boletin sociedad de psiquiatria y neurologia de la infancia

BOLETIN
SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE
LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
AÑO 13 - N° 1 -AGOSTO 2002
ISSN 0717-1331
DIRECTORIO 1999 - 2001
Presidente: Dr. Tomás Mesa L.
Vicepresidente: Dra. Virginia Boehme K.
Secretaria: Dra. Marcela Larraguibel Q.
Tesorera: Dra. Verónica Burón K.
Directores: Dra. María Alicia Espinoza A.
Dra. Maritza Carvajal G.
Dra. María José Ferrada P.
Dra. Esperanza Habinger C.
Dr. Pedro Menéndez G.
Dra. Carmen Quijada G.
Past-Presidente: Dr. Ricardo García S.
Secretaria: Sra. Carolina Martínez S.
INTEGRANTES COMITE EDITORIAL
Directora del Boletín: Dra. Freya Fernández K.
Director Asociado Psiquiatría: Dr. Ricardo García S.
Director Asociado Neurología: Dra. Isabel López S.
Comité Editorial: Dra. Verónica Burón K.
Dra. Marta Colombo C.
Dra. Perla David G.
Flgo. Marcelo Díaz M.
Dra. María Alicia Espinoza A.
Dr. Pedro Menéndez G.
Psic. Gabriela Sepúlveda R.
Esmeralda 678 Of. 203, Fono 6320884, Fax 6391085 - E-mail: sopnia@terra.cl - Santiago, Chile
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1

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
BOLETIN
SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE
LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
AÑO 13 - N° 1 - JUNIO 2002
ISSN 0717-1331
CONTENIDOS
2
Página
• EDITORIAL 3
• TRABAJOS ORIGINALES
- Hemorragia de fosa posterior en neonatos de término
Dr. Osvaldo Koller 4
- Hacia un perfil de morbilidad de los adolescentes que consultan en un centro
de atención especializada
Psic. Olga María Fernández, Paulina González 12
- Trastornos del ánimo en una población infanto-juvenil del sistema privado de salud
Drs. Paulina Castro, Constanza Recart, Paula Bedregal, Hernán Alvarez 21
- Una experiencia de trabajo en equipo multiprofesional con adolescentes suicidas
Drs. Alejandro Maturana, Pilar Cubillos, M. Eugenia Henríquez, M. Angélica Canales,
Lena Farías, Silvia Guajardo 31
- Abuso sexual intrafamiliar: Iluminación de una zona oscura
Psic. Irene Dukes 49
• REVISION DE TEMAS
- Farmacodependencia: Un motivo oculto de consulta al neurólogo infantil
Dra. Perla David 55
• REUNIONES Y CONGRESOS 64
• GRUPOS DE DESARROLLO 70
• NOTICIAS 71
• SUGERENCIAS PARA LAS CONTRIBUCIONES 72

Editorial
Editorial
Nuestro Boletín cumple ya 12 años de
publicación en forma ininterrumpida, como
documento oficial de la Sociedad de Psiquiatría
y Neurología de la Infancia y de la Adolescencia.
A través de él, tenemos un testimonio del
desarrollo creciente y sostenido que hemos
logrado como grupo de profesionales,
expresado en la comunicación escrita del
progreso enorme del conocimiento, en el campo
de la neurología y de la psiquiatría, de compartir
información de los encuentros científicos, de
conocer los nuevos socios que se integran, etc.
La visión y determinación de nuestros predecesores
en la Agrupación Hospitalaria de Neuropsiquiatría
en la década del 60, se ha cumplido
con creces, quedando registrado en esta revista
y se continúa proyectando en el seno de esta
agrupación, dirigida por nuestros pares en forma
sacrificada y solidaria.
Actualmente existen diversas agrupaciones de
profesionales, no tan solo en el ámbito hospitalario,
sino también en otras instituciones y en el
sector privado. Cada una de ellas tiene sus
objetivos y un grado de desarrollo propio, pero
en general comparten el interés clínico de
ofrecer las mejores alternativas diagnósticas y
de tratamiento a sus pacientes. Nuestra Sociedad
quiere ser, a través de esta publicación, un
facilitador del conocimiento de cada uno de
estos grupos y del aporte que ellos puedan
entregar en el área científica y de salud en general.
Estamos participando también en un proceso
de fortalecimiento de las Sociedades Médicas
Científicas a través de ASOCIMED, y uno de
sus objetivos es poder compartir el conocimiento
que generemos y participar más activamente
en la salud de nuestro país, por lo tanto, la
comunicación de nuestro quehacer cobra singular
importancia.
Es así que este Boletín se prepara para una
nueva etapa. El año pasado se presentó un
nuevo formato con el permanente apoyo de
Laboratorios Recalcine. Bajo la dirección de la
Dra. Freya Fernández se ha aprobado tener dos
editores, uno para neurología y otro para
psiquiatría, respondiendo así a los antecedentes
expuestos y al número creciente de trabajos que
llegan al Comité Editorial.
Queremos seguir creciendo, fortaleciendo el
desarrollo científico de nuestras dos
especialidades y la educación continua de
nuestros socios. Es también nuestro propósito
relacionarnos más con grupos de nuestros
pares en el país y con Sociedades afines en el
extranjero; la incorporación del Boletín al sitio
Web, facilitará esta tarea. Esperamos ampliar
el Comité Editorial de Psiquiatría y Neurología
con profesores que nos visitan y son de
reconocido prestigio, lo que nos ayudará a
mejorar nuestras publicaciones.
Invitamos a nuestros socios y colegas a
participar en este desafío, que nos ayudará en
nuestro quehacer profesional y continuará
siendo un aporte a la salud de los niños y
adolescentes.
Dr. Ricardo García Sepúlveda
Past-President
3

Trabajos Boletín Sociedad Originales
de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Hemorragia de fosa posterior en neonatos de
término
Dr. Osvaldo Koller Campos
Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Departamento de Neurocirugía
Instituto de Neurocirugía Dr. Asenjo Servicio de Neurocirugía Pediátrica
Introducción
Los recién nacidos (RN) de término están
expuestos a sufrir trauma craneal en el
momento del parto, especialmente si éste se
asocia a posición podálica, es prolongado y/o
se usa fórceps o vacuum durante la extracción.
Entre las lesiones observadas a nivel intracraneano,
destaca la presencia de hemorragia
subdural e intraparenquimatosa, especialmente
en la región de la fosa posterior en donde a
consecuencia de la deformación craneal se
producen dislaceraciones de las estructuras
durales del tentorio, con ruptura de venas
puente y en ocasiones, lesiones de la corteza
cerebral como contusiones y hematomas
intraparenquimatosos. Estas lesiones se
manifiestan clínicamente por aumento del
perímetro craneal, irritabilidad y decaimiento,
sintomatología que puede estar asociada a
palidez de la piel a consecuencia de anemia
aguda. El diagnóstico se realiza por tomografía
de cerebro la cual debe ser solicitada ante un
cuadro clínico sugerente de lesión intracraneal,
especialmente en un RN sometido a fórceps.
Se presenta una serie clínica de 6 casos de
Hemorragia de Fosa Posterior, en RN de
término. Se analizan sus características clínicas,
radiológicas y actitud terapéutica, discutiéndose
a la luz de las escasas publicaciones respecto
del tema los mecanismos de producción así
como los elementos clínicos que permiten un
diagnóstico y tratamiento precoces.
Objetivo
Analizar las características clínicas, radiológicas
y la actitud terapéutica en una serie clínica de
recién nacidos de término aquejados de
hemorragia de fosa posterior, intentando
proponer posibles factores de riesgo y los
hallazgos que orientan hacia este diagnóstico.
Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo, basado en
datos obtenidos de las fichas clínicas del
Servicio de Obstetricia y Unidad de Neonatología
del Hospital Clínico de la Universidad de
Chile de todos los RN entre mayo de 1995 y
abril de 1997, correspondiendo a 3402 recién
nacidos. Se reclutó a aquellos que se
diagnosticó una hemorragia cerebral de fosa
posterior, detectándose 6 sujetos. Posteriormente
se realizó un seguimiento de 6 a 13
meses, en policlínico de neurocirugía o a
domicilio.
Las variables analizadas en los antecedentes
obstétricos y perinatales consideraron la edad
de la madre, orden de parto, edad gestacional
y sexo, tipo de parto, peso de nacimiento,
perímetro craneano y talla, apgar y pH de
cordón del RN.
Las variables revisadas con relación a la
patología incluyeron: momento de inicio de la
clínica (horas), primeros síntomas y/o signos,
hallazgos de la Tomografía Axial Computada
(TAC) cerebral y de la ecografía transcraneana,
tratamiento y el tiempo transcurrido hasta su
alta.
En el seguimiento se pesquisó posible deterioro
neurológico y se evaluó desarrollo psicomotor
según edad.
Resultados
Historia perinatal. La tabla 1 resume los
antecedentes obstétricos y perinatales. Los 6
pacientes (5 varones y 1 mujer) eran de término;
en 5 se asistió a parto vaginal y en un caso se
realizó cesárea tras un fórceps frustro. El
promedio de peso al nacer fue 3560 gr. (rango
4

Hemorragia de fosa posterior en neonatos de término Osvaldo Koller C.
3020 a 4520 gramos). Tres de las madres eran
primíparas. En los 6 casos la presentación era
cefálica y en todos ellos se usó fórceps a
consecuencia de sufrimiento fetal agudo (un
caso de fórceps frustro, terminó en cesárea).
El Apgar (1-5 min) en dos casos fue 6 o menor,
el resto presentó valores de 7 o mayor. Los
perímetros craneanos estaban en rangos
fisiológicos.
En dos casos se registró una anemia leve.
Manifestaciones clínicas. La tabla 2 resume
las manifestaciones clínicas y el momento en
que éstas fueron detectadas. En un caso se
observó una importante deformación plástica de
la cabeza, asociado a un céfalohematoma
hallazgo que sugiere trauma craneano. Todos
los pacientes, desarrollaron síntomas y/o signos
neurológicos tras un período de normalidad que
fue de 12 a 48 horas de nacidos. Los hallazgos
más constantes fueron hipotonía (4 casos),
crisis epilépticas (2 casos de convulsiones y 1
caso de crisis tónica generalizada); en un caso
se registró una parálisis facial central. Destaca
en dos casos la detección de anemia leve.
Otros hallazgos llaman la atención por su
inespecificidad: hipoactividad, mala succión,
irritabilidad y llanto agudo.
Diagnóstico y características de las lesiones
hemorrágicas intracraneanas. El diagnóstico
de certeza se realizó gracias a la realización de
TAC de cerebro, examen realizado entre el
primer y quinto día de nacimiento.
En la tabla 2 se resumen los hallazgos tomográficos.
En 5 de los 6 casos, las hemorragias
fueron de cuantía leve y se localizaron tanto en
el espacio subaracnoídeo como subdural
(Figura 1); en un caso se observó además
hemorragia del hemisferio cerebeloso. Sólo en
un caso la hemorragia fue extensa, observándose
sangre en el espacio subaracnoídeo e
intraventricular, asociado a hidrocefalia (Figura
2).
Contribución diagnóstica de la ecografía
transcraneana. En dos casos se realizó
ecografía transcraneana, ambas antes de la
Figura 1
tomografía. En el primer caso se realizó a las
72 horas de nacido y no mostró hallazgos
anormales, sin embargo la tomografía realizada
al quinto día reveló una extensa hemorragia
subaracnoídea supratentorial y del cerebelo con
infiltración interhemisférica y algunas imágenes
parenquimatosas.
El segundo caso se realizó la ecografía a las
30 horas de nacido y de igual forma fue
informada sin hemorragia intracerebral. En este
caso, la tomografía realizada al segundo día
mostró una hemorragia de fosa posterior a
predominio subaracnoídeo y subdural.
Tratamiento y seguimiento. En sólo un caso
fue necesario realizar tratamiento quirúrgico por
cuadro de hidrocefalia secundaria; ese mismo
paciente requirió revisión del sistema derivativo
al mes de evolución por una obstrucción distal
del catéter. Los restantes 5 casos fueron manejados
con tratamiento médico, realizándose un
seguimiento clínico e imagenológico, sin
evidenciarse deterioro neurológico o complicaciones
asociadas al sangramiento intracraneano.
El seguimiento de estos pacientes, que incluyó
visita domiciliaria en 4 casos que no volvieron
al centro hospitalario, fluctuó de 6 a 13 meses
5

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Figura 2
y evidenció en todos los casos una evolución
favorable, sin nuevas complicaciones neurológicas,
con desarrollo psicomotor dentro de
rangos normales.
Discusión
El primero en describir el tratamiento quirúrgico
de hematomas cerebrales en recién nacidos fue
Cushing, en 1905, cuadro que denominó "asfixia
pálida" (1). En 1940 Coblentz describió el primer
caso de hemorragia de fosa posterior en un
recién nacido, tratado quirúrgicamente (2).
Posteriormente, los casos reportados en la era
pre-TAC son escasos.
Tagaky y su grupo (3) revisaron 134 autopsias
de neonatos fallecidos por hemorragia
intracraneana, encontrando en 21 casos
hemorragia de fosa posterior. De ellos 10 eran
de término y el hematoma se localizaba entre
tentorio y cerebelo o en los hemisferios
cerebelosos. Los 11 restantes eran prematuros
y la hemorragia se situaba sobre toda la
convexidad del cerebelo o en el IV ventrículo.
Scotti (4) en un estudio con TAC cerebral de
700 neonatos con grado variable de asfixia o
de deterioro neurológico súbito, encontró 17
hemorragias de fosa posterior. De éstos, 12
tenían el antecedente de parto traumático. La
localización del hematoma en los recién nacidos
de término fue en su gran mayoría subdural
infratentorial, mientras que en los 6 casos de
prematuros, el coágulo se ubicaba en el vermis
cerebeloso.
Estos hallazgos sentaron las diferencias de
localización de la hemorragía en recién nacidos
prematuros comparados con niños de término.
Varios estudios indican que las hemorragias
cerebrales en prematuros se originan en la
matriz germinal en el techo del IV ventrículo.
Otros han sugerido que hemorragias extensas
de los ganglios basales e intraventriculares
pueden extenderse al IV ventrículo y desde allí
al vermis cerebeloso.
En el caso de hemorragias de fosa posterior en
recién nacidos de término, los dos mecanismos
más aceptados son:
1) Desgarros del falx y del tentorio con avulsión
de las venas puente, debido a un mecanismo
de compresión y distorsión de la cabeza
en el canal del parto (Figura 3). Produce
colecciones subdurales de fosa posterior por
la ruptura de las venas puente entre el
tentorio y la cara superior del cerebelo o por
tracción de los senos venosos laterales o
seno recto. También se describen hematomas
del vermis cerebeloso.
2) Osteodiástasis occipital asociada a
laceración de los hemisferios cerebelosos.
Produce hematomas intracerebelosos y
colecciones subdurales. Varios autores,
liderados por Hemsath (5), han planteado
este mecanismo en el caso de aplicación de
fórceps, provocando laceración y sangramiento
con contusión del tejido cerebeloso,
en particular del vermis. De nuestra serie en
un caso (Figura 4) se demostró con
6

Hemorragia de fosa posterior en neonatos de término Osvaldo Koller C.
imágenes la osteodiástasis, la que se asoció
a hemorragia subdural leve de fosa posterior.
Las series clínicas publicadas van de 3 a 9
casos (7,8,9) y sus hallazgos clínicos y
radiológicos son bastante comparables a los
observados en nuestra serie.
Un aspecto notable lo constituye el hecho que
en los 6 casos de nuestra serie se aplicó fórceps
a consecuencia de sufrimiento fetal agudo. Sin
embargo la cuantía de la hemorragia fue muy
variable, siendo en 5 casos leve. Sólo en un
caso la hemorragia fue extensa (Figura 2) que,
justamente, fue el sujeto que requirió tratamiento
quirúrgico de derivación ventrículoperitoneal
por una hidrocefalia secundaria.
El seguimiento de los pacientes con un rango
de 6 a 13 meses, demostró en todos ellos una
evolución favorable, sin nuevas complicaciones
neurológicas y un desarrollo psicomotor dentro
de rangos normales. Esto puede explicarse, a
nuestro parecer, por dos aspectos: el primero
porque la gran mayoría presentó sangramiento
leve y el único caso severo fue manejado
precozmente con una válvula derivativa. En
Figura 3
segundo lugar, esta serie no incluye pacientes
que pudiesen haber fallecido por hemorragias
intracraneanas masivas.
En relación al diagnóstico, éste fue realizado
básicamente apoyado en la TAC cerebral la cual
Figura 4
7

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
se solicitó ante síntomas y/o signos neurológicos,
siendo los más constantes la hipotonía y
las crisis epilépticas. Otros hallazgos destacan
por su inespecificidad: hipoactividad, irritabilidad,
llanto agudo y mala succión. En dos casos
se detectó anemia leve. Las manifestaciones
clínicas mostraron una latencia de 12 a 48 horas
después de nacidos.
Se debe señalar que en 2 casos se realizó
ecografía transcraneana, la cual falló en
detectar hemorragia cerebral de fosa posterior.
Según varios autores (6) las hemorragias
retrocerebelosas son difíciles de visualizar por
ultrasonografía, excepto cuando son masivas
y causan desplazamiento del cerebelo. Su
utilidad estará en hemorragias tentoriales
subdurales. En tanto la TAC cerebral sería de
mayor utilidad en las hemorragias retrocerebelosas.
En general, se acepta en la literatura que
ultrasonografía y tomografía son complementarias
en el diagnóstico de hemorragias
neonatales de la fosa posterior.
Según lo observado por nosotros, parece
aconsejable utilizar la ecografía como un
examen de fácil y rápido acceso, sin embargo
ante una clínica sugerente asociado a
antecedentes de parto dificultoso, una ecografía
normal no descarta la presencia de lesión
hemorrágica de fosa posterior.
Conclusiones
En nuestra experiencia, combinada con lo
revisado en la literatura, se puede, finalmente,
concluir:
a) Las hemorragias de fosa posterior en recién
nacidos de término se asocian con frecuencia
a parto prolongado, aplicación de fórceps
y parto en podálicas.
b) Los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos
y pueden tardar hasta 48 horas según
algunos autores, 96 horas según otros casos
reportados. En nuestra experiencia los
síntomas y/o signos neurológicos más
frecuentes son la hipotonía y las crisis
epilépticas.
c) La TAC cerebral permite un diagnóstico
precoz, localización de la lesión y estimación
de volumen de la lesión así como sus efectos
sobre las estructuras intracraneanas.
d) Parece aconsejable utilizar la ecografía
transcraneana como un examen de fácil y
rápido acceso, sin embargo ante una clínica
sugerente asociado a antecedentes de parto
dificultoso, una ecografía normal no descarta
la presencia de lesión hemorrágica de fosa
posterior.
e) La resolución quirúrgica precoz, cuando está
indicado, mejora la sobrevida y disminuye
las secuelas.
f) Puede requerirse derivación o shunt en
aproximadamente un 30% de los casos.
g) La severidad clínica de un hematoma
subdural causado por un traumatismo al
nacer depende generalmente del volumen
del hematoma y el daño hipóxico cerebral
asociado durante el período perinatal. Si el
paciente no sufre daño hipóxico cerebral y
recibe un tratamiento apropiado en la etapa
aguda, puede lograrse un resultado
satisfactorio.
Bibliografía
1. Cushing H: Concerning surgical intervention
for the intracranial hemorrhages of the
newborn. Am J Med Sci, 1905130:563-581.
2. Coblentz RG: Cerebellar subdural hematoma
in infant 2 weeks old with secondary
hydrocephalous:Operation with recovery.
1940Surgery 8:771-776.
3. Tagaky T: Clinical and pathological studies
on posterior fossa hematoma of the newborn.
Neurol Med Chir (Tokyo). 197616:237-245.
4. Scotti G: Posterior fossa hemorrhages in the
newborn. J Comput Assist Tomogr.
19815:68-72.
5. Hemsath FA: Birth injury of the occipital bone
with a report of thirty-two cases. Am J Obstet
Gynecol. 193427:194-203.
6. Huang C-C: Tentorial subdural hemorrhage
in term newborns: Ultrasonographic diagnosis
and clinical correlates. Pediatr Neurol
1991;7:171-7
7. Menezes AH: Posterior fossa hemorrhage in
the term neonate. Neurosurgery.1983
13:452-456
8. Tanaka Y: Biphasic ventricular dilatation
following posterior fossa subdural hematoma
in the full-term neonate. J Neurosurg; 1988,
68:211-6.
9. Koenigsberger MR: Complications of
intracranial hemorrhage in full term
newborns. Rev Neurol 1999 Aug 1-
15;29(3):247-9.
8

Hemorragia de fosa posterior en neonatos de término Osvaldo Koller C.
Tabla 1
Datos obstétricos y perinatales de 6 neonatos con hemorragia de fosa posterior. Hospital
Clínico de la Universidad de Chile (mayo de 1995 a abril de 1997)
Edad Orden del EG Sexo Parto Peso al C.C. Apgar
madre parto nacer (gr) Talla (cm) (1-5 min)
(años)
pH de
cordón
33 4 40 AEG Fórceps, 3730 34 cm 7-9
Masculino bradicardia, 51 cm 7,31
retención de
hombro
22 1 40 AEG Fórceps, 3430 36 cm 1-5
Femenino expulsivo 50 cm 7,18
detenido,
SFA
31 3 39 AEG Fórceps, 3150 36,5 cm 7-9
Masculino circular 48 cm ---
irreductible
de cordón,
SFA
25 1 40 AEG Fórceps, 3510 35 cm 1-6-8
Masculino SFA 50,5 cm 6,98
24 1 40 AEG Expulsivo 3020 34 cm 7-8-9
Masculino detenido, 49 cm 6,9
fórceps
frustro,
cesárea,
SFA
30 3 40 GEG Fórceps, 4520 38 cm 6-9-9
Masculino 54 cm ---
retención de
hombro
SFA: sufrimiento fetal agudo
9

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Tabla 2
Clínica, hallazgos tomográficos y tratamiento en 6 neonatos con hemorragia de fosa posterior.
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
(mayo de 1995 a abril de 1997)
Inicio de los Primeros TAC cerebral Tratamiento Alta
síntomas síntomas (días)
(horas)
13 Hipotonía, mala 5ºdía: Extensa HSA 11º día: DVP por 41
succión, de fosa posterior hidrocefalia
hipoactividad, con leve extensión 1 mes: Revisión por
convulsiones, supratentorial y leve disfunción valvular
anemia, fractura
clavícula derecha
sangramiento
intraventricular.
Hidrocefalia
12 Hipotonía, luego 1ºdía: Hemorragia Médico. 17
hipertonía, parietal izquierda y Control clínico y
irritabilidad y hemorragia subdural con TC cerebral
convulsiones de fosa posterior favorables
leve. HSA
12 Crisis generalizada 2ºdía: HSA y Médico. 17
tónica. Hipotonía hematoma subdural Control clínico y
de fosa posterior por TC cerebral
favorables
24 Hipoactividad 5ºDía: HSA Médico. 19
progresiva e interhemisférica Control clínico y
hipotonía posterior y con TC cerebral
adyacente al
favorables
tentorio. Hemorragia
cerebelosa
14 Somnolencia, 4º día:Hematoma Médico. 13
hipoactividad, subdural Control clínico y
anemia, frontoparieto- con TC cerebral
hiperbilirrubinemia, occipital izquierdo, favorables
llanto agudo,
irritabilidad
edema cerebral.
Hemorragia
subdural de fosa
posterior mínima
48 Hipoglicemia, Pequeña colección Médico. 6
desviación de la hemática Control clínico y
comisura labial a convexidad parietal con TC cerebral
derecha, gran izquierda. HSA de favorables.
deformación plástica fosa posterior leve
de la cabeza,
céfalohematoma
parietal derecho.
HSA: hemorragia subaracnoídea; DVP: derivación ventriculoperitoneal; TC: tomografía computada
10

