revista chilena de psiquiatria y neurologia de la infancia
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Año 18 Nº 2 Alteraciones neuro-funcionales en trastornos del ánimo que cursan con conductas auto-mutilatorias bido a los siguientes factores: 1 . La histórica tendencia cartesiana de separar conceptualmente los aconteceres mentales de las dimensiones somáticas de un sujeto cognitivo. 2 . La carencia de una interfase efectiva que conecte la expresión fenomenológica de los fenómenos complejos con sus potenciales sustratos neuro-biológicos. En este sentido, la psico-patología y la fenomenología clásica han resultado insuficientes. Nuevos enfoques, provenientes desde las neuro-ciencias cognitivas han presentado interesantes propuestas en los últimos años. 3 . Definir regiones de interés (ROIs) que presenten una distinción neurofuncional estadísticamente significativa respecto de dos grupos control con diagnósticos de Trastorno bipolar y depresión mayor y que no presentan conductas auto-mutilatorias El diseño de una teoría exitosa que dé cuenta de los fenómenos complejos requerirá de aproximaciones de multiples niveles, así como de la capacidad de mapear las propiedades emergentes desde su manifestación fenoménica hasta un correlato neuro-funcional 1. El éxito en esta empresa debiera apoyarse en una transformación tanto de la psico-patología como de los criterios clasificatorios vigentes. El presente estudio abordará el fenómeno de la auto-mutilación no suicidal, intentando establecer una correlación comprensiva entre el fenómeno observado y las bases neuro-funcionales subyacentes. Se intentará una aproximación “multinivel” que permita la generación de hipótesis que superen los márgenes de los sistemas clasificatorios diagnósticos. La auto-mutilación como fenómeno clínico de orden complejo: concepto y generalidades El fenómeno de la auto-mutilación puede comprenderse como un espectro de conductas heterogéneas en su presentación clínica, pero con elementos psicopatológicos comunes. Puede aprehendérsele desde una perspectiva dimensional / categorial y diagnóstica, representada por los manuales modernos de clasificaciones diagnósticas o desde una mirada fenomenológica centrada en el acontecer mismo. La psiquiatría moderna con énfasis categorial lo describe generalmente como un síntoma presente en muchos síndromes de distinta etiología (Tabla 1) (2, 3). Se le describe también como un comportamiento normal del desarrollo cuando presenta una expresión clínica menor (Head banging, onicofagia y pellizcamiento de la piel). Clínicamente, la auto-mutilación puede presentarse como: Tics, estereotipias, rituales, auto-estimulación, compulsión o como un modo de comunicación. Tabla 1. Síndromes Clínicos que Cursan con Auto-mutilación - Autismo - Retardo Mental - Sd. de Tourette - Trastornos de Personalidad - Depresión Mayor - Psicosis - Trastorno obsesivo compulsivo - Sd. Orgánicos - Tricotilomanía - Lesch-Nyhan - Cornelia De Lange - Prader - Willi - CIPA (Congenital Insensitivity to Pain with Anhidrosis) - Trisomía 16q - Daño medular - Trastorno Afectivo Bipolar Al intentar una descripción fenomenológica y no clasificatoria de la auto-mutilación es necesario abordar el problema desde dos perspectivas psico-patológicas complementarias: la despersonalización y el trastorno del control de impulsos. Despersonalización El síndrome de despersonalización es un cuadro relativamente frecuente en la práctica psiquiátrica y neurológica. Ha sido descrito como “una alteración en la percepción o en la experiencia de sí mismo, de modo que el individuo se siente ajeno y distante, como si fuera un observador externo de sus propios procesos mentales o de su cuerpo”. El síntoma fue des- 58
Ismael Mena et al crito inicialmente por Esquirol en su libro “Des Maladies Mentales” en 1838 y referido a pacientes depresivos. Grisinger y Zeller reportaron descripciones similares aproximadamente durante la misma época. Sin embargo, los reportes más sistemáticos fueron realizados en Francia por el otorrinolaringólogo Maurice Krishaber, quién en 1873 propuso el término “neuropatía cerebro-cardiaca”; para describir una sensación de extrañeza respecto de sí mismo y del mundo exterior que experimentaban algunos de sus pacientes. En 1894 Dugas acuñó el término despersonalización al extraerlo de las notas personales del filósofo suizo H.F. Amiel. Dugas conceptualizó el fenómeno como una alteración de la conciencia de sí mismo en que está perdida la sensación de ser sujeto o agente generador de actividad mental. El fenómeno incluye también experiencias de irrealidad respecto del propio cuerpo y del entorno (desrealización) 