Constancia de cobertura: - Sierra Health and Life

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2011
Constancia de cobertura:
Sus servicios y beneficios de salud de Medicare y su cobertura de
medicamentos recetados como miembro de Sierra Spectrum (PPO)
Este manual le da los detalles sobre su cobertura de salud y medicamentos recetados de Medicare
del 1 de enero al 31 de diciembre de 2011. Le explica cómo obtener atención de salud y los
medicamentos recetados que necesita. Es un documento legal importante. Manténgalo en un
lugar seguro.
Servicios para los Miembros de Sierra Spectrum (PPO):
Para obtener ayuda o más información, llame a Servicios para los Miembros o vaya al sitio web
de nuestro plan en www.sierraspectrumppo.com.
702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).
Los usuarios de TTY deben llamar al: 702-242-9214 u 800-349-4512
Horas de atención:
Del 15 de noviembre de 2010 al 1 de marzo de 2011, los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.
Del 2 de marzo de 2011 al 14 de octubre de 2011, los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Las
llamadas en sábado, domingo y días feriados las recibirá nuestro sistema telefónico automatizado
(en el cual puede dejar un mensaje detallado y un representante le devolverá la llamada a la
brevedad posible).
Este plan es ofrecido por Sierra Health and Life Insurance Company, Inc., a la que nos referimos
como “nosotros”, “nos” o “nuestro” a lo largo de la Constancia de Cobertura. A Sierra Spectrum
nos referimos como “plan” o “nuestro plan.”
Sierra Health and Life Insurance Company, Inc. es una organización MA-PD con un contrato de
Medicare.
Esta información está disponible en un formato diferente, incluso en audio. Por favor llame al
número que figura arriba de Servicios para los Miembros si necesita información del plan en otro
formato o idioma.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los pagos compartidos/seguro
compartido pueden cambiar el 1 de enero de 2012.
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011

Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Índice
Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es sólo su punto de inicio. Para obtener más
ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un
capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al inicio de cada capítulo.
Capítulo 1. Por dónde empezar como miembro de Sierra Spectrum......................4
Le explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este
manual. Explica los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de
membresía del plan y cómo mantener actualizado su registro de membresía.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes......................................12
Le explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Sierra Spectrum) y con
otras organizaciones que incluyen Medicare, el programa estatal de asistencia
para seguros de salud, la Organización de mejoramiento de la calidad, la
Seguridad Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas
de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus
medicamentos recetados y la Junta de Jubilación del Ferrocarril.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ......23
Explica las cosas importantes que debe saber acerca de la obtención de atención
médica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen cómo usar los
proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una
emergencia.
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga).36
Explica los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y
cuáles no están cubiertos para usted cómo miembro de nuestro plan. Le dice
cuánto va a pagar como su parte del costo de su atención médica cubierta
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D ....................................................................................63
Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la
Parte D. Le dice cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
(Formulario) para averiguar cuáles medicamentos están cubiertos. Le dice qué
tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones
que se aplican a su cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus
medicamentos. Explica los programas del plan respecto a la seguridad con los
medicamentos y el manejo de los mismos.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Índice
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D............85
Explica las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa inicial de cobertura,
Etapa de brecha de cobertura y Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas
etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles
de costos compartidos para sus medicamentos de la Parte D y explica lo que debe
pagar (pago compartido) como su parte del costo para un medicamento en cada
nivel de costos compartidos. Explica la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo pedirle al plan que pague su parte de la cuenta que ha
recibido por servicios o medicamentos cubiertos ............................102
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos un
reembolso por nuestro costo de sus servicios cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ....................................................108
Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.
Explica qué puede hacer si piensa que sus derechos no han sido respetados.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de
cobertura, apelaciones o quejas) ........................................................118
Le explica paso a paso qué hacer si está teniendo problemas o preocupaciones
como miembro de nuestro plan.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si está
teniendo problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados
que usted piensa están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye el solicitarnos
que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extras en su cobertura de
medicamentos recetados, y el solicitarnos mantener la cobertura de atención
hospitalaria para ciertos tipos de servicios médicos si usted cree que la
cobertura está terminando demasiado pronto.
Explica cómo presentar una queja acerca de la calidad de la atención, tiempos
de espera, servicios al cliente y otros.
Capítulo 10. Cómo dejar de ser miembro del plan ..................................................169
Le explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica las
situaciones en las cuales a nuestro plan se le requiere terminar su membresía.
Capítulo 11. Notificaciones legales ..........................................................................176
Incluye notificaciones acerca de la ley gobernante y acerca de la no
discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ................................................190
Explica los términos clave usados en este manual.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 1: El inicio como miembro de Sierra Spectrum
Capítulo 1. Por dónde empezar como miembro de Sierra Spectrum
SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................ 5
Sección 1.1 ¿De qué se trata el Manual de la Constancia de Cobertura? .........................5
Sección 1.2 ¿Qué información le da este capítulo? ...........................................................5
Sección 1.3 ¿Qué sucede si es un miembro nuevo de Sierra Spectrum? ..........................5
Sección 1.4 Información legal acerca de la Constancia de Cobertura .............................6
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ........................ 6
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ........................................................................6
Sección 2.2 ¿En qué consiste la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? ............6
Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan de Sierra Spectrum .................................7
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ...................................... 7
Sección 3.1
Sección 3.2
Su tarjeta de membresía del Plan – Úsela para recibir la atención y
medicamentos cubiertos..................................................................................7
El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores en la red
del plan ...........................................................................................................8
Sección 3.3 El Directorio de Proveedores: su guía para las farmacias en nuestra red .....8
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ..........................9
Sección 3.5 Informes con el resumen de pagos hechos por sus medicamentos recetados 9
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Sierra Spectrum ............................................... 10
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima del plan? ...............................................................10
SECCIÓN 5 Mantenga al día sus registros de membresía del plan ...................... 10
Sección 5.1 Cómo ayudar para que tengamos la información exacta acerca de usted ....10
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 1: El inicio como miembro de Sierra Spectrum
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
¿De qué se trata el Manual de la Constancia de Cobertura?
Este manual de Constancia de Cobertura le informa cómo obtener atención médica de Medicare
y medicamentos recetados a través de nuestro plan, un plan de Medicare Advantage. Este manual
le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que paga como miembro
del plan.
Usted está cubierto por Medicare y ha escogido obtener atención de salud y cobertura de
medicamentos recetados de Medicare por medio de nuestro plan, Sierra Spectrum.
Hay diferentes tipos de planes Medicare Advantage. Sierra Spectrum es un plan Medicare
Advantage PPO (PPO significa Organización de Proveedor Preferido).
Este plan es ofrecido por Sierra Health and Life Insurance Company, Inc., a la que nos referimos
como “nosotros”, “nos” o “nuestro” a lo largo de la Constancia de Cobertura. A Sierra Spectrum
nos referimos como “plan” o “nuestro plan.”
La palabra “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención médica y servicios y los
medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de Sierra Spectrum.
Sección 1.2
¿Qué información le da este capítulo?
Consulte el Capítulo 1 de esta Constancia de Cobertura para aprender:
¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?
¿Cuál es el área de servicio del plan?
¿Qué materiales recibirá de nosotros?
¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?
¿Cómo mantenemos actualizada la información de su membresía?
Sección 1.3
¿Qué sucede si es un miembro nuevo de Sierra Spectrum?
Si es un nuevo miembro, entonces es importante aprender cómo opera el plan, cuáles son las
reglas y qué servicios están a su disposición. Lo animamos a que se tome tiempo para revisar el
manual de Constancia de Cobertura.
Si está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, póngase en contacto con
Servicios para los Miembros del Plan (la información de contacto está en la cubierta de este
manual).
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 1: El inicio como miembro de Sierra Spectrum
Sección 1.4
Información legal acerca de la Constancia de Cobertura
Forma parte de nuestro contrato con usted
Esta Constancia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Sierra
Spectrum cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción,
la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier notificación que reciba de nosotros
acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que pueden afectar su cobertura. Estas
notificaciones a veces se llaman “complementos” o “enmiendas”.
El contrato está vigente por los meses en los que está inscrito en Sierra Spectrum entre el 1 de
enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2011.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Medicare y Medicaid Services) deben aprobar a Sierra Spectrum cada
año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan sólo
mientras continuemos ofreciendo el plan para el año en cuestión y los Centros de Medicare y
Medicaid Services renueven su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?
Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para membresía en nuestro plan siempre y cuando:
Viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 debajo describe nuestra área
de servicio)
– y – usted tiene derecho a Medicare Parte A
– y – usted está inscrito en Medicare Parte B
– y – usted no sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con excepciones
limitadas, por ejemplo, si se le presentó la ESRD cuando ya era miembro del plan que
ofrecemos o ya era miembro de un plan diferente que se dio por terminado.
Sección 2.2
¿En qué consiste la Parte A de Medicare y la Parte B de
Medicare?
Cuando originalmente se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de cómo
obtener la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare por lo general cubre servicios proporcionados por proveedores
institucionales como hospitales, centros de cuidados especializados de enfermería u otras
agencias de cuidados médicos en el hogar.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 1: El inicio como miembro de Sierra Spectrum
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos, como servicios
de médicos y otros servicios de pacientes ambulatorios.
Sección 2.3
Ésta es el área de servicio del plan de Sierra Spectrum
Si bien Medicare es un programa federal, Sierra Spectrum sólo está disponible a las personas que
viven en nuestra área de servicio del plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan, debe
continuar viviendo en nuestra área de servicio. El área de servicio se describe abajo.
Nuestra área de servicio incluye estos condados de Utah: Condado de Washington
Si planea mudarse fuera del área de servicio, contacte a Servicios para los Miembros.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de membresía del Plan – Úsela para recibir la
atención y medicamentos cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía de nuestro plan para
recibir los servicios que cubre este plan y para la cobertura de medicamentos recetados de las
farmacias de la red de servicios. Ésta es una muestra de la tarjeta de membresía para mostrarle
cómo será la suya:
Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare cuando obtenga los servicios médicos cubiertos (con excepción de estudios rutinarios
de investigación clínica y servicios de un centro para enfermos desahuciados). Conserve su
tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante.
Los motivos por lo que esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su
tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresía de Sierra
Spectrum mientras que es miembro del plan, usted quizás tenga que pagar el costo total.
Si la tarjeta de membresía del plan se ha dañado, se pierde o se la roban, llame de inmediato a
Servicios para los Miembros y le enviaremos una tarjeta nueva.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 1: El inicio como miembro de Sierra Spectrum
Sección 3.2
El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores
en la red del plan
Cada año que usted es un miembro de nuestro plan, le enviaremos un nuevo Directorio de
Proveedores o una actualización al Directorio de Proveedores. Este directorio contiene los
detalles de los proveedores de nuestra red.
¿Qué es un “proveedor de la red de servicios”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención de salud, grupos
médicos, hospitales y otras instituciones de atención de salud que tienen un contrato con nosotros
para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos
coordinado para que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro
plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red?
Como miembro de nuestro plan, usted puede escoger recibir atención de proveedores fuera de la
red. Nuestro plan cubrirá servicios de proveedores ya sea dentro o fuera de la red mientras los
servicios sean beneficios cubiertos y necesarios según criterio médico. Sin embargo, si usa un
proveedor fuera de la red, su parte de los costos por sus servicios cubiertos podría ser más alto.
Vea el Capítulo 3 (Usando la cobertura del plan para sus servicios médicos) para más
información.
Si no tiene un ejemplar del Directorio de Proveedores, usted puede solicitarlo en el
Departamento de Servicios para los Miembros. Puede pedir más información a Servicios para los
Miembros acerca de nuestra red de proveedores, inclusive, información sobre sus calificaciones.
También puede ver el Directorio de Proveedores en www.sierraspectrumppo.com, o descargarlo
de nuestro sitio web. Tanto Servicios para los Miembros como el sitio web le pueden dar la
información más actualizada acerca de los cambios de nuestros proveedores de la red.
También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.sierraspectrumppo.com.
Sección 3.3
El Directorio de Proveedores: su guía para las farmacias en
nuestra red
¿Qué es una “farmacia de la red”?
Nuestro Directorio de Proveedores le da una lista completa de nuestras farmacias de la red, es
decir, todas las farmacias que han acordado surtir las recetas cubiertas para nuestros miembros
del plan.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 1: El inicio como miembro de Sierra Spectrum
¿Por qué necesita estar informado acerca de las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Proveedores para ubicar la farmacia de la red que desea utilizar. Es
importante porque, con pocas excepciones, usted debe surtir sus recetas en una de las farmacias
de la red si desea que nuestro plan las cubra (ayudarlo a pagarlas).
Le enviaremos un Directorio de Proveedores completo por lo menos cada tres años. Cada año
que no recibe un nuevo Directorio de Farmacias, le enviaremos una actualización que muestra
los cambios del directorio.
Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede obtener una copia de Servicios para los
Miembros (los números de teléfono están en la cubierta). En cualquier momento, puede llamar a
Servicios para los Miembros para obtener información actualizada acerca de los cambios de la
red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en
www.sierraspectrumppo.com.
Sección 3.4
La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos la "lista de
medicamentos" para abreviar. Le dice qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos
por Sierra Spectrum. Los medicamentos de esta lista fueron seleccionados por el plan con la
ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos
establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Sierra Spectrum.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más
completa y más actualizada acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio
web del plan (www.sierraspectrumppo.com) o llamar a Servicios para los Miembros (los
números de teléfono están en la cubierta de este manual).
Sección 3.5
Informes con el resumen de pagos hechos por sus
medicamentos recetados
Cuando utiliza el beneficio de medicamentos recetados, le enviaremos un informe para ayudarlo
a comprender y hacer el seguimiento a los pagos por sus medicamentos recetados. Este informe
resumido se llama Explicación de Beneficios.
La Explicación de Beneficios le dice el monto total que ha gastado en sus medicamentos
recetados y el monto total que hemos pagado por cada uno durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que
paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le da más información acerca de la
Explicación de Beneficios y cómo le puede ayudar a hacer el seguimiento a su cobertura de
medicamentos.
También hay disponible a solicitud un resumen de la Explicación de Beneficios. Para obtener una
copia, póngase en contacto con Servicios para los Miembros.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 1: El inicio como miembro de Sierra Spectrum
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Sierra Spectrum
Sección 4.1
¿Cuánto cuesta la prima del plan?
Usted no paga una prima mensual separada del plan por Sierra Spectrum. (Debe continuar
pagando su prima de la Parte B de Medicare.)
En algunas situaciones, la prima del plan puede ser más
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser más que la cantidad indicada arriba en la
Sección 4.1. Estas situaciones se describen abajo.
La mayoría de personas pagarán la prima estándar mensual de la Parte D. Sin embargo, a
partir del 1 de enero de 2011, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus
ingresos anuales (por encima de $85,000 en 2010 para las personas solteras, $170,000 en
2010 para parejas casadas). Para más información acerca de las primas de la Parte D
basadas en ingresos, puede visitar http://www.medicare.gov en la web o llamar al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar a la
Administración de la Seguridad Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778.
Se requiere que algunos miembros paguen una multa por inscripción tardía debido a
que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles
por primera vez o porque tuvieron un periodo continuo de 63 días o más cuando no
mantuvieron su cobertura. Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega
a la prima mensual del plan. Su cantidad de la prima será la prima mensual del plan más
la cantidad de su multa por inscripción tardía.
o Si se requiere que pague una multa por inscripción tardía, el monto depende
de cuánto tiempo esperó usted antes de inscribirse en la cobertura de
medicamentos recetados o cuántos meses estuvo sin cobertura de
medicamentos antes de ser elegible. La Sección 10 del Capítulo 6 le explica la
multa por inscripción tardía.
SECCIÓN 5 Mantenga al día sus registros de membresía del plan
Sección 5.1
Cómo ayudar para que tengamos la información exacta
acerca de usted
Su registro de membresía tiene información del formulario de inscripción, inclusive su dirección
y números de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan, lo que incluye su proveedor de
atención primaria.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener
información correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red usan su registro de
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 1: El inicio como miembro de Sierra Spectrum
membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted. Debido a
ello, es muy importante que nos ayude a mantener su información al día.
Llame a Servicios para los Miembros para informarnos acerca de estos cambios:
Cambios de nombre, dirección o teléfono
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como de su
empleador, el empleador de su cónyuge, compensación al trabajador o Medicaid)
Si tiene reclamos de responsabilidad como los de accidentes automovilísticos
Si ha ingresado en un hogar para personas mayores
Si está participando en un estudio de investigación clínica
Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro
que tenga
Medicare requiere que recopilemos información de usted acerca de cualquier otra cobertura de
seguro para atención médica o medicamentos que tenga. Esto es así porque debemos coordinar
cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan.
Una vez al año le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o
de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Lea atentamente esa información. Si es
correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no
figura en la lista, llame a Servicios para los Miembros (los números están en la cubierta de este
manual).
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Sierra Spectrum (cómo ponerse en contacto
con nosotros, incluye cómo comunicarse con Servicios
para los Miembros del plan) .................................................................... 13
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare) ............................................................... 16
SECCIÓN 3 State Health Insurance Assistance Program (ayuda gratis, información
y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ...................................... 17
SECCIÓN 4 Organización de mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare
para verificar la calidad para las personas con Medicare) ...................... 17
SECCIÓN 5 Seguridad Social ................................................................................... 18
SECCIÓN 6 Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos
médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) ........... 19
SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar
por sus medicamentos recetados ....................................................... 19
SECCIÓN 8 Cómo ponerse en contacto con la Junta de jubilación
del ferrocarril ...........................................................................................21
SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro en grupo” u otro seguro de salud de
un empleador? ....................................................................................... 21
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1
Contactos de Sierra Spectrum (cómo ponerse en
contacto con nosotros, incluye cómo comunicarse con
Servicios para los Miembros del plan)
Cómo ponerse en contacto con Servicios para los Miembros del plan
Para asistencia con reclamos, facturación o preguntas acerca de la tarjeta para miembros, llame o
escriba a Servicios para los Miembros de Sierra Spectrum. Nos complacerá ayudarle.
Servicios para los Miembros
TELÉFONO
702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).
Los representantes estarán disponibles:
Del 15 de noviembre de 2010 al 1 de marzo de 2011, los 7 días de
la semana de 8 a.m. a 8 p.m.
Del 2 de marzo de 2011 al 14 de octubre de 2011, de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas en sábado, domingo y días
feriados las recibirá nuestro sistema telefónico automatizado. Si
escoge dejar un mensaje, por favor incluya su nombre, número
telefónico y la hora en la que llamó y un representante le devolverá
la llamada a más tardar en un día hábil después que deje su mensaje.
TTY
702-242-9214 u 800-349-3538 (Las llamadas a este número son gratuitas).
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas
que tienen dificultades para oír o hablar.
FAX 702-240-6281
ESCRIBA A Sierra Spectrum Member Services
P.O. Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
SITIO WEB www.sierraspectrumppo.com
Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando está solicitando una decisión
de cobertura acerca de su atención médica o de sus medicamentos recetados de
la Parte D
Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisión de la cobertura.
Decisiones de cobertura para atención médica o medicamentos recetados de la
Parte D
TELÉFONO
702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).
Los representantes estarán disponibles:
Del 15 de noviembre de 2010 al 1 de marzo de 2011, los 7 días de
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
TTY
la semana de 8 a.m. a 8 p.m.
Del 2 de marzo de 2011 al 14 de octubre de 2011, de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas en sábado, domingo y días
feriados las recibirá nuestro sistema telefónico automatizado. Si
escoge dejar un mensaje, por favor incluya su nombre, número
telefónico y la hora en la que llamó y un representante le devolverá
la llamada a más tardar en un día hábil después que deje su mensaje.
702-242-9214 u 800-349-3538 (Las llamadas a este número son gratuitas).
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas
que tienen dificultades para oír o hablar.
FAX 702-240-6281
ESCRIBA A Sierra Spectrum Member Services
P.O. Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
Para más información para hacer apelaciones de cobertura acerca de su atención médica, vea el
Capítulo 9 (Qué debo hacer si tengo un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)).
Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando está presentando una apelación
acerca de su atención médica o de sus medicamentos recetados de la Parte D
Apelaciones para atención médica o medicamentos recetados de la Parte D
TELÉFONO 702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).
Los representantes estarán disponibles:
Del 15 de noviembre de 2010 al 1 de marzo de 2011, los 7 días de
la semana de 8 a.m. a 8 p.m.
Del 2 de marzo de 2011 al 14 de octubre de 2011, de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas en sábado, domingo y días
feriados las recibirá nuestro sistema telefónico automatizado. Si
escoge dejar un mensaje, por favor incluya su nombre, número
telefónico y la hora en la que llamó y un representante le devolverá
la llamada a más tardar en un día hábil después que deje su mensaje.
TTY
702-242-9214 u 800-349-3538 (Las llamadas a este número son gratuitas).
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas
que tienen dificultades para oír o hablar.
FAX 702-242-7655
ESCRIBA A
Sierra Spectrum/Government Programs
Attn: Customer Response & Resolution
P.O. Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Para más información para presentar una apelación acerca de su atención médica, vea el Capítulo
9 (Qué debo hacer si tengo un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando está presentando una queja
acerca de su atención médica o de sus medicamentos recetados de la Parte D
Quejas acerca de su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D
TELÉFONO 702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).
TTY
702-242-9214 u 800-349-3538 (Las llamadas a este número son gratuitas).
FAX 702-242-7655
ESCRIBA A Sierra Spectrum/Government Programs
Attn: Customer Response & Resolution
P.O. Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
Para más información para presentar una queja acerca de su atención médica, vea el Capítulo 9
(Qué debo hacer si tengo un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos por su parte del costo
de atención médica o un medicamento que ha recibido
Para más información sobre situaciones en que puede necesitar pedirnos el reembolso o pago de
una cuenta que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirle al plan que
pague su parte de una cuenta que ha recibido por servicios médicos o medicamentos).
Tome nota: Si nos envía una solicitud de pago y negamos cualquier parte de esa solicitud, usted
puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué debo hacer si tengo un problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información.
Solicitudes de pago
TELÉFONO
TTY
702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).
702-242-9214 u 800-349-3538 (Las llamadas a este número son gratuitas).
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas
que tienen dificultades para oír o hablar.
FAX 702-240-6281
ESCRIBA A Sierra Spectrum/Claims Administration
P.O. Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 2
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare)
Medicare es un programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o mayores, para
algunas personas menores de 65 con discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa
terminal (daño permanente al riñón que requiere diálisis o trasplante de riñón).
La oficina federal encargada de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(a veces se les llama “CMS”). Esta oficina contrata a organizaciones de Medicare Advantage, la
nuestra inclusive.
Medicare
TELÉFONO 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
(Las llamadas a este número son gratuitas).
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas
que tienen dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA A
Las llamadas a este número son gratuitas.
http://www.medicare.gov
Éste es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Proporciona
información actualizada acerca de Medicare y temas actuales de Medicare.
También tiene información acerca de hospitales, casas de reposo, médicos,
agencias de salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye manuales que
usted puede imprimir directamente de su computadora. Tiene herramientas
para ayudarlo a comparar planes de Medicare Advantage y planes de
medicamentos de Medicare en su área. También puede ubicar contactos de
Medicare en su estado seleccionando “Ayuda y soporte” y luego “Números
de teléfono y sitios web útiles”.
Si no tiene computadora, su biblioteca local o centro para personas de la
tercera edad pueden ayudarlo a visitar estos sitios web usando su
computadora. O, puede llamar a Medicare en el número de arriba y
preguntarles acerca de la información que está buscando. Ellos ubicarán la
información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.
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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 3
State Health Insurance Assistance Program (ayuda
gratis, información y respuestas a sus preguntas sobre
Medicare)
El State Health Insurance Assistance Program (SHIP por sus siglas en inglés) es un programa del
gobierno con asesores entrenados en cada estado. En Utah, al SHIP se le llama Health Insurance
Information Program (HIIP por sus siglas en inglés).
El Health Insurance Information Program es independiente (no está conectado con ninguna
compañía de seguro o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno
federal para darle gratis asesoría local sobre el seguro de salud a las personas con Medicare.
Los consejeros del Health Insurance Information Program pueden ayudarle con sus preguntas o
problemas de Medicare. Le pueden ayudar a entender sus derechos de Medicare, ayudarle a
presentar quejas acerca de su atención médica o tratamiento, y ayudarle a solucionar problemas
con sus cuentas de Medicare. Los consejeros del Health Insurance Information Program pueden
ayudarle a comprender sus opciones del plan de Medicare y responder a preguntas acerca de
cambios entre planes.
Health Insurance Information Program (HIIP)
TELÉFONO 801-538-3910 u 800-541-7735
ESCRIBA A Health Insurance Information Program (HIIP)
120 North 200 West, Room 325
Salt Lake City, UT 84103
SITIO WEB www.hsdaas.utah.gov/insurance_programs.htm
SECCIÓN 4
Organización de mejoramiento de la calidad (pagada
por Medicare para verificar la calidad para las personas
con Medicare)
Existe una Organización de mejoramiento de la calidad en cada estado. En Utah, la Organización
de mejoramiento de la calidad se llama Health Insight.
Health Insight tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención de salud a los que el
gobierno federal les paga. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a
mejorar la calidad de atención para las personas con Medicare. Health Insight es una
organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan.
Debe ponerse en contacto con Health Insight por cualquiera de las siguientes situaciones:
Tiene una queja acerca de la calidad de la atención que ha recibido.
Cree que la cobertura de su hospitalización está terminando demasiado pronto.
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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Cree que la cobertura para su atención de salud a domicilio, atención en centro de
cuidados especializados de enfermería, o servicios en el centro integral de rehabilitación
para pacientes externos (CORF) están terminando demasiado pronto.
Health Insight
TELÉFONO 801-892-0155 o gratuitamente al 1-800-748-6773
ESCRIBA A Health Insight
348 East 4500 South, Suite 300
Salt Lake City, Utah 84107
SITIO WEB www.healthinsight.org
SECCIÓN 5
Seguridad Social
La Seguridad Social es responsable de determinar elegibilidad y manejar la inscripción en
Medicare. Los ciudadanos de EE.UU. que tienen 65 años o más, o que tienen una discapacidad o
enfermedad renal en etapa terminal y cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para
Medicare. Si ya está recibiendo cheques de la Seguridad Social, la inscripción en Medicare es
automática. Si no está recibiendo cheques de la Seguridad Social, debe inscribirse en Medicare y
pagar la prima de la Parte B. La Seguridad Social maneja el proceso de inscripción en Medicare.
Para solicitar Medicare, puede llamar a la Seguridad Social, o visitar la oficina local de la
Seguridad Social.
Seguridad Social
TELÉFONO 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. de lunes a viernes.
Puede usar nuestro servicio automatizado de teléfono para obtener
información grabada y realizar transacciones las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas
que tienen dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. de lunes a viernes.
http://www.ssa.gov
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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 6
Medicaid (programa federal y estatal conjunto que
ayuda con los costos médicos a algunas personas con
ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa federal y del gobierno estatal conjunto que ayuda con los costos
médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare
también son elegibles para Medicaid. Medicaid tiene programas que pueden ayudarle a pagar por
sus primas de Medicare y otros costos, si usted califica. Para obtener más información acerca de
Medicaid y sus programas, póngase en contacto con el Departamento de Salud de Utah.
Departamento de Salud de Utah
TELÉFONO 800-662-9651
ESCRIBA A Department of Health
Division Of Health Care Financing
P.O. Box 143106
Salt Lake City UT 84114-3106
SITIO WEB http://health.utah.gov/medicaid/
SECCIÓN 7
Información sobre programas para ayudar a las
personas a pagar por sus medicamentos recetados
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Medicare brinda “Ayuda Adicional” para pagar los costos de medicamentos recetados para
personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y existencias, pero
no su casa ni auto. Si califica, usted recibe ayuda para pagar cualquier prima mensual del plan de
medicamentos de Medicare, los deducibles anuales y pagos compartidos por medicamentos
recetados. Esta Ayuda Adicional también cuenta hacia los costos de bolsillo.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir Ayuda Adicional.
Algunas personas califican automáticamente para recibir Ayuda Adicional y no necesitan
solicitarla. Medicare envía cartas a las personas que califican automáticamente para recibir
Ayuda Adicional.
Podría obtener Ayudar Adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados.
Para ver si cumple con los requisitos necesarios para recibir Ayuda Adicional, llame a:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
La Administración de la Seguridad Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y 7 p.m.,
de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o
Su oficina estatal de Medicaid (vea la Sección 6 de este capítulo para la información de
contacto)
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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si cree que ha calificado para recibir ayuda adicional y cree que está pagando un costo
compartido incorrecto cuando recibe los medicamentos recetados en la farmacia, nuestro Plan ha
establecido un proceso que permite que solicite asistencia en obtener evidencia de su propio
nivel de copago, o, si ya tiene evidencia, para que nos la proporcione.
Llame a Servicio al Cliente para recibir ayuda. Se le podría indicar que envíe por fax
o por correo postal la siguiente documentación de apoyo:
Cartas de concesión de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) o de la
Administración de la Seguridad Social (SSA) con fecha del 1 de agosto de 2009 o
posteriores;
Cartas de concesión de agencias de Medicaid estatales o una copia de una tarjeta de
Medicaid estatal que confirma la cobertura de Medicaid durante el periodo
discrepante;
Confirmación de base de datos/sitio web estatal o federal que confirma un subsidio
de ayuda extra durante el periodo discrepante
Podemos aceptar esta documentación durante un periodo de hasta 90 días después de la
fecha en que se surtió su receta o recetas. Cuando recibamos la evidencia que muestra su
nivel de pago compartido, actualizaremos nuestro sistema para que pague el pago
compartido correcto cuando obtenga sus próximos medicamentos recetados en la
farmacia. Si ha pagado más de su pago compartido, se lo reembolsaremos. Le enviaremos
un cheque por la cantidad que haya pagado de más o ajustaremos los pagos compartidos
futuros. Si la farmacia no le ha cobrado el pago compartido y está llevando su pago
compartido como una deuda que usted debe, haremos el pago directo a la farmacia. Si el
estado pagó en su nombre, haremos los pagos directamente al estado. Póngase en
contacto con Servicios para los Miembros si tiene preguntas.
Programa de descuento de la brecha de cobertura de Medicare
A partir del 2011, el programa de Descuento para Brecha de Cobertura de Medicare
proporcionará descuentos en las medicinas de marca registrada para las personas inscritas en la
Parte D que han llegado a la etapa de brecha de cobertura y que aún no están recibiendo “Ayuda
Adicional”. Estará disponible un descuento del 50% sobre el precio negociado (excluye la tarifa
por prescripción) para aquellos medicamentos de marca registrada de fabricantes que han
acordado pagar el descuento.
Automáticamente aplicaremos el descuento cuando su farmacia le facture por su receta y su
Explicación de Beneficios mostrará cualquier descuento proporcionado. La cantidad descontada
por el fabricante cuenta hacia sus costos de bolsillo como si hubiera pagado esta cantidad, y lo
mueve a través de la brecha de cobertura.
Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que
está tomando, o acerca del Programa de descuento de la brecha de cobertura de Medicare en
general, póngase en contacto con Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en
la cubierta).
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 8
Cómo ponerse en contacto con la Junta de jubilación
del ferrocarril
La Junta de Jubilación del Ferrocarril (The Railroad Retirement Board) es una oficina federal
independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores del
ferrocarril de la nación y sus familias. Si tiene preguntas respecto a sus beneficios de la Junta,
póngase en contacto con la oficina.
Junta de Jubilación del Ferrocarril (Railroad Retirement Board)
TELÉFONO 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 9:00 a.m. a las 3:30 p.m. de lunes a viernes
Si tiene un teléfono de tono, hay disponible información grabada y servicios
automáticos las 24 horas del día, que incluye fines de semana y feriados.
TTY 1-312-751-4701
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas
que tienen dificultades para oír o hablar.
SITIO WEB
Las llamadas a este número no son gratis.
http://www.rrb.gov
SECCIÓN 9
¿Tiene “seguro en grupo” u otro seguro de salud de
un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su
cónyuge), llame al administrador de beneficios del empleador o sindicato o a Servicios para los
Miembros si tiene preguntas. Usted puede preguntar acerca de los beneficios de salud, primas o
periodo de inscripción del empleador o retirados (o de su cónyuge).
Si ya tiene otras coberturas de medicamentos recetados mediante su empleador o grupo de
retirados (o el de su cónyuge), póngase en contacto con el administrador de beneficios de ese
grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su cobertura actual
para medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios
médicos
SECCIÓN 1 Las cosas que debe saber acerca de la obtención de atención
médica como miembro de nuestro plan ..............................................25
Sección 1.1
Sección 1.2
¿Qué es un “proveedor de la red de servicios” y qué son los
“servicios cubiertos”? ...........................................................………………25
Reglas básicas para obtener la atención médica que está cubierta
por el plan .....................................................................................................25
SECCIÓN 2 Cómo usar a los proveedores de la red y fuera de ella para obtener
su atención médica.................................................................................26
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
Puede escoger a un proveedor de atención primaria (PCP) para que
le brinde y supervise su atención médica......................................................26
¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación
previa de su PCP? ........................................................................................27
Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red........28
Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red................................29
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia o
necesita atención médica de urgencia .................................................30
Sección 3.1
Sección 3.2
Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica..............................30
Cómo obtener atención cuando necesita atención médica de urgencia........32
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo completo
de sus servicios cubiertos?...................................................................32
Sección 4.1
Sección 4.2
Le puede pedir al plan que pague nuestra parte del costo de sus
servicios cubiertos.........................................................................................32
Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted deberá
pagar el costo total ........................................................................................33
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa
en un “estudio de investigación clínica”? ...........................................33
Sección 5.1 ¿Qué es un "estudio de investigación clínica"? ...........................................33
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga por qué cosas?...........................................................................34
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención en una “institución religiosa
no médica”...............................................................................................35
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud? ........35
Sección 6.2
¿Qué atención en una institución religiosa no médica está cubierta de
acuerdo a nuestro plan? ................................................................................36
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1
Las cosas que debe saber acerca de la obtención de
atención médica como miembro de nuestro plan
Este capítulo le informa de las cosas que debe saber acerca del uso del plan para obtener su
cobertura de atención médica. Le da definiciones de términos y explica las reglas que necesitará
cumplir para obtener tratamientos médicos, servicios y otra atención médica que están cubiertos
por el plan.
Para ver los detalles acerca de qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto paga
como su parte del costo cuando obtiene atención, use el cuadro de beneficios del próximo
capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)).
Sección 1.1
¿Qué es un “proveedor de la red de servicios” y qué son los
“servicios cubiertos”?
A continuación le damos algunas definiciones que le pueden ayudar a comprender cómo obtener
la atención y servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:
“Proveedores” son los médicos y otros profesionales de la salud a los que el estado les
otorga licencias para brindar servicios médicos y atención. El término “proveedores”
también incluye hospitales y otras instalaciones de atención médica.
Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención de salud,
grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de atención médica que tienen un
contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y su costo compartido como pago
completo. Hemos coordinado para que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los
miembros de nuestro plan. Por lo general, los proveedores en nuestra red nos facturan
directamente por la atención que le brindan. Cuando consulta con un proveedor de la red,
usted usualmente sólo paga por su parte del costo de sus servicios.
Los “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de atención
médica, suministros y equipo que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios
cubiertos por atención médica están detallados en el cuadro de beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener su atención de salud que es
cubierta por el Plan
Sierra Spectrum generalmente cubrirá su atención médica siempre y cuando:
La atención que reciba esté incluida en el cuadro de beneficios médicos del plan (este
cuadro está en el Capítulo 4 de este manual).
La atención que reciba se considera médicamente necesaria. Necesita ser un
tratamiento aceptado para su condición médica.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Usted recibe su atención de un proveedor que participa en Medicare. Como miembro
de nuestro plan, puede recibir su atención de un proveedor de la red o de un proveedor
fuera de la red (para mayor información acerca de esto, vea la Sección 2 de este capítulo).
o Los proveedores de nuestra red se listan en el Directorio de Proveedores.
o Si usa un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por sus servicios
cubiertos podría ser más alto.
o Tome nota: A pesar que puede obtener su atención de un proveedor fuera de la
red, éste debe participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que ha
decidido no participar en Medicare. Usted será responsable del costo total de los
servicios que reciba. Consulte con su proveedor antes de recibir los servicios para
confirmar que no se han dado de baja de Medicare.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Cómo usar a los proveedores de la red y fuera de ella
para obtener su atención médica
Puede escoger a un proveedor de atención primaria (PCP)
para que le brinde y supervise su atención médica
¿Qué es un “PCP” y qué hace un PCP por usted?
¿Qué es un PCP?
Un PCP es un profesional de atención médica que usted escoge para que coordine su
atención médica. Su PCP es responsable de proporcionar o autorizar los servicios
cubiertos mientras usted sea miembro del plan.
Cuando se inscribe en nuestro plan, puede escoger a un proveedor del plan para que sea
su PCP si le gustaría usar sus beneficios de la red y para ayudarle a obtener la atención
que necesita. Su PCP es un profesional de atención médica que cumple con los requisitos
estatales y está capacitado para proporcionarle atención médica básica.
¿Qué tipos de proveedores pueden ejercer como un PCP?
Los PCPs pueden ser internistas, médicos generales, enfermera practicante, asistentes
médicos, pediatras y gineco-obstetras.
La función de un PCP en su plan
Tal como se explica a continuación, usted obtendrá su atención básica o de rutina de su
PCP. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que obtenga como
miembro de nuestro plan. Su PCP proporcionará la mayor parte de su atención y le
ayudará a programar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que obtenga como
miembro de nuestro plan.
Esto incluye:
o sus radiografías
o pruebas de laboratorio
o terapias
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
o atención de médicos especialistas
o ingresos al hospital, y
o seguimiento médico
¿Cuál es la función del PCP en la coordinación de servicios cubiertos?
Su PCP coordina los servicios dentro de la red. “Coordinar” sus servicios incluye
verificar o consultar con otros proveedores del plan acerca de su atención y su evolución.
Si necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, usted debe recibir una
aprobación previa de su PCP. En algunos casos, su PCP necesitará obtener autorización
previa (aprobación previa) de nosotros. Como su PCP proporcionará y coordinará su
atención médica, deberá enviar todos sus expedientes médicos previos al consultorio de
su PCP. La Sección 1.4 del Capítulo 8 le indica cómo protegeremos la privacidad de los
expedientes médicos y su información médica personal.
Cómo escoger a su PCP
Puede escoger a su PCP del Directorio de Proveedores de Sierra Spectrum, y generalmente
seleccionará a uno al momento de la inscripción (su agente o Equipo de Asistencia Personal le
ayudarán con el proceso de selección). Llame a su Equipo de Asistencia Personal si necesita
ayuda.
Cómo cambiar de PCP
Usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También es posible
que su PCP deje nuestra red de proveedores del plan y usted tendrá que encontrar un nuevo PCP
en nuestro plan, o tendrá que pagar más por los servicios cubiertos.
Llame a su Equipo de Asistencia Personal si necesita ayuda para cambiar de PCP.
Sección 2.2
¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la
aprobación previa de su PCP?
Puede obtener los servicios detallados abajo sin obtener aprobación previa de su PCP.
Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de los senos,
mamografías (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos,
siempre y cuando los obtenga de un proveedor del plan.
Las vacunas de la gripe y neumonía, siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la
red.
Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores que no pertenecen a
ella.
Atención médica de urgencia de proveedores de la red o de proveedores que no
pertenecen a ella cuando los proveedores de la red no estén temporalmente disponibles o
son inaccesibles, o por ejemplo, cuando usted esté temporalmente fuera del área de
servicio del plan.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Servicios de diálisis que obtenga en una institución de diálisis certificada por Medicare
cuando esté temporalmente fuera del área de servicio del plan. Si es posible, le
agradeceremos que nos informe si va a estar fuera del área de servicio, antes de hacerlo,
para ayudarle con los arreglos para que reciba diálisis de mantenimiento mientras se
encuentra fuera del área de servicio.
Sección 2. 3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la
red
El especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o
parte del organismo en específico. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos
ejemplos:
Oncólogos, que cuidan de pacientes con cáncer.
Cardiólogos, que cuidan de pacientes con trastornos del corazón.
Ortopedistas, que atienden a pacientes con ciertas condiciones de los huesos,
articulaciones o músculos.
¿Cuál es la función (si la tiene) del PCP al referir a miembros con especialistas y con otros
proveedores?
Usualmente, verá a su PCP para la mayor parte de sus necesidades de atención médica de
rutina (exámenes médicos por enfermedades, exámenes de mantenimiento, resurtidos de
recitas, etc.). Cuando su PCP cree que usted necesita tratamiento especializado, éste puede
programar una consulta para que vea a un especialista u otros proveedores del plan.
¿Para qué servicios su PCP necesitará obtener autorización previa del plan?
Los servicios que podrían requerir la autorización previa del plan son, entre otros:
Servicios de hospitalización y servicios de hospitalización en un psiquiátrico
Centro de cuidados especializados de enfermería (SNF)
Centro integral de rehabilitación para pacientes externos (CORF)
Hospitalización parcial
Servicios de salud en casa
Terapia ocupacional, física y del habla.
Los servicios para salud mental, psiquiátricos y para abuso de sustancias (comuníquese
con Behavioral Health Options (BHO) para la autorización previa de servicios de
proveedores de atención de salud mental fuera de la red al 702-364-1484 o al 800-873-
2246, o para las personas con discapacidad auditiva, TDD/TTY al 702-889-8958).
Los servicios para pacientes ambulatorios y terapéuticos que son un plan de tratamiento
y/o que exceden la cantidad permitida por Medicare para dicho procedimiento. Esto
incluye pero no se limita a tomografías PET, RMs, TACs, terapia radiológica y servicios
de quimioterapia.
Servicios quirúrgicos en una institución para pacientes ambulatorios y servicios
quirúrgicos en una institución para pacientes hospitalizados.
Servicios de rehabilitación cardiaca.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
El DME que excede la cantidad permitida por Medicare para dicho equipo y/o el DME
que involucra atención/servicios repetitivos, como equipo de oxígeno o bombas de
infusión.
Suministros de prótesis y médicos que exceden la cantidad permitida por Medicare para
dicho equipo.
Procedimientos cuyos montos cubiertos exceden la cantidad permitida por Medicare (su
proveedor puede indicarle cuáles son estos procedimientos).
¿La elección de un PCP lo limitará a usted a los especialistas u hospitales específicos que
dicho PCP prefiere?
Si hay especialistas específicos que desea usar, averigüe si su PCP envía pacientes a esos
especialistas. Esto significa que el PCP que escoge puede determinar los especialistas con los
que consulta. Si hay hospitales específicos que desea usar, primero debe averiguar si los
médicos que estará consultando utilizan esos hospitales.
¿Qué sucede si el especialista u otro proveedor de la red se retiran del plan?
A veces un especialista, clínica, hospital u otro proveedor de la red que usted está usando se
retira del plan. Una vez que el plan recibe la notificación respecto a la cancelación de un
proveedor, se genera una carta para los miembros que obtienen atención de dicho proveedor. La
carta puede incluir información acerca de la reasignación a otro médico para garantizar un fácil
acceso a su atención médica. La carta también incluye la información de contacto de Servicios
para los Miembros para peticiones urgentes y preguntas en general. Si el beneficiario desea
seleccionar otro proveedor, el personal de Servicios para los Miembros puede ayudarle con esta
solicitud.
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red
Como miembro de nuestro plan, usted puede escoger recibir atención de proveedores fuera de la
red. Nuestro plan cubrirá servicios de proveedores ya sea dentro o fuera de la red mientras los
servicios sean beneficios cubiertos y necesarios según criterio médico. Sin embargo, si usa un
proveedor fuera de la red, su parte de los costos por sus servicios cubiertos podría ser más
alto. Estos son otros puntos importantes que debe saber al usar proveedores fuera de la red:
Puede obtener su atención de un proveedor fuera de la red, sin embargo, éste debe participar
en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que ha decidido no participar en Medicare.
