la toma de imágenes. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 Técnica de adquisición El paciente se coloca en la camilla de cuerpo entero con la cabeza fija en un dispositivo especialmente diseñado, colocando almohada debajo de las rodillas, brazos al costado del cuerpo y afirmando con banda de sujeción la cabeza a la altura de la frente y el mentón. Para la adquisición se emplea un sistema de ECAM Siemens de dos cabezales rectangulares con colimador de Ultra Alta Resolución, colocando la ventana de energía en 140 Kev y de un ancho de 20%. La matriz es de 64x64 empleado una órbita circular con movimientos Step&shoot con 64 pasos y grado de rotación 360º. El tiempo por proyección es de 30 segundos con un factor zoom 1.66 y al término de adquisición se verifica el estudio en modo Cine o en Sinograma para control de calidad de posible movimiento del paciente durante la adquisición. En caso que se constate movimientos se repite la adquisición sin necesidades de efectuar nueva inyección. Procesamiento de Neuro-SPECT La adquisición se reconstruye tridimensionalmente por retroproyección mediante filtro de Butterworth 4.25, con margen del volumen mediante un ROI elíptico para dejar fuera información no pertinente. Se efectúa además una reorientación oblicua transaxial, coronal y sagital con un zoom de volumen de 35%. La imágenes crudas reconstruidas tridimesionalmente son transferidas en formato Interfile a un computador PC vía modem con el objeto de reprocesarlas, cuantificarlas y normalizarlas de volumen. a) Normalización de la captación de HM- PAO cerebral. Se efectúa el análisis de captación cerebral voxel por voxel y los resultados son normalizados en porcentaje de la captación máxima observada en el cerebro o en el cerebelo. Para ello se determina el sitio de máxima captación de HMPAO por observación directa mediante un sistema de variación seriada del umbral máximo hasta que la captación máxima desaparece en cualquiera de los dos órganos. Se normaliza al máximo del cerebro o cerebelo que están menos perfundidos. (por ejemplo, 63
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