Constancia de cobertura: - Sierra Health and Life
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Del 1 <strong>de</strong> enero al 31 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2011<br />
<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>:<br />
Sus servicios y beneficios <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> Medicare y su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum (PPO)<br />
Este manual le da los <strong>de</strong>talles sobre su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> salud y medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare<br />
<strong>de</strong>l 1 <strong>de</strong> enero al 31 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2011. Le explica cómo obtener atención <strong>de</strong> salud y los<br />
medicamentos recetados que necesita. Es un documento legal importante. Manténgalo en un<br />
lugar seguro.<br />
Servicios para los Miembros <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum (PPO):<br />
Para obtener ayuda o más información, llame a Servicios para los Miembros o vaya al sitio web<br />
<strong>de</strong> nuestro plan en www.sierraspectrumppo.com.<br />
702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar al: 702-242-9214 u 800-349-4512<br />
Horas <strong>de</strong> atención:<br />
Del 15 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010 al 1 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011, los 7 días <strong>de</strong> la semana <strong>de</strong> 8 a.m. a 8 p.m.<br />
Del 2 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011 al 14 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2011, los 7 días <strong>de</strong> la semana <strong>de</strong> 8 a.m. a 8 p.m. Las<br />
llamadas en sábado, domingo y días feriados las recibirá nuestro sistema telefónico automatizado<br />
(en el cual pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar un mensaje <strong>de</strong>tallado y un representante le <strong>de</strong>volverá la llamada a la<br />
brevedad posible).<br />
Este plan es ofrecido por <strong>Sierra</strong> <strong>Health</strong> <strong>and</strong> <strong>Life</strong> Insurance Company, Inc., a la que nos referimos<br />
como “nosotros”, “nos” o “nuestro” a lo largo <strong>de</strong> la <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura. A <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
nos referimos como “plan” o “nuestro plan.”<br />
<strong>Sierra</strong> <strong>Health</strong> <strong>and</strong> <strong>Life</strong> Insurance Company, Inc. es una organización MA-PD con un contrato <strong>de</strong><br />
Medicare.<br />
Esta información está disponible en un formato diferente, incluso en audio. Por favor llame al<br />
número que figura arriba <strong>de</strong> Servicios para los Miembros si necesita información <strong>de</strong>l plan en otro<br />
formato o idioma.<br />
Los beneficios, el formulario, la red <strong>de</strong> farmacias, la prima y/o los pagos compartidos/seguro<br />
compartido pue<strong>de</strong>n cambiar el 1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 2012.<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011
<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Índice<br />
Índice<br />
Esta lista <strong>de</strong> capítulos y números <strong>de</strong> páginas es sólo su punto <strong>de</strong> inicio. Para obtener más<br />
ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página <strong>de</strong> un<br />
capítulo. Encontrará una lista <strong>de</strong>tallada <strong>de</strong> temas al inicio <strong>de</strong> cada capítulo.<br />
Capítulo 1. Por dón<strong>de</strong> empezar como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum......................4<br />
Le explica qué significa estar en un plan <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> Medicare y cómo usar este<br />
manual. Explica los materiales que le enviaremos, su prima <strong>de</strong>l plan, su tarjeta <strong>de</strong><br />
membresía <strong>de</strong>l plan y cómo mantener actualizado su registro <strong>de</strong> membresía.<br />
Capítulo 2. Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes......................................12<br />
Le explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (<strong>Sierra</strong> Spectrum) y con<br />
otras organizaciones que incluyen Medicare, el programa estatal <strong>de</strong> asistencia<br />
para seguros <strong>de</strong> salud, la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad, la<br />
Seguridad Social, Medicaid (el programa estatal <strong>de</strong> seguro <strong>de</strong> salud para personas<br />
<strong>de</strong> bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus<br />
medicamentos recetados y la Junta <strong>de</strong> Jubilación <strong>de</strong>l Ferrocarril.<br />
Capítulo 3. Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos ......23<br />
Explica las cosas importantes que <strong>de</strong>be saber acerca <strong>de</strong> la obtención <strong>de</strong> atención<br />
médica como miembro <strong>de</strong> nuestro plan Los temas incluyen cómo usar los<br />
proveedores <strong>de</strong> la red <strong>de</strong>l plan y cómo obtener atención cu<strong>and</strong>o tiene una<br />
emergencia.<br />
Capítulo 4. Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga).36<br />
Explica los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> qué tipos <strong>de</strong> atención médica están cubiertos y<br />
cuáles no están cubiertos para usted cómo miembro <strong>de</strong> nuestro plan. Le dice<br />
cuánto va a pagar como su parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> su atención médica cubierta<br />
Capítulo 5. Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus medicamentos<br />
recetados <strong>de</strong> la Parte D ....................................................................................63<br />
Explica las reglas que necesita seguir cu<strong>and</strong>o obtiene sus medicamentos <strong>de</strong> la<br />
Parte D. Le dice cómo usar la Lista <strong>de</strong> Medicamentos Cubiertos <strong>de</strong>l plan<br />
(Formulario) para averiguar cuáles medicamentos están cubiertos. Le dice qué<br />
tipos <strong>de</strong> medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos <strong>de</strong> restricciones<br />
que se aplican a su <strong>cobertura</strong> para ciertos medicamentos. Explica dón<strong>de</strong> surtir sus<br />
medicamentos. Explica los programas <strong>de</strong>l plan respecto a la seguridad con los<br />
medicamentos y el manejo <strong>de</strong> los mismos.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Índice<br />
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D............85<br />
Explica las tres etapas <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos (Etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>,<br />
Etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y Etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica) y cómo estas<br />
etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles<br />
<strong>de</strong> costos compartidos para sus medicamentos <strong>de</strong> la Parte D y explica lo que <strong>de</strong>be<br />
pagar (pago compartido) como su parte <strong>de</strong>l costo para un medicamento en cada<br />
nivel <strong>de</strong> costos compartidos. Explica la multa por inscripción tardía.<br />
Capítulo 7. Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que ha<br />
recibido por servicios o medicamentos cubiertos ............................102<br />
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cu<strong>and</strong>o <strong>de</strong>sea solicitarnos un<br />
reembolso por nuestro costo <strong>de</strong> sus servicios cubiertos.<br />
Capítulo 8. Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s ....................................................108<br />
Explica sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s como miembro <strong>de</strong> nuestro plan.<br />
Explica qué pue<strong>de</strong> hacer si piensa que sus <strong>de</strong>rechos no han sido respetados.<br />
Capítulo 9. Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong>, apelaciones o quejas) ........................................................118<br />
Le explica paso a paso qué hacer si está teniendo problemas o preocupaciones<br />
como miembro <strong>de</strong> nuestro plan.<br />
Explica cómo solicitar <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y presentar apelaciones si está<br />
teniendo problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados<br />
que usted piensa están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye el solicitarnos<br />
que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extras en su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados, y el solicitarnos mantener la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención<br />
hospitalaria para ciertos tipos <strong>de</strong> servicios médicos si usted cree que la<br />
<strong>cobertura</strong> está termin<strong>and</strong>o <strong>de</strong>masiado pronto.<br />
Explica cómo presentar una queja acerca <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención, tiempos<br />
<strong>de</strong> espera, servicios al cliente y otros.<br />
Capítulo 10. Cómo <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser miembro <strong>de</strong>l plan ..................................................169<br />
Le explica cuándo y cómo pue<strong>de</strong> terminar su membresía en el plan. Explica las<br />
situaciones en las cuales a nuestro plan se le requiere terminar su membresía.<br />
Capítulo 11. Notificaciones legales ..........................................................................176<br />
Incluye notificaciones acerca <strong>de</strong> la ley gobernante y acerca <strong>de</strong> la no<br />
discriminación.<br />
Capítulo 12. Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes ................................................190<br />
Explica los términos clave usados en este manual.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 1: El inicio como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
Capítulo 1. Por dón<strong>de</strong> empezar como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................ 5<br />
Sección 1.1 ¿De qué se trata el Manual <strong>de</strong> la <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura? .........................5<br />
Sección 1.2 ¿Qué información le da este capítulo? ...........................................................5<br />
Sección 1.3 ¿Qué suce<strong>de</strong> si es un miembro nuevo <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum? ..........................5<br />
Sección 1.4 Información legal acerca <strong>de</strong> la <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura .............................6<br />
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro <strong>de</strong>l plan? ........................ 6<br />
Sección 2.1 Sus requisitos <strong>de</strong> elegibilidad ........................................................................6<br />
Sección 2.2 ¿En qué consiste la Parte A <strong>de</strong> Medicare y la Parte B <strong>de</strong> Medicare? ............6<br />
Sección 2.3 Ésta es el área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum .................................7<br />
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá <strong>de</strong> nosotros? ...................................... 7<br />
Sección 3.1<br />
Sección 3.2<br />
Su tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l Plan – Úsela para recibir la atención y<br />
medicamentos cubiertos..................................................................................7<br />
El Directorio <strong>de</strong> Proveedores: Su guía a todos los proveedores en la red<br />
<strong>de</strong>l plan ...........................................................................................................8<br />
Sección 3.3 El Directorio <strong>de</strong> Proveedores: su guía para las farmacias en nuestra red .....8<br />
Sección 3.4 La Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos (Formulario) <strong>de</strong>l plan ..........................9<br />
Sección 3.5 Informes con el resumen <strong>de</strong> pagos hechos por sus medicamentos recetados 9<br />
SECCIÓN 4 Su prima mensual <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum ............................................... 10<br />
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima <strong>de</strong>l plan? ...............................................................10<br />
SECCIÓN 5 Mantenga al día sus registros <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l plan ...................... 10<br />
Sección 5.1 Cómo ayudar para que tengamos la información exacta acerca <strong>de</strong> usted ....10<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 1: El inicio como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
SECCIÓN 1<br />
Sección 1.1<br />
Introducción<br />
¿De qué se trata el Manual <strong>de</strong> la <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura?<br />
Este manual <strong>de</strong> <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura le informa cómo obtener atención médica <strong>de</strong> Medicare<br />
y medicamentos recetados a través <strong>de</strong> nuestro plan, un plan <strong>de</strong> Medicare Advantage. Este manual<br />
le explica sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s, lo que está cubierto y lo que paga como miembro<br />
<strong>de</strong>l plan.<br />
<br />
<br />
Usted está cubierto por Medicare y ha escogido obtener atención <strong>de</strong> salud y <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare por medio <strong>de</strong> nuestro plan, <strong>Sierra</strong> Spectrum.<br />
Hay diferentes tipos <strong>de</strong> planes Medicare Advantage. <strong>Sierra</strong> Spectrum es un plan Medicare<br />
Advantage PPO (PPO significa Organización <strong>de</strong> Proveedor Preferido).<br />
Este plan es ofrecido por <strong>Sierra</strong> <strong>Health</strong> <strong>and</strong> <strong>Life</strong> Insurance Company, Inc., a la que nos referimos<br />
como “nosotros”, “nos” o “nuestro” a lo largo <strong>de</strong> la <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura. A <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
nos referimos como “plan” o “nuestro plan.”<br />
La palabra “<strong>cobertura</strong>” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención médica y servicios y los<br />
medicamentos recetados disponibles para usted como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum.<br />
Sección 1.2<br />
¿Qué información le da este capítulo?<br />
Consulte el Capítulo 1 <strong>de</strong> esta <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura para apren<strong>de</strong>r:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
¿Qué lo hace elegible para ser un miembro <strong>de</strong>l plan?<br />
¿Cuál es el área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan?<br />
¿Qué materiales recibirá <strong>de</strong> nosotros?<br />
¿Cuál es la prima <strong>de</strong> su plan y cómo pue<strong>de</strong> pagarla?<br />
¿Cómo mantenemos actualizada la información <strong>de</strong> su membresía?<br />
Sección 1.3<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si es un miembro nuevo <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum?<br />
Si es un nuevo miembro, entonces es importante apren<strong>de</strong>r cómo opera el plan, cuáles son las<br />
reglas y qué servicios están a su disposición. Lo animamos a que se tome tiempo para revisar el<br />
manual <strong>de</strong> <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura.<br />
Si está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, póngase en contacto con<br />
Servicios para los Miembros <strong>de</strong>l Plan (la información <strong>de</strong> contacto está en la cubierta <strong>de</strong> este<br />
manual).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 1: El inicio como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
Sección 1.4<br />
Información legal acerca <strong>de</strong> la <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura<br />
Forma parte <strong>de</strong> nuestro contrato con usted<br />
Esta <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura es parte <strong>de</strong> nuestro contrato con usted acerca <strong>de</strong> cómo <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum cubre su atención. Otras partes <strong>de</strong> este contrato incluyen su formulario <strong>de</strong> inscripción,<br />
la Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier notificación que reciba <strong>de</strong> nosotros<br />
acerca <strong>de</strong> los cambios a su <strong>cobertura</strong> o condiciones que pue<strong>de</strong>n afectar su <strong>cobertura</strong>. Estas<br />
notificaciones a veces se llaman “complementos” o “enmiendas”.<br />
El contrato está vigente por los meses en los que está inscrito en <strong>Sierra</strong> Spectrum entre el 1 <strong>de</strong><br />
enero <strong>de</strong> 2011 y el 31 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2011.<br />
Medicare <strong>de</strong>be aprobar nuestro plan cada año<br />
Medicare (los Centros <strong>de</strong> Medicare y Medicaid Services) <strong>de</strong>ben aprobar a <strong>Sierra</strong> Spectrum cada<br />
año. Pue<strong>de</strong> continuar recibiendo <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> Medicare como miembro <strong>de</strong> nuestro plan sólo<br />
mientras continuemos ofreciendo el plan para el año en cuestión y los Centros <strong>de</strong> Medicare y<br />
Medicaid Services renueven su aprobación <strong>de</strong>l plan.<br />
SECCIÓN 2<br />
Sección 2.1<br />
¿Qué lo hace elegible para ser un miembro <strong>de</strong>l plan?<br />
Sus requisitos <strong>de</strong> elegibilidad<br />
Usted es elegible para membresía en nuestro plan siempre y cu<strong>and</strong>o:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Viva en nuestra área geográfica <strong>de</strong> servicio (la sección 2.3 <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>scribe nuestra área<br />
<strong>de</strong> servicio)<br />
– y – usted tiene <strong>de</strong>recho a Medicare Parte A<br />
– y – usted está inscrito en Medicare Parte B<br />
– y – usted no sufre <strong>de</strong> enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con excepciones<br />
limitadas, por ejemplo, si se le presentó la ESRD cu<strong>and</strong>o ya era miembro <strong>de</strong>l plan que<br />
ofrecemos o ya era miembro <strong>de</strong> un plan diferente que se dio por terminado.<br />
Sección 2.2<br />
¿En qué consiste la Parte A <strong>de</strong> Medicare y la Parte B <strong>de</strong><br />
Medicare?<br />
Cu<strong>and</strong>o originalmente se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca <strong>de</strong> cómo<br />
obtener la Parte A <strong>de</strong> Medicare y la Parte B <strong>de</strong> Medicare. Recuer<strong>de</strong>:<br />
<br />
La Parte A <strong>de</strong> Medicare por lo general cubre servicios proporcionados por proveedores<br />
institucionales como hospitales, centros <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería u otras<br />
agencias <strong>de</strong> cuidados médicos en el hogar.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 1: El inicio como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
<br />
La Parte B <strong>de</strong> Medicare es para la mayoría <strong>de</strong> los otros servicios médicos, como servicios<br />
<strong>de</strong> médicos y otros servicios <strong>de</strong> pacientes ambulatorios.<br />
Sección 2.3<br />
Ésta es el área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
Si bien Medicare es un programa fe<strong>de</strong>ral, <strong>Sierra</strong> Spectrum sólo está disponible a las personas que<br />
viven en nuestra área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan. Para permanecer como miembro <strong>de</strong> nuestro plan, <strong>de</strong>be<br />
continuar viviendo en nuestra área <strong>de</strong> servicio. El área <strong>de</strong> servicio se <strong>de</strong>scribe abajo.<br />
Nuestra área <strong>de</strong> servicio incluye estos condados <strong>de</strong> Utah: Condado <strong>de</strong> Washington<br />
Si planea mudarse fuera <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> servicio, contacte a Servicios para los Miembros.<br />
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá <strong>de</strong> nosotros?<br />
Sección 3.1<br />
Su tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l Plan – Úsela para recibir la<br />
atención y medicamentos cubiertos<br />
Mientras sea miembro <strong>de</strong> nuestro plan, <strong>de</strong>be utilizar su tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong> nuestro plan para<br />
recibir los servicios que cubre este plan y para la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos recetados <strong>de</strong> las<br />
farmacias <strong>de</strong> la red <strong>de</strong> servicios. Ésta es una muestra <strong>de</strong> la tarjeta <strong>de</strong> membresía para mostrarle<br />
cómo será la suya:<br />
Mientras sea miembro <strong>de</strong> nuestro plan no <strong>de</strong>be usar su tarjeta roja, blanca y azul <strong>de</strong><br />
Medicare cu<strong>and</strong>o obtenga los servicios médicos cubiertos (con excepción <strong>de</strong> estudios rutinarios<br />
<strong>de</strong> investigación clínica y servicios <strong>de</strong> un centro para enfermos <strong>de</strong>sahuciados). Conserve su<br />
tarjeta roja, blanca y azul <strong>de</strong> Medicare en un lugar seguro por si la necesita más a<strong>de</strong>lante.<br />
Los motivos por lo que esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utiliz<strong>and</strong>o su<br />
tarjeta roja, blanca y azul <strong>de</strong> Medicare en lugar <strong>de</strong> usar su tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum mientras que es miembro <strong>de</strong>l plan, usted quizás tenga que pagar el costo total.<br />
Si la tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l plan se ha dañado, se pier<strong>de</strong> o se la roban, llame <strong>de</strong> inmediato a<br />
Servicios para los Miembros y le enviaremos una tarjeta nueva.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 1: El inicio como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
Sección 3.2<br />
El Directorio <strong>de</strong> Proveedores: Su guía a todos los proveedores<br />
en la red <strong>de</strong>l plan<br />
Cada año que usted es un miembro <strong>de</strong> nuestro plan, le enviaremos un nuevo Directorio <strong>de</strong><br />
Proveedores o una actualización al Directorio <strong>de</strong> Proveedores. Este directorio contiene los<br />
<strong>de</strong>talles <strong>de</strong> los proveedores <strong>de</strong> nuestra red.<br />
¿Qué es un “proveedor <strong>de</strong> la red <strong>de</strong> servicios”?<br />
Los proveedores <strong>de</strong> la red son los médicos y otros profesionales <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud, grupos<br />
médicos, hospitales y otras instituciones <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud que tienen un contrato con nosotros<br />
para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido <strong>de</strong>l plan como pago completo. Hemos<br />
coordinado para que estos proveedores brin<strong>de</strong>n servicios cubiertos a los miembros <strong>de</strong> nuestro<br />
plan.<br />
¿Por qué necesita saber qué proveedores son parte <strong>de</strong> nuestra red?<br />
Como miembro <strong>de</strong> nuestro plan, usted pue<strong>de</strong> escoger recibir atención <strong>de</strong> proveedores fuera <strong>de</strong> la<br />
red. Nuestro plan cubrirá servicios <strong>de</strong> proveedores ya sea <strong>de</strong>ntro o fuera <strong>de</strong> la red mientras los<br />
servicios sean beneficios cubiertos y necesarios según criterio médico. Sin embargo, si usa un<br />
proveedor fuera <strong>de</strong> la red, su parte <strong>de</strong> los costos por sus servicios cubiertos podría ser más alto.<br />
Vea el Capítulo 3 (Us<strong>and</strong>o la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos) para más<br />
información.<br />
Si no tiene un ejemplar <strong>de</strong>l Directorio <strong>de</strong> Proveedores, usted pue<strong>de</strong> solicitarlo en el<br />
Departamento <strong>de</strong> Servicios para los Miembros. Pue<strong>de</strong> pedir más información a Servicios para los<br />
Miembros acerca <strong>de</strong> nuestra red <strong>de</strong> proveedores, inclusive, información sobre sus calificaciones.<br />
También pue<strong>de</strong> ver el Directorio <strong>de</strong> Proveedores en www.sierraspectrumppo.com, o <strong>de</strong>scargarlo<br />
<strong>de</strong> nuestro sitio web. Tanto Servicios para los Miembros como el sitio web le pue<strong>de</strong>n dar la<br />
información más actualizada acerca <strong>de</strong> los cambios <strong>de</strong> nuestros proveedores <strong>de</strong> la red.<br />
También pue<strong>de</strong> encontrar esta información en nuestro sitio web en www.sierraspectrumppo.com.<br />
Sección 3.3<br />
El Directorio <strong>de</strong> Proveedores: su guía para las farmacias en<br />
nuestra red<br />
¿Qué es una “farmacia <strong>de</strong> la red”?<br />
Nuestro Directorio <strong>de</strong> Proveedores le da una lista completa <strong>de</strong> nuestras farmacias <strong>de</strong> la red, es<br />
<strong>de</strong>cir, todas las farmacias que han acordado surtir las recetas cubiertas para nuestros miembros<br />
<strong>de</strong>l plan.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 1: El inicio como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
¿Por qué necesita estar informado acerca <strong>de</strong> las farmacias <strong>de</strong> la red?<br />
Pue<strong>de</strong> usar el Directorio <strong>de</strong> Proveedores para ubicar la farmacia <strong>de</strong> la red que <strong>de</strong>sea utilizar. Es<br />
importante porque, con pocas excepciones, usted <strong>de</strong>be surtir sus recetas en una <strong>de</strong> las farmacias<br />
<strong>de</strong> la red si <strong>de</strong>sea que nuestro plan las cubra (ayudarlo a pagarlas).<br />
Le enviaremos un Directorio <strong>de</strong> Proveedores completo por lo menos cada tres años. Cada año<br />
que no recibe un nuevo Directorio <strong>de</strong> Farmacias, le enviaremos una actualización que muestra<br />
los cambios <strong>de</strong>l directorio.<br />
Si no tiene el Directorio <strong>de</strong> Proveedores, pue<strong>de</strong> obtener una copia <strong>de</strong> Servicios para los<br />
Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta). En cualquier momento, pue<strong>de</strong> llamar a<br />
Servicios para los Miembros para obtener información actualizada acerca <strong>de</strong> los cambios <strong>de</strong> la<br />
red <strong>de</strong> farmacias. También pue<strong>de</strong> encontrar esta información en nuestro sitio web en<br />
www.sierraspectrumppo.com.<br />
Sección 3.4<br />
La Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos (Formulario) <strong>de</strong>l plan<br />
El plan tiene una Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos la "lista <strong>de</strong><br />
medicamentos" para abreviar. Le dice qué medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D están cubiertos<br />
por <strong>Sierra</strong> Spectrum. Los medicamentos <strong>de</strong> esta lista fueron seleccionados por el plan con la<br />
ayuda <strong>de</strong> un equipo <strong>de</strong> médicos y farmacéuticos. La lista <strong>de</strong>be cumplir con los requisitos<br />
establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista <strong>de</strong> Medicamentos <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum.<br />
Le enviaremos una copia <strong>de</strong> la Lista <strong>de</strong> medicamentos. Para obtener la información más<br />
completa y más actualizada acerca <strong>de</strong> cuáles medicamentos están cubiertos, pue<strong>de</strong> visitar el sitio<br />
web <strong>de</strong>l plan (www.sierraspectrumppo.com) o llamar a Servicios para los Miembros (los<br />
números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong> este manual).<br />
Sección 3.5<br />
Informes con el resumen <strong>de</strong> pagos hechos por sus<br />
medicamentos recetados<br />
Cu<strong>and</strong>o utiliza el beneficio <strong>de</strong> medicamentos recetados, le enviaremos un informe para ayudarlo<br />
a compren<strong>de</strong>r y hacer el seguimiento a los pagos por sus medicamentos recetados. Este informe<br />
resumido se llama Explicación <strong>de</strong> Beneficios.<br />
La Explicación <strong>de</strong> Beneficios le dice el monto total que ha gastado en sus medicamentos<br />
recetados y el monto total que hemos pagado por cada uno durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que<br />
paga por sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D) le da más información acerca <strong>de</strong> la<br />
Explicación <strong>de</strong> Beneficios y cómo le pue<strong>de</strong> ayudar a hacer el seguimiento a su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos.<br />
También hay disponible a solicitud un resumen <strong>de</strong> la Explicación <strong>de</strong> Beneficios. Para obtener una<br />
copia, póngase en contacto con Servicios para los Miembros.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 1: El inicio como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
SECCIÓN 4 Su prima mensual <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
Sección 4.1<br />
¿Cuánto cuesta la prima <strong>de</strong>l plan?<br />
Usted no paga una prima mensual separada <strong>de</strong>l plan por <strong>Sierra</strong> Spectrum. (Debe continuar<br />
pag<strong>and</strong>o su prima <strong>de</strong> la Parte B <strong>de</strong> Medicare.)<br />
En algunas situaciones, la prima <strong>de</strong>l plan pue<strong>de</strong> ser más<br />
En algunas situaciones, su prima <strong>de</strong>l plan pue<strong>de</strong> ser más que la cantidad indicada arriba en la<br />
Sección 4.1. Estas situaciones se <strong>de</strong>scriben abajo.<br />
<br />
<br />
La mayoría <strong>de</strong> personas pagarán la prima estándar mensual <strong>de</strong> la Parte D. Sin embargo, a<br />
partir <strong>de</strong>l 1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 2011, algunas personas pagarán una prima más alta <strong>de</strong>bido a sus<br />
ingresos anuales (por encima <strong>de</strong> $85,000 en 2010 para las personas solteras, $170,000 en<br />
2010 para parejas casadas). Para más información acerca <strong>de</strong> las primas <strong>de</strong> la Parte D<br />
basadas en ingresos, pue<strong>de</strong> visitar http://www.medicare.gov en la web o llamar al 1-800-<br />
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días <strong>de</strong> la semana. Los<br />
usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar al 1-877-486-2048. También pue<strong>de</strong> llamar a la<br />
Administración <strong>de</strong> la Seguridad Social al 1-800-772-1213. Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben<br />
llamar al 1-800-325-0778.<br />
Se requiere que algunos miembros paguen una multa por inscripción tardía <strong>de</strong>bido a<br />
que no se inscribieron en un plan <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> Medicare cu<strong>and</strong>o fueron elegibles<br />
por primera vez o porque tuvieron un periodo continuo <strong>de</strong> 63 días o más cu<strong>and</strong>o no<br />
mantuvieron su <strong>cobertura</strong>. Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega<br />
a la prima mensual <strong>de</strong>l plan. Su cantidad <strong>de</strong> la prima será la prima mensual <strong>de</strong>l plan más<br />
la cantidad <strong>de</strong> su multa por inscripción tardía.<br />
o Si se requiere que pague una multa por inscripción tardía, el monto <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> cuánto tiempo esperó usted antes <strong>de</strong> inscribirse en la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados o cuántos meses estuvo sin <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos antes <strong>de</strong> ser elegible. La Sección 10 <strong>de</strong>l Capítulo 6 le explica la<br />
multa por inscripción tardía.<br />
SECCIÓN 5 Mantenga al día sus registros <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l plan<br />
Sección 5.1<br />
Cómo ayudar para que tengamos la información exacta<br />
acerca <strong>de</strong> usted<br />
Su registro <strong>de</strong> membresía tiene información <strong>de</strong>l formulario <strong>de</strong> inscripción, inclusive su dirección<br />
y números <strong>de</strong> teléfono. Muestra su <strong>cobertura</strong> específica <strong>de</strong>l plan, lo que incluye su proveedor <strong>de</strong><br />
atención primaria.<br />
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores <strong>de</strong> la red <strong>de</strong>l plan necesitan tener<br />
información correcta acerca <strong>de</strong> usted. Estos proveedores <strong>de</strong> la red usan su registro <strong>de</strong><br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 1: El inicio como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted. Debido a<br />
ello, es muy importante que nos ayu<strong>de</strong> a mantener su información al día.<br />
Llame a Servicios para los Miembros para informarnos acerca <strong>de</strong> estos cambios:<br />
Cambios <strong>de</strong> nombre, dirección o teléfono<br />
Cambios en cualquier otra <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> seguro <strong>de</strong> salud que tenga (como <strong>de</strong> su<br />
empleador, el empleador <strong>de</strong> su cónyuge, compensación al trabajador o Medicaid)<br />
Si tiene reclamos <strong>de</strong> responsabilidad como los <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes automovilísticos<br />
Si ha ingresado en un hogar para personas mayores<br />
Si está particip<strong>and</strong>o en un estudio <strong>de</strong> investigación clínica<br />
Lea la información que le enviamos acerca <strong>de</strong> cualquier otra <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> seguro<br />
que tenga<br />
Medicare requiere que recopilemos información <strong>de</strong> usted acerca <strong>de</strong> cualquier otra <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
seguro para atención médica o medicamentos que tenga. Esto es así porque <strong>de</strong>bemos coordinar<br />
cualquier otra <strong>cobertura</strong> que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan.<br />
Una vez al año le enviaremos una carta que enumera cualquier otra <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> seguro médico o<br />
<strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la que tengamos conocimiento. Lea atentamente esa información. Si es<br />
correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra <strong>cobertura</strong> que no<br />
figura en la lista, llame a Servicios para los Miembros (los números están en la cubierta <strong>de</strong> este<br />
manual).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 2: Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
Capítulo 2. Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
SECCIÓN 1 Contactos <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum (cómo ponerse en contacto<br />
con nosotros, incluye cómo comunicarse con Servicios<br />
para los Miembros <strong>de</strong>l plan) .................................................................... 13<br />
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente <strong>de</strong>l<br />
programa fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Medicare) ............................................................... 16<br />
SECCIÓN 3 State <strong>Health</strong> Insurance Assistance Program (ayuda gratis, información<br />
y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ...................................... 17<br />
SECCIÓN 4 Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad (pagada por Medicare<br />
para verificar la calidad para las personas con Medicare) ...................... 17<br />
SECCIÓN 5 Seguridad Social ................................................................................... 18<br />
SECCIÓN 6 Medicaid (programa fe<strong>de</strong>ral y estatal conjunto que ayuda con los costos<br />
médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) ........... 19<br />
SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar<br />
por sus medicamentos recetados ....................................................... 19<br />
SECCIÓN 8 Cómo ponerse en contacto con la Junta <strong>de</strong> jubilación<br />
<strong>de</strong>l ferrocarril ...........................................................................................21<br />
SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro en grupo” u otro seguro <strong>de</strong> salud <strong>de</strong><br />
un empleador? ....................................................................................... 21<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 2: Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
SECCIÓN 1<br />
Contactos <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum (cómo ponerse en<br />
contacto con nosotros, incluye cómo comunicarse con<br />
Servicios para los Miembros <strong>de</strong>l plan)<br />