Si usted recibe atención de un proveedor que no participa en Medicare, usted será
responsable de pagar todos los costos de los servicios que reciba. Consulte con su proveedor
antes de recibir los servicios para confirmar que no se han dado de baja de Medicare.
No necesita obtener una derivación o autorización previa cuando obtiene atención de
proveedores fuera de la red. Sin embargo, antes de obtener servicios de proveedores fuera de
la red, tal vez desee llamar a Servicios para los Miembros para notificarnos que va a usar un
proveedor fuera de la red y para confirmar que los servicios que va a recibir están cubiertos y
son necesarios según criterio médico. Esto es importante ya que:
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
o Si posteriormente determinamos que los servicios no están cubiertos, o no eran
necesarios según criterio médico, podemos denegar la cobertura y usted será
responsable por todo el costo. Si decimos que no cubriremos sus servicios, tiene el
derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su atención. Vea el Capítulo 9 (Qué
debo hacer si tengo un problema o queja) para obtener más información de cómo
presentar una apelación.
Es preferible solicitar a un proveedor fuera de la red que facture primero al plan. Pero si ya
pagó los servicios cubiertos, le reembolsaremos nuestra parte del costo de los servicios
cubiertos. O si un proveedor fuera de la red le envía una factura que usted cree deberíamos
pagar, puede enviárnosla para que la paguemos. Vea el Capítulo 7 (Cómo pedirle al plan que
pague su parte de la cuenta que ha recibido por servicios o medicamentos) para más
información sobre qué hacer si recibe una factura o si necesita solicitar un reembolso.
Si está usando a un proveedor fuera de la red para atención de emergencia, atención necesaria
de urgencia o diálisis fuera del área, tal vez no tenga que pagar una cantidad más alta de
costo compartido. Vea la Sección 3 para mayor información acerca de estas situaciones.
SECCIÓN 3
Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una
emergencia o necesita atención médica de urgencia
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?
Cuando tiene una “emergencia médica”, usted cree que su salud está en grave peligro. Una
emergencia médica incluye dolor intenso, una lesión grave, una enfermedad súbita o una
condición médica que rápidamente está empeorando.
Si tiene una emergencia médica:
Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para obtener ayuda o para ir
a la sala de emergencias, hospital o centro de atención médica de urgencia más cercano.
Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener una aprobación o una
derivación primero de su PCP.
Tan pronto como sea posible, asegúrese que nuestro plan se entere de su
emergencia.
Debemos hacer el seguimiento a su atención de emergencia. Usted o alguien más debe
llamar para comunicarnos acerca de su atención de emergencia; por lo general, dentro de
las siguientes 48 horas. Llame a Servicios para los Miembros para notificarnos (la
información de contacto está en la cubierta de este manual).
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta donde quiera que esté en los
Estados Unidos. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
de emergencia de cualquier otra forma podría poner su vida en peligro. Para más información,
vea el cuadro de los beneficios médicos en el Capítulo 4 de este manual.
Si recibe atención médica de emergencia mientras se encuentra fuera del país, deben enviar sus
facturas desglosadas a Sierra Spectrum para su pago. Debe estar preparado para ayudar a Sierra
Spectrum para obtener toda la información necesaria para procesar correctamente su solicitud de
reembolso, incluyendo los registros médicos. Todas las facturas desglosadas de servicios
recibidos mientras se encuentra fuera del país deben estar traducidas al inglés, y los cargos deben
convertirse a dólares estadounidenses. Las facturas deben enviarse a la siguiente dirección:
Sierra Spectrum
Attn: Claims Administration
P.O. Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
Si tiene preguntas acerca de cualquier factura o acerca de cómo enviar una reclamación,
comuníquese con su Equipo de Asistencia Personal.
Los servicios de ambulancia se cubren en situaciones donde otros medios de transporte en los
Estados Unidos pondrían su salud en riesgo. (Los servicios de ambulancia fuera del país tienen
los mismos beneficios/costos compartidos que los servicios de ambulancia brindados en los
Estados Unidos. Por favor note que al igual que los servicios médicos de emergencia fuera del
país, las facturas por servicio de ambulancia fuera del país necesitan estar desglosadas,
traducidas y convertidas a dólares estadounidenses.)
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están dando la atención de
emergencia para ayudar a manejar y hacerle el seguimiento a su atención. Los médicos que le
brindan la atención de emergencia decidirán cuándo su condición es estable y la emergencia
médica ha terminado.
Después de que la emergencia ha terminado, tiene derecho a atención de seguimiento para
asegurar que su condición continúa estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por
nuestro plan. Si su atención de emergencia es proporcionada por proveedores que no pertenecen
al plan, trataremos de arreglar para que los proveedores de la red se encarguen de su atención tan
pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.
¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría pedir
atención de emergencia, pensando que su salud se encuentra en grave peligro y el médico podría
indicar que no se trataba de una emergencia médica después de todo. Si esto sucede, siempre y
cuando usted pensaba en forma razonable que su salud estaba en serio peligro, cubriremos su
atención.
Sin embargo, después que el médico indica que no era una emergencia, la cantidad del costo
compartido que usted paga dependerá de si obtiene la atención de proveedores de la red o de
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Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
proveedores fuera ésta. Si obtiene la atención de proveedores de la red, su parte de los costos
generalmente serán más bajos que si obtiene la atención de proveedores fuera de la red.
Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando necesita atención médica de
urgencia
¿Qué es la “atención requerida de urgencia”?
La “atención requerida de urgencia” es una situación que no es de emergencia pero que necesita
atención de inmediato debido a una enfermedad, lesión o condición que no esperaba o
anticipaba, pero que puede poner su salud en peligro.
¿Qué sucede si está en el área de servicio del plan cuando tiene necesidad de
atención médica de urgencia?
En la mayoría de los casos, si se encuentra dentro del área de servicio del plan y usa un
proveedor fuera de la red, usted pagará una mayor parte de los costos de su atención. Si las
circunstancias son inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red están inaccesibles o no
están disponibles temporalmente, nuestro plan le permitirá obtener servicios cubiertos de un
proveedor fuera de la red al costo compartido más bajo como si estuviera dentro de la red.
¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene necesidad
de atención médica de urgencia?
Suponga que está temporalmente fuera de nuestra área de servicio del plan, pero todavía en los
Estados Unidos. Si tiene una necesidad de atención médica de urgencia, probablemente no podrá
encontrar o llegar a uno de los proveedores de nuestra red del plan. En esta situación (cuando
está fuera del área de servicio y no puede obtener atención de la red de proveedores), nuestro
plan cubrirá la atención médica de urgencia que obtuvo de cualquier proveedor al costo
compartido más bajo como si estuviera dentro de la red.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo
completo de sus servicios cubiertos?
Le puede pedir al plan que pague nuestra parte del costo de
sus servicios cubiertos
En circunstancias limitadas, se le podría pedir que pague el costo total del servicio. Otras veces,
puede descubrir que ha pagado más de lo que esperaba según las reglas de cobertura del plan. En
cualquier caso, usted deseará que nuestro plan pague nuestra parte de los costos reembolsándole
por los pagos que ya ha hecho.
También puede haber ocasiones en que reciba la cuenta del proveedor por el costo completo de
la atención médica que ha recibido. En muchos casos, nos debe enviar esta cuenta a nosotros
para que paguemos nuestra parte de los costos por los servicios médicos cubiertos.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Si ha pagado más de su parte por los servicios cubiertos, o si ha recibido una cuenta por el costo
total de los servicios médicos cubiertos, vaya a al Capítulo 7 (Cómo pedirle al Plan que pague su
parte de una cuenta que ha recibido por servicios o medicamentos) para obtener información
sobre lo que debe hacer.
Sección 4.2
Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted
deberá pagar el costo total
Sierra Spectrum cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, están
cubiertos por Medicare, y se obtienen apegándose a las reglas del plan. Usted es responsable por
pagar el costo total de servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no
servicios cubiertos por el plan, o no se siguen las reglas del plan.
Si tiene alguna pregunta acerca de si pagaremos por cualquier servicio o atención médica que
está considerando, tiene el derecho de preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. Si
decimos que no cubriremos sus servicios, tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir
su atención.
El Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o queja) tiene más información acerca de lo
que debe hacer si desea una decisión acerca de la cobertura o desea apelar una decisión que
hemos tomado.
También puede llamar a Servicios para los Miembros al número de la cubierta de este manual
para obtener más información acerca de cómo hacerlo.
Para los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total por
cualquier servicio que obtenga después que ha usado su beneficio para ese tipo de servicio
cubierto. Pagar por costos una vez que se ha alcanzado un límite de beneficio, no contará hacia el
máximo de bolsillo. Puede llamar a Servicios para los Miembros cuando desee saber cuánto del
máximo de su límite de beneficio ya ha usado.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando
participa en un “estudio de investigación clínica”?
¿Qué es un "estudio de investigación clínica"?
Un estudio de investigación clínica es la forma en que los médicos y científicos prueban nuevos
tipos de atención médica, como por ejemplo cómo funciona un nuevo medicamento para el
cáncer. Prueban nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos pidiendo
voluntarios para que ayuden en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un
proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si el nuevo enfoque
funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan.
Medicare primero necesita aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos por su
participación en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba el estudio, alguien que trabaja en el estudio se pondrá en contacto
con usted para explicarle más acerca del mismo y para ver si cumple con los requerimientos
establecidos por los investigadores encargados. Puede participar en el estudio siempre y cuando
cumpla con los requisitos para el estudio y tenga el entendimiento completo y aceptación de lo
que significa si usted participa en el mismo.
Si usted participa en el estudio aprobado por Medicare, Medicare original paga la mayoría de los
costos por los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando está en un estudio
de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el
resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio) por medio del plan.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita
obtener aprobación de nuestro plan ni de su proveedor. Los proveedores que brindan su atención
como parte de un estudio de investigación clínica no necesitan ser parte de la red de proveedores
de nuestro plan.
A pesar que no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de
investigación clínica, sí necesita informarnos antes de empezar a participar en el estudio de
investigación clínica. Estos son los motivos por los que necesita informarnos:
1. Podemos informarle si el estudio clínico es aprobado por Medicare.
2. Podemos decirle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación
en lugar de nuestro plan.
3. Podemos seguir los servicios de atención de salud que reciba como parte de este estudio.
Si planea participar en un estudio de investigación clínica, póngase en contacto con Servicios
para los Miembros (vea el Capítulo 2, Sección 1 de esta Constancia de Cobertura).
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga por qué cosas?
Una vez que se inscribe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted está
cubierto por los artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio, entre los que se
incluye:
Alojamiento y comida para hospitalización que Medicare pagaría aún si usted no
estuviese en un estudio.
Operación u otro procedimiento médico que es parte del estudio de investigación.
Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.
Medicare original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte
de este estudio.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Después que Medicare ha pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan también
pagará por parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el costo compartido en
Medicare original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que sus
costos por los servicios que recibe como parte del estudio no serán más altos que lo que serían si
recibiera estos servicios fuera de un estudio de investigación clínica.
Cuando usted es parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan
pagarán por ninguno de los siguientes:
En general, Medicare no pagará por un nuevo artículo o servicio que el estudio está
probando a menos que Medicare lo cubra aún si usted no estuviese en el estudio.
Artículos y servicios que el estudio le da gratis a usted o a cualquier participante.
Artículos o servicios proporcionados sólo para recolectar información, y que no se usan
en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará por tomas mensuales de
tomografía computarizada realizadas como parte del estudio si su condición usualmente
requeriría sólo una toma.
¿Desea saber más?
Para averiguar cuál será su seguro compartido si participa en un estudio de investigación clínica
aprobado por Medicare, llame a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en
la cubierta del manual).
Puede obtener más información acerca de la inscripción en un estudio de investigación clínica
leyendo la publicación “Medicare and Clinical Research Studies” en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Reglas para obtener atención en una "institución
religiosa no médica"
¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la
salud?
Una institución religiosa no médica es un centro que provee atención para una condición que
usualmente podría ser tratada en un hospital o centro de cuidados especializados de enfermería.
Si obtener atención en un hospital o centro de cuidados especializados de enfermería va contra
las creencias religiosas del miembro, usted debe elegir recibir su cobertura de atención en una
institución religiosa no médica. Usted puede escoger obtener atención médica en cualquier
momento por cualquier motivo. Este beneficio es proporcionado únicamente para servicios de
pacientes internos de la Parte A (servicios de atención no médica). Medicare únicamente pagará
servicios de atención no médica proporcionados por instituciones de atención religiosa no
médicas.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 6.2
¿Qué atención en una institución religiosa no médica está
cubierta de acuerdo a nuestro plan?
Para obtener atención de una institución religiosa no médica, debe firmar un documento legal
que indica que usted se opone conscientemente a aceptar el tratamiento médico "no objetado".
Atención médica o tratamiento “no objetado” es cualquier atención médica o tratamiento
que es voluntario y no es requerido por ninguna ley federal, estatal ni local.
"Objetado” es el tratamiento o atención médica que recibe que no es voluntario o es
requerido de acuerdo a la ley federal, estatal y local.
Para ser cubierto por nuestro plan, la atención que obtiene de una institución religiosa no médica
debe cumplir con las siguientes condiciones:
La institución que brinda la atención debe ser certificada por Medicare.
La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe está limitada a los aspectos no
religiosos de atención.
Si obtiene servicios de esta institución que son proporcionados en su casa, nuestro plan
cubrirá esos servicios sólo si su condición comúnmente cumpliría las condiciones para
cobertura de servicios brindados por agencias de salud a domicilio que no son
instituciones religiosas no médicas.
Si obtiene servicios de esta organización que son provistos en una institución, se
aplicarán las siguientes condiciones:
o Debe tener una condición médica que le permita recibir servicios cubiertos como
paciente hospitalizado o en un centro de cuidados especializados de enfermería.
o – y – usted debe recibir una aprobación por adelantado de nuestro plan antes de
ingresar a la institución o su estadía no será cubierta.
Consulte el cuadro de beneficios para obtener información acerca de beneficios y límites de la
cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo
que paga)
SECCIÓN 1 Explicación de sus costos de bolsillo por servicios cubiertos......... 37
Sección 1.1 ¿Qué clase de costos de bolsillo paga por sus servicios cubiertos?............. 37
Sección 1.2
¿Cuál es el monto máximo que pagará por servicios médicos cubiertos
de la Parte A y Parte B de Medicare? ..........................................................37
SECCIÓN 2 Use este cuadro de beneficios médicos para averiguar
lo que está cubierto para usted y cuánto pagará ............................... 38
Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como miembro del plan ...........................38
SECCIÓN 3 ¿Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan?................ 58
Sección 3.1 Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones) ....................................58
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
SECCIÓN 1
Explicación de sus costos de bolsillo por servicios
cubiertos
Este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y lo que paga por sus beneficios médicos.
Incluye un cuadro de beneficios médicos que le da una lista de sus servicios cubiertos y le dice
cuánto pagará por cada servicio cubierto como miembro de Sierra Spectrum. Más adelante en
este capítulo, puede encontrar información acerca de los servicios médicos que no están
cubiertos. También le indica las limitaciones para ciertos servicios.
Sección 1.1
¿Qué clase de costos de bolsillo paga por sus servicios
cubiertos?
Para comprender la información de pago que le damos en este capítulo, necesita saber acerca de
los tipos de costos de bolsillo que puede podría pagar por sus servicios cubiertos.
Un “pago compartido” significa que usted paga un monto fijo cada vez que recibe un
servicio médico. Usted paga un pago compartido al momento de recibir el servicio
médico.
Un “seguro compartido” significa que usted paga un porcentaje del costo total de un
servicio médico. Usted paga un seguro compartido al momento de recibir el servicio
médico.
Algunas personas califican para programas estatales de Medicaid para ayudarlos a pagar los
costos de bolsillo de Medicare. Si está inscrito en uno de estos programas, quizás todavía tenga
que pagar un copago por el servicio, dependiendo de las reglas de su estado.
Sección 1.2
¿Cuál es el monto máximo que pagará por servicios médicos
cubiertos de la Parte A y Parte B de Medicare?
Bajo nuestro plan, hay dos límites diferentes de lo que tiene que pagar de bolsillo por servicios
médicos cubiertos:
Su costo de bolsillo máximo dentro de la red es $4,250. Éste es el monto máximo que
usted paga de su bolsillo durante el año calendario por servicios cubiertos de la Parte A
(Seguro hospitalario) y de la Parte B (Seguro médico) que recibe de proveedores de la
red. Una vez que ha pagado $4,250 por servicios cubiertos de proveedores de la red, no
tendrá ningún costo de bolsillo por lo que resta del año cuando vea a nuestros
proveedores de la red. (Deberá continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.)
Su costo catastrófico de bolsillo máximo es $8,500. Esta es la cantidad máxima que
usted paga durante el año calendario por servicios cubiertos por la Parte A y Parte B de
proveedores tanto dentro de la red como fuera de ella. Una vez que ha pagado $8,500 por
servicios cubiertos, usted tendrá el 100% de cobertura y no tendrá que pagar nada de su
bolsillo por el resto del año por servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B. (Deberá
continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.)
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Use este cuadro de beneficios médicos para
averiguar lo que está cubierto para usted y cuánto
pagará
Sus costos y beneficios médicos como miembro del plan
El cuadro de beneficios médicos de las siguientes páginas detalla los servicios que Sierra
Spectrum cubre y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio. Los servicios listados en el
cuadro de beneficios médicos están cubiertos sólo cuando se cumplen los siguientes
requerimientos de cobertura:
Sus servicios cubiertos de Medicare deben ser proporcionados de acuerdo a las pautas de
cobertura establecidas por Medicare.
Excepto en el caso de servicios preventivos y pruebas de detección, sus servicios (incluye
atención medica, servicios, suministros y equipo) deben ser médicamente necesarios.
“Médicamente necesario” significa que los servicios se usan para el diagnóstico, atención
directa y tratamiento de su condición médica, y no se proporcionan principalmente para
su conveniencia o la del médico.
Algunos de los servicios detallados en el cuadro de beneficios médicos están cubiertos
como servicios dentro de la red sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene
aprobación por adelantado (a veces se le llama “autorización previa”) de Sierra Spectrum.
o Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado para que sean
cubiertos como servicios dentro de la red han sido marcados con un asterisco en el
cuadro de beneficios médicos.
o Nunca necesita aprobación por adelantado por servicios fuera de la red de
proveedores fuera de la red.
o A pesar que no necesita aprobación por adelantado por servicios fuera de la red,
usted o su médico pueden solicitarnos una decisión de cobertura por adelantado.
Nuestro plan cubre todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare sin ningún
costo para usted.
Servicios cubiertos para usted
Pacientes hospitalizados
*Atención a pacientes
hospitalizados
Los servicios cubiertos incluyen:
Habitación semi-privada (o una
habitación privada si es necesario
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Dentro de la red
No hay límite en el número de días cubiertos
por el plan en cada periodo de beneficios.
Para hospitalizaciones cubiertas por
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
según criterio médico)
Alimentos, incluye dietas
especiales
Servicios regulares de enfermería
Costos de unidades especiales de
atención (como unidades de
cuidados intensivos/coronarias)
Fármacos y medicamentos
Pruebas de laboratorio
Radiografías y otros servicios de
radiología
Suministros médicos y quirúrgicos
necesarios
Uso de aparatos, como sillas de
ruedas
Costos de la sala de operaciones y
recuperación
Terapia física, ocupacional y del
habla
En ciertas condiciones, los
siguientes tipos de trasplantes
están cubiertos: de córnea, riñón,
riñón y páncreas, corazón, hígado,
pulmón, corazón y pulmón,
médula ósea, célula madre, e
intestinal/multivisceral. Si
necesita un trasplante, nosotros
haremos los arreglos para que uno
de los centros autorizados por
Medicare revise su caso y decida
si usted es candidato para el
trasplante. Si es enviado fuera de
nuestra comunidad para un
trasplante, nosotros haremos los
arreglos o pagaremos por los
costos de hospedaje y transporte
para usted y un acompañante.
Sangre, incluye su almacenamiento
y administración. La cobertura de
la sangre completa y glóbulos rojos
empacados únicamente se inicia
con la cuarta pinta de sangre que
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Medicare:
Días 1 al 7: copago de $250 por día
Días 8 – 90: copago de $0 por día
Copago de $0 por días adicionales de
hospitalización
Excepto en caso de emergencia, su médico
debe comunicarle al plan que usted será
hospitalizado.
Fuera de la red
Para hospitalizaciones:
Días 1 al 15: copago de $350 por día
Del día 16 en adelante: copago de $0 por día
Si obtiene atención autorizada para pacientes
hospitalizados en un hospital que no
pertenece a la red después de que su
condición de emergencia se haya
estabilizado, su costo es el costo compartido
más alto que pagaría en un hospital de la red.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
necesite, usted paga por las
primeras 3 pintas de sangre no
reemplazada. Todos los demás
componentes sanguíneos están
cubiertos a partir de la primera
pinta utilizada.
Servicios médicos
*Hospitalización por salud mental
Los servicios cubiertos incluyen atención
de servicios de salud mental que
requieren hospitalización. Los
beneficiarios de Medicare podrían recibir
solamente 190 días de por vida para
servicios para pacientes hospitalizados
en un hospital psiquiátrico. El límite de
los 190 días no se aplica a los servicios
de salud mental proporcionados en una
unidad psiquiátrica de un hospital
general.
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Dentro de la red
Comuníquese con el plan para más
información acerca de la cobertura en un
hospital psiquiátrico más allá de los 190 días.
Para hospitalizaciones cubiertas por
Medicare:
Días 1 al 7: copago de $250 por día
Días 8 al 90: copago de $0 por día
Copago de $0 por cada día adicional de
hospitalización
Excepto en caso de emergencia, su médico
debe comunicarle al plan que usted será
hospitalizado.
*Atención en centros
especializados de enfermería (SNF)
(Para ver una definición de un "centro de
atención de cuidados especializados de
enfermería", vea el Capítulo 12 de este
manual. A los centros de cuidados
especializados de enfermería se les
conoce como “SNF”.)
Los servicios cubiertos incluyen:
Habitación semi-privada (o una
habitación privada si es necesario
según criterio médico)
Alimentos, incluye dietas
especiales
Fuera de la red
Para hospitalizaciones:
Días 1 al 15: copago de $350 por día
Del día 16 en adelante: copago de $0 por día
Dentro de la red
El plan cubre 100 días por cada periodo de
beneficio.
Se requiere una hospitalización previa de 3
días.
Para estadías en un SNF cubiertas por
Medicare:
Días 1 al 20: copago de $50 por día
Días 21 al 64: copago de $75 por día
Días 65 al 100: copago de $0 por día
Fuera de la red
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Servicios regulares de enfermería
Terapia física, ocupacional y del
habla
Los medicamentos que se le
administran como parte de su plan
de atención (esto incluye
sustancias que están presentes en
forma natural en el organismo,
como factores de coagulación
sanguínea).
Sangre, incluye su almacenamiento
y administración. La cobertura de
la sangre completa y glóbulos rojos
empacados únicamente se inicia
con la cuarta pinta de sangre que
necesite, usted paga por las
primeras 3 pintas de sangre no
reemplazada. Todos los demás
componentes sanguíneos están
cubiertos a partir de la primera
pinta utilizada.
Suministros médicos y quirúrgicos
que ordinariamente son
proporcionados por el SNF.
Pruebas de laboratorio que
ordinariamente provee el SNF.
Radiografías y otros servicios de
radiología que ordinariamente
provee el SNF.
Uso de aparatos como sillas de
ruedas que ordinariamente provee
el SNF.
Servicios médicos
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
40% del costo de cada hospitalización en un
SNF.
Por lo general, usted recibirá la atención
del SNF de instalaciones del plan. Sin
embargo, en ciertas circunstancias que se
detallan más adelante, usted podría pagar
costo compartido dentro de la red por una
instalación que no es proveedor del plan, si
el centro aceptar nuestros montos de pago.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Una casa de reposo o centro de
atención continua para retirados
donde usted estaba viviendo antes
de ser hospitalizado (siempre y
cuando se brinde atención
especializada de enfermería).
Una SNF donde su cónyuge vive al
momento en que usted sale del
hospital.
*Servicios cubiertos para pacientes
internos cuando los días en el
hospital o SNF no están o ya no
están cubiertos
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios médicos
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Dentro de la red
PCP – $10
Especialista – $30
Fuera de la red
PCP – $15
Especialista – $35
Pruebas (pruebas de laboratorio)
Copago de $0 a
$10 por: Exámenes
de laboratorio
cubiertos por
Medicare
30% del costo
Radiografías, radioterapia o terapia
con isótopos, inclusive materiales y
servicios de los técnicos.
Copago de $15 por
radiografías
cubiertas por
Medicare
30% del costo
20% del costo por
servicios
radiológicos
cubiertos por
Medicare
30% del costo
20% del costo por
servicios de terapia
radiológica
cubiertos por
Medicare
30% del costo
Vendajes quirúrgicos, férulas,
yesos y otros aparatos que se usan
20% del costo por
artículos cubiertos
por Medicare
30% del costo
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
para la reducción de fracturas y
dislocaciones
Aparatos prostéticos y ortopédicos
(excepto dentales) que reemplazan
la totalidad o parte de un órgano
interno (incluye los tejidos
contiguos), o la totalidad o parte de
la función de un órgano interno
dañado o inoperable
permanentemente, incluida la
sustitución o la reparación de
dichos aparatos.
20% del costo por
artículos cubiertos
por Medicare
30% del costo
Soportes para las piernas, brazos,
espalda y cuello; braguero y
piernas, brazos y ojos artificiales,
lo que incluye ajustes,
reparaciones, y sustituciones
requeridas debido a rotura,
desgaste, pérdida o cambio en la
condición física del paciente
20% del costo por
artículos cubiertos
por Medicare
30% del costo
Terapia física, ocupacional y del
habla
Copago de $30 por
visitas de
fisioterapia y/o
terapia del habla
cubiertas por
Medicare
Copago de $35 por
visitas de fisioterapia
y/o terapia del habla
cubiertas por Medicare
Copago de $30 por
visitas de terapia
ocupacional
cubiertas por
Medicare
Copago de $35 por
visitas de terapia
ocupacional cubiertas
por Medicare
*Agencia de atención de salud en
casa
Copago de $30 por
servicios de
rehabilitación
cardiaca cubiertos
por Medicare
Copago de $35 por
servicios de
rehabilitación cardiaca
cubiertos por Medicare
Dentro de la red
Copago de $0 por cada visita de atención
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de medio tiempo o
intermitentes de enfermería
especializada y de atención médica
en casa (para estar cubierto según
el beneficio de atención de salud
en casa, sus servicios combinados
de enfermería especializada y
servicios de atención en casa deben
totalizar menos de 8 horas por día
y 35 horas por semana)
Terapia física, ocupacional y del
habla
Servicios médicos sociales
Equipos y suministros médicos
*Atención para enfermos
desahuciados
Puede recibir atención de cualquier
programa de centros para enfermos
desahuciados certificado por Medicare.
Medicare original (en lugar de nuestro
plan) le pagará al centro que provee los
servicios que reciba. Su médico del centro
para enfermos desahuciados puede ser su
proveedor de la red o un proveedor que
no pertenezca a la red. Usted continuará
siendo miembro del plan y continuará
obteniendo el resto de su atención no
relacionada con su condición terminal
mediante nuestro Plan. Sin embargo,
Medicare original pagará por todos los
servicios de su Parte A y Parte B. Nuestro
plan facturará a Medicare original
mientras su elección de centro para
enfermos desahuciados esté vigente. Los
servicios cubiertos incluyen:
Medicamentos para el control de
síntomas y alivio del dolor,
atención de alivio a corto plazo y
otros servicios que no son
cubiertos por Medicare original.
Atención en casa
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
médica a domicilio cubierta por Medicare
Fuera de la red
40% por visita de atención médica a
domicilio
Cuando se inscribe en un programa de
centros para enfermos desahuciados
certificado por Medicare, sus servicios del
centro para enfermos desahuciados y sus
servicios de Medicare original son pagados
por Medicare original y no por Sierra
Spectrum.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Servicios como pacientes ambulatorios
Servicios del médico, incluye
visitas al consultorio
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Dentro de la red
Fuera de la red
Los servicios cubiertos incluyen:
Las visitas al consultorio, como la
atención médica y quirúrgica en el
consultorio de un médico
Servicios médicos o quirúrgicos
brindados en un centro quirúrgico
ambulatorio certificado o en un
ambiente hospitalario ambulatorio
*Consultas, diagnóstico y
tratamiento por el especialista
PCP – $10
Especialista – $30
Atención contratada de
urgencia – $30
El costo profesional
compartido se incluye
en el beneficio de
servicios a pacientes
ambulatorios/de cirugía
Especialista – $30
PCP – $15
Especialista – $35
Ver servicios
necesarios de
urgencia
El costo
profesional
compartido se
incluye en el
beneficio de
servicios a
pacientes
ambulatorios/de
cirugía
Especialista – $35
Exámenes de audición y equilibrio,
si su médico los ordena para ver si
necesita tratamiento médico
Copago de $30
Copago de $35
Segunda opinión por otro
proveedor de la red antes de la
operación
Especialista – $30
Especialista – $35
*Atención dental no rutinaria (los
servicios cubiertos están limitados
a operaciones de la mandíbula o
estructuras relacionadas, reducción
de fracturas del maxilar o huesos
faciales, extracción de dientes para
preparar el maxilar para
tratamientos de radiación por
enfermedad de cáncer neoplásico,
o servicios que estarían cubiertos si
los proporciona un médico)
Copago de $30
Copago de $35
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
*Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen:
Manipulación manual de la
columna para corregir
subluxaciones
Servicios de podiatría
Los servicios cubiertos incluyen:
*Tratamiento de lesiones y
enfermedades de los pies (tales
como dedo en martillo o espolón
calcáneo)
Podiatría – tratamiento
médicamente necesario, cubierto
por Medicare, del pie y
condiciones del pie.
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Dentro de la red
Copago de $23 por cada visita cubierta por
Medicare
Fuera de la red
Copago de $35 por beneficios de
quiropráctico
Dentro de la red Fuera de la red
Copago de $30 por
atención de los pies
cubierta necesaria
según criterio médico y
cubierta por Medicare
Copago de $35 por
beneficios de
podiatría
Atención de rutina de los pies para
miembros con ciertas condiciones
médicas que afectan las
extremidades inferiores
Copago de $30 hasta
por 6 visitas de rutina
cada año
No se cubre
Podiatría de rutina – tratamiento del
pie que generalmente se considera
preventivo, como el corte o
eliminación de callos, verrugas,
durezas o uñas. No se necesita una
derivación por hasta 6 visitas de
podiatría de rutina cada año.
*Servicios de salud mental para
pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de salud mental proporcionados
por un médico, psicólogo clínico,
trabajador social clínico, especialista en
enfermería clínica, enfermera
especializada, asistente médico, u otro
profesional de salud mental calificado por
Medicare como lo permiten las leyes
correspondientes del estado.
Dentro de la red
Copago de $30 por cada visita de terapia
individual o de grupo cubiertas por Medicare
Fuera de la red
Copago de $35 por beneficios de salud
mental
Copago de $35 por beneficios de salud
mental con un psiquiatra
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
*Servicios de hospitalización
parcial
La “hospitalización parcial” es un
programa estructurado de tratamiento
psiquiátrico activo que es más intenso que
la atención recibida en el consultorio de
su médico o terapeuta y es una alternativa
a la hospitalización.
*Servicios por abuso de sustancias
para pacientes ambulatorios
*Cirugía para pacientes
ambulatorios, incluye servicios
brindados en hospitales y centros
quirúrgicos para pacientes
externos
Para servicios ambulatorios y centros
quirúrgicos para pacientes externos, el
costo compartido incluye tanto el costo de
la institución como del servicio
profesional.
Servicios de ambulancia
Los servicios cubiertos de ambulancia
incluyen los de ala fija, ala rotativa y
servicios terrestres, a la institución
apropiada más cercana que pueda darle
atención de salud únicamente si son
proporcionados a un miembro cuya
condición médica es tal que otros medios
de transporte son contraindicados (podría
poner en riesgo la salud de la persona). La
condición del miembro debe requerir
tanto el transporte de ambulancia en sí, y
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Copago de $0 por hospitalización parcial
Dentro de la red
Copago de $30 por visitas de terapia
individual o de grupo cubiertas por Medicare
Fuera de la red
Copago de $35 por beneficios a pacientes
ambulatorios por abuso de sustancias
Dentro de la red
Copago de $195 por cada visita al centro
quirúrgico de pacientes ambulatorios cubierta
por Medicare
Copago de $195 por cada visita a
instituciones hospitalarias de pacientes
ambulatorios cubierta por Medicare
Fuera de la red
30% del costo en un centro por beneficios
cirugía ambulatoria
30% del costo por beneficios hospitalarios
para pacientes ambulatorios
Fuera y dentro de la red:
Copago de $150 por beneficios de
ambulancia terrestre de ida cubiertos por
Medicare
30% del costo por beneficios de ambulancia
aérea cubiertos por Medicare
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
el nivel de servicio proporcionado para
poder considerar al servicio facturado
como necesario según criterio médico.
*El servicio de transporte por ambulancia
para casos que no son de emergencia es
apropiado si la condición del miembro es
tal que otros medios de transporte son
contraindicados (podría poner en riesgo la
salud de la persona) y que el transporte por
ambulancia es requerido según criterio
médico.
Atención de emergencia
Cobertura a nivel mundial.
Atención requerida de urgencia
Disponible en los Estados Unidos
*Servicios de rehabilitación para
pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen:
Fisioterapia, terapia ocupacional,
terapia del habla, servicios de
rehabilitación cardiaca, servicios
de rehabilitación cardiaca
intensiva, servicios de
rehabilitación pulmonar y
Servicios en un Centro integral de
rehabilitación para pacientes
externos (CORF)
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
$50 por visita a la sala de emergencias
Si recibe atención de emergencia en un
hospital fuera de la red y necesita
hospitalización después que su condición se
haya estabilizado, debe ir a un hospital de la
red para así pagar la cantidad de costos
compartidos dentro de la red por la parte de
su hospitalización después que lo hayan
estabilizado. Si permanece en el hospital
fuera de la red, su hospitalización estará
cubierta, pero usted pagará la cantidad de
costo compartido fuera de la red por la parte
de su hospitalización después que lo hayan
estabilizado.
Copago de $40 por visitas de atención
médica urgente cubiertas por Medicare.
Dentro de la red Fuera de la red
Copago de $30
Copago de $0
Copago de $35
Copago de $0
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
*Equipo médico duradero y
suministros relacionados
(Para ver una definición de “equipo médico
duradero”, vea el Capítulo 12 de este
manual).
Los artículos cubiertos son, entre otros:
sillas de ruedas, muletas, cama de
hospital, bomba de infusión intravenosa,
equipo de oxígeno, nebulizador y
andador.
*Prótesis y suministros
relacionados
Aparatos (excepto dentales) que
reemplazan una parte o función del
organismo. Estos incluyen, pero sin
limitarse a: bolsas para colostomía y
suministros relacionados con la atención
de la colostomía, marcapasos, aparatos
ortopédicos, zapatos prostéticos,
extremidades artificiales y prótesis de la
mama (incluye brassiere quirúrgico
después de una mastectomía). Incluye
ciertos suministros relacionados a
aparatos prostéticos y reparaciones y/o
reemplazo de aparatos prostéticos.
También incluye cierta cobertura después
de una operación de cataratas; para más
detalles, vea “Cuidado de la visión” más
adelante en esta sección.
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Dentro de la red
20% del costo por artículos cubiertos por
Medicare
Fuera de la red
30% del costo por equipo médico duradero
Dentro de la red
20% del costo por artículos cubiertos por
Medicare
Fuera de la red
30% del costo por prótesis
No debe haber costo alguno por
suministros médicos usados rutinariamente
durante una consulta (como vendas,
hisopos, etc.). Sin embargo, hay un seguro
compartido del 20% por suministros para
los cuales hay un cargo adecuado separado
por servicios de un proveedor de la red, y
un 30% de seguro compartido por estos
suministros por servicios de un proveedor
fuera de la red. Un ejemplo de este tipo de
suministro médico son agentes químicos
usados en ciertos procedimientos de
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
diagnóstico.
Capacitación en autocontrol y
suministros para diabéticos
Para todas las personas que tiene diabetes
(usuarios o no usuarios de insulina). Los
servicios cubiertos incluyen:
Monitor de glucosa en la sangre,
tiras reactivas para determinar la
glucosa en la sangre, lancetas, y
dispositivos con lancetas, y
soluciones para control de la
glucosa para verificar la exactitud
de las tiras reactivas y monitores.
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Dentro de la red
Monitor de glucosa:
20% del costo del
proveedor de equipo
médico duradero del
plan
Suministros de la Parte
B para la diabetes: 0%
del costo por
suministros de la Parte
B para la diabetes por
un suministro de 90
días del proveedor por
correo, O el 20% del
costo de suministros de
la Parte B para la
diabetes por un
suministro de 31 días
de una farmacia
tradicional
Fuera de la red
Monitor de
glucosa:
30% del costo por
cada artículo
cubierto por
Medicare
Suministros de la
Parte B para la
diabetes: 30% del
costo de
suministros de la
Parte B para la
diabetes por un
suministro de 31
días de una
farmacia
tradicional
*Para personas con diabetes que
sufren de pie diabético: Un par por
año calendario de zapatos
terapéuticos a medida (plantillas
incluidas para dichos zapatos) y
dos pares de plantillas adicionales,
o un par de zapatos profundos y
tres pares de plantillas (no
incluidos para plantillas removibles
que no son a la medida provistas
para tales zapatos). La cobertura
incluye el ajuste.
20% del costo por cada
artículo cubierto por
Medicare
30% del costo por
cada artículo
cubierto por
Medicare
La capacitación para el autocontrol
está cubierta en ciertas condiciones.
Copago de $0
30% del costo
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Para personas en riesgo de
desarrollar diabetes: Pruebas de
glucosa en plasma en ayunas,
necesarias según criterio médico
Terapia de nutrición médica
Para personas con diabetes, enfermedad
renal (riñón) (pero no en diálisis) y después
de un trasplante cuando es enviado por su
médico.
Servicios educativos sobre
enfermedades renales
Educación para enseñar acerca de atención
a los riñones y ayudar a los miembros a
tomar decisiones informadas acerca de su
atención. Para las personas con enfermedad
renal crónica en etapa IV, cuando lo derive
su médico, cubrimos de por vida hasta seis
sesiones de servicios educativos acerca de
enfermedades renales.
*Pruebas de diagnóstico para
pacientes ambulatorios y servicios
terapéuticos y suministros
Los servicios cubiertos incluyen:
Radiografías
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
$10 por pruebas de
laboratorio
Dentro de la red
Copago de $0
30% del costo
Fuera de la red
30% del costo
Fuera o dentro de la red
El costo compartido depende de quién
proporciona el servicio
Dentro de la red
Copago de $15 por
radiografías cubiertas
por Medicare
Fuera de la red
30% del costo
Radioterapia
20% del costo
30% del costo
Suministros quirúrgicos, tales
como vendajes
20% del costo
30% del costo
Suministros, como férulas y yesos
20% del costo
30% del costo
Pruebas de laboratorio
Copago de $0 por
pruebas
cardiovasculares
cubiertas por Medicare
30% del costo
Copago de $10 por
servicios de laboratorio
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
cubiertos por Medicare
Sangre. La cobertura empieza con
la cuarta pinta de sangre que
necesite, usted paga por las 3
primeras pintas de sangre no
reemplazada. La cobertura de
almacenamiento y administración
empieza con la primera pinta de
sangre que necesite.
Otros procedimientos y pruebas de
diagnóstico para pacientes
ambulatorios
Sangre – $0
Copago de $0 por
electrocardiogramas
cubiertos y por
Medicare y
evaluaciones para
aneurisma aórtico
abdominal cubiertas
por Medicare
Sangre – $0
30% del costo
*Cuidado de la visión
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios médicos para pacientes
ambulatorios para el cuidado de la
visión.
Copago de $15 por
procedimientos de
diagnóstico y pruebas
cubiertas por Medicare
Dentro de la red
Copago de $30
30% del costo
Fuera de la red
Copago de $35
Para personas con alto riesgo de
desarrollar glaucoma, como las
personas con historia familiar de
glaucoma, personas con diabetes y
afroamericanos a partir de los 50
años: pruebas de detección de
glaucoma una vez al año
Copago de $0 por
evaluaciones de
glaucoma
Copago de $35
Un par de anteojos o lentes de
contacto después de cada
operación de catarata que incluya
la inserción de un lente intraocular.
Lentes/marcos correctivos (y
reemplazos) necesarios después de
20% del costo
40% del costo
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
retirar una catarata sin un implante
de lente.
Cuidados preventivos y pruebas de detección de enfermedades
Prueba de aneurisma aórtico
abdominal
Un único examen de ultrasonido para
personas en riesgo. El plan sólo cubre esta
prueba si tiene una derivación como
resultado de su examen físico de
“Bienvenido a Medicare”.
Densitometrías óseas
Para personas calificadas (generalmente,
esto significa personas con riesgo de perder
masa ósea o con riesgo de osteoporosis),
los siguientes servicios son cubiertos cada
2 años o más frecuentemente si es
médicamente necesario: procedimientos
para identificar la densidad ósea, detectar
pérdida ósea o determinar la calidad ósea,
incluida la interpretación médica de los
resultados.
Pruebas de detección del colon y
recto
Para las personas a partir de los 50 años,
se cubre lo siguiente:
Sigmoidoscopía flexible (o examen
con enema de bario como
alternativa) cada 48 meses
Prueba para detectar sangre oculta
en las heces, cada 12 meses
Para las personas con un alto riesgo de
cáncer del colon y recto, cubrimos:
Colonoscopía de detección (o
examen con enema de bario como
alternativa) cada 24 meses
Para las personas que no tienen alto
riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
Colonoscopía cada 10 años, pero
no dentro de los 48 meses de
efectuada una sigmoidoscopía.
Dentro de la red
Copago de $0
Fuera de la red
30% del costo
Dentro de la red
Copago de $0 por densitometría ósea cubierta
por Medicare
Fuera de la red
30% del costo
Dentro de la red
Copago de $0 por pruebas de detección en
colon y recto cubiertas por Medicare.
Fuera de la red
30% del costo
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Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Pruebas de detección de VIH
Para personas que solicitan una prueba de
detección de VIH o tienen un mayor riesgo
de infectarse con el VIH, cubrimos:
Un examen de detección cada 12
meses
Para mujeres embarazadas cubrimos:
Hasta tres exámenes de detección
durante un embarazo
Inmunizaciones
Los servicios cubiertos incluyen:
Vacuna contra la neumonía
Vacunas contra la gripe, una vez al
año durante el otoño o invierno
Vacuna contra la hepatitis B si
tiene riesgo alto o intermedio de
contraer hepatitis B
Otras vacunas si está en riesgo
También cubrimos algunas
vacunas bajo nuestro beneficio de
medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios (por
ejemplo, Zostavax o un refuerzo
antitetánico de rutina).
Mamografías
Los servicios cubiertos incluyen:
Un examen inicial entre los 35 y 39
años
Un examen cada 12 meses para las
mujeres a partir de los 40 años
Exámenes de Papanicolaou,
exámenes pélvicos y exámenes
clínicos de los senos
Los servicios cubiertos incluyen:
Para todas las mujeres, exámenes
de Papanicolaou, exámenes
pélvicos y exámenes clínicos de los
senos están cubiertos una vez cada
24 meses
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Dentro de la red
Copago de $0 por cada evaluación cubierta
por Medicare
Fuera de la red
30% del costo
Dentro y fuera de la red
Copago de $0 por vacuna contra la neumonía
Copago de $0 por vacuna contra la gripe
Copago de $0 por vacuna contra la hepatitis
B
Costos compartidos correspondientes de la
Parte B y de honorarios profesionales
Costo compartido correspondiente de la
Parte D
Dentro de la red
Copago de $0
Copago de $0
Dentro de la red
Copago de $0
Fuera de la red
30% del costo
30% del costo
Fuera de la red
30% del costo
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Si está en alto riesgo de cáncer
cervical o ha tenido un resultado
anormal de la prueba de
Papanicolaou y está en edad de
tener hijos: un examen de
Papanicolaou cada 12 meses
Exámenes para detectar cáncer de
la próstata
Para hombres a partir de los 50 años, los
servicios cubiertos incluyen lo siguiente,
una vez cada 12 meses:
Examen rectal digital
Prueba del antígeno específico de
la próstata (PSA)
Prueba de enfermedad
cardiovascular
Análisis de sangre para la detección de
enfermedades cardiovasculares (o
anormalidades asociadas con el riesgo
elevado de la enfermedad cardiovascular),
con la frecuencia que su médico
determine es necesaria.