Trabajos Originales
Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Hacia un perfil de morbilidad de los adolescentes que
consultan en un centro de atención especializada
Psic. Olga María Fernández G., Psic. Paulina González H.
Centro de Salud Integral del Adolescente. Hospital Base de Linares.
Servicio de Salud del Maule.
I. Introducción
La necesidad de realizar estudios epidemiológicos
en la etapa adolescente, surge de la gran
escasez de trabajos empíricos en esta área, lo
que dificulta la elaboración de programas de
salud sobre bases reales y objetivas, que
permitan diseñar estrategias de prevención
primaria, secundaria y terciaria, además de una
utilización más racional de los escasos recursos
especializados (4).
El centro de salud Integral para Adolescentes
de la Provincia de Linares, es un centro de
atención especializado en adolescentes, que
brinda atención a jóvenes de 12 a 20 años.
Desde el inicio de su funcionamiento ( Mayo de
1992) hasta la fecha, se ha acumulado un
bagaje de información acerca de los jóvenes
que es necesario observar, sistematizar y
analizar, de modo que esta experiencia sirva
para mejorar futuras acciones con esta
población.
El trabajo que a continuación se presenta
pretende ser un aporte en esta línea.
II. Objetivos
1. Describir las características demográficas,
edad y sexo de la población que consulta
en un Centro de Atención especializado en
adolescentes.
2. Conocer el Perfil de Morbilidad de los
adolescentes que consultan en un Centro
de Atención especializado.
3. Sistematizar y analizar información
disponible en los años de trabajo como
Centro de Atención especializada en
adolescentes.
III. Algunas consideraciones en relación a
las clasificaciones diagnósticas
En el desarrollo cognitivo, la acción de clasificar,
según Piaget, surge en la etapa operacional
concreta y cumple el objetivo de observar,
ordenar y agrupar los distintos elementos que
el niño va descubriendo, a fin de perfeccionar
el conocimiento de éstos y progresar en el
descubrimiento del mundo en que está inserto
(1).
En forma análoga, en Salud Mental, la necesidad
de clasificar cumple variados objetivos:
- Ordenar los síntomas y signos que distinguen
un síndrome de otro.
- Seguir criterios rigurosos de diagnóstico que
permitan intercambiar información con otros
profesionales.
- Realizar investigaciones clínicas y
psicofarmacológicas válidas y confiables.
- Pronosticar cursos evolutivos posibles.
- Obtener un conocimiento estadístico de la
prevalencia e incidencia de determinados
trastornos.
La psicopatología infanto -juvenil carece de una
estructura conceptual única para describir,
clasificar y discriminar entre los distintos
trastornos. Existen distintos modelos de
clasificación, algunos de los más conocidos son:
- Clasificación de los Trastornos Psiquiátricos
Infantiles y del Adolescente, propuesta por el
Comité de Psiquiatría Infantil de avance de la
Psiquiatría (GAP).
-Clasificación Francesa de los problemas
mentales del niño y del adolescente.
- Clasificación de la Asociación Americana de
Psiquiatría, que creó el manual Diagnóstico y
Estadístico de los trastornos mentales, más
conocido como DSM - III (versión 1980) y
DSM - IV (versión 1987).
12

Hacia un perfil de morbilidad de los adolescentes que consultan en un centro
Olga María Fernández et al.
- Clasificación Internacional de las Enfermedades
(CIE-10)
La Clasificación de la Asociación Americana de
Psiquiatría, presenta una sección dedicada a
los "Trastornos de inicio en la Infancia, la niñez
o la adolescencia", en que los síndromes
clínicos (eje 1) se agrupan en 8 categorías
diagnósticas y los trastornos del desarrollo (eje
2) en 5 agrupaciones. Para otras patologías que
pueden presentarse en la niñez y adolescencia
(depresiones, trastornos somatoformes entre
otros) el manual no hace diferencias con los
criterios utilizados para el adulto.
El Centro de Salud Integral para Adolescentes
de la Provincia de Linares en sus años de
atención especializada a adolescentes se ha
visto en la necesidad de disponer de un sistema
clasificatorio de la patología atendida, que
permita organizar, sistematizar y comunicar la
información existente. Con este fin se revisó el
DSM-III y se confeccionó una pauta de
clasificación diagnóstica simplificada y
adecuada a la realidad atendida según la
experiencia de trabajo. Esta pauta se reformuló
después de un año de puesta en marcha, dando
lugar a una pauta clasificatoria de áreas de
patologías, más que a cuadros o síndromes
específicos.
IV. Metodología
4.1. Selección y descripción de la muestra
El universo de este trabajo lo constituyen las
2402 fichas de pacientes atendidos en el Centro
de Salud Integral para Adolescentes de la
Provincia de Linares, desde Mayo de 1992
(inicio de su funcionamiento), hasta el 30 de
Septiembre de 1996 (fecha de corte para este
estudio).
La muestra utilizada es de tipo intencional. Se
eligieron en orden correlativo 1000 fichas a partir
de la ficha 1001 (ingreso al Centro fecha 31 de
Enero de 1994), hasta completar las deseadas,
con la ficha correspondiente al ingreso 27 de
Diciembre de 1995. Se consideraron todas las
fichas: activas, pasivas, egresos y deserciones.
El ingreso de los pacientes a este centro es por
derivación de los Consultorios y/o hospitales de
la provincia, de Escuelas o Liceos y/o, por
consulta espontánea del joven o su familia.
4.2. Descripción de Variables
Se definieron las siguientes variables a
consignar de cada ficha:
Edad: números de años al momento del ingreso
al Centro, sin considerar los meses.
Sexo: Femenino y Masculino.
Diagnóstico: se definieron 24 categorías
diagnósticas*. Se consignó sólo un diagnóstico
por ficha; el primer diagnóstico realizado en su
permanencia en el Centro. En los casos que el
paciente tenía más de un diagnóstico, se
registró esta condición en una categoría aparte.
Las categorías utilizadas en este estudio son
las siguientes:
Retardo Mental: Capacidad intelectual menor
o igual a 70, evaluada por Wisc o Wisc-R.
Capacidad Intelectual Limítrofe: Capacidad
intelectual de 71 a 79, evaluada por Wisc o
Wisc-R.
Capacidad Intelectual Normal: Capacidad
intelectual de 90 a 110, evaluada por Wisc o
Wisc-R.
Trastorno específico del Aprendizaje: Se refiere
a dificultades en el proceso de aprendizaje
surgidas por una inmadurez psiconeurológica,
que afecta a las áreas de la lecto-escritura y el
cálculo, diagnosticado por un especialista. Se
incluyen en esta categoría los de tipo residual.
Trastorno General del Aprendizaje: Se refiere a
dificultades en el proceso de aprendizaje que
no se deben a trastornos específicos, sino a
otros factores: afectivos, familiares, motivacionales,
auditivo, visual, entre otros; diagnosticados
por un especialista.
* Las categorías diagnósticas definidas están basadas en
los grandes grupos clasificatorios del DSM-III y DSN-III-
R, y a su vez corresponden a la pauta de las categorías
utilizadas en el Centro de Adolescentes .
13

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Trastorno por Déficit de Atención: Se incluyen
en esta categoría los déficit de atención con
hiperactividad y sin hiperactividad; también las
manifestaciones de tipo residual.
Trastorno Conductual: Se incluyen en esta
categoría todos aquellos trastornos que alteran
la convivencia social (familiar, escolar, etc), de
manera desagradables y conflictiva, de modo
directo o indirectamente agresivo.
Trastornos Ansiosos: Se incluyen trastornos
cuya sintomatología principal es la ansiedad;
incluye crisis de angustia, ansiedad de
separación, tartamudez, déficit en habilidades
sociales, fobias, entre otras.
Trastornos Depresivos: Incluye trastornos cuya
sintomatología principal es la tristeza, desgano,
decaimiento, retraimiento social, culpa, pérdida
del gusto habitual por las actividades
agradables; incluye duelos no elaborados.
Trastorno ansioso-depresivos: Se refiere
trastornos que presentan sintomatología
ansiosa y depresiva.
Trastornos Somatoformes: Se incluyen en esta
categoría trastornos por somatización, trastornos
de conversión, dolores psicógenos
(síndrome jaquecoso, cefaleas tensionales,
alopecia nerviosa, entre otros).
Trastorno de Identidad: Se incluyen los
trastornos cuya principal sintomatología es la
dificultad en el proceso de individuacióndiferenciación
del yo ; se incluyen los trastornos
de orientación y conducta sexual.
Crisis de adolescencia: Corresponden a esta
categoría las manifestaciones propias de esta
etapa de desarrollo: búsqueda de la identidad,
logro de la independencia y autonomía, y
búsqueda vocacional.
Trastornos de al Eliminación: Incluye enuresis
y encopresis.
Trastornos de la Conducta Alimenticia: Incluyen
sobrepeso, obesidad, bulimia y anorexia.
Trastornos por abuso Sexual: Incluye los
trastornos provocados por la experiencia de un
abuso sexual de cualquier tipo.
Trastorno por Abuso de Sustancias: Incluye
trastornos producidos por la ingesta de alcohol,
drogas y/o medicamentos.
Disfunción familiar: Incluye los trastornos que
se deben principalmente a una alteración de al
dinámica y/o organización familiar. Incluye
violencia familiar.
Cuadros Psiquiátricos: Incluye trastornos de
personalidad severos, trastornos afectivos
mayores, psicosis.
Cuadros neurológicos: Se incluye en esta
categoría a todos aquellos trastornos que tienen
un fuerte componente neurológico en la
explicación de su conducta.
Embarazo en adolescentes
Otras patologías Orgánicas: Se incluye en esta
categoría alteraciones del crecimiento y
desarrollo, acné, problemas traumatológicos,
dermatológicos y morbilidad banal.
Sano: Medicamente sano.
Sin diagnóstico: Se refiere a aquellas fichas en
que no es posible definir un diagnóstico, ya sea
porque sólo asistió al ingreso, sea porque quedó
el proceso diagnóstico inconcluso o con la
información sin sistematizar.
Diagnóstico Múltiple: Se incluyen pacientes con
más de un diagnóstico, ya sea realizado por uno
o más profesionales.
4.3. Procedimiento
Los datos se obtuvieron de la siguiente manera:
Se revisó cada ficha en forma individual, y se
consignó la edad, sexo y diagnóstico.
La extracción de datos fue realizada por un solo
profesional, para mantener el mismo criterio.
Toda información obtenida se codificó y se
sometió a análisis estadístico por computación.
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Hacia un perfil de morbilidad de los adolescentes que consultan en un centro
Olga María Fernández et al.
V. Resultados
Tabla N°1
Distribución de la Población según sexo y edad
Edad Frecuencia Total
Fem. Masc. Frecuencia %
Menores de 10 6 7 13 1.3
10 5 8 13 1.3
11 18 29 47 4.7
12 67 87 154 15.4
13 57 74 131 13.1
14 59 66 125 12.5
15 64 52 116 11.6
16 64 46 110 11.0
17 59 50 109 10.9
18 51 38 89 8.9
19 34 11 45 4.5
20 15 15 30 3.0
Mayores de 20 11 7 18 1.8
Total 510 490 1000 100
• Se atendieron 510 pacientes de sexo
femenino (51%) y 490 pacientes de sexo
masculino (49%), sin que esto constituya una
diferencia significativa. Es decir, consultan un
número similar de adolescentes varones y
mujeres, en el centro de adolescentes.
• La edad en que se produce la mayor demanda
de consulta, independiente del sexo, es entre
los 12 y 14 años, siendo la media a los 12
años. Se concentra el 74,5 % de la demanda
de consulta entre los 12 y los 17 años.
• En los primeros años de la adolescencia (12
a 14 años) consultan más pacientes varones
que pacientes de sexo femenino, proporción
que se invierte entre los 15 y los 18 años, en
que aumenta la consulta de mujeres por sobre
la masculina.
15

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Tabla N° 2
Distribución de la Población según categoría diagnóstica
Categoría Diagnóstica
Total
Frecuencia %
T. Específico Aprendizaje 120 12.0
T. General Aprendizaje 95 9.5
Crisis adolescencia 74 7.4
T. Ansioso 55 5.5
T. Conducta Alimenticia 47 4.7
T. Conductual 46 4.6
Disfunción Familiar 43 4.3
T. Ansioso-Depresivo. 23 2.3
Déficit Atencional 22 2.2
Sano 21 2.1
T. Somatoformes 20 2.0
T. Depresivo 18 1.8
C. Neurológicos 14 1.4
T. Eliminación 13 1.3
T. Identidad 10 1.0
Embarazo 10 1.0
C. Psiquiátricos 9 0.9
Retardo Mental 7 0.7
T. Abuso Sexual 5 0.5
Limitrofe 4 0.4
T. Abuso Sustancias 4 0.4
C.I. Normal 2 0.2
Otras patologías Orgánicas 79 7.9
Sin diagnóstico 259 25.9
Total 1000 100
Se observa en la tabla que:
• El diagnóstico más frecuente realizado en el
Centro del Adolescente es el Trastorno
específico del aprendizaje (12%).
• La segunda categoría más frecuente es el
Trastorno General del Aprendizaje (9,5%)
• Al sumar todos los diagnósticos relacionados
con el área escolar: Trastorno Específico y
General del Aprendizaje, Retardo Mental,
Limítrofe y Coeficiente Intelectual Normal,
tenemos que el 22,8 % de los pacientes de la
muestra presentan problemas escolares.
• El 7,9 % de la muestra presenta patologías
orgánicas, tales como talla baja, alteraciones
de la menstruación, problemas posturales,
problemas dentales, artralgias, displasia
mamaria, morbilidad banal. Se consideró una
categoría para los problemas médicos por su
alta dispersión y baja frecuencia.
• La categoría crisis de la Adolescencia se
presenta en un 7,4% de la muestra estudiada.
• Respecto de los problemas psicológicos el
Trastorno Ansioso (5,5%), EL Trastorno de la
Conducta Alimentaria (4,7%), el Trastorno
Conductual (4,6%) y la Disfunción Familiar
(4,3%) ocupan los porcentajes más altos.
• Los Trastornos Ansiosos más los Trastornos
afectivos (depresivo y ansioso-depresivo)
constituyen el 9,6% de la muestra.
• El 25,9 % de la muestra no cuenta con un
diagnóstico. Según lo observado en las fichas,
esto se debe a:
16

Hacia un perfil de morbilidad de los adolescentes que consultan en un centro
Olga María Fernández et al.
- Pacientes que sólo asistieron a la entrevista
de ingreso
- Pacientes que se les realizó intervenciones
de tipo educativo o preventivo (teatro, gimnasia,
apoyo escolar), directamente después
de la entrevista de ingreso, sin haber
necesitado evaluación de un especialista.
- Pacientes que desertaron del sistema antes
de finalizar el proceso diagnóstico.
Tabla N°3
Distribución de la Población según categoría diagnóstica y sexo
Categoría Diagnóstica Sexo Totales
Masculino Femenino Frecuencia %
Retardo Mental 1 6 7 0.7
Limitrofe 3 1 4 0.4
C.I. Normal 2 0 2 0.2
T. Específico Aprendizaje 76 44 120 12.0
T. General Aprendizaje 66 29 95 9.5
Déficit Atencional 19 3 22 2.2
T. Conductual 26 20 46 4.6
T. Ansioso 24 31 55 5.5
T. Depresivo 8 10 18 1.8
T. Ansioso-Depresivo. 11 12 23 2.3
T. Somatoformes 6 14 20 2.0
T. Identidad 7 3 10 1.0
Crisis adolescencia 33 41 74 7.4
T. Eliminación 9 4 13 1.3
T. Conducta Alimenticia 7 40 47 4.7
T. Abuso Sexual 2 3 5 0.5
T. Abuso Sustancias 2 2 4 0.4
Disfunción Familiar 21 22 43 4.3
C. Psiquiátricos 3 6 9 0.9
C. Neurológicos 6 8 14 1.4
Embarazo 0 10 10 1.0
Otras patologías Orgánicas 46 33 79 7.9
Sin diagnóstico 103 156 259 25.9
Sano 9 12 21 2.1
Total 490 510 1000 100
De acuerdo a lo observado en la tabla N° 3:
• No se observan grandes diferencias entre
ambos sexos en cuanto al tipo de morbilidad.
Las categorías más frecuentes coinciden para
ambos sexos, como es el caso del Trastorno
Específico del Aprendizaje.
• Sin embargo, las categorías diagnósticas
donde los adolescentes varones muestran
una frecuencia notoriamente más alta en
comparación con las mujeres son: Trastorno
General del aprendizaje (66: 29), Déficit
Atencional (19:3) y Trastorno Específico del
Aprendizaje (76: 44).
• Las categorías diagnósticas donde las
adolescentes mujeres muestran una
frecuencia notoriamente más alta en
comparación con los hombres son: Trastorno
de la Conducta Alimentaria (40: 7) , Trastorno
ansioso (31: 24) y Trastorno Somatoformes
(14: 6).
• Se observa que los varones desarrollan
17

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
problemas más en relación con el medio
ambiente, y que las mujeres desarrollan más
problemas en forma más interna (propio
cuerpo y en lo intra-psíquico).
Tabla N°4
Distribución de categoría Diagnóstico Múltiple según sexo
Categoría Sexo Masculino Sexo Femenino Frecuencia Total % Total
Diagnóstica
Diagnóstico
Múltiple 110 96 206 20,6
De acuerdo a lo observado en la tabla N° 4:
• Un número de 206 jóvenes (20,6%) de la
muestra, tiene más de un diagnóstico
realizado durante su permanencia en el
Centro del adolescente.
VI. Síntesis y comentarios
1. En un Centro de atención especializado para
adolescentes consultan un número similar
de adolescentes de sexo femenino y masculino.
2. La edad en que consultan con mayor
frecuencia es a los 12 años, para ambos
sexos. Sin embargo, hay una tendencia a
que los adolescentes varones consulten más
entre los 12 y 14 años, situación que se
invierte entre los 15 y los 18 años, en que
las adolescentes mujeres consultan más que
los varones.
3. Al observar la distribución general de
categorías diagnósticas de la muestra, se
aprecia que la morbilidad psíquica en los
adolescentes es mucho mayor en relación
a la morbilidad orgánica, tal como lo indican
otros estudios en el área. (3).
4. Dentro de las patologías específicas, el
diagnóstico más realizado, tanto en hombres
como en mujeres, es el trastorno Específico
de Aprendizaje (N =120), y el Trastorno
general del Aprendizaje (N =95). Si a esto le
sumamos los diagnósticos de capacidad
intelectual, que también se relacionan con
problemas escolares, tenemos que el 22,8
% de la muestra presenta problemas en el
área escolar. Esto nos hace reflexionar
acerca de:
- La importancia de la detección y tratamiento
oportuno de los problemas escolares, de
manera de evitar secuelas que se arrastren
hasta la adolescencia, con las complicaciones
emocionales asociadas.
- Importancia del control del niño sano, como
medio para pesquisar el retraso en el
desarrollo psicomotor (lenguaje, motricidad
y coordinación), y fomentar el desarrollo y
estimulación en el hogar, así como también
derivar a especialistas cuando corresponda,
ya que las patologías de este tipo tienen
mejor pronóstico y evolución cuando son
tratadas tempranamente.
- Importancia de indicar y motivar a la familia
para ingresar a los niños a educación preescolar,
como medio facilitador de su
desarrollo y preparar al menor para ingresar
a 1° básico, con la madurez adecuada,
aumentando las probabilidades de una
relación más exitosa con el sistema escolar.
- La necesidad de disponer en los Servicios
de salud públicos y privados, de especialistas:
psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos,
entre otros, que puedan atender a
tiempo y atingentemente esta demanda de
consulta.
5. Los diagnósticos relacionados con el área
de las emociones(Trastorno Ansioso,
Depresivo y Ansioso-Depresivo), corresponden
al 9,6% de los diagnósticos realizados
en el Centro de Adolescentes. Este hallazgo
concuerda con la literatura, en cuanto a que
las emociones angustiosas y depresivas son
18

Hacia un perfil de morbilidad de los adolescentes que consultan en un centro
Olga María Fernández et al.
especialmente marcadas en el joven (3).
Estas patologías tienen que ver con un modo
de interacción con la realidad, que ha
resultado desadaptativo o poco exitoso. Se
requiere de una adecuada y pronta
intervención de especialistas, para intentar
las modificaciones que esta etapa del
desarrollo permite, antes que estas formas
de interacción se cristalicen en cuadros
neuróticos estables y/o desórdenes de
personalidad propiamente tal.
6. El 7,9% de la muestra corresponde a
patologías orgánicas. Este porcentaje alude
a que dentro de un Centro de Atención
Especializada, un 7,9% es morbilidad
médica propiamente tal. Las patologías que
se observan más frecuentemente son:
problemas posturales, de talla, acné y
alteraciones menstruales. Si bien éstas son
patologías cuyo diagnóstico y tratamiento es
médico, es relevante atender las necesidades
psicosociales asociadas.
El joven, con los cambios físicos experimentados,
sufre una desorganización de su
imagen corporal, siente extrañeza de su
propio cuerpo, se avergüenza. Es necesario
dar espacio, dentro de la consulta médica,
para acoger y evaluar posibles angustias
relacionadas y lograr dar una adecuada
orientación y/o derivación si se requiere.
7. Asociado a lo anterior, es necesario mencionar
los Trastornos de la Conducta Alimentaria,
que constituyen el 4,7 % de la muestra.
Estos trastornos requieren de una intervención
multidisciplinaria. En esta categoría se
hace notoria la diferencia por sexo, siendo
las adolescentes mujeres quienes presentan
la mayor frecuencia de casos. Dentro de la
población masculina que presenta problemas
de conducta alimentaria, el 100% de
los casos corresponde a problemas de
sobrepeso y obesidad. Este hallazgo
concuerda con lo observado por otros
autores (2).
8. El 7,4% de la muestra corresponde a pacientes
con diagnóstico de Crisis de la
Adolescencia. Aún cuando, esta crisis forma
parte de esta etapa, no siempre el joven y/o
la familia cuenta con los recursos necesarios
para tolerar y manejar adecuadamente el
conflicto. Por tanto, se hace necesaria la
intervención de otros sistemas especializados
de ayuda, que permitan resolver esta
crisis, favoreciendo un mejor desarrollo y
calidad de vida adulta futura.
9. Los diagnósticos de Disfunción familiar
(4,3%), aluden a patología familiar severa.
En estos caso se hace necesaria la
intervención en la familia, pese a que es un
centro especializado para adolescentes.
10.Es necesario mencionar los Trastornos de
la Eliminación, aún cuando su frecuencia en
la muestra es baja. Se piensa por la
experiencia clínica, que su prevalencia
podría ser mayor, porque se ha visto que en
muchas ocasiones, en la recepción de datos
esta información no aparece como "queja"
o motivo de consulta en forma espontánea.
Este hecho podría estar relacionado con
cierto "pudor o vergüenza" de plantear este
tipo de problema, especialmente en esta
etapa del desarrollo. También podría haber
alguna influencia de la cultura popular que
plantea que estas dificultades, "no son
problemas para consultar " y se superan
solos con el paso del tiempo, ya que en la
familia más de algún miembro le sucedió lo
mismo.
11.El 20,6% de la muestra tiene más de un
diagnóstico. Esto podría deberse a la
complejidad observada en la problemática
de esta edad, donde se conjugan los factores
en forma interrelacionada y multicausal,
presentándose patologías asociadas y/o
secundarias. Ejemplo: Trastorno de la
Conducta Alimentaria y Disfunción familiar;
Trastorno Específico/ General del Aprendizaje
asociados a trastornos conductuales y
disfunción familiar; Déficit Atencional y
Trastorno Específico del Aprendizaje.
11.Finalmente, es necesario mencionar el
25,9% de los adolescentes de la muestra se
encuentra sin diagnóstico.
En este porcentaje una gran mayoría tiene
sólo la entrevista de ingreso o un proceso
diagnóstico incompleto. Esto hace reflexionar
acerca de la relación del joven con los
19

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Servicios de salud, en cuanto a:
- Importancia del primer contacto o primera
entrevista con el adolescente. Se requiere
de una persona capacitada que pueda
escuchar, observar y pesquisar la necesidad
más sentida por el joven, para lograr
motivarlo en un proceso de intervención más
largo.
- Características propias de la edad, que
muestra resistencia a recibir ayuda de
adultos, necesidad de mostrar que pueden
"arreglárselas solo", sin intromisiones del
adulto.
- Expectativas de las intervenciones en
Salud, se espera que la solución sea
inmediata, estilo de Salud tradicional.
Además, dentro del porcentaje de pacientes
sin diagnóstico, hay un grupo de adolescentes
que recibió intervenciones sin un
diagnóstico. Ellos corresponden a quienes
ingresaron directamente a talleres
educativos preventivos. Esto sugiere que
hay pacientes que consultan sin tener
problemas específicos, y que necesitan un
espacio distinto a la familia, que cumpla la
función de contención y que sirva de
instancia intermedia entre la familia y el
sistema social más amplio. Así, queda
nuevamente en evidencia que el joven
requiere de un espacio físico y atenciones
diferenciadas, diferentes a las del niño y del
adulto, que sean definidas para ellos.
VII. Bibliografía
1. Almonte, C. "Clasificación de los Trastornos
psiquiátricos e Introducción a la Psicopatología.
Montenegro, H. Y Guajardo, H.
Psiquiatría del Niño y del Adolescente.
Editorial Salvador Santiago Chile. 1994
2. Carrasco, E. "Anorexia nerviosa y Trastornos
Alimenticios ". Montenegro, H. Y Guajardo,
H. Psiquiatría del Niño y del Adolescente.
Editorial Salvador Santiago Chile. 1994
3. Florenzano, R. et. al. "La Salud del Adolescente
Chileno". Corporación de Promoción
Universitaria CPU. Documento de Trabajo.
1988
4. Montenegro, H. et. al. Salud Mental del
escolar: estandarización del Inventario de
Problemas Conductuales y Destrezas
Sociales de T. Achenbach en niños de 6 a
11 años. CEDEP- UNICEF Santiago.
Imprenta CIDE. 1983
5. American Psychiatric Association Criterios
Brevario Diagnósticos. D S M -III. Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales. Masson S. A. Barcelona. 1983
20