4. Los principales componentes psico-patológicos de la despersonalización se describen en la tabla 2. Tabla 2. Principales componentes de la despersonalización - Sentimiento de irrealidad - Sentimiento de automatización - Auto-observación - Alteraciones emocionales: • ausencia de subjetividad emocional • falta de respuesta autonómica - Alteraciones en la imagen corporal - Alteraciones en la vivencia del tiempo Desde las primeras descripciones de la despersonalización se ha propuesto la existencia de alteraciones en la experiencia del dolor en pacientes afectados por este cuadro clínico. En la actualidad, diferentes estudios psicofisiológicos controlados han demostrado un umbral aumentado de dolor en sujetos despersonalizados 5. Sin embargo, al observar el fenómeno desde una perspectiva neuro-psiquiátrica, la respuesta al dolor en la despersonalización se asemeja más al fenómeno de “asimbolía al dolor”. En esta condición neurológica los pacientes discriminan estímulos dolorosos, pero no evidencian respuestas motoras y emocionales ante éstos 6. Los datos Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Diciembre 2007 aportados relacionarían la despersonalización y su experiencia alterada del dolor con los fenómenos auto-mutilatorios en que incurren muchos pacientes durante estados disociativos. Control de impulsos El estudio del control de los impulsos se inicia históricamente con la consideración de la voluntad como eje fundamental de la filosofía y la psicología. Así, durante los siglos XVIII y XIX, las enfermedades mentales se consideraron ligadas etiológicamente a alteraciones en la voluntad. Posteriormente, desde fines del siglo XIX y durante el siglo XX las corrientes psicológicas predominantes determinaron un relativo olvido del concepto de voluntad en favor de nuevos modos de entender las conductas sanas y enfermas. En la actualidad se consideran impulsivos aquellos actos ejecutados enérgicamente sin deliberación o reflexión y bajo la influencia de una presión que limita la libertad de voluntad del sujeto. Se incluyen nosológicamente como “trastornos del control de impulsos”. Aspectos clínicos en auto-mutilación Descripción clínica y epidemiología Aproximadamente el 4% de los pacientes que se encuentran en hospitales psiquiátricos se lesionan a sí mismos, siendo la proporción mujeres: hombres de 3: 1. El fenómeno es más frecuentemente observado en consumidores de drogas (10 a 30%), como en pacientes portadores de trastornos de personalidad borderline y antisocial. Es importante señalar que al constituirse la auto-mutilación como un criterio diagnóstico del trastorno límite de personalidad se genera una condición “tautológica” que dificulta el estudio fenomenológico de esta manifestación clínica y nos obliga a obviar esta conexión de causalidad que le otorga a la auto-mutilación el carácter de síntoma ligado a un diagnóstico estandarizado. La auto-mutilación repetitiva se clasifica actualmente dentro de los trastornos del control de los impulsos no especificados. Estos cuadros clínicos comparten la imposibilidad de resistir el impulso o tendencia a realizar algún 59
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Año 18<br />
Nº 2<br />
Alteraciones neuro-funcionales en trastornos <strong>de</strong>l ánimo que cursan con conductas auto-muti<strong>la</strong>torias<br />
bido a los siguientes factores:<br />
1 . La histórica ten<strong>de</strong>ncia cartesiana <strong>de</strong> separar<br />
conceptualmente los aconteceres mentales<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s dimensiones somáticas <strong>de</strong> un<br />
sujeto cognitivo.<br />
2 . La carencia <strong>de</strong> una interfase efectiva que<br />
conecte <strong>la</strong> expresión fenomenológica <strong>de</strong><br />
los fenómenos complejos con sus potenciales<br />
sustratos neuro-biológicos. En este<br />
sentido, <strong>la</strong> psico-patología y <strong>la</strong> fenomenología<br />
clásica han resultado insuficientes.<br />
Nuevos enfoques, provenientes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
neuro-ciencias cognitivas han presentado<br />
interesantes propuestas en los últimos<br />
años.<br />
3 . Definir regiones <strong>de</strong> interés (ROIs) que presenten<br />
una distinción neurofuncional estadísticamente<br />
significativa respecto <strong>de</strong><br />
dos grupos control con diagnósticos <strong>de</strong><br />
Trastorno bipo<strong>la</strong>r y <strong>de</strong>presión mayor y que<br />
no presentan conductas auto-muti<strong>la</strong>torias<br />
El diseño <strong>de</strong> una teoría exitosa que dé cuenta<br />