Examen físico preventivo (Examen
físico Welcome to Medicare)
Un examen físico para los miembros
dentro de los primeros 12 meses de
obtener la Parte B de Medicare. Incluye la
medición de la estatura, el peso, el índice
de masa corporal, la presión arterial, la
prueba de agudeza visual y otras
mediciones de rutina; un
electrocardiograma, educación,
orientación y derivación para las pruebas
de detección cubiertas y servicios
preventivos. No incluye pruebas de
laboratorio.
Servicios personalizados de
prevención del plan (Visita anual
de bienestar)
Disponible a los miembros 12 meses
después que el miembro recibe el examen
físico preventivo inicial (Examen físico
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Copago de $0
Dentro de la red
Copago de $0
Copago de $0
Dentro de la red
Copago de $0
Fuera de la red
30% del costo
Dentro de la red
Copago de $0
Fuera de la red
Copago de $15
30% del costo
Fuera de la red
30% del costo
30% del costo
Dentro de la red
Copago de $0 por visita; limitado a 1 examen
al año
Fuera de la red
Copago de $15 por el examen preventivo
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
Welcome to Medicare).
Otros servicios
*Diálisis (riñón)
Los servicios cubiertos incluyen:
Tratamientos de diálisis para
pacientes ambulatorios (incluye
tratamientos de diálisis cuando está
fuera del área de servicio
temporalmente, como se explica en
el Capítulo 3)
Tratamientos de diálisis para
pacientes hospitalizados (si
ingresan al hospital para recibir
atención especial)
Capacitación de autodiálisis
(incluye capacitación para usted y
alguien que lo ayude en casa con
los tratamientos de diálisis)
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
inicial y las visitas anuales de bienestar
cubiertas por Medicare.
Dentro de la red
Fuera de la red
20% del costo 20% del costo
Días 1 al 7:
copago de $250 por día
Días 8 al 90:
copago de $0 por día
El costo compartido
depende de quién
proporciona el servicio
Días 1 al 15:
copago de $350
por día
Del día 16 en
adelante: copago
de $0 por día
El costo
compartido
depende de quién
proporciona el
servicio
Equipo y suministros para diálisis 20% del costo 30% del costo
en casa
Ciertos tipos de asistencia en casa Copago de $0 40% del costo
(como cuando sea necesario,
visitas por ciertos trabajadores
capacitados en diálisis para
verificar su diálisis en casa, para
ayudar en emergencias, y verificar
su equipo de diálisis y suministro
de agua)
*Medicamentos recetados de la
Parte B
Estos medicamentos están cubiertos bajo
la Parte B del Medicare original. Los
miembros de nuestro plan reciben
cobertura por estos medicamentos
mediante nuestro plan. Los servicios
cubiertos incluyen:
Medicamentos que usualmente no 20% del costo
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
son autoadministrados por el
paciente y son inyectados mientras
recibe servicios médicos
Medicamentos que utiliza con
equipo médico duradero (como
nebulizadores) que fue autorizado
por el plan
Factores de coagulación que se
administra a sí mismo por
inyección si tiene hemofilia
Medicamentos inmunosupresores,
si usted está inscrito en la Parte A
de Medicare al momento del
trasplante de órgano.
Medicamentos inyectables para
osteoporosis, si está confinada a su
casa, tiene una fractura ósea que un
médico certifica que está
relacionada con osteoporosis
posmenopáusica y no se puede
administrar a sí misma el
medicamento.
Antígenos
Ciertos medicamentos orales
contra el cáncer y medicamentos
contra las náuseas
Ciertos medicamentos para diálisis
en el hogar, incluida la heparina, el
antídoto para la heparina cuando
sea necesario, según criterio
médico, anestésicos tópicos y
agentes estimulantes de la
eritropoyesis (como Epogen®,
Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp®
o Darbepoetin Alfa)
Inmunoglobulina intravenosa para
el tratamiento en el hogar de
enfermedades primarias de
inmunodeficiencia
Medicamentos para quimioterapia
El Capítulo 5 explica los beneficios
de medicamentos recetados de la
Parte D, incluye las reglas que debe
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios cubiertos para usted
seguir para que las recetas se cubran.
En el Capítulo 6 se indica lo que paga
por sus medicamentos recetados de la
Parte D por medio de nuestro plan.
Beneficios adicionales
*Servicios dentales
*Servicios para la audición
Programas de educación para la
salud y bienestar
Materiales impresos de educación
de salud, incluye boletines
Línea de ayuda de enfermería – las
24 horas del día (1-800-326-6888)
Sesión de terapia para dejar de
fumar cubierta por Medicare
Lo que usted debe pagar cuando
obtenga estos servicios
Dentro de la red
Copago de $30 por visitas dentales cubiertas
por Medicare
Fuera de la red
Copago de $35 por visitas dentales cubiertas
por Medicare
Dentro de la red
Copago de $30 por visitas de audición
cubiertas por Medicare
Fuera de la red
Copago de $35 por visitas de audición
cubiertas por Medicare
Dentro de la red Fuera de la red
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $0
30% del costo
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el
plan?
Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones)
Esta sección le informa qué tipos de beneficios están “excluidos”. Excluidos significa que el plan
no cubre estos beneficios.
La lista a continuación describe algunos de los servicios y artículos que no están cubiertos bajo
ninguna condición y algunos son excluidos únicamente en condiciones específicas.
Si obtiene beneficios que están excluidos, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos por
beneficios médicos incluidos en esta sección (o en otra sección de este manual), ni tampoco
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
serán pagados por Medicare original. La única excepción: Si en el proceso de apelación se
determina que un beneficio que figura en la lista de exclusión es un beneficio que deberíamos
haber pagado o cubierto por su situación en particular. (Para información acerca de la apelación
de una decisión que hemos tomado acerca de no cubrir un servicio médico, vaya a la Sección 5.3
del Capítulo 9 de este manual).
Además de las exclusiones o limitaciones descritas en el cuadro de beneficios, o en cualquier
otro lugar de esta Constancia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están
cubiertos por el Medicare original ni por nuestro plan:
Los servicios que se consideran que no son necesarios ni razonables, de acuerdo a los
estándares de Medicare original, a menos que dichos servicios sean incluidos en nuestro
plan como servicios cubiertos.
Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales, a menos
que sean cubiertos por el Medicare original. Sin embargo, ciertos servicios pueden estar
cubiertos bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare. Vea la Sección
5 del Capítulo 3 para obtener más información acerca de los estudios de investigación
clínica.
Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando se considera necesaria
según criterio médico y cubierta por Medicare original.
Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considera necesaria según criterio
médico.
Enfermeras privadas.
Artículos personales en su habitación del hospital o centro de cuidados especializados de
enfermería, como teléfono o televisor.
Atención de enfermería a tiempo completo en su casa.
Atención de custodia, a menos que se provea con la atención de cuidados especializados
de enfermería o servicios de rehabilitación especializados. Atención de custodia, o
atención no especializada, es el cuidado que le ayuda con las actividades de la vida diaria
como bañarse o vestirse.
Servicios de ama de casa, que incluye la ayuda en el hogar con tareas doméstica o
preparación de comidas ligeras.
Cuotas cobradas por sus parientes o familia inmediata de su casa.
Alimentos entregados en su casa.
Procedimientos o servicios electivos o voluntarios para mejoras (se incluye bajar de peso,
crecimiento del pelo, desempeño sexual, desempeño atlético, fines cosméticos,
antienvejecedores y desempeño mental), excepto cuando sean necesarios según criterio
médico.
Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que se deba a una lesión accidental o para
mejorar malformaciones del cuerpo. Sin embargo, todas las etapas de la reconstrucción
son cubiertas para los senos después de una mastectomía, así como para el seno no
afectado para producir una apariencia simétrica.
Atención dental de rutina, como limpiezas, empastes y dentaduras. Sin embargo, puede
cubrirse la atención dental que no es de rutina y que se recibe en un hospital.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Atención quiropráctica, excepto manipulación manual de la columna consistente con las
pautas de cobertura de Medicare.
Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un soporte para piernas y
estén incluidos en el costo del soporte o los zapatos son para una persona con enfermedad
del pie por la diabetes.
Aparatos de apoyo para el pie, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas
con enfermedad del pie por la diabetes.
Audífonos y exámenes de audición de rutina.
Anteojos, exámenes de los ojos de rutina, ceratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para
la visión y otras ayudas para la mala visión Sin embargo, se cubren los anteojos después
de una cirugía de cataratas.
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que incluyen fármacos para el
tratamiento de la disfunción sexual, que incluye disfunción eréctil, impotencia,
anorgasmo o hiperorgasmo.
Modificación a los procedimientos de esterilización, operaciones para cambio de sexo y
anticonceptivos no recetados.
Acupuntura
Servicios naturopáticos (utiliza tratamientos naturales o alternativos).
Servicios provistos a los veteranos en las instalaciones de Veterans Affairs (VA). Sin
embargo, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital VA y el costo
compartido del VA es mayor que el costo compartido de nuestro plan. Reembolsaremos
la diferencia a los veteranos. Los miembros continúan siendo responsables por los
montos de nuestros costos compartidos.
Abortos, excepto los permitidos por Medicare.
Exámenes de alergias, excepto los que cubren las pautas de Medicare.
Atención de condiciones que las leyes federales, estatales o locales requieren se traten en
una institución pública.
Cargos por atención o servicios proporcionados antes de la fecha vigente o después de la
finalización de su cobertura bajo esta EOC. Sin embargo, si su cobertura bajo Sierra
Spectrum finaliza mientras usted está hospitalizado, Sierra Spectrum puede ser
responsable por los servicios de hospitalización hasta la fecha en que lo den de alta.
La fecundación por medios artificiales, como fertilización invitro (FIV), transferencias
intratubarias del cigoto (TIC), transferencias intratubarias del gameto (TIG), y
suministros y dispositivos anticonceptivos sin receta.
DME que no sea médicamente necesario o que Medicare no lo cubra.
Medicina ecológica o ambiental: el uso de quelación o terapia de quelación, sustancias
ortomoleculares; el uso de sustancias origen animal, vegetal, químico o mineral que no
están específicamente aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA
por sus siglas en inglés) como efectivos par dicho tratamiento; electrodiálisis; patrones
geométricos energizados magnéticamente; reemplazo de rellenos dentales metálicos;
laetrile, dilución y sucesión de Hahnemannian, gerovital y cualquier otro servicio
homeopático.
Equipo o suministros que acondicionan el aire, almohadillas térmicas, envases de agua
caliente, pelucas y su cuidado, medias de apoyo y otro equipo principalmente no médico.
Procedimientos de cuchillo gamma, excepto los que se cubren bajo Medicare.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
Servicios para enfermos desahuciados. Sierra Spectrum no paga al centro de enfermos
desahuciados, pero Medicare le reembolsa directamente cuando usted se inscribe en un
centro certificado por Medicare. Sierra Spectrum le referirá a un centro para enfermos
desahuciados que participa en Medicare si usted desea seleccionar dicha cobertura. Puede
permanecer inscrito en Sierra Spectrum aunque haya seleccionado la cobertura de un
centro de enfermos desahuciados. Puede continuar recibiendo la atención no relacionada
a la condición terminal a través de Sierra Spectrum y puede usar un médico de Sierra
Spectrum como su médico de atención en el centro para enfermos desahuciados.
Las inyecciones que típicamente se autoadministran, a menos que Medicare las cubra.
Terapia Milieu, retroalimentación biológica para la modificación conductual,
capacitación de sensibilidad, hipnosis, electrohipnosis, terapia de electrosueño o
electronarcosis. La retroalimentación biológica puede cubrirse para ciertas condiciones,
de acuerdo a las pautas de cobertura de Medicare.
Lesión o enfermedad ocupacional.
Trasplante de órganos que Medicare no cubre.
Modificaciones personales y alteraciones en el hogar o lugares de residencia, incluyendo
equipo para discapacidades físicas en su hogar, en su cuarto en un hospital o en un SNF.
Aspectos religiosos de atención proporcionados en Instituciones Religiosas No Médicas
de Atención de Salud (RNHCIs); los aspectos religiosos de servicios de practicantes de
ciencia cristiana y los servicios recibidos en un sanatorio de ciencias cristianas.
Los servicios para dolor crónico e intratable en un centro de control del dolor o bajo un
programa de control del dolor, excepto cuando los servicios cumplen con los criterios de
cobertura de Medicare.
Los servicios incurridos como resultado de, o junto con una sentencia criminal.
Los servicios, suministros o alojamientos proporcionados sin costo para el miembro o
que el miembro no tiene la obligación legal de pagar.
Fórmulas especiales, suplementos alimenticios y dietas especiales, excepto las que
Medicare cubre.
Esterilizaciones, incluyendo histerectomía electiva, ligado de trompas y vasectomía en
ausencia de una condición médica para la cual la esterilización es un tratamiento
razonable y necesario (como la extirpación del útero debido a cáncer). Una esterilización
que se realiza debido a que un médico cree que otro embarazo pondría en riesgo la salud
general de la mujer, no se considera razonable y necesaria para el diagnóstico y
tratamiento de una enfermedad o lesión.
Exámenes físicos de terceros para propósitos de empleo, certificación, seguros, escolares,
campamento, deportivos o de adopción; gastos por reportes médicos, incluyendo la
presentación y la preparación; la examinación y tratamiento ordenados por un juzgado, o
con relación a procedimientos legales, los cuales no serían un beneficio cubierto o se
hubieran proporcionado en un ambiente diferente.
Viajes, ya que sea que los recomienda o receta o no un médico u otro practicante médico,
excepto cuando se proporcionen junto con trasplantes.
Sierra Spectrum no pagará conscientemente, directa o indirectamente, por cualquier
motivo, los servicios (que no sean servicios de emergencia o servicios necesarios de
urgencia según se definen en esta EOC) proporcionados al miembro por un proveedor
que ha interpuesto con la empresa de Medicare una declaración jurada prometiendo
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)
proporcionar servicios cubiertos por Medicare a beneficiarios de Medicare sólo a través
de contratos privados con los Centers for Medicare & Medicaid Services. Sierra
Spectrum pagará por servicios de emergencia o atención necesaria de urgencia
proporcionados de buena fe por un proveedor que no ha firmado un contrato privado con
el beneficiario.
Cualquier servicio que figura arriba y no es cubierto continuará sin cubrirse aún si se
recibió en una instalación de emergencia.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus
medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................... 65
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ...65
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan...66
SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red o mediante el servicio de
correo postal del plan ........................................................................... 66
Sección 2.1 Para que sus recetas estén cubiertas, utilice una farmacia de la red ............66
Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias que pertenecen a la red .....................................66
Sección 2.3 Cómo utilizar el servicio de pedidos por correo del plan .............................68
Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos de largo plazo? ......68
Sección 2.5
¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?...............69
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del
plan ......................................................................................................... 70
Sección 3.1
Sección 3.2
Sección 3.3
La “Lista de Medicamentos” le informa qué medicamentos de la Parte D
están cubiertos ..............................................................................................70
Hay cinco "niveles de costo compartido” para los medicamentos en la
Lista .............................................................................................................71
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de
Medicamentos? ............................................................................................72
SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos de los medicamentos 72
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................72
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ........................................................................72
Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? ..................73
SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de los medicamentos no está cubierto de la
forma
en que usted quisiera que lo estuviese? ............................................ 74
Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la
forma en que a usted le gustaría que lo estuviese ........................................74
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Sección 5.2
Sección 5.3
¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista o si está
restringido de alguna manera? .....................................................................74
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido
que cree que es demasiado alto?...................................................................78
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para uno de sus medicamentos? 78
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ............................78
Sección 6.2
¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que está
tomando?.......................................................................................................79
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ......... 80
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ....................................................80
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta 81
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de miembro .....................................................................81
Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de membresía con usted? ...........................82
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales .......................................................................... 82
Sección 9.1
¿Qué pasa si está en un hospital o un centro de cuidado especializado de
enfermería para una estadía cubierta por el plan? ........................................82
Sección 9.2 ¿Qué pasa si es residente de una institución de atención a largo plazo? ....82
Sección 9.3
¿Qué pasa si también está obteniendo cobertura de medicamentos de un
grupo del empleador o de jubilados..............................................................83
SECCIÓN 10 Programas acerca de la seguridad y manejo de
los medicamentos.................................................................................. 84
Sección 10.1
Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos en
forma segura .................................................................................................84
Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos .......84
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
?
¿Sabía que hay programas para ayudar a las personas a pagar por sus
medicamentos?
El programa “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a
pagar por sus medicamentos. Para obtener mayor información, vea la Sección
7 del Capítulo 2.
¿Está obteniendo ayuda actualmente para pagar por sus
medicamentos?
Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos, cierta
información en esta Constancia de Cobertura no le corresponde. Hemos
incluido por separado el documento, llamado "Complemento a la Constancia
de Cobertura para aquellos que reciben ayuda adicional para el pago de
medicamentos recetados” (Complemento LIS) que le informa sobre su
cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios
para los Miembros y pida el Complemento a la Constancia de Cobertura para
aquellos que reciben ayuda adicional para el pago de medicamentos recetados”
(Complemento LIS). Los números de teléfono de Servicios para los Miembros
están en la cubierta.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de
la Parte D
Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura para los medicamentos de la Parte D. El
próximo capítulo le informa lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que
paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, Sierra Spectrum también cubre algunos
medicamentos bajo los beneficios médicos del plan:
El plan cubre medicamentos que le dieron durante las hospitalizaciones o estadías
cubiertas en un centro de cuidados especializados de enfermería. El Capítulo 4 (Cuadro
de beneficios médicos lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa acerca de los
beneficios y costos de los medicamentos durante una hospitalización o estadía cubierta en
un SNF.
La Parte B de Medicare también le proporciona beneficios para algunos medicamentos.
Los medicamentos de la Parte B incluyen fármacos para quimioterapia, ciertas
inyecciones que le dieron durante la consulta y fármacos que le dieron en un centro de
diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted
paga) le informa acerca de sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Los dos ejemplos de medicamentos descritos arriba son cubiertos por los beneficios médicos del
plan. El resto de sus medicamentos recetados son cubiertos de acuerdo a los beneficios del plan
de la Parte D. Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura para los medicamentos
de la Parte D. El próximo capítulo le informa lo que paga por los medicamentos de la Parte D
(Capítulo 6, Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte
D del plan
Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas:
Debe utilizar una farmacia que está dentro de la red para surtir su receta. (Vea la Sección
3, Surta sus recetas en las farmacias dentro de la red).
Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del Plan
(a la que llamamos la “Lista de medicamentos” para abreviar). (Vea la Sección 4, Sus
medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan).
Sus medicamentos deben ser considerados “necesarios según criterio médico”, lo que
significa que son necesarios en forma razonable y necesarios para el tratamiento de su
lesión o enfermedad. También necesita ser un tratamiento aceptado para su condición
médica.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Surta su receta en una farmacia de la red o mediante
el servicio de correo postal del plan
Para que sus recetas estén cubiertas, utilice una farmacia de
la red
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si son surtidas en farmacias que
pertenecen a la red. (Ver la Sección 3.5 para más información acerca de cuándo cubrimos recetas
surtidas en farmacias fuera de la red.)
Una farmacia de la red es aquella que tiene un contrato con el plan para proveer sus
medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los
medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por el plan.
Sección 2.2
Cómo encontrar farmacias que pertenecen a la red
¿Cómo ubicar una farmacia de la red en su área?
Para ubicar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de Proveedores, visitar nuestro
sitio web (www.sierraspectrumppo.com) o llamar a Servicios para los Miembros (los números
telefónicos están en la cubierta).
Escoja lo que le resulte más fácil.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra,
y tiene que surtir un medicamento que ya ha estado tomando, puede pedir que le entreguen una
nueva receta escrita por un médico o que le transfieran su receta a su nueva farmacia de la red.
¿Qué sucede si la farmacia que ha estado utilizando deja la red?
Si la farmacia que ha estado utilizando deja la red del plan, usted tendrá que encontrar una nueva
dentro del plan. Para encontrar otra farmacia en la red en su área, puede pedir ayuda a Servicios
para los Miembros (los teléfonos están en la cubierta) o usar el Directorio de Proveedores.
¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?
A veces las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas
incluyen:
Las farmacias que suministran los medicamentos para terapia de infusión en casa.
Nuestro Plan cubrirá la terapia de infusión en casa si:
o Su medicamento recetado está en nuestro formulario del plan o se ha concedido
una excepción al formulario para su medicamento recetado,
o Su medicamento recetado no es cubierto de otro modo bajo el beneficio médico
de nuestro plan,
o Nuestro plan ha aprobado su receta para terapia de infusión en casa, y
o Su receta ha sido escrita por una persona autorizada.
o Usted debe seguir todas las reglas requeridas de manejo de utilización y recibir
sus servicios de infusión en el hogar de una farmacia de la red de Sierra Spectrum.
Las farmacias que surten medicamentos para residentes de una institución de cuidado a
largo plazo. Por lo general, una institución de largo plazo (como una casa de reposo)
tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos recetados a través
de la farmacia de la institución siempre y cuando sea parte de nuestra red. Si la farmacia
de su institución de largo plazo no pertenece a nuestra red, contacte a Servicios para los
Miembros.
Las farmacias que sirven a Indian Health Service / Tribal / Urban Indian Health Program
(no están disponibles en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, sólo los nativos
americanos o de Alaska tiene acceso a estas farmacias en nuestra red.
Las farmacias que surten ciertos medicamentos restringidos por la FDA a ciertos lugares,
requieren manejo extraordinario, coordinación entre proveedores o educación acerca de
su uso. (Nota: Este escenario ocurre muy rara vez).
Para ubicar una farmacia especializada, consulte su Directorio de Proveedores o llame a
Servicios para los Miembros.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Sección 2.3
Cómo utilizar el servicio de pedidos por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar el servicio de pedidos por correo del
plan. En general, los medicamentos disponibles por medio del correo son medicamentos que
toma en forma regular, para una condición médica crónica o de largo plazo. Los medicamentos
disponibles a través de nuestro servicio de pedidos por correo están marcados como
medicamentos “pedidos por correo” en nuestra Lista de Medicamentos.
El servicio de medicamentos pedidos por correo de nuestro plan requiere que usted ordene un
suministro por hasta 90 días.
Para obtener información acerca de surtir sus recetas por correo, comuníquese con Servicios para
los Miembros. Si utiliza una farmacia de pedidos por correo que no está dentro de la red del plan,
sus recetas no estarán cubiertas.
Por lo general, una farmacia de pedidos por correo se pondrá en contacto con usted en menos de
14 días. Sin embargo, a veces su pedido por correo puede retrasarse. Para los medicamentos que
necesita inmediatamente, pida a su médico dos recetas, una para un suministro de 31 días que
surtirá en una farmacia tradicional participante, y otra para un suministro de 90 días que surtirá a
través del correo. La mayoría de las órdenes se envían por el servicio postal de los Estados
Unidos. Las sustancias controladas pueden requerir la firma de un adulto al momento de la
entrega. El paquete no muestra ninguna notificación que se envían medicamentos. Por favor
llame a Servicio al Cliente para órdenes por correo al número indicado en el formulario de
órdenes por correo si no recibe el envío dentro de dos semanas en una entrega normal. También
puede llamar a Servicios para los Miembros para obtener ayuda.
Sección 2.4
¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos de
largo plazo?
Cuando obtiene un suministro de medicamentos de largo plazo, su costo compartido será menor.
El plan ofrece dos formas para obtener un suministro de largo plazo de medicamentos “pedidos
por correo” de la Lista de Medicamentos del plan. (Los medicamentos pedidos por correo son
aquellos que toma en forma regular, para una condición médica crónica o de largo plazo).
1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de largo
plazo de medicamentos pedidos por correo. Algunas de estas farmacias minoristas
pueden aceptar el monto más bajo del costo compartido por un suministro de largo plazo
de medicamentos pedidos por correo. Otras farmacias minoristas pueden no aceptar el
monto menor del costo compartido por un suministro extendido de medicamentos
pedidos por correo. En ese caso será responsable por la diferencia de precio. Su
Directorio de Proveedores le informa qué farmacias de nuestra red le pueden dar un
suministro de largo plazo de medicamentos pedidos por correo. También puede llamar a
Servicios para los Miembros para obtener más información.
2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar el servicio de pedidos por
correo del plan. Estos medicamentos están marcados como medicamentos pedidos por
correo en nuestra Lista de Medicamentos. El servicio de medicamentos pedidos por
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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
correo de nuestro plan requiere que usted ordene un suministro por hasta 90 días. Vea la
Sección 3.3 para obtener más información acerca del uso del servicio de pedidos por
correo.
Sección 2.5
¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del
plan?
Su receta puede estar cubierta en ciertas situaciones
Por lo general, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red sólo cuando no
puede utilizar una farmacia dentro de la red. Éstas son las circunstancias en las que podríamos
cubrir las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:
Antes de surtir su receta en estas situaciones, llame a Servicios para los Miembros para
ver si hay una farmacia de la red en su área donde puede surtir su receta. Si usted va a
una farmacia fuera de la red por las razones listadas a continuación, podría tener que
pagar el costo completo (en lugar de pagar sólo su seguro compartido/pago compartido)
cuando le surten la receta. Nos puede pedir que le reembolsemos por su parte del costo al
enviar un reclamo impreso. Usted nos debe enviar un reclamo si surte una receta en una
farmacia fuera de la red ya que cualquier cantidad que paga por un medicamento cubierto
de la Parte D le ayudará a calificar para la cobertura catastrófica. Para averiguar cómo
enviar un reclamo impreso, por favor consulte el proceso de reclamos impresos descrito
en el Capítulo 7. Si pagamos por los medicamentos que surte en una farmacia fuera de la
red, usted aún podría tener que pagar más por sus medicamentos que lo que hubiera
pagado si hubiera ido a una farmacia dentro de la red.
Los medicamentos recetados de la Parte D están disponibles en farmacias fuera de la red en
circunstancias especiales, incluyendo enfermedades o emergencias mientras viaja fuera del área
de servicio del plan donde no hay farmacias de la red, o los medicamentos de la Parte D surtidos
en farmacia institucional fuera de la red mientras está como paciente en un departamento de
emergencia, en una clínica de un proveedor, en cirugía ambulatoria u otra situación como
paciente ambulatorio. Cuando un medicamento recetado se surte en una farmacia fuera de la red
en relación con servicios de emergencia o necesarios urgentemente según se define en esta EOC,
usted pagará el costo completo del medicamento recetado a la farmacia fuera de la red al
momento de surtir el medicamento, pero Sierra Spectrum le puede reembolsar el costo según se
describe en el Capítulo 7.
Si usted toma un medicamento recetado de forma regular y va a salir de viaje, asegúrese de
revisar el suministro del medicamento antes de salir. Cuando sea posible, lleve con usted todo el
medicamento que necesitará. Podría ordenar sus medicamentos recetados con anticipación a
través de nuestro servicio de farmacia por correo.
Antes de surtir su receta en una farmacia fuera de la red, llame a Servicios para los Miembros
para averiguar si hay una farmacia de la red en el área en donde viaja. No podemos pagar por
cualquier receta que se surta en farmacias fuera de los Estados Unidos, incluso en una
emergencia médica.
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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Cubriremos su receta en una farmacia fuera de la red si al menos uno de los siguientes puntos es
aplicable:
Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área
de servicio debido a que no hay una farmacia de la red dentro de una distancia razonable
de manejo (según lo determine CMS) que proporciona servicio las 24 horas.
Si está intentando surtir una receta de un medicamento cubierto que no está regularmente
disponible en una farmacia tradicional y accesible de la red o en una farmacia por correo
(estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros farmacéuticos de
especialidad).
Antes de surtir su receta en cualquiera de estas situaciones, llame a Servicios para los Miembros
para ver si hay una farmacia de la red en su área donde puede surtir su receta. Si usted va a una
farmacia fuera de la red por las razones listadas anteriormente, tendrá que pagar el costo
completo (en lugar de pagar sólo su seguro compartido/pago compartido) cuando le surten la
receta. Nos puede pedir que le reembolsemos según se describe en el Capítulo 7.
En estas situaciones, primero verifique con Servicios para los Miembros para ver si hay una
farmacia cercana de la red.
¿Cómo solicita reembolso del plan?
Si debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general tendrá que pagar el costo completo (en
lugar de pagar su parte normal del costo) cuando le surten la receta. Nos puede pedir que le
reembolsemos por su parte del costo. (La Sección 2.1 del Capítulo 7 le explica cómo pedirle al
plan que haga el reembolso).
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de
medicamentos” del plan
La “Lista de Medicamentos” le informa qué medicamentos de
la Parte D están cubiertos
El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).” Para abreviar, en esta
Constancia de Cobertura, la llamamos “Lista de Medicamentos”.
Los medicamentos de esta lista fueron seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de
médicos y farmacéuticos.
La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la
Lista de Medicamentos del plan.
Los medicamentos en la Lista de Medicamentos sólo son los que están cubiertos por la Parte D
de Medicare (la sección 1.1 de este capítulo explica los medicamentos de la Parte D).
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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Por lo general, cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre y
cuando sigamos las otras reglas de cobertura de este capítulo y el medicamento sea necesario
según criterio médico, lo que significa que sea razonable y necesario para el tratamiento de su
enfermedad o lesión. También necesita ser un tratamiento aceptado para su condición médica.
La Lista de Medicamentos incluye tanto medicinas de marca registrada como
genéricas
Una medicina genérica es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos
que la de marca registrada. Funciona igual que la de marca registrada, pero cuesta menos.
Existen sustitutos de medicinas genéricas disponibles para muchas medicinas de marca
registrada.
¿Qué no figura en la Lista de Medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos recetados.
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de
medicamentos (para más información al respecto, vea la Sección 8.1 en este capítulo).
En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista
de Medicamentos.
Sección 3.2
Hay cinco "niveles de costo compartido” para los
medicamentos en la Lista
Cada medicamento en la lista del plan está en uno de cinco (5) niveles de costo compartido. En
general, cuanto más alto el número del nivel de costo compartido, más alto el costo de su
medicamento:
El Nivel 1 de medicamentos es el nivel de costo compartido más bajo, nivel de
medicamentos genéricos. Contiene algunos medicamentos genéricos del formulario.
El Nivel 2 de medicamentos es el nivel de medicamentos genéricos preferidos. Contiene
la mayoría de los genéricos preferidos del formulario y unos cuantos medicamentos
preferidos de marca registrada.
El Nivel 3 de medicamentos es el nivel de medicamentos genéricos preferidos y de marca
registrada preferidos. Contiene algunos medicamentos genéricos preferidos y la mayoría
de los medicamentos de marca registrada preferidos.
El Nivel 4 de medicamentos es el nivel de medicamentos genéricos no preferidos y de
marca registrada no preferidos. Contiene algunos medicamentos genéricos no preferidos
y algunos de marca registrada no preferidos.
El Nivel 5 de medicamentos es el nivel de especialidades. Éste es el nivel del costo
compartido más alto y contiene medicamentos especializados.
Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de
medicamentos del plan.
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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
El monto que paga por sus medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el
Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Sección 3.3
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en
la Lista de Medicamentos?
Tiene tres maneras de averiguar:
1. Vea la Lista de Medicamentos más actualizada que le enviamos por correo.
2. Visite del sitio web (www.sierraspectrumppo.com). La Lista de Medicamentos del sitio
web siempre es la más actualizada.
3. Llame a Servicios para Miembros para averiguar si un medicamento en particular está en
la Lista de Medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista. Los números de
teléfono de Servicios para los Miembros están en la cubierta.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Hay restricciones en la cobertura de algunos de los
medicamentos
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos recetados, reglas especiales restringen cómo y cuándo las cubre el
plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos crearon estas reglas para ayudar a nuestros
miembros a usar medicamentos de la forma más efectiva. Estas reglas especiales también ayudan
a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que mantiene su cobertura al alcance del
bolsillo.
En general, nuestras reglas fomentan que obtenga un medicamento que funciona para su
condición médica y es seguro. Cuando se espera que un medicamento seguro, a más bajo costo,
funcione según criterio médico igual que un medicamento de costo más alto, las reglas del plan
han sido diseñadas para fomentar que usted y sus médicos usen la opción de menor costo.
También necesitamos cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare para la cobertura de
medicamentos y costo compartido.
Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones?
Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar
medicamentos en las formas más efectivas. Las secciones a continuación le informan más acerca
de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Restricción de medicinas de marca registrada cuando hay una versión genérica
disponible
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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Las medicinas “genéricas” funcionan igual que las medicinas de marca registrada, pero
usualmente cuestan menos. Cuando hay disponible una versión genérica de una medicina de
marca registrada, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica.
Usualmente no cubriremos la medicina de marca registrada cuando hay una versión genérica
disponible. Sin embargo, si su médico nos ha comunicado el motivo médico por el que la
medicina genérica no funciona para usted, entonces cubriremos la medicina de marca registrada.
(Su parte del costo puede ser mayor para la medicina de marca registrada que para la genérica).
Cómo obtener aprobación del plan por adelantado
Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener aprobación del plan antes que
acordemos cubrir el medicamento para usted. A esto a veces se le llama “autorización previa”.
A veces se requiere aprobación del plan para asegurarnos que su medicamento está cubierto por
las reglas de Medicare. A veces el requerimiento para obtener aprobación por adelantado nos
ayuda a guiar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, puede
que su medicamento no esté cubierto por el plan.
Primero debe tratar de usar un medicamento diferente
Este requisito fomenta que usted intente utilizar medicamentos más seguros o más efectivos
antes que el plan cubra otros medicamentos. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento
B tratan la misma condición médica, el plan puede requerir que intente primero el medicamento
A. Si el medicamento A no funciona para usted, el plan entonces cubrirá el Medicamento B. Este
requisito de utilizar primero otro medicamento se llama “Terapia escalonada.”
Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que puede obtener de un medicamento. Por
ejemplo, el plan puede limitar cuántas veces puede obtener el medicamento, o qué cantidad de un
medicamento puede obtener cada vez que lo surta. Por ejemplo, si normalmente se considera
seguro tratar de tomar sólo una pastilla por día de cierto medicamento, podríamos limitar la
cobertura de su medicamento a no más de una pastilla por día.
Sección 4.3
¿Algunas de estas restricciones se aplica a sus
medicamentos?
La Lista de medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas
arriba. Para averiguar si cualquiera de estas restricciones son para el medicamento que toma o
desea tomar, revise la Lista de medicamentos. Para la información más actualizada, llame a
Servicios para los Miembros (los números telefónicos están en la cubierta) o visite nuestro sitio
web (www.sierraspectrumppo.com).
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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Qué sucede si uno de los medicamentos no está
cubierto de la forma en que usted quisiera que lo
estuviese?
Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está
cubierto de la forma en que a usted le gustaría que lo
estuviese
Suponga que hay un medicamento recetado que está usando en este momento, o uno que usted y
su médico creen que debería usar. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien
para usted, pero es posible que pueda tener un problema. Por ejemplo:
¿Qué pasa si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Por
ejemplo, puede que el medicamento no esté cubierto. O quizás se cubre la versión
genérica del medicamento pero la versión de marca registrada que usted desea no está
cubierta.
¿Qué pasa si el medicamento está cubierto, pero hay reglas adicionales o
restricciones en la cobertura de este medicamento? Como se explicó en la Sección 5,
algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para
restringir su uso. Por ejemplo, se le puede pedir que primero use un medicamento
diferente, para ver si funciona, antes de que cubran el medicamento que desea usar. O
puede haber límites sobre las cantidades del medicamento (número de pastillas, etc.) que
se cubren durante un periodo específico.
¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero en un nivel de costo compartido
que hace que su costo sea más caro de lo que piensa que debe ser? El plan coloca a
cada medicamento cubierto en uno de cinco niveles diferentes de costo compartido. El
monto que paga por sus medicamentos recetados depende en parte del nivel de costo
compartido en el que se encuentre su medicamento.
Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma en que a usted le
gustaría que lo estuviese Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:
Si el medicamento no está en la Lista de medicamentos o si está restringido, vaya a la
Sección 6.2 para averiguar lo que puede hacer.
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea más
caro de lo que cree que debe ser, vaya a la Sección 6.3 para informarse acerca de lo que
debe hacer.
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista o si
está restringido de alguna manera?
Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, he aquí algunas cosas
que usted puede hacer:
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Quizás pueda obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los miembros en
ciertas situaciones pueden recibir un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su
médico el tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una excepción.
Puede cambiar a otro medicamento.
Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o elimine
restricciones.
Quizás pueda obtener un suministro temporal
En ciertas circunstancias, el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento a
usted cuando éste no figure en la Lista de medicamentos o cuando esté restringido de alguna
manera. Hacerlo le brinda la oportunidad de hablar con su médico acerca del cambio en
cobertura y ver qué van a hacer.
Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir los dos requisitos de abajo:
1. El cambio de cobertura del medicamento debe ser de uno de los siguientes tipos:
El medicamento que ha estado usando ya no está en la Lista de medicamentos del
plan.
– o – el medicamento que ha estado usando está ahora restringido de alguna forma
(la Sección 5 de este capítulo le informa acerca de las restricciones).
2. Debe encontrarse en una de las situaciones descritas a continuación:
Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no se encuentran en una
institución de atención de largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento sólo una vez durante los
primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un
máximo de 31 días, o menos si su receta es por menos días. La receta debe surtirse en una
farmacia de la red.
Para aquellos que son miembros nuevos y son residentes de una institución de
atención de largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de
su membresía en el plan. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos
si su receta es por menos días. Si se necesita, cubriremos surtidos adicionales durante los
primeros 90 días en el plan.
Para aquellos que han sido miembros del plan por más de 90 días, y son residentes
de una institución de atención de largo plazo y necesitan un suministro de
inmediato:
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta está escrita por menos días.
Esto es adicional al suministro de transición en la institución de atención a largo plazo
mencionada arriba.
Política de transición
Los miembros nuevos de nuestro plan pueden estar tomando medicamentos que no están en
nuestro formulario o que están sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia
escalonada. Los miembros actuales también pueden verse afectados por cambios en nuestro
formulario de un año al otro. Los miembros deben hablar con su médico para decidir si debe
cambiar a un medicamento diferente que cubramos o solicitar una excepción al formulario para
obtener cobertura para dicho medicamento. Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9, Sus
medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o interponer
una apelación, para averiguar más acerca de cómo solicitar una excepción. Por favor
comuníquese con Servicios para los Miembros si su medicamento no está en nuestro formulario,
está sujeto a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada, o si ya no va a
estar en nuestro formulario el próximo año y necesita ayuda para cambiarse a un medicamento
diferente que cubrimos, o para solicitar una excepción al formulario.
Durante el periodo en el que los miembros hablan con su médico para determinar el mejor plan
de acción, podemos proporcionar un suministro temporal del medicamento fuera del formulario
si estos miembros necesitan resurtir dicho medicamento durante los primeros 90 días de la nueva
membresía en nuestro plan. Si es un miembro actual afectado por un cambio en el formulario de
un año al otro, el periodo proporcionaremos un suministro temporal del medicamento fuera del
formulario si necesita resurtir dicho medicamento durante los primeros 90 días del nuevo año del
plan.
Cuando un miembro va a una farmacia de la red y proporcionamos un suministro temporal de un
medicamento que no está en nuestro formulario, o que tiene restricciones o límites de cobertura
(pero que se considera un “medicamento de la Parte D”), cubriremos un suministro de 31 días (a
menos que la receta sea por menos días). Después de cubrir el suministro temporal de 31 días,
generalmente no pagaremos nuevamente por estos medicamentos como parte de nuestra política
de transición. Le proporcionaremos una notificación por escrito después de cubrir su suministro
temporal. Esta notificación explicará los pasos que puede tomar para solicitar una excepción y
cómo trabajar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que
cubrimos.
Si un miembro nuevo es residente de un centro de atención de salud de largo plazo (como un
hogar de ancianos), cubriremos un suministro temporal de 31 días de transición (a menos que la
receta sea por menos días). Si es necesario, cubriremos más de un resurtido de estos
medicamentos durante los primeros 90 días en los que un miembro nuevo está inscrito en nuestro
plan. Si el residente ha estado inscrito en nuestro plan durante más de 90 días y necesita un
medicamento que no está en nuestro formulario o que está sujeto a otras restricciones, como
terapia escalonada o límites de dosis, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para
dicho medicamento (a menos que la receta sea por menos días) mientras el miembro nuevo
solicita una excepción al formulario.
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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Nos puede pedir que proporcionemos un nivel más alto de cobertura para su medicamento. Si su
medicamento se encuentra en nuestro nivel no preferido, puede pedirnos que lo cubramos a la
cantidad de costo compartido correspondiente a medicamentos en el nivel preferido. Esto
reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento. Por favor note, si concedemos su
solicitud para cubrir un medicamento que no está en nuestro formulario, no puede pedirnos que
proporcionemos un nivel más alto de cobertura para dicho medicamento. También, no puede
pedirnos que proporcionemos un nivel más alto de cobertura por medicamentos que están en el
nivel asignado como el nivel de costo alto.
Por favor note que nuestra política de transición sólo corresponde a aquellos medicamentos que
son “medicamentos de la Parte D” y que se compran en una farmacia de la red. La política de
transición no puede usarse para comprar un medicamento que no es de la Parte D o un
medicamento fuera de la red, a menos que usted califique al acceso fuera de la red. Consulte la
Sección 1.1 del Capítulo 5 para obtener información acerca de medicamentos que no son de la
Parte D.
Para pedir un suministro temporal, llame a Servicios para los Miembros (los números de teléfono
están en la cubierta).
Durante el tiempo en el que está recibiendo un suministro temporal del medicamento, debe
hablar con su médico para decidir lo que harán cuando acabe con el suministro temporal. Quizás
hay un medicamento diferente cubierto por el plan que puede funcionar igual para usted. Usted o
su médico pueden solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento de la forma
en que a usted le gustaría que lo cubriese. Las secciones a continuación le informan más acerca
de estas opciones.
Puede cambiar a otro medicamento.
Empiece hablando con su médico. Quizás hay un medicamento diferente cubierto por el plan que
puede funcionar igual para usted. Puede llamar a Servicios para los Miembros para pedir una
lista de medicamentos cubiertos para el tratamiento de la misma condición médica. Esta lista
puede ayudar a su médico a encontrar medicamentos cubiertos que pueden funcionar para usted.
Puede solicitar una excepción
Usted y su médico, u otro profesional que le receta, pueden solicitar una excepción y pedirle al
plan que cubra el medicamento de la forma en que a usted le gustaría que lo cubriese. Si el
médico u otro profesional que le receta dice que tiene motivos médicos que justifiquen que nos
pidan una excepción, su médico o el otro profesional pueden ayudarle a solicitar una excepción a
esta regla. Por ejemplo, le puede pedir al plan que cubra un medicamento a pesar que no está en
la Lista de medicamentos del plan. O le puede pedir al plan que haga una excepción y cubra el
medicamento sin restricciones.
Si usted es un miembro actual y el medicamento que está tomando será retirado del formulario o
restringido de alguna manera el próximo año, le permitiremos que solicite una excepción del
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
formulario por adelantado para el próximo año. Le comunicaremos sobre cualquier cambio en la
cobertura de su medicamento para el año siguiente. Luego puede pedirnos que hagamos una
excepción y cubramos el medicamento en la forma en la que a usted le gustaría que estuviese
cubierto el próximo año. Le daremos una respuesta a su solicitud por una excepción antes que el
cambio entre en vigor.