Trabajos Originales
Trastornos del ánimo en una población infantojuvenil
del Sistema Privado de Salud
Drs. Paulina Castro, Constanza Recart, Paula Bedregal, Hernán Alvarez
Introducción
Los reportes de depresión en niños y/o
adolescentes se remontan al siglo XVII. La
melancolía se describió a mediados del siglo
XIX. Si bien antiguamente se dudaba de la
existencia de la depresión infantil, ésto hoy en
día no se discute. El tema de debate es su
tratamiento, los factores de vulnerabilidad y la
resilencia (1).
En Chile tenemos una alta prevalencia de
trastornos depresivos en la población adulta,
muchos de los cuales comenzaron en la
adolescencia o en la niñez, sólo que no fueron
diagnosticados ni considerados como una
alteración, sino con una "forma de ser"
apagada, tímida, inhibida, que ha sido
considerada parte de la idiosincrasia de los
chilenos. Con frecuencia no vemos aquello
que es obvio, sobre todo cuando nos acompaña
por tanto tiempo y forma parte de la historia de
relaciones transgeneracionales.
Los trastornos del ánimo constituyen un 12,1
% de las consultas de niños y adolescentes
según un estudio nacional de salud privada (3).
En otro estudio chileno de población que
consulta al servicio público en atención
ambulatoria y hospitalización destaca que en
adolescentes la frecuencia de conducta suicida
es de 13,9% (2).
Los trastornos del estado del ánimo se clasifican
según DSM IV (5) en Trastorno Depresivo Mayor,
Trastorno Distímico, Trastorno Bipolar y
Trastorno Ciclotímico. Una clasificación de
bastante utilidad en la clínica es la que describe
el Dr. Birmaher, basándose en los criterios CIE-
10, donde señala que el trastorno depresivo
mayor se caracteriza clínicamente por presentar:
a. Estado de ánimo deprimido o irritable: se
molesta fácilmente, se ve enojado, triste,
angustiado, desesperanzado, o parece
incapaz de demostrar emociones.
b. Pérdida de interés y placer; no disfruta de
las actividades que antes le resultaban
placenteras, se aburre fácilmente, se queda
sentado sin hacer nada. Debe presentar
además 4 de los siguientes síntomas y
signos:
1. Significativo aumento o pérdida de peso.
2. Alteraciones en el sueño.
3. Retardo psicomotor o agitación.
4. Fatiga o pérdida de energía.
5. Sentimientos de desvalorización o
culpabilización excesivas.
6. Dificultad para concentrarse y
7. Pensamientos de muerte, ideación o
intento de suicidio.
Estos síntomas deben estar presentes casi
todos los días por un período no menor de dos
semanas, debe representar un cambio con
respecto al nivel de funcionamiento previo, y
generar dificultades en la relación con los demás
o en las actividades habituales. No deben ser
atribuibles solamente al consumo de drogas o
al uso de medicamentos, ni ser producidos por
otra enfermedad psiquiátrica, duelo o condición
médica (7). En el trastorno distímico en niños
la alteración del ánimo es de carácter más
discreto que en la depresión mayor, pero
permanente durante un año.
El foco de interés de este trabajo son los
Trastornos del Ánimo de niños y adolescentes
que consultan en un sistema de salud privado,
ver las características de esta población, cómo
se enfoca el tratamiento y cuán eficaz es. Nos
interesa conocer cómo llegan a consultar los
niños y adolescentes, quién los deriva, en qué
época del año, qué motivó la consulta,
tratamiento indicado, evolución, adherencia a
tratamiento, relación de ésta con patología
psiquiátrica parental además de reingresos
posteriores. Esta información tendrá utilidad
para el diseño de programas de atención de
salud mental de la población infanto-juvenil.
21

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Pacientes y método
Se revisaron las fichas clínicas de 41 niños y
adolescentes diagnosticados con algún
Trastorno del Ánimo según criterios DSM IV.
Estos pacientes provienen de un estudio donde
el universo eran 376 personas que consultaron
durante 1998 en el Centro Médico Psiquiátrico
de la Isapre Colmena Golden Cross. Se recogió
información que incluye datos epidemiológicos
generales (sexo, edad, escolaridad), fuentes de
derivación, antecedentes de terapias previas,
características familiares, motivos de consulta
según el International Classification of Primary
Care del World Organization of National
Colleges, Academies and Academic Associations
of General Practitioners/ Family Physician
(ICPC-WONCA) (12) y datos de la atención
médica y psicológica recibida como número de
sesiones y tiempo de tratamiento, evolución
clínica (remisión completa, parcial o recaída)
condiciones de egreso (alta, abandono o en
tratamiento), adherencia al tratamiento (buena,
regular o mala adherencia según cumplimiento
de contrato terapéutico e indicaciones médicas
completo, parcial o incompleto), antecedentes
psiquiátricos en familiares de primer grado,
comorbilidad, y reingresos hasta los tres años
de seguimiento.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo y
de asociaciones mediante pruebas apropiadas
para el tipo de variables. El análisis de estos
datos se realizó mediante el programa Epiinfo
6.0.
Resultados
1. Descripción de los pacientes según sexo,
edad, escolaridad, derivación, motivo de
consulta y estacionalidad.
De los 41 pacientes revisados un 85,4% fueron
mujeres. La relación hombre: mujer fue de 1:
5,8.
Las edades oscilaron entre 9 y 17 años en las
mujeres (promedio de 15,1 años) y entre 13 y
17 años en los hombres (promedio de 15,3
años).
El 85,5% cursaban enseñanza media y 14,6%
enseñanza básica.
La fuente de derivación se observa en Tabla
Nº1, destaca que un 82,1 % es una consulta
espontánea de los padres. En la consulta
psiquiátrica general ésta se presentó en el
73,3% de los casos (p=0,11), la derivación del
colegio 7,7% en los trastornos del ánimo es más
baja respecto a la consulta general( 19,5%) pero
no estadísticamente significativa (p=0,06) y la
derivación por un profesional de la salud no
psiquiatra(10,3%) tampoco lo es respecto a la
consulta general( 6,3% ) con un p=0,386.
En relación a la época del ingreso tabla Nº 2,
predominó en invierno (43,9%) y otoño (29,3%)
constituyendo un 73,2% de la muestra. El
ingreso general a salud mental es menor
(60,4%) pero no significativa (p=0,11) en esas
mismas épocas.
El motivo de consulta se observa en la tabla Nº
3.
2. Diagnóstico y antecedentes relevantes
(antecedentes psiquiátricos familiares,
disfunción familiar, consultas previas).
La mayor proporción de los Trastornos del
Ánimo fueron Trastornos Depresivos Inespecíficos
(63,4%), seguido por los Distímicos
(31,7%) y Trastorno Bipolar en dos casos (4,8%)
se observa en la tabla Nº 4.
En la Tabla Nº5 se observa el registro
diagnóstico en otros ejes; en el eje II
corresponden a trastornos de personalidad no
especificado y cuatro son mujeres. En el Eje III
un caso de Obesidad y otro de Epilepsia y en el
Eje IV (46,3%) fueron Disfunción Familiar.
La Tabla Nº 6 muestra los antecedentes
psiquiátricos registrados en familiares de primer
grado, cabe destacar el antecedente de
trastorno del ánimo en un 28,2% de los
pacientes.
Un 51,4% de los casos tenía antecedentes de
alguna intervención de salud mental previa. Los
que no tenían antecedentes de algún contacto
previo con un profesional de la salud mental,
tendían a presentar una mejor adherencia al
22

Trastornos del ánimo en una población infanto-juvenil del Sistema Privado de Salud
Paulina Castro et al.
tratamiento, aunque similar tasa de abandono
de tratamiento.
Un 71% de los casos presentan disfunción
familiar, en comparación con el 40,6% de la
población consultante general (p=0,0002).
3. Tratamiento número de sesiones de
psiquiatra y psicólogo, fármacos,
terapias, adherencia a tratamiento,
análisis de factores asociados a
adherencia.
El rango de sesiones psiquiátricas fue de 1 a
42 y en las psicológicas entre 1 y 28 sesiones.
El mayor número de sesiones lo presentó un
paciente con Trastorno Bipolar (42 sesiones).
El 80,8% de los pacientes con depresión
asistieron a cinco sesiones psiquiátricas o
menos. Respecto al rango de sesiones psiquiátricas
de pacientes con diagnóstico en el eje II
fue entre 2 y 12 sesiones, la mayoría 4 o menos.
El 63,2% de los consultantes asistieron a
sesiones psicológicas, de éstos asistieron a una
sesión el 18,4%.
De los 13 pacientes con Trastorno Distímico, 9
pacientes recibieron tratamiento psicológico, de
éstos 6 asisten a tres o menos sesiones. De
26 pacientes depresivos 15 recibieron
tratamiento psicológico de los cuales 9
pacientes asisten a tres o menos sesiones.
La tabla Nº7 muestra el tratamiento
farmacológico.
El 85,6% de los pacientes recibieron antidepresivos,
en el 57,1% de los casos fue
Fluoxetina.
Respecto a la modalidad de psicoterapia no se
realizó registro, se trató de intervenciones de
apoyo, de pocas sesiones, algunas con enfoque
sistémico y otras de tipo cognitivo-conductual.
La adherencia al tratamiento se observa en la
tabla Nº8.
Una buena adherencia a tratamiento se asoció
a alta en el 33,3% de los casos, abandono en
58,3% y a mantención en tratamiento en un
8,3%.
La mala adherencia evolucionó a alta en un
9,1% y abandono en 90,9%; La adherencia
regular se relacionó con un 6,3% de altas y
93,8% de abandono.
Los pacientes con buena adherencia lograron
remisión completa en un 66,6% y parcial en un
33,3%.
Respecto a los potenciales condicionantes
asociados con mala adherencia estos se
consignan en la tabla Nº 9.
De los pacientes con familiares con patología
del ánimo, cabe destacar que la mitad tenía
buena adherencia y sólo uno mala. Los
pacientes con antecedentes de familiares con
otras patologías psiquiátricas no mostraron
buena adherencia al tratamiento.
4. Evolución a los 3 años (altas, abandono,
remisiones, nuevas consultas, análisis de
factores).
La evolución a los tres años de seguimiento se
observa en la Tabla Nº 10 .
Un 25% de los consultantes abandona el
tratamiento después de la primera sesión y un
56,2% lo hace a la tercera sesión o antes.
El 36,8% abandonan después de la primera
sesión psicológica (lo que implica que ya tenían
al menos una entrevista psiquiátrica inicial).
La condición clínica al término de la intervención
se observa en la Tabla Nº11.
De los pacientes con remisión completa un
36,3% fueron dados de alta, un 54.5%
abandonó y 9% se encontraba en tratamiento
activo.
De los con remisiones parciales un 9.5%
recibieron indicación de alta y un 90.4%
abandonaron tratamiento.
Las altas se realizaron antes de los 3 meses de
tratamiento en un 83,3% de los casos. Las
remisiones completas se lograron antes de los
tres meses en un 45,5% y antes de los siete
meses en 72,7%.
23

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
24

Trastornos del ánimo en una población infanto-juvenil del Sistema Privado de Salud
Paulina Castro et al.
Respecto a los pacientes con disfunción familiar
comparados con los sin disfunción no muestran
diferencias en las tasas de abandonos de
tratamiento,( 81,5% y 81,8%). En relación a la
condición clínica del paciente según presencia
o no de disfunción familiar se observa que hay
menos remisión completa en los pacientes con
dinámicas familiares disfuncionales. Así mismo
también se observa que esta dinámica
disfuncional no necesariamente implica una
mala adherencia a tratamiento ni mayor o menor
tiempo de asistencia.
Se cambió de hipótesis diagnóstica en el 7,9%
de los casos. Fueron casos de separación
parental, crisis de adolescencia y problemas
escolares por desmotivación.
Se registró comorbilidad sólo en un 10,5% de
los casos.
El reingreso de pacientes entre 6 y 12 meses
se presentó en un caso. Después de los l2
meses reingresaron 4 pacientes.
Discusión
La prevalencia de los trastornos afectivos es
de un 2% en niños y 4-8% en adolescentes,
con un riesgo de 20% de desarrollar un trastorno
depresivo durante la vida, similar al adulto
(7,8,9). Rutter describe una prevalencia de
depresión en niños entre 0,5-2,5% y en la
adolescencia entre 2-8,%. El trastorno distímico
tiene una prevalencia en niños entre 0,6-1,7%
y en adolescentes del 1,6-8% (7). En nuestra
muestra, que corresponde al 12,1 % del
universo de pacientes ingresados durante un
año, el 60,9% presentaba un trastorno
depresivo y un 31,7% dístímico. La relación
hombre: mujer se describe como de 1:1 en niños
pero en nuestra muestra no hubo consulta de
hombres menores de 12 años por lo que no
podemos comentar al respecto, en cambio
aumentan significativamente las mujeres
durante la adolescencia, lo que concuerda con
la bibliografía (4,11,15).
De los pacientes estudiados el 28,2% tenía
padres con antecedentes de enfermedad
afectiva. Se sabe que los hijos de padres
depresivos tienen cuatro veces más probabilidades
de desarrollar una enfermedad
afectiva en la infancia y adolescencia que los
hijos de padres sanos. Estos niños son más
vulnerables a desarrollar psicopatología en
general y depresión específicamente. La
depresión impacta la habilidad de los padres
para apoyar y guiar efectivamente a sus hijos
en las distintas tareas del desarrollo.
Alteraciones en las relaciones de apego,
vínculos inseguros e inestables, conflictos
conyugales, junto con condiciones biográficas
adversas aumentan el riesgo de tener una
enfermedad afectiva (11, 13, 26). La proporción
en que se ha observado el trastorno varía
ampliamente, desde tan bajo como 8% a tan
alto como 74% en niños de padres con
depresión unipolar y de 23% a 92% en niños
de padres bipolares, a los 20 años un hijo de
padre depresivo tiene la de un 40% de
probabilidad de tener un cuadro depresivo, pero
a los 25 años este rango aumenta a 60%. (11)
La disfunción familiar aparece en un 71 %, esto
no influye en la adherencia a tratamiento, pero
si se observa una mayor proporción de remisión
completa en familias no disfuncionales. Lo
importante es que la presencia de ésta, al igual
que los trastornos de conducta u otra
comorbilidad, requieren de tratamiento adicional
(15). Esto no significa exclusivamente terapia
familiar, pero es vital algún tipo de trabajo
familiar. Los padres se benefician aún de una
explicación acerca de la depresión infantojuvenil
y del programa para su recuperación (4).
Destaca en relación a las condiciones de egreso
el alto porcentaje de abandono registrado
(82,2%). El 25% de los pacientes sólo asiste a
la primera sesión y el 56 % abandona antes de
la tercera sesión. Es decir, los pacientes
abandonan antes de haber establecido una
alianza terapéutica, mirándolo desde una
perspectiva analítica, y también antes de haber
finalizado una buena evaluación de los
diferentes aspectos del desarrollo, desde una
perspectiva más integral. Estudios sobre
adherencia a psicoterapia demuestra que
después de la primera consulta hay una pérdida
de 50% de los pacientes, y luego un 10%
después de cada sesión. Los pacientes que se
quedan son pocos 2-3%, independiente de la
modalidad de terapia. La mayoría de los
25

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
pacientes en psicoterapia reciben una cantidad
relativamente pequeña de sesiones (26).
En el grupo de pacientes que abandona
después de alcanzar la remisión completa
nosotros nos planteamos si hubo un espacio
de psicoeducación suficiente, porque no
alcanzan a recibir una intervención completa lo
que aumenta la probabilidad de recurrencia y
recaída. Esto apunta a que las expectativas de
los padres que consultan con sus hijos no
concuerdan con las expectativas de los
profesionales que los asisten. Los primeros
esperan que su problema se resuelva
rápidamente, sin entender que la atención en
salud mental es un proceso, y al aliviar los
síntomas se creen mejorados del problema.
Respecto del manejo inicial del niño deprimido
depende mucho de la naturaleza de los
problemas que se identifican durante la
evaluación. Si se trata de una reacción que es
apropiada a la situación que está viviendo y es
una depresión leve, entonces se puede manejar
sólo con psicoterapia. El tratamiento debe
enfocarse para ese niño y su familia en particular
y no centrarse sólo en el diagnóstico psiquiátrico.
No se debe ofrecer un paquete estandarizado
de tratamiento. Los múltiples problemas
del niño deprimido hacen que sea importante
que se establezcan claramente los objetivos del
tratamiento y se haga un acuerdo realista con
los padres y el niño (4).
El uso de fármacos corresponde a lo descrito
en la literatura, de primera elección los
inhibidores de la recaptación de serotonina,
destacando la fluoxetina, que ha demostrado
utilidad comprobada superior al placebo
(16,17,18,23). Los antidepresivos tricíclicos, que
no han demostrado ser superior al placebo, se
utilizó en escasos casos y en bajas dosis por lo
que probablemente actuó más como ansiolítico.
(19,20,21,23). Aún no hay claridad ni acuerdo
total si se debe tratar con fármaco todas las
depresiones o si la leve y moderada debieran
recibir primero sólo psicoterapia. Es un tema
en discusión. Nosotros planteamos que se
debería evaluar otros tratamientos que han
demostrado efectividad como por ejemplo la
luminoterapia (22). Lo que no se discute es que
se deben tratar (27). De lo contrario se afecta
el desarrollo emocional, social y cognitivo, las
habilidades interpersonales y el vínculo entre
padres e hijo.
Los pacientes que recibieron intervención
psicológica no presentaron mejor evolución
evidente que los que no la recibieron. Esto no
es lo descrito por la bibliografía, donde lo más
estudiado ha sido la terapia cognitivo
conductual, que sería la más efectiva, incluso
en los casos más severos de depresión (25).
También son esperanzadores los estudios sobre
la terapia interpersonal (21).
En nuestro grupo de pacientes el porcentaje de
comorbilidad registrado fue muchísimo mas bajo
que lo esperado. La descrita en la bibliografía
en los trastornos depresivos es entre 40 y 70%.
La comorbilidad más frecuente son distimia y
trastornos de ansiedad, y en segundo lugar
trastornos de conducta y abuso de sustancias.
(7, 8). Es posible que un registro inadecuado
explique su ausencia en esta muestra.
Ante éstas consideraciones nos surgen nuevas
y mayores interrogantes, ¿Cómo planificar un
abordaje terapéutico completo estandarizado,
medible y evaluable en nuestro medio, que no
vaya en desmedro de las necesidades de cada
paciente?, ¿Será posible combinar terapias de
pocas sesiones con el tratamiento completo de
episodio depresivo que dura entre 6 y 8 meses?,
¿Cómo enfocar el tratamiento de los niños con
trastorno distímico?, ¿Cómo abordar la psicoeducación?,
¿Cuál será la forma de evaluar la
eficacia de los tratamientos en Chile?, ¿Se
podrán trasladar estudios internacionales de
eficacia considerando este contexto social,
económico y cultural?
26

Trastornos del ánimo en una población infanto-juvenil del Sistema Privado de Salud
Paulina Castro et al.
Tabla Nº1
Fuente Derivación
Nº %
Espontánea 32 82,1
Colegio 3 7,7
Profesional Salud
no Psiq. 4 10,3
Tabla Nº2
Epoca de Ingreso
Nº %
Invierno 18 43,9
Otoño 12 29,3
Primavera 8 19,5
Verano 3 7,3
Tabla Nº3
Motivos de consulta según sexo
Sexo Fem Masc Total
Motivo de consulta
P01 sentirse tenso inadecuado, ansioso nervioso 3 1 4
P03 sentirse deprimido 11 2 13
P04 sentirse, comportarse irritable enojado 3 2 5
P06 alteraciones del sueño, insomnio 1 0 1
P23 otro síntoma, malestar, que preocupa de la cdta. adol. 3 0 3
P24 prob. específicos app. retraso desarrollo niño y ad. 0 1 1
P29 otro síntomas y preocupaciones psicológicas 4 0 4
P73 psicosis afectivas 1 0 1
P76 trastorno depresivo 3 0 3
P77 intento de suicidio 4 0 4
P99 otro trastorno mental psicológico 1 0 1
Total 34 6 40
Tabla Nº4
Frecuencia de Diagnósticos en Eje I según DSM IV
Nº %
Trastorno Depresivo Inespecífico F32.9 26 63,4
Trastorno Distímico F34.1 13 31,7
Trastorno Bipolar F30 y F31.9 2 4,8
Total 41 100
Tabla Nº5
Frecuencia de registro diagnósticos según ejes
Nº casos %
II 5 12,2
III 2 4,9
IV 19 46,3
27

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Tabla Nº 6
Antec. Psiquiátricos familiares primer grado
Nº %
Tr. Animo 11 28,2
Abuso Sustancias 4 10,3
Tr. Personalidad 3 7,7
Esquizofrenia 1 2,6
Tr. Ansiedad 0 0
Tabla Nº 7
Fármacos utilizados como primera elección
Fármaco Frec % Acum
Fluoxetina 16 57.1 57.1
Imipramina 2 7.1 64.2
Citalopram 2 7.1 71.3
Clonazepam 2 7.1 78.4
Sertralina 2 7.1 85.5
Amitriptilina 1 3.6 89.1
Carbamazepina 1 3.6 92.7
Clomipramina 1 3.6 96.3
Ansiolítico comp. 1 3.6 100.0
Total 28 100.0
Tabla Nº 8
Adherencia a Tratamiento
Nº %
Buena 12 30,0
Regular 17 42,5
Mala 11 27,5
Total 40 100
Tabla Nº9
Frecuencia de potenciales condicionantes asociados a mala adherencia
Antecedentes Nº %
Patología psiquiátrica parental no tratada 7 17.9
Patología psiquiátrica parental tratada 3 7.7
Condiciones socioeconómicas adversas 1 2.6
Desarrollo anormal de personalidad 9 23.0
Sin motivación para tratamiento 1 2.6
28

Trastornos del ánimo en una población infanto-juvenil del Sistema Privado de Salud
Paulina Castro et al.
Tabla Nº 10
Evolución a 36 meses de pacientes tratados
Evolución Frec % Acum
Alta 6 15.4 15.4
Abandono 26 82.1 97.51
En Tratamiento 1 2.6 100.0
Total 33 100
Tabla Nº11
Condición Clínica a 36 meses
Nº %
Remisión Completa 11 33,3
Remisión parcial 21 63,6
Recaída 1 3,0
Total 33 100
Bibliografia
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Infantil de Texas. J. Am. Acad. Child
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30

Trabajos Originales
Una experiencia de trabajo en equipo
multiprofesional con adolescentes suicidas
Drs. Alejandro Maturana, Pilar Cubillos, M. Eugenia Henríquez, M. Angélica Canales,
Lena Farías, Silvia Guajardo
Unidad de Adolescencia, Servicio de Salud Mental, Hospital Roberto del Río
Introducción
La adolescencia es un período de vida caracterizado
por un sinnúmero de procesos de maduración
y de mutación, tanto físicos como psíquicos,
que se acompañan necesariamente de
modificaciones en las relaciones sociales y
familiares del sujeto. Esta edad de transición
puede ser particularmente propicia en algunos,
el surgimiento de dificultades psicológicas e
incluso para la aparición de alguna patología
mental. Además, se observa en forma frecuente
cierta impulsividad de las conductas, mayor
tendencia del paso al acto y a utilizar el cuerpo
como medio de expresión de dificultades; a
través de comportamientos de riesgo, de quejas
somáticas o ataques al propio cuerpo (1).
El comportamiento suicida no está forzosamente
unido a una patología psiquiátrica, sino
que más bien resulta a menudo de un
sufrimiento psicológico que es necesario
reconocer y trabajar para prevenir la recidiva y
las repercusiones tanto efectivas como
familiares, escolares y sociales que pueden ser
graves.
En Chile, en el año 1996 la tasa de suicidio en
población adolescente (entre 10 y 19 años),
correspondió a 2.87 suicidios por 1000.000
habitantes, en comparación a la de la población
general que fue de 6,35 (11).
En términos clínicos nos parece importante
señalar que si bien es bastante difícil cuantificar
el intento de suicidio, sobre todo en adolescentes;
en nuestra realidad, se hace cada vez
más evidente la percepción de que esta
conducta está en aumento, tomando connotaciones
cada vez más graves y apareciendo en
edades cada vez más precoces dentro del
período de adolescencia.
Es por esto, que dentro del trabajo de Equipo
de la Unidad de Adolescencia del Hospital
Roberto del Río, hemos decidido ir reflexionando
e interviniendo al mismo tiempo, sobre
un modelo de trabajo que se ajuste a las
necesidades de nuestros adolescentes
consultantes. Esto nos ha llevado a la construcción
y utilización de un protocolo clínico para el
adolescente suicida, a la sistematización de
protocolos de evaluación psicológica, a la
revisión de los boletines de atención de urgencia
de adolescentes que consultaron por intento de
suicidio durante el año 1999 en el Servicio de
Urgencia del Hospital Roberto del Río y por
último, a diseñar una encuesta realizada al
equipo pediátrico de urgencia de nuestro
hospital.
Explorar el suicidio desde los adolescentes que
lo intentan y desde el equipo que interviene,
sobretodo en la urgencia, es importante;
especialmente con relación a la evaluación de
la intencionalidad del acto suicida, la cuál se
fundamenta sobre las realidades internas y
externas, tanto del suicida como del observador
(12). Esto nos permite ir evaluando cualitativamente
las necesidades y dificultades de los
adolescentes que realizan intento de suicidio,
recogiendo elementos concretos de discusión
en el apoyo al equipo pediátrico y sus
necesidades, y por último, ir interviniendo, es
decir definiendo funciones, espacios y acciones
terapéuticas, a lo largo de todo este difícil
proceso que significa el tomar a cargo a un
adolescente suicida.
Es por esto, que deseamos compartir la
experiencia de trabajo en equipo que va
tomando sentido en la investigación y en la
acción, con el adolescente que ha llevado a
cabo un intento de suicidio.
31