Cómo ponerse en contacto con Servicios para los Miembros <strong>de</strong>l plan<br />
Para asistencia con reclamos, facturación o preguntas acerca <strong>de</strong> la tarjeta para miembros, llame o<br />
escriba a Servicios para los Miembros <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum. Nos complacerá ayudarle.<br />
Servicios para los Miembros<br />
TELÉFONO<br />
702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
Los representantes estarán disponibles:<br />
Del 15 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010 al 1 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011, los 7 días <strong>de</strong><br />
la semana <strong>de</strong> 8 a.m. a 8 p.m.<br />
Del 2 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011 al 14 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2011, <strong>de</strong> lunes a<br />
viernes <strong>de</strong> 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas en sábado, domingo y días<br />
feriados las recibirá nuestro sistema telefónico automatizado. Si<br />
escoge <strong>de</strong>jar un mensaje, por favor incluya su nombre, número<br />
telefónico y la hora en la que llamó y un representante le <strong>de</strong>volverá<br />
la llamada a más tardar en un día hábil <strong>de</strong>spués que <strong>de</strong>je su mensaje.<br />
TTY<br />
702-242-9214 u 800-349-3538 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas<br />
que tienen dificulta<strong>de</strong>s para oír o hablar.<br />
FAX 702-240-6281<br />
ESCRIBA A <strong>Sierra</strong> Spectrum Member Services<br />
P.O. Box 15645<br />
Las Vegas, NV 89114-5645<br />
SITIO WEB www.sierraspectrumppo.com<br />
Cómo ponerse en contacto con nosotros cu<strong>and</strong>o está solicit<strong>and</strong>o una <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> acerca <strong>de</strong> su atención médica o <strong>de</strong> sus medicamentos recetados <strong>de</strong><br />
la Parte D<br />
Pue<strong>de</strong> llamarnos si tiene preguntas acerca <strong>de</strong> nuestro proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong>.<br />
Decisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> para atención médica o medicamentos recetados <strong>de</strong> la<br />
Parte D<br />
TELÉFONO<br />
702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
Los representantes estarán disponibles:<br />
Del 15 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010 al 1 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011, los 7 días <strong>de</strong><br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 2: Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
TTY<br />
la semana <strong>de</strong> 8 a.m. a 8 p.m.<br />
Del 2 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011 al 14 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2011, <strong>de</strong> lunes a<br />
viernes <strong>de</strong> 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas en sábado, domingo y días<br />
feriados las recibirá nuestro sistema telefónico automatizado. Si<br />
escoge <strong>de</strong>jar un mensaje, por favor incluya su nombre, número<br />
telefónico y la hora en la que llamó y un representante le <strong>de</strong>volverá<br />
la llamada a más tardar en un día hábil <strong>de</strong>spués que <strong>de</strong>je su mensaje.<br />
702-242-9214 u 800-349-3538 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas<br />
que tienen dificulta<strong>de</strong>s para oír o hablar.<br />
FAX 702-240-6281<br />
ESCRIBA A <strong>Sierra</strong> Spectrum Member Services<br />
P.O. Box 15645<br />
Las Vegas, NV 89114-5645<br />
Para más información para hacer apelaciones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> acerca <strong>de</strong> su atención médica, vea el<br />
Capítulo 9 (Qué <strong>de</strong>bo hacer si tengo un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones,<br />
quejas)).<br />
Cómo ponerse en contacto con nosotros cu<strong>and</strong>o está present<strong>and</strong>o una apelación<br />
acerca <strong>de</strong> su atención médica o <strong>de</strong> sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Apelaciones para atención médica o medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
TELÉFONO 702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
Los representantes estarán disponibles:<br />
Del 15 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010 al 1 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011, los 7 días <strong>de</strong><br />
la semana <strong>de</strong> 8 a.m. a 8 p.m.<br />
Del 2 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011 al 14 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2011, <strong>de</strong> lunes a<br />
viernes <strong>de</strong> 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas en sábado, domingo y días<br />
feriados las recibirá nuestro sistema telefónico automatizado. Si<br />
escoge <strong>de</strong>jar un mensaje, por favor incluya su nombre, número<br />
telefónico y la hora en la que llamó y un representante le <strong>de</strong>volverá<br />
la llamada a más tardar en un día hábil <strong>de</strong>spués que <strong>de</strong>je su mensaje.<br />
TTY<br />
702-242-9214 u 800-349-3538 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas<br />
que tienen dificulta<strong>de</strong>s para oír o hablar.<br />
FAX 702-242-7655<br />
ESCRIBA A<br />
<strong>Sierra</strong> Spectrum/Government Programs<br />
Attn: Customer Response & Resolution<br />
P.O. Box 15645<br />
Las Vegas, NV 89114-5645<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 2: Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
Para más información para presentar una apelación acerca <strong>de</strong> su atención médica, vea el Capítulo<br />
9 (Qué <strong>de</strong>bo hacer si tengo un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones, quejas)).<br />
Cómo ponerse en contacto con nosotros cu<strong>and</strong>o está present<strong>and</strong>o una queja<br />
acerca <strong>de</strong> su atención médica o <strong>de</strong> sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Quejas acerca <strong>de</strong> su atención médica o medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
TELÉFONO 702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
TTY<br />
702-242-9214 u 800-349-3538 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
FAX 702-242-7655<br />
ESCRIBA A <strong>Sierra</strong> Spectrum/Government Programs<br />
Attn: Customer Response & Resolution<br />
P.O. Box 15645<br />
Las Vegas, NV 89114-5645<br />
Para más información para presentar una queja acerca <strong>de</strong> su atención médica, vea el Capítulo 9<br />
(Qué <strong>de</strong>bo hacer si tengo un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones, quejas)).<br />
Dón<strong>de</strong> enviar una solicitud para pedirnos que paguemos por su parte <strong>de</strong>l costo<br />
<strong>de</strong> atención médica o un medicamento que ha recibido<br />
Para más información sobre situaciones en que pue<strong>de</strong> necesitar pedirnos el reembolso o pago <strong>de</strong><br />
una cuenta que ha recibido <strong>de</strong> un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirle al plan que<br />
pague su parte <strong>de</strong> una cuenta que ha recibido por servicios médicos o medicamentos).<br />
Tome nota: Si nos envía una solicitud <strong>de</strong> pago y negamos cualquier parte <strong>de</strong> esa solicitud, usted<br />
pue<strong>de</strong> apelar nuestra <strong>de</strong>cisión. Vea el Capítulo 9 (Qué <strong>de</strong>bo hacer si tengo un problema o queja<br />
(<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones, quejas)) para obtener más información.<br />
Solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pago<br />
TELÉFONO<br />
TTY<br />
702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
702-242-9214 u 800-349-3538 (Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas<br />
que tienen dificulta<strong>de</strong>s para oír o hablar.<br />
FAX 702-240-6281<br />
ESCRIBA A <strong>Sierra</strong> Spectrum/Claims Administration<br />
P.O. Box 15645<br />
Las Vegas, NV 89114-5645<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 2: Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
SECCIÓN 2<br />
Medicare<br />
(cómo obtener ayuda e información directamente <strong>de</strong>l<br />
programa fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Medicare)<br />
Medicare es un programa <strong>de</strong> seguro <strong>de</strong> salud fe<strong>de</strong>ral para personas <strong>de</strong> 65 años o mayores, para<br />
algunas personas menores <strong>de</strong> 65 con discapacida<strong>de</strong>s, y personas con enfermedad renal en etapa<br />
terminal (daño permanente al riñón que requiere diálisis o trasplante <strong>de</strong> riñón).<br />
La oficina fe<strong>de</strong>ral encargada <strong>de</strong> Medicare son los Centros <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong> Medicare y Medicaid<br />
(a veces se les llama “CMS”). Esta oficina contrata a organizaciones <strong>de</strong> Medicare Advantage, la<br />
nuestra inclusive.<br />
Medicare<br />
TELÉFONO 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227<br />
(Las llamadas a este número son gratuitas).<br />
Las 24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días <strong>de</strong> la semana.<br />
TTY 1-877-486-2048<br />
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas<br />
que tienen dificulta<strong>de</strong>s para oír o hablar.<br />
ESCRIBA A<br />
Las llamadas a este número son gratuitas.<br />
http://www.medicare.gov<br />
Éste es el sitio web oficial <strong>de</strong>l gobierno para Medicare. Proporciona<br />
información actualizada acerca <strong>de</strong> Medicare y temas actuales <strong>de</strong> Medicare.<br />
También tiene información acerca <strong>de</strong> hospitales, casas <strong>de</strong> reposo, médicos,<br />
agencias <strong>de</strong> salud a domicilio y centros <strong>de</strong> diálisis. Incluye manuales que<br />
usted pue<strong>de</strong> imprimir directamente <strong>de</strong> su computadora. Tiene herramientas<br />
para ayudarlo a comparar planes <strong>de</strong> Medicare Advantage y planes <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong> Medicare en su área. También pue<strong>de</strong> ubicar contactos <strong>de</strong><br />
Medicare en su estado seleccion<strong>and</strong>o “Ayuda y soporte” y luego “Números<br />
<strong>de</strong> teléfono y sitios web útiles”.<br />
Si no tiene computadora, su biblioteca local o centro para personas <strong>de</strong> la<br />
tercera edad pue<strong>de</strong>n ayudarlo a visitar estos sitios web us<strong>and</strong>o su<br />
computadora. O, pue<strong>de</strong> llamar a Medicare en el número <strong>de</strong> arriba y<br />
preguntarles acerca <strong>de</strong> la información que está busc<strong>and</strong>o. Ellos ubicarán la<br />
información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 2: Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
SECCIÓN 3<br />
State <strong>Health</strong> Insurance Assistance Program (ayuda<br />
gratis, información y respuestas a sus preguntas sobre<br />
Medicare)<br />
El State <strong>Health</strong> Insurance Assistance Program (SHIP por sus siglas en inglés) es un programa <strong>de</strong>l<br />
gobierno con asesores entrenados en cada estado. En Utah, al SHIP se le llama <strong>Health</strong> Insurance<br />
Information Program (HIIP por sus siglas en inglés).<br />
El <strong>Health</strong> Insurance Information Program es in<strong>de</strong>pendiente (no está conectado con ninguna<br />
compañía <strong>de</strong> seguro o plan <strong>de</strong> salud). Es un programa estatal que obtiene dinero <strong>de</strong>l gobierno<br />
fe<strong>de</strong>ral para darle gratis asesoría local sobre el seguro <strong>de</strong> salud a las personas con Medicare.<br />
Los consejeros <strong>de</strong>l <strong>Health</strong> Insurance Information Program pue<strong>de</strong>n ayudarle con sus preguntas o<br />
problemas <strong>de</strong> Medicare. Le pue<strong>de</strong>n ayudar a enten<strong>de</strong>r sus <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> Medicare, ayudarle a<br />
presentar quejas acerca <strong>de</strong> su atención médica o tratamiento, y ayudarle a solucionar problemas<br />
con sus cuentas <strong>de</strong> Medicare. Los consejeros <strong>de</strong>l <strong>Health</strong> Insurance Information Program pue<strong>de</strong>n<br />
ayudarle a compren<strong>de</strong>r sus opciones <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> Medicare y respon<strong>de</strong>r a preguntas acerca <strong>de</strong><br />
cambios entre planes.<br />
<strong>Health</strong> Insurance Information Program (HIIP)<br />
TELÉFONO 801-538-3910 u 800-541-7735<br />
ESCRIBA A <strong>Health</strong> Insurance Information Program (HIIP)<br />
120 North 200 West, Room 325<br />
Salt Lake City, UT 84103<br />
SITIO WEB www.hsdaas.utah.gov/insurance_programs.htm<br />
SECCIÓN 4<br />
Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad (pagada<br />
por Medicare para verificar la calidad para las personas<br />
con Medicare)<br />
Existe una Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad en cada estado. En Utah, la Organización<br />
<strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad se llama <strong>Health</strong> Insight.<br />
<strong>Health</strong> Insight tiene un grupo <strong>de</strong> médicos y otros profesionales <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud a los que el<br />
gobierno fe<strong>de</strong>ral les paga. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayu<strong>de</strong> a<br />
mejorar la calidad <strong>de</strong> atención para las personas con Medicare. <strong>Health</strong> Insight es una<br />
organización in<strong>de</strong>pendiente. No tiene conexión con nuestro plan.<br />
<br />
<br />
<br />
Debe ponerse en contacto con <strong>Health</strong> Insight por cualquiera <strong>de</strong> las siguientes situaciones:<br />
Tiene una queja acerca <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención que ha recibido.<br />
Cree que la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> su hospitalización está termin<strong>and</strong>o <strong>de</strong>masiado pronto.<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 2: Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
<br />
Cree que la <strong>cobertura</strong> para su atención <strong>de</strong> salud a domicilio, atención en centro <strong>de</strong><br />
cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería, o servicios en el centro integral <strong>de</strong> rehabilitación<br />
para pacientes externos (CORF) están termin<strong>and</strong>o <strong>de</strong>masiado pronto.<br />
<strong>Health</strong> Insight<br />
TELÉFONO 801-892-0155 o gratuitamente al 1-800-748-6773<br />
ESCRIBA A <strong>Health</strong> Insight<br />
348 East 4500 South, Suite 300<br />
Salt Lake City, Utah 84107<br />
SITIO WEB www.healthinsight.org<br />
SECCIÓN 5<br />
Seguridad Social<br />
La Seguridad Social es responsable <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar elegibilidad y manejar la inscripción en<br />
Medicare. Los ciudadanos <strong>de</strong> EE.UU. que tienen 65 años o más, o que tienen una discapacidad o<br />
enfermedad renal en etapa terminal y cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para<br />
Medicare. Si ya está recibiendo cheques <strong>de</strong> la Seguridad Social, la inscripción en Medicare es<br />
automática. Si no está recibiendo cheques <strong>de</strong> la Seguridad Social, <strong>de</strong>be inscribirse en Medicare y<br />
pagar la prima <strong>de</strong> la Parte B. La Seguridad Social maneja el proceso <strong>de</strong> inscripción en Medicare.<br />
Para solicitar Medicare, pue<strong>de</strong> llamar a la Seguridad Social, o visitar la oficina local <strong>de</strong> la<br />
Seguridad Social.<br />
Seguridad Social<br />
TELÉFONO 1-800-772-1213<br />
Las llamadas a este número son gratuitas.<br />
Disponible <strong>de</strong> 7:00 a.m. a 7:00 p.m. <strong>de</strong> lunes a viernes.<br />
Pue<strong>de</strong> usar nuestro servicio automatizado <strong>de</strong> teléfono para obtener<br />
información grabada y realizar transacciones las 24 horas <strong>de</strong>l día.<br />
TTY 1-800-325-0778<br />
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas<br />
que tienen dificulta<strong>de</strong>s para oír o hablar.<br />
Las llamadas a este número son gratuitas.<br />
SITIO WEB<br />
Disponible <strong>de</strong> 7:00 a.m. a 7:00 p.m. <strong>de</strong> lunes a viernes.<br />
http://www.ssa.gov<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 2: Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
SECCIÓN 6<br />
Medicaid (programa fe<strong>de</strong>ral y estatal conjunto que<br />
ayuda con los costos médicos a algunas personas con<br />
ingresos y recursos limitados)<br />
Medicaid es un programa fe<strong>de</strong>ral y <strong>de</strong>l gobierno estatal conjunto que ayuda con los costos<br />
médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare<br />
también son elegibles para Medicaid. Medicaid tiene programas que pue<strong>de</strong>n ayudarle a pagar por<br />
sus primas <strong>de</strong> Medicare y otros costos, si usted califica. Para obtener más información acerca <strong>de</strong><br />
Medicaid y sus programas, póngase en contacto con el Departamento <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Utah.<br />
Departamento <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Utah<br />
TELÉFONO 800-662-9651<br />
ESCRIBA A Department of <strong>Health</strong><br />
Division Of <strong>Health</strong> Care Financing<br />
P.O. Box 143106<br />
Salt Lake City UT 84114-3106<br />
SITIO WEB http://health.utah.gov/medicaid/<br />
SECCIÓN 7<br />
Información sobre programas para ayudar a las<br />
personas a pagar por sus medicamentos recetados<br />
Programa <strong>de</strong> “Ayuda Adicional” <strong>de</strong> Medicare<br />
Medicare brinda “Ayuda Adicional” para pagar los costos <strong>de</strong> medicamentos recetados para<br />
personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y existencias, pero<br />
no su casa ni auto. Si califica, usted recibe ayuda para pagar cualquier prima mensual <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong> Medicare, los <strong>de</strong>ducibles anuales y pagos compartidos por medicamentos<br />
recetados. Esta Ayuda Adicional también cuenta hacia los costos <strong>de</strong> bolsillo.<br />
Las personas con ingresos y recursos limitados pue<strong>de</strong>n calificar para recibir Ayuda Adicional.<br />
Algunas personas califican automáticamente para recibir Ayuda Adicional y no necesitan<br />
solicitarla. Medicare envía cartas a las personas que califican automáticamente para recibir<br />
Ayuda Adicional.<br />
Podría obtener Ayudar Adicional para pagar sus primas y costos <strong>de</strong> medicamentos recetados.<br />
Para ver si cumple con los requisitos necesarios para recibir Ayuda Adicional, llame a:<br />
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar al 1-877-486-<br />
2048, las 24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días <strong>de</strong> la semana;<br />
La Administración <strong>de</strong> la Seguridad Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y 7 p.m.,<br />
<strong>de</strong> lunes a viernes. Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar al 1-800-325-0778; o<br />
Su oficina estatal <strong>de</strong> Medicaid (vea la Sección 6 <strong>de</strong> este capítulo para la información <strong>de</strong><br />
contacto)<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 2: Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
Si cree que ha calificado para recibir ayuda adicional y cree que está pag<strong>and</strong>o un costo<br />
compartido incorrecto cu<strong>and</strong>o recibe los medicamentos recetados en la farmacia, nuestro Plan ha<br />
establecido un proceso que permite que solicite asistencia en obtener evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> su propio<br />
nivel <strong>de</strong> copago, o, si ya tiene evi<strong>de</strong>ncia, para que nos la proporcione.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Llame a Servicio al Cliente para recibir ayuda. Se le podría indicar que envíe por fax<br />
o por correo postal la siguiente documentación <strong>de</strong> apoyo:<br />
Cartas <strong>de</strong> concesión <strong>de</strong> los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) o <strong>de</strong> la<br />
Administración <strong>de</strong> la Seguridad Social (SSA) con fecha <strong>de</strong>l 1 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2009 o<br />
posteriores;<br />
Cartas <strong>de</strong> concesión <strong>de</strong> agencias <strong>de</strong> Medicaid estatales o una copia <strong>de</strong> una tarjeta <strong>de</strong><br />
Medicaid estatal que confirma la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> Medicaid durante el periodo<br />
discrepante;<br />
Confirmación <strong>de</strong> base <strong>de</strong> datos/sitio web estatal o fe<strong>de</strong>ral que confirma un subsidio<br />
<strong>de</strong> ayuda extra durante el periodo discrepante<br />
Po<strong>de</strong>mos aceptar esta documentación durante un periodo <strong>de</strong> hasta 90 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
fecha en que se surtió su receta o recetas. Cu<strong>and</strong>o recibamos la evi<strong>de</strong>ncia que muestra su<br />
nivel <strong>de</strong> pago compartido, actualizaremos nuestro sistema para que pague el pago<br />
compartido correcto cu<strong>and</strong>o obtenga sus próximos medicamentos recetados en la<br />
farmacia. Si ha pagado más <strong>de</strong> su pago compartido, se lo reembolsaremos. Le enviaremos<br />
un cheque por la cantidad que haya pagado <strong>de</strong> más o ajustaremos los pagos compartidos<br />
futuros. Si la farmacia no le ha cobrado el pago compartido y está llev<strong>and</strong>o su pago<br />
compartido como una <strong>de</strong>uda que usted <strong>de</strong>be, haremos el pago directo a la farmacia. Si el<br />
estado pagó en su nombre, haremos los pagos directamente al estado. Póngase en<br />
contacto con Servicios para los Miembros si tiene preguntas.<br />
Programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>scuento <strong>de</strong> la brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> Medicare<br />
A partir <strong>de</strong>l 2011, el programa <strong>de</strong> Descuento para Brecha <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> Medicare<br />
proporcionará <strong>de</strong>scuentos en las medicinas <strong>de</strong> marca registrada para las personas inscritas en la<br />
Parte D que han llegado a la etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y que aún no están recibiendo “Ayuda<br />
Adicional”. Estará disponible un <strong>de</strong>scuento <strong>de</strong>l 50% sobre el precio negociado (excluye la tarifa<br />
por prescripción) para aquellos medicamentos <strong>de</strong> marca registrada <strong>de</strong> fabricantes que han<br />
acordado pagar el <strong>de</strong>scuento.<br />
Automáticamente aplicaremos el <strong>de</strong>scuento cu<strong>and</strong>o su farmacia le facture por su receta y su<br />
Explicación <strong>de</strong> Beneficios mostrará cualquier <strong>de</strong>scuento proporcionado. La cantidad <strong>de</strong>scontada<br />
por el fabricante cuenta hacia sus costos <strong>de</strong> bolsillo como si hubiera pagado esta cantidad, y lo<br />
mueve a través <strong>de</strong> la brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>.<br />
Si tiene alguna pregunta acerca <strong>de</strong> la disponibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>scuentos para los medicamentos que<br />
está tom<strong>and</strong>o, o acerca <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>scuento <strong>de</strong> la brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> Medicare en<br />
general, póngase en contacto con Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en<br />
la cubierta).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 2: Números <strong>de</strong> teléfono y recursos importantes<br />
SECCIÓN 8<br />
Cómo ponerse en contacto con la Junta <strong>de</strong> jubilación<br />
<strong>de</strong>l ferrocarril<br />
La Junta <strong>de</strong> Jubilación <strong>de</strong>l Ferrocarril (The Railroad Retirement Board) es una oficina fe<strong>de</strong>ral<br />
in<strong>de</strong>pendiente que administra programas <strong>de</strong> beneficios completos para los trabajadores <strong>de</strong>l<br />
ferrocarril <strong>de</strong> la nación y sus familias. Si tiene preguntas respecto a sus beneficios <strong>de</strong> la Junta,<br />
póngase en contacto con la oficina.<br />
Junta <strong>de</strong> Jubilación <strong>de</strong>l Ferrocarril (Railroad Retirement Board)<br />
TELÉFONO 1-877-772-5772<br />
Las llamadas a este número son gratuitas.<br />
Disponible <strong>de</strong> 9:00 a.m. a las 3:30 p.m. <strong>de</strong> lunes a viernes<br />
Si tiene un teléfono <strong>de</strong> tono, hay disponible información grabada y servicios<br />
automáticos las 24 horas <strong>de</strong>l día, que incluye fines <strong>de</strong> semana y feriados.<br />
TTY 1-312-751-4701<br />
Este número requiere equipo especial telefónico y es sólo para las personas<br />
que tienen dificulta<strong>de</strong>s para oír o hablar.<br />
SITIO WEB<br />
Las llamadas a este número no son gratis.<br />
http://www.rrb.gov<br />
SECCIÓN 9<br />
¿Tiene “seguro en grupo” u otro seguro <strong>de</strong> salud <strong>de</strong><br />
un empleador?<br />
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios <strong>de</strong> su empleador o grupo <strong>de</strong> jubilados (o el <strong>de</strong> su<br />
cónyuge), llame al administrador <strong>de</strong> beneficios <strong>de</strong>l empleador o sindicato o a Servicios para los<br />
Miembros si tiene preguntas. Usted pue<strong>de</strong> preguntar acerca <strong>de</strong> los beneficios <strong>de</strong> salud, primas o<br />
periodo <strong>de</strong> inscripción <strong>de</strong>l empleador o retirados (o <strong>de</strong> su cónyuge).<br />
Si ya tiene otras <strong>cobertura</strong>s <strong>de</strong> medicamentos recetados mediante su empleador o grupo <strong>de</strong><br />
retirados (o el <strong>de</strong> su cónyuge), póngase en contacto con el administrador <strong>de</strong> beneficios <strong>de</strong> ese<br />
grupo. El administrador <strong>de</strong> beneficios pue<strong>de</strong> ayudarle a <strong>de</strong>terminar cómo su <strong>cobertura</strong> actual<br />
para medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
Capítulo 3. Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios<br />
médicos<br />
SECCIÓN 1 Las cosas que <strong>de</strong>be saber acerca <strong>de</strong> la obtención <strong>de</strong> atención<br />
médica como miembro <strong>de</strong> nuestro plan ..............................................25<br />
Sección 1.1<br />
Sección 1.2<br />
¿Qué es un “proveedor <strong>de</strong> la red <strong>de</strong> servicios” y qué son los<br />
“servicios cubiertos”? ...........................................................………………25<br />
Reglas básicas para obtener la atención médica que está cubierta<br />
por el plan .....................................................................................................25<br />
SECCIÓN 2 Cómo usar a los proveedores <strong>de</strong> la red y fuera <strong>de</strong> ella para obtener<br />
su atención médica.................................................................................26<br />
Sección 2.1<br />
Sección 2.2<br />
Sección 2.3<br />
Sección 2.4<br />
Pue<strong>de</strong> escoger a un proveedor <strong>de</strong> atención primaria (PCP) para que<br />
le brin<strong>de</strong> y supervise su atención médica......................................................26<br />
¿Qué tipo <strong>de</strong> atención médica pue<strong>de</strong> recibir sin obtener la aprobación<br />
previa <strong>de</strong> su PCP? ........................................................................................27<br />
Cómo obtener atención <strong>de</strong> especialistas y otros proveedores <strong>de</strong> la red........28<br />
Cómo obtener atención <strong>de</strong> proveedores fuera <strong>de</strong> la red................................29<br />
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia o<br />
necesita atención médica <strong>de</strong> urgencia .................................................30<br />
Sección 3.1<br />
Sección 3.2<br />
Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica..............................30<br />
Cómo obtener atención cu<strong>and</strong>o necesita atención médica <strong>de</strong> urgencia........32<br />
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo completo<br />
<strong>de</strong> sus servicios cubiertos?...................................................................32<br />
Sección 4.1<br />
Sección 4.2<br />
Le pue<strong>de</strong> pedir al plan que pague nuestra parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> sus<br />
servicios cubiertos.........................................................................................32<br />
Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted <strong>de</strong>berá<br />
pagar el costo total ........................................................................................33<br />
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cu<strong>and</strong>o participa<br />
en un “estudio <strong>de</strong> investigación clínica”? ...........................................33<br />
Sección 5.1 ¿Qué es un "estudio <strong>de</strong> investigación clínica"? ...........................................33<br />
Sección 5.2 Cu<strong>and</strong>o usted participa en un estudio <strong>de</strong> investigación clínica,<br />
¿quién paga por qué cosas?...........................................................................34<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención en una “institución religiosa<br />
no médica”...............................................................................................35<br />
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> la salud? ........35<br />
Sección 6.2<br />
¿Qué atención en una institución religiosa no médica está cubierta <strong>de</strong><br />
acuerdo a nuestro plan? ................................................................................36<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
SECCIÓN 1<br />
Las cosas que <strong>de</strong>be saber acerca <strong>de</strong> la obtención <strong>de</strong><br />
atención médica como miembro <strong>de</strong> nuestro plan<br />
Este capítulo le informa <strong>de</strong> las cosas que <strong>de</strong>be saber acerca <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l plan para obtener su<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica. Le da <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> términos y explica las reglas que necesitará<br />
cumplir para obtener tratamientos médicos, servicios y otra atención médica que están cubiertos<br />
por el plan.<br />
Para ver los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto paga<br />
como su parte <strong>de</strong>l costo cu<strong>and</strong>o obtiene atención, use el cuadro <strong>de</strong> beneficios <strong>de</strong>l próximo<br />
capítulo, Capítulo 4 (Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)).<br />
Sección 1.1<br />
¿Qué es un “proveedor <strong>de</strong> la red <strong>de</strong> servicios” y qué son los<br />
“servicios cubiertos”?<br />
A continuación le damos algunas <strong>de</strong>finiciones que le pue<strong>de</strong>n ayudar a compren<strong>de</strong>r cómo obtener<br />
la atención y servicios que están cubiertos para usted como miembro <strong>de</strong> nuestro plan:<br />
<br />
<br />
<br />
“Proveedores” son los médicos y otros profesionales <strong>de</strong> la salud a los que el estado les<br />
otorga licencias para brindar servicios médicos y atención. El término “proveedores”<br />
también incluye hospitales y otras instalaciones <strong>de</strong> atención médica.<br />
Los “proveedores <strong>de</strong> la red” son los médicos y otros profesionales <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud,<br />
grupos médicos, hospitales y otras instalaciones <strong>de</strong> atención médica que tienen un<br />
contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y su costo compartido como pago<br />
completo. Hemos coordinado para que estos proveedores brin<strong>de</strong>n servicios cubiertos a los<br />
miembros <strong>de</strong> nuestro plan. Por lo general, los proveedores en nuestra red nos facturan<br />
directamente por la atención que le brindan. Cu<strong>and</strong>o consulta con un proveedor <strong>de</strong> la red,<br />
usted usualmente sólo paga por su parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> sus servicios.<br />
Los “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios <strong>de</strong> atención<br />
médica, suministros y equipo que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios<br />
cubiertos por atención médica están <strong>de</strong>tallados en el cuadro <strong>de</strong> beneficios <strong>de</strong>l Capítulo 4.<br />
Sección 1.2<br />
Reglas básicas para obtener su atención <strong>de</strong> salud que es<br />
cubierta por el Plan<br />
<strong>Sierra</strong> Spectrum generalmente cubrirá su atención médica siempre y cu<strong>and</strong>o:<br />
<br />
<br />
La atención que reciba esté incluida en el cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos <strong>de</strong>l plan (este<br />
cuadro está en el Capítulo 4 <strong>de</strong> este manual).<br />
La atención que reciba se consi<strong>de</strong>ra médicamente necesaria. Necesita ser un<br />
tratamiento aceptado para su condición médica.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
<br />
Usted recibe su atención <strong>de</strong> un proveedor que participa en Medicare. Como miembro<br />
<strong>de</strong> nuestro plan, pue<strong>de</strong> recibir su atención <strong>de</strong> un proveedor <strong>de</strong> la red o <strong>de</strong> un proveedor<br />
fuera <strong>de</strong> la red (para mayor información acerca <strong>de</strong> esto, vea la Sección 2 <strong>de</strong> este capítulo).<br />
o Los proveedores <strong>de</strong> nuestra red se listan en el Directorio <strong>de</strong> Proveedores.<br />
o Si usa un proveedor fuera <strong>de</strong> la red, su parte <strong>de</strong> los costos por sus servicios<br />
cubiertos podría ser más alto.<br />
o Tome nota: A pesar que pue<strong>de</strong> obtener su atención <strong>de</strong> un proveedor fuera <strong>de</strong> la<br />
red, éste <strong>de</strong>be participar en Medicare. No po<strong>de</strong>mos pagar a un proveedor que ha<br />
<strong>de</strong>cidido no participar en Medicare. Usted será responsable <strong>de</strong>l costo total <strong>de</strong> los<br />
servicios que reciba. Consulte con su proveedor antes <strong>de</strong> recibir los servicios para<br />
confirmar que no se han dado <strong>de</strong> baja <strong>de</strong> Medicare.<br />
SECCIÓN 2<br />
Sección 2.1<br />
Cómo usar a los proveedores <strong>de</strong> la red y fuera <strong>de</strong> ella<br />
para obtener su atención médica<br />
Pue<strong>de</strong> escoger a un proveedor <strong>de</strong> atención primaria (PCP)<br />
para que le brin<strong>de</strong> y supervise su atención médica<br />
¿Qué es un “PCP” y qué hace un PCP por usted?<br />
¿Qué es un PCP?<br />
Un PCP es un profesional <strong>de</strong> atención médica que usted escoge para que coordine su<br />
atención médica. Su PCP es responsable <strong>de</strong> proporcionar o autorizar los servicios<br />
cubiertos mientras usted sea miembro <strong>de</strong>l plan.<br />
Cu<strong>and</strong>o se inscribe en nuestro plan, pue<strong>de</strong> escoger a un proveedor <strong>de</strong>l plan para que sea<br />
su PCP si le gustaría usar sus beneficios <strong>de</strong> la red y para ayudarle a obtener la atención<br />
que necesita. Su PCP es un profesional <strong>de</strong> atención médica que cumple con los requisitos<br />
estatales y está capacitado para proporcionarle atención médica básica.<br />
<br />
<br />
¿Qué tipos <strong>de</strong> proveedores pue<strong>de</strong>n ejercer como un PCP?<br />
Los PCPs pue<strong>de</strong>n ser internistas, médicos generales, enfermera practicante, asistentes<br />
médicos, pediatras y gineco-obstetras.<br />
La función <strong>de</strong> un PCP en su plan<br />
Tal como se explica a continuación, usted obtendrá su atención básica o <strong>de</strong> rutina <strong>de</strong> su<br />
PCP. Su PCP también coordinará el resto <strong>de</strong> los servicios cubiertos que obtenga como<br />
miembro <strong>de</strong> nuestro plan. Su PCP proporcionará la mayor parte <strong>de</strong> su atención y le<br />
ayudará a programar o coordinar el resto <strong>de</strong> los servicios cubiertos que obtenga como<br />
miembro <strong>de</strong> nuestro plan.<br />
Esto incluye:<br />
o sus radiografías<br />
o pruebas <strong>de</strong> laboratorio<br />
o terapias<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
o atención <strong>de</strong> médicos especialistas<br />
o ingresos al hospital, y<br />
o seguimiento médico<br />
<br />
