revista chilena de psiquiatria y neurologia de la infancia

Flora de la Barra
TC+ T Animo: Se observa alta tasa de TC y
delincuencia en adolescentes con T Bipolar.
Por otra parte, se diagnostica entre 23-30%
de depresión mayor en adolescentes delincuentes.
Se observa que 30% de los niños con
depresión mayor tienen además T conducta.
TC + T Ansiedad: Se encuentra en el 30%.
Constituye un factor protector para la evolución
del TC, que tiene menor gravedad en estos
casos.
TC + Abuso drogas: El abuso aumenta los
síntomas agresivos y contribuye a la violencia.
La cocaína reduce la inervación Serotoninérgica
TC+T Aprendizaje: Se presenta en un 30-
40%.
Los diagnósticos categoriales tienen utilidad
limitada, ya que no toman en cuenta las diferencias
entre subtipos de agresividad ni
los aportes de la comorbilidad al pronóstico
y evolución, teniendo escaso valor predictivo.
Por estas razones, es necesario también
considerar la agresividad como una dimensión
conductual, que puede ser medida mediante
cuestionarios específicos (Overt Agresión
Scale, Yudosky, 86, escala profesores Dodge,
87, escala Vittielo 90, Nisonger Child Behavior
Rating Form y Aberrant Behavior Checklist) o
mediante itemes de cuestionarios destinados
a medir agresividad junto a otras conductas
(CBCL, Achenbach 2001, Young Mania Rating
Scale, Revised Behavior Problem Checklist,
Quay 87, Conners, SNAP).
Subtipos de agresividad: continuo abierta/
cubierta (4,13, 17, 19).
Esta subdivisión constituye uno de los avances
recientes más importantes, con implicancias
terapéuticas.
1. Agresividad abierta/afectiva/impulsiva:
comienza temprano, en el 2º año de vida,
se caracteriza por ser hostil, desafiante, defensiva
frente a una amenaza percibida, y no
premeditada. Es descontrolada, desinhibida,
mostrando inestabilidad afectiva. No obtiene
beneficio personal y el paciente sufre daño
frecuentemente. Se acompaña de activación
física importante. El paciente teme un resultado
negativo producto de su conducta. En este
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Diciembre 2007
tipo de agresividad, la psicopatología tiene un
rol importante. Lleva indirectamente a la conducta
antisocial. Su prevalencia es del 3%.
Sus correlatos biológicos son: cortisol alto,
aumento de NA y DA y disminución de Serotonina.
Se produce una hiperactivación del circuito
neuronal de alarma: núcleo medial de la
amígdala, hipotálamo medial y sustancia gris
periacueductal. Se activa el locus coeruleus,
el sistema autonómico y el eje Hipotálamo-
Hipófisis-Suprarrenal. Se produce disregulación
de la corteza órbitofrontal y ventrolateral
medial. Estos pacientes presentan además
fallas en destrezas atencionales y de solución
de problemas. En estudios de pacientes hospitalizados
con este tipo de agresividad se ha
encontrado CI + bajo, > incidencia psicosis
(19), antecedentes abuso y maltrato (17), T Bipolar,
TDAHA y Depresión mayor. Este tipo de
agresividad es elegible para tratamiento medicamentoso
que modifique el estado hiperexcitado
y terapia conductual cognitiva que entregue
un acercamiento distinto a los estímulos
temidos.
2. Agresividad cubierta/predatoria/fría: Comienza
más tarde, alrededor de los 5 años. Es
furtiva, escondida, planificada, orientada hacia
una meta, controlada. El paciente obtiene algún
beneficio, roba o hace daño a los demás.
Anticipa una respuesta positiva a su conducta
agresiva. Corresponde al diagnóstico de Psicopatía,
tanto en niños, adolescentes como
adultos y evoluciona directamente hacia conducta
antisocial. Los modelos agresivos y la
connotación positiva de la agresividad en su
medio social favorecen su desarrollo. La prevalencia
es de 6%. No se acompaña de activación
física ya que la frecuencia cardíaca y
conductividad de la piel son bajas. Está involucrado
el Sistema NA (6, 21). Sus correlatos
neurobiológicos muestran una predominancia
relativa de sistema colinérgico, cortisol bajo,
hipoactivación de la amígdala y disfunción de
la actividad regulatoria de las corteza órbital y
ventrolateral frontal, especialmente el AB 47.
La disfunción emocional de base evidencia
una disminución de la capacidad de empatía
y culpa, de la representación de estados
mentales y reconocimiento de expresiones de
miedo de los demás. La respuesta al condicionamiento
aversivo está alterada. Se observa
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