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Nuestro trabajo de investigación se basa en la
experiencia de atención de pacientes con
intento de suicidio, desde un enfoque más bien
general de la atención de urgencia por equipos
médico quirúrgico pediátricos, hacia uno más
bien individual y familiar, en pacientes con
intento de suicidio más graves que han
requerido hospitalización en Salud Mental y que
han sido estudiados y tratados por el equipo de
la Unidad en forma integrada y coordinada
dentro de nuestra institución hospitalaria.
El objetivo de esta presentación es mostrar y
compartir algunos aspectos de esta investigación-acción,
a través de tres tipos de
evaluaciones e intervenciones: pediátrica,
psiquiátrica y psicológica.
Presentación del Equipo
El Hospital Roberto del Río pertenece al
Ministerio de Salud y es responsable de los
niveles de atención de salud secundaria y
terciaria del Servicio de Salud Metropolitano
Norte de Santiago.
En las evaluaciones e intervenciones realizadas,
son dos los servicios del Hospital que han
estado involucrados: el servicio de Salud Mental
Infanto Juvenil (SSM), a través del equipo de la
Unidad de Adolescencia, del cual formamos
parte, y el Servicio de Urgencias del mismo
establecimiento. El SSM cuenta con una unidad
de hospitalización psiquiátrica única en el país,
con un policlínico de atención ambulatorio y con
una unidad de Adolescencia.
Esta última unidad está formada por un equipo
multiprofesional que entrega atención de salud
con un enfoque integral y cuyos miembros son:
1 médico Pediatra especialista en adolescentes,
1 médico Psiquiatra Infanto-juvenil, 1 Psicóloga
clínica, 1 enfermera 2 Terapeutas Ocupacionales,
1 Fonoaudióloga, 2 Asistentes Sociales, 1
Técnico Paramédico, 1 Secretaria, 1 Auxiliar de
Servicio.
Este manejo integral se logra a través de
reuniones semanales de supervisión y
coordinación de los casos que consultan.
Evaluación e intervención pediátrica
Para algunos pacientes con intento de suicidio,
el primer contacto con un equipo y una
institución de salud se da cuando acuden a una
atención de urgencia en un servicio médicoquirúrgico.
La admisión en el Servicio de
Urgencia debe ser percibido como el punto de
partida de una respuesta global para el
sufrimiento del adolescente. El objetivo de esta
respuesta es primeramente evaluar la gravedad
somática inmediata y diferida del acto suicida.
La reflexión actual, señala que el trabajo
realizado en urgencia no puede limitarse
solamente, a la solución de lo inmediato. Por lo
tanto, el examen pediátrico de urgencia debe
permitir evaluar la consecuencia del acto
suicida, teniendo además, un valor simbólico:
Éste, coloca en su real dimensión el acto suicida
y demuestra su carácter no anodino. Permite
aproximar indirectamente las dificultades
psicológicas, ya que es a través de su cuerpo
que los suicidas expresan su malestar (1).
Con el objetivo de conocer y evaluar este primer
contacto, tanto desde el punto de vista de la
atención del paciente como de la vivencia de
los equipos que intervienen, nos encontrarnos
realizando una revisión de los boletines de
atención por intento de suicidio en el Servicio
de Urgencias del H. R. del Río durante el año
1999, y evaluando una encuesta de preguntas
abiertas aplicada a los equipos de salud de este
mismo servicio en relación con el tema.
Los equipos de salud de urgencias están
formados por turnos estables de profesionales
que comprenden: Médicos, Odontólogo, Enfermeras
Universitarias, Técnicos Paramédicos y
Administrativos.
Una emergencia o urgencia es toda condición
de salud o cuadro clínico, que implique riesgo
vital y o secuela funcional grave para una
persona, de no mediar atención médica
inmediata e impostergable. Por lo tanto, aunque
el intento de suicidio desde este punto de vista
estaría definido como una emergencia, la
primera dificultad que hemos tenido al enfrentar
este tema en el Servicio de Urgencia, es que el
32

Una experiencia de trabajo en equipo multiprofesional con adolescentes suicidas
Alejandro Maturana et al.
intento de suicidio no existe como código de
motivo de consulta ni de diagnóstico y, por lo
tanto hemos tenido que revisar cada boletín de
atención buscando la conducta suicida.
Dentro de los boletines revisados hasta la fecha,
que incluyen el primer semestre de año 99,
encontramos algunos datos interesantes a
compartir:
1. De Enero a Junio de 1999 se atendieron 42
pacientes con intento de suicidio siendo el
mes de Marzo el de mayor demanda con 11
casos, luego Abril y Mayo con 9 casos cada
uno. La distribución por sexo corresponde a
34 mujeres, (81%), y 8 hombres, (19%). En
la distribución por edad 25 casos se
concentran entre los 13 y 14 años, (59,5%).
Llama la atención encontrar 3 casos de 8
años de edad, todos ellos varones.
2. El Método empleado corresponde a
ingestión de medicamentos en 30 casos,
ingestión de un tóxico en 6 casos, y heridas
cortantes en las muñecas en otros 6 casos.
3. En cuanto al destino y evolución de los
pacientes: 15 son enviados al domicilio
después de la atención de urgencia, sin
observación ni indicación; 25 son enviados
a observación en el servicio de urgencias
después de recibir las medidas de atención
inicial. De estos últimos, 17 son hospitalizados
(9 en el Servicio de Medicina, 2 en la
UCE, Unidad de cuidados especiales, y 6
en Salud Mental), 8 son dados de alta
posterior a su observación, todos con
interconsulta a Salud Mental. Por último, 1
fue referido a urgencias de adultos por ser
mayor de 15 años y otro fue referido a la
maternidad del Hospital de adultos por
Embarazo.
En cuanto a la intervención de Salud Mental,
9 pacientes tienen evaluación psiquiátrica
dentro de la urgencia, 8 son evaluados
pediátricamente, sin evaluación psiquiátrica
en la urgencia, indicándose al alta una
interconsulta a Salud Mental en forma
ambulatoria.
4. En cuanto a medidas médicas de urgencia,
se constataron un sinnúmero de intervenciones,
entre ellas, las más frecuentes fueron
la realización de lavado gástrico, la
monitorización de signos vitales y la
utilización de fleboclisis.
5. Al comparar los diagnósticos de ingreso y
egreso, se constató que el diagnóstico de
intento de suicidio se realizó en una
proporción bastante pequeña en ambos
momentos, si se observa la alta frecuencia
de la ingestión medicamentosa como
diagnóstico, tanto en ingreso como en
egreso.
En cuanto a la encuesta realizada, esta se aplicó
a los equipos de salud del Servicio de Urgencias
en forma voluntaria, y bajo consentimiento
informado. La contestaron el 75% de los
médicos y odontólogos, el 89% de las
enfermeras y el 82% de los técnicos
paramédicos. Al momento se encuentra
evaluada la encuesta aplicada a médicos y
odontólogos solamente y el resto está en vías
de análisis.
La encuesta consta de 6 ítems y de acuerdo
con ellos, iremos describiendo los datos
encontrados.
I. Evalúa algunas creencias e ideas
respecto al intento de suicidio. Estos
fueron seleccionados por el equipo,
posterior a una revisión bibliográfica
sobre este tema (3).
Frente a la aseveración "los niños también se
suicidan", se encuentra respuesta positiva en
la totalidad de los encuestados. La que señalaba
que "las personas que hablan de suicidio no se
suicidan", fue contestada afirmativamente por
el 30% de los encuestados. Fueron también
respondidas positivamente las que señalaban
que "la religión es un freno contra el suicidio",
respuestas positivas en el 70% de los casos y
que "no hay que plantear al paciente la cuestión
del suicidio, porque podría imbuírsele la idea",
respuestas positivas en el 30% de los casos.
Por último, se encontró respuesta positiva en
el 30% de los encuestados frente a la que
indicaba "el joven que amenaza con suicidarse
no lo hace, sólo se trata de una forma de
chantaje para atraer la atención".
33

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
II. Recuerdo de algunas experiencias en el
trabajo con pacientes con intento de
suicidio.
Prácticamente todos los profesionales han
atendido pacientes con intento de suicidio. La
mayoría coincide en que la mayor frecuencia
en este servicio son mujeres de entre 10 y 15
años por ingestión de medicamentos. Las
situaciones especiales relatadas se refieren a
intentos o suicidios consumados en niños
varones por ahorcamiento. A otros les ha
llamado la atención la causa desencadenante
como bajas notas escolares, problemas de
conducta, problemas sentimentales, separación
de los padres, soledad.
III. Criterios de hospitalización y referencia
a Salud Mental del paciente con intento
de suicidio.
En cuanto a criterios de hospitalización en
chicos con intento de suicidio, un porcentaje
importante señala que todos los intentos de
suicidio deben hospitalizarse y un porcentaje
similar señala que sólo en caso de que exista
riesgo vital. Una cantidad bastante menor de
los encuestados da como criterio de
hospitalización la presencia de síntomas de
enfermedad mental grave o bien, si hay falta
de protección familiar y sólo un 5% indica la
recidiva.
Con relación a la derivación a Salud Mental, la
mayoría de los encuestados considera esta
referencia importante, habiendo uno de ellos
que señala que si no hay riesgo vital bastaría el
apoyo de su familia y otro, que considera que
la referencia a Salud mental sólo debe hacerse
para aquellos que se hospitalizan.
IV. Actitud y conducta del equipo de salud
de urgencias frente al paciente con
intento de suicidio.
Respecto de la conducta, más de la mitad de
los encuestados señala que se debe realizar la
atención profesional de la urgencia médicoquirúrgica
y el 25% de ellos señala que se debe
referir a Salud Mental.
En relación con la actitud hacia los jóvenes con
intento de suicidio, más de la mitad indica
actitudes positivas como " ser acogedor",
"actitud comprensiva", o bien "actitud
apoyadora", "evitar estigmatizar". Aunque hubo
dos encuestados que señalan que se debe
tratar sólo la urgencia somática.
V. Opinión personal respecto a la dificultad
de establecer el diagnóstico de Intento
de Suicidio en pacientes adolescentes
con conducta suicida.
Las opiniones respecto al por qué es poco
frecuente encontrar el diagnóstico de intento de
suicidio son diversas. Las tres más frecuentes
son: Temor a involucrarse en un problema
médico legal, deseo de no estigmatizar al
paciente como suicida potencial y la falta de
conocimiento y de conciencia frente al
problema. Otras opiniones son: El diagnóstico
de I. de S. implica cosas muy graves de las que
uno no puede hacerse cargo, porque la mayoría
son fallidos y voluntarios, el diagnóstico de I.
de S. lo hace el Psiquiatra, por prudencia, por
evitarse problemas o minimizar la situación, por
proteger al paciente y a la familia frente al juicio
social, porque el diagnóstico de urgencia
corresponde al elemento causante de las
lesiones, porque es un diagnóstico que "implica
acciones que no dominamos, que nos sacan
de lo habitual y nos demandan más tiempo,
frente a otros pacientes graves que también
debemos atender", "porque la mayoría son sólo
llamados de atención, sin real intención suicida
y para que la familia no sufra, ya que debe ser
difícil aceptar que un ser querido desee morir".
VI. Sentimientos que aparecen al enfrentar
profesional y personalmente al paciente
con intento de suicidio.
La pena es el sentimiento que se da en la
mayoría de los encuestados, apareciendo
también rabia y ansiedad aunque en un
porcentaje menor. El temor y la indiferencia son
mucho menos frecuentes.
Evaluación e intervención psiquiátrica
La evaluación en Salud mental de los
adolescentes que realizan un intento de suicidio,
se realiza en la urgencia o en algún servicio de
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Una experiencia de trabajo en equipo multiprofesional con adolescentes suicidas
Alejandro Maturana et al.
hospitalización del Hospital Roberto del Río, a
través del trabajo de enlace o bien, en la Unidad
de Adolescencia del Servicio de Salud Mental
del mismo hospital. Esta intervención está a
cargo de un psiquiatra y es requerida por el
equipo médico tratante, a través de una
interconsulta.
Esta evaluación recoge tanto el contexto
psicológico como el contexto familiar-social del
adolescente en cuestión. Ella se debe realizar
en forma rápida, normalmente en las 24 horas
que siguen a la admisión, en cuanto el estado
somático y la vigilancia del paciente lo permitan.
Es necesario asegurar que ésta sea hecha en
un clima de confidencialidad y de comprensión
permitiendo sentar las bases del proyecto
terapéutico a realizar con el joven y su familia.
La evaluación inicial constituye un momento
particularmente movilizador, tanto para el
paciente como para sus familiares. "Cosas que
se expresan entonces, que no podían ser dichas
antes y que no serán dichas después". Se trata
de un momento privilegiado de "vinculación".
(1)
El objetivo de la evaluación inicial consiste en
recoger las primeras quejas somáticas, el
estudio del contexto de la crisis, la búsqueda
de una eventual patología psiquiátrica y los
signos de gravedad que puedan hacer temer
una recidiva a corto plazo. Es también objetivo
de esta primera evaluación la decisión de
continuar el tratamiento en un contexto
hospitalario o bien, hacerlo en forma ambulatoria.
Con respecto a la recidiva, un estudio
realizado en Oxford mostró una tasa de
recidivas más elevada, al año siguiente del
intento de suicidio, en adolescentes que no
habían sido evaluados por un psiquiatra en un
servicio de urgencia en comparación a aquellos
que lo habían sido (6).
Es imposible recoger todos los elementos
clínicos en esta primera evaluación psicosocial.
Lo esencial, es recoger los elementos
necesarios y suficientes que nos permitan tomar
las decisiones adecuadas en cuanto a la
intensidad y continuidad de cuidados, en el
tratamiento del Adolescente suicida.
Es importante considerar que muchos de los
pacientes a menudo verbalizan poco o
banalizan la importancia de sus problemas, ellos
pueden estar bajos los efectos de sedantes o
ser reticentes a responder algunas preguntas
que pueden considerar un tanto intrusivas.
Según Ladame (8), el adolescente no da pie a
las proposiciones hechas, ya que esta
proposición enunciada en el momento de la
urgencia de la crisis suicida y de su expresión
somática le parece incongruente. En general
forzamos un salto desde lo somático a lo
psicológico, evidente para nosotros, no así para
él (dilema entre la realidad psíquica y la realidad
material) (8).
También es necesario señalar que las
estructuras de urgencias que reciben a estos
jóvenes, muchas veces resultan ser poco
acogedoras no facilitando ni la intimidad ni la
vinculación más adecuada. Es por esto, que
muchos autores (8)(13)(4) señalan la importancia
de contar con estructuras adecuadas,
recursos materiales suficientes y equipos
suficientemente sensibilizados en la acogida de
estos pacientes adolescentes.
En función del estado del suicida, resulta
necesario recoger, progresivamente, al menos
un cierto número de datos relacionados a la
conducta y al riesgo suicida, los fundamentos
de la crisis actual, el estado psicológico del
paciente y las relaciones con el entorno. Estos
elementos pueden resumirse en el siguiente
cuadro:
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Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
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Una experiencia de trabajo en equipo multiprofesional con adolescentes suicidas
Alejandro Maturana et al.
Conducta Suicida
Estado Psicológico
Estilo de vida e
Inserción social
Elementos biográficos
Modalidad del IS: Medio empleado. Conocimiento de su peligrosidad,
deseo de ser descubierto o no, anuncio a su entorno.
Objetivo del IS: Deseo de muerte, significado del intento.
Factores precipitantes: Factores de estrés agudos y/o crónicos,
conflictos interpersonales (pares, familiares)
Grado de planificación o de impulsividad
ldeación suicida pasada o actual
Abuso de drogas, abuso de alcohol
Estados depresivos, problemas de conductas, psicosis.
Rasgos de personalidad predominantes
Intento de suicidio previo
Situación familiar y escolar
Contención posible en el entorno
Suicidio de algún familiar o amigo
Rupturas afectivas, Jóvenes institucionalizados.
Antecedente de maltrato o abuso sexual
Embarazo. Homosexualidad.
Dentro de la evaluación se investigan
particularmente, los factores de riesgo de
recidiva a corto plazo del intento de suicidio.
(1); los cuales son:
- Método suicida de alto riesgo vital (por
ejemplo, por ahorcamiento, lanzamiento de
altura, arma de fuego...etc.).
- Ideación suicida persistente o activa
- Antecedente de intento de suicidio previo
- Presencia de patología psiquiátrica
(Estados depresivos, trastornos de conductas,
trastornos psicóticos, Abuso de alcohol y
drogas)
- Antecedente de abuso sexual y/o maltrato
- Disfunción familiar grave (Violencia intrafamiliar)
y/o déficits graves en el ámbito de los
roles parentales.
- Ausencia de factor desencadenante explícito.
- Si el adolescente desea hospitalizarse por sí
solo.
Estos factores constituirían por si solos
indicación de cuidados que impliquen mayor
continuidad e intensidad, es decir, cuidados en
un contexto de hospitalización en salud mental.
La toma de decisiones con respecto al
adolescente suicida, hace que el psiquiatra, por
lo menos en nuestra experiencia, se transforme
en el coordinador y referente del adolescente y
su familia. Creemos que este rol es esencial,
ya que permite asegurar continuidad, a través
del vínculo terapéutico con el adolescente y la
alianza terapéutica con la familia.
En esta evaluación psiquiátrica inicial es
siempre necesario contactar a la familia y/o el
entorno más próximo al joven, a fin de recoger
en un clima de neutralidad su visión de la
situación de crisis, sus quejas y sus dificultades.
Este es un espacio de gran importancia, puesto
que da la ocasión, además, de preparar el
trabajo familiar que continuará en forma
ambulatoria u hospitalizada, de solicitar el
consentimiento de una hospitalización en salud
mental si se requiere y por último, de entregar
un inicio de contención en familias en estado
de estrés psicológico.
Muchas veces nos encontramos ante familias
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Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
que no dan el consentimiento a la hospitalización,
banalizando la conducta realizada por
sus hijos. Es el momento de trabajar con ellos,
los riesgos que el adolescente corre ante esta
negativa y la responsabilidad que esta decisión
tiene con relación al cuidado de sus hijos,
especialmente en un momento en que ellos se
encuentran sobrepasados por la situación
vivida. Es importante no culpabilizar a la familia
o a los padres. La culpabilización sólo lleva a
una ruptura de la alianza terapéutica imprescindible
en el trabajo posterior. En caso de que el
trabajo necesite una exploratoria más fina de la
familia o intervenciones más específicas, se
realiza la derivación a la Unidad de Terapia
Familiar, de nuestro Servicio.
Por lo tanto, una vez finalizada la evaluación
inicial se realiza la primera intervención psicosocial,
el paciente es dirigido a una unidad de
atención ambulatorio es decir la Unidad de
Adolescencia, o bien es dirigido a la unidad de
hospitalización en Salud Mental del Hospital
Roberto del Río.
La hospitalización en Salud Mental, corresponde
a una acción terapéutica inserta en un
proyecto no psiquiatrizante de duración necesaria,
trabajando sectores sanos y patológicos,
donde el adolescente tiene el derecho a
proponer. Esta acción terapéutica enrnarcada
en un contexto institucional, dando cuidados de
mayor intensidad y continuidad puede suponer
un poderoso factor terapéutico (2).
La hospitalización es coherente, en cuanto a
que ella responde al deseo de ruptura (con el
entorno) implícitamente contenido en muchos
casos al acto suicida, aunque muchos de estos
sean a menudo encubiertos por la banalización
y la negación.
Como el adolescente es un sujeto portador de
una vida psíquica que organiza sus
modalidades con el entorno, en este caso las
modalidades serían organizadas con el entorno
institucional. En el adolescente suicida estas
modalidades de relación consigo mismo y con
el entorno se verían afectadas por un sinnúmero
de factores, especialmente relacionados con los
cuidados familiares. Estas modalidades o
espacios de relación son importantes ya que
deben ser tomados en cuenta, cuando se desea
realizar una intervención.
Dentro de la hospitalización nosotros distinguimos
varios espacios terapéuticos: el contenedor,
el de reencuentro, el modulador, el afectivo
(o maternal), el de insight y el de transición.
Estos espacios son los mismos que
encontramos en la persona del adolescente y
su entorno y a la vez, estos mismos tienen su
contraparte en un sinnúmero de acciones
terapéuticas a realizar en el contexto
institucional.
Funciones Espacios Acciones
De contención contenedor Reglas de hospitalización
Contrato de no suicidio
Uso de fármacos
Relacional reencuentro Grupos de T.O
Sesiones de trabajo individual
Visitas de padres
De modulación modulador Ambiente hospitalario
Materno afectivo Ambiente hospitalario
Separación familiar
De insight insight Sesiones individuales de acompañamiento
Evaluación psicológica
De transición Transición Inserción escolar, social y familiar
38

Una experiencia de trabajo en equipo multiprofesional con adolescentes suicidas
Alejandro Maturana et al.
La institución hospitalaria por su función de
separación real del medio externo y del medio
ambiente habitual, permite una protección
contra la recidiva inmediata, una puesta a
distancia de conflictos internos, una contención
excitatoria contra objetos externos patógenos
y persecutorios y un atenuante eficaz de la
angustia Todo esto permite una restauración
narcisista vital que es un requisito necesario en
la elaboración psíquica del acto (13). Es
imposible recurrir de golpe a la elaboración
psíquica y la hospitalización puede dar el tiempo
necesario, que permite al adolescente
interrogarse sobre el sentido o significado de
su acto.
En el análisis cualitativo realizado hasta ahora
en 24 protocolos de evaluación clínica de
adolescentes suicidas, definidos como
adolescentes que han realizado un intento de
suicidio grave, y que por lo tanto han sido
posteriormente hospitalizados en nuestro
Servicio, hemos encontrado algunos elementos
clínicos interesantes.
Con respecto a la evaluación del acto suicida,
la mitad de los adolescentes han tenido un acto
suicida impulsivo y la otra mitad ha sido
premeditado, en este último existiría una
atmósfera depresiva bastante clara. En la
mayoría de ellos existiría en forma previa un
conflicto familiar importante especialmente del
tipo parento-filial (en dos de ellos esta
disyunción es vivida como una desintegración
familiar) y además dificultades en el rendimiento
escolar. Los factores precipitantes más
importantes han sido un problema de tipo
familiar y en 8 de ellos pérdidas efectivas. En
más de la mitad de los jóvenes había ideación
suicida previa y sólo en 6, intentos de suicidio
previo.
Para casi la totalidad de los jóvenes, la
significación del acto suicida fue la de una huida
y sólo para uno de ellos, una llamada de
atención.
Es importante considerar que en 16 de 24
adolescentes se da el antecedente de abuso
sexual y en dos de ellos, relaciones sexuales
precoces con adultos mayores. Los sentimientos
que dominan la vivencia de la sexualidad
son principalmente el temor, la rabia y a veces
el rechazo. Con respecto a este punto, Ladame
y col. (1995) señalan que frente a un hecho
considerado como traumático, "el intento de
suicidio llega como un intento desesperado y
paradoja de anular el traumatismo, intentando
corregir de alguna manera, una identidad que
se vuelve extranjera e inaceptable. Siendo el
cuerpo el vehículo de las dimensiones internas
y externas del sujeto, éste constituye el
elemento de los ataques mortíferos y de las
proyecciones" (8). En los adolescentes
evaluados 6 de ellos presentaban en forma
consciente un rechazo total hacia su imagen
corporal y sólo 2 un rechazo parcial.
Al definir prioridades de vida, la mayoría planteó
a su familia como primera prioridad y más de la
mitad presentaban algún plan de vida.
En cuanto a lo familiar, la totalidad de los
jóvenes plantearon relaciones intrafamiliares en
conflicto, donde existían principalmente
dificultades de comunicación. La atmósfera
familiar es indicada como hostil-persecutoria,
evidenciándose principalmente una relación
madre-hijo caracterizada por ansiedad o
ambivalencia y una relación padre-hijo
caracterizada más bien por hiperprotección y
roles rígidos. Los conflictos del adolescente en
el ámbito familiar estarían relacionados con la
dificultad para respetar reglas y hábitos
familiares. Si bien la totalidad de los jóvenes
expresan en forma consciente su autonomía
afectiva con relación a sus padres, la mayoría
de ellos toleró difícilmente la hospitalización
como un espacio de separación terapéutica.
Evaluación e intervención psicológica
Los adolescentes que han realizado un intento
de suicidio, son evaluados psicológicamente,
en algunas ocasiones de modo ambulatorio en
la Unidad de Adolescencia, en otros casos,
requieren ser hospitalizados y son por lo tanto
evaluados durante el período de hospitalización.
Uno de los objetivos de la evaluación psicológica
es determinar el nivel de funcionamiento
de la personalidad, las conflictivas y dinámicas
preponderantes, los mecanismos defensivos
empleados, aspectos propios de un proceso
psicodiagnóstico y que tendrá sentido en la
39