¿Cuál es la función <strong>de</strong>l PCP en la coordinación <strong>de</strong> servicios cubiertos?<br />
Su PCP coordina los servicios <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red. “Coordinar” sus servicios incluye<br />
verificar o consultar con otros proveedores <strong>de</strong>l plan acerca <strong>de</strong> su atención y su evolución.<br />
Si necesita ciertos tipos <strong>de</strong> servicios o suministros cubiertos, usted <strong>de</strong>be recibir una<br />
aprobación previa <strong>de</strong> su PCP. En algunos casos, su PCP necesitará obtener autorización<br />
previa (aprobación previa) <strong>de</strong> nosotros. Como su PCP proporcionará y coordinará su<br />
atención médica, <strong>de</strong>berá enviar todos sus expedientes médicos previos al consultorio <strong>de</strong><br />
su PCP. La Sección 1.4 <strong>de</strong>l Capítulo 8 le indica cómo protegeremos la privacidad <strong>de</strong> los<br />
expedientes médicos y su información médica personal.<br />
Cómo escoger a su PCP<br />
Pue<strong>de</strong> escoger a su PCP <strong>de</strong>l Directorio <strong>de</strong> Proveedores <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum, y generalmente<br />
seleccionará a uno al momento <strong>de</strong> la inscripción (su agente o Equipo <strong>de</strong> Asistencia Personal le<br />
ayudarán con el proceso <strong>de</strong> selección). Llame a su Equipo <strong>de</strong> Asistencia Personal si necesita<br />
ayuda.<br />
Cómo cambiar <strong>de</strong> PCP<br />
Usted pue<strong>de</strong> cambiar <strong>de</strong> PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También es posible<br />
que su PCP <strong>de</strong>je nuestra red <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong>l plan y usted tendrá que encontrar un nuevo PCP<br />
en nuestro plan, o tendrá que pagar más por los servicios cubiertos.<br />
Llame a su Equipo <strong>de</strong> Asistencia Personal si necesita ayuda para cambiar <strong>de</strong> PCP.<br />
Sección 2.2<br />
¿Qué tipo <strong>de</strong> atención médica pue<strong>de</strong> recibir sin obtener la<br />
aprobación previa <strong>de</strong> su PCP?<br />
Pue<strong>de</strong> obtener los servicios <strong>de</strong>tallados abajo sin obtener aprobación previa <strong>de</strong> su PCP.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Atención médica <strong>de</strong> rutina para la mujer, que incluye exámenes <strong>de</strong> los senos,<br />
mamografías (radiografías <strong>de</strong> los senos), pruebas <strong>de</strong> Papanicolaou y exámenes pélvicos,<br />
siempre y cu<strong>and</strong>o los obtenga <strong>de</strong> un proveedor <strong>de</strong>l plan.<br />
Las vacunas <strong>de</strong> la gripe y neumonía, siempre y cu<strong>and</strong>o las obtenga <strong>de</strong> un proveedor <strong>de</strong> la<br />
red.<br />
Servicios <strong>de</strong> emergencia <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> la red o <strong>de</strong> proveedores que no pertenecen a<br />
ella.<br />
Atención médica <strong>de</strong> urgencia <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> la red o <strong>de</strong> proveedores que no<br />
pertenecen a ella cu<strong>and</strong>o los proveedores <strong>de</strong> la red no estén temporalmente disponibles o<br />
son inaccesibles, o por ejemplo, cu<strong>and</strong>o usted esté temporalmente fuera <strong>de</strong>l área <strong>de</strong><br />
servicio <strong>de</strong>l plan.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
<br />
Servicios <strong>de</strong> diálisis que obtenga en una institución <strong>de</strong> diálisis certificada por Medicare<br />
cu<strong>and</strong>o esté temporalmente fuera <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan. Si es posible, le<br />
agra<strong>de</strong>ceremos que nos informe si va a estar fuera <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> servicio, antes <strong>de</strong> hacerlo,<br />
para ayudarle con los arreglos para que reciba diálisis <strong>de</strong> mantenimiento mientras se<br />
encuentra fuera <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> servicio.<br />
Sección 2. 3 Cómo obtener atención <strong>de</strong> especialistas y otros proveedores <strong>de</strong> la<br />
red<br />
El especialista es un médico que brinda servicios <strong>de</strong> atención médica para una enfermedad o<br />
parte <strong>de</strong>l organismo en específico. Hay muchos tipos <strong>de</strong> especialistas. Estos son algunos<br />
ejemplos:<br />
<br />
<br />
<br />
Oncólogos, que cuidan <strong>de</strong> pacientes con cáncer.<br />
Cardiólogos, que cuidan <strong>de</strong> pacientes con trastornos <strong>de</strong>l corazón.<br />
Ortopedistas, que atien<strong>de</strong>n a pacientes con ciertas condiciones <strong>de</strong> los huesos,<br />
articulaciones o músculos.<br />
<br />
<br />
¿Cuál es la función (si la tiene) <strong>de</strong>l PCP al referir a miembros con especialistas y con otros<br />
proveedores?<br />
Usualmente, verá a su PCP para la mayor parte <strong>de</strong> sus necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención médica <strong>de</strong><br />
rutina (exámenes médicos por enfermeda<strong>de</strong>s, exámenes <strong>de</strong> mantenimiento, resurtidos <strong>de</strong><br />
recitas, etc.). Cu<strong>and</strong>o su PCP cree que usted necesita tratamiento especializado, éste pue<strong>de</strong><br />
programar una consulta para que vea a un especialista u otros proveedores <strong>de</strong>l plan.<br />
¿Para qué servicios su PCP necesitará obtener autorización previa <strong>de</strong>l plan?<br />
Los servicios que podrían requerir la autorización previa <strong>de</strong>l plan son, entre otros:<br />
Servicios <strong>de</strong> hospitalización y servicios <strong>de</strong> hospitalización en un psiquiátrico<br />
Centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería (SNF)<br />
Centro integral <strong>de</strong> rehabilitación para pacientes externos (CORF)<br />
Hospitalización parcial<br />
Servicios <strong>de</strong> salud en casa<br />
Terapia ocupacional, física y <strong>de</strong>l habla.<br />
Los servicios para salud mental, psiquiátricos y para abuso <strong>de</strong> sustancias (comuníquese<br />
con Behavioral <strong>Health</strong> Options (BHO) para la autorización previa <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong><br />
proveedores <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud mental fuera <strong>de</strong> la red al 702-364-1484 o al 800-873-<br />
2246, o para las personas con discapacidad auditiva, TDD/TTY al 702-889-8958).<br />
Los servicios para pacientes ambulatorios y terapéuticos que son un plan <strong>de</strong> tratamiento<br />
y/o que exce<strong>de</strong>n la cantidad permitida por Medicare para dicho procedimiento. Esto<br />
incluye pero no se limita a tomografías PET, RMs, TACs, terapia radiológica y servicios<br />
<strong>de</strong> quimioterapia.<br />
Servicios quirúrgicos en una institución para pacientes ambulatorios y servicios<br />
quirúrgicos en una institución para pacientes hospitalizados.<br />
Servicios <strong>de</strong> rehabilitación cardiaca.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
<br />
<br />
<br />
El DME que exce<strong>de</strong> la cantidad permitida por Medicare para dicho equipo y/o el DME<br />
que involucra atención/servicios repetitivos, como equipo <strong>de</strong> oxígeno o bombas <strong>de</strong><br />
infusión.<br />
Suministros <strong>de</strong> prótesis y médicos que exce<strong>de</strong>n la cantidad permitida por Medicare para<br />
dicho equipo.<br />
Procedimientos cuyos montos cubiertos exce<strong>de</strong>n la cantidad permitida por Medicare (su<br />
proveedor pue<strong>de</strong> indicarle cuáles son estos procedimientos).<br />
<br />
¿La elección <strong>de</strong> un PCP lo limitará a usted a los especialistas u hospitales específicos que<br />
dicho PCP prefiere?<br />
Si hay especialistas específicos que <strong>de</strong>sea usar, averigüe si su PCP envía pacientes a esos<br />
especialistas. Esto significa que el PCP que escoge pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar los especialistas con los<br />
que consulta. Si hay hospitales específicos que <strong>de</strong>sea usar, primero <strong>de</strong>be averiguar si los<br />
médicos que estará consult<strong>and</strong>o utilizan esos hospitales.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si el especialista u otro proveedor <strong>de</strong> la red se retiran <strong>de</strong>l plan?<br />
A veces un especialista, clínica, hospital u otro proveedor <strong>de</strong> la red que usted está us<strong>and</strong>o se<br />
retira <strong>de</strong>l plan. Una vez que el plan recibe la notificación respecto a la cancelación <strong>de</strong> un<br />
proveedor, se genera una carta para los miembros que obtienen atención <strong>de</strong> dicho proveedor. La<br />
carta pue<strong>de</strong> incluir información acerca <strong>de</strong> la reasignación a otro médico para garantizar un fácil<br />
acceso a su atención médica. La carta también incluye la información <strong>de</strong> contacto <strong>de</strong> Servicios<br />
para los Miembros para peticiones urgentes y preguntas en general. Si el beneficiario <strong>de</strong>sea<br />
seleccionar otro proveedor, el personal <strong>de</strong> Servicios para los Miembros pue<strong>de</strong> ayudarle con esta<br />
solicitud.<br />
Sección 2.4 Cómo obtener atención <strong>de</strong> proveedores fuera <strong>de</strong> la red<br />
Como miembro <strong>de</strong> nuestro plan, usted pue<strong>de</strong> escoger recibir atención <strong>de</strong> proveedores fuera <strong>de</strong> la<br />
red. Nuestro plan cubrirá servicios <strong>de</strong> proveedores ya sea <strong>de</strong>ntro o fuera <strong>de</strong> la red mientras los<br />
servicios sean beneficios cubiertos y necesarios según criterio médico. Sin embargo, si usa un<br />
proveedor fuera <strong>de</strong> la red, su parte <strong>de</strong> los costos por sus servicios cubiertos podría ser más<br />
alto. Estos son otros puntos importantes que <strong>de</strong>be saber al usar proveedores fuera <strong>de</strong> la red:<br />
Pue<strong>de</strong> obtener su atención <strong>de</strong> un proveedor fuera <strong>de</strong> la red, sin embargo, éste <strong>de</strong>be participar<br />
en Medicare. No po<strong>de</strong>mos pagar a un proveedor que ha <strong>de</strong>cidido no participar en Medicare.<br />
Si usted recibe atención <strong>de</strong> un proveedor que no participa en Medicare, usted será<br />
responsable <strong>de</strong> pagar todos los costos <strong>de</strong> los servicios que reciba. Consulte con su proveedor<br />
antes <strong>de</strong> recibir los servicios para confirmar que no se han dado <strong>de</strong> baja <strong>de</strong> Medicare.<br />
No necesita obtener una <strong>de</strong>rivación o autorización previa cu<strong>and</strong>o obtiene atención <strong>de</strong><br />
proveedores fuera <strong>de</strong> la red. Sin embargo, antes <strong>de</strong> obtener servicios <strong>de</strong> proveedores fuera <strong>de</strong><br />
la red, tal vez <strong>de</strong>see llamar a Servicios para los Miembros para notificarnos que va a usar un<br />
proveedor fuera <strong>de</strong> la red y para confirmar que los servicios que va a recibir están cubiertos y<br />
son necesarios según criterio médico. Esto es importante ya que:<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
o Si posteriormente <strong>de</strong>terminamos que los servicios no están cubiertos, o no eran<br />
necesarios según criterio médico, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>negar la <strong>cobertura</strong> y usted será<br />
responsable por todo el costo. Si <strong>de</strong>cimos que no cubriremos sus servicios, tiene el<br />
<strong>de</strong>recho <strong>de</strong> apelar nuestra <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> no cubrir su atención. Vea el Capítulo 9 (Qué<br />
<strong>de</strong>bo hacer si tengo un problema o queja) para obtener más información <strong>de</strong> cómo<br />
presentar una apelación.<br />
Es preferible solicitar a un proveedor fuera <strong>de</strong> la red que facture primero al plan. Pero si ya<br />
pagó los servicios cubiertos, le reembolsaremos nuestra parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> los servicios<br />
cubiertos. O si un proveedor fuera <strong>de</strong> la red le envía una factura que usted cree <strong>de</strong>beríamos<br />
pagar, pue<strong>de</strong> enviárnosla para que la paguemos. Vea el Capítulo 7 (Cómo pedirle al plan que<br />
pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que ha recibido por servicios o medicamentos) para más<br />
información sobre qué hacer si recibe una factura o si necesita solicitar un reembolso.<br />
<br />
Si está us<strong>and</strong>o a un proveedor fuera <strong>de</strong> la red para atención <strong>de</strong> emergencia, atención necesaria<br />
<strong>de</strong> urgencia o diálisis fuera <strong>de</strong>l área, tal vez no tenga que pagar una cantidad más alta <strong>de</strong><br />
costo compartido. Vea la Sección 3 para mayor información acerca <strong>de</strong> estas situaciones.<br />
SECCIÓN 3<br />
Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una<br />
emergencia o necesita atención médica <strong>de</strong> urgencia<br />
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica<br />
¿Qué es una “emergencia médica” y qué <strong>de</strong>be hacer si tiene una?<br />
Cu<strong>and</strong>o tiene una “emergencia médica”, usted cree que su salud está en grave peligro. Una<br />
emergencia médica incluye dolor intenso, una lesión grave, una enfermedad súbita o una<br />
condición médica que rápidamente está empeor<strong>and</strong>o.<br />
Si tiene una emergencia médica:<br />
Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para obtener ayuda o para ir<br />
a la sala <strong>de</strong> emergencias, hospital o centro <strong>de</strong> atención médica <strong>de</strong> urgencia más cercano.<br />
Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener una aprobación o una<br />
<strong>de</strong>rivación primero <strong>de</strong> su PCP.<br />
Tan pronto como sea posible, asegúrese que nuestro plan se entere <strong>de</strong> su<br />
emergencia.<br />
Debemos hacer el seguimiento a su atención <strong>de</strong> emergencia. Usted o alguien más <strong>de</strong>be<br />
llamar para comunicarnos acerca <strong>de</strong> su atención <strong>de</strong> emergencia; por lo general, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
las siguientes 48 horas. Llame a Servicios para los Miembros para notificarnos (la<br />
información <strong>de</strong> contacto está en la cubierta <strong>de</strong> este manual).<br />
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?<br />
Usted pue<strong>de</strong> obtener atención médica <strong>de</strong> emergencia cubierta don<strong>de</strong> quiera que esté en los<br />
Estados Unidos. Nuestro plan cubre servicios <strong>de</strong> ambulancia en situaciones don<strong>de</strong> llegar a la sala<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
<strong>de</strong> emergencia <strong>de</strong> cualquier otra forma podría poner su vida en peligro. Para más información,<br />
vea el cuadro <strong>de</strong> los beneficios médicos en el Capítulo 4 <strong>de</strong> este manual.<br />
Si recibe atención médica <strong>de</strong> emergencia mientras se encuentra fuera <strong>de</strong>l país, <strong>de</strong>ben enviar sus<br />
facturas <strong>de</strong>sglosadas a <strong>Sierra</strong> Spectrum para su pago. Debe estar preparado para ayudar a <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum para obtener toda la información necesaria para procesar correctamente su solicitud <strong>de</strong><br />
reembolso, incluyendo los registros médicos. Todas las facturas <strong>de</strong>sglosadas <strong>de</strong> servicios<br />
recibidos mientras se encuentra fuera <strong>de</strong>l país <strong>de</strong>ben estar traducidas al inglés, y los cargos <strong>de</strong>ben<br />
convertirse a dólares estadouni<strong>de</strong>nses. Las facturas <strong>de</strong>ben enviarse a la siguiente dirección:<br />
<strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
Attn: Claims Administration<br />
P.O. Box 15645<br />
Las Vegas, NV 89114-5645<br />
Si tiene preguntas acerca <strong>de</strong> cualquier factura o acerca <strong>de</strong> cómo enviar una reclamación,<br />
comuníquese con su Equipo <strong>de</strong> Asistencia Personal.<br />
Los servicios <strong>de</strong> ambulancia se cubren en situaciones don<strong>de</strong> otros medios <strong>de</strong> transporte en los<br />
Estados Unidos pondrían su salud en riesgo. (Los servicios <strong>de</strong> ambulancia fuera <strong>de</strong>l país tienen<br />
los mismos beneficios/costos compartidos que los servicios <strong>de</strong> ambulancia brindados en los<br />
Estados Unidos. Por favor note que al igual que los servicios médicos <strong>de</strong> emergencia fuera <strong>de</strong>l<br />
país, las facturas por servicio <strong>de</strong> ambulancia fuera <strong>de</strong>l país necesitan estar <strong>de</strong>sglosadas,<br />
traducidas y convertidas a dólares estadouni<strong>de</strong>nses.)<br />
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están d<strong>and</strong>o la atención <strong>de</strong><br />
emergencia para ayudar a manejar y hacerle el seguimiento a su atención. Los médicos que le<br />
brindan la atención <strong>de</strong> emergencia <strong>de</strong>cidirán cuándo su condición es estable y la emergencia<br />
médica ha terminado.<br />
Después <strong>de</strong> que la emergencia ha terminado, tiene <strong>de</strong>recho a atención <strong>de</strong> seguimiento para<br />
asegurar que su condición continúa estable. Su atención <strong>de</strong> seguimiento estará cubierta por<br />
nuestro plan. Si su atención <strong>de</strong> emergencia es proporcionada por proveedores que no pertenecen<br />
al plan, trataremos <strong>de</strong> arreglar para que los proveedores <strong>de</strong> la red se encarguen <strong>de</strong> su atención tan<br />
pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si no se trataba <strong>de</strong> una emergencia médica?<br />
A veces pue<strong>de</strong> ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría pedir<br />
atención <strong>de</strong> emergencia, pens<strong>and</strong>o que su salud se encuentra en grave peligro y el médico podría<br />
indicar que no se trataba <strong>de</strong> una emergencia médica <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> todo. Si esto suce<strong>de</strong>, siempre y<br />
cu<strong>and</strong>o usted pensaba en forma razonable que su salud estaba en serio peligro, cubriremos su<br />
atención.<br />
Sin embargo, <strong>de</strong>spués que el médico indica que no era una emergencia, la cantidad <strong>de</strong>l costo<br />
compartido que usted paga <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> si obtiene la atención <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> la red o <strong>de</strong><br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
proveedores fuera ésta. Si obtiene la atención <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> la red, su parte <strong>de</strong> los costos<br />
generalmente serán más bajos que si obtiene la atención <strong>de</strong> proveedores fuera <strong>de</strong> la red.<br />
Sección 3.2 Cómo obtener atención cu<strong>and</strong>o necesita atención médica <strong>de</strong><br />
urgencia<br />
¿Qué es la “atención requerida <strong>de</strong> urgencia”?<br />
La “atención requerida <strong>de</strong> urgencia” es una situación que no es <strong>de</strong> emergencia pero que necesita<br />
atención <strong>de</strong> inmediato <strong>de</strong>bido a una enfermedad, lesión o condición que no esperaba o<br />
anticipaba, pero que pue<strong>de</strong> poner su salud en peligro.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si está en el área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan cu<strong>and</strong>o tiene necesidad <strong>de</strong><br />
atención médica <strong>de</strong> urgencia?<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los casos, si se encuentra <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan y usa un<br />
proveedor fuera <strong>de</strong> la red, usted pagará una mayor parte <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> su atención. Si las<br />
circunstancias son inusuales o extraordinarias, y los proveedores <strong>de</strong> la red están inaccesibles o no<br />
están disponibles temporalmente, nuestro plan le permitirá obtener servicios cubiertos <strong>de</strong> un<br />
proveedor fuera <strong>de</strong> la red al costo compartido más bajo como si estuviera <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si está fuera <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan cu<strong>and</strong>o tiene necesidad<br />
<strong>de</strong> atención médica <strong>de</strong> urgencia?<br />
Suponga que está temporalmente fuera <strong>de</strong> nuestra área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan, pero todavía en los<br />
Estados Unidos. Si tiene una necesidad <strong>de</strong> atención médica <strong>de</strong> urgencia, probablemente no podrá<br />
encontrar o llegar a uno <strong>de</strong> los proveedores <strong>de</strong> nuestra red <strong>de</strong>l plan. En esta situación (cu<strong>and</strong>o<br />
está fuera <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> servicio y no pue<strong>de</strong> obtener atención <strong>de</strong> la red <strong>de</strong> proveedores), nuestro<br />
plan cubrirá la atención médica <strong>de</strong> urgencia que obtuvo <strong>de</strong> cualquier proveedor al costo<br />
compartido más bajo como si estuviera <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red.<br />
SECCIÓN 4<br />
Sección 4.1<br />
¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo<br />
completo <strong>de</strong> sus servicios cubiertos?<br />
Le pue<strong>de</strong> pedir al plan que pague nuestra parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong><br />
sus servicios cubiertos<br />
En circunstancias limitadas, se le podría pedir que pague el costo total <strong>de</strong>l servicio. Otras veces,<br />
pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrir que ha pagado más <strong>de</strong> lo que esperaba según las reglas <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan. En<br />
cualquier caso, usted <strong>de</strong>seará que nuestro plan pague nuestra parte <strong>de</strong> los costos reembolsándole<br />
por los pagos que ya ha hecho.<br />
También pue<strong>de</strong> haber ocasiones en que reciba la cuenta <strong>de</strong>l proveedor por el costo completo <strong>de</strong><br />
la atención médica que ha recibido. En muchos casos, nos <strong>de</strong>be enviar esta cuenta a nosotros<br />
para que paguemos nuestra parte <strong>de</strong> los costos por los servicios médicos cubiertos.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
Si ha pagado más <strong>de</strong> su parte por los servicios cubiertos, o si ha recibido una cuenta por el costo<br />
total <strong>de</strong> los servicios médicos cubiertos, vaya a al Capítulo 7 (Cómo pedirle al Plan que pague su<br />
parte <strong>de</strong> una cuenta que ha recibido por servicios o medicamentos) para obtener información<br />
sobre lo que <strong>de</strong>be hacer.<br />
Sección 4.2<br />
Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted<br />
<strong>de</strong>berá pagar el costo total<br />
<strong>Sierra</strong> Spectrum cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, están<br />
cubiertos por Medicare, y se obtienen apegándose a las reglas <strong>de</strong>l plan. Usted es responsable por<br />
pagar el costo total <strong>de</strong> servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no<br />
servicios cubiertos por el plan, o no se siguen las reglas <strong>de</strong>l plan.<br />
Si tiene alguna pregunta acerca <strong>de</strong> si pagaremos por cualquier servicio o atención médica que<br />
está consi<strong>de</strong>r<strong>and</strong>o, tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> preguntarnos si lo cubriremos antes <strong>de</strong> recibirlo. Si<br />
<strong>de</strong>cimos que no cubriremos sus servicios, tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> apelar nuestra <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> no cubrir<br />
su atención.<br />
El Capítulo 9 (Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja) tiene más información acerca <strong>de</strong> lo<br />
que <strong>de</strong>be hacer si <strong>de</strong>sea una <strong>de</strong>cisión acerca <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> o <strong>de</strong>sea apelar una <strong>de</strong>cisión que<br />
hemos tomado.<br />
También pue<strong>de</strong> llamar a Servicios para los Miembros al número <strong>de</strong> la cubierta <strong>de</strong> este manual<br />
para obtener más información acerca <strong>de</strong> cómo hacerlo.<br />
Para los servicios cubiertos que tienen una limitación <strong>de</strong> beneficios, usted paga el costo total por<br />
cualquier servicio que obtenga <strong>de</strong>spués que ha usado su beneficio para ese tipo <strong>de</strong> servicio<br />
cubierto. Pagar por costos una vez que se ha alcanzado un límite <strong>de</strong> beneficio, no contará hacia el<br />
máximo <strong>de</strong> bolsillo. Pue<strong>de</strong> llamar a Servicios para los Miembros cu<strong>and</strong>o <strong>de</strong>see saber cuánto <strong>de</strong>l<br />
máximo <strong>de</strong> su límite <strong>de</strong> beneficio ya ha usado.<br />
SECCIÓN 5<br />
Sección 5.1<br />
¿Cómo se cubren sus servicios médicos cu<strong>and</strong>o<br />
participa en un “estudio <strong>de</strong> investigación clínica”?<br />
¿Qué es un "estudio <strong>de</strong> investigación clínica"?<br />
Un estudio <strong>de</strong> investigación clínica es la forma en que los médicos y científicos prueban nuevos<br />
tipos <strong>de</strong> atención médica, como por ejemplo cómo funciona un nuevo medicamento para el<br />
cáncer. Prueban nuevos procedimientos <strong>de</strong> atención médica o medicamentos pidiendo<br />
voluntarios para que ayu<strong>de</strong>n en el estudio. Este tipo <strong>de</strong> estudio es una <strong>de</strong> las etapas finales <strong>de</strong> un<br />
proceso <strong>de</strong> investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si el nuevo enfoque<br />
funciona y si es seguro.<br />
No todos los estudios <strong>de</strong> investigación clínica están abiertos a los miembros <strong>de</strong> nuestro plan.<br />
Medicare primero necesita aprobar el estudio <strong>de</strong> investigación. Si usted participa en un estudio<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
que Medicare no ha aprobado, usted será responsable <strong>de</strong> pagar todos los costos por su<br />
participación en el estudio.<br />
Una vez que Medicare aprueba el estudio, alguien que trabaja en el estudio se pondrá en contacto<br />
con usted para explicarle más acerca <strong>de</strong>l mismo y para ver si cumple con los requerimientos<br />
establecidos por los investigadores encargados. Pue<strong>de</strong> participar en el estudio siempre y cu<strong>and</strong>o<br />
cumpla con los requisitos para el estudio y tenga el entendimiento completo y aceptación <strong>de</strong> lo<br />
que significa si usted participa en el mismo.<br />
Si usted participa en el estudio aprobado por Medicare, Medicare original paga la mayoría <strong>de</strong> los<br />
costos por los servicios cubiertos que reciba como parte <strong>de</strong>l estudio. Cu<strong>and</strong>o está en un estudio<br />
<strong>de</strong> investigación clínica, pue<strong>de</strong> permanecer inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el<br />
resto <strong>de</strong> su atención (la atención no relacionada con el estudio) por medio <strong>de</strong>l plan.<br />
Si <strong>de</strong>sea participar en un estudio <strong>de</strong> investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita<br />
obtener aprobación <strong>de</strong> nuestro plan ni <strong>de</strong> su proveedor. Los proveedores que brindan su atención<br />
como parte <strong>de</strong> un estudio <strong>de</strong> investigación clínica no necesitan ser parte <strong>de</strong> la red <strong>de</strong> proveedores<br />
<strong>de</strong> nuestro plan.<br />
A pesar que no necesita obtener permiso <strong>de</strong> nuestro plan para participar en un estudio <strong>de</strong><br />
investigación clínica, sí necesita informarnos antes <strong>de</strong> empezar a participar en el estudio <strong>de</strong><br />
investigación clínica. Estos son los motivos por los que necesita informarnos:<br />
1. Po<strong>de</strong>mos informarle si el estudio clínico es aprobado por Medicare.<br />
2. Po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cirle qué servicios obtendrá <strong>de</strong> los proveedores <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> investigación<br />
en lugar <strong>de</strong> nuestro plan.<br />
3. Po<strong>de</strong>mos seguir los servicios <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud que reciba como parte <strong>de</strong> este estudio.<br />
Si planea participar en un estudio <strong>de</strong> investigación clínica, póngase en contacto con Servicios<br />
para los Miembros (vea el Capítulo 2, Sección 1 <strong>de</strong> esta <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura).<br />
Sección 5.2<br />
Cu<strong>and</strong>o usted participa en un estudio <strong>de</strong> investigación clínica,<br />
¿quién paga por qué cosas?<br />
Una vez que se inscribe en un estudio <strong>de</strong> investigación clínica aprobado por Medicare, usted está<br />
cubierto por los artículos y servicios <strong>de</strong> rutina que recibe como parte <strong>de</strong>l estudio, entre los que se<br />
incluye:<br />
<br />
<br />
<br />
Alojamiento y comida para hospitalización que Medicare pagaría aún si usted no<br />
estuviese en un estudio.<br />
Operación u otro procedimiento médico que es parte <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> investigación.<br />
Tratamiento <strong>de</strong> efectos secundarios y complicaciones <strong>de</strong> la nueva atención.<br />
Medicare original paga la mayoría <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> los servicios cubiertos que recibe como parte<br />
<strong>de</strong> este estudio.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
Después que Medicare ha pagado su parte <strong>de</strong>l costo por estos servicios, nuestro plan también<br />
pagará por parte <strong>de</strong> los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el costo compartido en<br />
Medicare original y su costo compartido como miembro <strong>de</strong> nuestro plan. Esto significa que sus<br />
costos por los servicios que recibe como parte <strong>de</strong>l estudio no serán más altos que lo que serían si<br />
recibiera estos servicios fuera <strong>de</strong> un estudio <strong>de</strong> investigación clínica.<br />
Cu<strong>and</strong>o usted es parte <strong>de</strong> un estudio <strong>de</strong> investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan<br />
pagarán por ninguno <strong>de</strong> los siguientes:<br />
<br />
<br />
<br />
En general, Medicare no pagará por un nuevo artículo o servicio que el estudio está<br />
prob<strong>and</strong>o a menos que Medicare lo cubra aún si usted no estuviese en el estudio.<br />
Artículos y servicios que el estudio le da gratis a usted o a cualquier participante.<br />
Artículos o servicios proporcionados sólo para recolectar información, y que no se usan<br />
en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará por tomas mensuales <strong>de</strong><br />
tomografía computarizada realizadas como parte <strong>de</strong>l estudio si su condición usualmente<br />
requeriría sólo una toma.<br />
¿Desea saber más?<br />
Para averiguar cuál será su seguro compartido si participa en un estudio <strong>de</strong> investigación clínica<br />
aprobado por Medicare, llame a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en<br />
la cubierta <strong>de</strong>l manual).<br />
Pue<strong>de</strong> obtener más información acerca <strong>de</strong> la inscripción en un estudio <strong>de</strong> investigación clínica<br />
leyendo la publicación “Medicare <strong>and</strong> Clinical Research Studies” en el sitio web <strong>de</strong> Medicare<br />
(http://www.medicare.gov). También pue<strong>de</strong> llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las<br />
24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días <strong>de</strong> la semana. Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar al 1-877-486-2048.<br />
SECCIÓN 6<br />
Sección 6.1<br />
Reglas para obtener atención en una "institución<br />
religiosa no médica"<br />
¿Qué es una institución religiosa no médica <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> la<br />
salud?<br />
Una institución religiosa no médica es un centro que provee atención para una condición que<br />
usualmente podría ser tratada en un hospital o centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería.<br />
Si obtener atención en un hospital o centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería va contra<br />
las creencias religiosas <strong>de</strong>l miembro, usted <strong>de</strong>be elegir recibir su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención en una<br />
institución religiosa no médica. Usted pue<strong>de</strong> escoger obtener atención médica en cualquier<br />
momento por cualquier motivo. Este beneficio es proporcionado únicamente para servicios <strong>de</strong><br />
pacientes internos <strong>de</strong> la Parte A (servicios <strong>de</strong> atención no médica). Medicare únicamente pagará<br />
servicios <strong>de</strong> atención no médica proporcionados por instituciones <strong>de</strong> atención religiosa no<br />
médicas.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 3: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos<br />
Sección 6.2<br />
¿Qué atención en una institución religiosa no médica está<br />
cubierta <strong>de</strong> acuerdo a nuestro plan?<br />
Para obtener atención <strong>de</strong> una institución religiosa no médica, <strong>de</strong>be firmar un documento legal<br />
que indica que usted se opone conscientemente a aceptar el tratamiento médico "no objetado".<br />
Atención médica o tratamiento “no objetado” es cualquier atención médica o tratamiento<br />
que es voluntario y no es requerido por ninguna ley fe<strong>de</strong>ral, estatal ni local.<br />
"Objetado” es el tratamiento o atención médica que recibe que no es voluntario o es<br />
requerido <strong>de</strong> acuerdo a la ley fe<strong>de</strong>ral, estatal y local.<br />
Para ser cubierto por nuestro plan, la atención que obtiene <strong>de</strong> una institución religiosa no médica<br />
<strong>de</strong>be cumplir con las siguientes condiciones:<br />
La institución que brinda la atención <strong>de</strong>be ser certificada por Medicare.<br />
La <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> nuestro plan que usted recibe está limitada a los aspectos no<br />
religiosos <strong>de</strong> atención.<br />
Si obtiene servicios <strong>de</strong> esta institución que son proporcionados en su casa, nuestro plan<br />
cubrirá esos servicios sólo si su condición comúnmente cumpliría las condiciones para<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> servicios brindados por agencias <strong>de</strong> salud a domicilio que no son<br />
instituciones religiosas no médicas.<br />
Si obtiene servicios <strong>de</strong> esta organización que son provistos en una institución, se<br />
aplicarán las siguientes condiciones:<br />
o Debe tener una condición médica que le permita recibir servicios cubiertos como<br />
paciente hospitalizado o en un centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería.<br />
o – y – usted <strong>de</strong>be recibir una aprobación por a<strong>de</strong>lantado <strong>de</strong> nuestro plan antes <strong>de</strong><br />
ingresar a la institución o su estadía no será cubierta.<br />
Consulte el cuadro <strong>de</strong> beneficios para obtener información acerca <strong>de</strong> beneficios y límites <strong>de</strong> la<br />
<strong>cobertura</strong> hospitalaria para pacientes hospitalizados.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Capítulo 4. Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo<br />
que paga)<br />
SECCIÓN 1 Explicación <strong>de</strong> sus costos <strong>de</strong> bolsillo por servicios cubiertos......... 37<br />
Sección 1.1 ¿Qué clase <strong>de</strong> costos <strong>de</strong> bolsillo paga por sus servicios cubiertos?............. 37<br />
Sección 1.2<br />
¿Cuál es el monto máximo que pagará por servicios médicos cubiertos<br />
<strong>de</strong> la Parte A y Parte B <strong>de</strong> Medicare? ..........................................................37<br />
SECCIÓN 2 Use este cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos para averiguar<br />
lo que está cubierto para usted y cuánto pagará ............................... 38<br />
Sección 2.1 Sus costos y beneficios médicos como miembro <strong>de</strong>l plan ...........................38<br />