Si usted y su médico u otro profesional que receta desean solicitar una excepción, la Sección 6.2
del Capítulo 9 le dice lo que debe hacer. Explica los procedimientos y fechas límite establecidas
por Medicare para asegurarse que su solicitud se tramite pronta y justamente.
Sección 5.3
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de
costo compartido que cree que es demasiado alto?
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, a
continuación le indicamos algunas cosas que puede hacer:
Puede cambiar a otro medicamento.
Empiece hablando con su médico u otro profesional que le receta. Quizás hay un medicamento
diferente en un nivel de costo compartido más bajo que puede funcionar igual para usted. Puede
llamar a Servicios para los Miembros para pedir una lista de medicamentos cubiertos para el
tratamiento de la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar
medicamentos cubiertos que pueden funcionar para usted.
Puede solicitar una excepción
Usted y su médico, u otro profesional que le receta, pueden pedirle al plan que haga una
excepción en el nivel de costo compartido para que usted pague menos por el medicamento. Si el
médico u otro profesional que le receta dice que tiene motivos médicos que justifiquen que nos
pidan una excepción, su médico o el otro profesional pueden ayudarle a solicitar una excepción a
esta regla.
Si usted y su médico u otro profesional que receta desean solicitar una excepción, la Sección 6.2
del Capítulo 9 le dice lo que debe hacer. Explica los procedimientos y fechas límite establecidas
por Medicare para asegurarse que su solicitud se tramite pronta y justamente.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
¿Qué sucede si la cobertura cambia para uno de sus
medicamentos?
La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios de cobertura de los medicamentos ocurren al principio de cada año (1
de enero).
Sin embargo, durante el año, el plan puede hacer muchos tipos de cambios a la Lista de
medicamentos. Por ejemplo, el plan puede:
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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Agregar o retirar medicamentos de la Lista. Hay nuevos medicamentos disponibles,
que incluyen nuevas medicinas genéricas. Quizás el gobierno le ha dado aprobación a un
nuevo uso de un medicamento existente. A veces, el medicamento es retirado y
decidimos no cubrirlo. O podemos retirar un medicamento de la lista debido a que se le
considera ineficaz.
Mover un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.
Agregar o retirar una restricción en la cobertura de un medicamento (para mayor
información acerca de las restricciones a la cobertura, vea la Sección 5 en este capítulo).
Reemplazar un medicamento de marca registrada con un medicamento genérico.
En la mayoría de los casos, debemos obtener aprobación de Medicare por los cambios que
hagamos a la Lista de medicamentos del plan.
Sección 6.2
¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que
está tomando?
¿Cómo se enterará si la cobertura de su medicamento ha sido cambiada?
Si hay un cambio a la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará una
notificación comunicándoselo. Normalmente, se lo comunicaremos por los menos con 60 días
de anticipación.
De vez en cuando, se retira súbitamente un medicamento porque se le considera peligroso o por
otros motivos. Si esto sucede, el plan retirará de inmediato el medicamento de la Lista. Le
comunicaremos este cambio de inmediato. Su médico también sabrá acerca de este cambio, y
puede colaborar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.
¿Los cambios a su cobertura del medicamento le afectan de inmediato?
Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta el medicamento que usted está tomando,
el cambio no entrará en vigor para usted hasta el 1 de enero del año siguiente si continúa en el
plan:
Si movemos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.
Si ponemos una nueva restricción en el uso de su medicamento.
Si retiramos sus medicamentos de la Lista, pero no debido a una retirada súbita ni porque
una nueva medicina genérica lo haya reemplazado.
Si ocurre cualquiera de estos cambios para un medicamento que está tomando, entonces el
cambio no afectará su uso ni lo que paga como costo compartido hasta el 1 de enero del año
siguiente. Hasta esa fecha, usted probablemente no verá ningún incremento en sus pagos ni
restricciones agregadas a su uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente,
los cambios le afectarán.
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Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
En algunos casos, será afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:
Si un medicamento de marca registrada que está tomando es reemplazado por un
genérico, el plan debe darle por lo menos una notificación de 60 días o un surtido para 60
días de la medicina de marca registrada en una farmacia de la red.
o Durante este periodo de 60 días, debe estar en colaboración con el médico para
cambiarse al medicamento genérico o a uno diferente que cubrimos.
o O usted y su médico, u otro profesional que le receta, le pueden pedir al plan que
haga una excepción y continúe cubriendo la medicina de marca registrada para usted.
Para más información acerca de cómo pedir una excepción, vea el Capítulo 9 (Qué
debe hacer si tiene un problema o queja).
Nuevamente, si un medicamento se retira súbitamente porque se le considera peligroso
o por otros motivos, el plan lo retirará de inmediato de la Lista. Le comunicaremos este
cambio de inmediato.
o Su médico también sabrá acerca de este cambio, y puede colaborar con usted para
encontrar otro medicamento para su condición.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por
el plan?
Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta sección le informa qué tipos de medicamentos recetados están “excluidos”. Esto significa
que Medicare no paga por estos medicamentos.
Si obtiene medicamentos que están excluidos, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos por los
medicamentos que están detallados en esta sección (a menos que nuestro plan cubra ciertos
medicamentos excluidos). La única excepción: Si se determina en apelación que el medicamento
solicitado es un medicamento que no está excluido según la Parte D y que debemos pagarlo o
cubrirlo por su situación en particular. (Para información acerca de la apelación de una decisión
que hemos tomado acerca de no cubrir un medicamento, vaya a la Sección 6.5 del Capítulo 9 de
este manual).
Aquí hay tres reglas generales acerca de los medicamentos que los planes para medicamentos de
Medicare no cubrirán de acuerdo a la Parte D:
Nuestra cobertura de medicamentos de la Parte D no puede cubrir un medicamento
que será cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos
y sus territorios.
Nuestro plan usualmente no puede cubrir medicamentos cuyo uso no se incluye en la
etiqueta. “Uso no incluido en la etiqueta” es cualquier uso del medicamento que no
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
esté indicado en la etiqueta tal como está aprobada por Food and Drug Administration
(Administración de Alimentos y Medicamentos).
o Por lo general, la cobertura para "uso no incluido en la etiqueta" se permite cuando el
uso es apoyado por ciertos libros de consulta. Estos libros de consulta son el
American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information
System y USPDI o sus sucesores. Si el uso no es apoyado por ninguno de estos libros
de consulta, entonces nuestro plan no puede cubrir el “uso no incluido en la etiqueta”.
También, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de
Medicare a menos que ofrezcamos cobertura mejorada de medicamentos, por lo cual podemos
cobrar primas adicionales:
Medicamentos que no son recetados (también llamados medicamentos de venta libre)
Medicamentos que se usan para promover la fertilidad
Medicamentos que se usan para el alivio de la tos o síntomas del resfrío
Los medicamentos que se usan para fines cosméticos o para promover el crecimiento
del cabello
Vitaminas y productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y las
preparaciones de flúor
Los medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil,
como Viagra, Cialis, Levitra, y Caverject
Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o
subida de peso
Medicamentos para pacientes ambulatorios que el fabricante requiere que se compren
exclusivamente de ellos, pruebas asociadas o servicios de control como condición de
la venta
Barbitúricos y benzodiazepanes.
Si recibe Ayuda Adicional para pagar por sus medicamentos, su programa estatal de
Medicaid podría cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no son cubiertos en
un plan de medicamentos de Medicare. Póngase en contacto con su programa Medicaid estatal
para determinar qué cobertura podría haber para usted. (Puede obtener los números telefónicos y
la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2.)
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando
surta una receta
Muestre su tarjeta de miembro
Para surtir su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que usted
escoja. Cuando muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red facturará
automáticamente al plan por nuestra parte del costo del medicamento recetado cubierto. Usted
necesitará pagarle a la farmacia su parte del costo cuando recoja sus medicamentos.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Sección 8.2
¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de membresía con usted?
Si no tiene su tarjeta con usted al momento de surtir su receta, pídale a la farmacia que llame al
plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, quizás tenga que pagar el costo total
de la receta cuando la recoja. (Luego usted puede pedirnos que le reembolsemos por nuestra
parte. Vea la Sección 2.1 del Capítulo 7 para obtener información acerca de cómo pedirle
reembolso al plan).
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Cobertura de medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales
¿Qué pasa si está en un hospital o un centro de cuidado
especializado de enfermería para una estadía cubierta por el
plan?
Si ingresa al hospital o a un centro de cuidados especializados de enfermería para una estadía
cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante
su estadía. Una vez que sale del hospital o centro de cuidados especializados de enfermería, el
plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando los medicamentos cumplan todas nuestras
reglas de cobertura. Vea las partes previas de esta sección que le informan sobre las reglas para
obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados
de la Parte D) le da más información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que paga.
Tome nota: Cuando usted ingresa, vive o sale de un centro de cuidados especializados de
enfermería, tiene derecho a un periodo de inscripción especial. Durante este periodo, puede
cambiar de planes o cambiar su cobertura en cualquier momento. (El Capítulo 10, Terminar su
membresía en el plan, le informa cómo puede dejar nuestro plan e inscribirse en un plan
diferente de Medicare).
Sección 9.2
¿Qué pasa si es residente de una institución de atención a
largo plazo?
Usualmente, una institución de atención a largo plazo (como una casa de reposo) tiene su propia
farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted es
residente de una institución de atención a largo plazo, usted puede obtener sus medicamentos
recetados mediante la farmacia del centro siempre y cuando sea parte de nuestra red.
Revise el Directorio de Proveedores para averiguar si la farmacia del centro de atención a largo
plazo es parte de nuestra red. Si no lo es, o si necesita más información, póngase en contacto con
Servicios para los Miembros.
¿Qué pasa si usted es residente de un centro de atención a largo plazo y se vuelve un nuevo
miembro del plan?
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista o está restringido de alguna forma, el
plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su
membresía. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos si su receta es por
menos días. Si se necesita, cubriremos surtidos adicionales durante los primeros 90 días en el
plan.
Si ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en
nuestra Lista, o si el plan tiene ciertas restricciones en su cobertura, cubriremos un suministro de
31 días, o menos si su receta es por menos días.
Durante el tiempo en el que está recibiendo un suministro temporal del medicamento, debe
hablar con su médico o el profesional que le receta para decidir lo que harán cuando acabe con el
suministro temporal. Quizás hay un medicamento diferente cubierto por el plan que puede
funcionar igual para usted. Usted o su médico pueden solicitar una excepción y pedirle al plan
que cubra el medicamento de la forma en que a usted le gustaría que lo cubriese. Si usted y su
médico desean solicitar una excepción, la Sección 6.2 del Capítulo 9 le dice lo que debe hacer.
Sección 9.3
¿Qué pasa si también está obteniendo cobertura de
medicamentos de un grupo del empleador o de jubilados?
¿Tiene usted en la actualidad otra cobertura para medicamentos recetados mediante su grupo del
empleador o de jubilados (o de su cónyuge)? Si es así, póngase en contacto con el
administrador de beneficios de ese grupo. Le puede ayudar a determinar cómo su cobertura
actual para medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.
En general, si está empleado actualmente, la cobertura para medicamentos recetados que obtiene
de nosotros será secundaria a la cobertura de grupo de su empleador o jubilados. Lo que
significa que su cobertura de grupo pagará primero.
Nota especial sobre "cobertura acreditable":
Cada año el grupo de su empleador o grupo de retirados le enviará una notificación antes del 15
de noviembre que le informa si su cobertura de medicamentos recetados para el próximo año
calendario es "acreditable" y las opciones que tiene para cobertura de medicamentos.
Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable,” significa que tiene cobertura de
medicamentos que paga, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de
medicamentos de Medicare.
Guarde estas notificaciones acerca de la cobertura acreditable, porque puede necesitarlas
más adelante. Si está inscrito en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de
la Parte D, podría necesitar estas notificaciones para mostrar que ha mantenido cobertura
acreditable. Si no recibió una notificación acerca de la cobertura acreditable del grupo de su
empleador o de jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios del grupo del
empleador o sindicato, del empleador o del sindicato.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 10
Sección 10.1
Programas acerca de la seguridad y manejo de los
medicamentos
Programas para ayudar a los miembros a usar los
medicamentos en forma segura
Realizamos revisiones al uso de medicamentos de nuestros miembros para asegurarnos que están
recibiendo cuidado seguro y apropiado. Estas revisiones son especialmente importantes para los
miembros que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos.
Hacemos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros en
forma regular. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas como:
Posibles errores en los medicamentos.
Medicamentos que pueden ser innecesarios porque está tomando otro medicamento para
tratar la misma condición médica.
Los medicamentos pueden no ser idóneos o apropiados debido a su edad o sexo.
Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si las toma a la vez.
Recetas por medicamentos que tienen ingredientes a los que es alérgico.
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.
Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, colaboraremos con su médico para
corregir el problema.
Sección 10.2
Programas para ayudar a los miembros a manejar sus
medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales. Por
ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas complejas o pueden necesitar
tomar muchos medicamentos a la vez, o pueden tener costos muy altos.
Estos programas son voluntarios y gratis para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y
médicos desarrollaron los programas para nosotros. Estos programas nos ayudan a asegurarnos
que nuestros miembros están utilizando los medicamentos que funcionan mejor para tratar sus
condiciones médicas y nos ayudan a identificar posibles errores médicos.
Si tiene un programa que encaja con sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente y le
enviaremos la información. Si decide no participar, notifíquenos y retiraremos su participación
en el programa.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados
de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................... 87
Sección 1.1
Use este capítulo junto con los otros materiales que explican su
cobertura de medicamentos ..........................................................................87
SECCIÓN 2 Lo qué paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de
medicamento" en la que está cuando obtiene dicho medicamento 88
Sección 2.1 ¿Qué son las tres (3) etapas de pago de medicamentos? .............................88
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus
medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra........................ 89
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios” ...89
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos
por medicamentos.........................................................................................89
SECCIÓN 4 Durante la etapa inicial de cobertura, el plan paga su parte del costo
de su medicamento y usted paga su parte ......................................... 90
Sección 4.1 Lo que paga por su medicamento depende del mismo y dónde lo surtió ....90
Sección 4.2
Sección 4.3
Sección 4.4
Un cuadro que muestra sus costos por un suministro de un mes (31 días)
del medicamento ..........................................................................................91
Un cuadro que muestra sus costos por un suministro de largo plazo
(90 días) del medicamento ...........................................................................93
Usted permanece en la etapa inicial de cobertura hasta que los costos
totales de sus medicamentos en el año llegan a $2,840 ...............................93
SECCIÓN 5 Durante la etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento
en medicamentos de marca y paga sólo el 93% de los costos de
medicamentos genéricos ..................................................................... 94
Sección 5.1
Sección 5.2
Usted permanece en la etapa de brecha de cobertura hasta que sus costos
de bolsillo lleguen a $2,840 .........................................................................94
Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo por los medicamentos
recetados .......................................................................................................94
SECCIÓN 6 Durante la etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayoría
del costo por sus medicamentos ........................................................ 97
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 6.1
Una vez que está en la etapa de cobertura catastrófica, usted
permanecerá en esta etapa por el resto del año ............................................97
SECCIÓN 7 Lo que paga por las vacunas depende de cómo y dónde las reciba 97
Sección 7.1
Sección 7.2
Nuestro plan tiene cobertura separada por el medicamento de la vacuna
en sí y por el costo de ponerle la inyección de la vacuna ............................97
Quizás desee llamarnos a Servicios para los Miembros antes de
vacunarse .....................................................................................................99
SECCIÓN 8 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” en la Parte D? .. 99
Sección 8.1 ¿En qué consiste la “multa por inscripción tardía” en la Parte D? ..............99
Sección 8.2 ¿De cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D? ......................99
Sección 8.3
Sección 8.4
En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la
multa ...........................................................................................................100
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa de inscripción
tardía? ........................................................................................................101
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
?
¿Sabía que hay programas para ayudar a las personas a
pagar por sus medicamentos?
El programa “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursos
limitados a pagar por sus medicamentos. Para obtener mayor
información, vea la Sección 7 del Capítulo 2.
¿Está obteniendo ayuda actualmente para pagar por sus medicamentos?
Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos,
cierta información en esta Constancia de Cobertura no le
corresponde. Hemos incluido por separado el documento, llamado
"Complemento a la Constancia de Cobertura para aquellos que reciben
ayuda adicional para el pago de medicamentos recetados”
(Complemento LIS) que le informa sobre su cobertura de
medicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios para los
Miembros y pida el Complemento a la Constancia de Cobertura para
aquellos que reciben ayuda adicional para el pago de medicamentos
recetados” (Complemento LIS). Los números de teléfono de Servicios
para los Miembros están en la cubierta.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Use este capítulo junto con los otros materiales que explican
su cobertura de medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para
mantener las cosas simples, en este capítulo usamos la palabra "medicamento" para los
medicamentos recetados de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, algunos medicamentos
son cubiertos por el Medicare original o son excluidos por ley.
Para comprender la información de pago que le damos en este capítulo, necesita saber lo básico
de qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas y qué reglas debe seguir cuando
recibe sus medicamentos cubiertos. A continuación le ofrecemos materiales que explican los
puntos básicos:
La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para mantener las cosas
simples, la llamamos "Lista de medicamentos".
o Esta Lista de Medicamentos le informa qué medicamentos están cubiertos para usted.
o También le dice en cuál de los cinco "niveles de costo compartido" está el
medicamento y si hay restricciones en la cobertura de su medicamento.
o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios para los
Miembros (los números de teléfono están en la cubierta de este manual). También
puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web
www.sierraspectrumppo.com. La Lista de Medicamentos en el sitio web es siempre la
más actualizada.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
Capítulo 5 de este manual. El Capítulo 5 le da los detalles acerca de su cobertura de
medicamentos recetados, lo que incluye reglas que necesita seguir cuando recibe los
medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también le dice que tipos de medicamentos
recetados no están cubiertos por nuestro plan.
El Directorio de Proveedores del plan: En la mayoría de situaciones debe usar una
farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (Vea el Capítulo 5 para
obtener más detalles). El Directorio de Proveedores tiene una lista de las farmacias
en la red del plan y le informa cómo puede usar el servicio de pedidos por correo del
plan para obtener ciertos tipos de medicamentos. También le explica cómo puede
obtener un suministro de largo plazo de un medicamento (como surtir una receta por
tres meses).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Lo qué paga por un medicamento depende de la
"etapa de pago del medicamento" en la que está
cuando obtiene dicho medicamento
¿Qué son las tres (3) etapas de pago de medicamentos?
Como se muestra en la tabla abajo, hay tres (3) “etapas de pago de medicamentos" para su
cobertura. Cuánto paga por un medicamento depende de en cuál de estas etapas está al momento
de comprar o surtir la receta. Tenga en cuenta que usted siempre es responsable por las primas
mensuales del plan sin importar la etapa de pago del medicamento.
Etapa 1
Etapa inicial de cobertura
El plan paga su parte por el
costo de sus medicamentos y
usted paga por su parte del
costo.
Usted permanece en esta etapa
hasta que sus pagos de un año,
más los pagos del plan, llegan
a un total de $2,840.
(Los detalles están en la
Sección 4 de este capítulo).
Etapa 2
Etapa de brecha de
cobertura
Usted recibe un descuento en
medicamentos de marca
registrada y paga sólo el 93%
de los costos de medicamentos
genéricos.
Usted permanece en esta etapa
hasta que sus "costos de
bolsillo" llegue a un total de
$4,550. Este monto y las
reglas para contar costos hacia
este monto han sido
establecidos por Medicare.
(Los detalles están en la
Sección 5 de este capítulo).
Etapa 3
Etapa de cobertura
catastrófica
Una vez que ha pagado
suficiente por sus
medicamentos para moverse a
esta última etapa de pago, el
plan pagará la mayor parte
del costo de sus
medicamentos por el resto del
año.
(Los detalles están en la
Sección 6 de este capítulo).
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
Como se muestra en este resumen de las tres (3) etapas de pago, si se mueve a la próxima etapa
de pago depende de cuánto usted y/o el plan gasta por sus medicamentos mientras está en cada
etapa.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Le enviamos informes que explican los pagos por
sus medicamentos y en qué etapa de pago se
encuentra
Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de
Beneficios”
Nuestro plan hace el seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y los pagos que
ha hecho cuando surte sus medicamentos en la farmacia. De esta forma, le podemos decir cuándo
se ha movido de una etapa de pago a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos a los que
le hacemos el seguimiento:
Registramos cuánto ha pagado. A esto se le llama su “costo de bolsillo”.
Registramos sus “costos totales de medicamentos.” Éste es el monto que paga de
bolsillo o que otros pagan por usted más el monto pagado por el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios (a veces se le llama
“EOB”) cuando ha surtido una o más recetas. Incluye:
Información para ese mes. Este informe le da los detalles de pago acerca de los
medicamentos recetados que ha surtido durante el mes previo. Le muestra los costos
totales, lo que pagó el plan, y lo que usted y otros pagaron en su nombre.
Totales anuales a partir del 1 de enero. Se le llama información "del año a la fecha".
Le muestra el total de los costos por medicamentos y el total de pagos por medicamentos
desde el inicio del año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre
sus pagos por medicamentos.
Para mantener los registros de sus costos por medicamentos y los pagos que hace por los
mismos, utilizamos los registros que recibimos de las farmacias. Ésta es la forma en que puede
ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:
Muestre su tarjeta de membresía cuando surte una receta. Para asegurarse que
sepamos acerca de los medicamentos que está surtiendo y lo que está pagando, muestre
su tarjeta de miembro del plan cada vez que surte una receta.
Asegúrese que tengamos la información que necesitamos. Hay ocasiones que puede
pagar por medicamentos recetados donde no obtendremos automáticamente la
información que necesitamos. Para ayudarnos a hacer el seguimiento de sus costos de
bolsillo, nos puede dar copias de los recibos por medicamentos que ha comprado. (Si le
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
cobran por un medicamento cubierto, puede pedirle a nuestro plan que pague nuestra
parte del costo. Para ver instrucciones acerca de cómo hacerlo, vaya a la Sección 2 del
Capítulo 7 de este manual). Éstas son algunas situaciones cuando deseará darnos copias
de los recibos de su medicamento para asegurarse que tenemos registros completos de lo
que ha gastado en sus medicamentos:
o Cuando ha comprado un medicamento cubierto en la farmacia de la red a un precio
especial o usando una tarjeta de descuento que no es parte de nuestro beneficio del
plan.
o Cuando hace un pago compartido por medicamentos que son proporcionados por un
programa del fabricante de asistencia al paciente.
o Cada vez que ha comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red u
otras que ha pagado el precio completo por las mismas en circunstancias especiales.
Envíenos información acerca de los pagos que otros han hecho en su nombre. Los
pagos hechos por ciertas personas y organizaciones también se contabilizan como gastos
de bolsillo y ayudan a calificarlo para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos
hechos por un Programa estatal de ayuda farmacéutica, un programa de ayuda para
medicamentos contra el SIDA, por Indian Health Service y por la mayoría de las
organizaciones de beneficencia se contabilizan como gastos de bolsillo. Debe mantener
un registro de pagos y enviárnoslo para que podamos registrar sus gastos.
Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando recibe una Explicación de
Beneficios por correo, revísela para asegurarse que la información está completa y es
correcta. Si cree que hay algo que falta en el informe, o tiene preguntas, llámenos a
Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la cubierta del manual).
Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos por
medicamentos.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Durante la etapa inicial de cobertura, el plan paga su
parte del costo de su medicamento y usted paga su
parte
Lo que paga por su medicamento depende del mismo y dónde
lo surtió
Durante la etapa inicial de cobertura, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos
cubiertos y usted paga su parte. Su parte del costo variará según el medicamento y dónde lo
surtió.
El plan tiene cinco (5) niveles de costo compartido
Cada medicamento en la lista del plan está en uno de cinco (5) niveles de costo compartido. En
general, cuanto más alto el número del nivel de costo compartido, más alto el costo de su
medicamento:
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
El Nivel 1 de costos compartidos es el nivel de medicamentos genéricos, el nivel de costo
compartido más bajo. Contiene algunos medicamentos genéricos del formulario.
El Nivel 2 de costo compartido es el nivel de medicamentos genéricos preferidos.
Contiene la mayoría de los genéricos preferidos del formulario y la mayoría de los
medicamentos de marca registrada preferidos.
El Nivel 3 de costo compartido es el nivel de medicamentos genéricos preferidos y de
medicamentos de marca registrada preferidos. Contiene algunos medicamentos genéricos
preferidos y la mayoría de los medicamentos de marca registrada preferidos.
El Nivel 4 de costo compartido es el nivel de medicamentos genéricos no preferidos y de
marca registrada no preferidos. Contiene algunos medicamentos genéricos no preferidos
y medicamentos de marca registrada no preferidos.
El Nivel 5 de costo compartido es el nivel de especialidades. Éste es el nivel de costo
compartido más alto y contiene medicamentos especializados.
Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de
medicamentos del plan.
Las opciones de farmacia
Cuánto paga por un medicamento depende de donde lo obtenga:
Una farmacia minorista que está en la red del plan
Una farmacia minorista que no está en la red del plan
Uso del servicio de pedidos por correo del plan
Para mayor información acerca de estas opciones de farmacia y surtir sus recetas, vea el Capítulo
5 en este manual y el Directorio de Proveedores del plan.
Sección 4.2
Un cuadro que muestra sus costos por un suministro de un
mes (31 días) del medicamento
Durante la etapa inicial de cobertura, su parte del costo de un medicamento cubierto será un pago
compartido o un seguro compartido.
“Pago compartido” significa que puede pagar un monto fijo cada vez que surte una
receta.
Un “seguro compartido” significa que usted paga un porcentaje del costo total del
medicamento cada vez que surte una receta.
Como se muestra en la tabla de abajo, el monto del pago compartido o del seguro compartido
depende en qué nivel de costo compartido está su medicamento.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
Su parte del costo cuando compra un suministro de un mes (31 días) (o menos) de un
medicamento recetado de la Parte D:
Costo
compartido del
Nivel 1
(Medicamentos
genéricos)
Costo
compartido del
Nivel 2
(Medicamentos
genéricos
preferidos)
Costo
compartido del
Nivel 3
(Medicamentos
genéricos
preferidos y de
marca
registrada
preferidos)
Costo
compartido del
Nivel 4
(Medicament
os genéricos
no preferidos
y de marca
no preferidos)
Costo
compartido del
Nivel 5
(Medicamentos
especializados)
Farmaci
a de la
red
Uso del
servicio
de
pedidos
por
correo
del plan
Farmacia de
atención de
largo en la
red
Farmacia
fuera de la
red
(la cobertura está
limitada a ciertas
situaciones; vea
el Capítulo 5 para
más detalles)
$8 N/A $8 $8
$10 N/A $10 $10
$45 N/A $45 $45
$95 N/A $95 $95
33% N/A 33% 33%
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
Sección 4.3
Un cuadro que muestra sus costos por un suministro de largo
plazo (90 días) del medicamento
Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro de largo plazo (también llamado un
"suministro extendido") cuando surte la receta. Puede ser hasta por un suministro de 90 días.
(Para detalles de dónde y cómo obtener un suministro de largo plazo de un medicamento, vea el
Capítulo 5).
El cuadro abajo muestra lo que paga cuando adquiere un suministro de largo plazo de 90 días del
medicamento.
Su parte del costo cuando compra un suministro de largo plazo (90 días) de un
medicamento recetado de la Parte D:
Costo compartido del
Nivel 1
(Medicamentos genéricos)
Costo compartido del
Nivel 2
(Medicamentos genéricos
preferidos)
Costo compartido del
Nivel 3
(Medicamentos genéricos
preferidos y de marca
registrada preferidos)
Costo compartido del
Nivel 4
(Medicamentos genéricos
no preferidos y de marca
registrada no preferidos)
Costo compartido del
Nivel 5
(Medicamentos de nivel
especializado)
Farmacia de la red
Uso del servicio de
pedidos por correo del
plan
$24 $16
$30 $20
$135 $125
N/A
N/A
33% 33%
Sección 4.4
Usted permanece en la etapa inicial de cobertura hasta que los
costos totales de sus medicamentos en el año llegan a $2,840
Usted permanece en la etapa de la cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos
recetados que ha adquirido y vuelto a surtir llegan al límite de $2,840 por la etapa inicial de
cobertura.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
El costo total del medicamento se basa en agregar lo que ha pagado y lo que el plan ha pagado:
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde su
primera compra de medicamentos del año. (Vea la Sección 6.2 para más información
acerca de cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo). Esto incluye:
o El total que pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la
etapa inicial de cobertura.
Lo que el plan ha pagado como su parte del costo por sus medicamentos durante la
etapa inicial de cobertura.
La Explicación de Beneficios que le enviamos ayudará a seguir cuánto han gastado usted y el
plan por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite de $2,840 por
año.
Le informaremos si usted llega al monto de $2,840. Si llega a ese monto, dejará la Etapa inicial
de cobertura y se moverá a la etapa de brecha de cobertura.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Durante la etapa de brecha de cobertura, usted recibe
un descuento en medicamentos de marca y paga sólo
el 93% de los costos de medicamentos genéricos
Usted permanece en la etapa de brecha de cobertura hasta
que sus costos de bolsillo lleguen a $4,550
Mientras está en la etapa de brecha de cobertura, usted paga un precio de descuento por
medicamentos de marca registrada. También pagará el 93% de los costos de medicamentos
genéricos. Continuará pagando el precio de descuento de medicamentos de marca registrada y el
93% de los costos de medicamentos genéricos hasta que sus pagos anuales de bolsillo alcancen
una cantidad máxima que Medicare ha establecido. En el 2011, esta cantidad es $4,550.
Medicare tiene reglas acerca de qué se contabiliza y qué no como sus costos de bolsillo. Cuando
llega a un límite de gastos de bolsillo de $4,550, usted sale de la etapa de brecha de cobertura y
se mueve a la etapa de cobertura catastrófica.
Sección 5.2
Cómo calcula Medicare sus costos de bolsillo por los
medicamentos recetados
Estas son reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos el seguimiento de los costos
de bolsillo para sus medicamentos.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
Estos pagos están incluidos
en sus costos de bolsillo
Cuando usted suma sus costos de bolsillo, usted puede incluir los pagos detallados
abajo (siempre y cuando sean parte de los medicamentos cubiertos de la Parte D y
usted siga las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de
este manual):
El monto que paga por medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las
siguientes etapas de pago de medicamentos:
o La etapa de cobertura inicial.
o La etapa de brecha de cobertura.
Cualquier pago que realiza durante este año calendario bajo otro plan para
medicamentos recetados de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan.
Importa quién paga:
Si usted mismo realiza estos pagos, se incluyen en sus costos de bolsillo.
Estos pagos también están incluidos si los hacen en su nombre ciertas personas u
otras organizaciones. Esto incluye pagos por los medicamentos hechos por un amigo
o pariente, por la mayoría de organizaciones de beneficencia, por programas de ayuda
de medicamentos contra SIDA, por el Indian Health Service o un Programa estatal de
asistencia farmacéutica calificado por Medicare. Los pagos realizados por “Ayuda
Adicional” de Medicare y por el Programa de descuento de brecha de cobertura de
Medicare también están incluidos.
Cómo moverse a la etapa de cobertura catastrófica:
Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) ha pagado un total de $4,550 en
costos de bolsillo en un año calendario, se moverá de la etapa de cobertura de brecha
a la etapa de cobertura catastrófica.
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Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
Estos pagos no están incluidos en
sus costos de bolsillo
Cuando usted agrega sus costos de bolsillo, no se le permite incluir ningún tipo de
estos pagos por medicamentos recetados:
Medicamentos que compra fuera de Estados Unidos y sus territorios.
Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.
Medicamentos que obtiene de una farmacia fuera de la red que no cumplen con los
requerimientos del plan para cobertura fuera de la red.
Medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B.
Los pagos que hace por medicamentos recetados bajo nuestra cobertura
adicional pero que no son normalmente cubiertos en un plan de
medicamentos recetados de Medicare.
Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud en grupo, lo que
incluye planes de salud del empleador.
Pagos por sus medicamentos que son hechos por ciertos planes de seguro y
programas de salud financiados por el gobierno tales como TRICARE y la
Veterans Administration.
Pagos por sus medicamentos hechos por terceros con una obligación legal de
pagar por costos de medicamentos recetados (por ejemplo, Workers’
Compensation).
Recordatorio: Si cualquier otra organización, como las nombradas arriba, paga todo o
parte de los costos de bolsillo por medicamentos, se requiere que usted se lo comunique al
plan. Llame a Servicios para los Miembros para informarnos (los números de teléfono
están en la cubierta del manual).
¿Cómo puede hacer el seguimiento del total de gastos de bolsillo?
Nosotros le ayudaremos. El informe de la Explicación de Beneficios que le enviamos
incluye el monto actual de costos de bolsillo (la Sección 3 de arriba le habla acerca de
este informe). Cuando llega a un total de $4,550 en costos de bolsillo por un año, este
informe le dirá que ha dejado la etapa de brecha de cobertura y se ha movido a la etapa de
cobertura catastrófica.
Asegúrese que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3 arriba le día lo
que puede hacer para asegurarse que nuestros registros de lo que usted ha gastado están
completos y al día.
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Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Durante la etapa de cobertura catastrófica, el plan
paga la mayoría del costo por sus medicamentos
Una vez que está en la etapa de cobertura catastrófica, usted
permanecerá en esta etapa por el resto del año
Usted califica para la etapa de cobertura catastrófica cuando los costos de bolsillo han llegado al
límite de $4,550 en el año calendario. Una vez que está en la etapa de cobertura catastrófica,
usted permanecerá en esta etapa de pago por el resto de este año.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte de los costos por sus medicamentos.
Opción 1:
Su parte del costo de un medicamento cubierto será un pago compartido o un seguro
compartido, cualquiera que sea la cantidad más grande:
o ya sea – un seguro compartido del 5% del costo del medicamento
o o – un pago compartido de $2.50 por un medicamento genérico o un medicamento
que se trata como genérico. O un copago de $6.30 por todos los otros medicamentos.
Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Lo que paga por las vacunas depende de cómo y
dónde las reciba
Nuestro plan tiene cobertura separada por el medicamento de
la vacuna en sí y por el costo de ponerle la inyección de la
vacuna
Nuestro plan provee cobertura de un número de vacunas. Hay dos partes de nuestra cobertura de
vacunas:
La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La
vacuna es un medicamento recetado.
La segunda parte de la cobertura es el costo de ponerle la inyección de la vacuna. (Esto
a veces se le llama "administración" de la vacuna).
¿Cuánto paga por una vacuna?
Lo que paga por una vacuna depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (para lo que le están vacunando).
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Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar acerca de la
cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que
está cubierto y lo que paga).
o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas
vacunas detalladas en la Lista de medicamentos cubiertos del plan.
2. Dónde recibe el medicamento de la vacuna
3. Quién le pone la inyección de la vacuna.
Lo que paga al momento de recibir la vacuna puede variar según las circunstancias. Por ejemplo:
A veces cuando le ponen la vacuna, usted pagará por el costo total tanto por el
medicamento como por la administración de la vacuna. Puede pedirle al plan que le
reembolse por nuestra parte del costo.
Otras veces, cuando recibe el medicamento de la vacuna o le ponen la vacuna, sólo
pagará su parte del costo.
Para mostrarle cómo funciona, le damos tres formas comunes en las que puede vacunarse.
Situación 1:
Situación 2:
Situación 3:
Usted compra la vacuna en la farmacia y se la ponen en la farmacia de la red. (Si
tiene esta opción o no depende de donde viva. Algunos estados no permiten que
en las farmacias se administren vacunas).
Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto de su seguro compartido
pago compartido por la vacuna en sí.
Nuestro plan pagará por el costo de ponerle la inyección de la vacuna.
Recibe la vacuna en el consultorio de su médico.
Cuando reciba la vacuna, usted pagará por el costo total de la vacuna y su
administración.
Luego puede pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo
utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este manual
(Cómo pedirle al plan que pague su parte de una cuenta que ha recibido
por servicios médicos o medicamentos).
Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su seguro compartido o
pago compartido normal para la vacuna (incluyendo la inyección) menos
cualquier diferencia entre la cantidad que le cobra el médico y lo que
nosotros pagamos normalmente. (Si recibe “Ayuda Adicional”, le
reembolsaremos por la diferencia).
Usted compra la vacuna en la farmacia y luego la lleva al consultorio de su
médico, donde le aplican la inyección.
Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto de su seguro compartido
pago compartido por la vacuna en sí.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
Cuando su médico le pone las vacunas, usted pagará por el costo total por
el servicio. Luego usted puede pedirle al plan que pague nuestra parta del
costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este
manual.
Se le reembolsará la cantidad que le cobró el médico por administrar la
vacuna menos cualquier diferencia entre la cantidad que le cobra el
médico y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si recibe “Ayuda
Adicional”, le reembolsaremos por la diferencia).
Sección 7.2
Quizás desee llamarnos a Servicios para los Miembros antes
de vacunarse
Las reglas de cobertura para las vacunas son complicadas. Estamos para ayudarle.
Recomendamos que nos llame primero a Servicios para los Miembros cuando esté planeando
recibir una vacuna (los números de teléfono están en la cubierta de este manual).
Le podemos decir cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo.
Podemos decirle cómo mantener bajos sus costos utilizando proveedores y farmacias en
su red.
Si no puede utilizar un proveedor y farmacia de la red, le podemos decir lo que necesita
hacer para obtener pagos de nosotros por nuestra parte del costo.
SECCIÓN 8
Sección 8.1
¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” en
la Parte D?
¿En qué consiste la “multa por inscripción tardía” en la Parte
D?
Usted puede tener una multa económica si no se inscribió en un plan que ofrece cobertura de
medicamentos de la Parte D de Medicare la primera vez que fue elegible para la cobertura de
medicamentos, o si ha tenido un periodo de 63 días continuos o más en que no mantuvo su
cobertura de medicamentos recetados. El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó
antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos después de ser elegible o cuántos meses
después de los 63 días estuvo sin cobertura de medicamentos.
La multa se agrega a su prima mensual. (A los miembros que escogen pagar su prima cada tres
meses se les agregará la multa a su prima de tres meses). Cuando se inscribió por primera vez en
Sierra Spectrum, le informamos el monto de la multa.
Su multa por inscripción tardía se considera parte de la prima de su plan.
Sección 8.2 ¿De cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. Funciona de la siguiente manera:
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
Primero cuente el número de meses completos que demoró para inscribirse en el plan
para medicamentos de Medicare, después que fue elegible para hacerlo. O cuente el
número de meses completos en los que no tuvo cobertura acreditable para medicamentos
recetados, si la interrupción en cobertura fue de 63 días o más. La multa es el 1% por
cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Para nuestro ejemplo, digamos que fueron 14
meses sin cobertura, lo que será 14%.
Luego Medicare determina el monto del promedio de la prima mensual para planes de
medicamentos de Medicare en la nación el año pasado. Para el 2010, este monto de prima
promedio fue de $31.94 Este monto puede cambiar para el 2011.
Usted multiplica juntos los dos números para obtener su multa mensual y la redondea a
los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo aquí sería 14% por $31.94, que equivale a
$4.47, el cual se redondea a $4.50. Este monto será agregado a la prima mensual para
alguien con multa por inscripción tardía.
Hay tres cosas importantes que notar acerca de esta multa mensual en la prima:
Primero, la multa puede cambiar cada año porque el promedio mensual de la prima
puede cambiar cada año. Si el promedio nacional de la prima (como la determina
Medicare) aumenta, su multa aumentará.
Segundo, usted continuará pagando una multa cada mes por el tiempo que esté inscrito
en el plan que tiene beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.
Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente está recibiendo beneficios de Medicare,
la multa por inscripción tardía cambiará cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años,
su multa por inscripción tardía se basará sólo en los meses que no tuvo cobertura después
de su periodo inicial de inscripción en Medicare.
Si es elegible para Medicare y tiene menos de 65 años, cualquier multa por inscripción tardía que
está pagando será eliminada cuando llegue a los 65 años. Después de los 65 años, su multa por
inscripción tardía se basará sólo en los meses que no tuvo cobertura después de su periodo inicial
de inscripción de los 65 años de edad.
Sección 8.3
En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que
pagar la multa
Aún si ha demorado en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare
cuando fue elegible, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.
No tendrá que pagar una multa con la prima por inscripción tardía si se encuentra en una
de estas situaciones:
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados de la Parte D
Ya tiene cobertura de medicamentos recetados por lo menos tan bueno como la cobertura
estándar de Medicare. Medicare llama a esta situación “cobertura acreditable de
medicamentos”. La cobertura acreditable puede incluir aquella de un ex empleador o
sindicato, TRICARE o el Department of Veterans Affairs. Hable con su asegurador o el
departamento de recursos humanos para averiguar si su cobertura de medicamentos
recetados es por lo menos tan buena como la de Medicare.
Si estuvo sin cobertura acreditable, puede evitar pagar la multa por inscripción tardía si
estuvo sin cobertura por menos de 63 días seguidos.
Si no recibió suficiente información para saber o no si su cobertura de medicamentos
recetados era acreditable.
Usted vivía en un área afectada por el Huracán Katrina cuando ocurrió (agosto de 2005);
y usted se inscribió en un plan de medicamentos recetados de Medicare antes del 31 de
diciembre de 2006; y ha permanecido en un plan de medicamentos recetados de
Medicare.
Está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare.
Sección 10.4
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa de
inscripción tardía?
Si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía, nos puede pedir que revisemos la
decisión acerca de su multa por inscripción tardía. Llame a Servicios para los Miembros al
número en la cubierta de este manual para averiguar cómo hacerlo.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte de la cuenta que ha recibido por servicios o
medicamentos cubiertos
Capítulo 7. Cómo pedirle al plan que pague su parte de la cuenta que
ha recibido por servicios o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe pedirle a nuestro plan que pague el
costo de sus servicios o medicamentos cubiertos ......................... 103
Sección 1.1
Si paga nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos
cubiertos, o si recibe una factura, usted puede pedirnos el pago................103
SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le reembolsemos o que paguemos
una cuenta que ha recibido ................................................................ 105
Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago ..........................................105
SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos
sí o no ................................................................................................... 105
Sección 3.1
Sección 3.2
Revisaremos para ver si debemos o no cubrir el servicio o medicamento
y cuánto debemos ......................................................................................105
Si le comunicamos que no pagaremos por la atención médica o
medicamento, usted puede apelar ...............................................................106
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y
enviarlos al plan .................................................................................. 106
Sección 4.1
En algunos casos, debe enviar sus recibos al plan para ayudarnos a hacer
el seguimiento de sus costos de bolsillo por medicamentos ......................106
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte de la cuenta que ha recibido por servicios o
medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Situaciones en las que debe pedirle a nuestro plan
que pague el costo de sus servicios o medicamentos
cubiertos
Si paga nuestra parte del costo por sus servicios o
medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, usted puede
pedirnos el pago
A veces cuando recibe atención médica o un medicamento recetado, quizás necesite pagar el
costo total de inmediato. Otras veces, puede descubrir que ha pagado más de lo que esperaba
según las reglas de cobertura del plan. En cualquier caso, le puede pedir a nuestro plan que le
pague (regresarle el pago usualmente se le llama "reembolso"). Es su derecho que nuestro plan le
pague cuando usted ha pagado más de su parte del costo por servicios médicos o medicamentos
que están cubiertos por nuestro plan.
También puede haber ocasiones en que reciba la cuenta del proveedor por el costo completo de
la atención médica que ha recibido. En muchos casos, usted debe enviarnos esta cuenta en lugar
de pagarla. Analizaremos la cuenta y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si
decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.
Estos son algunos ejemplos de situaciones en las que puede ser necesario que pida a nuestro plan
que le reembolsemos a usted o paguemos una cuenta que ha recibido:
1. Cuando ha recibido atención médica de un proveedor que no pertenece a la
red de nuestro plan
Cuando recibe atención de un proveedor que no es parte de nuestra red, usted es sólo
responsable por pagar su parte del costo, no todo el costo. (Su parte del costo puede ser más
alto para un proveedor fuera de la red que para un proveedor dentro de ella.) Debe pedirle al
proveedor que le facture al plan por nuestra parte del costo.