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
medida que logre orientar en la intervención
terapéutica.
Por otra parte, la evaluación psicológica con
estos jóvenes la entendemos también como una
intervención psicológica, con un tiempo limitado.
El objetivo de diagnóstico entonces, se
superpone al de intervención terapéutica.
En el contexto hospitalario se constituye este
tipo de intervención en una oportunidad de
trabajo en conjunto con el paciente, breve pero
significativa, cuando atendemos a un joven
proveniente de otra ciudad, o de otra zona de
Santiago, que requiere hospitalización, pero que
posteriormente será derivado a su lugar de
origen.
Por lo tanto, en algunos casos el proceso de
evaluación es la intervención psicológica única
con el adolescente como paciente de la Unidad
de adolescencia del Hospital Roberto del Río.
En otros casos antecede a un proceso
terapéutico más prolongado. Los criterios de
indicación terapéutica los revisaremos más
adelante.
Como procedimiento se les aplica una batería
de pruebas (tests gráficos, desiderativo, test de
Relaciones Objetivas de H. Phillipson) con una
entrevista psicológica inicial y una sesión de
devolución de información final.
La consulta psicológica, que constituye un
espacio de insight, es planteada al joven como
un proceso en donde el objetivo será detenerse
en su persona y poder pensar acerca de lo que
le ha sucedido, el sentido de su intento de
suicidio, poder pensar acerca de quien es él o
ella, qué cosas son importantes, cuáles son sus
temores, su fantasía de curación.
En la entrevista, se aborda con el adolescente,
en primera instancia, el motivo de la hospitalización,
intentando acceder a la significación del
intento de suicidio, en el contexto de su historia
vital. En nuestra experiencia, en estos primeros
contactos el adolescente generalmente logra
mostrar su intimidad.
Las reacciones contratransferenciales permiten
orientarnos como medida de la intensidad de
su dolor y / o desesperanza. Surge en aquellos
casos como pensamiento lo desafortunados
que eran al no haber consumado el suicidio,
¿tendrá algún sentido para ellos vivir? ¿Podrán
en algún momento ser relativamente felices?;
en una franca desesperanza de lo que
podríamos ofrecer como ayuda. Creemos que
compartir con ellos este estado de desesperanza,
activado probablemente por fenómenos de
identificación proyectiva, puede ser entendido
como una función continente, imprescindible
cuando los afectos son tan dolorosos, con
experiencias de carencia tan importantes.
Sentirnos paralizados e invadidos de angustia,
en un estado que a ellos los ha llevado al intento
de suicidio como una salida, nos permite
alcanzar una mejor comprensión acerca de lo
que les puede suceder. Nuestra tarea,
pensamos consiste justamente, en lograr
recuperar la esperanza, en un intento de
acceder a nuevos modos de resolver los
conflictos.
De especial intensidad ha sido la contratransferencia
con adolescentes que tenían en común
historias traumáticas de abandono materno y
abuso sexual intrafamiliar mantenido en el
tiempo, sin figuras amorosas actuales
significativas para ellos.
En la sesión de devolución de información
trabajamos con las historias que han creado en
sus dibujos y en el Phillipson, intentando en
conjunto, ligarlas con su intento de suicidio. Es
una instancia importante de trabajo en donde
les sugerimos asociar sus historias con
aspectos de su propia vida, afectos, fantasías.
Con esta modalidad de aproximación con los
adolescentes hemos logrado resultados
positivos, con un compromiso activo de parte
de ellos con el proceso diagnóstico y en la
búsqueda por parte de ellos de conocimiento, y
no en una recepción pasiva de resultados que
algún adulto le pueda entregar. Es una
aproximación necesaria en cuanto adolescente,
y en cuanto suicida.
Es el caso, por ejemplo de un adolescente
hospitalizado por intento de suicidio por
ahorcamiento, con dificultades en la modulación
de la agresión, impulsividad, pobre evaluación
de las consecuencias de sus actos, baja
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Una experiencia de trabajo en equipo multiprofesional con adolescentes suicidas
Alejandro Maturana et al.
autoestima, inserto en un ambiente también
impulsivo, y poco protector. Nos llamó
profundamente la atención su curiosidad en
conocer el significado de las historias que
realizó. Enfrentado a sus producciones del
Phillipson aportó nueva información e hizo la
conexión entre su intento de suicidio,
sentimientos de abandono y de rabia que tenía
hacia sus familiares, por haberle "causado" la
muerte a su abuela, única figura amorosa y
protectora que sentía que tenía. La agresión
vuelta sobre sí mismo se constituía en una
manera de eliminar los aspectos repulsivos de
sus familiares, ubicados también en él mismo.
Cuando hay un predominio de un funcionamiento
inhibido, estas sesiones resultan menos
ricas en contenido e insight.
Sin embargo, incluso en tales circunstancias y
considerando que el intento de suicidio es un
paso al acto, proveer un espacio de poder
pensar acerca de si mismo y acerca del intento
de suicidio, ponerle palabras a sus afectos, es
en sí una experiencia diferente.
Vuelcan sobre las producciones en el Phillipson,
o en sus dibujos, aspectos de sí mismo, sus
fantasías, poder pensar acerca de ellas es un
modo de recuperar con significado algo que en
principio parecía no tenerlo.
Al adolescente suicida se lo describe como un
joven pasivo frente al mundo, no reconociéndose
controlando su ambiente, sobrepasado por
las circunstancias, con dificultades para sentirse
partícipe de su comunidad (3).
Ladame (8) plantea que en los adolescentes
suicidas habría un exceso en los procesos de
identificación proyectiva, lo que se traduce en
que siga dependiendo demasiado de otros, no
pudiendo constituir un sentimiento de sí mismo
suficientemente estable. En este contexto,
pensamos que es importante para el joven que
las intervenciones den cabida a su dimensión
activa y creativa, que fomenten una mejor
resolución de problemas.
En el análisis cualitativo de 24 protocolos de
evaluación psicológica de adolescentes suicidas
hemos encontrado que se repite como
significación del intento de suicidio, el deseo de
salir de situación de sufrimiento, como una huida
de una situación vivida como intolerable, de
malestar extremo consigo mismo.
En algunos jóvenes la rabia es lo que se
transforma en intolerable, y el suicidio tiene
características de homicidio, como un modo de
atacar al objeto malo externo, incorporado
dentro del sujeto, como en el caso del joven
anteriormente descrito.
En otro grupo de jóvenes, la muerte tenía la
significación de huida de sentimientos de culpa,
el suicidio se volvía la manera de atacar los
aspectos dañinos de ellos, y preservar así a los
objetos amorosos.
Otros mostrando una huida de vivencias
angustiosas ligadas a la reexperiencia de
situaciones traumáticas, visualizando a la
muerte como un lugar de descanso.
Una adolescente mostraba la fantasía de que
muerta, su madre la querría como a su hermana
fallecida.
Una adolescente de funcionamiento psicótico,
muestra como significación del I.S. una huida
de vivencias de aniquilamiento, que tampoco
la deja tranquila porque los que "se matan son
castigados".
En la exploración del mundo interno de los
adolescentes a través del test de Phillipson,
encontramos la presencia de objetos muertos
como una dimensión que se repite. En algunos
casos queda como un objeto muerto enquistado,
sin que aparezcan sentimientos de pesar.
En otros casos generan en las historias
situaciones que llevan a una elaboración
pudiendo otorgarle sentido. La mayoría de los
jóvenes visualiza con temor el acercamiento a
su mundo interno.
Al respecto M. Laufer (9) señala que "el
adolescente que intentó suicidarse se queda
con una parte muerta dentro de él; esta parte
muerta permanece allí hasta que la persona
encuentre un sentido activo de entender lo que
ocurrió en el momento de la tentativa y por qué
necesitó llevarla a cabo.... Es esencial para el
41

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
adolescente crear una continuidad con su vida
y el reconocimiento de que permanece
vulnerable a ulteriores intentos a menos que
entienda las razones del primer intento y forme
parte de la vida mental del adolescente".
Advierte acerca de lo nefasto de olvidar esta
dimensión, con la sola promesa de no hacerlo
de nuevo, pues deja al adolescente sintiéndose
abandonado, temeroso y en riesgo.
Por otra parte, nos pareció importante indagar
acerca de los modos en que el joven maneja
las situaciones de pérdida y los recursos
reparatorios. El adolescente en general se ve
enfrentado a una serie de pérdidas de su cuerpo
infantil, de los padres idealizados de la infancia,
de su rol infantil. Esta capacidad se traduce
finalmente en la capacidad de visualizar salidas
a las dificultades, sin caer en la desesperación,
pudiendo preservar objetos amorosos en el
interior que hagan tolerables los momentos de
crisis y dolor. El test de Phillipson parece ser un
buen instrumento para aquello.
La mayoría de los jóvenes mostraron dificultades
para hacer uso de sus capacidades
reparatorias.
Un grupo de pacientes mostró un predominio
de mecanismos de negación maníaca de los
sentimientos de pérdida, con muchas
dificultades para contactarse con su mundo
interno.
En otro grupo se evidenció la capacidad para
contactarse con sentimientos de pérdida y
soledad, pero el fuerte impacto afectivo de estas
vivencias los dejan paralizados, sin lograr
acceder a mecanismos reparatorios.
Un tercer grupo muestra la capacidad para
contactarse efectivamente con situaciones de
pérdida y pesar, con la expectativa de poder
recuperar o encontrar figuras amorosas que le
permitan sentir bienestar, reparando las
dimensiones dañadas de si mismas. Para una
paciente, las situaciones de pérdida son vividas
con desolación, con la fantasía de incapacidad
de poder reparar los daños vividos de modo
terrorífico.
Al explorar la fantasía de curación en el grupo
de adolescentes estudiados, encontramos
diferencias en cuanto al realismo de ellas en
algunos casos y fantasías muy alejadas de la
realidad en otros. Realizar un duelo por
fantasías idealizadas de la realidad o de sí
mismos. Por ejemplo, "ser totalmente feliz", "ser
el centro del universo" eran visualizados como
deseos imposibles, y que debían dar paso a la
aceptación de la realidad.
En otros jóvenes en cambio, se encontraban
detenidos en alcanzar la fantasía idealizada
como único modo de sentir bienestar. Es el caso
de un joven institucionalizado, abusado por el
padre y abandonado por la madre, en que el
tener padres protectores y amorosos se
constituían en el único modo posible de
bienestar.
Un joven mostró como fantasía de curación la
necesidad de poder modular su impulsividad,
planteando la necesidad de control externo.
Una joven describe a la muerte como su fantasía
de curación.
Estos resultados permiten orientar acerca de
poder explorar en conjunto con el joven
expectativas más realistas , que le posibiliten
adquirir la vivencia de un cierto dominio sobre
su realidad. De otro modo, la fijación en las
fantasías idealizadas inevitablemente va a
desembocar en intensa frustración con los
concomitantes sentimientos de desesperanza.
Ahora bien, para dar inicio a un proceso
terapéutico más prolongado, el criterio más
importante es que el joven así lo desee. Casi a
la par, que sus padres o adultos a cargo también
lo consideren necesario.
El modo como haya sido la vinculación durante
el proceso diagnóstico es un indicador acerca
de si iniciará una psicoterapia, pero no lo es
siempre. Tenemos la experiencia de que
teniendo la sensación de que se han sentido
comprendidos, si su fantasía de curación es no
pensar, descansar, por ejemplo, con empleo de
negación masiva como mecanismo defensivo,
rechazan un trabajo terapéutico individual.
Ponerse en contacto con el Hospital representaba
para una paciente acercarse al recuerdo
de experiencias traumáticas que no quería
recordar, vinculadas al intento de suicidio.
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Una experiencia de trabajo en equipo multiprofesional con adolescentes suicidas
Alejandro Maturana et al.
Queda siempre planteada la posibilidad de
iniciar en algún otro momento un trabajo
terapéutico si lo sintiese necesario.
En estos casos se intenta mantener el control
psiquiátrico y manejo con los adultos a cargo
del adolescente.
La psicoterapia la plantearnos con una
frecuencia de una vez a la semana, que muchas
veces sentimos como insuficiente en momentos
de intensificación de la angustia. La Unidad de
Adolescencia pasa a cumplir un rol de
contención en su totalidad, Si bien hay un
profesional a cargo del paciente, la mayoría del
equipo ha tenido algún conocimiento del joven,
a su ingreso por enfermería, en controles
médicos con la pediatra. En general los
adolescentes que han tenido un intento de
suicidio, además del apoyo psicológico y
psiquiátrico, se incorporan en algún momento
del proceso terapéutico en la atención
ambulatorio, a grupos de Terapia ocupacional,
ya sea de estimulación de habilidades sociales,
de aprendizaje de técnicas de relajación, o de
hábitos de estudio cuando además hay
dificultades de rendimiento escolar.
En otros casos, la frecuencia indicada es la
misma, pero por diversos motivos, el
adolescente asiste con menos regularidad.
Caso Clínico
En la viñeta clínica que presentaremos a
continuación se describe un proceso terapéutico
como el señalado previamente en el presente
artículo.
M. es una adolescente de 14 años, que fue
hospitalizada en el Servicio de Salud Mental
infantil y del adolescente del Hospital Roberto
del Río a causa de un intento de suicidio por
ingesta de fármacos, acompañado de una crisis
de angustia calificada como psicótica por los
residentes de urgencia. Al momento de la crisis
señalaba que escuchaba voces de un hombre
que le decía que se matara, que nadie la quería
y que él la iba a salvar. También escuchaba que
le decía que mirara al espejo esperando ver su
futuro. Las voces le producían mucho miedo y
angustia. Este cuadro clínico alteró bastante al
equipo de urgencia pediátrico, por lo extraño
de su presentación.
M. vive con sus padres y hermanos. Hasta el
año que consulta había sido una niña muy
tranquila, obediente, llegaba de su colegio de
monjas a la casa y se ponía pijamas, no salía
sino acompañada de su madre. Se produjo un
cambio en su personalidad al cambiarse a un
Liceo artístico, mixto C, con un estilo educativo
más libre. No había tenido antes contacto con
muchachos de su edad. Comenzó a ir a fiestas.
El padre la encontraba muy parecida a él
cuando no salía de la casa. "Todo lo hacia
alrededor del papá, yo era el ídolo, el espejo".
Piensa que su hija quiso demostrar que tenía
habilidades igual que las de su padre al ingresar
al Liceo artístico.
En el funcionamiento familiar el padre era
autoritario y exigente, la madre permisiva. Su
hermana se quejaba que la madre le daba el
gusto en todo a la joven.
Al inicio de la evaluación, la tonalidad afectiva
era depresiva, con baja autoestima "ando
bajoneada, veo que no sirvo para nada... que
no tengo ningún don. Dejé de creer en Dios ...
antes quería ser monja. No me importa nada,
si muero, si estoy feliz.".
Describe un período de transformación con
relación a su identidad de búsqueda. "Estoy
dejando de ser yo ,estoy olvidando lo que es
querer estar con una persona... como una
persona sin un fin, Antes era divertida, me
gustaba estar en todo compartir con mi familia,
conversar escuchar a las personas, estudiar
preocuparme. Cambié de personalidad... fui hiphop,
no le gustaba a mi mamá. Tengo personalidad
desequilibrada puedo cambiar cuando
quiero. Después fui hippie me empecé a acercar
a las plantas... sentía que era parte de la
naturaleza, no confiaba en las personas.
Después la mitad de abajo hippie y la mitad de
arriba hip hop. Me sentía segura de hip hop que
nada me podía pasar. "Ahora no me defino
como nada, la mitad hip hop se perdió... no
confío en mí tampoco".
Acerca de las alucinaciones auditivas que
presentó al momento del intento de suicidio "una
43

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
voz que me decía lo que tenía que hacer,..se
parece a la voz de mi papá cuando se enoja.
Yo conversaba con la voz pensaba que era otro
ser dentro de mí, un espíritu apoderándose de
mí. Ahora creo que me lo imaginaba".
Durante la evaluación realizada en el período
de hospitalización logró utilizar ampliamente el
espacio brindado para ella, evidenciándose
dificultades importantes con relación a la
configuración de su identidad. En las pruebas
proyectivas se repetía un rechazo de las
identificaciones femeninas visualizadas como
aspectos dañados y una fuerte valoración de
las identificaciones masculinas, vivenciadas de
modo omnipotente. Asimismo una vulnerabilidad
narcisística importante.
El intento de suicidio lo ligó al cambio que
significó en ella su nuevo colegio, desde un lugar
que sentía protegido a un contacto con el mundo
más amplio, se sintió vulnerable, no logrando
sentirse "el centro del universo" lo cual le
generaba mucha rabia. Consigna entonces el
intento de suicidio como una huida de sentimientos
de malestar y vulnerabilidad ligados a
la pérdida de un lugar privilegiado. Se sentía
además muy dañina, y de alguna manera
también relacionó su I.S con el deseo de
proteger de su agresión a sus seres queridos.
Por el tipo de angustia, examen de la realidad y
mecanismos defensivos en la línea de la
escisión hipotetizamos un funcionamiento
limítrofe de la personalidad, junto a un cuadro
depresivo que requirió de tratamiento
farmacológico.
El diagnóstico nos resultó difícil de precisar, por
cuanto se entremezclaban ruidosamente
dinámicas de una crisis de adolescencia y
patología en la personalidad.
Al finalizar la hospitalización, como modalidad
de atención optamos por un trabajo conjunto
en donde el psiquiatra realizaría las
intervenciones en el ámbito familiar y
farmacológico, y la psicóloga a cargo del
tratamiento psicoterapéutico individual.
M en un principio estaba motivada con la
psicoterapia, dispuesta a asistir una vez a la
semana. Volvió a su Liceo, y comenzó a traer
como contenidos de las sesiones un
enamoramiento platónico con un joven que
mantenía permanentemente como foco de su
atención. Llamaba la atención la intensidad de
sus afectos, "un Dios "en sus palabras. Parecía
poniendo en esta relación la regulación de su
autoestima. Cuando se daba cuenta que el
joven no se interesaba por ella lloraba
amargamente y se encerraba en su pieza los
fines de semana, apareciendo nueva ideación
suicida.
Relata como término de esta relación idealizada
un episodio frente al espejo, en donde al mirarse
vio en su rostro a la polola del joven, y se creyó
embarazada. Comenzó con un juego regresivo
con una muñeca, de mucha confusión, delirante.
Al volver a mirarse al espejo logró ver su rostro
y pensó que casi daba su vida por alguien a
quien no conocía siquiera.
Llamaba profundamente la atención como el
espejo ha estado presente en los contenidos
de la joven como también en las expresiones
de su padre.
Posterior a este período, comenzó con un
movimiento hacia un mayor insight reflexionando
acerca de la historia de sus padres, de
lo desvalorizada que tenía a su madre, y lo
ensalzado de su padre. Refiere que le habría
gustado ser hombre para ganarle al padre,
dándose cuenta que le costaba valorar su
dimensión femenina. Asimismo se da cuenta
que le cuesta mucho tolerar, perder, en distintos
contextos.
Comenzó a preocuparse por su desempeño
académico y por otras relaciones con sus pares,
que tenía abandonadas durante su período de
enamoramiento. También se observa una
mejoría en su sintomatología depresiva, de
ánimo estable, impresiona mucho más
integrada, y con una evaluación de la realidad
de mayor profundidad, con más matices.
Sin embargo, deja de asistir durante un mes a
psicoterapia, volviendo a retomar las sesiones
por insistencia de su madre, Señala no tener
motivación, debido a que se ha sentido bien,
contenta, estudiando, con más amigos.
Comienza una relación "de espejo" con una
44

Una experiencia de trabajo en equipo multiprofesional con adolescentes suicidas
Alejandro Maturana et al.
amiga, se encuentran iguales, con los mismos
gustos. Vuelve a tener inasistencias y al retomar
señala sentirse humillada de recibir ayuda, y
quisiera ver si puede resolver sola sus
dificultades. Si continuase tratamiento sería
para darle el gusto a sus padres.
En una sesión conjunta del equipo tratante con
los padres, nos señalan que la notaban estable,
contenta, vinculada con el grupo de jóvenes, si
bien tenían el fantasma de una recaída futura.
Planteamos tanto con la joven como con los
padres una interrupción de tratamiento, que
podría ser retomado cuando ella lo sintiese
necesario o bien los padres se sintieran
preocupados.
Entre la hospitalización y la última consulta
transcurrió tan sólo un año. Ciertamente nos
quedó la duda acerca de si fue una medida
adecuada, y que quizás habría sido mejor para
la paciente haber adoptado como equipo una
actitud más directiva, y así tener la posibilidad
de elaborar de modo más acabado su
dimensión rabiosa en la transferencia.
Después de tres meses de haber concluido su
asistencia a la Unidad, se presenta refiriendo
que ha estado bien, y que había realizado un
proyecto artístico con unas compañeras de
curso, solicitando la autorización para
implementarlo en los muros del sector de
hospitalización.
Nos pareció un gesto reparatorio, creativo, en
donde el vínculo creado con la Unidad de
Adolescencia ha sido incorporado como una
experiencia positiva. Pensamos que probablemente
frente a eventuales dificultades, difíciles
de manejar, ella venía a pedir ayuda.
Conclusiones
La experiencia de trabajo en equipo multiprofesional
con adolescentes suicidas, descrita en
páginas anteriores, nos hace pensar en la
importancia del abordaje multidisciplinario de
estos jóvenes. Agregar a este abordaje o puesta
en acción, datos recogidos de los diferentes
estudios clínicos, ya nombrados en la
introducción de este artículo, nos hace
reflexionar sobre la importancia del conocimiento
real de nuestro objeto de estudio e
intervención. Es por esto, que el trabajo
multidisciplinario en una modalidad investigación-acción
nos permite una mayor comprensión
del adolescente suicida y su entorno, al
igual que de los equipos y estructura de atención
médica-psicológica; y una mayor libertad de
acción, tanto hacia la intervención individual
como la psicosocial.
Hemos logrado distinguir tres niveles de
evaluación e intervención, que a nuestro juicio,
constituyen el esqueleto esencial de la atención
al paciente adolescente suicida.
La evaluación e intervención pediátricas,
constituyen una clave esencial en el inicio y
continuidad de cuidados en el adolescente
suicida. Ellas permitirían dar respuesta a la
gravedad somática del acto suicida y colocar
en su real dimensión, el carácter simbólico de
éste. El hecho de no encontrar, en el Servicio
de urgencias, un código diagnóstico para el
intento de suicidio; sabiendo de antemano que
puede constituir una urgencia, nos hace
reflexionar sobre las grandes dificultades en
asumir la existencia del intento de suicidio en
adolescentes o, más grave aún, en asumir la
existencia de adolescentes que realizan intentos
de suicidio. Dando paso, a que se lleven a cabo
solamente la evaluación somática y la
intervención correspondiente; dejando de lado
la persona del adolescente suicida. Esto daría
cuenta, quizás, del gran número de ingestiones
medicamentosas diagnosticadas en el Servicio
de Urgencia de nuestro hospital en 1999.
Es posible que estas dificultades diagnósticas
se relacionen con la existencia de ciertos mitos
en torno al intento de suicidio, tales como: "los
niños no se suicidan", "las personas que hablan
de suicidio no se suicidan", "no hay que plantear
al paciente la cuestión del suicidio, porque
podría imbuírsele la idea" o "el joven que
amenaza con suicidarse no lo hace". También
pudiera ser que estas dificultades se relacionen
con el problema, que el equipo pediátrico de
urgencia pudiera tener, con relación al manejo
de una entidad mal conocida o desconocida del
todo. Por último, el origen de estas dificultades
pudiera tener resonancia en los sentimientos
que el intento de suicidio produce en el equipo
45

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
tratante; pena en forma frecuente, rabia y
ansiedad en un porcentaje menor y temor e
indiferencia mucho menos frecuente. Quizás
son todos estos elementos, únicos o asociados,
que pudieran jugar un rol fundamental en el
involucro, especialmente inicial, con el
adolescente suicida.
La evaluación e intervención psiquiátricas,
marcan el punto de unión entre los contextos
psicológicos (individual) y social (familiar-social).
Compensado el estado somático y restablecida
la vigilancia del paciente; el psiquiatra debe
recoger las primeras quejas somáticas del
adolescente, estudiar el contexto de la crisis,
buscar una eventual patología psiquiátrica y
establecer la existencia de signos de gravedad
que puedan hacer temer una recidiva. Estos
cuatro puntos, son esenciales en la toma de
decisiones en cuanto a intensidad y continuidad
de cuidados. Esta toma de decisiones, hace que
el psiquiatra, por lo menos en nuestra experiencia,
se transforme en el coordinador y
referente del adolescente suicida y su familia.
Creemos que este rol es esencial, ya que
permite asegurar continuidad, a través del
vínculo terapéutico con el adolescente y la
alianza terapéutica con la familia.
La continuidad e intensidad de cuidados se
relacionan además, con la estructura de acogida
al adolescente suicida, que a nuestro parecer,
debería estar muy bien definida al término de
la evaluación psiquiátrica inicial. Esta estructura
será de control ambulatorio o bien, de hospitalización.
Se debe tomar en cuenta que la
estructura de control ambulatorio puede dar
continuidad a la de hospitalización y viceversa.
Esta continuidad está dada por el proyecto
terapéutico diseñado para el adolescente
suicida, tomando en cuenta su individualidad y
su contexto social.
Todo proyecto terapéutico dentro de una
institución debe tener presente funciones
institucionales (de contención, relacionar, de
modulación, materna, de insight, de transición),
espacios terapéuticos que logren limitarlas y
acciones terapéuticas que permitan llevarlas a
cabo.
La Hospitalización, es un tipo de intervención
que asegura una real continuidad y una alta
intensidad de cuidados, sobre todo en aquellos
adolescentes que son más graves o hacen
temer una recidiva. Como es el caso de los
adolescentes evaluados a través de nuestros
protocolos clínicos, en que había un alto
porcentaje de acto suicida premeditado, en una
atmósfera depresiva, en un ambiente familiar
hostil-persecutorio, con graves déficits en
funciones parentales, con antecedentes de
abuso sexual y en donde la significación más
clara del intento suicida es la huida y no la
llamada de atención, como se evidencia
generalmente en jóvenes menos graves.
Por último, estas funciones institucionales que
son asumidas en forma transitoria por la
institución hospitalaria o el equipo de salud,
deberían ser entregadas a sus verdaderos
dueños (padres, familia, escuela, grupo de
pares) en forma paulatina y permitiendo una
adecuada adaptación de ellos. Es importante
recordar siempre la contribución esencial, tanto
de la respuesta de los padres como de la
carencia de ésta al desarrollo del niño y del
adolescente (5).
La evaluación e intervención psicológicas,
marcan el regreso hacia lo individual, hacia la
existencia de espacios de mayor intimidad.
Gran importancia tiene dentro de este contexto
el espacio de insight, que permite reconstituir
la continuidad psíquica rota por el intento de
suicidio.
La determinación del nivel de funcionamiento
de la personalidad, las conflictivas y dinámicas
preponderantes y los mecanismos defensivos
empleados son todos elementos que permitirán
orientar la intervención terapéutica individual.
En los adolescentes evaluados por protocolos
psicológicos, la exploración del mundo interno,
con la presencia de objetos muertos como una
dimensión que se repite; las dificultades para
hacer uso de sus capacidades reparatorias y el
tipo de fantasías de curación que pueden ser
muy realistas, en algunos casos o fantasías muy
alejadas de la realidad, en otros; fueron tres
elementos encontrados y tomados en cuenta
al hacer la intervención terapéutica.
46