SECCIÓN 3 ¿Qué tipos <strong>de</strong> beneficios no están cubiertos por el plan?................ 58<br />
Sección 3.1 Tipos <strong>de</strong> beneficios que no cubrimos (exclusiones) ....................................58<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
SECCIÓN 1<br />
Explicación <strong>de</strong> sus costos <strong>de</strong> bolsillo por servicios<br />
cubiertos<br />
Este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y lo que paga por sus beneficios médicos.<br />
Incluye un cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos que le da una lista <strong>de</strong> sus servicios cubiertos y le dice<br />
cuánto pagará por cada servicio cubierto como miembro <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum. Más a<strong>de</strong>lante en<br />
este capítulo, pue<strong>de</strong> encontrar información acerca <strong>de</strong> los servicios médicos que no están<br />
cubiertos. También le indica las limitaciones para ciertos servicios.<br />
Sección 1.1<br />
¿Qué clase <strong>de</strong> costos <strong>de</strong> bolsillo paga por sus servicios<br />
cubiertos?<br />
Para compren<strong>de</strong>r la información <strong>de</strong> pago que le damos en este capítulo, necesita saber acerca <strong>de</strong><br />
los tipos <strong>de</strong> costos <strong>de</strong> bolsillo que pue<strong>de</strong> podría pagar por sus servicios cubiertos.<br />
<br />
<br />
Un “pago compartido” significa que usted paga un monto fijo cada vez que recibe un<br />
servicio médico. Usted paga un pago compartido al momento <strong>de</strong> recibir el servicio<br />
médico.<br />
Un “seguro compartido” significa que usted paga un porcentaje <strong>de</strong>l costo total <strong>de</strong> un<br />
servicio médico. Usted paga un seguro compartido al momento <strong>de</strong> recibir el servicio<br />
médico.<br />
Algunas personas califican para programas estatales <strong>de</strong> Medicaid para ayudarlos a pagar los<br />
costos <strong>de</strong> bolsillo <strong>de</strong> Medicare. Si está inscrito en uno <strong>de</strong> estos programas, quizás todavía tenga<br />
que pagar un copago por el servicio, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> las reglas <strong>de</strong> su estado.<br />
Sección 1.2<br />
¿Cuál es el monto máximo que pagará por servicios médicos<br />
cubiertos <strong>de</strong> la Parte A y Parte B <strong>de</strong> Medicare?<br />
Bajo nuestro plan, hay dos límites diferentes <strong>de</strong> lo que tiene que pagar <strong>de</strong> bolsillo por servicios<br />
médicos cubiertos:<br />
<br />
Su costo <strong>de</strong> bolsillo máximo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red es $4,250. Éste es el monto máximo que<br />
usted paga <strong>de</strong> su bolsillo durante el año calendario por servicios cubiertos <strong>de</strong> la Parte A<br />
(Seguro hospitalario) y <strong>de</strong> la Parte B (Seguro médico) que recibe <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> la<br />
red. Una vez que ha pagado $4,250 por servicios cubiertos <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> la red, no<br />
tendrá ningún costo <strong>de</strong> bolsillo por lo que resta <strong>de</strong>l año cu<strong>and</strong>o vea a nuestros<br />
proveedores <strong>de</strong> la red. (Deberá continuar pag<strong>and</strong>o la prima <strong>de</strong> la Parte B <strong>de</strong> Medicare.)<br />
<br />
Su costo catastrófico <strong>de</strong> bolsillo máximo es $8,500. Esta es la cantidad máxima que<br />
usted paga durante el año calendario por servicios cubiertos por la Parte A y Parte B <strong>de</strong><br />
proveedores tanto <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red como fuera <strong>de</strong> ella. Una vez que ha pagado $8,500 por<br />
servicios cubiertos, usted tendrá el 100% <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y no tendrá que pagar nada <strong>de</strong> su<br />
bolsillo por el resto <strong>de</strong>l año por servicios cubiertos <strong>de</strong> la Parte A y <strong>de</strong> la Parte B. (Deberá<br />
continuar pag<strong>and</strong>o la prima <strong>de</strong> la Parte B <strong>de</strong> Medicare.)<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
SECCIÓN 2<br />
Sección 2.1<br />
Use este cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos para<br />
averiguar lo que está cubierto para usted y cuánto<br />
pagará<br />
Sus costos y beneficios médicos como miembro <strong>de</strong>l plan<br />
El cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos <strong>de</strong> las siguientes páginas <strong>de</strong>talla los servicios que <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum cubre y lo que usted paga <strong>de</strong> su bolsillo por cada servicio. Los servicios listados en el<br />
cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos están cubiertos sólo cu<strong>and</strong>o se cumplen los siguientes<br />
requerimientos <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>:<br />
<br />
<br />
<br />
Sus servicios cubiertos <strong>de</strong> Medicare <strong>de</strong>ben ser proporcionados <strong>de</strong> acuerdo a las pautas <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> establecidas por Medicare.<br />
Excepto en el caso <strong>de</strong> servicios preventivos y pruebas <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección, sus servicios (incluye<br />
atención medica, servicios, suministros y equipo) <strong>de</strong>ben ser médicamente necesarios.<br />
“Médicamente necesario” significa que los servicios se usan para el diagnóstico, atención<br />
directa y tratamiento <strong>de</strong> su condición médica, y no se proporcionan principalmente para<br />
su conveniencia o la <strong>de</strong>l médico.<br />
Algunos <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong>tallados en el cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos están cubiertos<br />
como servicios <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red sólo si su médico u otro proveedor <strong>de</strong> la red obtiene<br />
aprobación por a<strong>de</strong>lantado (a veces se le llama “autorización previa”) <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum.<br />
o Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por a<strong>de</strong>lantado para que sean<br />
cubiertos como servicios <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red han sido marcados con un asterisco en el<br />
cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos.<br />
o Nunca necesita aprobación por a<strong>de</strong>lantado por servicios fuera <strong>de</strong> la red <strong>de</strong><br />
proveedores fuera <strong>de</strong> la red.<br />
o A pesar que no necesita aprobación por a<strong>de</strong>lantado por servicios fuera <strong>de</strong> la red,<br />
usted o su médico pue<strong>de</strong>n solicitarnos una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> por a<strong>de</strong>lantado.<br />
<br />
Nuestro plan cubre todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare sin ningún<br />
costo para usted.<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Pacientes hospitalizados<br />
*Atención a pacientes<br />
hospitalizados<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Habitación semi-privada (o una<br />
habitación privada si es necesario<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
No hay límite en el número <strong>de</strong> días cubiertos<br />
por el plan en cada periodo <strong>de</strong> beneficios.<br />
Para hospitalizaciones cubiertas por<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
según criterio médico)<br />
Alimentos, incluye dietas<br />
especiales<br />
Servicios regulares <strong>de</strong> enfermería<br />
Costos <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s especiales <strong>de</strong><br />
atención (como unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
cuidados intensivos/coronarias)<br />
Fármacos y medicamentos<br />
Pruebas <strong>de</strong> laboratorio<br />
Radiografías y otros servicios <strong>de</strong><br />
radiología<br />
Suministros médicos y quirúrgicos<br />
necesarios<br />
Uso <strong>de</strong> aparatos, como sillas <strong>de</strong><br />
ruedas<br />
Costos <strong>de</strong> la sala <strong>de</strong> operaciones y<br />
recuperación<br />
Terapia física, ocupacional y <strong>de</strong>l<br />
habla<br />
En ciertas condiciones, los<br />
siguientes tipos <strong>de</strong> trasplantes<br />
están cubiertos: <strong>de</strong> córnea, riñón,<br />
riñón y páncreas, corazón, hígado,<br />
pulmón, corazón y pulmón,<br />
médula ósea, célula madre, e<br />
intestinal/multivisceral. Si<br />
necesita un trasplante, nosotros<br />
haremos los arreglos para que uno<br />
<strong>de</strong> los centros autorizados por<br />
Medicare revise su caso y <strong>de</strong>cida<br />
si usted es c<strong>and</strong>idato para el<br />
trasplante. Si es enviado fuera <strong>de</strong><br />
nuestra comunidad para un<br />
trasplante, nosotros haremos los<br />
arreglos o pagaremos por los<br />
costos <strong>de</strong> hospedaje y transporte<br />
para usted y un acompañante.<br />
Sangre, incluye su almacenamiento<br />
y administración. La <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
la sangre completa y glóbulos rojos<br />
empacados únicamente se inicia<br />
con la cuarta pinta <strong>de</strong> sangre que<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Medicare:<br />
Días 1 al 7: copago <strong>de</strong> $250 por día<br />
Días 8 – 90: copago <strong>de</strong> $0 por día<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por días adicionales <strong>de</strong><br />
hospitalización<br />
Excepto en caso <strong>de</strong> emergencia, su médico<br />
<strong>de</strong>be comunicarle al plan que usted será<br />
hospitalizado.<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Para hospitalizaciones:<br />
Días 1 al 15: copago <strong>de</strong> $350 por día<br />
Del día 16 en a<strong>de</strong>lante: copago <strong>de</strong> $0 por día<br />
Si obtiene atención autorizada para pacientes<br />
hospitalizados en un hospital que no<br />
pertenece a la red <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que su<br />
condición <strong>de</strong> emergencia se haya<br />
estabilizado, su costo es el costo compartido<br />
más alto que pagaría en un hospital <strong>de</strong> la red.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
necesite, usted paga por las<br />
primeras 3 pintas <strong>de</strong> sangre no<br />
reemplazada. Todos los <strong>de</strong>más<br />
componentes sanguíneos están<br />
cubiertos a partir <strong>de</strong> la primera<br />
pinta utilizada.<br />
Servicios médicos<br />
*Hospitalización por salud mental<br />
Los servicios cubiertos incluyen atención<br />
<strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud mental que<br />
requieren hospitalización. Los<br />
beneficiarios <strong>de</strong> Medicare podrían recibir<br />
solamente 190 días <strong>de</strong> por vida para<br />
servicios para pacientes hospitalizados<br />
en un hospital psiquiátrico. El límite <strong>de</strong><br />
los 190 días no se aplica a los servicios<br />
<strong>de</strong> salud mental proporcionados en una<br />
unidad psiquiátrica <strong>de</strong> un hospital<br />
general.<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Comuníquese con el plan para más<br />
información acerca <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> en un<br />
hospital psiquiátrico más allá <strong>de</strong> los 190 días.<br />
Para hospitalizaciones cubiertas por<br />
Medicare:<br />
Días 1 al 7: copago <strong>de</strong> $250 por día<br />
Días 8 al 90: copago <strong>de</strong> $0 por día<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por cada día adicional <strong>de</strong><br />
hospitalización<br />
Excepto en caso <strong>de</strong> emergencia, su médico<br />
<strong>de</strong>be comunicarle al plan que usted será<br />
hospitalizado.<br />
*Atención en centros<br />
especializados <strong>de</strong> enfermería (SNF)<br />
(Para ver una <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> un "centro <strong>de</strong><br />
atención <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong><br />
enfermería", vea el Capítulo 12 <strong>de</strong> este<br />
manual. A los centros <strong>de</strong> cuidados<br />
especializados <strong>de</strong> enfermería se les<br />
conoce como “SNF”.)<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Habitación semi-privada (o una<br />
habitación privada si es necesario<br />
según criterio médico)<br />
Alimentos, incluye dietas<br />
especiales<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Para hospitalizaciones:<br />
Días 1 al 15: copago <strong>de</strong> $350 por día<br />
Del día 16 en a<strong>de</strong>lante: copago <strong>de</strong> $0 por día<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
El plan cubre 100 días por cada periodo <strong>de</strong><br />
beneficio.<br />
Se requiere una hospitalización previa <strong>de</strong> 3<br />
días.<br />
Para estadías en un SNF cubiertas por<br />
Medicare:<br />
Días 1 al 20: copago <strong>de</strong> $50 por día<br />
Días 21 al 64: copago <strong>de</strong> $75 por día<br />
Días 65 al 100: copago <strong>de</strong> $0 por día<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Servicios regulares <strong>de</strong> enfermería<br />
Terapia física, ocupacional y <strong>de</strong>l<br />
habla<br />
Los medicamentos que se le<br />
administran como parte <strong>de</strong> su plan<br />
<strong>de</strong> atención (esto incluye<br />
sustancias que están presentes en<br />
forma natural en el organismo,<br />
como factores <strong>de</strong> coagulación<br />
sanguínea).<br />
Sangre, incluye su almacenamiento<br />
y administración. La <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
la sangre completa y glóbulos rojos<br />
empacados únicamente se inicia<br />
con la cuarta pinta <strong>de</strong> sangre que<br />
necesite, usted paga por las<br />
primeras 3 pintas <strong>de</strong> sangre no<br />
reemplazada. Todos los <strong>de</strong>más<br />
componentes sanguíneos están<br />
cubiertos a partir <strong>de</strong> la primera<br />
pinta utilizada.<br />
Suministros médicos y quirúrgicos<br />
que ordinariamente son<br />
proporcionados por el SNF.<br />
Pruebas <strong>de</strong> laboratorio que<br />
ordinariamente provee el SNF.<br />
Radiografías y otros servicios <strong>de</strong><br />
radiología que ordinariamente<br />
provee el SNF.<br />
Uso <strong>de</strong> aparatos como sillas <strong>de</strong><br />
ruedas que ordinariamente provee<br />
el SNF.<br />
Servicios médicos<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
40% <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> cada hospitalización en un<br />
SNF.<br />
Por lo general, usted recibirá la atención<br />
<strong>de</strong>l SNF <strong>de</strong> instalaciones <strong>de</strong>l plan. Sin<br />
embargo, en ciertas circunstancias que se<br />
<strong>de</strong>tallan más a<strong>de</strong>lante, usted podría pagar<br />
costo compartido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red por una<br />
instalación que no es proveedor <strong>de</strong>l plan, si<br />
el centro aceptar nuestros montos <strong>de</strong> pago.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Una casa <strong>de</strong> reposo o centro <strong>de</strong><br />
atención continua para retirados<br />
don<strong>de</strong> usted estaba viviendo antes<br />
<strong>de</strong> ser hospitalizado (siempre y<br />
cu<strong>and</strong>o se brin<strong>de</strong> atención<br />
especializada <strong>de</strong> enfermería).<br />
Una SNF don<strong>de</strong> su cónyuge vive al<br />
momento en que usted sale <strong>de</strong>l<br />
hospital.<br />
*Servicios cubiertos para pacientes<br />
internos cu<strong>and</strong>o los días en el<br />
hospital o SNF no están o ya no<br />
están cubiertos<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Servicios médicos<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
PCP – $10<br />
Especialista – $30<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
PCP – $15<br />
Especialista – $35<br />
<br />
Pruebas (pruebas <strong>de</strong> laboratorio)<br />
Copago <strong>de</strong> $0 a<br />
$10 por: Exámenes<br />
<strong>de</strong> laboratorio<br />
cubiertos por<br />
Medicare<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
<br />
Radiografías, radioterapia o terapia<br />
con isótopos, inclusive materiales y<br />
servicios <strong>de</strong> los técnicos.<br />
Copago <strong>de</strong> $15 por<br />
radiografías<br />
cubiertas por<br />
Medicare<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
20% <strong>de</strong>l costo por<br />
servicios<br />
radiológicos<br />
cubiertos por<br />
Medicare<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
20% <strong>de</strong>l costo por<br />
servicios <strong>de</strong> terapia<br />
radiológica<br />
cubiertos por<br />
Medicare<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
<br />
Vendajes quirúrgicos, férulas,<br />
yesos y otros aparatos que se usan<br />
20% <strong>de</strong>l costo por<br />
artículos cubiertos<br />
por Medicare<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
para la reducción <strong>de</strong> fracturas y<br />
dislocaciones<br />
<br />
Aparatos prostéticos y ortopédicos<br />
(excepto <strong>de</strong>ntales) que reemplazan<br />
la totalidad o parte <strong>de</strong> un órgano<br />
interno (incluye los tejidos<br />
contiguos), o la totalidad o parte <strong>de</strong><br />
la función <strong>de</strong> un órgano interno<br />
dañado o inoperable<br />
permanentemente, incluida la<br />
sustitución o la reparación <strong>de</strong><br />
dichos aparatos.<br />
20% <strong>de</strong>l costo por<br />
artículos cubiertos<br />
por Medicare<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
<br />
Soportes para las piernas, brazos,<br />
espalda y cuello; braguero y<br />
piernas, brazos y ojos artificiales,<br />
lo que incluye ajustes,<br />
reparaciones, y sustituciones<br />
requeridas <strong>de</strong>bido a rotura,<br />
<strong>de</strong>sgaste, pérdida o cambio en la<br />
condición física <strong>de</strong>l paciente<br />
20% <strong>de</strong>l costo por<br />
artículos cubiertos<br />
por Medicare<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
<br />
Terapia física, ocupacional y <strong>de</strong>l<br />
habla<br />
Copago <strong>de</strong> $30 por<br />
visitas <strong>de</strong><br />
fisioterapia y/o<br />
terapia <strong>de</strong>l habla<br />
cubiertas por<br />
Medicare<br />
Copago <strong>de</strong> $35 por<br />
visitas <strong>de</strong> fisioterapia<br />
y/o terapia <strong>de</strong>l habla<br />
cubiertas por Medicare<br />
Copago <strong>de</strong> $30 por<br />
visitas <strong>de</strong> terapia<br />
ocupacional<br />
cubiertas por<br />
Medicare<br />
Copago <strong>de</strong> $35 por<br />
visitas <strong>de</strong> terapia<br />
ocupacional cubiertas<br />
por Medicare<br />
*Agencia <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud en<br />
casa<br />
Copago <strong>de</strong> $30 por<br />
servicios <strong>de</strong><br />
rehabilitación<br />
cardiaca cubiertos<br />
por Medicare<br />
Copago <strong>de</strong> $35 por<br />
servicios <strong>de</strong><br />
rehabilitación cardiaca<br />
cubiertos por Medicare<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por cada visita <strong>de</strong> atención<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Servicios <strong>de</strong> medio tiempo o<br />
intermitentes <strong>de</strong> enfermería<br />
especializada y <strong>de</strong> atención médica<br />
en casa (para estar cubierto según<br />
el beneficio <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud<br />
en casa, sus servicios combinados<br />
<strong>de</strong> enfermería especializada y<br />
servicios <strong>de</strong> atención en casa <strong>de</strong>ben<br />
totalizar menos <strong>de</strong> 8 horas por día<br />
y 35 horas por semana)<br />
Terapia física, ocupacional y <strong>de</strong>l<br />
habla<br />
Servicios médicos sociales<br />
Equipos y suministros médicos<br />
*Atención para enfermos<br />
<strong>de</strong>sahuciados<br />
Pue<strong>de</strong> recibir atención <strong>de</strong> cualquier<br />
programa <strong>de</strong> centros para enfermos<br />
<strong>de</strong>sahuciados certificado por Medicare.<br />
Medicare original (en lugar <strong>de</strong> nuestro<br />
plan) le pagará al centro que provee los<br />
servicios que reciba. Su médico <strong>de</strong>l centro<br />
para enfermos <strong>de</strong>sahuciados pue<strong>de</strong> ser su<br />
proveedor <strong>de</strong> la red o un proveedor que<br />
no pertenezca a la red. Usted continuará<br />
siendo miembro <strong>de</strong>l plan y continuará<br />
obteniendo el resto <strong>de</strong> su atención no<br />
relacionada con su condición terminal<br />
mediante nuestro Plan. Sin embargo,<br />
Medicare original pagará por todos los<br />
servicios <strong>de</strong> su Parte A y Parte B. Nuestro<br />
plan facturará a Medicare original<br />
mientras su elección <strong>de</strong> centro para<br />
enfermos <strong>de</strong>sahuciados esté vigente. Los<br />
servicios cubiertos incluyen:<br />
Medicamentos para el control <strong>de</strong><br />
síntomas y alivio <strong>de</strong>l dolor,<br />
atención <strong>de</strong> alivio a corto plazo y<br />
otros servicios que no son<br />
cubiertos por Medicare original.<br />
Atención en casa<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
médica a domicilio cubierta por Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
40% por visita <strong>de</strong> atención médica a<br />
domicilio<br />
Cu<strong>and</strong>o se inscribe en un programa <strong>de</strong><br />
centros para enfermos <strong>de</strong>sahuciados<br />
certificado por Medicare, sus servicios <strong>de</strong>l<br />
centro para enfermos <strong>de</strong>sahuciados y sus<br />
servicios <strong>de</strong> Medicare original son pagados<br />
por Medicare original y no por <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Servicios como pacientes ambulatorios<br />
Servicios <strong>de</strong>l médico, incluye<br />
visitas al consultorio<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Las visitas al consultorio, como la<br />
atención médica y quirúrgica en el<br />
consultorio <strong>de</strong> un médico<br />
<br />
<br />
Servicios médicos o quirúrgicos<br />
brindados en un centro quirúrgico<br />
ambulatorio certificado o en un<br />
ambiente hospitalario ambulatorio<br />
*Consultas, diagnóstico y<br />
tratamiento por el especialista<br />
PCP – $10<br />
Especialista – $30<br />
Atención contratada <strong>de</strong><br />
urgencia – $30<br />
El costo profesional<br />
compartido se incluye<br />
en el beneficio <strong>de</strong><br />
servicios a pacientes<br />
ambulatorios/<strong>de</strong> cirugía<br />
Especialista – $30<br />
PCP – $15<br />
Especialista – $35<br />
Ver servicios<br />
necesarios <strong>de</strong><br />
urgencia<br />
El costo<br />
profesional<br />
compartido se<br />
incluye en el<br />
beneficio <strong>de</strong><br />
servicios a<br />
pacientes<br />
ambulatorios/<strong>de</strong><br />
cirugía<br />
Especialista – $35<br />
<br />
Exámenes <strong>de</strong> audición y equilibrio,<br />
si su médico los or<strong>de</strong>na para ver si<br />
necesita tratamiento médico<br />
Copago <strong>de</strong> $30<br />
Copago <strong>de</strong> $35<br />
<br />
Segunda opinión por otro<br />
proveedor <strong>de</strong> la red antes <strong>de</strong> la<br />
operación<br />
Especialista – $30<br />
Especialista – $35<br />
<br />
*Atención <strong>de</strong>ntal no rutinaria (los<br />
servicios cubiertos están limitados<br />
a operaciones <strong>de</strong> la m<strong>and</strong>íbula o<br />
estructuras relacionadas, reducción<br />
<strong>de</strong> fracturas <strong>de</strong>l maxilar o huesos<br />
faciales, extracción <strong>de</strong> dientes para<br />
preparar el maxilar para<br />
tratamientos <strong>de</strong> radiación por<br />
enfermedad <strong>de</strong> cáncer neoplásico,<br />
o servicios que estarían cubiertos si<br />
los proporciona un médico)<br />
Copago <strong>de</strong> $30<br />
Copago <strong>de</strong> $35<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
*Servicios quiroprácticos<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Manipulación manual <strong>de</strong> la<br />
columna para corregir<br />
subluxaciones<br />
Servicios <strong>de</strong> podiatría<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
*Tratamiento <strong>de</strong> lesiones y<br />
enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los pies (tales<br />
como <strong>de</strong>do en martillo o espolón<br />
calcáneo)<br />
<br />
Podiatría – tratamiento<br />
médicamente necesario, cubierto<br />
por Medicare, <strong>de</strong>l pie y<br />
condiciones <strong>de</strong>l pie.<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $23 por cada visita cubierta por<br />
Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $35 por beneficios <strong>de</strong><br />
quiropráctico<br />
Dentro <strong>de</strong> la red Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $30 por<br />
atención <strong>de</strong> los pies<br />
cubierta necesaria<br />
según criterio médico y<br />
cubierta por Medicare<br />
Copago <strong>de</strong> $35 por<br />
beneficios <strong>de</strong><br />
podiatría<br />
<br />
Atención <strong>de</strong> rutina <strong>de</strong> los pies para<br />
miembros con ciertas condiciones<br />
médicas que afectan las<br />
extremida<strong>de</strong>s inferiores<br />
Copago <strong>de</strong> $30 hasta<br />
por 6 visitas <strong>de</strong> rutina<br />
cada año<br />
No se cubre<br />
Podiatría <strong>de</strong> rutina – tratamiento <strong>de</strong>l<br />
pie que generalmente se consi<strong>de</strong>ra<br />
preventivo, como el corte o<br />
eliminación <strong>de</strong> callos, verrugas,<br />
durezas o uñas. No se necesita una<br />
<strong>de</strong>rivación por hasta 6 visitas <strong>de</strong><br />
podiatría <strong>de</strong> rutina cada año.<br />
*Servicios <strong>de</strong> salud mental para<br />
pacientes ambulatorios<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Servicios <strong>de</strong> salud mental proporcionados<br />
por un médico, psicólogo clínico,<br />
trabajador social clínico, especialista en<br />
enfermería clínica, enfermera<br />
especializada, asistente médico, u otro<br />
profesional <strong>de</strong> salud mental calificado por<br />
Medicare como lo permiten las leyes<br />
correspondientes <strong>de</strong>l estado.<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $30 por cada visita <strong>de</strong> terapia<br />
individual o <strong>de</strong> grupo cubiertas por Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $35 por beneficios <strong>de</strong> salud<br />
mental<br />
Copago <strong>de</strong> $35 por beneficios <strong>de</strong> salud<br />
mental con un psiquiatra<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
*Servicios <strong>de</strong> hospitalización<br />
parcial<br />
La “hospitalización parcial” es un<br />
programa estructurado <strong>de</strong> tratamiento<br />
psiquiátrico activo que es más intenso que<br />
la atención recibida en el consultorio <strong>de</strong><br />
su médico o terapeuta y es una alternativa<br />
a la hospitalización.<br />
*Servicios por abuso <strong>de</strong> sustancias<br />
para pacientes ambulatorios<br />
*Cirugía para pacientes<br />
ambulatorios, incluye servicios<br />
brindados en hospitales y centros<br />
quirúrgicos para pacientes<br />
externos<br />
Para servicios ambulatorios y centros<br />
quirúrgicos para pacientes externos, el<br />
costo compartido incluye tanto el costo <strong>de</strong><br />
la institución como <strong>de</strong>l servicio<br />
profesional.<br />
Servicios <strong>de</strong> ambulancia<br />
Los servicios cubiertos <strong>de</strong> ambulancia<br />
incluyen los <strong>de</strong> ala fija, ala rotativa y<br />
servicios terrestres, a la institución<br />
apropiada más cercana que pueda darle<br />
atención <strong>de</strong> salud únicamente si son<br />
proporcionados a un miembro cuya<br />
condición médica es tal que otros medios<br />
<strong>de</strong> transporte son contraindicados (podría<br />
poner en riesgo la salud <strong>de</strong> la persona). La<br />
condición <strong>de</strong>l miembro <strong>de</strong>be requerir<br />
tanto el transporte <strong>de</strong> ambulancia en sí, y<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por hospitalización parcial<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $30 por visitas <strong>de</strong> terapia<br />
individual o <strong>de</strong> grupo cubiertas por Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $35 por beneficios a pacientes<br />
ambulatorios por abuso <strong>de</strong> sustancias<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $195 por cada visita al centro<br />
quirúrgico <strong>de</strong> pacientes ambulatorios cubierta<br />
por Medicare<br />
Copago <strong>de</strong> $195 por cada visita a<br />
instituciones hospitalarias <strong>de</strong> pacientes<br />
ambulatorios cubierta por Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo en un centro por beneficios<br />
cirugía ambulatoria<br />
30% <strong>de</strong>l costo por beneficios hospitalarios<br />
para pacientes ambulatorios<br />
Fuera y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red:<br />
Copago <strong>de</strong> $150 por beneficios <strong>de</strong><br />
ambulancia terrestre <strong>de</strong> ida cubiertos por<br />
Medicare<br />
30% <strong>de</strong>l costo por beneficios <strong>de</strong> ambulancia<br />
aérea cubiertos por Medicare<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
el nivel <strong>de</strong> servicio proporcionado para<br />
po<strong>de</strong>r consi<strong>de</strong>rar al servicio facturado<br />
como necesario según criterio médico.<br />
*El servicio <strong>de</strong> transporte por ambulancia<br />
para casos que no son <strong>de</strong> emergencia es<br />
apropiado si la condición <strong>de</strong>l miembro es<br />
tal que otros medios <strong>de</strong> transporte son<br />
contraindicados (podría poner en riesgo la<br />
salud <strong>de</strong> la persona) y que el transporte por<br />
ambulancia es requerido según criterio<br />
médico.<br />
Atención <strong>de</strong> emergencia<br />
Cobertura a nivel mundial.<br />
Atención requerida <strong>de</strong> urgencia<br />
Disponible en los Estados Unidos<br />
*Servicios <strong>de</strong> rehabilitación para<br />
pacientes ambulatorios<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
<br />
<br />
Fisioterapia, terapia ocupacional,<br />
terapia <strong>de</strong>l habla, servicios <strong>de</strong><br />
rehabilitación cardiaca, servicios<br />
<strong>de</strong> rehabilitación cardiaca<br />
intensiva, servicios <strong>de</strong><br />
rehabilitación pulmonar y<br />
Servicios en un Centro integral <strong>de</strong><br />
rehabilitación para pacientes<br />
externos (CORF)<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
$50 por visita a la sala <strong>de</strong> emergencias<br />
Si recibe atención <strong>de</strong> emergencia en un<br />
hospital fuera <strong>de</strong> la red y necesita<br />
hospitalización <strong>de</strong>spués que su condición se<br />
haya estabilizado, <strong>de</strong>be ir a un hospital <strong>de</strong> la<br />
red para así pagar la cantidad <strong>de</strong> costos<br />
compartidos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red por la parte <strong>de</strong><br />
su hospitalización <strong>de</strong>spués que lo hayan<br />
estabilizado. Si permanece en el hospital<br />
fuera <strong>de</strong> la red, su hospitalización estará<br />
cubierta, pero usted pagará la cantidad <strong>de</strong><br />
costo compartido fuera <strong>de</strong> la red por la parte<br />
<strong>de</strong> su hospitalización <strong>de</strong>spués que lo hayan<br />
estabilizado.<br />
Copago <strong>de</strong> $40 por visitas <strong>de</strong> atención<br />
médica urgente cubiertas por Medicare.<br />
Dentro <strong>de</strong> la red Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $30<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Copago <strong>de</strong> $35<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
*Equipo médico dura<strong>de</strong>ro y<br />
suministros relacionados<br />
(Para ver una <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> “equipo médico<br />
dura<strong>de</strong>ro”, vea el Capítulo 12 <strong>de</strong> este<br />
manual).<br />
Los artículos cubiertos son, entre otros:<br />
sillas <strong>de</strong> ruedas, muletas, cama <strong>de</strong><br />
hospital, bomba <strong>de</strong> infusión intravenosa,<br />
equipo <strong>de</strong> oxígeno, nebulizador y<br />
<strong>and</strong>ador.<br />
*Prótesis y suministros<br />
relacionados<br />
Aparatos (excepto <strong>de</strong>ntales) que<br />
reemplazan una parte o función <strong>de</strong>l<br />
organismo. Estos incluyen, pero sin<br />
limitarse a: bolsas para colostomía y<br />
suministros relacionados con la atención<br />
<strong>de</strong> la colostomía, marcapasos, aparatos<br />
ortopédicos, zapatos prostéticos,<br />
extremida<strong>de</strong>s artificiales y prótesis <strong>de</strong> la<br />
mama (incluye brassiere quirúrgico<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una mastectomía). Incluye<br />
ciertos suministros relacionados a<br />
aparatos prostéticos y reparaciones y/o<br />
reemplazo <strong>de</strong> aparatos prostéticos.<br />
También incluye cierta <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> una operación <strong>de</strong> cataratas; para más<br />
<strong>de</strong>talles, vea “Cuidado <strong>de</strong> la visión” más<br />
a<strong>de</strong>lante en esta sección.<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
20% <strong>de</strong>l costo por artículos cubiertos por<br />
Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo por equipo médico dura<strong>de</strong>ro<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
20% <strong>de</strong>l costo por artículos cubiertos por<br />
Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo por prótesis<br />
No <strong>de</strong>be haber costo alguno por<br />
suministros médicos usados rutinariamente<br />
durante una consulta (como vendas,<br />
hisopos, etc.). Sin embargo, hay un seguro<br />
compartido <strong>de</strong>l 20% por suministros para<br />
los cuales hay un cargo a<strong>de</strong>cuado separado<br />
por servicios <strong>de</strong> un proveedor <strong>de</strong> la red, y<br />
un 30% <strong>de</strong> seguro compartido por estos<br />
suministros por servicios <strong>de</strong> un proveedor<br />
fuera <strong>de</strong> la red. Un ejemplo <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong><br />
suministro médico son agentes químicos<br />
usados en ciertos procedimientos <strong>de</strong><br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
diagnóstico.<br />
Capacitación en autocontrol y<br />
suministros para diabéticos<br />
Para todas las personas que tiene diabetes<br />
(usuarios o no usuarios <strong>de</strong> insulina). Los<br />
servicios cubiertos incluyen:<br />
Monitor <strong>de</strong> glucosa en la sangre,<br />
tiras reactivas para <strong>de</strong>terminar la<br />
glucosa en la sangre, lancetas, y<br />
dispositivos con lancetas, y<br />
soluciones para control <strong>de</strong> la<br />
glucosa para verificar la exactitud<br />
<strong>de</strong> las tiras reactivas y monitores.<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Monitor <strong>de</strong> glucosa:<br />
20% <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong>l<br />
proveedor <strong>de</strong> equipo<br />
médico dura<strong>de</strong>ro <strong>de</strong>l<br />
plan<br />
Suministros <strong>de</strong> la Parte<br />
B para la diabetes: 0%<br />
<strong>de</strong>l costo por<br />
suministros <strong>de</strong> la Parte<br />
B para la diabetes por<br />
un suministro <strong>de</strong> 90<br />
días <strong>de</strong>l proveedor por<br />
correo, O el 20% <strong>de</strong>l<br />
costo <strong>de</strong> suministros <strong>de</strong><br />
la Parte B para la<br />
diabetes por un<br />
suministro <strong>de</strong> 31 días<br />
<strong>de</strong> una farmacia<br />
tradicional<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Monitor <strong>de</strong><br />
glucosa:<br />
30% <strong>de</strong>l costo por<br />
cada artículo<br />
cubierto por<br />
Medicare<br />
Suministros <strong>de</strong> la<br />
Parte B para la<br />
diabetes: 30% <strong>de</strong>l<br />
costo <strong>de</strong><br />
suministros <strong>de</strong> la<br />
Parte B para la<br />
diabetes por un<br />
suministro <strong>de</strong> 31<br />
días <strong>de</strong> una<br />
farmacia<br />
tradicional<br />
<br />
*Para personas con diabetes que<br />
sufren <strong>de</strong> pie diabético: Un par por<br />
año calendario <strong>de</strong> zapatos<br />
terapéuticos a medida (plantillas<br />
incluidas para dichos zapatos) y<br />
dos pares <strong>de</strong> plantillas adicionales,<br />
o un par <strong>de</strong> zapatos profundos y<br />
tres pares <strong>de</strong> plantillas (no<br />
incluidos para plantillas removibles<br />