Si paga el monto en su totalidad al momento en que recibe la atención, necesita
pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo. Envíenos la cuenta, junto con
la documentación de cualquier pago que ha hecho.
En ocasiones puede recibir una cuenta del proveedor pidiéndole que pague por algo que
usted cree no debe. Envíenos la cuenta, junto con la documentación de cualquier pago
que haya realizado.
o Si no le debe nada al proveedor, nosotros le pagaremos directamente al proveedor.
o Si ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto
debía pagar y le reembolsaremos por nuestra parte del costo.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte de la cuenta que ha recibido por servicios o
medicamentos cubiertos
Tome nota: A pesar que puede obtener su atención de un proveedor fuera de la red,
éste debe participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que ha decidido no
participar en Medicare. Usted será responsable del costo total de los servicios que
reciba.
2. Cuando el proveedor de la red le envía una cuenta que cree que no debe pagar
Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan, y sólo pedirle por su
parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden que pague más que su parte.
Cada vez que reciba una cuenta de un proveedor de la red que cree que es más de lo que
debe pagar, envíenos la cuenta. Nos pondremos en contacto directo con el proveedor y
resolveremos el problema.
Si ya ha pagado la cuenta a su proveedor de la red, pero cree que ha pagado demasiado,
envíenos la cuenta junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado y
pídanos que le reembolsemos por la diferencia entre el monto que pagó y el monto que
debe de acuerdo al plan.
3. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta
Si va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de membresía para surtir una
receta, la farmacia quizás no pueda presentarnos el reclamo directamente. Cuando esto
sucede, tendrá que pagar el costo total de su receta.
Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos por nuestra
parte del costo.
4. Cuando paga el costo total por un medicamento debido a que no tiene su
tarjeta de membresía del plan con usted
Si no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted, le puede pedir a la farmacia que llame
al plan o que busque su información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no
puede obtener la información de inscripción que necesitan de inmediato, quizás tenga que
pagar el costo completo de la receta.
Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos por nuestra
parte del costo.
5. Cuando paga el costo total de la receta en otras situaciones
Puede pagar el costo completo de la receta porque descubre que el medicamento no está
cubierto por algún motivo.
Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan; o tener un requisito o restricción del que usted no estaba enterado
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte de la cuenta que ha recibido por servicios o
medicamentos cubiertos
o no creía que le correspondería. Si decide obtener el medicamento de inmediato, quizás
necesite pagar el costo completo.
Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos. En algunas
situaciones, podemos necesitar obtener más información de su médico para poder
reembolsarle por nuestra parte del costo.
Todos los ejemplos de arriba son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si negamos
su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este manual (Qué
deber hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene
información sobre como presentar una apelación.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Cómo pedirnos que le reembolsemos o que
paguemos una cuenta que ha recibido
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con su cuenta y documentación de cualquier pago que haya
hecho. Es buena idea hacer una copia de la cuenta y de los recibos para sus archivos.
Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibos a la siguiente
dirección:
Sierra Spectrum/Claims Administration
P.O. Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
Póngase en contacto con Servicios para los Miembros si tiene cualquier pregunta. Si no sabe lo
que debe, o ha recibido facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También nos
puede llamar si quiere darnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos ha
enviado.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Consideraremos su solicitud de pago y le
responderemos sí o no
Revisaremos para ver si debemos o no cubrir el servicio o
medicamento y cuánto debemos
Cuando recibimos su solicitud de pago, le diremos si necesitamos información adicional de
usted. De lo contrario, consideraremos su solicitud y decidiremos pagarla y cuánto debemos.
Si decidimos que la atención médica o medicamento está cubierto y usted sigue todas las
reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo. Si ya ha pagado por el servicio
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Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte de la cuenta que ha recibido por servicios o
medicamentos cubiertos
o medicamento, le enviaremos por correo el reembolso por nuestra parte de lo que le
costó. Si usted todavía no ha pagado por el servicio o medicamento, enviaremos el pago
directamente al proveedor. (El Capítulo 3 le explica las reglas que necesita seguir para
obtener servicios médicos. El Capítulo 5 le explica las reglas que necesita seguir para
obtener los medicamentos recetados de la Parte D).
Si decidimos que la atención médica o medicamento no está cubierto, o que usted no
siguió todas las reglas, no pagaremos por nuestra parte del costo. En cambio, le
enviaremos una carta que le explica los motivos por los que no le enviaremos el pago que
ha solicitado y sus derechos de apelar esa decisión.
Sección 3.2
Si le comunicamos que no pagaremos por la atención médica
o medicamento, usted puede apelar
Si cree que hemos cometido un error en negarle la solicitud de pago, usted puede apelar. Si
apela, significa que está pidiéndonos que cambiemos la decisión que tomamos cuando negamos
su solicitud de pago.
Para obtener los detalles acerca de cómo hacer una apelación, vaya al Capítulo 9 de este manual
(Qué deber hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
El proceso de apelaciones es un proceso legal con procedimientos detallados y plazos
importantes. Si hacer una apelación es nuevo para usted, le resultará útil empezar leyendo la
Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección de introducción que le explica el proceso
de decisiones de cobertura y apelaciones y le da definiciones de términos, como "apelación".
Luego de leer la Sección 4, puede pasar a la sección en el Capítulo 9 donde le dice lo que debe
hacer para su situación:
Si desea hacer una apelación acerca de un reembolso por un servicio médico, vaya a la
Sección 5.4 del Capítulo 9.
Si desea hacer una apelación para que le reembolsen por un medicamento, vaya a la
Sección 6.6 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Otras situaciones en las que debe guardar sus
recibos y enviarlos al plan
En algunos casos, debe enviar sus recibos al plan para
ayudarnos a hacer el seguimiento de sus costos de bolsillo
por medicamentos
Hay algunas situaciones en las que debe informarnos acerca de pagos que ha hecho por sus
medicamentos. En estos casos, usted no está pidiéndonos un pago. En cambio, nos está
informando acerca de sus pagos para que calculemos correctamente sus costos de bolsillo. Esto
puede ayudarle a calificar más rápidamente para la cobertura de la etapa catastrófica.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte de la cuenta que ha recibido por servicios o
medicamentos cubiertos
Estas son dos situaciones en las que nos debe enviar sus recibos para informarnos sobre pagos
que ha hecho por sus medicamentos:
1. Cuando usted compra el medicamento a un precio más bajo que el precio del
plan
Algunas veces cuando usted está en la Etapa de brecha de cobertura, puede comprar su
medicamento en una farmacia de la red por un precio más bajo que el precio del plan.
Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial para el medicamento. O usted
puede tener una tarjeta de descuento fuera del beneficio del plan que ofrece un precio
más bajo.
A menos que apliquen condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red en
estas situaciones y su medicamento debe estar en nuestra Lista de Medicamentos.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contarlo en sus gastos de
bolsillo para calificarlo para la etapa de cobertura catastrófica.
Tome nota: Si se encuentra en la Etapa de brecha de cobertura, el plan no pagará
ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero enviarnos el recibo nos permite
calcular correctamente sus costos de bolsillo y puede ayudarle a calificar más
rápidamente para la etapa de cobertura catastrófica.
2. Cuando obtiene un medicamento mediante el programa de asistencia a
pacientes ofrecido por el fabricante del medicamento
Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia a pacientes ofrecido por un
fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún
medicamento mediante un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, usted
puede hacer un pago compartido al programa de asistencia al paciente.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contarlo en sus gastos de
bolsillo para calificarlo para la etapa de cobertura catastrófica.
Tome nota: Ya que está obteniendo su medicamento mediante el programa de asistencia
a pacientes y no a través de los beneficios del plan, el plan no pagará por ninguna parte
de los costos de este medicamento. Pero enviarnos el recibo nos permite calcular
correctamente sus costos de bolsillo y puede ayudarle a calificar más rápidamente para la
etapa de cobertura catastrófica.
Ya que no está pidiendo pago en el caso descrito arriba, estas situaciones no son consideradas
decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede hacer una apelación si no está de acuerdo con
nuestra decisión.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como
miembro del plan ................................................................................ 109
Sección 1.1
Debemos proporcionar la información de una forma que
funcione para usted (en idiomas que no son inglés y que se
hablan en el área de servicio del plan, en Braille, en letra grande
u otro formato, etc.) ....................................................................................109
Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento .............109
Sección 1.3
Debemos asegurarnos que obtenga acceso oportuno a sus
servicios y medicamentos cubiertos ...........................................................109
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal ......110
Sección 1.5
Debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores
y sus servicios cubiertos ............................................................................101
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones acerca de su atención ...112
Sección 1.7
Sección 1.8
Tiene el derecho de presentar quejas y de pedirnos que
reconsideremos las decisiones que tomamos..............................................114
¿Qué puede hacer si cree que está siendo tratado injustamente o
que no se están respetando sus derechos? ..................................................115
Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca de sus derechos ...........................115
SECCIÓN 2 Como miembro del plan usted tiene ciertas responsabilidades......116
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ...........................................................116
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Nuestro plan debe honrar sus derechos como
miembro del plan
Debemos proporcionar la información de una forma que
funcione para usted (en idiomas que no son inglés y que se
hablan en el área de servicio del plan, en Braille, en letra
grande u otro formato, etc.)
Para obtener información en una forma que funcione para usted, llame a Servicios para los
Miembros (los números de teléfono están en la cubierta).
Nuestro plan tiene personas y servicios de traducción disponibles para responder preguntas de
miembros que no hablan inglés. También podemos darle información en Braille, en letra grande
u otro formato, si lo necesita. Si es elegible para Medicare debido a discapacidad, se requiere que
le demos la información acerca de los beneficios del plan que es accesible y apropiada para
usted.
Si tiene cualquier dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas
relacionados con el idioma o discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 día a la semana, y dígales que desea presentar una
queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.2
Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo
momento
Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen de la discriminación o tratamiento injusto.
No discriminamos a una persona por su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico,
credo, edad ni nacionalidad.
Si desea más información o tiene inquietudes acerca de la discriminación o tratamiento injusto,
llame a la Oficina de Derechos Civiles del Department of Health and Human Services al 1-800-
368-1019 (TTY 1-800-537-7697), o puede llamar a la Oficina Local de Derechos Civiles.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para el acceso a la atención, llámenos a Servicios para
los Miembros (los números de teléfono están en la cubierta de este manual). Si tiene una queja,
como un problema de acceso para silla de ruedas, los Servicios para los Miembros pueden
ayudarle.
Sección 1.3
Debemos asegurarnos que obtenga acceso oportuno a sus
servicios y medicamentos cubiertos
Usted tiene el derecho de escoger un proveedor en la red del plan. Llame a Servicios para los
Miembros para averiguar qué médicos están aceptando pacientes nuevos (los números de
teléfono están en la cubierta de este manual). También tiene el derecho de ir a un especialista
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
para mujeres (como un ginecólogo) sin tener una derivación y aún así pagar el monto de costo
compartido dentro de la red.
Como miembro del plan, tiene el derecho de obtener servicios cubiertos y hacer citas con sus
proveedores dentro de un tiempo razonable. Esto incluye el derecho de obtener servicios
oportunos de los especialistas cuando necesite esa atención. También tiene el derecho de surtir
sus recetas o volverlas a surtir de cualquiera de nuestras farmacias de la red sin demoras largas.
Si cree que no está obteniendo la atención médica o medicamentos de la Parte D dentro de un
tiempo razonable, el Capítulo 9 le informa lo que puede hacer.
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información de salud
personal
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus expedientes médicos y de su
información médica personal. Protegemos su información médica de acuerdo con estas leyes.
Su “información médica personal” incluye la información personal que nos dio cuando se
inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra información médica y de
salud.
Las leyes que protegen su privacidad le dan los derechos relacionados a obtener
información y a controlar cómo se usa su información médica. Le damos una notificación
escrita, llamada "Notificación de Práctica de Privacidad" que le informa acerca de estos
derechos y le explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?
Nos aseguramos que las personas no autorizadas no vean ni cambien sus expedientes.
En la mayoría de situaciones, si damos su información de salud a alguien que no está
brindando atención o pagando por su atención, se requiere que obtengamos primero
permiso de usted. El permiso escrito lo puede dar usted o alguien al que usted le ha dado
poder legal para tomar decisiones.
Hay ciertas excepciones que no requieren que obtengamos primero permiso por escrito.
Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley.
o Por ejemplo, se nos requiere que divulguemos información de salud a oficinas del
gobierno que están verificando la calidad de la atención.
o Debido a que usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos
requiere que entreguemos a Medicare su información de salud, lo que incluye
información acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare
divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo a los
estatutos y regulaciones federales.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Puede ver la información en sus registros y estar enterado cómo ha sido
compartida con otros
Tiene derecho a leer sus expedientes médicos mantenidos por el plan y a obtener una copia de
éstos. Se nos permite cobrar una tarifa por hacer las copias. También tiene el derecho de pedirnos
que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes médicos. Si nos pide hacerlo, nosotros
revisaremos su solicitud y determinaremos si los cambios son apropiados.
Tiene derecho a saber cómo se ha divulgado su información médica y cómo se ha utilizado para
propósitos que no sean de rutina.
Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información personal o sus
expedientes médicos, llame a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la
cubierta del manual).
Sección 1.5
Debemos darle información acerca del plan, su red de
proveedores y sus servicios cubiertos
Como miembros de nuestro plan, tiene el derecho de obtener varios tipos de información de
nosotros. (Como se explicó en la Sección 1.1 de arriba, tiene el derecho de obtener información
de nosotros de la forma en que funcione para usted. Esto incluye obtener la información en
idiomas que no sean inglés y en letra grande y otros formatos alternos).
Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios para los Miembros
(los números de teléfono están en la cubierta del manual):
Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca
de la condición económica del plan. También incluye información acerca del número de
apelaciones hechas por miembros y las clasificaciones de desempeño del plan, que
incluyen cómo ha sido clasificado por los miembros del plan y cómo se compara a otros
planes de salud de Medicare Advantage.
Información acerca de nuestra red de proveedores que incluyen nuestras
farmacias de la red.
o Por ejemplo, tiene el derecho de obtener información de nosotros acerca de las
calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red, y cómo pagamos a los
proveedores de nuestra red.
o Para una lista de proveedores en la red del Plan, vea el Directorio de Proveedores.
o Para una lista de farmacias en la red del plan, vea el Directorio de Proveedores.
o Servicios para los Miembros (los números telefónicos están en la cubierta de este
manual) o visite nuestro sitio web en www.sierraspectrumppo.com.
La información acerca de su cobertura y reglas que debe seguir al usar su
cobertura.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
o En los capítulos 3 y 4 de este manual, le explicamos qué servicios médicos están
cubiertos para usted, cualquier restricción en su cobertura y qué reglas debe seguir
para obtener servicios médicos cubiertos.
o Para obtener los detalles de la cobertura de medicamentos de la Parte D, vea los
Capítulos 5 y 6 de este manual además del Formulario del plan. Estos capítulos, junto
con el formulario, le dicen qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas
que debe seguir y las restricciones para la cobertura de ciertos medicamentos.
o Si tiene preguntas acerca de las reglas o restricciones, llame a Servicios para los
Miembros (los números de teléfono están en la cubierta de este manual).
Información acerca de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer
al respecto.
o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su cobertura
es restringida en alguna forma, nos puede pedir una explicación por escrito. Tiene el
derecho a esta explicación aún si recibió el servicio médico o medicamento de un
proveedor o farmacia fuera de la red.
o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomemos acerca de
qué atención médica o medicamento de la Parte D está cubierta para usted, tiene el
derecho de pedirnos que cambiemos nuestra decisión. Para obtener detalles en lo que
debe hacer si algo no está cubierto para usted de la forma en que cree que debe
estarlo, vea el Capítulo 9 de este manual. Le da los detalles acerca de cómo pedirle al
plan que tome una decisión acerca de su cobertura y cómo hacer una apelación si
desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también le dice cómo presentar
una queja acerca de la calidad de la atención, tiempos de espera y otros).
o Si desea pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte de una cuenta que usted ha
recibido por atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, vea el
Capítulo 7 de este manual.
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones acerca de
su atención
Tiene el derecho de conocer sus opciones de tratamiento y participar en
decisiones acerca de su atención médica
Tiene el derecho de obtener información completa por parte de sus médicos y otros proveedores
de atención de salud cuando acuda por atención médica. Sus proveedores deben explicarle su
condición médica y sus opciones de tratamiento de una forma en que pueda comprender.
También tiene el derecho de participar por completo en decisiones acerca de su atención de
salud. Para ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es mejor para
usted, sus derechos incluyen lo siguiente:
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene el derecho que le digan acerca de
todas las opciones de tratamiento que son recomendadas para su condición, sin importar
el costo o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye que le digamos acerca de
los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a que manejen sus
medicamentos y fármacos en forma segura.
Saber acerca de los riesgos. Tiene el derecho de que le digan acerca de cualquier riesgo
involucrado en su atención. Deben decirle por adelantado si cualquier atención o
tratamiento médico propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene
la opción de negarse a cualquier tratamiento experimental.
El derecho a decir “no.” Tiene el derecho de rechazar cualquier tratamiento
recomendado. Esto incluye el derecho de salir del hospital u otra instalación médica, aún
si el médico le aconseja que no salga. También tiene el derecho de dejar de tomar su
medicamento. Por supuesto, si se niega a recibir tratamiento o deja de tomar
medicamento, acepta responsabilidad total por lo que le ocurra a su organismo como
resultado.
Recibir una explicación si le negaron cobertura de atención. Tiene el derecho de
recibir una explicación de nosotros si el proveedor le ha negado atención que usted cree
debe recibir. Para recibir esta explicación, deberá pedirnos una decisión de cobertura. El
Capítulo 9 de este manual le dice cómo pedirle al plan una decisión de cobertura.
Tiene el derecho de dar instrucciones acerca de lo que debe hacerse si ya no
puede tomar decisiones médicas por sí mismo.
A veces las personas no son capaces de tomar decisiones acerca de la atención de salud por sí
mismas debido a accidentes o enfermedad seria. Tiene el derecho de decir lo que desea que pase
si está en esta situación.
Lo que significa que, si lo desea, usted puede:
Llenar un formulario escrito para darle a alguien la autoridad legal de tomar
decisiones médicas por usted si alguna vez no puede tomarlas por sí mismo.
Darle instrucciones escritas a su médico acerca de cómo desea que manejen su
atención médica si no puede tomar las decisiones por sí mismo.
Los documentos legales que puede usar para sus instrucciones por adelantado en estas
situaciones se llaman “instrucciones previas.” Hay diferentes tipos de instrucciones previas y
diferentes nombres para ellas. Los documentos llamados “testamento en vida” y “poder
notarial para la atención médica” son ejemplos de las instrucciones por adelantado.
Si desea utilizar "instrucciones por adelantado", esto es lo que debe hacer:
Obtenga el formulario. Si desea tener instrucciones por adelantado, puede obtener el
formulario de su abogado, de un trabajador social, o algunas tiendas que venden útiles de
oficina. A veces puede obtener los formularios de organizaciones que le dan información
a las personas acerca de Medicare. También puede comunicarse con Servicios para los
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Miembros para solicitar los formularios (los números de teléfono están en la cubierta del
manual).
Rellénela y fírmela. Independientemente del lugar donde obtenga el formulario, recuerde
que es un documento legal. Considere pedir a un abogado que lo ayude a prepararlo.
Proporcione copias a las personas apropiadas. Debe darle una copia del formulario a
su médico y a la persona que nombre en el formulario para que tome las decisiones si
usted no puede hacerlo. Es conveniente que también proporcione copias a amigos
cercanos o familiares. Guarde una copia en casa.
Si sabe con anticipación que se internará en un hospital, y ha firmado instrucciones por
adelantado, lleve una copia con usted al hospital.
Si es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones
por adelantado y si lo trajo.
Si no ha firmado un formulario de instrucciones por adelantado, el hospital tiene
formularios disponibles y le preguntarán si desea firmarlo.
Recuerde, es su elección si desea completar unas instrucciones por adelantado (incluye si
desea firmar una si está en el hospital). Según la ley, nadie le puede negar atención ni discriminar
contra usted por haber firmado instrucciones por adelantado o no.
¿Qué pasa si no se siguen las instrucciones?
Si firmó instrucciones por adelantado, y cree que el médico o el hospital no han seguido sus
instrucciones, usted puede presentar una queja ante el Departamento de Salud de Utah.
Sección 1.7
Tiene el derecho de presentar quejas y de pedirnos que
reconsideremos las decisiones que tomamos
Si tiene algún problema o inquietudes acerca de sus servicios o atención cubierta, el Capítulo 9
de este manual le dice lo que debe hacer. Le brinda los detalles acerca de cómo enfrentar todos
los tipos de problemas y quejas.
Como se explicó en el Capítulo 9, lo que debe hacer para resolver un problema o inquietud
depende de la situación. Quizás necesita pedirle a nuestro plan que haga una decisión de
cobertura por usted, presentar una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar
una queja. Independientemente de lo que haga, pida una decisión de cobertura, haga una
apelación o presente una queja, nosotros debemos tratarlo con imparcialidad.
Tiene el derecho de obtener un resumen de información acerca de las apelaciones y quejas que
otros miembros han presentado ante nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información,
llame a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la cubierta de este
manual).
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si cree que está siendo tratado
injustamente o que no se están respetando sus derechos?
Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si cree que están siendo tratado injustamente o que no se están respetando sus derechos debido a
su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, grupo étnico, credo, edad o
nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Department of Health and
Human Services al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a su Oficina de Derechos
Civiles.
¿Se trata de algo más?
Si cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no se han respetado, y no se trata de
discriminación, usted puede recibir ayuda para resolver el problema:
Puede llamar a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la
cubierta del manual).
Puede llamar a State Health Insurance Assistance Program. Para detalles acerca de
esta organización y cómo ponerse en contacto con ellos, consulte la Sección 3 del
Capítulo 2.
Sección 1.9
Cómo obtener más información acerca de sus derechos
Hay varios lugares donde puede obtener información acerca de sus derechos:
Puede llamar a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la
cubierta del manual).
Puede llamar a State Health Insurance Assistance Program. Para detalles acerca de
esta organización y cómo ponerse en contacto con ellos, consulte la Sección 3 del
Capítulo 2.
Puede ponerse en contacto con Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) para leer o
bajar la publicación “Your Medicare Rights & Protections.”
o O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Como miembro del plan usted tiene ciertas
responsabilidades
¿Cuáles son sus responsabilidades?
Las cosas que necesita hacer como miembro del plan se detallan más adelante. Si tiene
preguntas, llame a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la cubierta de
este manual). Estamos para ayudarle.
Familiarícese con sus servicios cubiertos y las reglas que debe seguir para
obtener estos servicios cubiertos. Use este manual de la Constancia de Cobertura
para aprender lo que está cubierto y las reglas que debe seguir para obtener los
servicios cubiertos.
o Los Capítulos 3 y 4 dan los detalles acerca de sus servicios médicos, lo que
incluyen lo que está cubierto, lo que no está, reglas a seguir y lo que paga.
o Los Capítulos 5 y 6 le dan detalles acerca de su cobertura de los medicamentos
recetados de la Parte D.
Si tiene cualquier otra cobertura de seguro médico o cobertura para
medicamentos recetados además de nuestro plan, se requiere que nos lo
comunique. Llame a Servicios para los Miembros para informarnos.
o Se requiere que sigamos las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos
que esté utilizando toda su cobertura en combinación cuando obtiene servicios
cubiertos de nuestro plan. A esto se le llama “coordinación de beneficios”
porque implica la coordinación de beneficios de salud y medicamentos que
obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y de medicamentos
disponibles para usted. Lo ayudaremos con ello.
Dígale a su médico y a otros proveedores de atención médica que está
inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que
obtenga atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.
Ayude a sus médicos y a otros proveedores a ayudarle a usted dándoles
información, formulando preguntas y haciendo el seguimiento de su
cuidado.
o Para ayudar a que los médicos y otros proveedores de salud le brinden la mejor
atención, aprenda cuanto más pueda acerca de sus problemas de salud y deles la
información que necesitan acerca de usted y su salud. Siga los planes de
tratamiento e instrucciones que usted y su médico han acordado.
o Si tiene preguntas, recuerde hacerlas. Sus médicos y otros profesionales de la
salud deben explicar las cosas de una forma en que puede comprender. Si hace
una pregunta y no entiende la respuesta que le dan, vuelva a preguntar.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de
otros pacientes. También esperamos que actúe de una forma que ayuda a facilitar el
funcionamiento del consultorio, hospitales y otras oficinas.
Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable por estos pagos:
o Para ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad de las
Parte A y Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan pagarán
una prima por la Parte A de Medicare, y la mayoría de los miembros del plan
pagarán una prima por la Parte B de Medicare para permanecer como miembros
del plan.
o Para algunos de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan,
usted debe pagar su parte del costo cuando los recibe. Esto será el pago
compartido (cantidad fija) o el seguro compartido (un porcentaje del costo total).
El Capítulo 4 le informa lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo
6 se enfoca en lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D.
o Si obtiene cualquier servicio médico o medicamentos que no están cubiertos por
nuestro plan o por otros seguros que pueda tener, debe pagar el costo total.
Infórmenos si se ha mudado. Si se va a mudar, es importante que nos lo diga de
inmediato. Llame a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la
cubierta del manual).
o Si se muda fuera de nuestra área de servicio del plan, no puede permanecer
como miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 le informa acerca de nuestra área
de servicio). Podemos ayudarlo a ver si se está mudando fuera de nuestra área de
servicio o no. Si deja nuestra área de servicio, podemos informarle si tenemos un
plan para su nueva área.
o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún necesitamos saberlo para
poder mantener actualizado su registro de miembro y saber cómo ponernos en
contacto con usted.
Llame a Servicios para los Miembros para ayudarlo si tiene preguntas o inquietudes.
También fomentamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.
o Los números de teléfono y horas de atención de Servicios para los Miembros
están en la cubierta de esta manual.
o Para mayor información sobre cómo contactarnos, incluyendo nuestra dirección
postal, consulte el Capítulo 2.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones
de cobertura, apelaciones o quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 121
Sección 1.1
Qué debe hacer si tiene un problema o inquietud.......................................121
Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales? ..........................................................121
SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones del gobierno
que no están conectadas con nosotros ............................................ 122
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ......................122
SECCIÓN 3 Para tratar el problema, ¿qué proceso debe utilizar? ..................... 122
Sección 3.1
¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas? ...............122
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4 Una guía a los puntos básicos de las decisiones de
cobertura y apelaciones ...................................................................... 123
Sección 4.1
Sección 4.2
Sección 4.3
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: todo el
panorama ....................................................................................................123
Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión de cobertura o
presentando una apelación .........................................................................124
¿Cuál sección de este capítulo le da los detalles para su situación?...........125
SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo pedir una decisión de
cobertura o presentar una apelación ................................................ 126
Sección 5.1
Sección 5.2
Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener
cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos
por nuestra parte del costo de su atención .................................................126
Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (cómo pedirle
a nuestro plan que autorice o brinde la atención de cobertura
médica que desea) ......................................................................................127
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Sección 5.3
Paso a paso: Cómo hacer un Apelación del Nivel 1 (cómo pedir
una revisión de una cobertura de decisión de atención médica
realizada por nuestro Plan) ........................................................................130
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 ............................132
Sección 5.5
¿Qué sucede si le está pidiendo al plan que pague por nuestra
parte de la cuenta que ha recibido por atención médica? ..........................134
SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo pedir
una decisión de cobertura o presentar una apelación .................... 135
Sección 6.1
Esta sección le informa lo que debe hacer si tiene problemas para
obtener los medicamentos de la Parte D o si desea que le
reembolsemos por un medicamento de la Parte D. ....................................135
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................137
Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber acerca de las excepciones ...................139
Sección 6.4
Sección 6.5
Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura,
una excepción inclusive..............................................................................139
Paso a paso: Cómo hacer un Apelación del Nivel 1 (cómo pedir
una revisión de una cobertura de decisión de atención médica
realizada por nuestro plan) .........................................................................142
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 ............................145
SECCIÓN 7 Cómo pedir que cubramos una hospitalización más larga si
cree que el médico le está dando de alta muy pronto.......................147
Sección 7.1
Sección 7.2
Sección 7.3
Sección 7.4
Durante su hospitalización, obtendrá un aviso escrito de Medicare
que le informa acerca de sus derechos........................................................147
Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para cambiar
la fecha de alta del hospital.........................................................................148
Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para cambiar
la fecha de alta del hospital.........................................................................151
¿Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer la apelación de
Nivel 1?.......................................................................................................152
SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios
médicos si cree que la cobertura está terminando
demasiado pronto ................................................................................ 155
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Sección 8.1
Esta sección es sólo acerca de tres servicios: Atención de salud en
casa, centro de cuidados especializados de enfermería y servicios
en el centro integral de rehabilitación para pacientes externos (CORF) ...155
Sección 8.2 Le diremos por adelantado cuándo terminará su cobertura .......................156
Sección 8.3
Sección 8.4
Sección 8.5
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para
que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más largo ....................157
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para
que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más largo ....................159
¿Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer la apelación de
Nivel 1? ......................................................................................................160
SECCIÓN 9 Cómo presentar su apelación en el Nivel 3 y más adelante ............ 163
Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4, y 5 para apelaciones de servicios médicos ......163
Sección 9.2
Niveles de apelaciones 3, 4, y 5 para apelaciones de
medicamentos de la Parte D .......................................................................164
PRESENTACIÓN DE QUEJAS
SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja acerca de la calidad de la atención,
tiempos de espera, servicios al cliente, entre otros ........................ 165
Sección 10.1
¿Qué tipos de problemas son manejados por el proceso de quejas?...........165
Sección 10.2 El nombre formal para “quejarse” es “presentar una queja” ......................168
Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja .....................................................168
Sección 10.4
También se puede quejar acerca de la calidad de la atención a la
Organización de mejoramiento de la calidad .............................................169
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2011 Evidence of Coverage for Sierra Spectrum
Chapter 9: What to you if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals,
complaints)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Qué debe hacer si tiene un problema o inquietud
Este capítulo le explica dos tipos de procesos formales para manejar los problemas e inquietudes:
Para algunos tipos de problemas, necesita usar el proceso para decisiones de cobertura
y hacer apelaciones.
Para otros tipos de problemas necesita usar el proceso para realizar quejas.
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar la imparcialidad y manejo
oportuno de sus problemas, cada proceso tiene un juego de reglas, procedimientos y plazos que
deben ser seguidos por nosotros y por usted.
¿Cuál utiliza? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía en la Sección 3 lo ayudará a
identificar el proceso correcto que debe usar.
Sección 1.2
¿Qué pasa con los términos legales?
Hay términos técnico legales para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazos
explicados en este capítulo. Muchos de estos términos no son familiares para la mayoría de las
personas y pueden ser difíciles de comprender.
Para facilitar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales utilizando
palabras sencillas en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo por lo general
usa "quejarse" en lugar de "presentar una queja", "decisión de cobertura" en lugar de
"determinación de la organización" o "determinación de la cobertura" y "Organización de
revisión independiente" en lugar de "Entidad de revisión independiente". También evita el uso de
abreviaturas tanto como sea posible.
Sin embargo, puede ser útil, y a veces muy importante, que sepa los términos legales correctos
para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos utilizar lo ayudará a comunicarse
más clara y exactamente cuando esté enfrentándose a su problema y lo ayudará a obtener la
ayuda correcta o información para su situación. Para ayudarlo a saber qué términos usar,
incluimos términos legales cuando le damos los detalles para situaciones específicas.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
SECCIÓN 2
Usted puede obtener ayuda de organizaciones del
gobierno que no están conectadas con nosotros
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada
A veces puede ser confuso empezar o seguir con el proceso para enfrentarse a un problema. Esto
puede ser especialmente verdadero si no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces,
usted no puede tener el conocimiento que necesita para tomar el próximo paso. Quizás ambos
casos sean ciertos para usted.
Reciba ayuda de una organización independiente del gobierno
Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones quizás también desea la
asistencia o guía de alguien que no está conectado con nosotros. Siempre puede llamar a su State
Health Insurance Assistance Program (Programa estatal de asistencia para seguros
médicos, o SHIP por sus siglas en inglés). Este programa del gobierno tiene consejeros
capacitados en cada estado. Este programa no está conectado con nuestro plan ni con ninguna
compañía de seguro ni plan de salud. Los consejeros de este programa lo pueden ayudar a
comprender que proceso debe usar para manejar un problema que está teniendo. También pueden
responder a sus preguntas, darle más información y ofrecerle orientación acerca de lo que debe
hacer.
Los servicios de los consejeros de SHIP son gratis. Encontrará los números de teléfono en la
Sección 3 del Capítulo 2 de este manual.
También puede obtener ayuda e información de Medicare
Para mayor información y ayuda con un problema, también puede ponerse en contacto con
Medicare. Éstas son dos formas de obtener ayuda directa de Medicare:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Para tratar el problema, ¿qué proceso debe utilizar?
¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar
quejas?
Si tiene un problema o inquietud y desea hacer algo al respecto, no necesita leer todo el capítulo.
Sólo necesita encontrar y leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía
que sigue será útil.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Para averiguar cuál parte de este capítulo le indica qué hacer para su problema o
preocupación, COMIENCE AQUÍ
¿Su problema o preocupación es sobre sus beneficios y cobertura?
(Esto incluye problemas sobre si cierta atención médica o ciertos medicamentos
recetados tienen cobertura o no, la forma en que se cubren y problemas
relacionados con el pago de la atención médica o los medicamentos recetados.)
Sí
No
Continúe a la siguiente sección de
este capítulo, Sección 4: “Una
guía de información básica sobre
decisiones de cobertura y sobre
cómo presentar apelaciones.”
Vaya a la Sección 10 al final de este
capítulo: “Cómo presentar quejas
sobre la calidad en la atención,
tiempos de espera, servicio al cliente
u otras preocupaciones.”
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Una guía a los puntos básicos de las decisiones de
cobertura y apelaciones
Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar
apelaciones: todo el panorama
El proceso para decisiones de cobertura y realizar apelaciones trata con problemas relacionados a
sus beneficios y cobertura por servicios médicos y medicamentos recetados, inclusive, problemas
relacionados al pago. Éste es el proceso que usa para asuntos tales como si algo está cubierto o
no y la forma en que algo está cubierto.
Cómo solicitar decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es aquella que hacemos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca
del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Nosotros y/o su médico
tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que va al médico para recibir atención.
También puede ponerse en contacto con el plan y pedir una decisión de cobertura. Por ejemplo,
si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede pedirnos que tomemos
una decisión de cobertura para usted.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Realizamos una decisión de cobertura cuando decidimos qué está cubierto para usted y cuánto
pagamos. En algunos casos podemos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o
ya no está cubierto por Medicare para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de
cobertura, puede hacer una apelación.
Cómo presentar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esta decisión, usted puede
"apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y
cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho.
Cuando apela, revisamos la decisión de cobertura que hicimos para verificar que hemos seguido
todas las reglas adecuadamente. Cuando hemos completado la revisión le damos nuestra
decisión.
Si rechazamos toda o parte de su apelación de Nivel 1, puede llevar su caso a una apelación de
Nivel 2. La apelación de Nivel 2 se realiza por medio de una organización independiente que no
está conectada a nuestro plan. Si no está satisfecho con la decisión de la apelación de Nivel 2,
quizás puede continuar por varios niveles más de apelación.
Sección 4.2
Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión de
cobertura o presentando una apelación
¿Le gustaría recibir ayuda? A continuación le damos recursos que puede desear utilizar si decide
pedir cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
Usted puede llamar a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la
cubierta).
Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no está conectada
con nuestro plan, póngase en contacto con el State Health Insurance Assistance Program
(vea la Sección 2 de este capítulo).
Su médico u otro proveedor pueden realizar una petición por usted. Su médico u otro
proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su
nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 1, su médico u otro
proveedor deben estar asignados como sus representantes.
Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra
persona para actuar por usted como su "representante" para pedir una decisión de
cobertura o presentar una apelación.
o Quizás ya haya alguien que está autorizado legalmente para que actúe como su
representante de acuerdo a la ley estatal.
o Si desea que un amigo, pariente, médico u otro proveedor, u otra persona sean sus
representantes, llame a Servicios para los Miembros y pídales el formulario que
autoriza a la persona actuar en su nombre. El formulario debe estar firmado por usted
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
y por la persona que actuará en su nombre. Debe proporcionar una copia a nuestro
plan del formulario firmado.
También tiene el derecho de contratar a un abogado para actuar por usted. Usted
puede contactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado del colegio de
abogados local u otro servicio de información. También hay grupos que le darán servicios
legales gratis si usted califica. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado
para pedir cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión.
Sección 4.3
¿Cuál sección de este capítulo le da los detalles para su
situación?
Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones.
Ya que cada situación tiene diferentes reglas y plazos, damos los detalles para cada una en una
sección por separado:
Sección 5 de
este capítulo
Sección 6 de
este capítulo
Sección 7 de
este capítulo
Sección 8 de este capítulo
“Su atención
médica: Cómo
solicitar una
decisión de
cobertura o
presentar una
apelación”
“Sus
medicamentos
recetados de la
Parte D: Cómo
solicitar una
decisión de
cobertura o
presentar una
apelación”
“Cómo
solicitarnos la
cobertura de
una estadía
hospitalaria
prolongada si
cree que el
médico lo está
dando de alta
demasiado
pronto”
“Cómo solicitar que
mantengamos la cobertura de
ciertos servicios médicos si
cree que su cobertura finaliza
demasiado pronto”. Solamente
corresponde a los siguientes
servicios: atención médica en
el hogar, atención en una
institución de enfermería
especializada y servicios en
una institución de
rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios (CORF
por sus siglas en inglés)
Si no está seguro qué sección debe utilizar, llame a Servicios para los Miembros (los números de
teléfono están en la cubierta). También puede obtener ayuda o información de organizaciones del
gobierno como State Health Insurance Assistance Program (la Sección 3 del Capítulo 2 de este
manual tiene los números de teléfono para este programa).
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
SECCIÓN 5
Su atención médica: Cómo pedir una decisión de
cobertura o presentar una apelación
?
¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía a los
puntos básicos de decisiones de cobertura y
apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizás desee leerla antes
de empezar esta sección.
Sección 5.1
Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para
obtener cobertura de atención médica o si desea que le
reembolsemos por nuestra parte del costo de su atención
Esta sección es acerca de sus beneficios de atención y servicios médicos (pero no cubre los
medicamentos de la Parte D; por favor vea la Sección 6 sobre apelaciones de medicamentos de la
Parte D). Estos son los beneficios médicos descritos en el Capítulo 4 de este manual: Cuadro de
beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga). Para simplificar, generalmente nos
referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en
lugar de repetir cada vez “cobertura de atención médica o tratamiento o servicio”.
Esta sección le dice lo que puede hacer si está en cualquiera de las siguientes cinco situaciones:
1. No está recibiendo cierta atención médica que desea, y cree que está cubierta por nuestro
plan.
2. Nuestro plan no aprobó la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea
darle, y usted cree que dicha atención está cubierta por el plan.
3. Usted ha recibido atención o servicios médicos que cree deben estar cubiertos por el plan,
pero le hemos dicho que no pagaremos por esta atención.
4. Ha recibido y pagado atención o servicios médicos que cree que deben estar cubiertos por
el plan, y desea pedirle a nuestro plan el reembolso por su atención.
5. Le están diciendo que la cobertura por cierta atención médica que está obteniendo será
reducida o detenida, y usted cree que esas acciones perjudicarán su salud.
NOTA: Si la cobertura que será detenida es por hospitalización, atención de
salud en casa, centro de cuidados especializados de enfermería, o servicios en un
centro integral de rehabilitación para pacientes externos (CORF), usted necesita
leer una sección separada de este capítulo porque hay reglas especiales que se aplican
a esos casos. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:
o Capítulo 9, Sección 7: “Cómo pedir una hospitalización más larga si cree que le
están dando de alta muy pronto”.
o Capítulo 9, Sección 8: Cómo pedir a nuestro plan que siga cubriendo ciertos
servicios médicos si cree que la cobertura está terminando demasiado pronto.
Esta sección es sólo acerca de tres servicios: atención de salud en casa, centro de
cuidados especializados de enfermería y servicios en el centro integral de
rehabilitación para pacientes externos (CORF).
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Para todas las otras situaciones que involucran que le digan que la atención médica
que está recibiendo será detenida, use esta sección (Sección 5) como su guía para lo
que debe hacer.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
¿Quiere saber si nuestro
plan cubrirá la atención
o servicios médicos que
desea recibir?
Necesita solicitar a nuestro
plan que tome una decisión
de cobertura sobre su caso.
Continúe a la siguiente
sección de este capítulo,
Sección 5.2.
¿Nuestro plan ya le notificó
que no cubriremos o
pagaremos un servicio médico
de la forma que usted desea
quesecubraosepague?
Puede presentar una
apelación (esto significa que
nos está solicitando que
reconsideremos.)
Vaya a la Sección 5.3 de
este capítulo.
¿Desea solicitar a
nuestro plan que le
reembolse por la
atención o servicios
médicos que ya recibió
o que ya pagó?
Puede enviarnos la
factura. Vaya a la
Sección 5.5 de este
capítulo.
Sección 5.2
Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (cómo
pedirle a nuestro plan que autorice o brinde la atención de
cobertura médica que desea)
Términos
legales
Cuando una decisión de cobertura implica su atención
médica, se llama “determinación de la organización.”
Paso 1: Le pide al plan que tome una decisión de cobertura de la atención médica
que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, deberá pedir que
tomemos una “decisión rápida”.
Términos
legales
Una "decisión rápida" se llama una "decisión expedita".
Como solicitar cobertura para la atención médica que desea
Empiece con una llamada, o escriba o envíe un fax al plan para presentarnos su
solicitud de cobertura de la atención médica que desea. Usted, su médico o su
representante pueden hacerlo.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Para obtener más detalles acerca de cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la
Sección 1 del Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con
nuestro plan cuando está pidiendo una decisión de cobertura acerca de su atención
médica.
Por lo general, usamos los plazos estándar para darle nuestra decisión
Cuando le demos nuestra decisión, usaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos
acordado usar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar significa que le daremos una
respuesta dentro de 14 días después de haber recibido su solicitud.
Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más si usted pide más tiempo, o si
necesitamos información (como expedientes clínicos) que puede beneficiarlo. Si
decidimos tomarnos los días extra para tomar una decisión, se lo comunicaremos por
escrito.
Si cree que no debemos tomar días extra, puede presentar una "queja rápida" acerca de
nuestra decisión de tomar días extra. Cuando presenta una queja rápida, le daremos la
respuesta a su queja dentro de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente
del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para más información acerca del
proceso de presentar quejas, quejas rápidas inclusive, vea la Sección 10 de este capítulo).
Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión rápida”.
Responderemos a una decisión rápida dentro de 72 horas.
o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más si encontramos que hace falta
cierta información que puede beneficiarlo, o si usted necesita tiempo para
proporcionarnos información para la revisión. Si decidimos tomarnos los días extra
para tomar una decisión, se lo comunicaremos por escrito.
o Si cree que no debemos tomar días extra, puede presentar una "queja rápida" acerca
de nuestra decisión de tomar días extra. (Para más información acerca del proceso de
presentar quejas, quejas rápidas inclusive, vea la Sección 10 de este capítulo). Lo
llamaremos tan pronto hayamos tomado una decisión.
Para obtener una decisión rápida, debe cumplir con dos requisitos:
o Puede obtener una decisión rápida únicamente si está pidiendo cobertura de atención
médica que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida si su
solicitud es acerca de pagos por atención médica que ya ha recibido).
o Puede obtener una decisión rápida sólo si utilizar los plazos estándar podría causarle
daño grave a su salud o perjudicar su habilidad de funcionar.
Si su médico le dice que su salud requiere una “decisión rápida”, nosotros
acordaremos automáticamente darle una decisión rápida.