Una experiencia de trabajo en equipo multiprofesional con adolescentes suicidas
Alejandro Maturana et al.
Por último, es necesario precisar que si bien el
nivel de intervención está dado por la presencia
de un profesional referente cuyo rol pudiera ser
evaluar e intervenir dentro de la continuidad del
proceso terapéutico, las intervenciones pueden
superponerse y complementarse con las
acciones de otros profesionales como
enfermera (orientación y contención), terapeutas
ocupacionales (estimulación de habilidades
sociales, aprendizaje de técnicas de relajación
o de hábitos de estudio), asistentes sociales y
el apoyo de la Unidad de Terapia Familiar de
nuestro servicio.
Nos parece que la posibilidad de trabajar en
equipo constituye una oportunidad, tanto para
pensar acerca del paciente y decidir las
estrategias de intervención más oportunas,
como también para compartir y elaborar los
sentimientos contratransferenciales, que en
ocasiones pueden llegar a ser muy intensos.
Esta es una instancia imprescindible que
debiera ser preservada de la presión asistencial.
Creemos que el trabajo con adolescentes
suicidas es un trabajo exigente, sobretodo si
consideramos los planteamientos que Lauffer
(9) establece al respecto "el adolescente suicida
requiere urgentemente de ayuda y comprensión
experta, para que se sienta menos solo, con su
mente fuera de control y con su creencia de
que morir es la única respuesta. Una ayuda
inadecuada o un cuidado superficial es más
perjudicial que la no ayuda durante el período
de crisis. No ayudar al menos deja abierta la
esperanza de ser ayudado, la ayuda
inapropiada es experimentada como una
confirmación de que puede morir porque nadie
lo cuida"
Bibliografía
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et d'Evaluation en Santé). Recommandations
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de l'adolescent. Editorial Presses Universitaires
de France. París. 1995
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Adolescence et suicide. (1995) Edit
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Adolescence et suicide. Edit Masson, París.
1995.
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un significado especial en la adolescencia?.
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1996 9:152-163.
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de l'adolescente. Editorial Masson,
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11. MINSAL. Las enfermedades mentales en
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Editorial Masson, París. 1995.
13. Pommereau, X. Pourquoi hospitaliser les
adolescents suicidants?. Adolescence et
suicide. Edit Masson, París. 1995.
47

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
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Trabajos Originales
Abuso sexual intrafamiliar: Iluminación de una zona
oscura
Psic. Irene Dukes Cohen
Hospital Roberto Del Río, Servicio de Salud Mental Infantil y de la Adolescencia
"Dios mueve al jugador, y éste la pieza.
¿Qué Dios detrás de Dios la trama empieza? "
J.L. BORGES
I. Introducción
Dentro de los acontecimientos más significativos
en el curso de la vida y que encierran mayor
misterio, figuran probablemente el nacimiento,
la sexualidad y la muerte. Sin lugar a dudas la
sexualidad ha generado infinidad de mitos,
tabúes y fantasías; tal vez como un intento
cultural, social e individual de elaborar esta
temática (Pincus L, Dare C, 1982). La sexualidad
ocupa un lugar clave en la psicología del
individuo, particularmente porque es uno de los
pilares sobre el cual se sustenta el sentido de
identidad personal, y como tal determina en gran
medida el cauce que tome el desarrollo de la
personalidad, el desarrollo cognitivo, y todo
aquello concerniente a las relaciones
interpersonales.
En particular este trabajo pretende abordar el
tema del abuso sexual intrafamiliar, como una
forma de romper el silencio y generar un espacio
de pensamiento, al introducir al lector en el
mundo de las complejidades a las que conduce
la sexualidad, cuando ésta se instala de un
modo caótico y confuso en la mente de un niño.
Más específicamente, las comunicaciones que
siguen a continuación pretenden ser una
aproximación incompleta y fragmentada de las
vicisitudes a las que se ven enfrentadas las
víctimas y los ofensores que participan en esta
trama.
"Un abuso sexual es una efracción masiva tanto
al nivel del cuerpo como del psiquismo, deja un
cuerpo herido, maculado y una alma agobiada
al ser invadida la integridad física y psíquica de
la víctima" (Delgueil, pp.2, 1997). Por su parte,
Sandor Ferenczi nos acerca descriptivamente
a esta realidad al plantear que éstos "Son niños
que se sienten moral y físicamente desvalidos,
su personalidad no se halla suficientemente
consolidada como para poder protestar, aunque
sólo fuera mentalmente, porque la fuerza y la
autoridad excesivamente poderosa del adulto
los entorpecen y les arrebatan el sentido. Pero
esta misma ansiedad, si alcanza cierto nivel
máximo, los obliga a someterse como autómatas
a la voluntad del agresor, a adivinar todos
sus deseos y satisfacerlos; completamente
olvidados de sí mismos...... Cuando el niño se
repone de un acto de violencia de esta índole
se siente sumamente confundido, de hecho
escindido - inocente y culpable al mismo tiempoy
se desmorona su confianza en su propio juicio.
Además, el rudo comportamiento del adulto,
atormentado y rabioso por su remordimiento,
hace que el niño tenga más conciencia de su
propia culpa y se sienta avergonzado. Casi
siempre el verdadero culpable procede como
si nada hubiera ocurrido". (Ferenczi, 1933,
pp.144)
El Servicio de Salud Mental Infantil y de la
Adolescencia del Hospital Roberto del Río,
atiende consultas de niños abusados
sexualmente meses o años después de que
éstos ocurran. Los motivos de consultas
alejados en el tiempo suelen responder en su
mayoría a complicaciones psicológicas
derivadas de la experiencia de abuso.
El abuso sexual de menores se destaca dentro
de las distintas formas de Maltrato Infantil, tanto
por sus repercusiones inmediatas, como por
aquellas tardías en el desarrollo afectivo - social,
49

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
psicosexual y moral; afectando incluso la vida
adulta . Una comprensión psicológica y humana
de estos casos ha conducido a pensar acerca
de los efectos traumáticos, dañinos y perturbadores
que esta experiencia tiene en el desarrollo
psicológico de un menor, y cómo sus consecuencias
dejan huellas no solamente a lo largo
de toda su vida, sino que además esto conlleva
consecuencias transgeneracionales.
Para los propósitos de este trabajo definiremos
a la familia, como una organización humana
jerarquizada, compuesta por personas de
distintas edades y sexos que interactúan
recíprocamente, y que cumplen funciones de
crianza, protección, salud, educación y
bienestar de cada uno de sus miembros. Las
definiciones de la Ley de violencia familiar
permite incluir no sólo a los miembros ligados
por vínculos biológicos, legales o religiosos sino
también a personas vinculadas consensualmente,
incluyendo en este último al conviviente
o convivientes que puedan haber existido.
Se ha preferido utilizar la denominación de
abuso sexual intrafamiliar empleada en el eje 5
de la CIEM-10 (Situaciones psicosociales
anormales), por ser más descriptiva que el
término de relaciones incestuosas utilizado
habitualmente y que tiene una connotación
legal restringida al abuso realizado por adultos.
En el abuso sexual infantil algunos de los
abusadores fueron adolescentes que por su
edad eran inimputables dada la Ley Chilena.
Se ha considerado abuso sexual infantil a todo
tipo de caricias eróticas, que pueden provocar
daño leve, o llegar a intento o consumación de
coito vaginal o anal, relatado por la víctima;
aunque el hecho sea negado por el presunto
ofensor, y el examen ginecológico o anal no
muestre lesiones, ya que la ausencia de éstas
no descarta la ocurrencia del hecho. En este
sentido, Delgueil enfatiza que la trasgresión
incestuosa, aún si no implica una penetración
vaginal, tiene una dimensión psíquica mucho
mas pregnante que cualquier agresión
solamente física a niños golpeados. Delgueil
(1977).
El abuso cometido por las figuras parentales,
además del daño que ocasiona todo abuso, se
vuelve aún mas complejo por la transformación
de las figuras afectivas quienes son además los
garantes éticos, en transgresores y encubridores
del hecho. El abuso sexual repercute
individual y socialmente, además de repercutir
en todos los componentes del sistema familiar,
sub-sistema parento-conyugal, sub-sistema
fraterno y sub-sistema parento-filial. Por lo que
un estudio exhaustivo de esta problemática
resulta indispensable.
II. Objetivos
Los objetivos de esta publicación son:
- Describir parcialmente algunas de las
características del abuso sexual referidos en
los últimos años al Servicio de Salud mental
infantil del Hospital Roberto del Río, y señalar
un perfil que distinga grupos por edad, sexo y
tipos de experiencia.
- Describir la relación existente entre la
experiencia de abuso sexual intrafamiliar y los
trastornos psiquiátricos de manifestaciones
clínicas tardías de éstas, observados en esta
muestra del Servicio de Salud Mental del
Hospital Roberto del Río.
Lo anterior con el fin de considerar estos
dinamismos en el diseño terapéutico y evaluar
la posibilidad de estudiar en estas patologías
el antecedente de abuso sexual intrafamiliar.
III. Población y Método
Se realizó una investigación preliminar de
carácter exploratorio descriptivo, en niños y
adolescentes que consultaron desde enero de
1994 a julio de 1997 en el Servicio de Salud
Mental del Hospital Roberto del Río por abuso
sexual intrafamiliar u otras patologías en que
se pesquisó este antecedente.
Se revisaron las fichas clínicas de 26 pacientes
abusados sexualmente. Estos eran menores de
ambos sexos y cuyas edades fluctuaban entre
los 6 y los 15 años.
Los datos fueron categorizados y analizados
según: tipo de abuso sexual, frecuencia del
abuso, características del ofensor, y diagnósticos
asociados, entre otros.
50

Abuso sexual intrafamiliar: Iluminación de una zona oscura Irene Dukes C.
IV. Resultados
La población en estudio correspondió a 26
menores de edades comprendidas entre 6 y 15
años, de los cuales 24 eran mujeres (92.3 %) y
2 varones de 7 años de edad (7.7 %).
En cuanto a la descripción de esta población
cabría destacar que las familias a las que
pertenecen estos niños corresponden al nivel
socio-económico medio-bajo y bajo. Siendo
éstas familias nucleares, monoparentales o
biparentales, o bien familias extendidas que
comparten o no la vivienda con otros parientes.
Son pacientes que tienen situaciones de vida
pobres, en la mayoría de los casos sus
viviendas no son propias, viven en condiciones
de hacinamiento por habitación y por cama.
Además sus familias se caracterizan por ser
incompletas. Los jefes de hogar se desempeñan
en labores de baja especialización, mal
remuneradas y con escasa estabilidad laboral.
Por otra parte, en su gran mayoría figuran
antecedentes familiares de ingestión anormal
de alcohol.
El abusador correspondió a figuras parentales
en 16 casos (61.5%), entendiéndose por esto
a padre biológico, padrastro, conviviente de la
madre, o abuelo. En 8 casos (28.6%) el
abusador fue un tío, y en los dos casos restantes
un primo y un hermano. Un antecedente
particularmente importante resulta ser que en
su mayoría los abusadores habían sido a su
vez objeto de abuso, de maltrato y/o de
abandono durante su infancia.
Los tipos más frecuentes de abuso sexual
fueron coito vaginal (53.8%) lo que corresponde
a 14 casos, luego le sigue coito anal con 4 casos
(15.4%), y otros abusos (30.8%).
En cuanto al motivo de consulta, se pudo
establecer que solamente en 12 pacientes (46.2
%) la consulta fue por abuso sexual intrafamiliar,
y en los 14 casos (53.8%) restantes, la consulta
fue por otras patologías, y que con posterioridad
a un análisis en profundidad se pesquisó el
antecedente de abuso sexual. En relación al
Diagnóstico Clínico de ingreso, se observó que
6 casos corresponden a Abuso Sexual, 5 casos
ingresan por Intento de suicidio, 4 casos
corresponden a un Trastorno Adaptativo, 3
casos de Psicosis, y dos casos de Trastornos
Conversivo. Desafortunadamente lo acotada de
la muestra en estudio no permite visualizar un
perfil de personalidad ni una sintomatología
claramente relacionada con el abuso. No
obstante, resulta interesante constatar un
significativo número de casos con intento de
suicidio. Por otra parte, resulta significativo que
el 44% de estos pacientes haya requerido
Hospitalización Psiquiátrica, lo cual da cuenta
de la gravedad y magnitud de la problemática.
En cuanto a la edad de la primera experiencia,
ésta ocurre antes de los 11 años en 11 casos y
en mayores de 11 años se registran 15 casos.
Se evaluó la capacidad intelectual solamente a
12 pacientes. La distribución de coeficiente
intelectual de las víctimas (evaluado a través
de la Escala de Inteligencia de Weschler : WISC-
R) es la siguiente: C.I. Promedio 2 casos, C.I.
Promedio Inferior 3 casos, C.I. Limítrofe 4 casos
y dos casos de Retardo Mental, uno de los
cuales es leve y el otro corresponde a un R.M.
grave.
V. Discusión
Se ha podido constatar que el abuso sexual
intrafamiliar, por sus características propias
tiende a ocultarse, y sólo una actitud decidida
de búsqueda permite detectarlo asociado a
otras patologías. Es así como en gran parte de
los casos, el motivo de consulta no guarda
relación con experiencias de abuso, y esta
información surge sólo cuando se realiza una
evaluación exhaustiva, y habitualmente ésta
está distendida en el tiempo. Lo anterior habla
por si solo de la necesidad de disociar, negar,
omitir y ocultar tales hechos.
Pareciera existir un mandato tácito concerniente
a mantener en secreto estos hechos y este
conflicto. No sólo para los participantes directos
del abuso, sino que en la gran mayoría de los
casos se aprecia una complicidad inconscientes
de los acontecimientos en los demás
miembros de la familia, generándose un sistema
de colusión inconsciente al interior del sistema
familiar. Lo anterior, da cuenta a su vez de la
magnitud del conflicto tanto para el mundo
51

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
interno como para el mundo externo, y de cuan
obstaculizada está la posibilidad de resolverlo.
Se piensa que el perpetuar este tipo de
secretos genera repercusiones importantes al
interior de la familia, tales como: disminuir o
inhibir las relaciones de confianza y seguridad,
crear rigidez en la forma de enfrentar los nuevos
desafíos o cambios a los que se enfrenta toda
familia en el ciclo vital de la misma, entre otros.
De este modo, en aquellos casos donde ha
existido abuso sexual intrafamiliar se ve
mermada la capacidad para establecer
relaciones cercanas e íntimas, donde primen
los vínculos de confianza, lo cual es la base
necesaria para el crecimiento, el desarrollo y
por ende, para una vida sana.
Desde una perspectiva psicoanalítica, evolutivamente
en el desarrollo psiocosexual del
menor, se describen las distintas etapas por las
cuales transita todo ser humano. Entre éstas
figura la Fase Edípica, la cual muestra como
los niños atraviesan por una etapa en la que
casi sin excepción encontramos el juego oculto
de ocupar el lugar del progenitor del mismo
sexo, para casarse con el del sexo opuesto.
Pero debemos destacar que esto no pasa del
terreno de la fantasía; en realidad, los niños no
desearían esto; saben, de hecho que no pueden
prescindir de la ternura, especialmente de
aquella ternura proveniente de la madre
(Ferenczi, 1933)
En ese sentido se podría plantear que los
peligros incestuosos no resultan ajenos al
desarrollo normal de todo ser humano. No
obstante, el hecho de que lo incestuoso este
censurado, condenado y que sea inaceptable
social y moralmente, explica en parte la
posibilidad de que esto sea vivido libremente
en el mundo de la fantasía. Creando así las
oportunidades necesarias para que con
posterioridad las experiencias vinculares
puedan ser experimentadas con plenitud.
"Después de todo, para lograr el acceso a la
sexualidad genital, es necesario no repetir lo
que hizo Edipo sino elaborar la fantasía"
(Revisión del Complejo de Edipo, pp.12.
Danielle Quinodoz. En Libro Anual de Psicoanálisis).
"Freud, por su parte recalca que el Complejo
de Edipo más que prohibir el deseo, prohibe la
realización de estos deseos" (Delgueil, 1977,
pp. 2). No obstante, los abusadores son
personas que no han podido resolver
satisfactoriamente el conflicto edípico. Son
sujetos que al verse enfrentados a situaciones
de vida que los sobrepasan repiten las
experiencias traumáticas de las cuales ellos
fueron víctimas, pero esta vez como victimarios.
Podría pensarse que a través de la puesta en
marcha del mecanismo defensivo de la
identificación con el agresor, estas víctimas se
convierten en victimarios y que desde allí viven
la omnipotencia y la invulnerabilidad. Esto
genera un círculo vicioso de interacción que
impide poner atajo o generar un cambio con
respecto a estas situaciones abusivas. Vale
decir, "...¿Qué Dios detrás de Dios la trama
empieza?" (Borges).
El panorama resulta desolador y desesperanzador,
sin embargo, hay elementos que hacen
pensar que este es un problema sobre el cual
se puede trabajar. Quisiera destacar que a mi
juicio, uno de los aspectos más valiosos de esta
investigación -y que reafirma lo anteriormente
expuesto- es que con posterioridad a este
estudio y con la difusión del mismo, surge un
aumento significativo de casos diagnosticados
como abuso Sexual Intrafamiliar en la población
que consulta al Servicio de Salud Mental del
Hospital Roberto del Río, detectándose 40
casos de abuso sexual solamente durante 1998.
Lo anterior hace pensar, por una parte en una
resistencia no solo de la familia o del paciente
para acercarse a este conflicto, sino que
también habla de una dificultad humana relativa
a aquellos aspectos contratransferenciales que
se activan al iluminar y entrar en contacto con
una zona tan oscura, como lo es, el abuso
sexual intrafamiliar. Y por otra parte, da
esperanzas, puesto que a pesar de ser algo
oscuro, resulta permeable al ser iluminado.
Otro aspecto que llamó la atención en este
estudio, fueron los bajos puntajes alcanzados
por los niños abusados en la medición
intelectual. Y es aquí donde cabe preguntarse
si los niños de más bajo funcionamiento
intelectual son más vulnerables a experiencias
52

Abuso sexual intrafamiliar: Iluminación de una zona oscura Irene Dukes C.
de abuso. Y al mismo tiempo habría que pensar
si estos niños cuentan con las condiciones
necesarias para que el potencial intelectual y
las habilidades cognitivas puedan desarrollarse,
si sus capacidades para aprender están
interferidas y en cierto modo inhibidas desde lo
emocional.
El nivel de maduración para el aprendizaje de
un individuo depende del interjuego entre
factores intelectuales, emocionales y la
predisposición biológica que trae al nacer. El
hecho de que un niño pueda o no utilizar su
potencial está relacionado con la presencia y
magnitud de los conflictos emocionales.
(Ocampo y Colab., 1981). Vale decir, un niño
traumatizado producto de experiencias de
abuso sexual intrafamiliar, probablemente verá
afectada la posibilidad de desarrollo de las
funciones del Yo, es decir, las funciones de
percepción, memoria, conocimiento, pensamiento,
postergación de la gratificación,
represión, integración y síntesis, entre otras. Las
cuales son indispensables en todo proceso de
aprendizaje.
Por su parte M. Klein plantea en su trabajo "El
Desarrollo del niño" (1921) que " la resistencia
de un niño a que se le aclaren los temas
sexuales es un indicio importante de que algo
anda mal. Si se abstiene de preguntar sobre
estos temas, lo que a menudo ocurre...
debemos considerarlo como un síntoma basado
en afecciones frecuentemente serias del instinto
de conocer" (M. Klein, pp13). Es así como
pareciera existir una relación relativamente
directa entre el perpetuar y conservar ocultos
los secretos familiares concernientes a
experiencias de abuso sexual, y la inhibición
en los procesos relativos al conocer, explorar e
indagar, los cuales son la base del conocimiento.
Es así, como se piensa que estas son hipótesis
sujetas a estudio y que pretender servir de base
y ser usadas en futuras investigaciones
relacionadas con la temática de abuso sexual
intrafamiliar.
Con respecto a la forma de intervenir
psicoterapéuticamente sobre esta problemática,
vale decir, -sobre este sistema de interacción
tan destructivo- resulta tremendamente
complejo. Se requiere ayudar a estas familias
a romper este círculo vicioso que perpetúa
transgeneracionalmente el abuso sexual infantil
y que tanto daño ocasiona. Lo anterior habla
por si mismo de la necesidad de invertir
esfuerzos para diseñar y evaluar programas que
acojan esta realidad. Por lo tanto, un diagnóstico
oportuno y la realización de un tratamiento
integral puede atenuar o reducir significativamente
estas consecuencias.
Por otra parte, el sólo hecho de informar
respecto de estos hallazgos, puede servir para
sensibilizar a la comunidad con respecto a una
realidad encubierta, de tal manera que facilite
el que en conjunto ésto pueda ser abordado,
como una problemática psicológica y social,
devastadora para la víctima, para sus familias
y para la sociedad en su totalidad
Pareciera que un trabajo interdisciplinario en
donde se ofrezca una ayuda terapéutica y social
que conjugue elementos de firmeza para
proteger y hacer valer los derechos del niño y
al mismo tiempo otorgue un apoyo sustentado
en una actitud comprensiva hacia los demás
participantes de este drama, es una aproximación
válida. Sin embargo, no es posible abordar
esta problemática solamente a través de
medidas coercitivas y terapéuticas tomadas a
partir de hechos consumados. Resulta indispensable
un abordaje desde lo preventivo
Es así como esperamos encaminarnos hacia
una nueva concepción de Salud Mental, en
donde ésta deje de tener una preocupación
prioritaria por la patología, para incorporar un
fuerte interés preventivo. En donde se propicie
la salud Mental Comunitaria y en donde las
distintas disciplinas se unan en un fin y desafío
común, vale decir: construir un mundo mejor y
más justo para nuestros niños.
VII. Bibliografía
1. Ajuriaguerra J. Manual de Psiquiatría
Infantil. Ed. Toray-Masson, 1979.
2. Barudy J, Dictaduras Familiares, Maltrato
Infantíl, Incesto. Una Lectura Sistémica del
Maltrato Infantíl. Contribución a las Terceras
Jornadas Chilenas de Terapia Familiar,
53

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
1991.
3. Boszormenyi-Nagy I, Spark G, M: Lealtades
Invisibles. Amorrortu editores, Buenos
Aires, 1983.
4. Delgueil, M. C. "Reflexiones en torno a un
Incesto" Trabajo presentado en Reunión
Científica de la Asociación Psicoanalítica
Chilena. Trabajo no publicado.
5. Ferenczi, S. "Problemas y Métodos del
Psicoanálisis" Ed. Paidos, Buenos Aires
1966.
6. Ganzarain R. C., Buchele B.J.: Fugitives
of Incest, A Perspective from Psychoanalysis
and Groups. International Universities
Press Madison, Connecticut, 1988.
7. Abrams, J. C. y Kaslow, F. W. "Los Trastornos
del Aprendizaje y la Dinámica Familiar.
Una Interacción Mutua" Journal of Child
Clinical Psychology, Spring, USA.
8. Klein, M. Obras Completas "Amor, Culpa
y Reparación" Ed. Paidos 1999.
9. Libro Anual de Psicoanálisis XV - 2001. Ed.
Escuta Ltda. Sao Pablo Brasil.
10. Pincus L., Dare C.: Secretos en la Familia.
Ed. Cuatro Vientos, 1982.
11. Décima revisión de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades. CIE-10.
Cap. V: Trastornos Mentales y del Comportamiento
y del Desarrollo. Versión Española.
Nota: La autora desea expresar su más sincero
agradecimiento y reconocimiento al Dr. Carlos
Almonte, quien fue Jefe de Servicio de Salud
Mental del Hospital Roberto del Río, y gestor
de la presente investigación.
54