que no son a la medida provistas<br />
para tales zapatos). La <strong>cobertura</strong><br />
incluye el ajuste.<br />
20% <strong>de</strong>l costo por cada<br />
artículo cubierto por<br />
Medicare<br />
30% <strong>de</strong>l costo por<br />
cada artículo<br />
cubierto por<br />
Medicare<br />
<br />
La capacitación para el autocontrol<br />
está cubierta en ciertas condiciones.<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Para personas en riesgo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollar diabetes: Pruebas <strong>de</strong><br />
glucosa en plasma en ayunas,<br />
necesarias según criterio médico<br />
Terapia <strong>de</strong> nutrición médica<br />
Para personas con diabetes, enfermedad<br />
renal (riñón) (pero no en diálisis) y <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> un trasplante cu<strong>and</strong>o es enviado por su<br />
médico.<br />
Servicios educativos sobre<br />
enfermeda<strong>de</strong>s renales<br />
Educación para enseñar acerca <strong>de</strong> atención<br />
a los riñones y ayudar a los miembros a<br />
tomar <strong>de</strong>cisiones informadas acerca <strong>de</strong> su<br />
atención. Para las personas con enfermedad<br />
renal crónica en etapa IV, cu<strong>and</strong>o lo <strong>de</strong>rive<br />
su médico, cubrimos <strong>de</strong> por vida hasta seis<br />
sesiones <strong>de</strong> servicios educativos acerca <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s renales.<br />
*Pruebas <strong>de</strong> diagnóstico para<br />
pacientes ambulatorios y servicios<br />
terapéuticos y suministros<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Radiografías<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
$10 por pruebas <strong>de</strong><br />
laboratorio<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Fuera o <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red<br />
El costo compartido <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> quién<br />
proporciona el servicio<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $15 por<br />
radiografías cubiertas<br />
por Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
<br />
Radioterapia<br />
20% <strong>de</strong>l costo<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
<br />
Suministros quirúrgicos, tales<br />
como vendajes<br />
20% <strong>de</strong>l costo<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
<br />
Suministros, como férulas y yesos<br />
20% <strong>de</strong>l costo<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
<br />
Pruebas <strong>de</strong> laboratorio<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por<br />
pruebas<br />
cardiovasculares<br />
cubiertas por Medicare<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Copago <strong>de</strong> $10 por<br />
servicios <strong>de</strong> laboratorio<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
cubiertos por Medicare<br />
<br />
<br />
Sangre. La <strong>cobertura</strong> empieza con<br />
la cuarta pinta <strong>de</strong> sangre que<br />
necesite, usted paga por las 3<br />
primeras pintas <strong>de</strong> sangre no<br />
reemplazada. La <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
almacenamiento y administración<br />
empieza con la primera pinta <strong>de</strong><br />
sangre que necesite.<br />
Otros procedimientos y pruebas <strong>de</strong><br />
diagnóstico para pacientes<br />
ambulatorios<br />
Sangre – $0<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por<br />
electrocardiogramas<br />
cubiertos y por<br />
Medicare y<br />
evaluaciones para<br />
aneurisma aórtico<br />
abdominal cubiertas<br />
por Medicare<br />
Sangre – $0<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
*Cuidado <strong>de</strong> la visión<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Servicios médicos para pacientes<br />
ambulatorios para el cuidado <strong>de</strong> la<br />
visión.<br />
Copago <strong>de</strong> $15 por<br />
procedimientos <strong>de</strong><br />
diagnóstico y pruebas<br />
cubiertas por Medicare<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $30<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $35<br />
<br />
Para personas con alto riesgo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollar glaucoma, como las<br />
personas con historia familiar <strong>de</strong><br />
glaucoma, personas con diabetes y<br />
afroamericanos a partir <strong>de</strong> los 50<br />
años: pruebas <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong><br />
glaucoma una vez al año<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por<br />
evaluaciones <strong>de</strong><br />
glaucoma<br />
Copago <strong>de</strong> $35<br />
<br />
Un par <strong>de</strong> anteojos o lentes <strong>de</strong><br />
contacto <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada<br />
operación <strong>de</strong> catarata que incluya<br />
la inserción <strong>de</strong> un lente intraocular.<br />
Lentes/marcos correctivos (y<br />
reemplazos) necesarios <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
20% <strong>de</strong>l costo<br />
40% <strong>de</strong>l costo<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
retirar una catarata sin un implante<br />
<strong>de</strong> lente.<br />
Cuidados preventivos y pruebas <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
Prueba <strong>de</strong> aneurisma aórtico<br />
abdominal<br />
Un único examen <strong>de</strong> ultrasonido para<br />
personas en riesgo. El plan sólo cubre esta<br />
prueba si tiene una <strong>de</strong>rivación como<br />
resultado <strong>de</strong> su examen físico <strong>de</strong><br />
“Bienvenido a Medicare”.<br />
Densitometrías óseas<br />
Para personas calificadas (generalmente,<br />
esto significa personas con riesgo <strong>de</strong> per<strong>de</strong>r<br />
masa ósea o con riesgo <strong>de</strong> osteoporosis),<br />
los siguientes servicios son cubiertos cada<br />
2 años o más frecuentemente si es<br />
médicamente necesario: procedimientos<br />
para i<strong>de</strong>ntificar la <strong>de</strong>nsidad ósea, <strong>de</strong>tectar<br />
pérdida ósea o <strong>de</strong>terminar la calidad ósea,<br />
incluida la interpretación médica <strong>de</strong> los<br />
resultados.<br />
Pruebas <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l colon y<br />
recto<br />
Para las personas a partir <strong>de</strong> los 50 años,<br />
se cubre lo siguiente:<br />
<br />
<br />
Sigmoidoscopía flexible (o examen<br />
con enema <strong>de</strong> bario como<br />
alternativa) cada 48 meses<br />
Prueba para <strong>de</strong>tectar sangre oculta<br />
en las heces, cada 12 meses<br />
Para las personas con un alto riesgo <strong>de</strong><br />
cáncer <strong>de</strong>l colon y recto, cubrimos:<br />
Colonoscopía <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección (o<br />
examen con enema <strong>de</strong> bario como<br />
alternativa) cada 24 meses<br />
Para las personas que no tienen alto<br />
riesgo <strong>de</strong> cáncer colorrectal, cubrimos:<br />
Colonoscopía cada 10 años, pero<br />
no <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 48 meses <strong>de</strong><br />
efectuada una sigmoidoscopía.<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por <strong>de</strong>nsitometría ósea cubierta<br />
por Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por pruebas <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección en<br />
colon y recto cubiertas por Medicare.<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Pruebas <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> VIH<br />
Para personas que solicitan una prueba <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>tección <strong>de</strong> VIH o tienen un mayor riesgo<br />
<strong>de</strong> infectarse con el VIH, cubrimos:<br />
Un examen <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección cada 12<br />
meses<br />
Para mujeres embarazadas cubrimos:<br />
Hasta tres exámenes <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección<br />
durante un embarazo<br />
Inmunizaciones<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Vacuna contra la neumonía<br />
Vacunas contra la gripe, una vez al<br />
año durante el otoño o invierno<br />
Vacuna contra la hepatitis B si<br />
tiene riesgo alto o intermedio <strong>de</strong><br />
contraer hepatitis B<br />
Otras vacunas si está en riesgo<br />
También cubrimos algunas<br />
vacunas bajo nuestro beneficio <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados para<br />
pacientes ambulatorios (por<br />
ejemplo, Zostavax o un refuerzo<br />
antitetánico <strong>de</strong> rutina).<br />
Mamografías<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Un examen inicial entre los 35 y 39<br />
años<br />
Un examen cada 12 meses para las<br />
mujeres a partir <strong>de</strong> los 40 años<br />
Exámenes <strong>de</strong> Papanicolaou,<br />
exámenes pélvicos y exámenes<br />
clínicos <strong>de</strong> los senos<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
<br />
Para todas las mujeres, exámenes<br />
<strong>de</strong> Papanicolaou, exámenes<br />
pélvicos y exámenes clínicos <strong>de</strong> los<br />
senos están cubiertos una vez cada<br />
24 meses<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por cada evaluación cubierta<br />
por Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Dentro y fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por vacuna contra la neumonía<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por vacuna contra la gripe<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por vacuna contra la hepatitis<br />
B<br />
Costos compartidos correspondientes <strong>de</strong> la<br />
Parte B y <strong>de</strong> honorarios profesionales<br />
Costo compartido correspondiente <strong>de</strong> la<br />
Parte D<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Si está en alto riesgo <strong>de</strong> cáncer<br />
cervical o ha tenido un resultado<br />
anormal <strong>de</strong> la prueba <strong>de</strong><br />
Papanicolaou y está en edad <strong>de</strong><br />
tener hijos: un examen <strong>de</strong><br />
Papanicolaou cada 12 meses<br />
Exámenes para <strong>de</strong>tectar cáncer <strong>de</strong><br />
la próstata<br />
Para hombres a partir <strong>de</strong> los 50 años, los<br />
servicios cubiertos incluyen lo siguiente,<br />
una vez cada 12 meses:<br />
<br />
<br />
Examen rectal digital<br />
Prueba <strong>de</strong>l antígeno específico <strong>de</strong><br />
la próstata (PSA)<br />
Prueba <strong>de</strong> enfermedad<br />
cardiovascular<br />
Análisis <strong>de</strong> sangre para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares (o<br />
anormalida<strong>de</strong>s asociadas con el riesgo<br />
elevado <strong>de</strong> la enfermedad cardiovascular),<br />
con la frecuencia que su médico<br />
<strong>de</strong>termine es necesaria.<br />
Examen físico preventivo (Examen<br />
físico Welcome to Medicare)<br />
Un examen físico para los miembros<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los primeros 12 meses <strong>de</strong><br />
obtener la Parte B <strong>de</strong> Medicare. Incluye la<br />
medición <strong>de</strong> la estatura, el peso, el índice<br />
<strong>de</strong> masa corporal, la presión arterial, la<br />
prueba <strong>de</strong> agu<strong>de</strong>za visual y otras<br />
mediciones <strong>de</strong> rutina; un<br />
electrocardiograma, educación,<br />
orientación y <strong>de</strong>rivación para las pruebas<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>tección cubiertas y servicios<br />
preventivos. No incluye pruebas <strong>de</strong><br />
laboratorio.<br />
Servicios personalizados <strong>de</strong><br />
prevención <strong>de</strong>l plan (Visita anual<br />
<strong>de</strong> bienestar)<br />
Disponible a los miembros 12 meses<br />
<strong>de</strong>spués que el miembro recibe el examen<br />
físico preventivo inicial (Examen físico<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $15<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0 por visita; limitado a 1 examen<br />
al año<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $15 por el examen preventivo<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
Welcome to Medicare).<br />
Otros servicios<br />
*Diálisis (riñón)<br />
Los servicios cubiertos incluyen:<br />
Tratamientos <strong>de</strong> diálisis para<br />
pacientes ambulatorios (incluye<br />
tratamientos <strong>de</strong> diálisis cu<strong>and</strong>o está<br />
fuera <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> servicio<br />
temporalmente, como se explica en<br />
el Capítulo 3)<br />
Tratamientos <strong>de</strong> diálisis para<br />
pacientes hospitalizados (si<br />
ingresan al hospital para recibir<br />
atención especial)<br />
<br />
Capacitación <strong>de</strong> autodiálisis<br />
(incluye capacitación para usted y<br />
alguien que lo ayu<strong>de</strong> en casa con<br />
los tratamientos <strong>de</strong> diálisis)<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
inicial y las visitas anuales <strong>de</strong> bienestar<br />
cubiertas por Medicare.<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
20% <strong>de</strong>l costo 20% <strong>de</strong>l costo<br />
Días 1 al 7:<br />
copago <strong>de</strong> $250 por día<br />
Días 8 al 90:<br />
copago <strong>de</strong> $0 por día<br />
El costo compartido<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> quién<br />
proporciona el servicio<br />
Días 1 al 15:<br />
copago <strong>de</strong> $350<br />
por día<br />
Del día 16 en<br />
a<strong>de</strong>lante: copago<br />
<strong>de</strong> $0 por día<br />
El costo<br />
compartido<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> quién<br />
proporciona el<br />
servicio<br />
Equipo y suministros para diálisis 20% <strong>de</strong>l costo 30% <strong>de</strong>l costo<br />
en casa<br />
Ciertos tipos <strong>de</strong> asistencia en casa Copago <strong>de</strong> $0 40% <strong>de</strong>l costo<br />
(como cu<strong>and</strong>o sea necesario,<br />
visitas por ciertos trabajadores<br />
capacitados en diálisis para<br />
verificar su diálisis en casa, para<br />
ayudar en emergencias, y verificar<br />
su equipo <strong>de</strong> diálisis y suministro<br />
<strong>de</strong> agua)<br />
*Medicamentos recetados <strong>de</strong> la<br />
Parte B<br />
Estos medicamentos están cubiertos bajo<br />
la Parte B <strong>de</strong>l Medicare original. Los<br />
miembros <strong>de</strong> nuestro plan reciben<br />
<strong>cobertura</strong> por estos medicamentos<br />
mediante nuestro plan. Los servicios<br />
cubiertos incluyen:<br />
Medicamentos que usualmente no 20% <strong>de</strong>l costo<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
son autoadministrados por el<br />
paciente y son inyectados mientras<br />
recibe servicios médicos<br />
Medicamentos que utiliza con<br />
equipo médico dura<strong>de</strong>ro (como<br />
nebulizadores) que fue autorizado<br />
por el plan<br />
Factores <strong>de</strong> coagulación que se<br />
administra a sí mismo por<br />
inyección si tiene hemofilia<br />
Medicamentos inmunosupresores,<br />
si usted está inscrito en la Parte A<br />
<strong>de</strong> Medicare al momento <strong>de</strong>l<br />
trasplante <strong>de</strong> órgano.<br />
Medicamentos inyectables para<br />
osteoporosis, si está confinada a su<br />
casa, tiene una fractura ósea que un<br />
médico certifica que está<br />
relacionada con osteoporosis<br />
posmenopáusica y no se pue<strong>de</strong><br />
administrar a sí misma el<br />
medicamento.<br />
Antígenos<br />
Ciertos medicamentos orales<br />
contra el cáncer y medicamentos<br />
contra las náuseas<br />
Ciertos medicamentos para diálisis<br />
en el hogar, incluida la heparina, el<br />
antídoto para la heparina cu<strong>and</strong>o<br />
sea necesario, según criterio<br />
médico, anestésicos tópicos y<br />
agentes estimulantes <strong>de</strong> la<br />
eritropoyesis (como Epogen®,<br />
Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp®<br />
o Darbepoetin Alfa)<br />
Inmunoglobulina intravenosa para<br />
el tratamiento en el hogar <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s primarias <strong>de</strong><br />
inmuno<strong>de</strong>ficiencia<br />
Medicamentos para quimioterapia<br />
El Capítulo 5 explica los beneficios<br />
<strong>de</strong> medicamentos recetados <strong>de</strong> la<br />
Parte D, incluye las reglas que <strong>de</strong>be<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
Servicios cubiertos para usted<br />
seguir para que las recetas se cubran.<br />
En el Capítulo 6 se indica lo que paga<br />
por sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la<br />
Parte D por medio <strong>de</strong> nuestro plan.<br />
Beneficios adicionales<br />
*Servicios <strong>de</strong>ntales<br />
*Servicios para la audición<br />
Programas <strong>de</strong> educación para la<br />
salud y bienestar<br />
Materiales impresos <strong>de</strong> educación<br />
<strong>de</strong> salud, incluye boletines<br />
Línea <strong>de</strong> ayuda <strong>de</strong> enfermería – las<br />
24 horas <strong>de</strong>l día (1-800-326-6888)<br />
Sesión <strong>de</strong> terapia para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar cubierta por Medicare<br />
Lo que usted <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
obtenga estos servicios<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $30 por visitas <strong>de</strong>ntales cubiertas<br />
por Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $35 por visitas <strong>de</strong>ntales cubiertas<br />
por Medicare<br />
Dentro <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $30 por visitas <strong>de</strong> audición<br />
cubiertas por Medicare<br />
Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $35 por visitas <strong>de</strong> audición<br />
cubiertas por Medicare<br />
Dentro <strong>de</strong> la red Fuera <strong>de</strong> la red<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
Copago <strong>de</strong> $0<br />
30% <strong>de</strong>l costo<br />
SECCIÓN 3<br />
Sección 3.1<br />
¿Qué tipos <strong>de</strong> beneficios no están cubiertos por el<br />
plan?<br />
Tipos <strong>de</strong> beneficios que no cubrimos (exclusiones)<br />
Esta sección le informa qué tipos <strong>de</strong> beneficios están “excluidos”. Excluidos significa que el plan<br />
no cubre estos beneficios.<br />
La lista a continuación <strong>de</strong>scribe algunos <strong>de</strong> los servicios y artículos que no están cubiertos bajo<br />
ninguna condición y algunos son excluidos únicamente en condiciones específicas.<br />
Si obtiene beneficios que están excluidos, <strong>de</strong>be pagarlos usted mismo. No pagaremos por<br />
beneficios médicos incluidos en esta sección (o en otra sección <strong>de</strong> este manual), ni tampoco<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
serán pagados por Medicare original. La única excepción: Si en el proceso <strong>de</strong> apelación se<br />
<strong>de</strong>termina que un beneficio que figura en la lista <strong>de</strong> exclusión es un beneficio que <strong>de</strong>beríamos<br />
haber pagado o cubierto por su situación en particular. (Para información acerca <strong>de</strong> la apelación<br />
<strong>de</strong> una <strong>de</strong>cisión que hemos tomado acerca <strong>de</strong> no cubrir un servicio médico, vaya a la Sección 5.3<br />
<strong>de</strong>l Capítulo 9 <strong>de</strong> este manual).<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las exclusiones o limitaciones <strong>de</strong>scritas en el cuadro <strong>de</strong> beneficios, o en cualquier<br />
otro lugar <strong>de</strong> esta <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están<br />
cubiertos por el Medicare original ni por nuestro plan:<br />
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<br />
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<br />
<br />
<br />
Los servicios que se consi<strong>de</strong>ran que no son necesarios ni razonables, <strong>de</strong> acuerdo a los<br />
estándares <strong>de</strong> Medicare original, a menos que dichos servicios sean incluidos en nuestro<br />
plan como servicios cubiertos.<br />
Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales, a menos<br />
que sean cubiertos por el Medicare original. Sin embargo, ciertos servicios pue<strong>de</strong>n estar<br />
cubiertos bajo un estudio <strong>de</strong> investigación clínica aprobado por Medicare. Vea la Sección<br />
5 <strong>de</strong>l Capítulo 3 para obtener más información acerca <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> investigación<br />
clínica.<br />
Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cu<strong>and</strong>o se consi<strong>de</strong>ra necesaria<br />
según criterio médico y cubierta por Medicare original.<br />
Habitación privada en un hospital, excepto cu<strong>and</strong>o se consi<strong>de</strong>ra necesaria según criterio<br />
médico.<br />
Enfermeras privadas.<br />
Artículos personales en su habitación <strong>de</strong>l hospital o centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong><br />
enfermería, como teléfono o televisor.<br />
Atención <strong>de</strong> enfermería a tiempo completo en su casa.<br />
Atención <strong>de</strong> custodia, a menos que se provea con la atención <strong>de</strong> cuidados especializados<br />
<strong>de</strong> enfermería o servicios <strong>de</strong> rehabilitación especializados. Atención <strong>de</strong> custodia, o<br />
atención no especializada, es el cuidado que le ayuda con las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria<br />
como bañarse o vestirse.<br />
Servicios <strong>de</strong> ama <strong>de</strong> casa, que incluye la ayuda en el hogar con tareas doméstica o<br />
preparación <strong>de</strong> comidas ligeras.<br />
Cuotas cobradas por sus parientes o familia inmediata <strong>de</strong> su casa.<br />
Alimentos entregados en su casa.<br />
Procedimientos o servicios electivos o voluntarios para mejoras (se incluye bajar <strong>de</strong> peso,<br />
crecimiento <strong>de</strong>l pelo, <strong>de</strong>sempeño sexual, <strong>de</strong>sempeño atlético, fines cosméticos,<br />
antienvejecedores y <strong>de</strong>sempeño mental), excepto cu<strong>and</strong>o sean necesarios según criterio<br />
médico.<br />
Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que se <strong>de</strong>ba a una lesión acci<strong>de</strong>ntal o para<br />
mejorar malformaciones <strong>de</strong>l cuerpo. Sin embargo, todas las etapas <strong>de</strong> la reconstrucción<br />
son cubiertas para los senos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una mastectomía, así como para el seno no<br />
afectado para producir una apariencia simétrica.<br />
Atención <strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> rutina, como limpiezas, empastes y <strong>de</strong>ntaduras. Sin embargo, pue<strong>de</strong><br />
cubrirse la atención <strong>de</strong>ntal que no es <strong>de</strong> rutina y que se recibe en un hospital.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
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<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Atención quiropráctica, excepto manipulación manual <strong>de</strong> la columna consistente con las<br />
pautas <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> Medicare.<br />
Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte <strong>de</strong> un soporte para piernas y<br />
estén incluidos en el costo <strong>de</strong>l soporte o los zapatos son para una persona con enfermedad<br />
<strong>de</strong>l pie por la diabetes.<br />
Aparatos <strong>de</strong> apoyo para el pie, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas<br />
con enfermedad <strong>de</strong>l pie por la diabetes.<br />
Audífonos y exámenes <strong>de</strong> audición <strong>de</strong> rutina.<br />
Anteojos, exámenes <strong>de</strong> los ojos <strong>de</strong> rutina, ceratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para<br />
la visión y otras ayudas para la mala visión Sin embargo, se cubren los anteojos <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> una cirugía <strong>de</strong> cataratas.<br />
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que incluyen fármacos para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> la disfunción sexual, que incluye disfunción eréctil, impotencia,<br />
anorgasmo o hiperorgasmo.<br />
Modificación a los procedimientos <strong>de</strong> esterilización, operaciones para cambio <strong>de</strong> sexo y<br />
anticonceptivos no recetados.<br />
Acupuntura<br />
Servicios naturopáticos (utiliza tratamientos naturales o alternativos).<br />
Servicios provistos a los veteranos en las instalaciones <strong>de</strong> Veterans Affairs (VA). Sin<br />
embargo, cu<strong>and</strong>o se reciben servicios <strong>de</strong> emergencia en un hospital VA y el costo<br />
compartido <strong>de</strong>l VA es mayor que el costo compartido <strong>de</strong> nuestro plan. Reembolsaremos<br />
la diferencia a los veteranos. Los miembros continúan siendo responsables por los<br />
montos <strong>de</strong> nuestros costos compartidos.<br />
Abortos, excepto los permitidos por Medicare.<br />
Exámenes <strong>de</strong> alergias, excepto los que cubren las pautas <strong>de</strong> Medicare.<br />
Atención <strong>de</strong> condiciones que las leyes fe<strong>de</strong>rales, estatales o locales requieren se traten en<br />
una institución pública.<br />
Cargos por atención o servicios proporcionados antes <strong>de</strong> la fecha vigente o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
finalización <strong>de</strong> su <strong>cobertura</strong> bajo esta EOC. Sin embargo, si su <strong>cobertura</strong> bajo <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum finaliza mientras usted está hospitalizado, <strong>Sierra</strong> Spectrum pue<strong>de</strong> ser<br />
responsable por los servicios <strong>de</strong> hospitalización hasta la fecha en que lo <strong>de</strong>n <strong>de</strong> alta.<br />
La fecundación por medios artificiales, como fertilización invitro (FIV), transferencias<br />
intratubarias <strong>de</strong>l cigoto (TIC), transferencias intratubarias <strong>de</strong>l gameto (TIG), y<br />
suministros y dispositivos anticonceptivos sin receta.<br />
DME que no sea médicamente necesario o que Medicare no lo cubra.<br />
Medicina ecológica o ambiental: el uso <strong>de</strong> quelación o terapia <strong>de</strong> quelación, sustancias<br />
ortomoleculares; el uso <strong>de</strong> sustancias origen animal, vegetal, químico o mineral que no<br />
están específicamente aprobados por la Administración <strong>de</strong> Alimentos y Fármacos (FDA<br />
por sus siglas en inglés) como efectivos par dicho tratamiento; electrodiálisis; patrones<br />
geométricos energizados magnéticamente; reemplazo <strong>de</strong> rellenos <strong>de</strong>ntales metálicos;<br />
laetrile, dilución y sucesión <strong>de</strong> Hahnemannian, gerovital y cualquier otro servicio<br />
homeopático.<br />
Equipo o suministros que acondicionan el aire, almohadillas térmicas, envases <strong>de</strong> agua<br />
caliente, pelucas y su cuidado, medias <strong>de</strong> apoyo y otro equipo principalmente no médico.<br />
Procedimientos <strong>de</strong> cuchillo gamma, excepto los que se cubren bajo Medicare.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
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<br />
Servicios para enfermos <strong>de</strong>sahuciados. <strong>Sierra</strong> Spectrum no paga al centro <strong>de</strong> enfermos<br />
<strong>de</strong>sahuciados, pero Medicare le reembolsa directamente cu<strong>and</strong>o usted se inscribe en un<br />
centro certificado por Medicare. <strong>Sierra</strong> Spectrum le referirá a un centro para enfermos<br />
<strong>de</strong>sahuciados que participa en Medicare si usted <strong>de</strong>sea seleccionar dicha <strong>cobertura</strong>. Pue<strong>de</strong><br />
permanecer inscrito en <strong>Sierra</strong> Spectrum aunque haya seleccionado la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> un<br />
centro <strong>de</strong> enfermos <strong>de</strong>sahuciados. Pue<strong>de</strong> continuar recibiendo la atención no relacionada<br />
a la condición terminal a través <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum y pue<strong>de</strong> usar un médico <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum como su médico <strong>de</strong> atención en el centro para enfermos <strong>de</strong>sahuciados.<br />
Las inyecciones que típicamente se autoadministran, a menos que Medicare las cubra.<br />
Terapia Milieu, retroalimentación biológica para la modificación conductual,<br />
capacitación <strong>de</strong> sensibilidad, hipnosis, electrohipnosis, terapia <strong>de</strong> electrosueño o<br />
electronarcosis. La retroalimentación biológica pue<strong>de</strong> cubrirse para ciertas condiciones,<br />
<strong>de</strong> acuerdo a las pautas <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> Medicare.<br />
Lesión o enfermedad ocupacional.<br />
Trasplante <strong>de</strong> órganos que Medicare no cubre.<br />
Modificaciones personales y alteraciones en el hogar o lugares <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia, incluyendo<br />
equipo para discapacida<strong>de</strong>s físicas en su hogar, en su cuarto en un hospital o en un SNF.<br />
Aspectos religiosos <strong>de</strong> atención proporcionados en Instituciones Religiosas No Médicas<br />
<strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> Salud (RNHCIs); los aspectos religiosos <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> practicantes <strong>de</strong><br />
ciencia cristiana y los servicios recibidos en un sanatorio <strong>de</strong> ciencias cristianas.<br />
Los servicios para dolor crónico e intratable en un centro <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l dolor o bajo un<br />
programa <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l dolor, excepto cu<strong>and</strong>o los servicios cumplen con los criterios <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> Medicare.<br />
Los servicios incurridos como resultado <strong>de</strong>, o junto con una sentencia criminal.<br />
Los servicios, suministros o alojamientos proporcionados sin costo para el miembro o<br />
que el miembro no tiene la obligación legal <strong>de</strong> pagar.<br />
Fórmulas especiales, suplementos alimenticios y dietas especiales, excepto las que<br />
Medicare cubre.<br />
Esterilizaciones, incluyendo histerectomía electiva, ligado <strong>de</strong> trompas y vasectomía en<br />
ausencia <strong>de</strong> una condición médica para la cual la esterilización es un tratamiento<br />
razonable y necesario (como la extirpación <strong>de</strong>l útero <strong>de</strong>bido a cáncer). Una esterilización<br />
que se realiza <strong>de</strong>bido a que un médico cree que otro embarazo pondría en riesgo la salud<br />
general <strong>de</strong> la mujer, no se consi<strong>de</strong>ra razonable y necesaria para el diagnóstico y<br />
tratamiento <strong>de</strong> una enfermedad o lesión.<br />
Exámenes físicos <strong>de</strong> terceros para propósitos <strong>de</strong> empleo, certificación, seguros, escolares,<br />
campamento, <strong>de</strong>portivos o <strong>de</strong> adopción; gastos por reportes médicos, incluyendo la<br />
presentación y la preparación; la examinación y tratamiento or<strong>de</strong>nados por un juzgado, o<br />
con relación a procedimientos legales, los cuales no serían un beneficio cubierto o se<br />
hubieran proporcionado en un ambiente diferente.<br />
Viajes, ya que sea que los recomienda o receta o no un médico u otro practicante médico,<br />
excepto cu<strong>and</strong>o se proporcionen junto con trasplantes.<br />
<strong>Sierra</strong> Spectrum no pagará conscientemente, directa o indirectamente, por cualquier<br />
motivo, los servicios (que no sean servicios <strong>de</strong> emergencia o servicios necesarios <strong>de</strong><br />
urgencia según se <strong>de</strong>finen en esta EOC) proporcionados al miembro por un proveedor<br />
que ha interpuesto con la empresa <strong>de</strong> Medicare una <strong>de</strong>claración jurada prometiendo<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga)<br />
<br />
proporcionar servicios cubiertos por Medicare a beneficiarios <strong>de</strong> Medicare sólo a través<br />
<strong>de</strong> contratos privados con los Centers for Medicare & Medicaid Services. <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum pagará por servicios <strong>de</strong> emergencia o atención necesaria <strong>de</strong> urgencia<br />
proporcionados <strong>de</strong> buena fe por un proveedor que no ha firmado un contrato privado con<br />
el beneficiario.<br />
Cualquier servicio que figura arriba y no es cubierto continuará sin cubrirse aún si se<br />
recibió en una instalación <strong>de</strong> emergencia.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Capítulo 5. Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para sus<br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................... 65<br />
Sección 1.1 Este capítulo <strong>de</strong>scribe su <strong>cobertura</strong> para los medicamentos <strong>de</strong> la Parte D ...65<br />
Sección 1.2<br />
Reglas básicas para la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la Parte D <strong>de</strong>l plan...66<br />
SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia <strong>de</strong> la red o mediante el servicio <strong>de</strong><br />
correo postal <strong>de</strong>l plan ........................................................................... 66<br />
Sección 2.1 Para que sus recetas estén cubiertas, utilice una farmacia <strong>de</strong> la red ............66<br />
Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias que pertenecen a la red .....................................66<br />
Sección 2.3 Cómo utilizar el servicio <strong>de</strong> pedidos por correo <strong>de</strong>l plan .............................68<br />
Sección 2.4 ¿Cómo pue<strong>de</strong> obtener un suministro <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> largo plazo? ......68<br />
Sección 2.5<br />
¿Cuándo pue<strong>de</strong> usar una farmacia que no está en la red <strong>de</strong>l plan?...............69<br />
SECCIÓN 3 Sus medicamentos <strong>de</strong>ben figurar en la “Lista <strong>de</strong> medicamentos” <strong>de</strong>l<br />
plan ......................................................................................................... 70<br />
Sección 3.1<br />
Sección 3.2<br />
Sección 3.3<br />
La “Lista <strong>de</strong> Medicamentos” le informa qué medicamentos <strong>de</strong> la Parte D<br />
están cubiertos ..............................................................................................70<br />
Hay cinco "niveles <strong>de</strong> costo compartido” para los medicamentos en la<br />
Lista .............................................................................................................71<br />
¿Cómo pue<strong>de</strong> averiguar si un medicamento específico está en la Lista <strong>de</strong><br />
Medicamentos? ............................................................................................72<br />
SECCIÓN 4 Hay restricciones en la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los medicamentos 72<br />
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................72<br />
Sección 4.2 ¿Qué tipos <strong>de</strong> restricciones? ........................................................................72<br />
Sección 4.3 ¿Algunas <strong>de</strong> estas restricciones se aplica a sus medicamentos? ..................73<br />
SECCIÓN 5 ¿Qué suce<strong>de</strong> si uno <strong>de</strong> los medicamentos no está cubierto <strong>de</strong> la<br />
forma<br />
en que usted quisiera que lo estuviese? ............................................ 74<br />
Sección 5.1 Hay cosas que pue<strong>de</strong> hacer si su medicamento no está cubierto <strong>de</strong> la<br />
forma en que a usted le gustaría que lo estuviese ........................................74<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Sección 5.2<br />
Sección 5.3<br />
¿Qué pue<strong>de</strong> hacer si su medicamento no está en la Lista o si está<br />
restringido <strong>de</strong> alguna manera? .....................................................................74<br />
¿Qué pue<strong>de</strong> hacer si su medicamento está en un nivel <strong>de</strong> costo compartido<br />
que cree que es <strong>de</strong>masiado alto?...................................................................78<br />
SECCIÓN 6 ¿Qué suce<strong>de</strong> si la <strong>cobertura</strong> cambia para uno <strong>de</strong> sus medicamentos? 78<br />
Sección 6.1 La Lista <strong>de</strong> medicamentos pue<strong>de</strong> cambiar durante el año ............................78<br />
Sección 6.2<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si la <strong>cobertura</strong> cambia para un medicamento que está<br />
tom<strong>and</strong>o?.......................................................................................................79<br />
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos <strong>de</strong> medicamentos no están cubiertos por el plan? ......... 80<br />
Sección 7.1 Tipos <strong>de</strong> medicamentos que no cubrimos ....................................................80<br />