Si pide una decisión rápida por su cuenta, sin el respaldo del médico, nuestro plan
decidirá si su salud requiere que le demos una decisión rápida.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión
rápida, decidiremos enviarle una carta que se lo comunica (y en su lugar usaremos los
plazos estándar).
o Esta carta le dirá que si su médico pide una decisión rápida, se la daremos en forma
automática.
o Esta carta también le informa cómo puede presentar una “queja rápida” acerca de
nuestra decisión de darle una decisión estándar en lugar de la rápida que solicitó.
(Para más información acerca del proceso de presentar quejas, quejas rápidas
inclusive, vea la Sección 10 de este capítulo).
Paso 2: Nuestro plan considera su solicitud de cobertura de atención médica y le
damos nuestra respuesta.
Los plazos para una decisión de cobertura "rápida"
Generalmente, para una decisión rápida, le daremos nuestra respuesta dentro de 72
horas.
o Como se explicó arriba, podemos tomar hasta 14 días más en ciertas circunstancias.
Si decidimos tomarnos los días extra para tomar una decisión, se lo comunicaremos
por escrito. Si tomamos días extra, se llama “un periodo extendido”.
o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas (o si hay un periodo extendido, al
final del mismo), tiene el derecho de apelar. La Sección 5.3 abajo le dice cómo hacer
una apelación.
Si nuestra respuesta es sí a parte o todo lo que ha solicitado, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado brindar dentro de 72
horas después de recibir su solicitud. Si extendemos el tiempo necesitado para tomar una
decisión, le proporcionaremos la cobertura al final de ese periodo extendido.
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que usted ha solicitado, le enviaremos
una declaración escrita que le explica nuestra negativa.
Los plazos para una decisión de cobertura "estándar"
Por lo general, para una decisión estándar, le daremos nuestra respuesta dentro de 14
días de recibir su solicitud.
o Podemos tomar hasta 14 días más (“un periodo extendido”) en ciertas circunstancias.
Si decidimos tomarnos los días extra para tomar una decisión, se lo comunicaremos
por escrito.
o Si no le damos una respuesta dentro de 14 días (o si hay un periodo extendido, al final
del mismo), tiene el derecho de apelar. La Sección 5.3 abajo le dice cómo hacer una
apelación.
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado brindar dentro de 14
días después de recibir su solicitud. Si extendemos el tiempo necesitado para tomar una
decisión, le proporcionaremos la cobertura al final de ese periodo extendido.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que usted ha solicitado, le enviaremos
una declaración escrita que le explica nuestra negativa.
Paso 3: Si negamos su solicitud de cobertura para atención médica, usted decide
si desea presentar una apelación.
Si nuestro plan dice que no, tiene el derecho de pedirnos que reconsideremos, y quizás
cambiemos, esta decisión mediante la presentación de una apelación. Hacer una
apelación significa volver a intentar a fin de obtener la atención médica de cobertura que
desea.
Si decide hacer una apelación, significa que irá al Nivel 1 del proceso de apelación (vea
la Sección 5.3 abajo).
Sección 5.3
Paso a paso: Cómo hacer un Apelación del Nivel 1 (cómo pedir
una revisión de una cobertura de decisión de atención médica
realizada por nuestro plan)
Términos
legales
Cuando empieza el proceso de apelación al hacer una
apelación, se le llama el “primer nivel de apelación” o una
“apelación del Nivel 1”.
Una apelación al plan acerca de la decisión de cobertura de
atención médica se denomina “reconsideración” del plan.
Paso 1: Usted puede ponerse en contacto con el plan y presentar su apelación. Si
su salud requiere una respuesta rápida, deberá pedir que tomemos una “decisión
rápida”.
Qué debe hacer
Para iniciar su apelación, usted (o su representante o médico o el profesional que le
receta) debe ponerse en contacto con el plan. Para obtener más detalles acerca de cómo
ponerse en contacto con nosotros respecto a su apelación, vaya a la Sección 1 del
Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con nuestro plan
cuando está haciendo una apelación acerca de su atención médica o de medicamentos
recetados de la Parte D.
Si está pidiendo una apelación estándar, haga su apelación estándar por escrito
presentado una solicitud firmada.
Si está pidiendo una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llámenos al
número de teléfono indicado en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo ponerse en contacto
con nuestro plan cuando está haciendo una apelación acerca de su atención médica o de
medicamentos recetados de la Parte D).
Debe presentar una solicitud de apelación dentro de 60 días calendario a partir de la
fecha de la notificación escrita que le enviamos con la respuesta a su solicitud de decisión
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
de cobertura. Si no cumple con el plazo y tiene una buena razón para no cumplir con la
fecha límite, podríamos darle más tiempo para hacer su apelación.
Puede pedir una copia de la información respecto a su decisión médica y agregar
más información para respaldar su apelación.
o Tiene el derecho de pedirnos una copia de la información respecto a su apelación. Se
nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.
o Si desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para respaldar su
apelación.
Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” (puede hacer una solicitud oral)
Términos
legales
Una “apelación rápida” también se denomina “apelación
expedita”.
Si está apelando una decisión que nuestro plan realizó acerca de la cobertura de atención
que todavía no ha recibido, usted y/o su médico tendrán que decidir si necesita una
“apelación rápida”.
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que
los de la “decisión rápida”. Para pedir una apelación rápida, siga las instrucciones para
pedir una decisión rápida. (Estas instrucciones se dieron antes en esta sección).
Si su médico le dice que su salud requiere una “decisión rápida”, nosotros le daremos una
apelación rápida.
Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le damos nuestra respuesta.
Cuando nuestro plan está revisando su apelación, nosotros revisamos nuevamente toda la
información acerca de su solicitud de cobertura de atención médica. Revisamos para ver
si seguimos todas las reglas cuando le negamos su solicitud.
Recopilaremos más información si la necesitamos. Podemos ponernos en contacto con
usted y con su médico para obtener más información.
Los plazos para apelaciones “rápidas”
Cuando está utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de 72
horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su
salud lo requiere.
o Sin embargo, si pide más tiempo, o si necesitamos reunir más información que puede
beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos
tomarnos los días extra para tomar una decisión, se lo comunicaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas (o al final del periodo extendido si
tomamos días extra), debemos enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más
adelante en esta sección, le informaremos acerca de esta organización y le
explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado brindar dentro de 72
horas después de recibir su apelación.
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos un
aviso de denegación por escrito en el que le informamos que hemos enviado su apelación
a una Entidad de revisión independiente para una Apelación de Nivel 2.
Los plazos para apelaciones “estándar”
Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos responderle dentro de 30 días
calendario después de recibir nuestra apelación si dicha apelación es sobre cobertura de
servicios que todavía no ha recibido. Le daremos nuestra decisión más rápido si su salud
lo requiere.
o Sin embargo, si pide más tiempo, o si necesitamos reunir más información que puede
beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales.
o Si no le damos una respuesta para el plazo de arriba (o al final del periodo extendido
si tomamos días extra), debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de
apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante
en esta sección, le informaremos acerca de esta organización de revisión y le
explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
Si nuestra respuesta es que sí a parte o todo de lo que ha solicitado, debemos
autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado brindar
dentro de 30 días después de recibir su apelación para informarle que automáticamente
hemos enviado su apelación a la Organización de revisión independiente para una
apelación de Nivel 2.
Si nuestra respuesta es que no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una
notificación de denegación por escrito.
Paso 3: Si nuestro plan le niega su apelación, su caso será enviado
automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación.
Para asegurarnos que seguimos todas las reglas cuando negamos su apelación, nuestro
plan está obligado a enviar su apelación a una “Organización de revisión
independiente”. Eso significa que su apelación está pasando al siguiente nivel del
proceso de apelación, que es el Nivel 2.
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2
Si nuestro plan le niega su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
próximo nivel del proceso de apelación. En el Nivel 2 de apelación, la Organización de revisión
independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando le negamos la primera
apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Términos
legales
El nombre formal de la “Organización de revisión
independiente” es “Entidad de revisión independiente”.
A veces se le llama “IRE”.
Paso 1: La Organización de revisión independiente revisa su apelación.
La Organización de revisión independiente es una organización externa e
independiente que es contratada por Medicare. Esta organización no está conectada
con nuestro plan y no es una oficina del gobierno. Esta organización es una compañía
escogida por Medicare para manejar el trabajo de ser una Organización de revisión
independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Enviaremos la información acerca de su apelación a esta organización. Esta información
se llama el “expediente del caso”. Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de su
expediente del caso.Se nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta
información.
Tiene el derecho de darle a la Organización de revisión independiente información
adicional para respaldar su apelación.
Los revisores en la Organización de revisión independiente observarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación.
Si tuvo una apelación "rápida" en el Nivel 1, también tendrá una apelación "rápida" en
el Nivel 2
Si tuvo una apelación rápida de nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una
apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su
apelación de Nivel 2 dentro de 72 horas desde la recepción de su apelación.
Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita reunir más
información que puede beneficiarlo, puede tomarle hasta 14 días calendario
adicionales.
Si tuvo una apelación "estándar" en el Nivel 1, también tendrá una apelación
"estándar" en el Nivel 2
Si tuvo una apelación estándar de nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá
una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una
respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de 30 días calendario desde la recepción de su
apelación.
Sin embargo, si la Organización de revisión independiente necesita reunir más
información que puede beneficiarlo, puede tomarle hasta 14 días calendario
adicionales.
Paso 2: La Organización de revisión independiente le da su respuesta.
La Organización de revisión independiente le informará su decisión por escrito y le explicará los
motivos.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Si la organización de revisión dice que sí a parte o a todo lo que ha solicitado,
debemos autorizar la atención de cobertura médica dentro de 72 horas o proveer el
servicio dentro de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización.
Si esta organización dice que no a parte o a toda su apelación, significa que están de
acuerdo con nuestro plan que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de
atención médica no debe aprobarse. (Esto se denomina “confirmar la decisión.” También
se llama “rechazar la apelación”).
o El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le dirá por escrito si
su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelación. Por
ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el monto en dólares
de la cobertura de atención médica que está solicitando debe llegar a un mínimo. Si el
valor en dólares de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede
presentar otra apelación, lo que significa que la decisión tomada en el Nivel 2 es final.
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted escoge si desea llevar
adelante su apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (con un
total de cinco niveles de apelación).
Si su apelación en el Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para
continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea ir al Nivel 3 y presentar una
tercera apelación. Los detalles acerca de cómo hacerlo están en el aviso escrito que
recibió después de la apelación en el Nivel 2.
La apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de leyes administrativas. La Sección 9
de este capítulo le dice más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 5.5
¿Qué sucede si le está pidiendo al plan que pague por nuestra
parte de la cuenta que ha recibido por atención médica?
Si desea solicitarle al plan el pago por atención médica, empiece leyendo el Capítulo 7 de este
manual: Cómo pedirle al plan que pague su parte de la cuenta que ha recibido por servicios
médicos o medicamentos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede necesitar pedir
un reembolso o pagar una cuenta que ha recibido del proveedor. También le dice como enviarnos
la documentación para solicitar el pago.
Pedir un reembolso es pedir una decisión de cobertura de nuestro plan
Si nos envía la documentación que pide reembolso, está solicitando que tomemos una decisión
de cobertura (para más información acerca de decisiones de cobertura, vaya a la Sección 4.1 de
este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos que la atención médica por la
que pagó es un servicio cubierto (vea el Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está
cubierto y lo que paga)). También verificaremos para ver si siguió todas las reglas de uso de
atención médica (estas reglas se explican en el Capítulo 3 de este manual: Uso de la cobertura
del plan para sus servicios médicos).
Le diremos sí o no a su solicitud
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Si la atención médica que pagó está cubierta y siguió todas las reglas, le enviaremos el
pago por nuestra parte del costo de su atención médica dentro de 60 días calendario
después de recibir su solicitud. O bien, si no ha pagado por los servicios, enviaremos el
pago directamente al proveedor. (Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir que sí
a su solicitud de decisión de cobertura).
Si la atención médica no es cubierta, o usted no siguió todas las reglas, no haremos el
pago. En su lugar, le enviaremos una carta que le informa que no pagaremos por los
servicios y las razones. (Cuando rechazamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir
no a su solicitud de decisión de cobertura).
¿Qué sucede si usted solicita el pago y nosotros informamos que no lo
haremos?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Si apela, significa
que está pidiéndonos que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando negamos su
solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones descrito en la parte 5.3 de esta
sección. Consulte esta parte para ver las instrucciones paso por paso. Cuando sigue estas
instrucciones, tenga en cuenta:
Si presenta una apelación por reembolso, debemos responderle dentro de 60 días
calendario después de recibir su apelación. (Si nos está pidiendo que le reembolsemos por
atención médica que ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite que pida una
apelación rápida).
Si la Organización de revisión independiente revoca nuestra decisión de negar el pago,
debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o a su proveedor dentro de 30 días
calendario. Si la respuesta a su apelación es sí en cualquier etapa del proceso de apelación
después del Nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o a su proveedor
dentro de 60 días calendario.
SECCIÓN 6
Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo
pedir una decisión de cobertura o presentar una
apelación
?
¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía a los
puntos básicos de decisiones de cobertura y
apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizás desee leerla antes
de empezar esta sección.
Sección 6.1
Esta sección le informa lo que debe hacer si tiene problemas
para obtener los medicamentos de la Parte D o si desea que le
reembolsemos por un medicamento de la Parte D.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura por muchos medicamentos
recetados a pacientes ambulatorios. Medicare le llama a estos medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios, "Medicamentos de la Parte D". Puede obtener estos medicamentos
siempre y cuando sean incluidos en la Lista de medicamentos del Plan (Formulario) y sean
necesarios según criterio médico, como lo determina su médico de atención primaria u otro
proveedor.
Esta sección es únicamente acerca de los medicamentos de la Parte D. Para mantener
las cosas simples, por lo general nos referimos a “medicamentos” en el resto de esta
sección, en lugar de repetir “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios”
o “medicamentos de la Parte D” cada vez.
Para más detalles acerca de lo que queremos decir por medicamentos de la Parte D, la
Lista de medicamentos cubiertos, reglas y restricciones de cobertura e información de
costo, vea el Capítulo 5 (Uso de la cobertura de nuestro plan para los medicamentos de
la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos de la Parte D).
Decisiones y apelaciones a la cobertura de la Parte D
Como se discutió en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que pagará por sus
medicamentos.
Términos
legales
Una decisión de cobertura frecuentemente se llama
"determinación inicial" o "decisión inicial". Cuando una
decisión de cobertura es sobre los medicamentos de la
Parte D, la determinación inicial se denomina
“determinación de cobertura”.
Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que nos pidió que tomemos acerca de los
medicamentos de la Parte D:
Nos pidió que hagamos una excepción, que incluye:
o Pedirnos que cubramos el medicamento de la Parte D que no figura en la Lista de
medicamentos cubiertos del plan
o Pedirnos que no apliquemos una restricción en la cobertura del plan por un
medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que recibe)
o Pedirnos que paguemos un monto más bajo del costo compartido por un medicamento
cubierto no preferido
Nos preguntó si un medicamento está cubierto para usted y si usted cumplió con
cualquier regla aplicable de cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la
Lista de medicamentos cubiertos del plan pero le pedimos que nos pida aprobación antes
de cubrirla para usted.)
Nos pidió que paguemos por un medicamento recetado que ya ha comprado. Ésta es una
solicitud de una decisión de cobertura acerca de un pago.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, usted puede apelar
nuestra decisión.
Esta sección le informa de cómo pedir decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación.
Use esta guía para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su situación:
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
Solicite una decisión de cobertura:
Presente una
apelación:
¿Necesita un
medicamento que
no se encuentra en
nuestra lista de
medicamentos o
necesita una
exención a una
restricción de un
medicamento que
cubrimos?
¿Desea que
cubramos un
medicamento que
no se encuentra en
nuestra lista de
medicamentos y no
necesita una
exención a una
regla o restricción
del medicamento
que necesita?
¿Desea solicitar que
le reembolsemos
por un
medicamento que
ya recibió o que
ya pagó?
¿Nuestro plan ya le
notificó que no
cubriremos o
pagaremos un
medicamento de la
forma que usted
desea que se cubra
osepague?
Puede solicitarnos
que hagamos una
excepción. (Esto
es un tipo de
decisión de
cobertura.)
Empiece con la
Sección 6.2 de
este capítulo.
Puede solicitar una
decisión de
cobertura.
Vaya a la
Sección 6.4 de
este capítulo.
Puede solicitarnos
un reembolso.
(Estoesuntipode
decisión de
cobertura.)
Vaya a la
Sección 6.4 de
este capítulo.
Puede presentar
una apelación.
(Esto significa que
nos está
solicitando que
reconsideremos.)
Vaya a la
Sección 6.5 de
este capítulo.
Sección 6.2
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la forma en que le gustaría que lo estuviese, puede pedirle
al plan que haga una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Similar a
otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud por una excepción, usted puede
apelar nuestra decisión.
Cuando solicita una excepción, su médico u otro profesional que receta necesitará explicar los
motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Luego consideraremos su
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que
receta nos pueden pedir:
1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos
cubiertos (Formulario) del plan. (La llamamos la “Lista de medicamentos” para abreviar).
Términos
legales
A pedir la cobertura de un medicamento que no está en la
Lista de medicamentos en ocasiones se le llama pedir una
"excepción del formulario."
Si acordamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de
medicamentos, necesitará pagar un monto de costo compartido que se aplica a los
medicamentos del Nivel 4, medicamentos genéricos no preferidos y medicamentos de
marca registrada no preferidos. No puede solicitar una excepción a la cantidad de pago
compartido o seguro compartido que requerimos que pague por el medicamento.
No puede pedir una cobertura de ningún “medicamento excluido” u otros medicamentos
que no son de la Parte D que Medicare no cubre. (Para obtener más información acerca
de los medicamentos excluidos, vea el Capítulo 5).
2. Remover una restricción en la cobertura del plan por un medicamento cubierto. Hay
reglas y restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en la Lista de
medicamentos cubiertos del plan (para más información, vaya al Capítulo 5 y consulte la
Sección 5).
Términos
legales
A pedir la eliminación de una restricción de cobertura de
un medicamento en ocasiones se le llama pedir una
"excepción del formulario."
Las reglas y restricciones adicionales en cobertura de ciertos medicamentos incluyen:
o Se le obliga a que use la versión genérica de un medicamento en lugar del
medicamento de marca registrada.
o Obtener aprobación del plan por adelantado antes que acordemos cubrir el
medicamento para usted. (A esto a veces se le llama “autorización previa”).
o Se le obliga a que utilice primero un medicamento diferente antes que aceptemos
cubrir el medicamento que está solicitando. (A esto se le llama “terapia escalonada.”)]
o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones en el monto del
medicamento que puede tener.
Si su plan acepta hacer una excepción y no aplica una restricción para usted, usted puede
pedir una excepción al monto del copago o seguro compartido que requerimos que pague
por el medicamento.
3. Mover un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo. Cada
medicamento en la lista del plan está en uno de cinco (5) niveles de costo compartido. En
general, cuanto más bajo el nivel de costo compartido, menos pagará por su parte del costo
compartido del medicamento.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Términos
legales
A pedir pagar un precio preferido más bajo por un
medicamento no preferido cubierto a veces a se le llama
pedir una “excepción del nivel”.
Si su medicamento se encuentra en el Nivel 4 de genéricos no preferidos y de marcas
registradas no preferidas, puede pedirnos que lo cubramos a la cantidad de costo
compartido correspondiente a medicamentos del Nivel 3 de genéricos preferidos y de
marcas registradas preferidas. Esto reduciría su parte del costo por el medicamento.
No puede pedirnos cambiar el nivel de costo compartido de cualquier medicamento en el
nivel de medicamentos especializados.
Sección 6.3
Cosas importantes que debe saber acerca de las excepciones
Su médico debe comunicarnos los motivos médicos
Su médico u otro proveedor que recete deben darnos una declaración escrita que explica los
motivos médicos para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta
información médica de su médico u otra persona que le receta cuando pide una excepción.
Típicamente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
condición en particular. Estas posibilidades diferentes se llaman medicamentos “alternativos”. Si
un medicamento alternativo es igual de eficaz como el que está solicitando y no causa más
efectos secundarios u otros problemas de salud, por lo general, no aprobamos su solicitud de
excepción.
Nuestro plan le puede decir que sí o no a su solicitud
Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta
el final del año del plan. Esto es válido siempre y cuando su médico continúe recetando el
medicamento para usted y éste continúe siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su
condición.
Si decimos no a su solicitud de excepción, puede pedirnos que revisemos nuestra decisión
presentando una apelación. La Sección 6.5 le dice cómo presentar una apelación si
decimos que no.
La próxima sección le dice cómo pedir una decisión de cobertura, una excepción inclusive.
Sección 6.4
Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura, una
excepción inclusive
Paso 1: Le pide a nuestro plan que haga una decisión de cobertura acerca del
medicamento o pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida,
deberá pedir que tomemos una “decisión rápida”. No puede pedir una decisión
rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que ya
compró.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Qué debe hacer
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Empiece con una llamada, o envíe
un fax a nuestro plan para hacer su solicitud. Usted, su representante, o su médico (u otro
profesional que receta) puede hacerlo. Para más información, vaya a la Sección 1 del
Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con nuestro plan
cuando está pidiendo una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos recetados
de la Parte D. Si está pidiendo que le reembolsemos por un medicamento, vaya a la
sección llamada, Adónde enviar una solicitud que nos pide que paguemos nuestra parte
del costo de la atención médica o medicamento que recibió.
Usted o su médico o alguien más que actúa en su nombre nos puede pedir una
decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le dice cómo puede dar un permiso
escrito a alguien más para actuar como su representante. También puede tener un
abogado que actúe en su nombre.
Si desea solicitarle al plan un reembolso por un medicamento, empiece leyendo el
Capítulo 7 de este manual: Cómo pedirle al plan que pague su parte de la cuenta que ha
recibido por servicios médicos o medicamentos. El Capítulo 7 describe las situaciones en
las que puede necesitar pedir un reembolso. También le dice cómo enviarnos
documentación para pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo de un
medicamento que ya ha pagado.
Si está solicitando una excepción, proporcione una “declaración del médico”. Su
médico u otro profesional que receta debe darnos los motivos médicos para la excepción
del medicamento que está solicitando. (A esto le llamamos “declaración del médico”.) Su
médico u otro profesional que receta pueden enviar por fax o correo la declaración a
nuestro plan. O bien, su médico u otro profesional que receta nos puede decir por
teléfono y proseguir enviándonos su declaración firmada por fax o correo. Vea las
Secciones 6.2 y 6.3 para mayor información acerca de solicitudes de excepción.
Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión rápida”.
Términos Una "decisión rápida" se llama una "decisión expedita".
legales
Cuando le demos nuestra decisión, usaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos
acordado usar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar significa que le daremos una
respuesta dentro de 72 horas después de haber recibido la declaración del médico.
Responderemos a una decisión rápida dentro de 24 horas.
Para obtener una decisión rápida, debe cumplir con dos requisitos:
o Puede obtener una decisión rápida únicamente si está pidiendo un medicamento que
todavía no ha recibido. (No puede pedir una decisión rápida si nos está pidiendo que
le reembolsemos por un medicamento que ya compró.)
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
o Puede obtener una decisión rápida sólo si utilizar los plazos estándar podrían causarle
daño grave a su salud o perjudicar su habilidad de funcionar.
Si su médico u otro profesional que receta nos dice que su salud requiere una
“decisión rápida”, nosotros acordaremos automáticamente darle una decisión
rápida.
Si pide una decisión rápida por su cuenta (sin el respaldo del médico o del profesional
que receta), nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos una decisión rápida.
o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión
rápida, decidiremos enviarle una carta que se lo comunica (y en su lugar usaremos los
plazos estándar).
o Esta carta le dirá que si su médico u otro profesional que receta piden una decisión
rápida, automáticamente le daremos dicha decisión rápida.
o Esta carta también le informa cómo puede presentar una queja acerca de nuestra
decisión de darle una decisión estándar en lugar de la rápida que solicitó. Le dice
cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que obtendrá nuestra respuesta
acerca de su queja dentro de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es
diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para más información
acerca del proceso de presentar quejas, vea la Sección 10 de este capítulo).
Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le damos nuestra respuesta.
Los plazos para una decisión de cobertura "rápida"
Si estamos usando los plazos rápido, le debemos dar nuestra respuesta dentro de 24
horas.
o Generalmente, esto significa dentro de 24 horas de recibir su solicitud. Si está
solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de 24 horas después
de recibir la declaración del médico que apoya su solicitud. Le daremos nuestra
respuesta más rápido si su salud lo requiere.
o Si no cumplimos con ese plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de
apelaciones, donde será revisada por una organización de revisión independiente. Más
adelante en esta sección, le informaremos acerca de esta organización de revisión y le
explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelación.
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos proporcionar
la cobertura de atención médica que hemos acordado brindar dentro de 24 días después
de recibir su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud.
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que usted ha solicitado, le enviaremos
una declaración escrita que le explica nuestra negativa.
Los plazos para una decisión de cobertura “estándar” acerca de un medicamento que
aún no ha recibido.
Si estamos usando los plazos rápidos, le debemos dar nuestra respuesta dentro de 72
horas.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
o Generalmente, esto significa dentro de 72 horas de recibir su solicitud. Si está
solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de 72 horas después
de recibir la declaración del médico que apoya su solicitud. Le daremos nuestra
respuesta más rápido si su salud lo requiere.
o Si no cumplimos con ese plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de
apelaciones, donde será revisada por una organización de revisión independiente. Más
adelante en esta sección, le informaremos acerca de esta organización de revisión y le
explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelación.
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado:
o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura a la que
hemos acordado dentro de 72 horas después de recibir su solicitud o declaración del
médico apoyándola.
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que usted ha solicitado, le enviaremos
una declaración escrita que le explica nuestra negativa.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” acerca de pagos por un medicamento
que ya compró
Si presenta una apelación por reembolso, debemos responderle dentro de 14 días
calendario después de recibir su apelación.
o Si no cumplimos con ese plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de
apelaciones, donde será revisada por una organización de revisión independiente. Más
adelante en esta sección, le informaremos acerca de esta organización de revisión y le
explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelación.
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos hacerle el
pago dentro de 14 días calendario después de recibir su solicitud.
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que usted ha solicitado, le enviaremos
una declaración escrita que le explica nuestra negativa.
Paso 3: Si negamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar
una apelación.
Si nuestro plan dice que no, usted tiene el derecho de solicitar una apelación. Solicitar
una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la
decisión que tomamos.
Sección 6.5
Términos
legales
Paso a paso: Cómo hacer un Apelación del Nivel 1 (cómo
pedir una revisión de una cobertura de decisión de atención
médica realizada por nuestro plan)
Cuando empieza el proceso de apelación al hacer una apelación, se le
llama el “primer nivel de apelación” o una “apelación del Nivel 1”.
Una apelación al plan acerca de la decisión de cobertura de
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
medicamentos de la Parte D se denomina “redeterminación” del
plan.
Paso 1: Usted puede ponerse en contacto con el plan y presentar su apelación en
el Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, deberá pedir que tomemos una
“decisión rápida”.
Qué debe hacer
Para iniciar su apelación, usted (o su representante o médico o el profesional que le
receta) debe ponerse en contacto con el plan.
o Para obtener más detalles acerca de cómo ponerse en contacto con nosotros por
teléfono, fax o correo, por cualquier motivo relacionado a su apelación, vaya a la
Sección 1 del Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con
nuestro plan cuando está haciendo una apelación acerca de su atención médica o de
sus medicamentos recetados de la Parte D.
Si está pidiendo una apelación estándar, haga su apelación enviando una solicitud
por escrito (Cómo ponerse en contacto con nuestro plan cuando está haciendo una
apelación acerca de su atención médica o de medicamentos recetados de la Parte D).
Si está pidiendo una apelación rápida, puede hacer su apelación por escrito o
llamarnos al número de teléfono indicado en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo
ponerse en contacto con nuestro plan cuando está haciendo una apelación acerca de sus
medicamentos recetados de la Parte D).
Debe presentar una solicitud de apelación dentro de 60 días calendario a partir de la
fecha de la notificación escrita que le enviamos con la respuesta a su solicitud de decisión
de cobertura. Si no cumple con el plazo y tiene una buena razón para no cumplir con la
fecha límite, podríamos darle más tiempo para hacer su apelación.
Puede pedir una copia de la información en su apelación y agregar más
información.
o Tiene el derecho de pedirnos una copia de la información respecto a su apelación. Se
nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.
o Si desea, usted y su médico u otro profesional que receta pueden darnos información
adicional para respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida”
Términos
legales
Una “apelación rápida” también se denomina “apelación
expedita”.
Si está apelando una decisión que nuestro plan realizó acerca del medicamento que
todavía no ha recibido, usted, su médico u otro profesional que receta tendrán que decidir
si necesita una “apelación rápida”.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para
obtener una “decisión rápida” en la Sección 6.4 de este capítulo.
Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le damos nuestra respuesta.
Cuando nuestro plan está revisando su apelación, nosotros revisamos nuevamente toda la
información acerca de su solicitud de cobertura. Revisamos para ver si seguimos todas las reglas
cuando le negamos su solicitud. Podemos ponernos en contacto con usted o con su médico u otro
profesional que receta para obtener más información.
Los plazos para apelaciones “rápidas”
Cuando estamos utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de
72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si
su salud lo requiere.
o Si no cumplimos con ese plazo dentro de 72 horas, debemos enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de
revisión independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos acerca de esta
organización de revisión y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de
apelación.
Si nuestra respuesta es sí a parte o todo lo que ha solicitado, debemos proporcionar la
cobertura de atención médica que hemos acordado brindar dentro de 72 horas después de
recibir su apelación.
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
declaración escrita que le explica nuestra negativa y cómo apelar a nuestra decisión.
Los plazos para apelaciones “estándar”
Cuando estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro
de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión más
pronto si no ha recibido el medicamento aún y su condición de salud así lo requiere.
o Si no cumplimos con ese plazo dentro de 7 días calendario, debemos enviar su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una
Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, le
informaremos acerca de esta organización de revisión y le explicaremos lo que sucede
en el Nivel 2 del proceso de apelación.
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado:
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura a la que
hemos acordado tan pronto como lo requiera su salud, pero no más tarde de 7 días
calendario después de recibir su apelación.
o Si aprobamos su solicitud de reembolsarle por un medicamento que ya ha comprado,
también se requiere que le enviemos el pago dentro de 30 días calendario después
de recibir su solicitud de apelación.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
declaración escrita que le explica nuestra negativa y cómo apelar a nuestra decisión.
Paso 3: Si decimos no a su apelación, usted decide si desea continuar con el
proceso de apelación y presentar otra apelación.
Si nuestro plan dice que no a su apelación, usted escoge si desea aceptar esta decisión o
continuar presentando otra apelación.
Si decide hacer otra apelación, significa que su apelación irá al Nivel 2 del proceso de
apelación (vea abajo).
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2
Si nuestro plan dice que no a su apelación, usted escoge si desea aceptar esta decisión o
continuar presentando otra apelación. Si decide ir al Nivel 2 de apelación, la Organización de
revisión independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando le negamos la
primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.
Términos
legales
El nombre formal de la “Organización de revisión
independiente” es “Entidad de revisión independiente”.
A veces se le llama “IRE”.
Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, debe ponerse en contacto con la
Organización de revisión independiente y pedirle que revise su caso.
Si nuestro plan niega su apelación en el Nivel 1, el aviso escrito que le enviemos incluirá
instrucciones de cómo presentar una apelación en el Nivel 2 ante una Organización de
revisión independiente. Estas instrucciones le dirán quién puede presentar esta apelación
de Nivel 2, qué plazos debe seguir y cómo ponerse en contacto con la organización de
revisión.
Cuando realiza una apelación a la Organización de revisión independiente, le enviaremos
la información acerca de cómo apelar ante esa organización. Esta información se llama el
“expediente del caso”. Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de su expediente
del caso. Se nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.
Tiene el derecho de darle a la Organización de revisión independiente información
adicional para respaldar su apelación.
Paso 2: La Organización de revisión independiente da una revisión a su
apelación y le da una respuesta.
La Organización de revisión independiente es una organización externa e
independiente que es contratada por Medicare. Esta organización no está conectada
con nuestro plan y no es una oficina del gobierno. Esta organización es una empresa
escogida por Medicare para revisar nuestras decisiones acerca de los beneficios de la
Parte D con nuestro plan.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Los revisores en la Organización de revisión independiente observarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su
decisión por escrito y le explicará los motivos.
Plazos para apelaciones "rápidas" en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, pídale una “apelación rápida” a la Organización de revisión
independiente.
Si la organización acuerda darle una “apelación rápida”, la organización debe darle una
respuesta a su apelación del Nivel 2 dentro de 72 horas después de recibir su solicitud
de apelación.
Si la Organización de revisión independiente dice que sí a parte o a todo lo que ha
solicitado, debemos darle la cobertura del medicamento aprobado por la organización
dentro de 24 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.
Plazos para apelaciones "estándar" en el Nivel 2
Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una
respuesta a la apelación del Nivel 2 dentro de 7 días calendario desde la recepción de su
apelación.
Si la Organización de revisión independiente dice que sí a parte o a todo lo que ha
solicitado:
o Si la Organización de revisión independiente aprueba la solicitud de cobertura,
debemos darle la cobertura del medicamento aprobado por la organización dentro
de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.
o Si la Organización de revisión independiente aprueba la solicitud de reembolsarle por
un medicamento que ya ha comprado, también se requiere que le enviemos el pago
dentro de 30 días calendario después de recibir la decisión de la organización de
revisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión niega su apelación?
Si esta organización niega su apelación, quiere decir que está de acuerdo con nuestra decisión de
no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “confirmar la decisión.” También se llama “rechazar
la apelación”).
Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el monto en dólares de la cobertura de
medicamentos que está solicitando debe llegar a un mínimo. Si el valor en dólares de la
cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación, y la decisión
del Nivel 2 es final. El aviso que obtenga de la Organización de revisión independiente le dirá si
el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es lo suficientemente alta para continuar
con el proceso de apelación.
Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con el
requisito, usted escoge si desea continuar con la apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (con un
total de cinco niveles de apelación).
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Si su apelación en el Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para
continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea ir al Nivel 3 y presentar una
tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles acerca de cómo
hacerlo están en el aviso escrito que recibió después de la segunda apelación.
La apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de leyes administrativas. La Sección 9
de este capítulo le dice más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 7
Cómo pedir que cubramos una hospitalización más
larga si cree que el médico le está dando de alta muy
pronto
Cuando es admitido al hospital, tiene el derecho de obtener todos los servicios del hospital
cubiertos que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más
información acerca de la cobertura del plan para su atención hospitalaria, incluyendo cualquier
limitación en esta cobertura, vea el Capítulo 4 de este manual: Cuadro de beneficios médicos (lo
que está cubierto y lo que paga).
Durante su hospitalización, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para
prepararse para el día en que salga del hospital. También ayudarán a coordinar la atención que
pueda necesitar después de salir.
El día que sale del hospital se llama “el día de alta.” La cobertura de nuestro plan para su
hospitalización termina ese día.
Cuando se decide su día de alta, su médico o el personal del hospital se lo informará.
Si cree que le están pidiendo que salga del hospital demasiado pronto, puede pedir una
hospitalización más larga y su solicitud será considerada. Esta sección le dice cómo
pedirlo.
Sección 7.1
Durante su hospitalización, obtendrá un aviso escrito de
Medicare que le informa acerca de sus derechos
Durante su hospitalización, se le dará una notificación escrita llamada Un mensaje importante de
Medicare acerca de sus derechos. Todos los que reciben Medicare reciben una copia de este
aviso cada vez que ingresan al hospital. Alguien en el hospital debe dársela dentro de los dos días
después de su ingreso.
1. Lea este aviso atentamente y haga preguntas si no lo entiende. Le informa acerca de sus
derechos como paciente del hospital, que incluyen:
Su derecho de recibir servicios cubiertos de Medicare durante y después de su
hospitalización, como lo ordenó su médico. Esto incluye el derecho de saber qué son esos
servicios, quién pagará por ellos, y dónde puede obtenerlos.
Su derecho de estar involucrado en cualquier decisión acerca de su hospitalización y
saber quién pagará por ella.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Dónde reportar cualquier preocupación que tenga acerca de la calidad de su atención en
el hospital.
Qué debe hacer si cree que está siendo dado de alta del hospital demasiado pronto.
Términos
legales
La notificación por escrito de Medicare le informa cómo
puede “presentar una apelación.” Presentar una apelación
es una forma legal y formal de pedir una demora en el día
de alta de modo que su atención hospitalaria sea cubierta
por un periodo más largo. (La Sección 7.2 más adelante le
dice cómo hacer una apelación.)
2. Debe firmar el aviso escrito para mostrar que la recibió y comprendió sus derechos.
Usted o alguien que actúa en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 de este
capítulo le dice cómo puede dar permiso escrito a alguien más para actuar como su
representante).
Firmar el aviso solamente demuestra que recibió la información acerca de sus derechos.
El aviso no da su fecha de alta (el médico o el personal del hospital le dirán la fecha).
Firmar esta notificación no significa que está aceptando una fecha de alta.
3. Guarde su copia del aviso firmado a la mano para tener la información sobre cómo
presentar una apelación (o informar sobre alguna inquietud sobre la calidad de la atención)
en caso que lo necesite.
Si firma el aviso más de 2 días antes del día que sale del hospital, obtendrá otra copia
antes del día programado para que le den de alta.
Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Servicios para los
Miembros o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en
línea en http://www.cms.hhs.gov.
Sección 7.2
Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para
cambiar la fecha de alta del hospital
Si desea pedir que los servicios en el hospital estén cubiertos por nuestro plan por un tiempo más
largo, tendrá que usar el proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar,
entienda lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.
Siga el proceso. Abajo se explica cada paso en los primeros dos niveles del proceso de
apelación.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir
los plazos que se aplican a cosas que debe hacer.
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,
llame a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la cubierta de este
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
manual). O llame a State Health Insurance Assistance Program, una organización
gubernamental que brinda ayuda personalizada (vea la Sección 2 de este capítulo).
Durante una apelación de Nivel 1, la Organización de mejoramiento de la calidad revisa su
apelación. Verifica para ver si su fecha planeada de alta es apropiada para usted según criterio
médico.
Términos
legales
Cuando empieza el proceso de apelación al hacer una
apelación, se le llama el “primer nivel de apelación” o un
“apelación del Nivel 1”.
Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de mejoramiento de la calidad
en su estado y pídale una "revisión rápida" de su alta del hospital. Debe actuar
rápidamente.
Términos
legales
Una “revisión rápida” también se llama “revisión
inmediata” o “revisión expedita”.
¿Qué es una Organización de mejoramiento de la calidad?
Esta organización tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a
los que el gobierno federal les paga. Estos expertos no son parte de nuestro plan.
Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar la calidad de
atención para las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fecha de alta del
hospital para las personas con Medicare.
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?
La notificación escrita que recibió (Un mensaje importante de Medicare) le dice cómo
ponerse en contacto con esta organización. (O localice el nombre, dirección o número de
teléfono de la Organización de mejoramiento de la calidad en su estado en la Sección 4
del Capítulo 2 de este manual.)
Actúe rápidamente:
Para presentar una apelación, debe ponerse en contacto con la Organización de
mejoramiento de la calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha planeada
de alta. (Su “fecha planeada de alta” es la fecha que se ha reservado para que salga del
hospital).
o Si cumple con este plazo, se le permitirá que permanezca en el hospital hasta después
de la fecha de alta sin pagar por ello mientras espera recibir la decisión de su
apelación de la Organización de mejoramiento de la calidad.
o Si no cumple con este plazo, y decide quedarse en el hospital hasta después de la
fecha planeada de alta, quizás tenga que pagar por todos los costos de la atención en
el hospital que reciba después de la fecha de alta.
Si no cumple con el plazo para ponerse en contacto con la Organización de mejoramiento
de la calidad acerca de su apelación, en su lugar puede apelar directamente a nuestro
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
plan. Para obtener detalles acerca de esta otra forma de presentar una apelación, vea la
Sección 7.4.
Pida una “revisión rápida”:
Debe pedirle a la Organización de mejoramiento de la calidad una “revisión rápida” de
su alta. Pedir una “revisión rápida” significa que está pidiéndole a la organización que
utilice los plazos “rápidos” para una apelación en lugar de usar los plazos estándar.
Términos
legales
Una “revisión rápida” también se llama “revisión
inmediata” o “revisión expedita”.
Paso 2: La Organización de mejoramiento de la calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de salud en la Organización de mejoramiento de la calidad (les
llamaremos los “examinadores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debe continuar. No tiene que
preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
Los examinadores también verán su información médica, hablarán con su médico y
revisarán la información que el hospital y nuestro plan le han dado.
Para mediodía del día después que los examinadores informaron a nuestro plan de su
apelación, también obtendrá un aviso escrito que le da la fecha planeada para su alta y
explica los motivos por los que su médico, hospital y nuestro plan creen que es apropiado
(según criterio médico) que se le dé de alta en esa fecha.
Términos
legales
Esta explicación escrita se denomina la “Notificación
detallada para el alta". Puede obtener una muestra de esta
notificación llamando a Servicios para los Miembros o a 1-
800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día,
los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.) O puede obtener una muestra en línea
en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3: Dentro de un día completo después que tiene toda la información
necesaria, la Organización de mejoramiento de la calidad le dará la respuesta a
su apelación.
¿Qué sucede si la respuesta es sí?
Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, nuestro plan debe continuar
proporcionándole servicios cubiertos en el hospital por tanto tiempo como estos
servicios sean necesarios según criterio médico.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Tendrá que continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o pagos
compartidos, si corresponde). Además, puede haber limitaciones en sus servicios
hospitalarios cubiertos. (Vea el Capítulo 4 de este manual).
¿Qué sucede si la respuesta es no?
Si la organización de revisión dice que no a su apelación, le están diciendo que la fecha
planeada para su alta es apropiada según criterio médico. (Decir que no a su apelación
también se llama rechazar su apelación). Si esto sucede, nuestra cobertura del plan
para sus servicios del hospital terminará a mediodía después del día en que la
Organización de mejoramiento de la calidad le da una respuesta a su apelación.
Si la organización de revisión dice que no a su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, entonces quizás tenga que pagar el costo total de la atención que recibió en el
hospital después del mediodía del día después que la Organización de mejoramiento de la
calidad le da la respuesta a su apelación.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea
hacer otra apelación.
Si la Organización de mejoramiento de la calidad ha rechazado su apelación, y usted se queda en
el hospital después de la fecha planeada de su alta, entonces puede presentar otra apelación.
Hacer otra apelación significa que estará pasando al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Sección 7.3
Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para
cambiar la fecha de alta del hospital
Si la Organización de mejoramiento de la calidad ha rechazado su apelación, y usted se queda en
el hospital después del día en que planeó darle de alta, entonces puede presentar una apelación de
Nivel 2. Durante la apelación de Nivel 2, le puede pedir a la Organización de mejoramiento de la
calidad que vuelva a revisar la decisión que tomaron en la primera apelación.
Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Se pone en contacto con la Organización de mejoramiento de la calidad y
pide otra revisión.
Debe pedir esta revisión dentro de 60 días calendario después del día en que la
Organización de mejoramiento de la calidad dijo no a la apelación de Nivel 1. Puede
pedir esta revisión únicamente si permaneció en el hospital después de la fecha en que su
cobertura de atención terminó.
Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una segunda revisión
de su situación.
Los revisores en la Organización de revisión independiente observarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Paso 3: Dentro de 14 días calendario, los revisores de la Organización de
mejoramiento de la calidad decidirán acerca de su apelación y le comunicarán su
decisión.
Si la organización de revisión dice que sí:
Nuestro plan debe reembolsarle por nuestra parte de los costos de la atención en el
hospital que ha recibido desde mediodía en el día después que la Organización de
mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Nuestro plan debe continuar
brindándole cobertura por su hospitalización por tanto tiempo como sea necesario
según criterio médico.