Revisión de temas
Fármacodependencia: Un motivo oculto de consulta
al neurólogo infantil
Dra. Perla David G.
Unidad de Neurología, Hospital Exequiel González Cortés
Introducción
Desde los primeros tiempos de la historia, el
hombre ha encontrado en la naturaleza,
accidental o deliberadamente, sustancias que
producen cambios químicos en su organismo,
modificando en esta forma sus percepciones,
emociones y comportamiento en general.
Actualmente el abuso de sustancias constituye
un importante problema de salud pública en
Chile. La Marihuana (M) o Cannabis es la
sustancia ilegal psicoactiva de la que con más
frecuencia se abusa. Su abuso se asocia con
una psico-patología significativa, en muchos
individuos suele preceder, junto con el alcohol
al consumo de otras sustancias psicoactivas y
en otros puede ser ocasional y no asociarse a
secuelas adversas.
Epidemiología
En Chile la prevalencia del consumo de (M)
aumentó en 1960 llegando a un máximo entre
1978 y 1980. Los consumidores diarios que
son el grupo con mayor riesgo declinaron la
prevalencia entre estudiantes universitarios de
51% en 1980 al 29% en 1990, con consumo
similar de los adultos jóvenes y más frecuente
en varones. Es posible que el descenso se deba
a la percepción de la sustancia como peligrosa
y no atractiva, esto debido a la observación de
los efectos adversos en los compañeros que
consumen con frecuencia la sustancia, por
campañas locales, por educación en prevención
por profesores, padres. También la menor
disponibilidad de la sustancia puede haber
influido y tendencias culturales con cambio de
actitudes al conocer diversos patrones de
abuso. El consumo de M forma parte de un
continuo que va del consumo experimental
ocasional al consumo compulsivo. La M es la
primera droga consumida por los jóvenes
precedido por la cerveza, vino y cigarros.
Las características socioculturales y geográficas
determinan el consumo y las características de
la personalidad y la psicopatología interactúan
con los efectos psicoactivos de la sustancia y
son importantes en determinar los patrones y
la frecuencia de consumo posterior. La hipótesis
del trampolín plantea que existe una jerarquía
en el consumo de drogas y la M se consume
antes que los alucinógenos, la cocaína o la
heroína y al aumentar el número de veces que
se consume se aumenta la probabilidad de
asociaciones con drogas puras. La mayoría de
los consumidores presentan una combinación
en el consumo de pasta base de cocaína y
marihuana, alucinógenos como el LSD y la
psilocibina.
La sustancia de inicio es habitualmente la M,
precedida del alcohol (cerveza, vino, etc). Es
además la sustancia con mayor prevalencia de
consumo con 62% seguida de la pasta de coca
con 50,3% y la cocaína 41,8%. La incidencia
del total es de 94%.
Definición
Las clasificaciones internacionales intentan
definir términos y dar parámetros sobre los
fenómenos de abuso y dependencia. El término
abuso define el consumo de un fármaco sin
necesidad médica y en dosis excesivas que
pueden implicar riesgos para el sujeto que lo
utiliza o para quienes lo rodean. El abuso puede
ser:
a) Experimental: cuando el deseo de conocer
los efectos lleva a una experiencia inicial,
después de la cual se puede continuar o
abandonar totalmente.
b) Esporádico: se puede repetir el consumo una
vez conocidos los efectos buscados pero
55

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
sólo en determinadas circunstancias.
c) Repetitivo: no son sólo las circunstancias las
que impulsan el abuso y comienza a
establecerse un aumento de la periodicidad.
d) Compulsivo: utilización excesiva y persistente
que puede llevar a la dependencia
farmacológica (habituación, toxicomanía,
adicción).
La denominación de fármacodependencia ha
sido adoptada por la OMS con el fin de
reemplazar las de toxicomanía, adicción y
habituación. Según el Comité de Expertos la
fármacodependencia podría definirse de
manera descriptivo como un estado psíquico y
a veces resultantes de la interacción entre un
organismo vivo y un fármaco. Se caracteriza
por modificaciones del comportamiento y otras
reacciones que comprenden siempre un
impulso irreprimible a tomar el fármaco en forma
continua o periódica a fin de experimentar sus
efectos psíquicos o para evitar el malestar
producido por su privación. Este estado puede
ir o no acompañado de tolerancia. Un mismo
sujeto puede ser dependiente de uno o más
fármacos.
Esta definición tiene un carácter general para
todo abuso de drogas e incluye en primer lugar:
Un sentimiento de satisfacción o un impulso
psíquico que requiere el uso periódico o
continuo de la droga con el fin de procurarse
placer o eliminar un malestar. Este es el
fenómeno conocido como dependencia
psíquica que se corresponde con el anteriormente
llamado hábito o habituación.
Cuando al estado anterior se añade una
tendencia a aumentar las dosis, pues no se
logran conseguir los efectos experimentados
con cantidades más bajas; se habla en tal caso
de tolerancia.
La tolerancia es parcialmente determinada por
cambios metabólicos en el sistema nervioso
central, razón por la cual existe una disminución
de la respuesta a la misma cantidad de droga y
por lo tanto para obtener los mismos efectos
farmacodinámicos se hacen necesarias dosis
crecientes, en ocasiones por encima de las
letales para un sujeto normal. Se desarrolla así
una adaptación entre la sustancia dada y el
organismo del individuo.
Se ha convenido en llamar dependencia física,
al estado de adaptación que se manifiesta por
intensos síntomas somáticos cuando se
suspende la administración del fármaco o
cuando su acción es contrarrestada por un
antagonista. Estos intensos problemas físicos
que se mencionan constituyen el síndrome de
abstinencia o síntomas y signos de privación,
que tienen particularidades y diversos grados
de severidad según el medicamento utilizado.
De esta manera el individuo que presenta
dependencia física continuará el consumo con
el objeto de evitar estos fenómenos de
supresión. La capacidad de una droga para
evitar la abstinencia producida por otra similar
se conoce actualmente como tolerancia o
dependencia cruzada.
Etiología
No es posible hablar de un factor específico de
la dependencia de drogas. Las causas no han
sido totalmente esclarecidas. Simplemente se
conocen múltiples factores que resultan de la
interacción recíproca entre el fármaco, el
usuario y el ambiente. Por tal razón deben
analizarse estas tres condiciones y las
relaciones entre ellas:
Criterios diagnósticos para el abuso de
sustancias modificado del DSM-IV
Un patrón inadaptado de abuso de sustancias
que provoca trastorno o malestar clínicamente
significativos, que se manifiesta con 1 (o más)
de las siguientes características, dentro de un
período de 12 meses:
1. Consumo recurrente de la sustancia que
provoca incumplimiento de las principales
obligaciones laborales, escolares u hogareñas.
2. Consumo recurrente de la sustancia en
situaciones en las que éste implica peligro
físico (conducir automóvil, manejar maquinaria).
3. Problemas legales recurrentes causadas por
el consumo.
4. El consumo continúa a pesar de los problemas
sociales o interpersonales recurrentes,
56

Fármacodependencia: Un motivo oculto de consulta al neurólogo infantil
Perla David
causados o exacerbados por los efectos de
la sustancia.
Criterios diagnósticos de dependencia CIE-
10
El diagnóstico de dependencia debe hacerse si
tres o más de los siguientes fenómenos han
estado presentes durante algún tiempo en los
12 meses precedidos.
1. Un fuerte deseo o compulsión de consumir
droga.
2. Vivencia subjetiva de la incapacidad para
controlar el consumo de droga.
3. Uso de la sustancia con la intención de aliviar
los síntomas de abstinencia, con conocimientos
de que esta estrategia es efectiva.
4. Un estado fisiológico de abstinencia.
5. Evidencia de tolerancia, tal como el aumento
de dosis para alcanzar los efectos originalmente
producidos por cantidades menores.
6. Estrechamiento de los repertorios conductuales
en el uso de la droga.
7. Abandono progresivo de otros intereses o
aficiones a favor del uso de la droga.
8. Persistencia en el uso de la droga a pesar
de la clara evidencia sobre sus consecuencias
nocivas.
9. Evidencia de que el uso de la droga después
de un período de abstinencia producirá
rápidamente síntomas que no ocurren en
individuos no dependientes.
Factores individuales
El estudio experimental de personalidad
estableciendo dimensiones de extraversiónintroversión
y emocionalidad-estabilidad, señala
que los sujetos con alto nivel de extraversión
presentan en general una tendencia a buscar
riesgos, actuación más impulsiva, preferencia
por el movimiento y actitudes más agresivas.
La característica más notable en el extravertido
es la búsqueda de estimulaciones sensoriales
fuertes, con el gusto por la estridencia, los
colores, el alcohol, las drogas, el cigarrillo y la
promiscuidad sexual. En ellos el condicionamiento
de tipo social es más difícil y por tanto
todos los procesos de socialización o
aprendizaje de normas que no tiene una
adecuada adquisición. Pruebas de evaluación
en este sentido pueden tal vez predecir la
posibilidad de riesgos en determinadas
personas consumidoras.
Se consume para: aliviar la ansiedad, librarse
de inhibiciones sociales o actitudes de
pasividad, pertenecer a un grupo, mostrar
independencia, etc. Son el placer, la evitación
de molestias, la facilitación de la integración
social, serían intentos de auto-tratamiento para
reducir la ansiedad, la depresión o el insomnio.
Las anfetaminas para aumentar el rendimiento
y la potencia sexual. La cocaína para lograr un
mayor contacto social o desinhibirse. Los
alucinógenos para tener nuevas experiencias
o un conocimiento mayor de sí mismo.
La mayoría de los consumidores tienen una
comorbilidad psicopatológica. Trastornos
afectivos se asocian en 30% para depresión
unipolar, en el 62% presentan alteraciones en
el electroencefalograma y en investigaciones
existe una mayor prevalencia entre familiares.
La curiosidad y el deseo de experimentar, muy
propios de la transición hacia la edad adulta,
problemas de orientación sexual y necesidad
de emancipación constituyen las causas más
frecuentes en el adolescente. Es de natural
aceptación que en las reacciones de adaptación
a la adolescencia se encuentren buen número
de consumidores. 20,8% trastornos depresivos
no clasificado, afectivos bipolares y otras
psicosis constituyen el 18,5%, con claro
predominio de la personalidad llamada
ciclotímica en 19,2% de los consumidores. Los
trastornos por ansiedad alcanzan un 2,3% y la
reacción de adaptación de la adolescencia un
3,1%.
Clasificación
Las clasificaciones intentan agrupar las diversas
drogas de acuerdo con criterios farmacológicos,
clínicos, forenses o de control internacional. Se
intenta utilizar una clasificación que tenga
predominio clínico, sin incluir aspectos de
control.
57

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Clasificación de la farmacodependencia
1. Narcóticos-analgésicos:
- Opiáceos (naturales)
- Opioides (sintéticos)
- Semisintético
2. Sedantes-hipnóticos:
- Barbitúricos
- No barbitúricos
- Benzodiazepínicas
3. Estimulantes:
- Naturales (cafeína-cocaína)
- Farmacéuticos (anfetaminas)
4. Alucinógenos:
- Naturales (cannabis, hongos)
- Sintéticos (LSD o THC, etc.)
5. Disolventes:
- Acetonas
- Pegantes
- Gasolina
- Aerosoles
Marihuana o Cannabis
El uso milenario de estas sustancias en la India
y el Oriente, ha sido asociado a sus propiedades
analgésicas para aumentar el placer de la
comida y la música, o como ayuda para la
meditación religiosa. Sus primeras indicaciones
médicas como anestésico, hipnótico y analgésico
datan de un libro chino de medicina de hace
4.700 años.
El cultivo de cannabis ha tenido otras aplicaciones
industriales como el aprovechamiento
textil de las fibras de su tallo o el uso de las
semillas oleaginosas en la fabricación de aceite
y alimento para aves. Otro campo de acción
terapéutica parece ser como antinauseosa en
individuos que reciben quimioterapia o
irradiación para tumores malignos. Igualmente
las posibilidades de producir broncodilatación.
Se conocen más de 350 nombres para designar
la planta y las preparaciones. Estas últimas
tienen importancia pudiendo ser de 3 tipos: para
fumar, beber o comer.
La resina pura extraída de las plantas floriadas
en forma de pasta para ser añadida a la miel,
azúcar o confites es conocida como hachis por
los árabes y charas en la India.
Dentro de los 30 compuestos que han sido
aisladas del vegetal, conocidos como
cannabinoídes, la principal sustancia activa es
el delta 9-tetrahidro cannabinol o delta-9 THC
del cual se conoce un metabolito hidroxilado.
Los cigarrillos de marihuana pueden tener entre
1 y 3% de delta-9-THC, por tanto un cigarrillo
de 500 mg tendrá 5 mg de la sustancia activa.
El hachis que es extracto de resina pura llega a
un contenido hasta el 12%. Cuando se aspira
por vía pulmonar sólo va a absorberse la mitad
de la dosis. Cuando se ingiere por vía oral la
absorción es más lenta pero el efecto más
prolongado.
Los preparados de M tienen mayor contenido
de delta 9 Tetra Hidro Cannabis (THC), principio
activo llegando de 3% hasta 9% en semillas
(chocolate Tailandés).
Aparece en forma inmediata la euforia, autoconfianza,
ligera somnolencia, reacción rápida
y ensoñación con pasividad. La duración de la
acción varía entre 3 y 4 horas después de haber
fumado. Cuando se ingiere es de 8 horas. Al
cabo de este tiempo sigue un estado de calma
y posteriormente sueño con despertar
agradable acompañado de discreta astenia.
Con 20 a 70 mg de delta-9-TJC, existe ausencia
de modificaciones pupilares, de la respiración
y de los reflejos tendinosos; aumento del ritmo
cardíaco, que puede ser bloqueado con
propanol. Con leve disminución; es la inyección
conjuntival, también cuando se ingiere.
Sequedad de boca, piel anserina, disminución
de fuerza muscular; incoordinación motora,
aumento del apetito y sed. En el electroencefalograma
se aprecia disminución del ritmo alfa.
Además bienestar físico, aumento de la
confianza en sí mismo, pérdida de inhibiciones
y risa incoercible. La conciencia se altera con
percepción prolongada del tiempo, dificultándose
al mismo tiempo la concentración. El
lenguaje es acelerado e imaginativo. Por otra
parte la memoria inmediata resulta afectada
como lo demuestran las pruebas de reproducción
de dibujos o ejercicios de cálculo,
"desintegración temporal" con tendencia a
58

Fármacodependencia: Un motivo oculto de consulta al neurólogo infantil
Perla David
confundir el pasado, presente y futuro.
La administración de 20 mg de THC a
principiantes dificultad el aprendizaje o afecta
la comprensión de la lectura. Otras alteraciones
son el aumento de la agudeza auditiva y
somnolencia, que es evitada voluntariamente
por el consumidor. No se ha comprobado una
mayor descriminación de los tonos musicales.
La agudización del tacto y el olfato que algunas
personas dicen sentir, tampoco se ha verificado.
Ninguno de estos efectos se modifica con litio
o con bloqueo de neurotransmisores. A dosis
mayores aparecen despersonalización. La
percepción visual de distancia, profundidad y
formas está severamente afectada y con
imposibilidad de conducir vehículos o ejecutar
tareas complejas. Son patentes alucinaciones
e iluminaciones visuales con figuras geométricas
de colores vivos, cambios de tamaño del
sitio circundante, modificación del esquema
corporal y sensación subjetiva de flotar en el
aire.
La intensidad de todas las acciones descritas
está en estricta vinculación con la dosis
empleada. Si ésta es alta, pueden ocurrir
siempre alucinaciones e ilusiones, agitación,
ansiedad y obnubilación de conciencia, que en
definitiva son psicotóxicas. También por
susceptibilidad individual o por experiencia, aún
con dosis bajas, pueden presentarse angustia,
agitación, pánico, temblores, náuseas, vómito,
depresión con ideas de suicidio o conducta
agresiva.
En trabajos experimentales se demuestra
claramente tolerancia reversiva; es decir,
algunas personas a medida que aumenta el
consumo requieren menos dosis de la droga
para conseguir el mismo grado de intoxicación
aguda, lo cual podría ser atribuido a un efecto
químico acumulativo en el sistema nervioso
central. Se sabe que el metabolito de la THC
dura hasta 8 días después de un consumo
único.
Se piensa que muchos consumidores son
previamente adolescentes desmoralizados,
ansiosos o depresivos que han perdido
motivación en el estudio o en el trabajo.
Se ha estudiado los antecedentes de los
consumidores y se ha encontrado que el 5%
tenía antecedentes de psicosis. El 61% eran
previamente inestables, esquizoides o sociópatas.
El 34% no presentaba historia de
alteraciones mentales, ni problemas de
personalidad. Los investigadores concluyen que
para presentar una psicosis por cannabis no es
condición necesaria el tener una psicosis latente
o trastornos de personalidad.
Los efectos físicos de la M que se mencionan
son la bronquitis, conjuntivitis e inflamación de
la úvula. Existen pruebas sobre actividad
antiestrogénica e inhibición de la luterización.
Igualmente se conoce la reducción de niveles
de testosterona en usuarios crónicos. En sujetos
jóvenes y sanos después de un mes de
consumo diario se presentó disminución en el
recuento de espermatozoides, reducción de la
motilidad de los mismos y presencia de formas
anormales. Otra posible alteración sería la
afectación de la respuesta inmunológica. Las
alteraciones cromosómicas necesitan una
investigación más sistemática.
Detección y evaluación clínica
Habitualmente los jóvenes no refieren su
problema de consumo y pasan inadvertidos sus
síntomas por sus familiares y muchas veces por
el médico. El motivo de consulta puede ser
fracaso escolar, trastornos de conducta y otros
como el robo la mentira.
Es muy importante por eso para los profesionales
que atienden población infanto juvenil
tener presente el abuso de sustancias.
En la sospecha o detección de farmacodependencia:
1. Es necesario efectuar una evaluación global
del paciente, de su entorno familiar, escolar
y de sus amistades y es ideal sea logrando
en una entrevista no presionada.
2. En el examen físico se debe buscar detectar
el enrojecimiento de las conjuntivas, la
presencia de una úvula edematosa,
bronquitis crónica, lesiones de piel, quemaduras
leves en la ropa, labilidad emocional
59

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
60

Fármacodependencia: Un motivo oculto de consulta al neurólogo infantil
Perla David
descuido en el aseo, ropa etc.
3. Describir la psicopatología actual y la
pasada, los patrones conductuales y los
comportamientos problemáticos previos y
actuales.
4. Intentar definir los patrones de consumo con
la psicopatología.
5. Efectuar una deprivación o tratamiento lo que
va a depender de la apreciación de los
determinantes de los patrones de consumo
y de sus consecuencias.
Diagnóstico de laboratorio
Para la detección se requiere tomar: Muestra
de orina y sangre durante consumo activo,
cambio súbito de estado mental, accidente.
Efectuar con intervalos en intoxicaciones
agudas.
Detección de la intoxicación
Los síntomas son: Taquicardia, inyección
conjuntival, sequedad bucal, apetito voraz,
comportamientos desadaptativos, percepción
de sonidos, sabores, texturas, ideas rápidas
inconexas de variado énfasis e importancia, y
se presentan después de la ingestión reciente
con aparición de los signos psicológicos durante
las 2 horas siguientes al consumo. Ansiedad y
crisis de angustia, episodios depresivos de
variada intensidad.
Trastornos psicóticos inducido por marihuana
Ideas delirantes o celos, delirium. Después de
la ingestión oral de gran cantidad de (M). Se
presenta con: Compromiso de conciencia, despersonalización,
alucinaciones, alteraciones de
memoria, lentitud mental y alteración del
equilibrio.Síndrome de Flashback: Se presenta
con recurrencia de sensopercepciones originalmente
experimentadas por la ingestión de
droga, pero después de un tiempo.
Síndrome de abuso crónico de marihuana
Sindrome amotivacional: Disminución de
actividad dirigida a objetivos e incapacidad de
resolver problemas nuevos con apatía. Los
efectos del tratamiento de las adicciones a las
drogas dependen de la interacción de la
psicobiología, su psicopatología, la farmacología,
con los efectos psicoactivos de las drogas,
los patrones de consumo que tiene y las
características psicosociales del individuo.
El LSD (abreviatura de la denominación en
alemán: Lyserg Saure diathylamide).
El LSD es el ácido lisérgico o lisérgica, producto
semisintético derivado del hongo centeno. Se
toma por vía oral en dosis de 50 a 500
microgramos.
La psilocibina
La Psilocibina es el producto activo de los
hongos alucinógenos del tipo agárico (psilocibe
mexicana Heim) que crecen en forma aislada
en los pastizales húmedos. Cuando estos
hongos se consumen directamente, es difícil
calcular la dosis: en este caso en nuestro medio,
son asociados a leche condensada a causa de
su sabor ácido. Los efectos son más moderados
que los de la lisérgida, comenzando después
de una fase de latencia que puede ser hasta de
una hora. Predominan los cambios afectivos
sobre los perceptivos: euforia, oleadas de
ansiedad o depresión. La conciencia se altera
con impresión de irrealidad, despersona-lización
y extrañeza. Las alucinaciones son inconstantes
pero pueden aparecer intuiciones delirantes. La
duración de la intoxicación es aproximadamente
de 4 horas.
Nicotina
La nicotina es el alcaloide principal del tabaco.
Esta planta (Nicotama tabacum) pertenece a la
familia de las solanáceas, existe hace muchos
siglos en la América precolombina, de donde
fue llevada por los conquistadores españoles a
Europa.
Se conoce que la nicotina es una potente
sustancia psicoactiva e induce un aumento de
los receptores nicotínicos colinérgicos del
cerebro. Sin embargo, es admitido que la
conducta general no es afectada por el uso,
pudiendo aumentar al contrario el desempeño
en tareas simples.
61

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
La nicotina produce una necesidad compulsiva
y un síndrome de abstinencia ha sido
claramente observado en fumadores que
reciben un placebo. Los rasgos más sobresalientes
son irritabilidad, la inquietud motora, la
dificultad en la concentración e insomnio. Estos
fenómenos desaparecen en un mes pero un
especial aumento del apetito puede prolongarse
hasta por tres meses.
Tratamiento
Si se acepta que la farmacodependencia puede
ser originada por causas múltiples (individuales,
farmacológicas y sociales), todo intento de
tratamiento debe tener diversidad de enfoques.
Por tal razón se debe controlar básicamente con
un equipo terapéutico, en el cual se integran
los conceptos biológicos, psicológicos y
sociales. Dicho equipo debe contar entonces
con personal médico, paramédico, psicólogo,
trabajadores sociales, socioterapeutas y ex
pacientes (fármacodependientes rehabilitados).
Una de las formas que ha demostrado mayor
efectividad en individuos hospitalizados es la
llamada comunidad terapéutica.
Las anfetaminas, la cocaína, los alucinógenos
no producen síntomas de abstinencia. La droga
puede entonces ser suspendida teniendo sólo
el cuidado de que no exista dependencia
asociada a otras drogas. Como las anfetaminas
dejan como señal retardo psicomotor, adinamia
e irritabilidad, deben indicarse antidepresivos
tricíclicos.
Prevención
La farmacodependencia vista desde el ángulo
de lo colectivo constituye un grave problema
de salud pública que merece ser prevenido o
atenuado en el sentido de reducir la incidencia
del consumo y los problemas asociados
(médicos y sociales). Se han propuesto una
serie de objetivos en tal sentido que incluyen la
limitación de la oferta y la reducción del interés
o la demanda de toda sustancia que produzca
dependencia, así como la disminución de las
complicaciones que estas últimas conllevan.
Para el cumplimiento de estos objetivos será
necesario establecer estrategias en los clásicos
niveles de prevención primaria, secundaria y
terciaria.
La prevención primaria
Tiene como enfoque principal el control legal
sobre la disponibilidad de ciertas drogas,
mediante el decomiso, la supresión del cultivo
(de materias primas) o la fiscalización de su
fabricación. En general este método ha
mostrado su eficacia en cierta disminución del
número de fármacodependientes, pero
únicamente cuando se combina con medidas
educativas e informativas. Se conoce también
que la represión excesiva ha producido en
algunos países la sustitución de una droga por
otra.
El segundo enfoque comprende los métodos de
educación e información. La información debe
ser veraz y objetiva sobre los efectos y
consecuencias de las drogas; puede consistir
en conferencias, material impreso (carteles,
panfletos) y mensajes por radio o televisión.
Aunque no hay una completa evaluación sobre
la eficacia de este tipo de estrategia, los
resultados no parecen muy prometedores.
Un tercer enfoque en prevención primaria
consiste en ofrecer alternativas al consumo de
drogas, lo cual puede comprender actividades
competitivas como el deporte, reuniones
sociales para facilitar el contacto interhumano,
grupos de estudio para satisfacer la curiosidad
intelectual.
La prevención secundaria
Radica en la identificación temprana del
consumidor inicial dándole orientación a
tratamiento si fuera necesario. (Se considera
que el tratamiento precoz es prometedor
aunque costoso). Por tal razón es importante
conocer en los jóvenes cambios en sus
amistades, presentación personal, abandono de
aficiones y el rendimiento escolar deficiente, por
ser éstos síntomas probables de consumo. Se
conoce también que el abuso de drogas es
mayor en hijos o hermanos de consumidores y
debe investigarse en los jóvenes que han
utilizado tabaco o alcohol.
62