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l plan cu<strong>and</strong>o surta una receta 81<br />
Sección 8.1 Muestre su tarjeta <strong>de</strong> miembro .....................................................................81<br />
Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta <strong>de</strong> membresía con usted? ...........................82<br />
SECCIÓN 9 Cobertura <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la Parte D en<br />
situaciones especiales .......................................................................... 82<br />
Sección 9.1<br />
¿Qué pasa si está en un hospital o un centro <strong>de</strong> cuidado especializado <strong>de</strong><br />
enfermería para una estadía cubierta por el plan? ........................................82<br />
Sección 9.2 ¿Qué pasa si es resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> una institución <strong>de</strong> atención a largo plazo? ....82<br />
Sección 9.3<br />
¿Qué pasa si también está obteniendo <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> un<br />
grupo <strong>de</strong>l empleador o <strong>de</strong> jubilados..............................................................83<br />
SECCIÓN 10 Programas acerca <strong>de</strong> la seguridad y manejo <strong>de</strong><br />
los medicamentos.................................................................................. 84<br />
Sección 10.1<br />
Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos en<br />
forma segura .................................................................................................84<br />
Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos .......84<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
?<br />
¿Sabía que hay programas para ayudar a las personas a pagar por sus<br />
medicamentos?<br />
El programa “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a<br />
pagar por sus medicamentos. Para obtener mayor información, vea la Sección<br />
7 <strong>de</strong>l Capítulo 2.<br />
¿Está obteniendo ayuda actualmente para pagar por sus<br />
medicamentos?<br />
Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos, cierta<br />
información en esta <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura no le correspon<strong>de</strong>. Hemos<br />
incluido por separado el documento, llamado "Complemento a la <strong>Constancia</strong><br />
<strong>de</strong> Cobertura para aquellos que reciben ayuda adicional para el pago <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados” (Complemento LIS) que le informa sobre su<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios<br />
para los Miembros y pida el Complemento a la <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura para<br />
aquellos que reciben ayuda adicional para el pago <strong>de</strong> medicamentos recetados”<br />
(Complemento LIS). Los números <strong>de</strong> teléfono <strong>de</strong> Servicios para los Miembros<br />
están en la cubierta.<br />
SECCIÓN 1<br />
Sección 1.1<br />
Introducción<br />
Este capítulo <strong>de</strong>scribe su <strong>cobertura</strong> para los medicamentos <strong>de</strong><br />
la Parte D<br />
Este capítulo explica las reglas para usar su <strong>cobertura</strong> para los medicamentos <strong>de</strong> la Parte D. El<br />
próximo capítulo le informa lo que paga por los medicamentos <strong>de</strong> la Parte D (Capítulo 6, Lo que<br />
paga por sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D).<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la Parte D, <strong>Sierra</strong> Spectrum también cubre algunos<br />
medicamentos bajo los beneficios médicos <strong>de</strong>l plan:<br />
<br />
<br />
El plan cubre medicamentos que le dieron durante las hospitalizaciones o estadías<br />
cubiertas en un centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería. El Capítulo 4 (Cuadro<br />
<strong>de</strong> beneficios médicos lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa acerca <strong>de</strong> los<br />
beneficios y costos <strong>de</strong> los medicamentos durante una hospitalización o estadía cubierta en<br />
un SNF.<br />
La Parte B <strong>de</strong> Medicare también le proporciona beneficios para algunos medicamentos.<br />
Los medicamentos <strong>de</strong> la Parte B incluyen fármacos para quimioterapia, ciertas<br />
inyecciones que le dieron durante la consulta y fármacos que le dieron en un centro <strong>de</strong><br />
diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted<br />
paga) le informa acerca <strong>de</strong> sus beneficios y costos <strong>de</strong> los medicamentos <strong>de</strong> la Parte B.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Los dos ejemplos <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong>scritos arriba son cubiertos por los beneficios médicos <strong>de</strong>l<br />
plan. El resto <strong>de</strong> sus medicamentos recetados son cubiertos <strong>de</strong> acuerdo a los beneficios <strong>de</strong>l plan<br />
<strong>de</strong> la Parte D. Este capítulo explica las reglas para usar su <strong>cobertura</strong> para los medicamentos<br />
<strong>de</strong> la Parte D. El próximo capítulo le informa lo que paga por los medicamentos <strong>de</strong> la Parte D<br />
(Capítulo 6, Lo que paga por sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D).<br />
Sección 1.2<br />
Reglas básicas para la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la Parte<br />
D <strong>de</strong>l plan<br />
Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cu<strong>and</strong>o siga estas reglas básicas:<br />
<br />
<br />
<br />
Debe utilizar una farmacia que está <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red para surtir su receta. (Vea la Sección<br />
3, Surta sus recetas en las farmacias <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red).<br />
Su medicamento <strong>de</strong>be estar en la Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos (Formulario) <strong>de</strong>l Plan<br />
(a la que llamamos la “Lista <strong>de</strong> medicamentos” para abreviar). (Vea la Sección 4, Sus<br />
medicamentos <strong>de</strong>ben figurar en la “Lista <strong>de</strong> medicamentos” <strong>de</strong>l plan).<br />
Sus medicamentos <strong>de</strong>ben ser consi<strong>de</strong>rados “necesarios según criterio médico”, lo que<br />
significa que son necesarios en forma razonable y necesarios para el tratamiento <strong>de</strong> su<br />
lesión o enfermedad. También necesita ser un tratamiento aceptado para su condición<br />
médica.<br />
SECCIÓN 2<br />
Sección 2.1<br />
Surta su receta en una farmacia <strong>de</strong> la red o mediante<br />
el servicio <strong>de</strong> correo postal <strong>de</strong>l plan<br />
Para que sus recetas estén cubiertas, utilice una farmacia <strong>de</strong><br />
la red<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los casos, sus recetas están cubiertas sólo si son surtidas en farmacias que<br />
pertenecen a la red. (Ver la Sección 3.5 para más información acerca <strong>de</strong> cuándo cubrimos recetas<br />
surtidas en farmacias fuera <strong>de</strong> la red.)<br />
Una farmacia <strong>de</strong> la red es aquella que tiene un contrato con el plan para proveer sus<br />
medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los<br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D que están cubiertos por el plan.<br />
Sección 2.2<br />
Cómo encontrar farmacias que pertenecen a la red<br />
¿Cómo ubicar una farmacia <strong>de</strong> la red en su área?<br />
Para ubicar una farmacia <strong>de</strong> la red, pue<strong>de</strong> consultar su Directorio <strong>de</strong> Proveedores, visitar nuestro<br />
sitio web (www.sierraspectrumppo.com) o llamar a Servicios para los Miembros (los números<br />
telefónicos están en la cubierta).<br />
Escoja lo que le resulte más fácil.<br />
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Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Pue<strong>de</strong> ir a cualquiera <strong>de</strong> nuestras farmacias <strong>de</strong> la red. Si cambia <strong>de</strong> una farmacia <strong>de</strong> la red a otra,<br />
y tiene que surtir un medicamento que ya ha estado tom<strong>and</strong>o, pue<strong>de</strong> pedir que le entreguen una<br />
nueva receta escrita por un médico o que le transfieran su receta a su nueva farmacia <strong>de</strong> la red.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si la farmacia que ha estado utiliz<strong>and</strong>o <strong>de</strong>ja la red?<br />
Si la farmacia que ha estado utiliz<strong>and</strong>o <strong>de</strong>ja la red <strong>de</strong>l plan, usted tendrá que encontrar una nueva<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l plan. Para encontrar otra farmacia en la red en su área, pue<strong>de</strong> pedir ayuda a Servicios<br />
para los Miembros (los teléfonos están en la cubierta) o usar el Directorio <strong>de</strong> Proveedores.<br />
¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?<br />
A veces las recetas <strong>de</strong>ben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas<br />
incluyen:<br />
Las farmacias que suministran los medicamentos para terapia <strong>de</strong> infusión en casa.<br />
Nuestro Plan cubrirá la terapia <strong>de</strong> infusión en casa si:<br />
o Su medicamento recetado está en nuestro formulario <strong>de</strong>l plan o se ha concedido<br />
una excepción al formulario para su medicamento recetado,<br />
o Su medicamento recetado no es cubierto <strong>de</strong> otro modo bajo el beneficio médico<br />
<strong>de</strong> nuestro plan,<br />
o Nuestro plan ha aprobado su receta para terapia <strong>de</strong> infusión en casa, y<br />
o Su receta ha sido escrita por una persona autorizada.<br />
o Usted <strong>de</strong>be seguir todas las reglas requeridas <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> utilización y recibir<br />
sus servicios <strong>de</strong> infusión en el hogar <strong>de</strong> una farmacia <strong>de</strong> la red <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum.<br />
<br />
<br />
<br />
Las farmacias que surten medicamentos para resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> una institución <strong>de</strong> cuidado a<br />
largo plazo. Por lo general, una institución <strong>de</strong> largo plazo (como una casa <strong>de</strong> reposo)<br />
tiene su propia farmacia. Los resi<strong>de</strong>ntes pue<strong>de</strong>n obtener medicamentos recetados a través<br />
<strong>de</strong> la farmacia <strong>de</strong> la institución siempre y cu<strong>and</strong>o sea parte <strong>de</strong> nuestra red. Si la farmacia<br />
<strong>de</strong> su institución <strong>de</strong> largo plazo no pertenece a nuestra red, contacte a Servicios para los<br />
Miembros.<br />
Las farmacias que sirven a Indian <strong>Health</strong> Service / Tribal / Urban Indian <strong>Health</strong> Program<br />
(no están disponibles en Puerto Rico). Excepto en casos <strong>de</strong> emergencia, sólo los nativos<br />
americanos o <strong>de</strong> Alaska tiene acceso a estas farmacias en nuestra red.<br />
Las farmacias que surten ciertos medicamentos restringidos por la FDA a ciertos lugares,<br />
requieren manejo extraordinario, coordinación entre proveedores o educación acerca <strong>de</strong><br />
su uso. (Nota: Este escenario ocurre muy rara vez).<br />
Para ubicar una farmacia especializada, consulte su Directorio <strong>de</strong> Proveedores o llame a<br />
Servicios para los Miembros.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Sección 2.3<br />
Cómo utilizar el servicio <strong>de</strong> pedidos por correo <strong>de</strong>l plan<br />
Para ciertos tipos <strong>de</strong> medicamentos, usted pue<strong>de</strong> utilizar el servicio <strong>de</strong> pedidos por correo <strong>de</strong>l<br />
plan. En general, los medicamentos disponibles por medio <strong>de</strong>l correo son medicamentos que<br />
toma en forma regular, para una condición médica crónica o <strong>de</strong> largo plazo. Los medicamentos<br />
disponibles a través <strong>de</strong> nuestro servicio <strong>de</strong> pedidos por correo están marcados como<br />
medicamentos “pedidos por correo” en nuestra Lista <strong>de</strong> Medicamentos.<br />
El servicio <strong>de</strong> medicamentos pedidos por correo <strong>de</strong> nuestro plan requiere que usted or<strong>de</strong>ne un<br />
suministro por hasta 90 días.<br />
Para obtener información acerca <strong>de</strong> surtir sus recetas por correo, comuníquese con Servicios para<br />
los Miembros. Si utiliza una farmacia <strong>de</strong> pedidos por correo que no está <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red <strong>de</strong>l plan,<br />
sus recetas no estarán cubiertas.<br />
Por lo general, una farmacia <strong>de</strong> pedidos por correo se pondrá en contacto con usted en menos <strong>de</strong><br />
14 días. Sin embargo, a veces su pedido por correo pue<strong>de</strong> retrasarse. Para los medicamentos que<br />
necesita inmediatamente, pida a su médico dos recetas, una para un suministro <strong>de</strong> 31 días que<br />
surtirá en una farmacia tradicional participante, y otra para un suministro <strong>de</strong> 90 días que surtirá a<br />
través <strong>de</strong>l correo. La mayoría <strong>de</strong> las ór<strong>de</strong>nes se envían por el servicio postal <strong>de</strong> los Estados<br />
Unidos. Las sustancias controladas pue<strong>de</strong>n requerir la firma <strong>de</strong> un adulto al momento <strong>de</strong> la<br />
entrega. El paquete no muestra ninguna notificación que se envían medicamentos. Por favor<br />
llame a Servicio al Cliente para ór<strong>de</strong>nes por correo al número indicado en el formulario <strong>de</strong><br />
ór<strong>de</strong>nes por correo si no recibe el envío <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> dos semanas en una entrega normal. También<br />
pue<strong>de</strong> llamar a Servicios para los Miembros para obtener ayuda.<br />
Sección 2.4<br />
¿Cómo pue<strong>de</strong> obtener un suministro <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong><br />
largo plazo?<br />
Cu<strong>and</strong>o obtiene un suministro <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> largo plazo, su costo compartido será menor.<br />
El plan ofrece dos formas para obtener un suministro <strong>de</strong> largo plazo <strong>de</strong> medicamentos “pedidos<br />
por correo” <strong>de</strong> la Lista <strong>de</strong> Medicamentos <strong>de</strong>l plan. (Los medicamentos pedidos por correo son<br />
aquellos que toma en forma regular, para una condición médica crónica o <strong>de</strong> largo plazo).<br />
1. Algunas farmacias minoristas <strong>de</strong> nuestra red le permiten obtener un suministro <strong>de</strong> largo<br />
plazo <strong>de</strong> medicamentos pedidos por correo. Algunas <strong>de</strong> estas farmacias minoristas<br />
pue<strong>de</strong>n aceptar el monto más bajo <strong>de</strong>l costo compartido por un suministro <strong>de</strong> largo plazo<br />
<strong>de</strong> medicamentos pedidos por correo. Otras farmacias minoristas pue<strong>de</strong>n no aceptar el<br />
monto menor <strong>de</strong>l costo compartido por un suministro extendido <strong>de</strong> medicamentos<br />
pedidos por correo. En ese caso será responsable por la diferencia <strong>de</strong> precio. Su<br />
Directorio <strong>de</strong> Proveedores le informa qué farmacias <strong>de</strong> nuestra red le pue<strong>de</strong>n dar un<br />
suministro <strong>de</strong> largo plazo <strong>de</strong> medicamentos pedidos por correo. También pue<strong>de</strong> llamar a<br />
Servicios para los Miembros para obtener más información.<br />
2. Para ciertos tipos <strong>de</strong> medicamentos, usted pue<strong>de</strong> utilizar el servicio <strong>de</strong> pedidos por<br />
correo <strong>de</strong>l plan. Estos medicamentos están marcados como medicamentos pedidos por<br />
correo en nuestra Lista <strong>de</strong> Medicamentos. El servicio <strong>de</strong> medicamentos pedidos por<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
correo <strong>de</strong> nuestro plan requiere que usted or<strong>de</strong>ne un suministro por hasta 90 días. Vea la<br />
Sección 3.3 para obtener más información acerca <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> pedidos por<br />
correo.<br />
Sección 2.5<br />
¿Cuándo pue<strong>de</strong> usar una farmacia que no está en la red <strong>de</strong>l<br />
plan?<br />
Su receta pue<strong>de</strong> estar cubierta en ciertas situaciones<br />
Por lo general, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia fuera <strong>de</strong> la red sólo cu<strong>and</strong>o no<br />
pue<strong>de</strong> utilizar una farmacia <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red. Éstas son las circunstancias en las que podríamos<br />
cubrir las recetas surtidas en una farmacia fuera <strong>de</strong> la red:<br />
<br />
Antes <strong>de</strong> surtir su receta en estas situaciones, llame a Servicios para los Miembros para<br />
ver si hay una farmacia <strong>de</strong> la red en su área don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> surtir su receta. Si usted va a<br />
una farmacia fuera <strong>de</strong> la red por las razones listadas a continuación, podría tener que<br />
pagar el costo completo (en lugar <strong>de</strong> pagar sólo su seguro compartido/pago compartido)<br />
cu<strong>and</strong>o le surten la receta. Nos pue<strong>de</strong> pedir que le reembolsemos por su parte <strong>de</strong>l costo al<br />
enviar un reclamo impreso. Usted nos <strong>de</strong>be enviar un reclamo si surte una receta en una<br />
farmacia fuera <strong>de</strong> la red ya que cualquier cantidad que paga por un medicamento cubierto<br />
<strong>de</strong> la Parte D le ayudará a calificar para la <strong>cobertura</strong> catastrófica. Para averiguar cómo<br />
enviar un reclamo impreso, por favor consulte el proceso <strong>de</strong> reclamos impresos <strong>de</strong>scrito<br />
en el Capítulo 7. Si pagamos por los medicamentos que surte en una farmacia fuera <strong>de</strong> la<br />
red, usted aún podría tener que pagar más por sus medicamentos que lo que hubiera<br />
pagado si hubiera ido a una farmacia <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red.<br />
Los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D están disponibles en farmacias fuera <strong>de</strong> la red en<br />
circunstancias especiales, incluyendo enfermeda<strong>de</strong>s o emergencias mientras viaja fuera <strong>de</strong>l área<br />
<strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan don<strong>de</strong> no hay farmacias <strong>de</strong> la red, o los medicamentos <strong>de</strong> la Parte D surtidos<br />
en farmacia institucional fuera <strong>de</strong> la red mientras está como paciente en un <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong><br />
emergencia, en una clínica <strong>de</strong> un proveedor, en cirugía ambulatoria u otra situación como<br />
paciente ambulatorio. Cu<strong>and</strong>o un medicamento recetado se surte en una farmacia fuera <strong>de</strong> la red<br />
en relación con servicios <strong>de</strong> emergencia o necesarios urgentemente según se <strong>de</strong>fine en esta EOC,<br />
usted pagará el costo completo <strong>de</strong>l medicamento recetado a la farmacia fuera <strong>de</strong> la red al<br />
momento <strong>de</strong> surtir el medicamento, pero <strong>Sierra</strong> Spectrum le pue<strong>de</strong> reembolsar el costo según se<br />
<strong>de</strong>scribe en el Capítulo 7.<br />
Si usted toma un medicamento recetado <strong>de</strong> forma regular y va a salir <strong>de</strong> viaje, asegúrese <strong>de</strong><br />
revisar el suministro <strong>de</strong>l medicamento antes <strong>de</strong> salir. Cu<strong>and</strong>o sea posible, lleve con usted todo el<br />
medicamento que necesitará. Podría or<strong>de</strong>nar sus medicamentos recetados con anticipación a<br />
través <strong>de</strong> nuestro servicio <strong>de</strong> farmacia por correo.<br />
Antes <strong>de</strong> surtir su receta en una farmacia fuera <strong>de</strong> la red, llame a Servicios para los Miembros<br />
para averiguar si hay una farmacia <strong>de</strong> la red en el área en don<strong>de</strong> viaja. No po<strong>de</strong>mos pagar por<br />
cualquier receta que se surta en farmacias fuera <strong>de</strong> los Estados Unidos, incluso en una<br />
emergencia médica.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Cubriremos su receta en una farmacia fuera <strong>de</strong> la red si al menos uno <strong>de</strong> los siguientes puntos es<br />
aplicable:<br />
<br />
<br />
Si no pue<strong>de</strong> obtener un medicamento cubierto <strong>de</strong> manera oportuna <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nuestra área<br />
<strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>bido a que no hay una farmacia <strong>de</strong> la red <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una distancia razonable<br />
<strong>de</strong> manejo (según lo <strong>de</strong>termine CMS) que proporciona servicio las 24 horas.<br />
Si está intent<strong>and</strong>o surtir una receta <strong>de</strong> un medicamento cubierto que no está regularmente<br />
disponible en una farmacia tradicional y accesible <strong>de</strong> la red o en una farmacia por correo<br />
(estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros farmacéuticos <strong>de</strong><br />
especialidad).<br />
Antes <strong>de</strong> surtir su receta en cualquiera <strong>de</strong> estas situaciones, llame a Servicios para los Miembros<br />
para ver si hay una farmacia <strong>de</strong> la red en su área don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> surtir su receta. Si usted va a una<br />
farmacia fuera <strong>de</strong> la red por las razones listadas anteriormente, tendrá que pagar el costo<br />
completo (en lugar <strong>de</strong> pagar sólo su seguro compartido/pago compartido) cu<strong>and</strong>o le surten la<br />
receta. Nos pue<strong>de</strong> pedir que le reembolsemos según se <strong>de</strong>scribe en el Capítulo 7.<br />
En estas situaciones, primero verifique con Servicios para los Miembros para ver si hay una<br />
farmacia cercana <strong>de</strong> la red.<br />
¿Cómo solicita reembolso <strong>de</strong>l plan?<br />
Si <strong>de</strong>be usar una farmacia fuera <strong>de</strong> la red, por lo general tendrá que pagar el costo completo (en<br />
lugar <strong>de</strong> pagar su parte normal <strong>de</strong>l costo) cu<strong>and</strong>o le surten la receta. Nos pue<strong>de</strong> pedir que le<br />
reembolsemos por su parte <strong>de</strong>l costo. (La Sección 2.1 <strong>de</strong>l Capítulo 7 le explica cómo pedirle al<br />
plan que haga el reembolso).<br />
SECCIÓN 3<br />
Sección 3.1<br />
Sus medicamentos <strong>de</strong>ben figurar en la “Lista <strong>de</strong><br />
medicamentos” <strong>de</strong>l plan<br />
La “Lista <strong>de</strong> Medicamentos” le informa qué medicamentos <strong>de</strong><br />
la Parte D están cubiertos<br />
El plan tiene una “Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos (Formulario).” Para abreviar, en esta<br />
<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura, la llamamos “Lista <strong>de</strong> Medicamentos”.<br />
Los medicamentos <strong>de</strong> esta lista fueron seleccionados por el plan con la ayuda <strong>de</strong> un equipo <strong>de</strong><br />
médicos y farmacéuticos.<br />
La lista <strong>de</strong>be cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la<br />
Lista <strong>de</strong> Medicamentos <strong>de</strong>l plan.<br />
Los medicamentos en la Lista <strong>de</strong> Medicamentos sólo son los que están cubiertos por la Parte D<br />
<strong>de</strong> Medicare (la sección 1.1 <strong>de</strong> este capítulo explica los medicamentos <strong>de</strong> la Parte D).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Por lo general, cubriremos un medicamento <strong>de</strong> la Lista <strong>de</strong> Medicamentos <strong>de</strong>l plan siempre y<br />
cu<strong>and</strong>o sigamos las otras reglas <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> este capítulo y el medicamento sea necesario<br />
según criterio médico, lo que significa que sea razonable y necesario para el tratamiento <strong>de</strong> su<br />
enfermedad o lesión. También necesita ser un tratamiento aceptado para su condición médica.<br />
La Lista <strong>de</strong> Medicamentos incluye tanto medicinas <strong>de</strong> marca registrada como<br />
genéricas<br />
Una medicina genérica es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos<br />
que la <strong>de</strong> marca registrada. Funciona igual que la <strong>de</strong> marca registrada, pero cuesta menos.<br />
Existen sustitutos <strong>de</strong> medicinas genéricas disponibles para muchas medicinas <strong>de</strong> marca<br />
registrada.<br />
¿Qué no figura en la Lista <strong>de</strong> Medicamentos?<br />
El plan no cubre todos los medicamentos recetados.<br />
<br />
<br />
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan <strong>de</strong> Medicare cubra ciertos tipos <strong>de</strong><br />
medicamentos (para más información al respecto, vea la Sección 8.1 en este capítulo).<br />
En otros casos, hemos <strong>de</strong>cidido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista<br />
<strong>de</strong> Medicamentos.<br />
Sección 3.2<br />
Hay cinco "niveles <strong>de</strong> costo compartido” para los<br />
medicamentos en la Lista<br />
Cada medicamento en la lista <strong>de</strong>l plan está en uno <strong>de</strong> cinco (5) niveles <strong>de</strong> costo compartido. En<br />
general, cuanto más alto el número <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> costo compartido, más alto el costo <strong>de</strong> su<br />
medicamento:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
El Nivel 1 <strong>de</strong> medicamentos es el nivel <strong>de</strong> costo compartido más bajo, nivel <strong>de</strong><br />
medicamentos genéricos. Contiene algunos medicamentos genéricos <strong>de</strong>l formulario.<br />
El Nivel 2 <strong>de</strong> medicamentos es el nivel <strong>de</strong> medicamentos genéricos preferidos. Contiene<br />
la mayoría <strong>de</strong> los genéricos preferidos <strong>de</strong>l formulario y unos cuantos medicamentos<br />
preferidos <strong>de</strong> marca registrada.<br />
El Nivel 3 <strong>de</strong> medicamentos es el nivel <strong>de</strong> medicamentos genéricos preferidos y <strong>de</strong> marca<br />
registrada preferidos. Contiene algunos medicamentos genéricos preferidos y la mayoría<br />
<strong>de</strong> los medicamentos <strong>de</strong> marca registrada preferidos.<br />
El Nivel 4 <strong>de</strong> medicamentos es el nivel <strong>de</strong> medicamentos genéricos no preferidos y <strong>de</strong><br />
marca registrada no preferidos. Contiene algunos medicamentos genéricos no preferidos<br />
y algunos <strong>de</strong> marca registrada no preferidos.<br />
El Nivel 5 <strong>de</strong> medicamentos es el nivel <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s. Éste es el nivel <strong>de</strong>l costo<br />
compartido más alto y contiene medicamentos especializados.<br />
Para averiguar en qué nivel <strong>de</strong> costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong>l plan.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
El monto que paga por sus medicamentos en cada nivel <strong>de</strong> costo compartido se muestra en el<br />
Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D).<br />
Sección 3.3<br />
¿Cómo pue<strong>de</strong> averiguar si un medicamento específico está en<br />
la Lista <strong>de</strong> Medicamentos?<br />
Tiene tres maneras <strong>de</strong> averiguar:<br />
1. Vea la Lista <strong>de</strong> Medicamentos más actualizada que le enviamos por correo.<br />
2. Visite <strong>de</strong>l sitio web (www.sierraspectrumppo.com). La Lista <strong>de</strong> Medicamentos <strong>de</strong>l sitio<br />
web siempre es la más actualizada.<br />
3. Llame a Servicios para Miembros para averiguar si un medicamento en particular está en<br />
la Lista <strong>de</strong> Medicamentos <strong>de</strong>l plan o para pedir una copia <strong>de</strong> la lista. Los números <strong>de</strong><br />
teléfono <strong>de</strong> Servicios para los Miembros están en la cubierta.<br />
SECCIÓN 4<br />
Sección 4.1<br />
Hay restricciones en la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los<br />
medicamentos<br />
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?<br />
Para ciertos medicamentos recetados, reglas especiales restringen cómo y cuándo las cubre el<br />
plan. Un equipo <strong>de</strong> médicos y farmacéuticos crearon estas reglas para ayudar a nuestros<br />
miembros a usar medicamentos <strong>de</strong> la forma más efectiva. Estas reglas especiales también ayudan<br />
a controlar los costos generales <strong>de</strong> los medicamentos, lo que mantiene su <strong>cobertura</strong> al alcance <strong>de</strong>l<br />
bolsillo.<br />
En general, nuestras reglas fomentan que obtenga un medicamento que funciona para su<br />
condición médica y es seguro. Cu<strong>and</strong>o se espera que un medicamento seguro, a más bajo costo,<br />
funcione según criterio médico igual que un medicamento <strong>de</strong> costo más alto, las reglas <strong>de</strong>l plan<br />
han sido diseñadas para fomentar que usted y sus médicos usen la opción <strong>de</strong> menor costo.<br />
También necesitamos cumplir con las reglas y regulaciones <strong>de</strong> Medicare para la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos y costo compartido.<br />
Sección 4.2<br />
¿Qué tipos <strong>de</strong> restricciones?<br />
Nuestro plan usa diferentes tipos <strong>de</strong> restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar<br />
medicamentos en las formas más efectivas. Las secciones a continuación le informan más acerca<br />
<strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> restricciones que usamos para ciertos medicamentos.<br />
Restricción <strong>de</strong> medicinas <strong>de</strong> marca registrada cu<strong>and</strong>o hay una versión genérica<br />
disponible<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Las medicinas “genéricas” funcionan igual que las medicinas <strong>de</strong> marca registrada, pero<br />
usualmente cuestan menos. Cu<strong>and</strong>o hay disponible una versión genérica <strong>de</strong> una medicina <strong>de</strong><br />
marca registrada, nuestras farmacias <strong>de</strong> la red le proporcionarán la versión genérica.<br />
Usualmente no cubriremos la medicina <strong>de</strong> marca registrada cu<strong>and</strong>o hay una versión genérica<br />
disponible. Sin embargo, si su médico nos ha comunicado el motivo médico por el que la<br />
medicina genérica no funciona para usted, entonces cubriremos la medicina <strong>de</strong> marca registrada.<br />
(Su parte <strong>de</strong>l costo pue<strong>de</strong> ser mayor para la medicina <strong>de</strong> marca registrada que para la genérica).<br />
Cómo obtener aprobación <strong>de</strong>l plan por a<strong>de</strong>lantado<br />
Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener aprobación <strong>de</strong>l plan antes que<br />
acor<strong>de</strong>mos cubrir el medicamento para usted. A esto a veces se le llama “autorización previa”.<br />
A veces se requiere aprobación <strong>de</strong>l plan para asegurarnos que su medicamento está cubierto por<br />
las reglas <strong>de</strong> Medicare. A veces el requerimiento para obtener aprobación por a<strong>de</strong>lantado nos<br />
ayuda a guiar el uso apropiado <strong>de</strong> ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, pue<strong>de</strong><br />
que su medicamento no esté cubierto por el plan.<br />
Primero <strong>de</strong>be tratar <strong>de</strong> usar un medicamento diferente<br />
Este requisito fomenta que usted intente utilizar medicamentos más seguros o más efectivos<br />
antes que el plan cubra otros medicamentos. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento<br />
B tratan la misma condición médica, el plan pue<strong>de</strong> requerir que intente primero el medicamento<br />
A. Si el medicamento A no funciona para usted, el plan entonces cubrirá el Medicamento B. Este<br />
requisito <strong>de</strong> utilizar primero otro medicamento se llama “Terapia escalonada.”<br />
Límites <strong>de</strong> cantidad<br />
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que pue<strong>de</strong> obtener <strong>de</strong> un medicamento. Por<br />
ejemplo, el plan pue<strong>de</strong> limitar cuántas veces pue<strong>de</strong> obtener el medicamento, o qué cantidad <strong>de</strong> un<br />
medicamento pue<strong>de</strong> obtener cada vez que lo surta. Por ejemplo, si normalmente se consi<strong>de</strong>ra<br />
seguro tratar <strong>de</strong> tomar sólo una pastilla por día <strong>de</strong> cierto medicamento, podríamos limitar la<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> su medicamento a no más <strong>de</strong> una pastilla por día.<br />
Sección 4.3<br />
¿Algunas <strong>de</strong> estas restricciones se aplica a sus<br />
medicamentos?<br />
La Lista <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong>l plan incluye información acerca <strong>de</strong> las restricciones <strong>de</strong>scritas<br />
arriba. Para averiguar si cualquiera <strong>de</strong> estas restricciones son para el medicamento que toma o<br />
<strong>de</strong>sea tomar, revise la Lista <strong>de</strong> medicamentos. Para la información más actualizada, llame a<br />
Servicios para los Miembros (los números telefónicos están en la cubierta) o visite nuestro sitio<br />
web (www.sierraspectrumppo.com).<br />
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Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
SECCIÓN 5<br />
Sección 5.1<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si uno <strong>de</strong> los medicamentos no está<br />
cubierto <strong>de</strong> la forma en que usted quisiera que lo<br />
estuviese?<br />
Hay cosas que pue<strong>de</strong> hacer si su medicamento no está<br />
cubierto <strong>de</strong> la forma en que a usted le gustaría que lo<br />
estuviese<br />
Suponga que hay un medicamento recetado que está us<strong>and</strong>o en este momento, o uno que usted y<br />
su médico creen que <strong>de</strong>bería usar. Esperamos que su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos funcione bien<br />
para usted, pero es posible que pueda tener un problema. Por ejemplo:<br />
<br />
<br />
<br />
¿Qué pasa si el medicamento que <strong>de</strong>sea tomar no está cubierto por el plan? Por<br />
ejemplo, pue<strong>de</strong> que el medicamento no esté cubierto. O quizás se cubre la versión<br />
genérica <strong>de</strong>l medicamento pero la versión <strong>de</strong> marca registrada que usted <strong>de</strong>sea no está<br />
cubierta.<br />
¿Qué pasa si el medicamento está cubierto, pero hay reglas adicionales o<br />
restricciones en la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> este medicamento? Como se explicó en la Sección 5,<br />
algunos <strong>de</strong> los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para<br />
restringir su uso. Por ejemplo, se le pue<strong>de</strong> pedir que primero use un medicamento<br />
diferente, para ver si funciona, antes <strong>de</strong> que cubran el medicamento que <strong>de</strong>sea usar. O<br />
pue<strong>de</strong> haber límites sobre las cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l medicamento (número <strong>de</strong> pastillas, etc.) que<br />
se cubren durante un periodo específico.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si el medicamento está cubierto, pero en un nivel <strong>de</strong> costo compartido<br />
que hace que su costo sea más caro <strong>de</strong> lo que piensa que <strong>de</strong>be ser? El plan coloca a<br />
cada medicamento cubierto en uno <strong>de</strong> cinco niveles diferentes <strong>de</strong> costo compartido. El<br />
monto que paga por sus medicamentos recetados <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> en parte <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> costo<br />
compartido en el que se encuentre su medicamento.<br />
Hay cosas que pue<strong>de</strong> hacer si su medicamento no está cubierto <strong>de</strong> la forma en que a usted le<br />
gustaría que lo estuviese Sus opciones <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> problema que tenga:<br />
<br />
<br />
Si el medicamento no está en la Lista <strong>de</strong> medicamentos o si está restringido, vaya a la<br />
Sección 6.2 para averiguar lo que pue<strong>de</strong> hacer.<br />
Si su medicamento está en un nivel <strong>de</strong> costo compartido que hace que su costo sea más<br />
caro <strong>de</strong> lo que cree que <strong>de</strong>be ser, vaya a la Sección 6.3 para informarse acerca <strong>de</strong> lo que<br />
<strong>de</strong>be hacer.<br />
Sección 5.2<br />
¿Qué pue<strong>de</strong> hacer si su medicamento no está en la Lista o si<br />
está restringido <strong>de</strong> alguna manera?<br />
Si su medicamento no está en la Lista <strong>de</strong> medicamentos o está restringido, he aquí algunas cosas<br />