Deberá continuar pagando su parte de los costos y se aplican las limitaciones de
cobertura.
Si la organización de revisión dice que no:
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en la apelación de Nivel 1 y
no la cambiarán. Esto se denomina “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar
la apelación”.
El aviso que recibe le dirá por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le dará los detalles acerca de cómo ir al próximo nivel de apelación,
el cual es manejado por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar adelante la
apelación al Nivel 3.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (con un
total de cinco niveles de apelación). Si la organización de la revisión rechaza su apelación
de Nivel 2, usted puede escoger aceptar esa decisión o ir adelante al Nivel 3 y presentar
otra apelación. En el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.
La Sección 9 de este capítulo le dice más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 7.4
¿Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer la
apelación de Nivel 1? En su lugar, usted puede apelar ante
nuestro plan
Como se explicó arriba en la Sección 7.2, debe actuar rápidamente para contactar a la
Organización de mejoramiento de la calidad para iniciar su primera apelación de su alta del
hospital. (“Rápidamente” significa antes de salir del hospital y no después de la fecha de alta
programada). Si no cumple con el plazo para contactar a esta organización, hay otra forma de
realizar una apelación.
Si utiliza esta otra forma para realizar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son
diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa en el Nivel 1
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Si no cumple con el plazo para ponerse en contacto con la Organización de mejoramiento de la
calidad, usted puede presentar una apelación a nuestro plan, solicitando una “revisión rápida”.
Una revisión rápida es una apelación que utiliza plazos rápidos en lugar de los estándar.
Términos
legales
Una revisión "rápida" (o "apelación rápida") también se
denomina revisión “expedita” (o “apelación expedita”).
Paso 1: Póngase en contacto con nuestro plan y pida una “revisión rápida”.
Para obtener más detalles acerca de cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la
Sección 1 del Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con
nuestro plan cuando está haciendo una apelación acerca de su atención médica o de
medicamentos recetados de la Parte D.
Asegúrese de pedir una “revisión rápida.” Esto significa que está pidiendo que le den
una respuesta utilizando los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.
Paso 2: Nuestro plan realiza una revisión “rápida” de la fecha programada de
alta, verificando para ver si fue apropiada según criterio médico.
Durante esta revisión, nuestro plan analiza toda la información acerca de su
hospitalización. Verificamos para ver si su fecha programada de alta fue apropiada según
criterio médico. Verificaremos para ver si la decisión acerca de cuándo debía salir del
hospital fue imparcial y siguió todas las reglas.
En esta situación, utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para
darle una respuesta a esta revisión.
Paso 3: Nuestro plan comunica su decisión dentro de las 72 horas en que nos
pidió una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si nuestro plan aprueba su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con
usted en que todavía necesita estar en el hospital después de la fecha de alta, y
continuaremos brindando los servicios cubiertos hasta cuando sean necesarios según
criterio médico. También significa que hemos acordado reembolsarle por nuestra parte de
los costos de atención que ha recibido desde la fecha que le informamos que terminaría
su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y puede haber limitaciones de
cobertura que se aplican).
Si nuestro plan niega su apelación rápida, le estamos diciendo que la fecha
programada de alta fue apropiada según criterio médico. Nuestra cobertura por servicios
hospitalarios terminan el día que dijimos que terminaría la cobertura.
Si se queda en el hospital después de la fecha planeada de alta, entonces usted podría
tener que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha
programada de alta.
Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso será enviado
automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Para asegurarnos que seguimos todas las reglas cuando negamos su apelación rápida,
nuestro plan está obligado a enviar su apelación a una “Organización de revisión
independiente”. Al hacerlo, significa que irá automáticamente al Nivel 2 del proceso de
apelación.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa en el Nivel 2
Si nuestro plan le niega su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
próximo nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de
revisión independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando le negamos la
“apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.
Términos
legales
El nombre formal de la “Organización de revisión
independiente” es “Entidad de revisión independiente”.
A veces se le llama “IRE”.
Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de revisión
independiente.
Debemos enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de
revisión independiente dentro de las siguientes 24 horas de cuando le notificamos acerca
de nuestra negación de su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con
este u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente al proceso
de apelación. La Sección 10 de este capítulo le dice cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una “revisión rápida” a
su apelación. Los revisores le darán una respuesta dentro de 72 horas.
La Organización de revisión independiente es una organización externa e
independiente que es contratada por Medicare. Esta organización no está conectada
con nuestro plan y no es una oficina del gobierno. Esta organización es una compañía
escogida por Medicare para manejar el trabajo de ser una Organización de revisión
independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Los revisores en la Organización de revisión independiente observarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación del alta del hospital.
Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces el plan debe reembolsare
(devolverle el pago) por nuestra parte de los costos de la atención en el hospital que
recibió desde la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura
del plan de sus servicios del hospital por tanto tiempo como sean necesarios según
criterio médico. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones
de cobertura, estos pueden limitar cuánto le reembolsaremos o por cuánto tiempo
continuares cubriendo sus servicios.
Si esta organización dice que no a su apelación, significa que están de acuerdo con
nuestro plan que la fecha programada de alta del hospital fue apropiada según criterio
médico. (Esto se denomina “confirmar la decisión.” También se llama “rechazar la
apelación”).
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
o El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le dirá por escrito lo
que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles
acerca de cómo continuar con una apelación de Nivel 3, la cual es manejada por un
juez.
Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted
escoge si desea llevar adelante la apelación.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (con un
total de cinco niveles de apelación). Si los revisores niegan su apelación de Nivel 2, usted
decide aceptar esa decisión o continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.
La Sección 9 de este capítulo le dice más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos
servicios médicos si cree que la cobertura está
terminando demasiado pronto
Esta sección es sólo acerca de tres servicios: Atención de
salud en casa, centro integral de cuidados especializados de
enfermería y servicios en el centro de rehabilitación para
pacientes externos (CORF)
Esta sección es sólo sobre los siguientes tipos de atención:
Servicios de atención en casa que está recibiendo.
Cuidados especializados de enfermería que está obteniendo como paciente en un centro
de cuidados especializados de enfermería. (Para informarse sobre los requisitos para ser
considerado un "centro cuidados especializados de enfermería", vea el Capítulo 12,
Definiciones de palabras importantes).
Atención de rehabilitación que está recibiendo en un centro de cuidados especializados
de enfermería y servicios en el centro de rehabilitación para pacientes externos (CORF)
aprobado por Medicare. Por lo general, significa que está recibiendo tratamiento de una
enfermedad o accidente, o se está recuperando de una operación seria. (Para más
información sobre este tipo de instalaciones, vea el Capítulo 12, Definiciones de palabras
importantes).
Cuando obtiene estos tipos de atención, tiene el derecho de seguir recibiendo los servicios
cubiertos por ese tipo de atención por el tiempo que sea necesario para diagnosticar y tratar su
enfermedad o lesión. Para mayor información acerca de sus servicios cubiertos, incluyendo su
parte del costo y cualquier limitación a la cobertura que puede aplicar, vea el Capítulo 4 de este
manual: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga).
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Cuando nuestro plan decide que es momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de
atención para usted, debemos comunicárselo por adelantado. Cuando termine la cobertura por
esa atención, nuestro plan dejará de pagar su parte del costo por su atención.
Si cree que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar
nuestra decisión.
Esta sección le dice cómo pedirlo.
Sección 8.2
Le diremos por adelantado cuándo terminará su cobertura
1. Usted recibe una notificación por escrito. Por lo menos dos días antes que nuestro plan
deje de cubrir su atención, la oficina o institución que le está proporcionando la atención le
entregará una carta o notificación.
El aviso escrito le informa de la fecha cuando el plan dejará de cubrir su atención.
Términos
legales
En esta notificación escrita, le comunicamos acerca de una
“decisión de cobertura” que tomamos acerca de cuándo
dejar de cubrir su atención. (Para más información acerca
de las decisiones de cobertura, vea la Sección 4 de este
capítulo).
El aviso escrito también le dice lo que puede hacer si desea pedirle al plan que
cambie esta decisión acerca de cuándo terminar su atención y que continúe
cubriéndola por un periodo más largo.
Términos
legales
La notificación por escrito de Medicare le informa cómo
puede “presentar una apelación.” Presentar una apelación
es una manera formal y legal de pedirle al plan que cambie
la decisión de cobertura que hemos tomado acerca de la
finalización de la atención. (La Sección 8.3 a continuación
le dice cómo puede presentar una apelación).
Términos
legales
El aviso escrito se llama “Notificación de no cobertura
por Medicare”. Para obtener una muestra, llame a
Servicios para los Miembros o a 1-800-MEDICARE (1-
800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días a la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O
vea una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
2. Debe firmar la notificación escrita para mostrar que la ha recibido.
Usted o alguien que actúa en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 le dice cómo
puede dar un permiso escrito a alguien más para actuar como su representante).
Firmar el aviso solamente demuestra que recibió la información sobre cuándo terminará
su cobertura. Firmarlo no significa que está de acuerdo con el plan en que es momento
de terminar el cuidado.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Sección 8.3
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para
que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más largo
Si desea pedirnos que cubramos su atención por un periodo más largo, necesitará usar el proceso
de apelaciones para hacer su solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles
son los plazos.
Siga el proceso. Abajo se explica cada paso en los primeros dos niveles del proceso de
apelación.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir
los plazos pertinentes a las cosas que debe hacer. También hay fechas límite que nuestro
plan debe seguir. (Si cree que no estamos cumpliendo con los plazos, puede presentar
una queja. La Sección 10 de este capítulo le dice cómo presentar una queja).
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,
llame a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la cubierta de este
manual). O llame a State Health Insurance Assistance Program, una organización
gubernamental que brinda ayuda personalizada (vea la Sección 2 de este capítulo).
Durante una apelación de Nivel 1, la Organización de mejoramiento de la calidad revisa su
apelación y decide si revocar o no la decisión tomada por nuestro plan.
Términos
legales
Cuando empieza el proceso de apelación al presentar una
apelación, se le llama el “primer nivel de apelación” o una
“apelación de Nivel 1”.
Paso 1: Haga su apelación de Nivel 1: póngase en contacto con la Organización
de mejoramiento de la calidad en su estado y pida una revisión. Debe actuar
rápidamente.
¿Qué es una Organización de mejoramiento de la calidad?
Esta organización tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención de salud a
los que el gobierno federal les paga. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Revisan
la calidad de la atención recibida por personas con Medicare y verifican las decisiones del
plan acerca de cuándo es momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?
El aviso escrito que recibe le informa cómo ponerse en contacto con la organización. (O
localice el nombre, dirección o número de teléfono de la Organización de mejoramiento
de la calidad en su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este manual.)
¿Qué debe pedir?
Pídale a esta organización que haga una revisión independiente de si es apropiado según
criterio médico que nuestro plan termine con la cobertura de sus servicios médicos.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
El plazo para contactar a esta organización.
Debe ponerse en contacto con la Organización de mejoramiento de la calidad para
empezar su apelación no más tarde del mediodía después de recibir la notificación
escrita comunicándole que dejaremos de cubrir su atención.
Si no cumple con el plazo para ponerse en contacto con la Organización de mejoramiento
de la calidad acerca de su apelación, en su lugar puede apelar directamente a nuestro
plan. Para obtener detalles acerca de esta otra forma de presentar una apelación, vea la
Sección 8.4.
Paso 2: La Organización de mejoramiento de la calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de salud en la Organización de mejoramiento de la calidad (les
llamaremos los “examinadores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debe continuar. No tiene que
preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
La organización de revisión también verá su información médica, hablará con su médico
y revisará la información que nuestro plan le ha dado.
Al cierre del día en que los examinadores informaron a nuestro plan de su apelación,
también recibirá una notificación escrita del plan que le da nuestros motivos para querer
terminar con la cobertura de servicios del plan.
Términos
legales
El aviso escrito se llama “Notificación detallada de no
cobertura por Medicare”.
Paso 3: Dentro de un día completo de haber tenido la información que necesitan,
los revisores le comunicarán su decisión.
¿Qué sucede si los revisores dicen que sí a su apelación?
Si los revisores dicen que sí a su apelación, nuestro plan debe continuar
proporcionándole servicios cubiertos por el tiempo que sean necesarios según
criterio médico.
Tendrá que continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o pagos
compartidos, si corresponde). Además, puede haber limitaciones en sus servicios
cubiertos (vea el Capítulo 4 de este manual).
¿Qué sucede si los revisores dicen que no a su apelación?
Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura terminará en la
fecha que le dijimos. Nuestro plan dejará de pagar por su parte de los costos de esta
atención.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Si decide continuar con los servicios de atención de salud en casa, o centro de cuidados
especializados de enfermería, o centro integral de rehabilitación para pacientes externos
(CORF) después de la fecha en que termine su cobertura, usted tendrá que pagar el
costo completo de atención.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea hacer otra
apelación.
La primera apelación que hace es en el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los
revisores dicen que no a su apelación de Nivel 1, y usted escoge continuar recibiendo
atención después que su cobertura ha terminado, entonces puede presentar otra apelación.
Hacer otra apelación significa que estará pasando al “Nivel 2” del proceso de
apelaciones.
Sección 8.4
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para
que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más largo
Si la Organización de mejoramiento de la calidad ha rechazado su apelación y usted decide
continuar recibiendo atención después que su cobertura ha terminado, puede presentar una
apelación en el Nivel 2. Durante la apelación de Nivel 2, le puede pedir a la Organización de
mejoramiento de la calidad que vuelva a revisar la decisión que tomaron en la primera apelación.
Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Se pone en contacto con la Organización de mejoramiento de la calidad y
pide otra revisión.
Debe pedir esta revisión dentro de 60 días después del día en que la Organización de
mejoramiento de la calidad dijo que no a la apelación del Nivel 1. Puede pedir esta
revisión únicamente si continuó recibiendo atención después de la fecha en que su
cobertura de atención terminó.
Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una segunda revisión
de su situación.
Los revisores en la Organización de revisión independiente observarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de 14 días, los revisores de la Organización de mejoramiento de la
calidad decidirán acerca de su apelación y le comunicarán su decisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión dice que sí a su apelación?
Nuestro plan debe reembolsarle por nuestra parte de los costos de atención que ha
recibido desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. Nuestro plan debe
continuar brindándole cobertura por la atención por el tiempo que sea necesaria según
criterio médico.
Usted debe continuar pagando su parte de los costos y puede haber limitaciones de
cobertura que se aplican.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no?
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en la apelación de Nivel 1 y
no la cambiarán. (Esto se denomina “confirmar la decisión.” También se llama “rechazar
la apelación”).
El aviso que recibe le dirá por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le dará los detalles acerca de cómo ir al próximo nivel de apelación,
el cual es manejado por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar adelante la
apelación.
Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, con un total de cinco
niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede
escoger entre aceptar esa decisión o ir adelante al Nivel 3 y presentar otra apelación. En
el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.
La Sección 9 de este capítulo le dice más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 8.5
¿Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer la
apelación de Nivel 1?
En su lugar, usted puede apelar ante nuestro plan
Como se explicó arriba en la Sección 9.3, debe actuar rápidamente para contactar a la
Organización de mejoramiento de la calidad para iniciar su primera apelación (dentro de un día o
dos, máximo). Si no cumple con el plazo para contactar a esta organización, hay otra forma de
realizar una apelación. Si utiliza esta otra forma para realizar su apelación, los primeros dos
niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa en el Nivel 1
Si no cumple con el plazo para ponerse en contacto con la Organización de mejoramiento de la
calidad, usted puede presentar una apelación a nuestro plan, solicitando una “revisión rápida”.
Una revisión rápida es una apelación que utiliza plazos rápidos en lugar de los estándar.
A continuación los pasos para el Nivel 1 de apelación alternativa:
Términos
legales
Una revisión "rápida" (o "apelación rápida") también se
denomina revisión “expedita” (o “apelación expedita”).
Paso 1: Póngase en contacto con nuestro plan y pida una “revisión rápida”.
Para obtener más detalles acerca de cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la
Sección 1 del Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con
nuestro plan cuando está haciendo una apelación acerca de su atención médica o de
medicamentos recetados de la Parte D. .
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Asegúrese de pedir una “revisión rápida.” Esto significa que está pidiendo que le den
una respuesta utilizando los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.
Paso 2: Nuestro plan realiza una revisión “rápida” de la decisión que tomamos
acerca de terminar la cobertura de sus servicios.
Durante esta revisión, nuestro plan analiza otra vez toda la información acerca de su caso.
Revisamos para ver si seguimos todas las reglas cuando fijamos la fecha para terminar
con la cobertura de servicios del plan que está recibiendo.
Utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta
a esta revisión. (Generalmente, si presenta una apelación a nuestro plan y pide una
“revisión rápida”, se nos permite decidir si estamos de acuerdo con su solicitud y darle
una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas requieren que le demos una
respuesta rápida si usted la pide).
Paso 3: Nuestro plan comunica su decisión dentro de las 72 horas en que nos
pidió una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si nuestro plan aprueba su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con
usted en que todavía necesita servicios por más tiempo, y continuaremos brindando los
servicios cubiertos hasta cuando sean necesarios según criterio médico. También
significa que hemos acordado reembolsarle por nuestra parte de los costos de atención
que ha recibido desde la fecha que le informamos que terminaría su cobertura. (Usted
debe pagar su parte de los costos y puede haber limitaciones de cobertura que se aplican).
Si nuestro plan responde que no a su apelación rápida, su cobertura terminará en la
fecha que le indicamos y nuestro plan no pagará después de la misma. Nuestro plan
dejará de pagar por su parte de los costos de esta atención.
Si continua con los servicios de atención de salud en casa, o en un centro de cuidados
especializados de enfermería, o en un centro integral de rehabilitación para pacientes
externos (CORF) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura, usted
tendrá que pagar el costo completo de esta atención.
Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso irá
automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.
Para asegurarnos que seguimos todas las reglas cuando negamos su apelación rápida,
nuestro plan está obligado a enviar su apelación a una “Organización de revisión
independiente”. Al hacerlo, significa que irá automáticamente al Nivel 2 del proceso de
apelación.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa en el Nivel 2
Si nuestro plan le niega su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al
próximo nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de
revisión independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando le negamos la
“apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Términos
legales
El nombre formal de la “Organización de revisión
independiente” es “Entidad de revisión independiente”.
A veces se le llama “IRE”.
Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de revisión
independiente.
Debemos enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de
revisión independiente dentro de las siguientes 24 horas de cuando le notificamos acerca
de nuestra negación de su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con
este u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente al proceso
de apelación. La Sección 10 de este capítulo le dice cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una “revisión rápida” a
su apelación. Los revisores le darán una respuesta dentro de 72 horas.
La Organización de revisión independiente es una organización externa e
independiente que es contratada por Medicare. Esta organización no está conectada
con nuestro plan y no es una oficina del gobierno. Esta organización es una compañía
escogida por Medicare para manejar el trabajo de ser una Organización de revisión
independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Los revisores en la Organización de revisión independiente observarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación.
Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces el plan debe reembolsarle
(devolverle el pago) por nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la
fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo
su atención por el tiempo que sea necesario según criterio médico. Usted debe continuar
pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, estos pueden limitar
cuánto le reembolsaremos o por cuánto tiempo continuares cubriendo sus servicios.
Si esta organización dice que no a su apelación, significa que están de acuerdo con la
decisión que nuestro plan ha realizado en su primera apelación y no la cambiará. (Esto se
denomina “confirmar la decisión.” También se llama “rechazar la apelación”).
o El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le dirá por escrito lo
que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles
acerca de cómo continuar con una apelación a Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted
escoge si desea llevar adelante la apelación.
Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, con un total de cinco
niveles de apelación. Si los revisores niegan su apelación en el Nivel 2, usted puede
escoger entre aceptar esa decisión o ir adelante al Nivel 3 y presentar otra apelación. En
el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.
La Sección 9 de este capítulo le dice más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Cómo presentar su apelación en el Nivel 3 y más
adelante
Niveles de apelación 3, 4, y 5 para apelaciones de servicios
médicos
Esta sección puede ser apropiada para usted si presentó una apelación de Nivel 1 y una de Nivel
2 y ambas fueron rechazadas.
Si el valor en dólares de un artículo o servicio médico por el que ha apelado cumple con ciertos
niveles mínimos, usted podrá continuar en niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares
es menos del nivel mínimo, no puede proseguir con las apelaciones. Si el valor en dólares es lo
suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba a la apelación del Nivel 2 le explicará a
quién debe contactar y qué pedir para una apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan casi de la misma manera. Quién se encarga de manejar la revisión de su apelación en
cada uno de estos niveles.
Apelación de Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le
Nivel 3
dará una respuesta. Este juez se llama “Juez de Leyes Administrativas”.
Si el Juez de Leyes Administrativas dice que sí a su apelación, el proceso de
apelaciones puede o no terminar; nosotros decidiremos si apelar esta decisión al Nivel
4. A diferencia de la decisión de Nivel 2 (Organización de revisión independiente),
tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que es favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle los servicios
dentro de 60 días después de recibir la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud para la
apelación de Nivel 4 con cualquier documento adjunto. Podemos esperar la decisión
de la apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en disputa.
Si el Juez de Leyes Administrativas dice que no a su apelación, el proceso de
apelación puede o no terminar.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación
terminará.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al próximo nivel del proceso de
revisión. Si el Juez de Leyes Administrativas niega su apelación, la notificación que
reciba le dirá qué hacer después si escoge continuar con la apelación.
Apelación de
Nivel 4
El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará
una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja con el
gobierno federal.
Si la respuesta es que sí, o si el Consejo de Apelaciones de Medicare niega nuestra
solicitud de revisar una decisión favorable de apelación de Nivel 3, el proceso de
apelaciones puede o no terminar; nosotros decidiremos si apelar o no esta decisión al
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Nivel 5. A diferencia de la decisión de Nivel 2 (Organización de revisión independiente),
tenemos el derecho de apelar a una decisión de Nivel 3 que es favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle los servicios
dentro de 60 días después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones de
Medicare.
o Si decidimos apelar la decisión, le informaremos por escrito.
Si la respuesta es que no o si el Consejo de Apelaciones de Medicare niega la
solicitud de revisión, el proceso de apelación puede o no terminar.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación
terminará.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al próximo nivel del proceso de
revisión. Depende de su situación. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare dice
que no a su apelación, la notificación le dice si las reglas permiten o no que continúe
a una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación escrita
también le dirá a quién contactar y lo que debe hacer si escoge continuar con su
apelación.
Apelación de El juez del Tribunal Federal revisará su apelación.
Nivel 5
Esta es la última etapa del proceso de apelaciones.
Éste es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
Sección 9.2
Niveles de apelaciones 3, 4, y 5 para apelaciones de
medicamentos de la Parte D
Esta sección puede ser apropiada para usted si presentó una apelación de Nivel 1 y una de Nivel
2 y ambas fueron rechazadas.
Si el valor en dólares del medicamento por el que ha apelado cumple con ciertos niveles
mínimos, usted podría continuar en niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es
menos del nivel mínimo, no puede proseguir con las apelaciones. Si el valor en dólares es lo
suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba a la apelación del Nivel 2 le explicará a
quién debe contactar y qué pedir para una apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan casi de la misma manera. Quién se encarga de manejar la revisión de su apelación en
cada uno de estos niveles.
Apelación de Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le
Nivel 3
dará una respuesta. Este juez se llama “Juez de Leyes Administrativas”.
Si la respuesta es sí, el proceso de apelaciones ha terminado. Lo que ha pedido en la
apelación ha sido aprobado.
Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede o no finalizar.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación
terminará.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al próximo nivel del proceso de
revisión. Si el Juez de Leyes Administrativas niega su apelación, la notificación que
reciba le dirá qué hacer después si escoge continuar con la apelación.
Apelación de
Nivel 4
El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará
una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja con el
gobierno federal.
Si la respuesta es sí, el proceso de apelaciones ha terminado. Lo que ha pedido en la
apelación ha sido aprobado.
Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede o no finalizar.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación
terminará.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al próximo nivel del proceso de
revisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare dice que no a su apelación, o
rechaza su solicitud de revisar la apelación, la notificación le dice si las reglas
permiten o no que continúe a una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten
continuar, la notificación escrita también le dirá a quién contactar y lo que debe hacer
si escoge continuar con su apelación.
Apelación de El juez del Tribunal Federal revisará su apelación.
Nivel 5
Éste es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
PRESENTACIÓN DE QUEJAS
SECCIÓN 10
Cómo presentar una queja acerca de la calidad de la
atención, tiempos de espera, servicios al cliente y
otros.
?
Si su problema es sobre decisiones relacionadas a beneficios, cobertura o pago, esta
sección no es para usted. En cambio, usted necesita utilizar el proceso para
decisiones de cobertura y apelaciones. Pase a la Sección 4 de este capítulo.
Sección 10.1
¿Qué tipos de problemas son manejados por el proceso de
quejas?
Esta sección le explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas es
utilizado para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados a la
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
calidad de atención, tiempos de espera y servicio al cliente que recibe. Estos son algunos
ejemplos de los tipos de problemas que se manejan en el proceso de quejas.
Si tiene cualquier problema
de este tipo, puede
“presentar una queja”.
Calidad de su atención médica
• ¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que ha recibido (incluyendo la
atención hospitalaria)?
Sobre su privacidad
• ¿Cree que alguien no respetó su privacidad o que compartió información sobre
usted que siente debe ser confidencial?
Falta de respeto, un mal servicio al cliente u otras conductas negativas
• ¿Alguien ha sido descortés o irrespetuoso con usted?
• ¿Está insatisfecho sobre la forma en que Servicios para Miembros ha tratado su
caso?
• ¿Siente que lo están animando para que deje nuestro plan?
Tiempos de espera
• ¿Está teniendo problemas para programar una cita o está esperando demasiado
tiempo para recibirla?
• ¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales médicos lo han he hecho
esperar mucho tiempo? ¿Servicios para Miembros u otro personal de nuestro
plan lo han hecho esperar mucho tiempo?
• Entre los ejemplos se incluye el esperar demasiado tiempo al teléfono, en la sala
de espera, en la sala de exámenes o al surtir una receta
Limpieza
• ¿Está insatisfecho con la limpieza o condición de una clínica, un hospital o un
consultorio médico?
Información que recibe de nuestro plan
• ¿Cree que no le hemos dado una notificación que se nos requiere dar?
• ¿Cree que la información por escrito que le hemos dado es difícil de comprender?
La siguiente página tiene más ejemplos de posibles
razones para presentar una queja.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Sección 10.2
El nombre formal para “quejarse” es “presentar una queja”
Términos
legales
A lo que en esa sección se llama “queja” también
se le llama “queja formal”.
Otro término para “quejarse” es “presentar una
queja”.
Otra forma de decir “use el proceso de quejas” es
“usar el proceso para presentar una queja
formal”.
Sección 10.3
Paso a paso: Cómo presentar una queja
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros oportunamente – por teléfono o por
escrito.
Usualmente, el primer paso es llamar a Servicios para los Miembros. Si hay algo más
que necesita hacer, Servicios para los Miembros le informará. Por favor llame a Servicios
para los Miembros al: 702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son
gratuitas). (TTY/TDD) 702-242-9214 u 800-349-4512
Del 15 de noviembre de 2010 al 1 de marzo de 2011, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a
8 p.m.; y del 2 de marzo de 2011 al 14 de octubre de 2011, de lunes a viernes de 8 a.m. a
8 p.m. Las llamadas en sábado, domingo y días feriados las recibirá nuestro sistema
telefónico automatizado (en el cual puede dejar un mensaje detallado y un representante
le devolverá la llamada a la brevedad posible).
Si no desea llamar (o llamó y no quedó satisfecho), usted puede hacer su queja por
escrito y enviárnosla. Si lo hace, significa que usaremos nuestro procedimiento formal
para responder a quejas. Funciona de la siguiente manera:
o Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número telefónico del
Capítulo 2, Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando está presentando una
queja acerca de su atención medica o medicamento recetado de la Parte D.
Intentaremos resolver su queja por teléfono. Si pide una respuesta escrita, presente
una queja por escrito, o si su queja está relacionada a la calidad de la atención, le
responderemos por escrito. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un
procedimiento formal para evaluar sus quejas. A esto le llamamos un procedimiento
de queja formal.
Ya sea escriba o llame, debe ponerse en contacto de inmediato con Servicios para los
Miembros. La queja debe hacerse dentro de 60 días calendario después que tuvo el
problema del que quiere quejarse.
Si está presentando una queja porque le negamos su solicitud de “respuesta rápida”
a una decisión de cobertura o apelación, automáticamente le daremos una queja
“rápida”. Si tiene una queja "rápida", significa que le daremos una respuesta dentro de
24 horas.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones o
quejas)
Términos
legales
A lo que en esta sección se llama “queja” también se le
llama “queja rápida”.
Paso 2: Revisaremos su queja y le daremos nuestra respuesta.
Si es posible, le contestaremos de inmediato. Si nos llama con una queja, podríamos
darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su condición de salud
requiere que le contestemos rápidamente, así lo haremos.
La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más
información y la demora es en su beneficio, o si le pedimos más tiempo, podemos tomar
hasta 14 días más (44 días en total) para responder a la queja.
Si no estamos de acuerdo con parte o todo su reclamo o no nos hacemos responsables
por el problema del que se está quejando, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá
nuestros motivos para la respuesta.
Sección 10.4
También se puede quejar acerca de la calidad de la atención a
la Organización de mejoramiento de la calidad
Puede presentar su queja acerca de la calidad en la atención que recibió de nuestro plan usando el
proceso paso a paso descrito arriba.
Cuando su queja es por calidad de la atención, también tiene dos opciones extra:
Puede quejarse ante la Organización de mejoramiento de la calidad. Si prefiere,
puede quejarse acerca de la calidad de la atención que recibió directamente a esta
organización (sin quejarse ante nuestro plan). Para encontrar el nombre, dirección o
número de teléfono de la Organización de mejoramiento de la calidad en su estado, vea la
Sección 4 del Capítulo 2 de este manual. Si se queja ante esta organización,
colaboraremos con ellos para resolver su queja.
O puede presentar la queja a ambos al mismo tiempo. Si desea, puede quejarse acerca
de la calidad de la atención ante nuestro plan y también ante la Organización de
mejoramiento de la calidad.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Cápitulo 10: Cómo dejar de ser miembro del plan
Capítulo 10. Cómo dejar de ser miembro del plan
SECCIÓN 1 Introducción ......................................................................................... 171
Sección 1.1
Este capítulo se enfoca en cómo terminar su membresía en nuestro plan..171
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan? ............ 171
Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el Periodo anual de inscripción .....171
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
Usted puede terminar su membresía durante el Periodo de cancelación
anual de Medicare Advantage, pero sus opciones de planes son más
limitadas .....................................................................................................172
En ciertas situaciones, puede terminar su membresía durante el Periodo
especial de inscripción ...............................................................................172
¿Dónde puede recibir más información acerca de cuándo puede terminar
su membresía? ............................................................................................173
SECCIÓN 3 ¿Cómo puede terminar su membresía en nuestro Plan? ............... 174
Sección 3.1 Usualmente, termina su membresía al inscribirse en otro plan ..................174
SECCIÓN 4 Hasta que su membresía termine, debe continuar
obteniendo sus servicios médicos y medicamentos
mediante nuestro plan .........................................................................175
Sección 4.1
Hasta que su membresía termine, usted todavía es miembro de nuestro
plan .............................................................................................................175
SECCIÓN 5 Sierra Spectrum debe terminar su membresía en el plan en ciertas
situaciones .......................................................................................... 175
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en nuestro plan? .....................175
Sección 5.2
Sección 5.3
Nosotros no podemos pedirle que se vaya de nuestro plan por cualquier
motivo relacionado con su salud.................................................................176
Usted tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su
membresía en nuestro plan ........................................................................176
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Cápitulo 10: Cómo dejar de ser miembro del plan
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1
Este capítulo se enfoca en cómo terminar su membresía en
nuestro plan
Terminar su membresía en Sierra Spectrum puede ser voluntario (su propia elección) o
involuntario (no su propia opción):
Puede dejar nuestro plan porque ha decidido que quiere irse.
o Sólo hay ciertas fechas durante el año, o ciertas situaciones, en las que puede terminar
voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le informa cuándo puede
terminar su membresía en el plan.
o El proceso para terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo de qué
tipo de cobertura nueva está escogiendo. La Sección 3 le dice cómo terminar su
membresía en cada situación.
También hay situaciones limitadas donde no escoge irse, sino que se nos requiere que
terminemos su membresía. La Sección 5 le informa acerca de situaciones cuando
debemos terminar su membresía.
Si está dejando nuestro plan, usted puede continuar recibiendo atención médica y medicamentos
recetados mediante nuestro plan hasta que termine su membresía.
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?
Puede terminar su membresía en nuestro plan sólo durante ciertas fechas del año, conocidas
como periodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante
el Periodo de inscripción anual y durante el Periodo anual de cancelación de Medicare
Advantage. En ciertas situaciones, también puede ser elegible para dejar el plan en otras fechas.
Sección 2.1
Puede terminar su membresía durante el Periodo anual de
inscripción
Puede terminar su membresía durante el Periodo de inscripción anual (también conocido como
el “Periodo de elección coordinada anual”). Éste es el momento cuando debe revisar su cobertura
de salud y medicamentos y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.
¿Cuándo es el Periodo de inscripción anual? Ocurre del 15 de noviembre al 31 de
diciembre de 2010.
¿A qué tipos de planes puede usted cambiar durante el Periodo de inscripción
anual? Durante este tiempo, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de
medicamentos recetados. Puede optar por mantener su cobertura actual o hacer cambios a
su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a un plan nuevo, puede escoger
cualquiera de los siguientes tipos de planes:
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Cápitulo 10: Cómo dejar de ser miembro del plan
Otro plan de Medicare Advantage. (Usted puede escoger un plan que cubre medicamentos
recetados o uno que no cubre dichos medicamentos recetados).
o Medicare original con un plan separado para medicamentos recetados de Medicare.
o – o – Medicare original sin un plan separado para medicamentos recetados de
Medicare.
Nota: Si sale de un plan para medicamentos recetados de Medicare y está sin cobertura
acreditable para medicamentos recetados, quizás tenga que pagar una multa por
inscripción tardía si más adelante se inscribe en un plan para medicamentos de Medicare.
(Cobertura “acreditable” significa que la cobertura es por lo menos tan buena como la
cobertura estándar para medicamentos recetados de Medicare).
¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará cuando inicie la cobertura
de su nuevo plan el 1 de enero.
Sección 2.2
Usted puede terminar su membresía durante el Periodo de
cancelación anual de Medicare Advantage, pero sus opciones de
planes son más limitadas
Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio a su cobertura de salud durante el Periodo de
cancelación anual de Medicare.
¿Cuándo es el Periodo de cancelación anual de Medicare Advantage? Ocurre todos
los años del 1 de enero al 14 de febrero.
¿A qué tipos de planes puede usted cambiar durante el Periodo de cancelación anual
de Medicare? Durante este periodo puede cancelar su inscripción en Medicare
Advantage y cambiarse al Medicare original. Si escoge cambiar al Medicare original
durante este periodo, también puede escoger al mismo tiempo un plan de medicamentos
recetados separado de Medicare.
¿Cuándo terminará su membresía? Terminará el primer día del mes después que
recibamos su solicitud de cambio al Medicare original. Si también escoge inscribirse en
un plan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía en el plan de
medicamentos se iniciará al mismo tiempo.
Sección 2.3
En ciertas situaciones, puede terminar su membresía durante
el Periodo especial de inscripción
En ciertas situaciones, los miembros de Sierra Spectrum son elegibles para terminar con su
membresía en otras fechas del año. A esto se le conoce como Periodo especial de inscripción.
¿Quién es elegible para el Periodo especial de inscripción? Si cualquiera de las
siguientes situaciones corresponde a usted, usted es elegible para terminar su membresía
durante un Periodo especial de inscripción. Estos son sólo ejemplos; para tener la lista
completa, contacte al plan, llame a Medicare o visite el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov):
o Usualmente, cuando se ha mudado.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Cápitulo 10: Cómo dejar de ser miembro del plan
o Si tiene Medicaid.
o Si es elegible para recibir Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos de
Medicare.
o Si vive en una instalación, como una casa de reposo.
¿Cuándo son los Periodos especiales de inscripción? Los periodos de inscripción
varían de acuerdo a su situación.
¿Qué puede hacer? Si es elegible para terminar su membresía debido a una situación
especial, usted puede escoger cambiar tanto su cobertura de salud como la de
medicamentos recetados de Medicare. Esto significa que puede escoger cualquiera de los
siguientes tipos de planes:
o Otro plan de Medicare Advantage. (Usted puede escoger un plan que cubre
medicamentos recetados o uno que no cubre dichos medicamentos recetados).
o Medicare original con un plan separado para medicamentos recetados de Medicare.
o – o – Medicare original sin un plan separado para medicamentos recetados de
Medicare.
Nota: Si sale de un plan para medicamentos recetados de Medicare y está sin
cobertura acreditable para medicamentos recetados, quizás tenga que pagar una
multa por inscripción tardía si más adelante se inscribe en un plan para
medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” significa que la cobertura es
por lo menos tan buena como la cobertura estándar para medicamentos recetados
de Medicare).
¿Cuándo terminará su membresía? Por lo general, terminará el primer día del mes
después que recibamos su solicitud de cambio de planes.
Sección 2.4
¿Dónde puede recibir más información acerca de cuándo
puede terminar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o desea más información acerca de cuándo puede terminar su
membresía:
Puede llamar a Servicios para los Miembros (los números de teléfono están en la
cubierta del manual).
Puede encontrar la información en el manual Medicare & You 2011.
o Todos los que tienen Medicare reciben una copia de Medicare & You cada año en el
otoño. Aquellos que son nuevos en Medicare la recibirán dentro del mes después de
inscribirse.
o También puede bajar una copia del sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O, puede ordenar una copia impresa llamando a
Medicare al número que se indica a continuación.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Cápitulo 10: Cómo dejar de ser miembro del plan
Puede ponerse en contacto con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Cómo puede terminar su membresía en nuestro
plan?
Usualmente, termina su membresía al inscribirse en otro plan
Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, sólo inscríbase en otro plan de salud
durante uno de los periodos de inscripción (vea la Sección 2 para más información acerca de
periodos de inscripción). Una excepción es cuando desea cambiar de nuestro plan a Medicare
original sin un plan de medicamentos cubiertos de Medicare. En esta situación, debe ponerse en
contacto con Servicios para los Miembros de Sierra Spectrum y pedir que le den de baja de
nuestro plan.
El cuadro a continuación explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan.
Si desea cambiar de
nuestro plan a:
Otro plan de
Medicare Advantage.
Medicare original con
un plan separado para
medicamentos
recetados de
Medicare.
Medicare original sin
un plan separado para
medicamentos
recetados de
Medicare.
Esto es lo que debe hacer:
Inscribirse en un nuevo plan de Medicare Advantage.
Usted será automáticamente dado de baja de Sierra
Spectrum cuando empiece la cobertura del plan
nuevo.
Inscribirse en un nuevo plan de medicamentos
recetados de Medicare.
Usted será automáticamente dado de baja de Sierra
Spectrum cuando empiece la cobertura del plan
nuevo.
Póngase en contacto con Servicios para los
Miembros y pida que le den de baja del plan (los
números de teléfono están en la cubierta de este
manual).
También puede ponerse en contacto con Medicare
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y pedir
que lo den de baja. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Usted será automáticamente dado de baja de Sierra
Spectrum cuando empiece su cobertura en el
Medicare original.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Cápitulo 10: Cómo dejar de ser miembro del plan
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Hasta que su membresía termine, debe continuar
obteniendo sus servicios médicos y medicamentos
mediante nuestro plan
Hasta que su membresía termine, usted todavía es miembro
de nuestro plan
Si deja a Sierra Spectrum, podría tomar tiempo antes que su membresía termine y su nueva
cobertura de Medicare entre en vigencia. (Vea la Sección 2 para obtener información acerca de
cuándo empieza su cobertura nueva). Durante ese tiempo, debe continuar recibiendo su atención
médica y medicamentos recetados por medio de nuestro plan.
Debe continuar usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta
que termine su membresía en nuestro plan. Usualmente, sus medicamentos cubiertos
sólo estarán cubiertos si los compra en una farmacia de la red, lo que incluye nuestros
servicios de pedidos por correo.
Si está hospitalizado el día que termine su membresía, su hospitalización
usualmente estará cubierta por nuestro plan hasta el día que le den de alta (aún si
sale después que empiece su cobertura nueva de salud).
SECCIÓN 5
Sierra Spectrum debe terminar su membresía en el
plan en ciertas situaciones
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en nuestro plan?
Sierra Spectrum debe terminar su membresía en el plan si pasa cualquiera de lo siguiente:
Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y la Parte B de Medicare.
Si se muda a un área de servicio fuera por más de seis meses.
Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicios para los Miembros para
averiguar si el lugar al que se muda o viaja está en el área del plan.
Si lo encarcelan.
Si miente o retiene información acerca de otro seguro que tiene y que brinda cobertura de
medicamentos recetados.
Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se está inscribiendo en nuestro
plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan.
Si continuamente se comporta de una manera que incomoda y dificulta que le brindemos
atención médica para usted o para otros miembros de nuestro plan.
o No podemos hacer que se vaya del plan por este motivo a menos que primero
obtengamos permiso de Medicare.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Cápitulo 10: Cómo dejar de ser miembro del plan
Si deja que alguien más use su tarjeta de membresía para obtener atención médica.
o Si terminamos su membresía por ese motivo, Medicare puede hacer que su caso sea
investigado por el Inspector general.
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene preguntas o desea más información acerca de cuándo podemos terminar su membresía:
Puede llamar a Servicios para los Miembros para más información (los números de
teléfono están en la cubierta del manual).
Sección 5.2
Nosotros no podemos pedirle que se vaya de nuestro plan por
cualquier motivo relacionado con su salud
¿Qué debe hacer si eso pasa?
Si cree que le están pidiendo que se vaya de nuestro plan debido a un motivo relacionado con la
salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
Sección 5.3
Usted tiene el derecho de presentar una queja si terminamos
su membresía en nuestro plan
Si terminamos su membresía en nuestro plan, debemos decirle nuestros motivos por escrito.
También debemos explicarle cómo puede presentar una queja acerca de nuestra decisión para
terminar su membresía. También puede ver en la Sección 10 del Capítulo 9 para información
acerca de cómo presentar una queja.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 11: Notificaciones legales
Capítulo 11. Notificaciones legales
SECCIÓN 1 Aviso acerca de leyes gobernantes .................................................... 177
SECCIÓN 2 Aviso no discriminatorio ..................................................................... 177
SECCIÓN 3 Notificación de prácticas de privacidad ............................................. 177
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 11: Notificaciones legales
SECCIÓN 1 Aviso acerca de leyes gobernantes
Se aplican muchas leyes a esta Constancia de Cobertura y algunas disposiciones adicionales
pueden aplicarse debido a que están obligados por ley. Esto puede afectar sus derechos y
responsabilidades aún si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La
principal ley correspondiente a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social
y las regulaciones creadas bajo la Ley de Seguridad Social por los Centros para Servicios de
Medicare y Medicaid, o CMS por sus siglas en inglés. Además, otras leyes federales pueden
aplicarse, y en ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.
SECCIÓN 2 Aviso no discriminatorio
No discriminaremos a una persona por su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico,
credo (creencias), edad ni nacionalidad. Todas las organizaciones que brindan planes de
Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales contra la
discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de
Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses
con Discapacidades, y todas las otras leyes que se aplican a organizaciones que obtienen fondos
federales, y cualquier otra ley y regulaciones que se aplican por cualquier otro motivo.
SECCIÓN 3 Notificación de prácticas de privacidad
NOTIFICACIONES DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE
SALUD
NOTIFICACIÓN DE PRIVACIDAD DE INFORMACIÓN MÉDICA
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA
DE USTED PUEDE USARSE Y DIVULGARSE Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO
A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.