Fármacodependencia: Un motivo oculto de consulta al neurólogo infantil
Perla David
La prevención terciaria
Comprende el tratamiento y rehabilitación de
sujetos con dependencia ya establecida. El
aspecto propiamente preventivo está en la
posibilidad de que estos individuos ya tratados
no inducirán a otros al consumo de drogas.
Todos los anteriores enfoques están sujetos a
evaluaciones que deben comprender de
preferencia observaciones controladas.
Es necesario así mismo una vigilancia
epidemiológica sobre grupos de población en
alto riesgo, tipos nuevos de drogas con potencial
de dependencia y su disponibilidad y actitudes
de la población en general. Igualmente es
imprescindible la investigación de factores
determinantes de dependencia que todavía son
desconocidos.
Resumen
Se efectúa una actualización sobre un
importante problema de salud pública nacional,
la fármacodependencia, según su concepto
actual según la OMS, su incidencia y
prevalencia, sus clasificaciones, los factores
etiológicos involucrados, las características
clínicas, la gran importancia de su detección
precoz, prevención y tratamiento con
orientación individual, con estrategias múltiples
y la importancia de su prevención.
Bibliografía
1. Vélez, H., Rojas, W., Borrero, R., Restrepo,
J. Fundamentos de Medicina Psiquiátrica,
Tercera Ed. Medellín, Colombia, 1997.
2. DCMIV.
3. David, P., Quijada, C. Un estudio sobre el
abuso de estimulantes. Revista del Consejo
Nacional para el Control de Estupefacientes.
CONACE, 2000;38;4-26.
4. Galanter, M., Herber, D. Editores, Ed. Salvat,
Barcelona 1998. Tratamiento de los
trastornos por abuso de sustancias,
American Psychiatric Association.
5. David, P., Quijada, C. La importancia de la
detección de la farmacodependencia. Rev.
FENACANIR, 2001,2(7):11-20.
6. Schilkrut, R. Perspectivas hacia una política
de drogas, 1992, Universidad de Chile.
7. Schilkrut, R. Normas internacionales para
el tratamiento de los problemas de alcohol y
drogas. Centro de Estudios y Rehabilitación,
200,1:1-6.
63

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Reuniones y Congresos
ACTIVIDADES SOPNIA 2002
• SIMPOSIOS Y JORNADAS
26 de Julio (Psiquiatría)
"Avances en bipolaridad en niños y adolescentes"
Organiza: Unidad de Psiquiatría de Niños y
Adolescentes, Clínica Psiquiátrica Universidad
de Chile
Director: Dr. Ricardo García S.
Coordinadora: Dra. Marcela Larraguibel Q.
Docente Invitado: Dr. Pablo Davanzo, Depto.
de Psiquiatría de Niños y Adolescentes,
Universidad de Los Angeles, U.S.A.
Lugar: Hotel Marriot, Av. Kennedy 5741, Las
Condes.
2 de Agosto (Neurología)
"Neuroinmunología"
Organiza: Unidad de Neurología, Hospital San
Juan de Dios
Directores: Dr. Yuri Dragnic C., Dra. Catalina
Culcay A.
Lugar: Auditorio CDT, Hospital San Juan De
Dios
31 de Agosto
Jornadas de reflexión "Sindrome de déficit
atencional desde el preescolar al adulto joven
¿Cómo se trata?
Organiza: Grupo Trastornos del Desarrollo
Equipo encargado Jornadas:
Dra. Carmen Quijada
Sra. Marcia Cabezas
Sra. Gloria Valenzuela
13 de Septiembre (Neurología)
"Neurofibromatosis"
Organiza: Unidad de Neurología, Hospital
Sótero Del Río
Director: Dr. Luis Schlack
Consultorías con expertos
Iquique
Coordinador: Dr. Julio Volenski B.,
Concepción
Coordinadora: Dra. Tania Etchepare
Valdivia
Coordinadora: Dra. María Luisa Guzmán C.
Viña del Mar
Coordinadora: Dra. Begoña Sagasti A.
• JORNADAS EJERCICIOS CLINICOS EN
NEUROPEDIATRIA
Fecha: 28 de Junio de 2002.
Organiza: Servicio de Neuropsiquiatría,
Hospital Clínico San Borja Arriarán
Lugar: DIF Recalcine, San Eugenio 567, Ñuñoa
• I CONGRESO DE ESTIMULACION AUDITI-
VA.
DETECCION PRECOZ DE LA HIPOACUSIA
E IMPLANTE COCLEAR EN CHILE.
Fecha: 26 y 27 de Julio de 2002.
Lugar: Centro de Convenciones Diego Portales,
Alameda 233, Santiago
Informaciones:
Ivena Fistonic
Fonos: 219.1894 - 219.1191
Relacionadora Pública Corporación de Rehabilitación
Auditiva FONOKREA
e.mail: fonokrea@entelchile.net
• I CONGRESO CHILENO DE SEXOLOGIA Y
EDUCACION SEXUAL
Tema Central: "Encuentro de miradas"
Fecha: 23 al 25 de Agosto de 2002.
Lugar: Hotel Neruda, Av. Pedro de Valdivia 164
64

Reuniones y Congresos Programa Congreso SOPNIA 2002
Informaciones: Barcelona 2116 Piso 6º, Providencia,
Fono: 337.6060
• SIMPOSIO "EL NIÑO QUE NO APRENDE
Fecha: 6 de Septiembre de 2002.
Organiza: Servicio de Neuropsiquiatría,
Hospital Clínico San Borja Arriarán
Lugar: Auditorio Miguel De La Fuente, Hospital
Clínico San Borja Arriarán
Coordinadoras: Dra. Freya Fernández K., Dra.
Carmen Quijada G., Dra. Patricia Urrutia G.
• XX CONGRESO ANUAL SOPNIA
Fecha: 03 - 05 de Octubre de 2002.
Presidente: Dra. María Alicia Espinoza A.
Coordinador Científico Psiquiatría:
Dr. Juan Enrique Sepúlveda R.
Coordinadora Científico Neurología:
Dra. Anahí Martínez N.
Coordinadora Social:
Dra. Sandra Venegas G.
MAÑANA
08.15 - 08.45 Inscripciones
08.45- 09.00 Inauguración Oficial
PROGRAMA CONGRESO SOPNIA 2002
JUEVES 03 DE OCTUBRE
09.00 - 09.45 CONFERENCIA PLENARIA
"NEUROBIOLOGIA FETAL, DEL RECIEN NACIDO Y NIÑO MENOR"
Dr. Phillippe Evrard
09.45 - 10.30 CONFERENCIA PLENARIA
"BASES NEUROBIOLOGICAS DEL APEGO"
Dra. Patricia Crittenden
SIMPOSIOS PARALELOS
SALA 1 - NEUROLOGIA
"INTERVENCION PRECOZ EN
FACTORES BIOLOGICOS
DEL DESARROLLO"
Coordinadora: Dra. Marta Hernández
SALA 2 - PSIQUIATRIA
"MODELOS DE APEGO Y
DESARROLLO DEL SELF"
Dr. Anthony Bateman
11.00 - 12.30 "ENFOQUE NEUROMETABOLICO"
Dra. Gloria Durán
"ENFOQUE NEUROGENETICO
Dra. Gabriela Repetto
"FISIOLOGIA DEL VINCULO"
Dra. M. Eugenia Monetta
"NEUROPLASTICIDAD Y ESTIMU-
LACION PRECOZ
Dra. Marta Hernández
12.30 - 13.30 SESION POSTERS SESION POSTERS
65

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
TARDE
CONFERENCIAS PARALELAS
SALA 1 - NEUROLOGIA
SALA 2 - PSIQUIATRIA
15.00 - 15.45 "NEUROPROTECCION" "EVALUACION DEL APEGO"
Dr. Philippe Evrard
Dra. Patricia Crittenden
15.45 - 16.30 PRESENTACION TEMAS LIBRES PRESENTACION TEMAS LIBRES
SIMPOSIOS PARALELOS
SALA 1 - NEUROLOGIA
SALA 2 - PSIQUIATRIA
17.00 - 19.30 " NEUROCIENCIAS" "PSICONEUROINMUNO-
Coord.:Dra. M. Angeles Avaria
ENDOCRINOLOGÍA"
Coord.: Dr. Juan Enrique Sepúlveda
"NEURODESARROLLO Y EVOLU-
CION DEL EEG."
Dr. Cristián Amesquita
"VALOR Y EVOLUCION DEL ESTUDIO
ELECTROFISIOLOGICO EN EL
RECIEN NACIDO, LACTANTE
Y PREESCOLAR"
Dra. M. Angeles Avaria
"PSICONEUROINMUNO
DERMATOLOGIA"
Dr. Juan Honeyman
"POTENCIALES EVOCADOS EN EL
NEURODESARROLLO"
Dra. Susana Camposano
"PATRON DE MIELINIZACION EN EL
NEURODESARROLLO"
Dra. Elfride Straipe
"AVANCES EN NEUROCIRUGÍA
FETAL Y NEONATAL"
Dr. Alejandro Cáceres
"DISPLASIAS CORTICALES"
Dr. Manuel Campos
"RELACIONES PSICONEURO
ENDOCRINAS DEL STRESS"
Dr. Alfredo Jadresic
"TRASTORNOS PSICOSOMATICOS
DESDE UNA PERSPECTIVA
EVOLUTIVA"
Dr. Juan Enrique Sepúlveda
CONFERENCIA
"BASES BIOLOGICAS DEL
TEMPERAMENTO"
Dr. Robert Cloninger
1930 - 20.30 COCKTAIL INAUGURAL Y CONCIERTO
VIERNES 04 DE OCTUBRE
MAÑANA
07.30 - 08.30 DESAYUNO CON EXPERTOS
66

Reuniones y Congresos Programa Congreso SOPNIA 2002
08.30 - 09.10 CONFERENCIA PLENARIA
"NEUROBIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DEL
DESARROLLO ESCOLAR"
Dr. Albert Galaburda
SIMPOSIO PLENARIO
"DEFICIT ATENCIONAL DESDE LA PERSPECTIVA
NEUROPISQUIATRICA"
Coordinadores: Dra. Flora de la Barra, Dr. Fernando Novoa
"DESARROLLO DE LA ATENCION Y SUS TRASTORNOS"
Dr. Fernando Novoa
09.10 - 10.45 "BASES GENETICAS DEL SINDROME DE DEFICIT ATENCIONAL"
Dra. Ledia Troncoso
"PSICOPATOLOGIA DEL ATENDER Y DEL PERMANECER"
Dr. Mario Sepúlveda
"TRATAMIENTO DEL SINDROME DE DEFICIT ATENCIONAL"
Dra. Flora de la Barra
11.15 - 12.00 SALA 1 - NEUROLOGIA SALA 2 - PSIQUIATRIA
PRESENTACION TEMAS LIBRES
PRESENTACION TEMAS LIBRES
12.00 - 13.30 CONFERENCIA Y SIMPOSIO PARALELOS
SALA 1 - NEUROLOGIA
CONFERENCIA "BASES NEUROLO-
GICAS DEL AUTISMO INFANTIL"
Dra. Carmen Quijada
SALA 2 - PSIQUIATRIA
SIMPOSIO "BASES NEUROBIO
LOGICAS Y COGNITIVAS EN
LAS PSICOSIS INFANTILES"
Coordinadora Dra. Carolina Berríos
12.30 - 13.30 SESION POSTER NEUROLOGIA "INTEGRACION SENSORIAL Y
NEUROBIOLOGIA DE LA
CONCIENCIA"
Dr. Pedro Maldonado PhD.
"NEUROCOGNICION
Y FENOMENOLOGIA DE LAS
PSICOSIS INFANTILES"
Dra. Carolina Berríos
67

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
TARDE
15.00 - 17.00 SIMPOSIO Y CONFERENCIA PARALELOS
SIMPOSIO "FUNCIONES CORTICA-
LES SUPERIORES"
Coordinador: Dr. Rafael Torres
"CEREBRO Y DISMORFISMO SEX-
UAL"
Dr. Rafael Torres
"BASES BIOLOGICAS DE LA LOCALI-
ZACION CEREBRAL"
Dr. Phillipe Evrard
"LOCALIZACION CEREBRAL Y FUN-
CION: AVANCES EN EL CONOCI-
MIENTO Y SU IMPORTANCIA"
Dr. Allbert Galaburda
CONFERENCIA "EVALUACION
DEL DESARROLLO DE LA
PERSONALIDAD"
Dr. Robert Cloninger
"DESARROLLO DEL APEGO
Y TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD"
Dr. Anthony Bateman
17.30 - 18.30 CONFERENCIA Y SIMPOSIO PARALELOS
"EPILEPSIAS DEL ADOLESCENTE"
Dra. Isabel López
"EMBARAZADA ADOLESCENTE
Y EPILEPSIA"
Dra. Verónica Buron
"OBESIDAD"
Coordinador: Dr. Alejandro Maturana
"EVALUACION Y MANEJO CLINICO
NUTRICIONAL DE LA OBESIDAD
Dr. Peter MacColl
"ASPECTOS PSICOSOCIALES EN
LA EVALUACION Y TRATAMIENTO
DE LA OBESIDAD: PUESTA AL DIA"
Dra. Mariela Pino
18.30 - 19.30 SIMPOSIO SIMPOSIO
"NEUROENDOCRINOLOGIA" " TRASTORNOS DEL ANIMO:
Coordinador: Dr. Jorge Förster
NEUROFARMACOLOGIA
Participan:
Y PSICOTERAPIA"
Dr. Alfredo Jadresic, Coordinador: Dr. Alejandro Maturana
Dra. Andreina Cattani
Presentan: Dr. Hernán Silva,
Dr. Jean Pierre Heimann
22.00 CENA DE CLAUSURA
SABADO 05 DE OCTUBRE
09.00 - 10.30 SIMPOSIO PLENARIO
"PSICOFARMACOLOGIA"
Coordinador: Dr. Julio Volenski
68

Reuniones y Congresos Programa Congreso SOPNIA 2002
10.30 - 10.45 PREMIACION
"ESTABILIZADORES DEL ANIMO DE USO RECIENTE"
Dr. Ricardo García
"NEUROLEPTICOS ATIPICOS"
Dr. Julio Volenski
"REPERCUSION DEL USO PRECOZ DE PSICOFARMACOS EN EL
NEURODESARROLLO"
Dra. Viviana Venegas
"PSICOESTIMULANTES NUEVAS PRESENTACIONES"
SALA 1 - NEUROLOGIA
SALA 2 PSIQUIATRIA
11.00 - 12.30 SIMPOSIO TALLER
"ENFERMEDADES NEUROMUSCULA- "PSIQUIATRIA FORENSE"
RES EN LA ADOLESCENCIA" Coordinadora. Dra. M. Alicia Espinoza
Coordinador: Dr. Raúl Escobar
Participan: Dr. Raúl Escobar, "PSICONEUROBIOLOGIA EN
Dra. M. Angeles Avaria, EL MALTRATO INFANTIL"
Dra. Eliana Rodillo
Dr. Julio Volenski
"STRESS POST TRAUMATICO COMO
MANIFESTACION CLINICA DEL
ABUSO SEXUAL"
Dra. Sandra Venegas
"INTERVENCION PSICOTERAPEU-
TICA LIGADA AL TRABAJO EN
TRIBUNALES"
Psic. Karla Alvarez
12.30 - 13.15 SIMPOSIO DE CIERRE
"EVOLUTIVIDAD PSICOPATOLOGICA Y NEUROCIENCIAS"
Coordina: Dr. Mario Sepúlveda
Participan: Dr. Mario Sepúlveda, Dr. Robert Cloninger, Dr. Albert Galaburda
13.15 - 13.30 PREMIACION Y CLAUSURA
13.30 - 14.00 ASAMBLEA SOPNIA
Informaciones:
Secretaría Sociedad, Fono: 633.0884, Fax: 639.1085, e.mail: sopnia@terra.cl
69

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
• 5º CONGRESO EUROPEO DE EPILEP-
TOLOGIA
Fecha: 06 - 10 de Octubre de 2002.
Lugar: Palacio de Congresos de Madrid,
España
Informaciones:
ILAE Congress Secretariat, 16 Mountdown
Road, Walkinstown, Dublin 12, Ireland. Fono:
353.1.40907796, Fax: 353.1.429 1290
e.mail: info@epilepsycongress.org
pág.web: www.epilepsymadrid2002.org
• LVII CONGRESO ANUAL SOCIEDAD DE
NEUROLOGIA, PSIQUIATRIA Y NEUROCI-
RUGIA
Fecha: 10 - 12 de Octubre de 2002
Lugar: Hotel Villa del Río - Valdivia
Informaciones:
Secretaria Sociedad
Fono: 232.9347 - 334.9550
Fax: 231.9287
e.mail: socnpsnc@ctcreuna.cl
Pág. Web: www.soc.npsnc.cl
• 42º CONGRESO ANUAL SOCIEDAD
CHILENA DE PEDIATRIA
Fecha: 15 al 19 de Octubre de 2002.
Lugar: Hotel de Azapa
Informaciones:
Sociedad Chilena de Pediatría
Alcalde Eduardo Castillo Velasco 1838, Ñuñoa,
Santiago, Chile.
C.P. 6841638. Casilla 593. Correo 11
Fonos: 237 1598 - 237 9757, Fax: 238 0046.
Pág. Web: www.sochipe.cl
• IV CONGRESO CHILENO DE NEUROFISIO-
LOGIA CLINICA
Tema Central: "Sueño, epilepsia y sistema
nervioso autonómico"
Fecha: 25 y 26 de Octubre de 2002
Lugar: Auditorio DIF Recalcine, Pedro de
Valdivia 428, Providencia
Invitados extranjeros:
Dra. Stella Tavares (Brasil)
Dra. María Elena Mazzola (Argentina)
Dra. Daniela Saadia (Argentina)
Dra. Margarita Blanco (Argentina)
Informaciones:
Secretaria Sociedad, Fono: 358.8280
Fax: 297.2302
e.mail: directorio@sochineurofisisiol.cl
Pág. Web: www.sochineurofisiol.cl
• 49º Annual - American Academy of Child e
Adolescent Psychiatry
Fecha: 22 al 27 de Octubre de 2002.
Lugar: Hilton San Francisco and Towers, USA.
Informaciones:
e.mail: executive@aacap.org
Pág. Web: www.aacap.org
• XLV CONGRESO CHILENO DE NEUROCI-
RUGIA
Fecha: 21 al 23 de Noviembre de 2002.
Lugar: Centro de Eventos Club Manquehue, Av.
Vitacura 5841
Informaciones: Secretaría de la Sociedad,
Fonos: 633.4149 - 638.6839, Fax: 639.1085
e.mail: neurocirugia@terra.cl
Pág. Web: www.neurocirugia.cl
• V CONGRESO SUDAMERICANO DE IN-
VESTIGACION EMPIRICA EN PSICOTERA-
PIA.
Society for Psychotherapy Research (SPR). III
Encuentro Psicoterapéutico Comité de
Psicoterapia. Soc. Chilena de Neurología,
Psiquiatría y Neurocirugía. Puentes y Miradas.
Tendiendo puentes entre la investigación y
la clínica.
Fecha: 8, 9 y 10 de Agosto de 2002
Lugar: Conference Town, Reñaca, Chile.
Inscripciones:
- Sociedad de Neurología, Psiquiatría y
Neurocirugía. Fonos: 232 9347 - 334 9550.
- Sociedad Chilena de Psicología Clínica. Fono
334 6493.
GRUPOS DE DESARROLLO
Grupo Chileno de Trastornos del Desarrollo,
se reúnen el último Sábado de cada mes, en el
Laboratorio Andrómaco, Quilín 5273.
Directorio Grupo de Trastornos del Desarrollo
2002-2004:
70

Reuniones y Congresos
Grupos de Desarrollo
Presidente:
Jorge Förster (Neurólogo Infantil)
Vice Presidente:
Carmen Quijada (Neurólogo Infantil)
Secretaria:
María Elena Argomedo
(Terapeuta Ocupacional)
Tesorera:
Emelina Dóñez (Terapeuta Ocupacional)
Directores:
Marcia Cabezas (Fonoaudióloga)
Gloria Valenzuela (Psicopedagoga)
Past-Presidente:
Maritza Carvajal (Neurólogo Infantil)
PROGRAMAS DE REUNIONES MENSUALES, AÑO 2002
FECHA TEMA EXPOSITOR
Agosto 24 JORNADAS DE REFLEXION Todos los miembros
"Sindrome de Déficit Atencional desde el
del Grupo
Preescolar al Adulto Joven: ¿Cómo se trata?
Septiembre 28 "Apneas obstructivas del sueño y Dr. Tomás Mesa
aprendizaje escolar"
Neurólogo Infantil
"Impacto de la Terapia ocupacional en la autonomía
y en las actividades de la vida diaria en Preescolares"
Sra. Daniela Bertoni
Terapia Ocupacional
Octubre
3, 4 y 5
CONGRESO SOPNIA
Noviembre 30 “Modelo de intervención de Terapia Sra. Pilar Achurra
Ocupacional en escolares"
Terapeuta Ocupacional
"Genética en Sindrome de Déficit Atencional"
Dra. Patricia Sanz
Genetista
Diciembre 28 "Resilencia" Dr. Jorge Sobarzo
Psiquiatra Infanto-Juvenil
"Trastornos de la conducta alimentaria"
Sra. Carol Unger
Psicóloga
Lugar de Reuniones: Laboratorio Andrómaco, Quilín 5273, Rotonda Quilín por Vespucio.
Noticias
• A todos nuestros asociados les informamos
que en este momento la Sociedad cuenta con
un correo electrónico el cual servirá para tener
más contacto entre sí.
e.mail: sopnia@terra.cl
• Le damos la más cordial bienvenida al Dr.
Jean Pierre Heimann y al Dr. Sergio Del Villar
que presentaron sus Trabajos de Ingreso y
ha sido aceptados como Miembros Activos de
nuestra Sociedad a partir del mes de
Diciembre de 2001 y Abril de 2002 respectivamente.
71

Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 13, Nº 1, Agosto 2002
Sugerencias para las Contribuciones
El Boletín de la Sociedad de Psiquiatría y
Neurología de la Infancia y Adolescencia se
propone como objetivo principal ser un
instrumento de comunicación entre los socios
y es así que ofrece sus páginas para difundir
todos aquellos artículos relacionados con su
actividad profesional.
Las contribuciones podrán tener la forma de
trabajos originales, revisiones, casos clínicos,
evaluaciones de programas asistenciales o
actualidades, en las áreas de Neurología,
Psiquiatría y Psicología del niño y del adolescente
u otras disciplinas afines. Estos artículos
se harán llegar al comité editorial del Boletín,
que se encargará de su revisión con la
colaboración de miembros de la Sociedad con
trayectoria en el tema.
Los artículos se entregarán en papel tamaño
carta, mecanografiados a doble espacio, e
incluirán el original y dos fotocopias, más una
copia registrada en disquette de 3.5 en Word
6.0 (P.C.). Se sugiere una extensión máxima
de 10 páginas para artículos originales,
revisiones y programas, y de 6 páginas para
casos clínicos o actualidades. Como acompañantes
del texto se incluirán solamente cuadros
o tablas mecanografiadas en hojas separadas.
Se incluirá un primera página que contenga, a)
título del trabajo, b) nombre y apellidos de los
autores, c) lugar de trabajo, d) resumen del
trabajo con un máximo de 150 palabras.
Se sugiere que los trabajos tengan el siguiente
ordenamiento:
a) Introducción: Se plantearán y fundamentarán
las preguntas que motivan el estudio y se
señalarán los objetivos de éste.
b) Pacientes (o sujetos) y Método: se describirán
los criterios de selección y las características
de los sujetos. Se describirá la metodología
usada y, cuando sea pertinente, detalles del
diseño y de los métodos estadísticos
empleados.
c) Resultados: Se refiere solamente a la
descripción en un orden lógico, de aquellos
datos que se generan del estudio. No incluye
su discusión.
d) Discusión: Siguiendo la secuencia de
descripción de resultados, se discutirán éstos
en función del conocimiento vigente. Se
enfatizarán los hallazgos del estudio señalando
sus posibles implicaciones relacionándolas con
los objetivos iniciales.
e) Referencias: Se sugiere incluir en toda
contribución, algunas citas que sean relevantes
a la exposición del problema, metodología o
discusión. Las referencias bibliográficas se
enumerarán en el orden de aparición en el texto.
La anotación se hará como sigue.
Revistas: Apellido e inicial de los autores:
Mencione todos los autores cuando sean hasta
tres, si son más, mencione a los tres primeros
autores y agrega et. al... A continuación anote
el título del artículo en su idioma original. Luego
el nombre completo de la revista en que
apareció, año, volumen, página inicial y final.
Ejemplo: 1) Villalón H. Alvarez P., Barría E et al.
Contacto precoz piel a piel: efecto sobre
parámetros fisiológicos en las cuatro horas
posteriores al parto en recién nacidos de término
sanos. Revista Chilena de Pediatría, 1992, 63:
140-144.
Capítulos de libros: Apellido e inicial de los
autores. Mencione todos los autores cuando
sean hasta tres, si son más mencione los tres
primeros y agregue et al. A continuación anote
el título del capítulo en su idioma original. Luego
señale nombre del libro, editores, año, página
inicial y final, editorial.
Ejemplo 4) Chiofalo N., Díaz A., Avila M. El
Mapeo computarizado en el diagnóstico de la
epilepsia parcial compleja con sintomatología
psiquiátrica. En Las epilepsias. Investigaciones
clínicas. Editor: M. Devilat, 1991, pp 6-10 Ciba
Geigy, Chile.
La secuencia propuesta, si bien es aplicable a
un número importante de trabajos, no lo es para
otros, como son revisiones o actualidades. En
estos casos los autores se darán la organización
que consideren pertinente.
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