que usted pue<strong>de</strong> hacer:<br />
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Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
<br />
<br />
<br />
Quizás pueda obtener un suministro temporal <strong>de</strong>l medicamento (sólo los miembros en<br />
ciertas situaciones pue<strong>de</strong>n recibir un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su<br />
médico el tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una excepción.<br />
Pue<strong>de</strong> cambiar a otro medicamento.<br />
Pue<strong>de</strong> solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o elimine<br />
restricciones.<br />
Quizás pueda obtener un suministro temporal<br />
En ciertas circunstancias, el plan le pue<strong>de</strong> ofrecer un suministro temporal <strong>de</strong> un medicamento a<br />
usted cu<strong>and</strong>o éste no figure en la Lista <strong>de</strong> medicamentos o cu<strong>and</strong>o esté restringido <strong>de</strong> alguna<br />
manera. Hacerlo le brinda la oportunidad <strong>de</strong> hablar con su médico acerca <strong>de</strong>l cambio en<br />
<strong>cobertura</strong> y ver qué van a hacer.<br />
Para ser elegible para un suministro temporal, <strong>de</strong>be cumplir los dos requisitos <strong>de</strong> abajo:<br />
1. El cambio <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l medicamento <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> los siguientes tipos:<br />
<br />
<br />
El medicamento que ha estado us<strong>and</strong>o ya no está en la Lista <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong>l<br />
plan.<br />
– o – el medicamento que ha estado us<strong>and</strong>o está ahora restringido <strong>de</strong> alguna forma<br />
(la Sección 5 <strong>de</strong> este capítulo le informa acerca <strong>de</strong> las restricciones).<br />
2. Debe encontrarse en una <strong>de</strong> las situaciones <strong>de</strong>scritas a continuación:<br />
<br />
Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no se encuentran en una<br />
institución <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> largo plazo:<br />
Cubriremos un suministro temporal <strong>de</strong> su medicamento sólo una vez durante los<br />
primeros 90 días <strong>de</strong> su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un<br />
máximo <strong>de</strong> 31 días, o menos si su receta es por menos días. La receta <strong>de</strong>be surtirse en una<br />
farmacia <strong>de</strong> la red.<br />
<br />
Para aquellos que son miembros nuevos y son resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> una institución <strong>de</strong><br />
atención <strong>de</strong> largo plazo:<br />
Cubriremos un suministro temporal <strong>de</strong> su medicamento durante los primeros 90 días <strong>de</strong><br />
su membresía en el plan. El primer suministro será por un máximo <strong>de</strong> 31 días, o menos<br />
si su receta es por menos días. Si se necesita, cubriremos surtidos adicionales durante los<br />
primeros 90 días en el plan.<br />
<br />
Para aquellos que han sido miembros <strong>de</strong>l plan por más <strong>de</strong> 90 días, y son resi<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> una institución <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> largo plazo y necesitan un suministro <strong>de</strong><br />
inmediato:<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Cubriremos un suministro <strong>de</strong> 31 días, o menos si su receta está escrita por menos días.<br />
Esto es adicional al suministro <strong>de</strong> transición en la institución <strong>de</strong> atención a largo plazo<br />
mencionada arriba.<br />
Política <strong>de</strong> transición<br />
Los miembros nuevos <strong>de</strong> nuestro plan pue<strong>de</strong>n estar tom<strong>and</strong>o medicamentos que no están en<br />
nuestro formulario o que están sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia<br />
escalonada. Los miembros actuales también pue<strong>de</strong>n verse afectados por cambios en nuestro<br />
formulario <strong>de</strong> un año al otro. Los miembros <strong>de</strong>ben hablar con su médico para <strong>de</strong>cidir si <strong>de</strong>be<br />
cambiar a un medicamento diferente que cubramos o solicitar una excepción al formulario para<br />
obtener <strong>cobertura</strong> para dicho medicamento. Consulte la Sección 6.2 <strong>de</strong>l Capítulo 9, Sus<br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D: Cómo solicitar una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> o interponer<br />
una apelación, para averiguar más acerca <strong>de</strong> cómo solicitar una excepción. Por favor<br />
comuníquese con Servicios para los Miembros si su medicamento no está en nuestro formulario,<br />
está sujeto a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada, o si ya no va a<br />
estar en nuestro formulario el próximo año y necesita ayuda para cambiarse a un medicamento<br />
diferente que cubrimos, o para solicitar una excepción al formulario.<br />
Durante el periodo en el que los miembros hablan con su médico para <strong>de</strong>terminar el mejor plan<br />
<strong>de</strong> acción, po<strong>de</strong>mos proporcionar un suministro temporal <strong>de</strong>l medicamento fuera <strong>de</strong>l formulario<br />
si estos miembros necesitan resurtir dicho medicamento durante los primeros 90 días <strong>de</strong> la nueva<br />
membresía en nuestro plan. Si es un miembro actual afectado por un cambio en el formulario <strong>de</strong><br />
un año al otro, el periodo proporcionaremos un suministro temporal <strong>de</strong>l medicamento fuera <strong>de</strong>l<br />
formulario si necesita resurtir dicho medicamento durante los primeros 90 días <strong>de</strong>l nuevo año <strong>de</strong>l<br />
plan.<br />
Cu<strong>and</strong>o un miembro va a una farmacia <strong>de</strong> la red y proporcionamos un suministro temporal <strong>de</strong> un<br />
medicamento que no está en nuestro formulario, o que tiene restricciones o límites <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong><br />
(pero que se consi<strong>de</strong>ra un “medicamento <strong>de</strong> la Parte D”), cubriremos un suministro <strong>de</strong> 31 días (a<br />
menos que la receta sea por menos días). Después <strong>de</strong> cubrir el suministro temporal <strong>de</strong> 31 días,<br />
generalmente no pagaremos nuevamente por estos medicamentos como parte <strong>de</strong> nuestra política<br />
<strong>de</strong> transición. Le proporcionaremos una notificación por escrito <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cubrir su suministro<br />
temporal. Esta notificación explicará los pasos que pue<strong>de</strong> tomar para solicitar una excepción y<br />
cómo trabajar con su médico para <strong>de</strong>cidir si <strong>de</strong>be cambiar a un medicamento a<strong>de</strong>cuado que<br />
cubrimos.<br />
Si un miembro nuevo es resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> un centro <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> largo plazo (como un<br />
hogar <strong>de</strong> ancianos), cubriremos un suministro temporal <strong>de</strong> 31 días <strong>de</strong> transición (a menos que la<br />
receta sea por menos días). Si es necesario, cubriremos más <strong>de</strong> un resurtido <strong>de</strong> estos<br />
medicamentos durante los primeros 90 días en los que un miembro nuevo está inscrito en nuestro<br />
plan. Si el resi<strong>de</strong>nte ha estado inscrito en nuestro plan durante más <strong>de</strong> 90 días y necesita un<br />
medicamento que no está en nuestro formulario o que está sujeto a otras restricciones, como<br />
terapia escalonada o límites <strong>de</strong> dosis, cubriremos un suministro <strong>de</strong> emergencia <strong>de</strong> 31 días para<br />
dicho medicamento (a menos que la receta sea por menos días) mientras el miembro nuevo<br />
solicita una excepción al formulario.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Nos pue<strong>de</strong> pedir que proporcionemos un nivel más alto <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> para su medicamento. Si su<br />
medicamento se encuentra en nuestro nivel no preferido, pue<strong>de</strong> pedirnos que lo cubramos a la<br />
cantidad <strong>de</strong> costo compartido correspondiente a medicamentos en el nivel preferido. Esto<br />
reduciría la cantidad que usted <strong>de</strong>be pagar por su medicamento. Por favor note, si conce<strong>de</strong>mos su<br />
solicitud para cubrir un medicamento que no está en nuestro formulario, no pue<strong>de</strong> pedirnos que<br />
proporcionemos un nivel más alto <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> para dicho medicamento. También, no pue<strong>de</strong><br />
pedirnos que proporcionemos un nivel más alto <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> por medicamentos que están en el<br />
nivel asignado como el nivel <strong>de</strong> costo alto.<br />
Por favor note que nuestra política <strong>de</strong> transición sólo correspon<strong>de</strong> a aquellos medicamentos que<br />
son “medicamentos <strong>de</strong> la Parte D” y que se compran en una farmacia <strong>de</strong> la red. La política <strong>de</strong><br />
transición no pue<strong>de</strong> usarse para comprar un medicamento que no es <strong>de</strong> la Parte D o un<br />
medicamento fuera <strong>de</strong> la red, a menos que usted califique al acceso fuera <strong>de</strong> la red. Consulte la<br />
Sección 1.1 <strong>de</strong>l Capítulo 5 para obtener información acerca <strong>de</strong> medicamentos que no son <strong>de</strong> la<br />
Parte D.<br />
Para pedir un suministro temporal, llame a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono<br />
están en la cubierta).<br />
Durante el tiempo en el que está recibiendo un suministro temporal <strong>de</strong>l medicamento, <strong>de</strong>be<br />
hablar con su médico para <strong>de</strong>cidir lo que harán cu<strong>and</strong>o acabe con el suministro temporal. Quizás<br />
hay un medicamento diferente cubierto por el plan que pue<strong>de</strong> funcionar igual para usted. Usted o<br />
su médico pue<strong>de</strong>n solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento <strong>de</strong> la forma<br />
en que a usted le gustaría que lo cubriese. Las secciones a continuación le informan más acerca<br />
<strong>de</strong> estas opciones.<br />
Pue<strong>de</strong> cambiar a otro medicamento.<br />
Empiece habl<strong>and</strong>o con su médico. Quizás hay un medicamento diferente cubierto por el plan que<br />
pue<strong>de</strong> funcionar igual para usted. Pue<strong>de</strong> llamar a Servicios para los Miembros para pedir una<br />
lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos para el tratamiento <strong>de</strong> la misma condición médica. Esta lista<br />
pue<strong>de</strong> ayudar a su médico a encontrar medicamentos cubiertos que pue<strong>de</strong>n funcionar para usted.<br />
Pue<strong>de</strong> solicitar una excepción<br />
Usted y su médico, u otro profesional que le receta, pue<strong>de</strong>n solicitar una excepción y pedirle al<br />
plan que cubra el medicamento <strong>de</strong> la forma en que a usted le gustaría que lo cubriese. Si el<br />
médico u otro profesional que le receta dice que tiene motivos médicos que justifiquen que nos<br />
pidan una excepción, su médico o el otro profesional pue<strong>de</strong>n ayudarle a solicitar una excepción a<br />
esta regla. Por ejemplo, le pue<strong>de</strong> pedir al plan que cubra un medicamento a pesar que no está en<br />
la Lista <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong>l plan. O le pue<strong>de</strong> pedir al plan que haga una excepción y cubra el<br />
medicamento sin restricciones.<br />
Si usted es un miembro actual y el medicamento que está tom<strong>and</strong>o será retirado <strong>de</strong>l formulario o<br />
restringido <strong>de</strong> alguna manera el próximo año, le permitiremos que solicite una excepción <strong>de</strong>l<br />
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Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
formulario por a<strong>de</strong>lantado para el próximo año. Le comunicaremos sobre cualquier cambio en la<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> su medicamento para el año siguiente. Luego pue<strong>de</strong> pedirnos que hagamos una<br />
excepción y cubramos el medicamento en la forma en la que a usted le gustaría que estuviese<br />
cubierto el próximo año. Le daremos una respuesta a su solicitud por una excepción antes que el<br />
cambio entre en vigor.<br />
Si usted y su médico u otro profesional que receta <strong>de</strong>sean solicitar una excepción, la Sección 6.2<br />
<strong>de</strong>l Capítulo 9 le dice lo que <strong>de</strong>be hacer. Explica los procedimientos y fechas límite establecidas<br />
por Medicare para asegurarse que su solicitud se tramite pronta y justamente.<br />
Sección 5.3<br />
¿Qué pue<strong>de</strong> hacer si su medicamento está en un nivel <strong>de</strong><br />
costo compartido que cree que es <strong>de</strong>masiado alto?<br />
Si su medicamento está en un nivel <strong>de</strong> costo compartido que usted consi<strong>de</strong>ra <strong>de</strong>masiado alto, a<br />
continuación le indicamos algunas cosas que pue<strong>de</strong> hacer:<br />
Pue<strong>de</strong> cambiar a otro medicamento.<br />
Empiece habl<strong>and</strong>o con su médico u otro profesional que le receta. Quizás hay un medicamento<br />
diferente en un nivel <strong>de</strong> costo compartido más bajo que pue<strong>de</strong> funcionar igual para usted. Pue<strong>de</strong><br />
llamar a Servicios para los Miembros para pedir una lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> la misma condición médica. Esta lista pue<strong>de</strong> ayudar a su médico a encontrar<br />
medicamentos cubiertos que pue<strong>de</strong>n funcionar para usted.<br />
Pue<strong>de</strong> solicitar una excepción<br />
Usted y su médico, u otro profesional que le receta, pue<strong>de</strong>n pedirle al plan que haga una<br />
excepción en el nivel <strong>de</strong> costo compartido para que usted pague menos por el medicamento. Si el<br />
médico u otro profesional que le receta dice que tiene motivos médicos que justifiquen que nos<br />
pidan una excepción, su médico o el otro profesional pue<strong>de</strong>n ayudarle a solicitar una excepción a<br />
esta regla.<br />
Si usted y su médico u otro profesional que receta <strong>de</strong>sean solicitar una excepción, la Sección 6.2<br />
<strong>de</strong>l Capítulo 9 le dice lo que <strong>de</strong>be hacer. Explica los procedimientos y fechas límite establecidas<br />
por Medicare para asegurarse que su solicitud se tramite pronta y justamente.<br />
SECCIÓN 6<br />
Sección 6.1<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si la <strong>cobertura</strong> cambia para uno <strong>de</strong> sus<br />
medicamentos?<br />
La Lista <strong>de</strong> medicamentos pue<strong>de</strong> cambiar durante el año<br />
La mayoría <strong>de</strong> los cambios <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> los medicamentos ocurren al principio <strong>de</strong> cada año (1<br />
<strong>de</strong> enero).<br />
Sin embargo, durante el año, el plan pue<strong>de</strong> hacer muchos tipos <strong>de</strong> cambios a la Lista <strong>de</strong><br />
medicamentos. Por ejemplo, el plan pue<strong>de</strong>:<br />
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Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Agregar o retirar medicamentos <strong>de</strong> la Lista. Hay nuevos medicamentos disponibles,<br />
que incluyen nuevas medicinas genéricas. Quizás el gobierno le ha dado aprobación a un<br />
nuevo uso <strong>de</strong> un medicamento existente. A veces, el medicamento es retirado y<br />
<strong>de</strong>cidimos no cubrirlo. O po<strong>de</strong>mos retirar un medicamento <strong>de</strong> la lista <strong>de</strong>bido a que se le<br />
consi<strong>de</strong>ra ineficaz.<br />
Mover un medicamento a un nivel <strong>de</strong> costo compartido más alto o más bajo.<br />
Agregar o retirar una restricción en la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> un medicamento (para mayor<br />
información acerca <strong>de</strong> las restricciones a la <strong>cobertura</strong>, vea la Sección 5 en este capítulo).<br />
Reemplazar un medicamento <strong>de</strong> marca registrada con un medicamento genérico.<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los casos, <strong>de</strong>bemos obtener aprobación <strong>de</strong> Medicare por los cambios que<br />
hagamos a la Lista <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong>l plan.<br />
Sección 6.2<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si la <strong>cobertura</strong> cambia para un medicamento que<br />
está tom<strong>and</strong>o?<br />
¿Cómo se enterará si la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> su medicamento ha sido cambiada?<br />
Si hay un cambio a la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> un medicamento que está tom<strong>and</strong>o, el plan le enviará una<br />
notificación comunicándoselo. Normalmente, se lo comunicaremos por los menos con 60 días<br />
<strong>de</strong> anticipación.<br />
De vez en cu<strong>and</strong>o, se retira súbitamente un medicamento porque se le consi<strong>de</strong>ra peligroso o por<br />
otros motivos. Si esto suce<strong>de</strong>, el plan retirará <strong>de</strong> inmediato el medicamento <strong>de</strong> la Lista. Le<br />
comunicaremos este cambio <strong>de</strong> inmediato. Su médico también sabrá acerca <strong>de</strong> este cambio, y<br />
pue<strong>de</strong> colaborar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.<br />
¿Los cambios a su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l medicamento le afectan <strong>de</strong> inmediato?<br />
Si cualquiera <strong>de</strong> los siguientes tipos <strong>de</strong> cambios afecta el medicamento que usted está tom<strong>and</strong>o,<br />
el cambio no entrará en vigor para usted hasta el 1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong>l año siguiente si continúa en el<br />
plan:<br />
<br />
<br />
<br />
Si movemos su medicamento a un nivel <strong>de</strong> costo compartido más alto.<br />
Si ponemos una nueva restricción en el uso <strong>de</strong> su medicamento.<br />
Si retiramos sus medicamentos <strong>de</strong> la Lista, pero no <strong>de</strong>bido a una retirada súbita ni porque<br />
una nueva medicina genérica lo haya reemplazado.<br />
Si ocurre cualquiera <strong>de</strong> estos cambios para un medicamento que está tom<strong>and</strong>o, entonces el<br />
cambio no afectará su uso ni lo que paga como costo compartido hasta el 1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong>l año<br />
siguiente. Hasta esa fecha, usted probablemente no verá ningún incremento en sus pagos ni<br />
restricciones agregadas a su uso <strong>de</strong>l medicamento. Sin embargo, el 1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong>l año siguiente,<br />
los cambios le afectarán.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
En algunos casos, será afectado por el cambio <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> antes <strong>de</strong>l 1 <strong>de</strong> enero:<br />
<br />
Si un medicamento <strong>de</strong> marca registrada que está tom<strong>and</strong>o es reemplazado por un<br />
genérico, el plan <strong>de</strong>be darle por lo menos una notificación <strong>de</strong> 60 días o un surtido para 60<br />
días <strong>de</strong> la medicina <strong>de</strong> marca registrada en una farmacia <strong>de</strong> la red.<br />
o Durante este periodo <strong>de</strong> 60 días, <strong>de</strong>be estar en colaboración con el médico para<br />
cambiarse al medicamento genérico o a uno diferente que cubrimos.<br />
o O usted y su médico, u otro profesional que le receta, le pue<strong>de</strong>n pedir al plan que<br />
haga una excepción y continúe cubriendo la medicina <strong>de</strong> marca registrada para usted.<br />
Para más información acerca <strong>de</strong> cómo pedir una excepción, vea el Capítulo 9 (Qué<br />
<strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja).<br />
<br />
Nuevamente, si un medicamento se retira súbitamente porque se le consi<strong>de</strong>ra peligroso<br />
o por otros motivos, el plan lo retirará <strong>de</strong> inmediato <strong>de</strong> la Lista. Le comunicaremos este<br />
cambio <strong>de</strong> inmediato.<br />
o Su médico también sabrá acerca <strong>de</strong> este cambio, y pue<strong>de</strong> colaborar con usted para<br />
encontrar otro medicamento para su condición.<br />
SECCIÓN 7<br />
Sección 7.1<br />
¿Qué tipos <strong>de</strong> medicamentos no están cubiertos por<br />
el plan?<br />
Tipos <strong>de</strong> medicamentos que no cubrimos<br />
Esta sección le informa qué tipos <strong>de</strong> medicamentos recetados están “excluidos”. Esto significa<br />
que Medicare no paga por estos medicamentos.<br />
Si obtiene medicamentos que están excluidos, <strong>de</strong>be pagarlos usted mismo. No pagaremos por los<br />
medicamentos que están <strong>de</strong>tallados en esta sección (a menos que nuestro plan cubra ciertos<br />
medicamentos excluidos). La única excepción: Si se <strong>de</strong>termina en apelación que el medicamento<br />
solicitado es un medicamento que no está excluido según la Parte D y que <strong>de</strong>bemos pagarlo o<br />
cubrirlo por su situación en particular. (Para información acerca <strong>de</strong> la apelación <strong>de</strong> una <strong>de</strong>cisión<br />
que hemos tomado acerca <strong>de</strong> no cubrir un medicamento, vaya a la Sección 6.5 <strong>de</strong>l Capítulo 9 <strong>de</strong><br />
este manual).<br />
Aquí hay tres reglas generales acerca <strong>de</strong> los medicamentos que los planes para medicamentos <strong>de</strong><br />
Medicare no cubrirán <strong>de</strong> acuerdo a la Parte D:<br />
<br />
<br />
<br />
Nuestra <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la Parte D no pue<strong>de</strong> cubrir un medicamento<br />
que será cubierto por la Parte A o la Parte B <strong>de</strong> Medicare.<br />
Nuestro plan no pue<strong>de</strong> cubrir un medicamento comprado fuera <strong>de</strong> los Estados Unidos<br />
y sus territorios.<br />
Nuestro plan usualmente no pue<strong>de</strong> cubrir medicamentos cuyo uso no se incluye en la<br />
etiqueta. “Uso no incluido en la etiqueta” es cualquier uso <strong>de</strong>l medicamento que no<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
esté indicado en la etiqueta tal como está aprobada por Food <strong>and</strong> Drug Administration<br />
(Administración <strong>de</strong> Alimentos y Medicamentos).<br />
o Por lo general, la <strong>cobertura</strong> para "uso no incluido en la etiqueta" se permite cu<strong>and</strong>o el<br />
uso es apoyado por ciertos libros <strong>de</strong> consulta. Estos libros <strong>de</strong> consulta son el<br />
American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information<br />
System y USPDI o sus sucesores. Si el uso no es apoyado por ninguno <strong>de</strong> estos libros<br />
<strong>de</strong> consulta, entonces nuestro plan no pue<strong>de</strong> cubrir el “uso no incluido en la etiqueta”.<br />
También, por ley, estas categorías <strong>de</strong> medicamentos no están cubiertas por los planes <strong>de</strong><br />
Medicare a menos que ofrezcamos <strong>cobertura</strong> mejorada <strong>de</strong> medicamentos, por lo cual po<strong>de</strong>mos<br />
cobrar primas adicionales:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Medicamentos que no son recetados (también llamados medicamentos <strong>de</strong> venta libre)<br />
Medicamentos que se usan para promover la fertilidad<br />
Medicamentos que se usan para el alivio <strong>de</strong> la tos o síntomas <strong>de</strong>l resfrío<br />
Los medicamentos que se usan para fines cosméticos o para promover el crecimiento<br />
<strong>de</strong>l cabello<br />
Vitaminas y productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y las<br />
preparaciones <strong>de</strong> flúor<br />
Los medicamentos que se usan para el tratamiento <strong>de</strong> la disfunción sexual o eréctil,<br />
como Viagra, Cialis, Levitra, y Caverject<br />
Medicamentos que se usan para el tratamiento <strong>de</strong> la anorexia, pérdida <strong>de</strong> peso o<br />
subida <strong>de</strong> peso<br />
Medicamentos para pacientes ambulatorios que el fabricante requiere que se compren<br />
exclusivamente <strong>de</strong> ellos, pruebas asociadas o servicios <strong>de</strong> control como condición <strong>de</strong><br />
la venta<br />
Barbitúricos y benzodiazepanes.<br />
Si recibe Ayuda Adicional para pagar por sus medicamentos, su programa estatal <strong>de</strong><br />
Medicaid podría cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no son cubiertos en<br />
un plan <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> Medicare. Póngase en contacto con su programa Medicaid estatal<br />
para <strong>de</strong>terminar qué <strong>cobertura</strong> podría haber para usted. (Pue<strong>de</strong> obtener los números telefónicos y<br />
la información <strong>de</strong> contacto <strong>de</strong> Medicaid en la Sección 6 <strong>de</strong>l Capítulo 2.)<br />
SECCIÓN 8<br />
Sección 8.1<br />
Muestre su tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l plan cu<strong>and</strong>o<br />
surta una receta<br />
Muestre su tarjeta <strong>de</strong> miembro<br />
Para surtir su receta, muestre su tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l plan en la farmacia <strong>de</strong> la red que usted<br />
escoja. Cu<strong>and</strong>o muestra su tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l plan, la farmacia <strong>de</strong> la red facturará<br />
automáticamente al plan por nuestra parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong>l medicamento recetado cubierto. Usted<br />
necesitará pagarle a la farmacia su parte <strong>de</strong>l costo cu<strong>and</strong>o recoja sus medicamentos.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Sección 8.2<br />
¿Qué pasa si no tiene su tarjeta <strong>de</strong> membresía con usted?<br />
Si no tiene su tarjeta con usted al momento <strong>de</strong> surtir su receta, pídale a la farmacia que llame al<br />
plan para obtener la información necesaria.<br />
Si la farmacia no pue<strong>de</strong> obtener la información necesaria, quizás tenga que pagar el costo total<br />
<strong>de</strong> la receta cu<strong>and</strong>o la recoja. (Luego usted pue<strong>de</strong> pedirnos que le reembolsemos por nuestra<br />
parte. Vea la Sección 2.1 <strong>de</strong>l Capítulo 7 para obtener información acerca <strong>de</strong> cómo pedirle<br />
reembolso al plan).<br />
SECCIÓN 9<br />
Sección 9.1<br />
Cobertura <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la Parte D en<br />
situaciones especiales<br />
¿Qué pasa si está en un hospital o un centro <strong>de</strong> cuidado<br />
especializado <strong>de</strong> enfermería para una estadía cubierta por el<br />
plan?<br />
Si ingresa al hospital o a un centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería para una estadía<br />
cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo <strong>de</strong> sus medicamentos recetados durante<br />
su estadía. Una vez que sale <strong>de</strong>l hospital o centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería, el<br />
plan cubrirá sus medicamentos siempre y cu<strong>and</strong>o los medicamentos cumplan todas nuestras<br />
reglas <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. Vea las partes previas <strong>de</strong> esta sección que le informan sobre las reglas para<br />
obtener <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados<br />
<strong>de</strong> la Parte D) le da más información acerca <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos y lo que paga.<br />
Tome nota: Cu<strong>and</strong>o usted ingresa, vive o sale <strong>de</strong> un centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong><br />
enfermería, tiene <strong>de</strong>recho a un periodo <strong>de</strong> inscripción especial. Durante este periodo, pue<strong>de</strong><br />
cambiar <strong>de</strong> planes o cambiar su <strong>cobertura</strong> en cualquier momento. (El Capítulo 10, Terminar su<br />
membresía en el plan, le informa cómo pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar nuestro plan e inscribirse en un plan<br />
diferente <strong>de</strong> Medicare).<br />
Sección 9.2<br />
¿Qué pasa si es resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> una institución <strong>de</strong> atención a<br />
largo plazo?<br />
Usualmente, una institución <strong>de</strong> atención a largo plazo (como una casa <strong>de</strong> reposo) tiene su propia<br />
farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus resi<strong>de</strong>ntes. Si usted es<br />
resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> una institución <strong>de</strong> atención a largo plazo, usted pue<strong>de</strong> obtener sus medicamentos<br />
recetados mediante la farmacia <strong>de</strong>l centro siempre y cu<strong>and</strong>o sea parte <strong>de</strong> nuestra red.<br />
Revise el Directorio <strong>de</strong> Proveedores para averiguar si la farmacia <strong>de</strong>l centro <strong>de</strong> atención a largo<br />
plazo es parte <strong>de</strong> nuestra red. Si no lo es, o si necesita más información, póngase en contacto con<br />
Servicios para los Miembros.<br />
¿Qué pasa si usted es resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> un centro <strong>de</strong> atención a largo plazo y se vuelve un nuevo<br />
miembro <strong>de</strong>l plan?<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista o está restringido <strong>de</strong> alguna forma, el<br />
plan cubrirá un suministro temporal <strong>de</strong> su medicamento durante los primeros 90 días <strong>de</strong> su<br />
membresía. El primer suministro será por un máximo <strong>de</strong> 31 días, o menos si su receta es por<br />
menos días. Si se necesita, cubriremos surtidos adicionales durante los primeros 90 días en el<br />
plan.<br />
Si ha sido miembro <strong>de</strong>l plan por más <strong>de</strong> 90 días y necesita un medicamento que no está en<br />
nuestra Lista, o si el plan tiene ciertas restricciones en su <strong>cobertura</strong>, cubriremos un suministro <strong>de</strong><br />
31 días, o menos si su receta es por menos días.<br />
Durante el tiempo en el que está recibiendo un suministro temporal <strong>de</strong>l medicamento, <strong>de</strong>be<br />
hablar con su médico o el profesional que le receta para <strong>de</strong>cidir lo que harán cu<strong>and</strong>o acabe con el<br />
suministro temporal. Quizás hay un medicamento diferente cubierto por el plan que pue<strong>de</strong><br />
funcionar igual para usted. Usted o su médico pue<strong>de</strong>n solicitar una excepción y pedirle al plan<br />
que cubra el medicamento <strong>de</strong> la forma en que a usted le gustaría que lo cubriese. Si usted y su<br />
médico <strong>de</strong>sean solicitar una excepción, la Sección 6.2 <strong>de</strong>l Capítulo 9 le dice lo que <strong>de</strong>be hacer.<br />
Sección 9.3<br />
¿Qué pasa si también está obteniendo <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong>l empleador o <strong>de</strong> jubilados?<br />
¿Tiene usted en la actualidad otra <strong>cobertura</strong> para medicamentos recetados mediante su grupo <strong>de</strong>l<br />
empleador o <strong>de</strong> jubilados (o <strong>de</strong> su cónyuge)? Si es así, póngase en contacto con el<br />
administrador <strong>de</strong> beneficios <strong>de</strong> ese grupo. Le pue<strong>de</strong> ayudar a <strong>de</strong>terminar cómo su <strong>cobertura</strong><br />
actual para medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.<br />
En general, si está empleado actualmente, la <strong>cobertura</strong> para medicamentos recetados que obtiene<br />
<strong>de</strong> nosotros será secundaria a la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> grupo <strong>de</strong> su empleador o jubilados. Lo que<br />
significa que su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> grupo pagará primero.<br />
Nota especial sobre "<strong>cobertura</strong> acreditable":<br />
Cada año el grupo <strong>de</strong> su empleador o grupo <strong>de</strong> retirados le enviará una notificación antes <strong>de</strong>l 15<br />
<strong>de</strong> noviembre que le informa si su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos recetados para el próximo año<br />
calendario es "acreditable" y las opciones que tiene para <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos.<br />
Si la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong>l grupo es “acreditable,” significa que tiene <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos que paga, en promedio, por lo menos tanto como la <strong>cobertura</strong> estándar <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong> Medicare.<br />
Guar<strong>de</strong> estas notificaciones acerca <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> acreditable, porque pue<strong>de</strong> necesitarlas<br />
más a<strong>de</strong>lante. Si está inscrito en un plan <strong>de</strong> Medicare que incluye <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong><br />
la Parte D, podría necesitar estas notificaciones para mostrar que ha mantenido <strong>cobertura</strong><br />
acreditable. Si no recibió una notificación acerca <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> acreditable <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> su<br />
empleador o <strong>de</strong> jubilados, pue<strong>de</strong> obtener una copia <strong>de</strong>l administrador <strong>de</strong> beneficios <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong>l<br />
empleador o sindicato, <strong>de</strong>l empleador o <strong>de</strong>l sindicato.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 5: Cómo utilizar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
SECCIÓN 10<br />
Sección 10.1<br />
Programas acerca <strong>de</strong> la seguridad y manejo <strong>de</strong> los<br />
medicamentos<br />
Programas para ayudar a los miembros a usar los<br />
medicamentos en forma segura<br />
Realizamos revisiones al uso <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> nuestros miembros para asegurarnos que están<br />
recibiendo cuidado seguro y apropiado. Estas revisiones son especialmente importantes para los<br />
miembros que tienen más <strong>de</strong> un proveedor que receta sus medicamentos.<br />
Hacemos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros en<br />
forma regular. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas como:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Posibles errores en los medicamentos.<br />
Medicamentos que pue<strong>de</strong>n ser innecesarios porque está tom<strong>and</strong>o otro medicamento para<br />
tratar la misma condición médica.<br />
Los medicamentos pue<strong>de</strong>n no ser idóneos o apropiados <strong>de</strong>bido a su edad o sexo.<br />
Ciertas combinaciones <strong>de</strong> medicamentos que podrían hacerle daño si las toma a la vez.<br />
Recetas por medicamentos que tienen ingredientes a los que es alérgico.<br />
Posibles errores en la cantidad (dosis) <strong>de</strong> un medicamento que está tom<strong>and</strong>o.<br />
Si vemos un posible problema en su uso <strong>de</strong> medicamentos, colaboraremos con su médico para<br />
corregir el problema.<br />
Sección 10.2<br />
Programas para ayudar a los miembros a manejar sus<br />
medicamentos<br />
Tenemos programas que pue<strong>de</strong>n ayudar a nuestros miembros con situaciones especiales. Por<br />
ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas complejas o pue<strong>de</strong>n necesitar<br />
tomar muchos medicamentos a la vez, o pue<strong>de</strong>n tener costos muy altos.<br />
Estos programas son voluntarios y gratis para los miembros. Un equipo <strong>de</strong> farmacéuticos y<br />
médicos <strong>de</strong>sarrollaron los programas para nosotros. Estos programas nos ayudan a asegurarnos<br />
que nuestros miembros están utiliz<strong>and</strong>o los medicamentos que funcionan mejor para tratar sus<br />
condiciones médicas y nos ayudan a i<strong>de</strong>ntificar posibles errores médicos.<br />
Si tiene un programa que encaja con sus necesida<strong>de</strong>s, lo inscribiremos automáticamente y le<br />
enviaremos la información. Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> no participar, notifíquenos y retiraremos su participación<br />
en el programa.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados<br />
<strong>de</strong> la Parte D<br />
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................... 87<br />
Sección 1.1<br />
Use este capítulo junto con los otros materiales que explican su<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos ..........................................................................87<br />
SECCIÓN 2 Lo qué paga por un medicamento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la "etapa <strong>de</strong> pago <strong>de</strong><br />