<strong>de</strong> los fenómenos complejos requerirá <strong>de</strong><br />
aproximaciones <strong>de</strong> multiples niveles, así como<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> mapear <strong>la</strong>s propieda<strong>de</strong>s<br />
emergentes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su manifestación fenoménica<br />
hasta un corre<strong>la</strong>to neuro-funcional 1. El<br />
éxito en esta empresa <strong>de</strong>biera apoyarse en<br />
una transformación tanto <strong>de</strong> <strong>la</strong> psico-patología<br />
como <strong>de</strong> los criterios c<strong>la</strong>sificatorios vigentes.<br />
El presente estudio abordará el fenómeno <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> auto-muti<strong>la</strong>ción no suicidal, intentando establecer<br />
una corre<strong>la</strong>ción comprensiva entre el<br />
fenómeno observado y <strong>la</strong>s bases neuro-funcionales<br />
subyacentes. Se intentará una aproximación<br />
“multinivel” que permita <strong>la</strong> generación<br />
<strong>de</strong> hipótesis que superen los márgenes <strong>de</strong> los<br />
sistemas c<strong>la</strong>sificatorios diagnósticos.<br />
La auto-muti<strong>la</strong>ción como fenómeno clínico<br />
<strong>de</strong> or<strong>de</strong>n complejo: concepto y generalida<strong>de</strong>s<br />
El fenómeno <strong>de</strong> <strong>la</strong> auto-muti<strong>la</strong>ción pue<strong>de</strong><br />
compren<strong>de</strong>rse como un espectro <strong>de</strong> conductas<br />
heterogéneas en su presentación clínica,<br />
pero con elementos psicopatológicos comunes.<br />
Pue<strong>de</strong> aprehendérsele <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva<br />
dimensional / categorial y diagnóstica,<br />
representada por los manuales mo<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong><br />
c<strong>la</strong>sificaciones diagnósticas o <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una mirada<br />
fenomenológica centrada en el acontecer<br />
mismo. La psiquiatría mo<strong>de</strong>rna con énfasis<br />
categorial lo <strong>de</strong>scribe generalmente como un<br />
síntoma presente en muchos síndromes <strong>de</strong><br />
distinta etiología (Tab<strong>la</strong> 1) (2, 3).<br />
Se le <strong>de</strong>scribe también como un comportamiento<br />
normal <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo cuando presenta<br />
una expresión clínica menor (Head banging,<br />
onicofagia y pellizcamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel). Clínicamente,<br />
<strong>la</strong> auto-muti<strong>la</strong>ción pue<strong>de</strong> presentarse<br />
como: Tics, estereotipias, rituales, auto-estimu<strong>la</strong>ción,<br />
compulsión o como un modo <strong>de</strong><br />
comunicación.<br />
Tab<strong>la</strong> 1.<br />
Síndromes Clínicos que Cursan con Auto-muti<strong>la</strong>ción<br />
- Autismo<br />
- Retardo Mental<br />
- Sd. <strong>de</strong> Tourette<br />
- Trastornos <strong>de</strong> Personalidad<br />
- Depresión Mayor - Psicosis<br />
- Trastorno obsesivo compulsivo<br />
- Sd. Orgánicos<br />
- Tricotilomanía<br />
- Lesch-Nyhan<br />
- Cornelia De Lange<br />
- Pra<strong>de</strong>r - Willi<br />
- CIPA (Congenital Insensitivity to Pain with<br />
Anhidrosis)<br />
- Trisomía 16q<br />
- Daño medu<strong>la</strong>r<br />
- Trastorno Afectivo Bipo<strong>la</strong>r<br />
Al intentar una <strong>de</strong>scripción fenomenológica y<br />
no c<strong>la</strong>sificatoria <strong>de</strong> <strong>la</strong> auto-muti<strong>la</strong>ción es necesario<br />
abordar el problema <strong>de</strong>s<strong>de</strong> dos perspectivas<br />
psico-patológicas complementarias:<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>spersonalización y el trastorno <strong>de</strong>l control<br />
<strong>de</strong> impulsos.<br />
Despersonalización<br />
El síndrome <strong>de</strong> <strong>de</strong>spersonalización es un cuadro<br />
re<strong>la</strong>tivamente frecuente en <strong>la</strong> práctica psiquiátrica<br />
y neurológica. Ha sido <strong>de</strong>scrito como<br />
“una alteración en <strong>la</strong> percepción o en <strong>la</strong> experiencia<br />
<strong>de</strong> sí mismo, <strong>de</strong> modo que el individuo<br />
se siente ajeno y distante, como si fuera un<br />
observador externo <strong>de</strong> sus propios procesos<br />
mentales o <strong>de</strong> su cuerpo”. El síntoma fue <strong>de</strong>s-<br />
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