Vigente a partir del 1 de enero de 2010
Se nos 1 requiere por ley proteger la privacidad de su información de salud. También se nos
requiere enviarle esta notificación, la cual explica cómo podríamos usar información acerca de
1 Esta Notificación de Información Médica sobre Prácticas de Privacidad corresponde a los
siguientes planes de salud que están afiliados a UnitedHealth Group: ACN Group of California,
Inc.; All Savers Insurance Company; All Savers Insurance Company of California; American
Medical Security Life Insurance Company; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice of
Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; AmeriChoice of Pennsylvania, Inc.; Arizona
Physicians IPA, Inc.; Arnett HMO, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental
Copyright 2009 United HealthCare Services, Inc.
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 11: Notificaciones legales
usted y cuándo podemos entregar o divulgar dicha información a otras personas. Usted también
tiene derechos respecto a su información de salud que se describen en esta notificación. La ley
nos requiere apegarnos a los términos de esta notificación.
Los términos “información” o “información de salud” en esta notificación incluyen cualquier
información que mantenemos que razonablemente puede usarse para identificarlo a usted y que
se relaciona a su condición física o salud mental, la prestación de atención médica a usted o el
pago de dicha atención médica.
Tenemos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de esta
notificación. Si realizamos un cambio material a nuestras prácticas de privacidad, le
Benefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Evercare of New Mexico, Inc.;
Evercare of Texas, LLC; Golden Rule Insurance Company; Great Lakes Health Plan, Inc.;
Health Plan of Nevada, Inc.; IBA Health and Life Assurance Company; MAMSI Life and Health
Insurance Company; MD - Individual Practice Assocation, Inc.; Midwest Security Life Insurance
Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific
Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.;
Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; Pacific Union Dental, Inc.;
PacifiCare Behavioral Health of California, Inc.; PacifiCare Behavioral Health, Inc.; PacifiCare
Dental; PacifiCare Dental of Colorado, Inc.; PacifiCare Insurance Company; PacifiCare Life and
Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.;
PacifiCare of California; PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; PacifiCare of
Oklahoma, Inc.; PacifiCare of Oregon, Inc.; PacifiCare of Texas, Inc.; PacifiCare of Washington,
Inc.; Sierra Health & Life Insurance Co., Inc.; Spectera, Inc.; U.S. Behavioral Health Plan,
California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York;
Unison Family Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; Unison
Health Plan of Ohio, Inc.; Unison Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health Plan of
South Carolina, Inc.; Unison Health Plan of Tennessee, Inc.; Unison Health Plan of the Capital
Area, Inc.; United Behavioral Health; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare
Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York;
UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Insurance
Company of Ohio; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.;
UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of
Florida, Inc.; United HealthCare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.;
UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; United HealthCare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of
Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest,
Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.;
UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.;
UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Tennessee, Inc.; UnitedHealthcare of
Texas, Inc.; United HealthCare of Utah; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcar
Plan of the River Valley, Inc.
Copyright 2009 United HealthCare Services, Inc.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 11: Notificaciones legales
proporcionaremos una notificación editada por correo postal, la cual refleja el cambio, dentro de
los siguientes 60 días del cambio y también publicaremos la notificación editada en nuestro sitio
web www.healthplanofnevada.com. Nos reservamos el derecho de hacer efectiva cualquier
notificación editada o cambiada para información que ya tenemos y para información que
recibimos en el futuro.
Cómo usamos o divulgamos información
Debemos usar y divulgar su información de salud para proporcionar dicha información:
• A usted o a alguien que tiene el derecho legal de actuar en su nombre (su representante
personal) para administrar sus derechos según se describen en esta notificación; y
• Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para
asegurarnos que su privacidad esté protegida.
Tenemos el derecho de usar y divulgar información de salud para su tratamiento, para pagar por
su atención médica y para operar nuestra empresa. Por ejemplo, podemos usar o divulgar su
información de salud:
• Para el pago de primas que se nos deben, para determinar su cobertura y para procesar
reclamos de servicios de atención médica que usted recibe, incluyendo la subrogación o
coordinación de otros beneficios que podría tener. Por ejemplo, podríamos informar a un
médico si usted es elegible o no para cobertura, y qué porcentaje de la factura podría estar
cubierto.
• Para tratamiento. Podemos usar o divulgar la información de salud para ayudar en su
tratamiento o coordinar su atención. Por ejemplo, podemos divulgar información a sus
médicos u hospitales para ayudarles a que le proporcionen atención médica a usted.
• Para operaciones de atención de atención médica. Podemos usar o divulgar
información de salud según sea necesario para operar y administrar nuestras actividades
empresariales relacionadas a proporcionar y administrar su cobertura de atención médica.
Por ejemplo, podríamos hablar con su médico para sugerir un programa de manejo de
enfermedades o de bienestar que podría mejor su salud, o podríamos analizar la
información para determinar cómo podemos mejor nuestros servicios.
• Para proporcionarle a usted información sobre programas o productos relacionados
a la salud, como tratamientos o programas médicos alternativos, o acerca de productos y
servicios relacionados a la salud, sujeto a los límites impuestos por ley hasta el 17 de
febrero de 2010.
• Para patrocinadores del plan. Si su cobertura es a través de un plan de salud en grupo
de un empleador, podemos compartir con el patrocinador del plan un resumen de
información de salud, e información de inscripción y cancelación. Además, podemos
compartir otra información de salud con el patrocinador del plan para la administración
de éste si el patrocinador está de acuerdo con restricciones especiales sobre el uso y
divulgación de la información de acuerdo con las leyes federales.
Copyright 2009 United HealthCare Services, Inc.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 11: Notificaciones legales
• Para recordatorios. Podemos usar o divulgar información de salud para enviarle
recordatorios acerca de sus beneficios o atención, como recordatorios de citas con
proveedores que le proporcionan atención médica.
Podemos usar o divulgar su información de salud para los siguientes propósitos bajo
circunstancias limitadas:
• Según lo requiere la ley. Podemos divulgar información cuando así lo requiera la ley.
• A personas involucradas con su atención. Podemos usar o divulgar su información de
salud a una persona involucrada en su atención o que ayuda a pagar su atención, como un
familiar, cuando usted se encuentra incapacitado o en una emergencia, o cuando usted
acuerda o no se opone cuando se le da la oportunidad de hacerlo. Si no está disponible o
no puede oponerse, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la divulgación es lo
que más le conviene a usted.
• Para actividades de salud pública, como reportar o prevenir epidemias.
• Para reportar a víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica a las
autoridades gubernamentales que están autorizadas por ley a recibir dicha información,
incluyendo una agencia de servicio social o de servicios de protección.
• Para actividades de control de salud a una agencia de control de salud para actividades
autorizadas por ley, como certificaciones, auditorias gubernamentales e investigaciones
de fraude y abuso.
• Para procedimientos judiciales o administrativos como una respuesta a una orden
judicial, orden de cateo o citación judicial.
• Para propósitos de ejercer la ley. Podemos divulgar su información de salud a un
oficial del orden para propósitos como el brindar información limitada para ubicar a una
persona perdida o para reportar un crimen.
• Para evitar una amenaza sería a su salud o seguridad, a la de otra persona o de la
población en general, por ejemplo, al divulgar información a agencias de salud pública o
autoridades del orden, o en caso de una emergencia o de un desastre natural.
• Para funciones especializadas del gobierno, como actividades militares y de veteranos,
actividades de seguridad nacional y de inteligencia, y los servicios de protección para el
Presidente y otros funcionarios.
• Para compensación del trabajador según lo autoricen las leyes estatales de
compensación del trabajador que gobiernan las lesiones o enfermedades relacionadas con
el trabajo, o la aplicación necesaria de la compensación para cumplir con dichas leyes.
• Para propósitos de investigación, como investigaciones relacionadas a la evaluación de
ciertos tratamientos o la prevención de enfermedades o discapacidades, si el estudio de
investigación cumple con los requisitos de las leyes de privacidad.
• Para proporcionar información respecto a defunciones. Podemos divulgar
información a un médico forense para identificar a una persona fallecida, determinar la
causa de muerte o según lo autorice la ley. También podemos divulgar información a
directores de funerarias según sea necesario para que realicen sus deberes.
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• Para propósitos de recaudación de órganos. Podemos usar o divulgar información a
entidades que administran la recaudación, almacenamiento o trasplante de órganos, ojos o
tejidos para facilitar la donación y el trasplante.
• A instituciones carcelarias u oficiales del orden si usted es un recluso de una
institución carcelaria o está bajo la custodia de un oficial del orden, pero sólo si es
necesario (1) para que la institución le proporcione atención médica; (2) para proteger su
salud y seguridad, o la salud y seguridad de otras personas; o (3) para la seguridad de la
institución carcelaria.
• A socios empresariales para realizar funciones a nuestro nombre o que nos proporcionen
servicios si la información es necesaria para dichas funciones o servicios. A nuestros
socios empresariales se les requiere, bajo contrato con nosotros, proteger la privacidad de
su información y no se les permite usar o divulgar cualquier información que no sea la
especificada en nuestro contrato. A partir del 17 de febrero de 2010, nuestros socios
empresariales también estarán sujetos directamente a las leyes federales de privacidad.
• Para informar sobre filtración de datos. Podemos usar su información de contacto para
proporcionar notificaciones requeridas legalmente sobre adquisición, acceso o
divulgación no autorizada de su información de salud. Podemos enviar la notificación
directamente a usted, o proporcionar la notificación al patrocinador de su plan a través
del cual usted recibe la cobertura.
• Restricciones adicionales del uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales
pueden requerir protecciones especiales de privacidad que restringen el uso y divulgación
de cierta información de salud, incluyendo información altamente confidencial sobre
usted. “Información altamente confidencial” puede incluir información confidencial bajo
las leyes federales que gobiernan la información sobre el abuso del alcohol y de
sustancias y la información genética; así como leyes estatales que frecuentemente
protegen los siguientes tipos de información:
1. VIH/SIDA;
2. Salud mental;
3. Pruebas genéticas;
4. Abuso del alcohol y de drogas;
5. Información sobre enfermedades transmitidas sexualmente y sobre salud
reproductiva; y
6. Abuso o negligencia hacia menores o adultos, incluyendo ataques sexuales.
Si el uso o la divulgación de información de salud descrita anteriormente en esta notificación
está prohibida o materialmente limitada por otras leyes a las que estamos sujetos, es nuestra
intención cumplir con los requisitos de la ley más exigente. A esta notificación se anexa un
resumen de leyes federales y estatales respecto al uso y divulgación de ciertos tipos de
información médica.
Excepto para los usos y divulgaciones descritos y limitados según se establece en esta
notificación, usaremos y divulgaremos su información de salud sólo con una autorización escrita
de su parte. Una vez que nos otorgue la autorización para divulgar su información de salud, no
podemos garantizar que la persona a quien se le proporciona no divulgará la información. Puede
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retirar o revocar su autorización escrita en cualquier momento por medio de un escrito, excepto
si ya hemos actuado según su autorización. Para averiguar a dónde enviar su autorización escrita
y cómo revocar una autorización, comuníquese al número telefónico listado al reverso de su
tarjeta de identificación.
¿Cuáles son sus derechos?
Los siguientes son sus derechos respecto a su información de salud:
• Usted tiene el derecho de solicitar la restricción del uso o divulgación de su
información para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. Usted también
tiene el derecho de solicitar la restricción de divulgaciones a familiares u otras personas
que están involucradas en su atención médica o en el pago de ésta. También podemos
tener políticas sobre el acceso de dependientes que autoriza a sus dependientes a solicitar
ciertas restricciones. Por favor note que a pesar que intentamos respetar sus
peticiones y que permitiremos peticiones consistentes con nuestras políticas, no se
nos requiere estar de acuerdo con cualquier restricción.
• Usted tiene el derecho de solicita que un proveedor no nos envíe información de
salud en ciertas circunstancias si la información de salud concierne a un artículo o
servicio de atención médica para el cual usted ha pagado al proveedor el costo total de su
propio bolsillo.
• Usted tiene el derecho de solicitar que le envíen la correspondencia confidencial de
una forma distinta o en un lugar diferente (por ejemplo, enviar la información a un
apartado postal en lugar de su domicilio). Respetaremos las solicitudes razonables donde
la divulgación de toda o parte de su información de salud lo pondría en peligro.
Aceptaremos las solicitudes verbales para recibir correspondencia confidencial, pero las
solicitudes para modificar o cancelar una solicitud previa de correspondencia
confidencial debe realizarse por escrito. Envíe su solicitud por correo postal a la dirección
a continuación.
• Usted tiene el derecho de ver y obtener una copia de información de salud que puede
emplearse para tomar decisiones acerca de usted, como reclamos y registros para el
manejo médico o de casos. Usted también puede, en algunos casos, recibir un resumen de
esta información médica. Usted debe presentar una solicitud por escrito para consultar y
copiar su información de salud. Envíe su solicitud por correo postal a la dirección a
continuación. En ciertas circunstancias limitadas, podemos rechazar su solicitud para
consultar y copiar su información de salud. Podríamos cobrar una cuota razonable por
cualquier copia. Si rechazamos su solicitud, usted tiene el derecho de que se revise la
denegación. Desde el 17 de febrero de 2010, si mantenemos un registro electrónico de
salud que contiene su información, usted tiene el derecho de solicitar que enviemos una
copia de su información de salud en un formato electrónico a usted o a un tercero que
usted identifique. Podríamos cobrar una cuota razonable por enviar la copia electrónica
de su información de salud.
• Usted tiene el derecho de solicitar que modifiquemos la información que mantenemos
sobre usted si cree que la información de salud es errónea o está incompleta. Su solicitud
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debe realizarse por escrito y proporcionar las razones de la modificación solicitada. Envíe
su solicitud por correo postal a la dirección a continuación. Si rechazamos su solicitud,
usted puede agregar a su información de salud una declaración sobre su desacuerdo.
• Usted tiene el derecho de recibir una contabilización de ciertas divulgaciones de su
información que hemos realizado durante los seis años previos a su solicitud. Esta
contabilización no incluirá las divulgaciones de información realizadas: (i) antes del 14
de abril de 2003; (ii) para propósitos de tratamiento, pago y operaciones de atención
médica; (iii) a usted o conforme a su autorización; (iv) a instituciones carcelarias u
oficiales del orden; y (v) otras divulgaciones para las cuales la ley federal no nos requiere
que proporcionemos una contabilización.
• Usted tiene el derecho de recibir una copia impresa de esta notificación. Usted puede
pedir una copia de esta notificación en cualquier momento. Incluso si ha acordado recibir
esta notificación electrónicamente, aún tiene derecho a recibir una copia impresa de esta
notificación. Usted también puede obtener una copia de esta notificación en nuestro sitio
web, www.healthplanofnevada.com.
Cómo ejercer sus derechos
Poniéndose en contacto con su plan de salud. Si tiene preguntas acerca de esta
notificación, o desea ejercer cualquiera de sus derechos, por favor comuníquese con
Servicios para los Miembros al 800-559-4512. (TDD/TTY 800-349-3538), de lunes a
viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
Enviando una solicitud por escrito. Envíenos por correo su solicitud por escrito para
modificar o cancelar correspondencia confidencial, para recibir copias de su registro, o
para editar su registro, a la siguiente dirección:
Health Plan of Nevada
Customer Response and Resolution Department
P.O. Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
Presentando una queja. Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede
interponer una queja con nosotros en la dirección indicada anteriormente.
También puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos respecto a su queja. No tomaremos ninguna represalia por presentar una
queja.
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NOTIFICACIÓN DE PRIVACIDAD DE INFORMACIÓN FINANCIERA
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN FINANCIERA
ACERCA DE USTED PUEDE USARSE Y DIVULGARSE Y CÓMO PUEDE OBTENER
ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.
Vigente a partir del 1 de enero de 2010
Estamos 2 comprometidos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal.
Para propósitos de esta notificación, “información personal financiera” significa información,
excepto información de salud, acerca de un miembro o de un solicitante para cobertura de
atención médica que identifica a la persona, que no está generalmente disponible al público y que
se recolecta de la persona o se obtiene en relación a la cobertura de atención médica para la
persona.
Información que recabamos
Recabamos información personal financiera acerca de usted de las siguientes fuentes:
• Información que recibimos de usted en las solicitudes u otros formularios, como el
nombre, dirección, edad y número de seguridad social; e
• Información acerca de sus transacciones con nosotros, nuestros afiliados u otros, como el
historial de pago de la prima.
2 Para propósitos de esta Notificación de Privacidad de Información Financiera, “nosotros” o
“nos” se refiere a las entidades listadas en el pie de página 1, empezando en la primera página de
las Notificaciones del Plan de Salud sobre Prácticas de Privacidad, más los siguientes afiliados
de UnitedHealthcare: ACN Group IPA of New York, Inc.; ACN Group, Inc.; Administration
Resources Corporation; AmeriChoice Health Services, Inc.; Behavioral Health Administrators;
DBP Services of New York IPA, Inc.; DCG Resource Options, LLC; Dental Benefit Providers,
Inc.; Disability Consulting Group, LLC; HealthAllies, Inc.; Innoviant, Inc.; MAMSI Insurance
Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; Mid Atlantic Medical Services, LLC;
Midwest Security Care, Inc.; National Benefit Resources, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth
Bank, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; PacifiCare Health Plan
Administrators, Inc.; PacificDental Benefits, Inc.; ProcessWorks, Inc.; RxSolutions, Inc.;
Spectera of New York, IPA, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United
Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth
Advisors, LLC; United Healthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the
River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. This Financial Privacy
La notificación sólo se aplica donde lo requiera la ley. Específicamente, no se aplica a (1)
productos de seguro de atención médica ofrecidos en Nevada por Health Plan of Nevada, Inc. y
Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes de salud de United Health
Group en estados que proporcionan excepciones para entidades cubiertas por HIPAA o
productos de seguro de salud.
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Capítulo 11: Notificaciones legales
Divulgación de información
No divulgamos información personal acerca de nuestros miembros o antiguos miembros a
ningún tercero, excepto según lo requiera o permita la ley.
En el transcurso de nuestras operaciones empresariales de rutina, podríamos divulgar
información personal financiera acerca de usted u otras personas sin su permiso a nuestros
afiliados corporativos para proporcionarles información acerca de sus transacciones, como el
historial de pago de la prima.
Confidencialidad y seguridad
Restringimos el acceso a la información personal financiera acerca de usted a nuestros
empleados y proveedores de servicios que están involucrados en su cobertura de atención médica
y que le proporcionan servicios a usted. Mantenemos candados físicos, electrónicos y de
procedimiento de acuerdo a los estándares federales para resguardar su información personal
financiera. Realizamos auditorías regularmente para garantizar un manejo y procesamiento
adecuado y seguro de la información de nuestros miembros.
Su derecho a acceder y corregir su información personal
Si vive en ciertos estados 3 , podría tener el derecho de solicitar el acceso a la información
personal financiera que registramos acerca de usted. Su derecho incluye el derecho de saber la
fuente de la información y la identidad de las personas, instituciones o tipos de instituciones a
quienes les hemos divulgado dicha información en los 2 años previos a su solicitud. Su derecho
incluye el derecho de ver dicha información y de copiarla en persona, o solicitar que se le envíe
una copia por correo (para lo cual podríamos cobrarle una cuota razonable para cubrir nuestros
costos). Su derecho también incluye el derecho de solicitar correcciones, modificaciones o
eliminaciones de cualquier información en nuestro poder. Los siguientes son los procedimientos
que debe seguir para solicitar el acceso a, o una modificación de su información:
Para obtener acceso a su información: Entregue una solicitud por escrito que incluye su nombre,
dirección, número de seguridad social, número de teléfono y la información registrada a la que
desea acceder. Indique en la solicitud si desea tener acceso en persona o que se le envíe una
copia de la información por correo postal. Al recibir su solicitud, nos comunicaremos con usted
en los siguientes 30 días hábiles para programar su acceso en persona o el envío de las copias
que ha solicitado.
Para corregir, modificar o eliminar cualquier parte de su información: Entregue una solicitud por
escrito que incluye su nombre, dirección, número de seguridad social, número de teléfono y la
información específica en disputa, así como la identidad del documento o registro que contiene
la información en disputa. Al recibir su solicitud, nos comunicaremos con usted en los siguientes
3 California y Massachusetts.
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30 días hábiles para notificarle que hemos realizado la corrección, la modificación o la
eliminación, o que rechazamos su solicitud y las razones de la negación, las cuales tendrá la
oportunidad de apelar.
Envíe las solicitudes por escrito para acceder, corregir, modificar o eliminar información a:
Health Plan of Nevada
Customer Response and Resolution Department
P.O. Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
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UNITEDHEALTH GROUP
NOTIFICACIONES DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:
ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALES
Editado: 1 de enero de 2010
La primera parte de esta notificación, la cual proporciona nuestras prácticas de privacidad para la
información médica, describe cómo podemos usar y divulgar su información de salud bajo las
leyes federales de privacidad. Hay otras leyes que pueden limitar nuestros derechos para usar y
divulgar su información de salud más allá de lo que las leyes federales de privacidad nos lo
permiten. El propósito de los cuadros a continuación es:
1. Mostrar las categorías de información de salud que están sujetas a estas leyes más
restrictivas; y
2. Proporcionarle un resumen general de cuándo podemos usar y divulgar su información de
salud sin su consentimiento.
Si su consentimiento por escrito se requiere bajo las leyes más restrictivas, el consentimiento
debe cumplir con las reglas específicas de las leyes federales o estatales correspondientes.
Resumen de las leyes federales
Información sobre el abuso del alcohol y de drogas
Se nos permite usar y divulgar información sobre el abuso del alcohol y de drogas que está
protegida sólo por leyes federales (1) en ciertas circunstancias limitadas, y/o divulgarla sólo
(2) a destinatarios específicos.
Información genética
No se nos permite usar información genética para propósitos de brindar el servicio.
Resumen de las leyes estatales
Información general de salud
Se nos permite divulgar información relacionada a
recetas sólo (1) bajo ciertas circunstancias limitadas, y/o
(2) a destinatarios específicos.
Las HMOs deben otorgar a los suscriptores una
oportunidad para aprobar o rechazar
divulgaciones, sujetas a ciertas excepciones.
Usted tal vez pueda restringir ciertas divulgaciones
electrónicas de dicha información de salud.
No se nos permite usar la información de salud para
ciertos propósitos.
CA, NE, RI, VT, WA, WI
KY
NV
CA, NH
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Capítulo 11: Notificaciones legales
Recetas
Se nos permite divulgar información relacionada a ID, NV
recetas sólo (1) bajo ciertas circunstancias
limitadas, y/o (2) a destinatarios específicos.
Enfermedades contagiosas
Se nos permite divulgar información de
AZ, IN, MI, OK
enfermedades contagiosas sólo (1) bajo ciertas
circunstancias limitadas, y/o (2) a destinatarios
específicos.
Usted tal vez pueda restringir ciertas divulgaciones NV
electrónicas de dicha información de salud.
Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva
Se nos permite divulgar información de enfermedades MT, NJ, WA
transmitidas sexualmente y de salud reproductiva sólo
(1) bajo ciertas circunstancias limitadas, y/o (2) a
destinatarios específicos.
Usted tal vez pueda restringir ciertas divulgaciones NV
electrónicas de dicha información de salud.
Abuso del alcohol y de drogas
Se nos permite usar y divulgar información de abuso
del alcohol y drogas sólo (1) bajo ciertas
circunstancias limitadas, y/o (2) a destinatarios
específicos.
La persona objeto de la información puede
restringir las divulgaciones de información
de abuso del alcohol y drogas.
Información genética
No se nos permite divulgar información genética sin su
consentimiento por escrito.
Se nos permite divulgar información genética sólo
(1) bajo ciertas circunstancias limitadas, y/o (2) a
destinatarios específicos.
Se aplican restricciones a (1) el uso, y/o (2) la
retención de información genética.
VIH/SIDA
Se nos permite divulgar información relacionada
VIH/SIDA sólo (1) bajo ciertas circunstancias
limitadas, y/o (2) a destinatarios específicos.
Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones
orales de información relacionada al VIH/SIDA.
Usted tal vez pueda restringir ciertas divulgaciones
electrónicas de dicha información de salud.
CT, HI, KY, IL, IN, IA, LA, MD,
MA, NH, NV, WA, WI
WA
CA, CO, HI, IL, KY, NY, TN
GA, MD, MA, MO, NV, NH,
NM, RI, TX, UT, VT
FL, GA, LA, MD, OH, SD, UT,
VT
AZ, AR, CA, CT, DE, FL, HI,
IL, IN, MI, MT, NY, NC, PA,
PR, RI, TX, VT, WV
CT
NV
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 11: Notificaciones legales
Salud mental
Se nos permite divulgar información de salud mental
sólo (1) bajo ciertas circunstancias limitadas, y/o (2) a
destinatarios específicos.
La persona objeto de la información puede restringir
las divulgaciones de información.
Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones
orales de información de salud mental.
Se aplican ciertas restricciones al uso de información
de salud mental.
Abuso infantil o de adultos
Se nos permite usar y divulgar información de
abuso infantil y/o abuso de adultos sólo (1) bajo
ciertas circunstancias limitadas, y/o divulgarla
sólo (2) a destinatarios específicos.
Usted tal vez pueda restringir ciertas divulgaciones
electrónicas de dicha información de salud.
CA, CT, DC, HI, IL, IN, KY, MA,
MI, PR, WA, WI
WA
CT
ME
AL, CO, IL, LA, NE, NJ, NM, RI,
TN, TX, UT, WI
NV
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Apelación – Una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con una decisión de
negar una solicitud de servicios de atención de salud o medicamentos recetados o pago por
servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una queja si está en
desacuerdo con una decisión de suspender los servicios que usted está recibiendo. Por ejemplo,
puede solicitar una apelación si nuestro plan no paga un medicamento, artículo o servicios que
usted considera que debe recibir. El Capítulo 9 le explica las apelaciones, incluye el proceso
involucrado para presentar una apelación.
Área de servicio – El “área de servicio” es el área geográfica aprobada por los Centros de
servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dentro de la cual una persona elegible puede inscribirse
en cierto plan, y en el caso de planes de red, donde la red debe estar disponible para brindar
servicios.
Atención a pacientes hospitalizados - Atención médica que obtiene cuando se le admite a un
hospital.
Atención de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) brindados por un proveedor
calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar
una condición médica de emergencia.
Atención de salud en el hogar – Atención de enfermería especializada y ciertos otros servicios
médicos que usted recibe en su hogar para el tratamiento de una enfermedad o una lesión. Los
servicios cubiertos se listan en el Cuadro de Beneficios del Capítulo 4 bajo el encabezado
"Atención de salud en el hogar” Si necesita servicios de atención médica en el hogar, nuestro
plan cubrirá estos servicios siempre y cuando cumpla con los requisitos de cobertura de
Medicare. La atención médica en el hogar puede incluir servicios de una asistente de salud en el
hogar si los servicios son parte del plan médico del hogar para la atención de su enfermedad o
lesión. No se cubren a menos que también esté recibiendo un servicio especializado cubierto. Los
servicios de salud en el hogar no incluyen los servicios de empleada doméstica, servicios de
alimentación o atención de enfermería de tiempo completo en el hogar.
Atención en un centro de cuidados especializados de enfermería (SNF) – un nivel de
atención en un SNF ordenada por un médico que deben brindar o supervisar profesionales
certificados de salud. Puede atención de enfermería especializada o servicios de rehabilitación
especializados, o ambos. La atención de enfermería especializada incluye servicios que requieren
las habilidades de una enfermera certificada para realizar o supervisar dichos servicios. Los
servicios de rehabilitación especializada son fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
La terapia física incluye ejercicio para mejorar el movimiento y la fortaleza de una parte del
cuerpo, y entrenamiento para usar equipo especial, como el uso de un andador o subirse y bajarse
de una silla de ruedas. La terapia del habla incluye ejercicios para recuperar y fortalecer las
habilidades del habla y/o para tragar. La terapia ocupacional le ayuda a aprender cómo llevar a
cabo actividades cotidianas, como comer y vestirse por sí solo.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Atención requerida de urgencia – Es una situación que no es de emergencia pero que necesita
cuando requiere atención de inmediato debido a una enfermedad, lesión o condición que no
esperaba, pero que puede poner su salud en peligro.
Autorización previa – Aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos
que pueden estar o no en nuestra lista de medicamentos aprobados. Algunos servicios que se
reciben dentro de la red están cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor del plan
obtiene la “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan
autorización previa están señalados en el Cuadro de Beneficios del Capítulo 4. Algunos otros
medicamentos están cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor de la red, obtiene una
“autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están
señalados en la lista de medicamentos aprobados.
Ayudante de salud en el hogar – El ayudante de salud en el hogar proporciona servicios que no
requieren de las habilidades de una enfermera con licencia o de un terapeuta, como ayuda con el
cuidado personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios prescritos). Un
ayudante de salud en el hogar no tiene licencia de enfermería ni proporciona terapia.
Centro integral de rehabilitación para pacientes externos (CORF) – Una instalación que
principalmente brinda servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y brinda
una variedad de servicios que incluyen los del médico, fisioterapia, servicios sociales y
psicológicos, y rehabilitación para pacientes externos.
Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) – Oficina federal que dirige el programa
Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con los CMS.
Cobertura de medicamentos recetados acreditable – Cobertura (por ejemplo, proporcionada
por un empleador o sindicato) que al menos es tan buena como la cobertura estándar de
medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando son
elegibles para recibir Medicare pueden generalmente mantener la cobertura sin pagar una multa,
si deciden inscribirse más adelante en el plan de cobertura de medicamentos recetados de
Medicare.
Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro que
ayuda a pagar por los medicamentos recetados, vacunas, estudios biológicos y algunos
suministros que no son cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare.
Condición médica de emergencia – Una condición médica que se manifiesta con síntomas
agudos con la suficiente severidad (incluyendo dolor intenso) que una persona prudente, con
conocimientos promedio de salud y medicina, podría esperar razonablemente que la ausencia de
atención médica inmediata podría resultar en (1) un riesgo serio a la salud de la persona o, en el
caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer y del niño; (2) discapacidad seria de las
funciones corporales; o (3) disfunción seria de cualquier órgano o parte del cuerpo.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Constancia de Cobertura (EOC) e información de divulgación – Este documento, junto con
el formulario de inscripción y cualquier otro anexo o complemento, que explica la cobertura y lo
que debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro Plan.
Costos compartidos – El término se refiere a los montos que un miembro debe pagar cuando
recibe medicamentos o servicios. Incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de
pagos: (1) cualquier monto de deducible que el plan pueda imponer antes de cubrir los
medicamentos o servicios, (2) cualquier monto fijo en calidad de “pago compartido” que un plan
requiere que se pague cuando se reciban medicamentos o servicios específicos; o (3) cualquier
monto en calidad de “seguro compartido”, un porcentaje de la cantidad total pagada por un
servicio o medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un medicamento o servicio
específico.
Costos de bolsillo – Vea la definición de “costos compartidos” arriba. Al requisito de costos
compartidos para miembros que requiere que pague una parte de los servicios o medicamentos
recibidos también se le llama requisito de "costos de bolsillo" del miembro.
Cuidado de custodia – Es la atención de las necesidades personales y no de las necesidades
según criterio médico. El cuidado de custodia es la atención que puede ser proporcionada por
personas que no tienen habilidades o capacitación profesional. Esta atención incluye ayuda para
caminar, vestirse, bañarse, comer, preparar dietas especiales y tomar los medicamentos.
Medicare no cubre el cuidado de custodia, a menos que sea proporcionado con otra atención que
esté recibiendo, además de la atención diaria de cuidados especializados de enfermería y/o
servicios especializados de rehabilitación.
Determinación de cobertura – Una decisión que determina si un servicio médico o
medicamento recetado para usted está cubierto por el Plan y el monto, si fuese necesario, que se
le requiere que pague por el servicio o medicamento recetado. En general, si usted lleva su receta
a una farmacia y el farmacéutico le indica que no está cubierta por su plan, esto no es una
determinación de cobertura. Si no está de acuerdo, debe llamar o escribir a su plan para solicitar
una decisión formal acerca de la cobertura.
Determinación de la organización – La Organización de Medicare Advantage realiza una
determinación de la organización cuando ésta, o alguno de sus proveedores, toman una decisión
relacionada con los servicios cubiertos o acerca de cuánto debe pagar usted por los servicios
cubiertos.
Equipo médico duradero – Cierto equipo médico que es ordenado por su médico para su uso en
el hogar. Por ejemplo, andaderas, sillas de ruedas o camas de hospital.
Etapa de cobertura catastrófica – Es la fase del beneficio de medicamentos de la Parte D en la
que paga un pago o seguro compartido bajo por sus medicamentos, después de que usted o
terceros calificados hayan gastado $4,550 en medicamentos cubiertos durante el año de
cobertura.
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Constancia de Cobertura de Sierra Spectrum para 2011
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Etapa inicial de cobertura – Es la fase antes que el total de sus gastos por medicamentos haya
llegado a $2,840, incluyendo los montos que ha pagado y lo qué nuestro plan ha pagado por
usted.
Excepción – Es un tipo de determinación de cobertura que, si es aprobada, le permite obtener un
medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos aprobados del patrocinador de su
plan (una excepción a la lista de medicamentos aprobados) o recibir un medicamento no
preferido al nivel de costo compartido preferido (una excepción de nivel). También puede
solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe otro medicamento antes
de recibir el medicamento que solicitó, o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento
que solicitó (una excepción a la lista de medicamentos aprobados).
Farmacia de la red – Es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener
los beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen
contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si
son surtidas en farmacias que pertenecen a la red.
Farmacia fuera de la red – Es una farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para
coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se
explica en esta Constancia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted recibe de las
farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas
condiciones.
Ingresos suplementarios del estado (SSI) – Es un beneficio mensual pagado por la
Administración de la Seguridad Social a las personas con ingresos y recursos limitados que estén
discapacitadas, ciegas o de 65 años de edad o mayores. Los beneficios del SSI no son los mismos
que los beneficios de la Seguridad Social.
Límites de cantidad – Constituyen una herramienta administrativa diseñada para limitar el uso
de medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites
pueden establecerse sobre la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o por un período
de tiempo definido.
Límite inicial de cobertura – Es el límite máximo de cobertura durante la etapa inicial de
cobertura.
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”) – Es una lista de
los medicamentos cubiertos que el plan proporciona. Los medicamentos en esta lista son
seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. Incluye tanto
medicinas de marca registrada como genéricas.
Máximo de bolsillo de cobertura catastrófica – Ésta es la cantidad máxima que usted paga
durante el año calendario por servicios cubiertos por la Parte A y Parte B de proveedores tanto
dentro de la red (preferidos) como fuera de ella (no preferidos).
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Máximo de bolsillo dentro de la red – Esta es la cantidad máxima que usted paga por servicios
cubiertos por la Parte A y Parte B por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos).
Después que alcanza este límite, no tendrá que pagar nada cuando obtenga servicios cubiertos de
proveedores de la red durante el resto del año contratado. Sin embargo, hasta que alcance su
límite de costos catastróficos compartidos, debe continuar pagando su parte de los costos cuando
busque atención de un proveedor fuera de la red (no preferido).
Medicaid (o asistencia médica) – Un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los
costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de
Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos por atención médica se cubren
si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Vea la Sección 6 del Capítulo 2 para
obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.
Medicamentos cubiertos – Es el término que utilizamos para referirnos a todos los
medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.
Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que son cubiertos bajo la Parte D. Podemos o no
ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte el formulario para una lista específica
de medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron excluidos
específicamente por el Congreso como medicamentos de la Parte D.
Medicamento de marca registrada – Medicamento recetado que es fabricado y vendido por la
compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca
tienen la misma fórmula del ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin
embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de
medicamentos y por lo general no están disponibles hasta después de que la patente del
medicamento de marca haya expirado.
Medicamento genérico – Un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) por tener los mismos ingredientes
activos que un medicamento de marca registrada. Por lo general, las medicinas genéricas cuestan
menos que los de marca registrada.
Medicare – Programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores,
algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad
renal en fase final (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan
diálisis o trasplante de riñón).
Medicare Advantage (MA) Plan – Llamado algunas veces Plan de la Parte C de Medicare. Es
un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarle
todos los beneficios de la Parte A (hospital) y de la Parte B (médica) de Medicare. Un Medicare
Advantage Plan puede ser llamado HMO, PPO, plan privado de pago por servicio (PFFS) o un
plan de Cuenta de ahorros de Medicare (MSA). En la mayoría de los casos, los planes de
Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos
recetados). Estos planes son llamados Medicare Advantage Planes con cobertura de
medicamentos recetados. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare son
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elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área,
excepto aquellas con enfermedad renal en fase terminal (a menos que correspondan ciertas
excepciones).
Medicare original (“Medicare tradicional” o Medicare de “pago por servicio”) – El Medicare
original es ofrecido por el gobierno, y no es un plan médico privado como los Planes de
Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Según Medicare original, los
servicios de Medicare son cubiertos al pagar a médicos, hospitales y otros proveedores de
atención médica cantidades establecidas por el Congreso. Usted puede consultar con el médico,
hospital u otro profesional de atención médica que acepta Medicare. Debe pagar el deducible.
Medicare paga su parte de la cantidad aprobada y usted paga por la suya. Original Medicare
consta de dos partes: Parte A (seguro de hospitalización) y Parte B (seguro médico) y está
disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.
Médico de atención primaria (PCP) – Profesional de atención médica que usted escoge para
que coordine su atención médica. Su PCP es responsable de proporcionar o autorizar los
servicios cubiertos mientras usted sea miembro del plan. El Capítulo 3 proporciona información
adicional acerca de los PCP.
Miembro (miembro de nuestro Plan o “miembro del plan”) – Una persona con Medicare que
es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción
ha sido confirmada por los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Multa por inscripción tardía – Monto que se suma a su prima mensual por cobertura de
medicamentos de Medicare si no cuenta con una cobertura de medicamentos recetados
acreditable (cobertura que espera que pague, en promedio, al menos tanto como pagaría la
cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) por un periodo continuo de 63 días
o más. Usted paga este monto más alto mientras tenga la cobertura de medicamentos recetados
de Medicare. Existen algunas excepciones.
Necesario según criterio médico – Medicamentos, servicios o suministros que son adecuados y
necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica, que son utilizados para el
diagnóstico, la atención directa y el tratamiento de su condición médica, que cumplen con las
normas de una buena práctica médica en la comunidad local, y que no son utilizados
principalmente para conveniencia suya o de su médico.
Nivel de costo compartido – Cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos está en
uno de seis (6) niveles de costos compartidos. En general, cuanto más alto el nivel de costo
compartido, más alto su costo por el medicamento.
Organización de mejoramiento de la calidad (QIO) – Grupos de médicos y otros expertos en
atención médica pagados por el gobierno federal para revisar y mejorar la atención que se brinda
a los pacientes de Medicare. Ellos deben revisar sus quejas sobre la calidad de la atención
proporcionada por los proveedores de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para
obtener información acerca de cómo comunicarse con la QIO de su estado y el Capítulo 9 para
obtener información acerca de cómo presentar quejas a la QIO.
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Parte C – consulte “Medicare Advantage (MA) Plan”.
Parte D – Es el programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare.
(Para facilitar su referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos
recetados como la Parte D).
Periodo de beneficios – Tanto para nuestro plan como para el Medicare original, el periodo de
beneficios se utiliza para determinar la cobertura de las estadías en hospitales y en centros de
cuidados especializados de enfermería. La duración de los beneficios comienza el primer día que
usted ingresa a un hospital o un centro de cuidados especializados de enfermería. El periodo de
beneficios finaliza cuando no ha sido hospitalizado en ningún hospital o SNF por 60 días
consecutivos. Si ingresa al hospital (o SNF) después que el periodo de beneficios haya
terminado, inicia un nuevo periodo de beneficios. No hay límites en el número de periodos de
beneficios que puede tener.
El tipo de atención que está cubierta depende de si es considerado o no un paciente hospitalizado
para estadías en un SNF y en un hospital. Usted debe ingresar al hospital como paciente
hospitalizado, y no sólo para servicios de observación. Se le considera un paciente hospitalizado
en un SNF solamente si la atención que recibe en dicho SNF cumple con ciertos estándares de
nivel de atención especializada. Específicamente para ser considerado como paciente
hospitalizado en un SNF, debe necesitar cuidados diarios especializados de enfermería o
especializados de rehabilitación, o ambos.
Plan de necesidades especiales – un tipo especial de Medicare Advantage Plan que proporciona
atención médica más enfocada a grupos específicos de personas, como aquellos con Medicare y
Medicaid, quienes residen en una casa de reposo o quienes tienen ciertas condiciones médicas
crónicas.
Plan de organización de proveedor preferido (PPO) – Un plan PPO es un plan Medicare
Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los miembros
del plan por un monto de pago específico. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan
ya sea que se reciban a través de proveedores de la red o fuera de la red de proveedores. El costo
compartido del miembro puede ser mayor cuando los beneficios del plan se reciben a través de
proveedores que no pertenecen a la red de servicios. Los planes PPO tienen un límite anual de
sus costos de bolsillo por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite
catastrófico más alto en sus costos anuales totales de bolsillo por servicios de proveedores tanto
de la red (preferidos) como de fuera de la red (no preferidos).
Póliza de “Medigap” (seguro complementario de Medicare) – Es el seguro complementario
de Medicare vendido por compañías de seguro privadas para llenar las “brechas” en la cobertura
del Medicare original. Las pólizas de Medigap únicamente trabajan con el Medicare original.
(Un Medicare Advantage Plan no es una póliza de Medigap).
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Programa de descuento de brecha de cobertura de Medicare – Un programa que proporciona
descuentos en la mayoría de los medicinas de marca registrada cubiertos por la Parte D para las
personas inscritas en la Parte D que han llegado a la etapa de brecha de cobertura y que aun no
están recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno
federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todas, las
medicinas de marca registrada tienen descuento.
Proveedor de la red – “Proveedor” es el término general que usamos para los médicos, otros
profesionales de atención médica, los hospitales y otras instituciones de atención médica que
tienen licencia o que están certificadas por Medicare y por el estado para proporcionar servicios
de atención médica. Nosotros los llamamos “red de proveedores” cuando tienen un convenio
con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar y
proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan le paga a los
proveedores de la red según los acuerdos que tenga con ellos o si aceptan proporcionarle
servicios cubiertos por el plan. La red de proveedores también es conocida como “proveedores
del plan”.
Proveedores fuera de la red o instituciones fuera de la red – Proveedor o institución con los
que no hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos para los miembros de
nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no son empleados, propiedad
o administrados por nuestro plan o que no tienen contrato para proporcionarle servicios
cubiertos. El uso de proveedores o instituciones fuera de la red se explica en este manual en el
Capítulo 3.
Queja – Es un tipo de reclamo que realiza sobre nosotros o sobre alguno de nuestros
proveedores/ farmacias de la red, incluidas las quejas relacionadas con la calidad de su atención.
Este tipo de queja no involucra disputas por cobertura o pago.
Retirarse de la inscripción o retiro de la inscripción – Es el proceso en el cual usted deja de
ser miembro de nuestro plan. El retiro de la inscripción puede ser voluntario (decisión propia) o
involuntario (ajeno a su voluntad).
Servicios cubiertos – Es el término general que utilizamos para referirnos a todos los servicios y
materiales de atención médica cubiertos por nuestro plan.
Servicios de rehabilitación – Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del
lenguaje, así como terapia ocupacional.
Servicios para los Miembros – Es el departamento dentro de nuestro plan que es responsable de
contestar a sus preguntas acerca de la membresía, los beneficios, las quejas y las apelaciones.
Consulte el Capítulo 2 para obtener más información acerca de cómo ponerse en contacto con
Servicios para los Miembros
Subsidio por ingresos bajos/Ayuda Adicional – Un programa de Medicare que ayuda a las
personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los medicamentos recetados de
Medicare, como primas, deducibles y seguro compartido.
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Terapia por pasos – Una herramienta de utilización que exige que primero pruebe otro
medicamento para el tratamiento de su condición médica antes de que cubramos el medicamento
que su médico le recetó inicialmente.
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