medicamento" en la que está cu<strong>and</strong>o obtiene dicho medicamento 88<br />
Sección 2.1 ¿Qué son las tres (3) etapas <strong>de</strong> pago <strong>de</strong> medicamentos? .............................88<br />
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus<br />
medicamentos y en qué etapa <strong>de</strong> pago se encuentra........................ 89<br />
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación <strong>de</strong> Beneficios” ...89<br />
Sección 3.2<br />
Ayú<strong>de</strong>nos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos<br />
por medicamentos.........................................................................................89<br />
SECCIÓN 4 Durante la etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, el plan paga su parte <strong>de</strong>l costo<br />
<strong>de</strong> su medicamento y usted paga su parte ......................................... 90<br />
Sección 4.1 Lo que paga por su medicamento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l mismo y dón<strong>de</strong> lo surtió ....90<br />
Sección 4.2<br />
Sección 4.3<br />
Sección 4.4<br />
Un cuadro que muestra sus costos por un suministro <strong>de</strong> un mes (31 días)<br />
<strong>de</strong>l medicamento ..........................................................................................91<br />
Un cuadro que muestra sus costos por un suministro <strong>de</strong> largo plazo<br />
(90 días) <strong>de</strong>l medicamento ...........................................................................93<br />
Usted permanece en la etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> hasta que los costos<br />
totales <strong>de</strong> sus medicamentos en el año llegan a $2,840 ...............................93<br />
SECCIÓN 5 Durante la etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, usted recibe un <strong>de</strong>scuento<br />
en medicamentos <strong>de</strong> marca y paga sólo el 93% <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong><br />
medicamentos genéricos ..................................................................... 94<br />
Sección 5.1<br />
Sección 5.2<br />
Usted permanece en la etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> hasta que sus costos<br />
<strong>de</strong> bolsillo lleguen a $2,840 .........................................................................94<br />
Cómo calcula Medicare sus costos <strong>de</strong> bolsillo por los medicamentos<br />
recetados .......................................................................................................94<br />
SECCIÓN 6 Durante la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica, el plan paga la mayoría<br />
<strong>de</strong>l costo por sus medicamentos ........................................................ 97<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Sección 6.1<br />
Una vez que está en la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica, usted<br />
permanecerá en esta etapa por el resto <strong>de</strong>l año ............................................97<br />
SECCIÓN 7 Lo que paga por las vacunas <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> cómo y dón<strong>de</strong> las reciba 97<br />
Sección 7.1<br />
Sección 7.2<br />
Nuestro plan tiene <strong>cobertura</strong> separada por el medicamento <strong>de</strong> la vacuna<br />
en sí y por el costo <strong>de</strong> ponerle la inyección <strong>de</strong> la vacuna ............................97<br />
Quizás <strong>de</strong>see llamarnos a Servicios para los Miembros antes <strong>de</strong><br />
vacunarse .....................................................................................................99<br />
SECCIÓN 8 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” en la Parte D? .. 99<br />
Sección 8.1 ¿En qué consiste la “multa por inscripción tardía” en la Parte D? ..............99<br />
Sección 8.2 ¿De cuánto es la multa por inscripción tardía <strong>de</strong> la Parte D? ......................99<br />
Sección 8.3<br />
Sección 8.4<br />
En algunas situaciones, se pue<strong>de</strong> inscribir tar<strong>de</strong> y no tiene que pagar la<br />
multa ...........................................................................................................100<br />
¿Qué pue<strong>de</strong> hacer si no está <strong>de</strong> acuerdo con su multa <strong>de</strong> inscripción<br />
tardía? ........................................................................................................101<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
?<br />
¿Sabía que hay programas para ayudar a las personas a<br />
pagar por sus medicamentos?<br />
El programa “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursos<br />
limitados a pagar por sus medicamentos. Para obtener mayor<br />
información, vea la Sección 7 <strong>de</strong>l Capítulo 2.<br />
¿Está obteniendo ayuda actualmente para pagar por sus medicamentos?<br />
Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos,<br />
cierta información en esta <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura no le<br />
correspon<strong>de</strong>. Hemos incluido por separado el documento, llamado<br />
"Complemento a la <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura para aquellos que reciben<br />
ayuda adicional para el pago <strong>de</strong> medicamentos recetados”<br />
(Complemento LIS) que le informa sobre su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos. Si no tiene este documento, llame a Servicios para los<br />
Miembros y pida el Complemento a la <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura para<br />
aquellos que reciben ayuda adicional para el pago <strong>de</strong> medicamentos<br />
recetados” (Complemento LIS). Los números <strong>de</strong> teléfono <strong>de</strong> Servicios<br />
para los Miembros están en la cubierta.<br />
SECCIÓN 1<br />
Sección 1.1<br />
Introducción<br />
Use este capítulo junto con los otros materiales que explican<br />
su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos<br />
Este capítulo se enfoca en lo que paga por sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D. Para<br />
mantener las cosas simples, en este capítulo usamos la palabra "medicamento" para los<br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, algunos medicamentos<br />
son cubiertos por el Medicare original o son excluidos por ley.<br />
Para compren<strong>de</strong>r la información <strong>de</strong> pago que le damos en este capítulo, necesita saber lo básico<br />
<strong>de</strong> qué medicamentos están cubiertos, dón<strong>de</strong> surtir sus recetas y qué reglas <strong>de</strong>be seguir cu<strong>and</strong>o<br />
recibe sus medicamentos cubiertos. A continuación le ofrecemos materiales que explican los<br />
puntos básicos:<br />
<br />
La Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos (Formulario) <strong>de</strong>l plan. Para mantener las cosas<br />
simples, la llamamos "Lista <strong>de</strong> medicamentos".<br />
o Esta Lista <strong>de</strong> Medicamentos le informa qué medicamentos están cubiertos para usted.<br />
o También le dice en cuál <strong>de</strong> los cinco "niveles <strong>de</strong> costo compartido" está el<br />
medicamento y si hay restricciones en la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> su medicamento.<br />
o Si necesita una copia <strong>de</strong> la Lista <strong>de</strong> Medicamentos, llame a Servicios para los<br />
Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong> este manual). También<br />
pue<strong>de</strong> encontrar la Lista <strong>de</strong> Medicamentos en nuestro sitio web<br />
www.sierraspectrumppo.com. La Lista <strong>de</strong> Medicamentos en el sitio web es siempre la<br />
más actualizada.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
<br />
<br />
Capítulo 5 <strong>de</strong> este manual. El Capítulo 5 le da los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados, lo que incluye reglas que necesita seguir cu<strong>and</strong>o recibe los<br />
medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también le dice que tipos <strong>de</strong> medicamentos<br />
recetados no están cubiertos por nuestro plan.<br />
El Directorio <strong>de</strong> Proveedores <strong>de</strong>l plan: En la mayoría <strong>de</strong> situaciones <strong>de</strong>be usar una<br />
farmacia <strong>de</strong> la red para obtener sus medicamentos cubiertos (Vea el Capítulo 5 para<br />
obtener más <strong>de</strong>talles). El Directorio <strong>de</strong> Proveedores tiene una lista <strong>de</strong> las farmacias<br />
en la red <strong>de</strong>l plan y le informa cómo pue<strong>de</strong> usar el servicio <strong>de</strong> pedidos por correo <strong>de</strong>l<br />
plan para obtener ciertos tipos <strong>de</strong> medicamentos. También le explica cómo pue<strong>de</strong><br />
obtener un suministro <strong>de</strong> largo plazo <strong>de</strong> un medicamento (como surtir una receta por<br />
tres meses).<br />
SECCIÓN 2<br />
Sección 2.1<br />
Lo qué paga por un medicamento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la<br />
"etapa <strong>de</strong> pago <strong>de</strong>l medicamento" en la que está<br />
cu<strong>and</strong>o obtiene dicho medicamento<br />
¿Qué son las tres (3) etapas <strong>de</strong> pago <strong>de</strong> medicamentos?<br />
Como se muestra en la tabla abajo, hay tres (3) “etapas <strong>de</strong> pago <strong>de</strong> medicamentos" para su<br />
<strong>cobertura</strong>. Cuánto paga por un medicamento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> en cuál <strong>de</strong> estas etapas está al momento<br />
<strong>de</strong> comprar o surtir la receta. Tenga en cuenta que usted siempre es responsable por las primas<br />
mensuales <strong>de</strong>l plan sin importar la etapa <strong>de</strong> pago <strong>de</strong>l medicamento.<br />
Etapa 1<br />
Etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong><br />
El plan paga su parte por el<br />
costo <strong>de</strong> sus medicamentos y<br />
usted paga por su parte <strong>de</strong>l<br />
costo.<br />
Usted permanece en esta etapa<br />
hasta que sus pagos <strong>de</strong> un año,<br />
más los pagos <strong>de</strong>l plan, llegan<br />
a un total <strong>de</strong> $2,840.<br />
(Los <strong>de</strong>talles están en la<br />
Sección 4 <strong>de</strong> este capítulo).<br />
Etapa 2<br />
Etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong><br />
Usted recibe un <strong>de</strong>scuento en<br />
medicamentos <strong>de</strong> marca<br />
registrada y paga sólo el 93%<br />
<strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> medicamentos<br />
genéricos.<br />
Usted permanece en esta etapa<br />
hasta que sus "costos <strong>de</strong><br />
bolsillo" llegue a un total <strong>de</strong><br />
$4,550. Este monto y las<br />
reglas para contar costos hacia<br />
este monto han sido<br />
establecidos por Medicare.<br />
(Los <strong>de</strong>talles están en la<br />
Sección 5 <strong>de</strong> este capítulo).<br />
Etapa 3<br />
Etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong><br />
catastrófica<br />
Una vez que ha pagado<br />
suficiente por sus<br />
medicamentos para moverse a<br />
esta última etapa <strong>de</strong> pago, el<br />
plan pagará la mayor parte<br />
<strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> sus<br />
medicamentos por el resto <strong>de</strong>l<br />
año.<br />
(Los <strong>de</strong>talles están en la<br />
Sección 6 <strong>de</strong> este capítulo).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Como se muestra en este resumen <strong>de</strong> las tres (3) etapas <strong>de</strong> pago, si se mueve a la próxima etapa<br />
<strong>de</strong> pago <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> cuánto usted y/o el plan gasta por sus medicamentos mientras está en cada<br />
etapa.<br />
SECCIÓN 3<br />
Sección 3.1<br />
Le enviamos informes que explican los pagos por<br />
sus medicamentos y en qué etapa <strong>de</strong> pago se<br />
encuentra<br />
Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación <strong>de</strong><br />
Beneficios”<br />
Nuestro plan hace el seguimiento <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> sus medicamentos recetados y los pagos que<br />
ha hecho cu<strong>and</strong>o surte sus medicamentos en la farmacia. De esta forma, le po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir cuándo<br />
se ha movido <strong>de</strong> una etapa <strong>de</strong> pago a la siguiente. En particular, hay dos tipos <strong>de</strong> costos a los que<br />
le hacemos el seguimiento:<br />
<br />
<br />
Registramos cuánto ha pagado. A esto se le llama su “costo <strong>de</strong> bolsillo”.<br />
Registramos sus “costos totales <strong>de</strong> medicamentos.” Éste es el monto que paga <strong>de</strong><br />
bolsillo o que otros pagan por usted más el monto pagado por el plan.<br />
Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación <strong>de</strong> Beneficios (a veces se le llama<br />
“EOB”) cu<strong>and</strong>o ha surtido una o más recetas. Incluye:<br />
<br />
<br />
Información para ese mes. Este informe le da los <strong>de</strong>talles <strong>de</strong> pago acerca <strong>de</strong> los<br />
medicamentos recetados que ha surtido durante el mes previo. Le muestra los costos<br />
totales, lo que pagó el plan, y lo que usted y otros pagaron en su nombre.<br />
Totales anuales a partir <strong>de</strong>l 1 <strong>de</strong> enero. Se le llama información "<strong>de</strong>l año a la fecha".<br />
Le muestra el total <strong>de</strong> los costos por medicamentos y el total <strong>de</strong> pagos por medicamentos<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong>l año.<br />
Sección 3.2<br />
Ayú<strong>de</strong>nos a mantener actualizada nuestra información sobre<br />
sus pagos por medicamentos.<br />
Para mantener los registros <strong>de</strong> sus costos por medicamentos y los pagos que hace por los<br />
mismos, utilizamos los registros que recibimos <strong>de</strong> las farmacias. Ésta es la forma en que pue<strong>de</strong><br />
ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:<br />
<br />
<br />
Muestre su tarjeta <strong>de</strong> membresía cu<strong>and</strong>o surte una receta. Para asegurarse que<br />
sepamos acerca <strong>de</strong> los medicamentos que está surtiendo y lo que está pag<strong>and</strong>o, muestre<br />
su tarjeta <strong>de</strong> miembro <strong>de</strong>l plan cada vez que surte una receta.<br />
Asegúrese que tengamos la información que necesitamos. Hay ocasiones que pue<strong>de</strong><br />
pagar por medicamentos recetados don<strong>de</strong> no obtendremos automáticamente la<br />
información que necesitamos. Para ayudarnos a hacer el seguimiento <strong>de</strong> sus costos <strong>de</strong><br />
bolsillo, nos pue<strong>de</strong> dar copias <strong>de</strong> los recibos por medicamentos que ha comprado. (Si le<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
cobran por un medicamento cubierto, pue<strong>de</strong> pedirle a nuestro plan que pague nuestra<br />
parte <strong>de</strong>l costo. Para ver instrucciones acerca <strong>de</strong> cómo hacerlo, vaya a la Sección 2 <strong>de</strong>l<br />
Capítulo 7 <strong>de</strong> este manual). Éstas son algunas situaciones cu<strong>and</strong>o <strong>de</strong>seará darnos copias<br />
<strong>de</strong> los recibos <strong>de</strong> su medicamento para asegurarse que tenemos registros completos <strong>de</strong> lo<br />
que ha gastado en sus medicamentos:<br />
o Cu<strong>and</strong>o ha comprado un medicamento cubierto en la farmacia <strong>de</strong> la red a un precio<br />
especial o us<strong>and</strong>o una tarjeta <strong>de</strong> <strong>de</strong>scuento que no es parte <strong>de</strong> nuestro beneficio <strong>de</strong>l<br />
plan.<br />
o Cu<strong>and</strong>o hace un pago compartido por medicamentos que son proporcionados por un<br />
programa <strong>de</strong>l fabricante <strong>de</strong> asistencia al paciente.<br />
o Cada vez que ha comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera <strong>de</strong> la red u<br />
otras que ha pagado el precio completo por las mismas en circunstancias especiales.<br />
<br />
<br />
Envíenos información acerca <strong>de</strong> los pagos que otros han hecho en su nombre. Los<br />
pagos hechos por ciertas personas y organizaciones también se contabilizan como gastos<br />
<strong>de</strong> bolsillo y ayudan a calificarlo para la <strong>cobertura</strong> catastrófica. Por ejemplo, los pagos<br />
hechos por un Programa estatal <strong>de</strong> ayuda farmacéutica, un programa <strong>de</strong> ayuda para<br />
medicamentos contra el SIDA, por Indian <strong>Health</strong> Service y por la mayoría <strong>de</strong> las<br />
organizaciones <strong>de</strong> beneficencia se contabilizan como gastos <strong>de</strong> bolsillo. Debe mantener<br />
un registro <strong>de</strong> pagos y enviárnoslo para que podamos registrar sus gastos.<br />
Revise el informe escrito que le enviamos. Cu<strong>and</strong>o recibe una Explicación <strong>de</strong><br />
Beneficios por correo, revísela para asegurarse que la información está completa y es<br />
correcta. Si cree que hay algo que falta en el informe, o tiene preguntas, llámenos a<br />
Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong>l manual).<br />
Asegúrese <strong>de</strong> guardar estos informes. Son un registro importante <strong>de</strong> sus gastos por<br />
medicamentos.<br />
SECCIÓN 4<br />
Sección 4.1<br />
Durante la etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, el plan paga su<br />
parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> su medicamento y usted paga su<br />
parte<br />
Lo que paga por su medicamento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l mismo y dón<strong>de</strong><br />
lo surtió<br />
Durante la etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, el plan paga su parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> sus medicamentos<br />
cubiertos y usted paga su parte. Su parte <strong>de</strong>l costo variará según el medicamento y dón<strong>de</strong> lo<br />
surtió.<br />
El plan tiene cinco (5) niveles <strong>de</strong> costo compartido<br />
Cada medicamento en la lista <strong>de</strong>l plan está en uno <strong>de</strong> cinco (5) niveles <strong>de</strong> costo compartido. En<br />
general, cuanto más alto el número <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> costo compartido, más alto el costo <strong>de</strong> su<br />
medicamento:<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
El Nivel 1 <strong>de</strong> costos compartidos es el nivel <strong>de</strong> medicamentos genéricos, el nivel <strong>de</strong> costo<br />
compartido más bajo. Contiene algunos medicamentos genéricos <strong>de</strong>l formulario.<br />
El Nivel 2 <strong>de</strong> costo compartido es el nivel <strong>de</strong> medicamentos genéricos preferidos.<br />
Contiene la mayoría <strong>de</strong> los genéricos preferidos <strong>de</strong>l formulario y la mayoría <strong>de</strong> los<br />
medicamentos <strong>de</strong> marca registrada preferidos.<br />
El Nivel 3 <strong>de</strong> costo compartido es el nivel <strong>de</strong> medicamentos genéricos preferidos y <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong> marca registrada preferidos. Contiene algunos medicamentos genéricos<br />
preferidos y la mayoría <strong>de</strong> los medicamentos <strong>de</strong> marca registrada preferidos.<br />
El Nivel 4 <strong>de</strong> costo compartido es el nivel <strong>de</strong> medicamentos genéricos no preferidos y <strong>de</strong><br />
marca registrada no preferidos. Contiene algunos medicamentos genéricos no preferidos<br />
y medicamentos <strong>de</strong> marca registrada no preferidos.<br />
El Nivel 5 <strong>de</strong> costo compartido es el nivel <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s. Éste es el nivel <strong>de</strong> costo<br />
compartido más alto y contiene medicamentos especializados.<br />
Para averiguar en qué nivel <strong>de</strong> costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong>l plan.<br />
Las opciones <strong>de</strong> farmacia<br />
Cuánto paga por un medicamento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> don<strong>de</strong> lo obtenga:<br />
<br />
<br />
<br />
Una farmacia minorista que está en la red <strong>de</strong>l plan<br />
Una farmacia minorista que no está en la red <strong>de</strong>l plan<br />
Uso <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> pedidos por correo <strong>de</strong>l plan<br />
Para mayor información acerca <strong>de</strong> estas opciones <strong>de</strong> farmacia y surtir sus recetas, vea el Capítulo<br />
5 en este manual y el Directorio <strong>de</strong> Proveedores <strong>de</strong>l plan.<br />
Sección 4.2<br />
Un cuadro que muestra sus costos por un suministro <strong>de</strong> un<br />
mes (31 días) <strong>de</strong>l medicamento<br />
Durante la etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, su parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> un medicamento cubierto será un pago<br />
compartido o un seguro compartido.<br />
<br />
<br />
“Pago compartido” significa que pue<strong>de</strong> pagar un monto fijo cada vez que surte una<br />
receta.<br />
Un “seguro compartido” significa que usted paga un porcentaje <strong>de</strong>l costo total <strong>de</strong>l<br />
medicamento cada vez que surte una receta.<br />
Como se muestra en la tabla <strong>de</strong> abajo, el monto <strong>de</strong>l pago compartido o <strong>de</strong>l seguro compartido<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> en qué nivel <strong>de</strong> costo compartido está su medicamento.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Su parte <strong>de</strong>l costo cu<strong>and</strong>o compra un suministro <strong>de</strong> un mes (31 días) (o menos) <strong>de</strong> un<br />
medicamento recetado <strong>de</strong> la Parte D:<br />
Costo<br />
compartido <strong>de</strong>l<br />
Nivel 1<br />
(Medicamentos<br />
genéricos)<br />
Costo<br />
compartido <strong>de</strong>l<br />
Nivel 2<br />
(Medicamentos<br />
genéricos<br />
preferidos)<br />
Costo<br />
compartido <strong>de</strong>l<br />
Nivel 3<br />
(Medicamentos<br />
genéricos<br />
preferidos y <strong>de</strong><br />
marca<br />
registrada<br />
preferidos)<br />
Costo<br />
compartido <strong>de</strong>l<br />
Nivel 4<br />
(Medicament<br />
os genéricos<br />
no preferidos<br />
y <strong>de</strong> marca<br />
no preferidos)<br />
Costo<br />
compartido <strong>de</strong>l<br />
Nivel 5<br />
(Medicamentos<br />
especializados)<br />
Farmaci<br />
a <strong>de</strong> la<br />
red<br />
Uso <strong>de</strong>l<br />
servicio<br />
<strong>de</strong><br />
pedidos<br />
por<br />
correo<br />
<strong>de</strong>l plan<br />
Farmacia <strong>de</strong><br />
atención <strong>de</strong><br />
largo en la<br />
red<br />
Farmacia<br />
fuera <strong>de</strong> la<br />
red<br />
(la <strong>cobertura</strong> está<br />
limitada a ciertas<br />
situaciones; vea<br />
el Capítulo 5 para<br />
más <strong>de</strong>talles)<br />
$8 N/A $8 $8<br />
$10 N/A $10 $10<br />
$45 N/A $45 $45<br />
$95 N/A $95 $95<br />
33% N/A 33% 33%<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Sección 4.3<br />
Un cuadro que muestra sus costos por un suministro <strong>de</strong> largo<br />
plazo (90 días) <strong>de</strong>l medicamento<br />
Para algunos medicamentos, pue<strong>de</strong> obtener un suministro <strong>de</strong> largo plazo (también llamado un<br />
"suministro extendido") cu<strong>and</strong>o surte la receta. Pue<strong>de</strong> ser hasta por un suministro <strong>de</strong> 90 días.<br />
(Para <strong>de</strong>talles <strong>de</strong> dón<strong>de</strong> y cómo obtener un suministro <strong>de</strong> largo plazo <strong>de</strong> un medicamento, vea el<br />
Capítulo 5).<br />
El cuadro abajo muestra lo que paga cu<strong>and</strong>o adquiere un suministro <strong>de</strong> largo plazo <strong>de</strong> 90 días <strong>de</strong>l<br />
medicamento.<br />
Su parte <strong>de</strong>l costo cu<strong>and</strong>o compra un suministro <strong>de</strong> largo plazo (90 días) <strong>de</strong> un<br />
medicamento recetado <strong>de</strong> la Parte D:<br />
Costo compartido <strong>de</strong>l<br />
Nivel 1<br />
(Medicamentos genéricos)<br />
Costo compartido <strong>de</strong>l<br />
Nivel 2<br />
(Medicamentos genéricos<br />
preferidos)<br />
Costo compartido <strong>de</strong>l<br />
Nivel 3<br />
(Medicamentos genéricos<br />
preferidos y <strong>de</strong> marca<br />
registrada preferidos)<br />
Costo compartido <strong>de</strong>l<br />
Nivel 4<br />
(Medicamentos genéricos<br />
no preferidos y <strong>de</strong> marca<br />
registrada no preferidos)<br />
Costo compartido <strong>de</strong>l<br />
Nivel 5<br />
(Medicamentos <strong>de</strong> nivel<br />
especializado)<br />
Farmacia <strong>de</strong> la red<br />
Uso <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong><br />
pedidos por correo <strong>de</strong>l<br />
plan<br />
$24 $16<br />
$30 $20<br />
$135 $125<br />
N/A<br />
N/A<br />
33% 33%<br />
Sección 4.4<br />
Usted permanece en la etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> hasta que los<br />
costos totales <strong>de</strong> sus medicamentos en el año llegan a $2,840<br />
Usted permanece en la etapa <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> inicial hasta que el monto total <strong>de</strong> los medicamentos<br />
recetados que ha adquirido y vuelto a surtir llegan al límite <strong>de</strong> $2,840 por la etapa inicial <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong>.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
El costo total <strong>de</strong>l medicamento se basa en agregar lo que ha pagado y lo que el plan ha pagado:<br />
<br />
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su<br />
primera compra <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong>l año. (Vea la Sección 6.2 para más información<br />
acerca <strong>de</strong> cómo calcula Medicare sus costos <strong>de</strong> bolsillo). Esto incluye:<br />
o El total que pagó como su parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> sus medicamentos durante la<br />
etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>.<br />
<br />
Lo que el plan ha pagado como su parte <strong>de</strong>l costo por sus medicamentos durante la<br />
etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>.<br />
La Explicación <strong>de</strong> Beneficios que le enviamos ayudará a seguir cuánto han gastado usted y el<br />
plan por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite <strong>de</strong> $2,840 por<br />
año.<br />
Le informaremos si usted llega al monto <strong>de</strong> $2,840. Si llega a ese monto, <strong>de</strong>jará la Etapa inicial<br />
<strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y se moverá a la etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>.<br />
SECCIÓN 5<br />
Sección 5.1<br />
Durante la etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, usted recibe<br />
un <strong>de</strong>scuento en medicamentos <strong>de</strong> marca y paga sólo<br />
el 93% <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> medicamentos genéricos<br />
Usted permanece en la etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> hasta<br />
que sus costos <strong>de</strong> bolsillo lleguen a $4,550<br />
Mientras está en la etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, usted paga un precio <strong>de</strong> <strong>de</strong>scuento por<br />
medicamentos <strong>de</strong> marca registrada. También pagará el 93% <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> medicamentos<br />
genéricos. Continuará pag<strong>and</strong>o el precio <strong>de</strong> <strong>de</strong>scuento <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> marca registrada y el<br />
93% <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> medicamentos genéricos hasta que sus pagos anuales <strong>de</strong> bolsillo alcancen<br />
una cantidad máxima que Medicare ha establecido. En el 2011, esta cantidad es $4,550.<br />
Medicare tiene reglas acerca <strong>de</strong> qué se contabiliza y qué no como sus costos <strong>de</strong> bolsillo. Cu<strong>and</strong>o<br />
llega a un límite <strong>de</strong> gastos <strong>de</strong> bolsillo <strong>de</strong> $4,550, usted sale <strong>de</strong> la etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y<br />
se mueve a la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica.<br />
Sección 5.2<br />
Cómo calcula Medicare sus costos <strong>de</strong> bolsillo por los<br />
medicamentos recetados<br />
Estas son reglas <strong>de</strong> Medicare que <strong>de</strong>bemos seguir cu<strong>and</strong>o hacemos el seguimiento <strong>de</strong> los costos<br />
<strong>de</strong> bolsillo para sus medicamentos.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Estos pagos están incluidos<br />
en sus costos <strong>de</strong> bolsillo<br />
Cu<strong>and</strong>o usted suma sus costos <strong>de</strong> bolsillo, usted pue<strong>de</strong> incluir los pagos <strong>de</strong>tallados<br />
abajo (siempre y cu<strong>and</strong>o sean parte <strong>de</strong> los medicamentos cubiertos <strong>de</strong> la Parte D y<br />
usted siga las reglas <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos que se explican en el Capítulo 5 <strong>de</strong><br />
este manual):<br />
<br />
El monto que paga por medicamentos cu<strong>and</strong>o se encuentra en cualquiera <strong>de</strong> las<br />
siguientes etapas <strong>de</strong> pago <strong>de</strong> medicamentos:<br />
o La etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> inicial.<br />
o La etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>.<br />
Cualquier pago que realiza durante este año calendario bajo otro plan para<br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare antes <strong>de</strong> afiliarse a nuestro plan.<br />
Importa quién paga:<br />
<br />
Si usted mismo realiza estos pagos, se incluyen en sus costos <strong>de</strong> bolsillo.<br />
<br />
Estos pagos también están incluidos si los hacen en su nombre ciertas personas u<br />
otras organizaciones. Esto incluye pagos por los medicamentos hechos por un amigo<br />
o pariente, por la mayoría <strong>de</strong> organizaciones <strong>de</strong> beneficencia, por programas <strong>de</strong> ayuda<br />
<strong>de</strong> medicamentos contra SIDA, por el Indian <strong>Health</strong> Service o un Programa estatal <strong>de</strong><br />
asistencia farmacéutica calificado por Medicare. Los pagos realizados por “Ayuda<br />
Adicional” <strong>de</strong> Medicare y por el Programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>scuento <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
Medicare también están incluidos.<br />
Cómo moverse a la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica:<br />
Cu<strong>and</strong>o usted (o aquellos que pagan en su nombre) ha pagado un total <strong>de</strong> $4,550 en<br />
costos <strong>de</strong> bolsillo en un año calendario, se moverá <strong>de</strong> la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> brecha<br />
a la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
Estos pagos no están incluidos en<br />
sus costos <strong>de</strong> bolsillo<br />
Cu<strong>and</strong>o usted agrega sus costos <strong>de</strong> bolsillo, no se le permite incluir ningún tipo <strong>de</strong><br />
estos pagos por medicamentos recetados:<br />
Medicamentos que compra fuera <strong>de</strong> Estados Unidos y sus territorios.<br />
Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.<br />
Medicamentos que obtiene <strong>de</strong> una farmacia fuera <strong>de</strong> la red que no cumplen con los<br />
requerimientos <strong>de</strong>l plan para <strong>cobertura</strong> fuera <strong>de</strong> la red.<br />
Medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B.<br />
Los pagos que hace por medicamentos recetados bajo nuestra <strong>cobertura</strong><br />
adicional pero que no son normalmente cubiertos en un plan <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare.<br />
Pagos por sus medicamentos realizados por planes <strong>de</strong> salud en grupo, lo que<br />
incluye planes <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l empleador.<br />
Pagos por sus medicamentos que son hechos por ciertos planes <strong>de</strong> seguro y<br />
programas <strong>de</strong> salud financiados por el gobierno tales como TRICARE y la<br />
Veterans Administration.<br />
Pagos por sus medicamentos hechos por terceros con una obligación legal <strong>de</strong><br />
pagar por costos <strong>de</strong> medicamentos recetados (por ejemplo, Workers’<br />
Compensation).<br />
Recordatorio: Si cualquier otra organización, como las nombradas arriba, paga todo o<br />
parte <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> bolsillo por medicamentos, se requiere que usted se lo comunique al<br />
plan. Llame a Servicios para los Miembros para informarnos (los números <strong>de</strong> teléfono<br />
están en la cubierta <strong>de</strong>l manual).<br />
¿Cómo pue<strong>de</strong> hacer el seguimiento <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> gastos <strong>de</strong> bolsillo?<br />
<br />
<br />
Nosotros le ayudaremos. El informe <strong>de</strong> la Explicación <strong>de</strong> Beneficios que le enviamos<br />
incluye el monto actual <strong>de</strong> costos <strong>de</strong> bolsillo (la Sección 3 <strong>de</strong> arriba le habla acerca <strong>de</strong><br />
este informe). Cu<strong>and</strong>o llega a un total <strong>de</strong> $4,550 en costos <strong>de</strong> bolsillo por un año, este<br />
informe le dirá que ha <strong>de</strong>jado la etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y se ha movido a la etapa <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> catastrófica.<br />
Asegúrese que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3 arriba le día lo<br />
que pue<strong>de</strong> hacer para asegurarse que nuestros registros <strong>de</strong> lo que usted ha gastado están<br />
completos y al día.<br />
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Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
SECCIÓN 6<br />
Sección 6.1<br />
Durante la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica, el plan<br />
paga la mayoría <strong>de</strong>l costo por sus medicamentos<br />
Una vez que está en la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica, usted<br />
permanecerá en esta etapa por el resto <strong>de</strong>l año<br />
Usted califica para la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica cu<strong>and</strong>o los costos <strong>de</strong> bolsillo han llegado al<br />
límite <strong>de</strong> $4,550 en el año calendario. Una vez que está en la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica,<br />
usted permanecerá en esta etapa <strong>de</strong> pago por el resto <strong>de</strong> este año.<br />
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte <strong>de</strong> los costos por sus medicamentos.<br />
Opción 1:<br />
<br />
Su parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> un medicamento cubierto será un pago compartido o un seguro<br />
compartido, cualquiera que sea la cantidad más gran<strong>de</strong>:<br />
o ya sea – un seguro compartido <strong>de</strong>l 5% <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong>l medicamento<br />
o o – un pago compartido <strong>de</strong> $2.50 por un medicamento genérico o un medicamento<br />
que se trata como genérico. O un copago <strong>de</strong> $6.30 por todos los otros medicamentos.<br />
<br />
Nuestro plan paga el resto <strong>de</strong>l costo.<br />
SECCIÓN 7<br />
Sección 7.1<br />
Lo que paga por las vacunas <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> cómo y<br />
dón<strong>de</strong> las reciba<br />
Nuestro plan tiene <strong>cobertura</strong> separada por el medicamento <strong>de</strong><br />
la vacuna en sí y por el costo <strong>de</strong> ponerle la inyección <strong>de</strong> la<br />
vacuna<br />
Nuestro plan provee <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> un número <strong>de</strong> vacunas. Hay dos partes <strong>de</strong> nuestra <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
vacunas:<br />
<br />
<br />
La primera parte <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> es el costo <strong>de</strong>l medicamento <strong>de</strong> la vacuna en sí. La<br />
vacuna es un medicamento recetado.<br />
La segunda parte <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> es el costo <strong>de</strong> ponerle la inyección <strong>de</strong> la vacuna. (Esto<br />
a veces se le llama "administración" <strong>de</strong> la vacuna).<br />
¿Cuánto paga por una vacuna?<br />
Lo que paga por una vacuna <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> tres cosas:<br />
1. El tipo <strong>de</strong> vacuna (para lo que le están vacun<strong>and</strong>o).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
o Algunas vacunas se consi<strong>de</strong>ran beneficios médicos. Pue<strong>de</strong> averiguar acerca <strong>de</strong> la<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que<br />
está cubierto y lo que paga).<br />
o Otras vacunas son consi<strong>de</strong>radas medicamentos <strong>de</strong> la Parte D. Pue<strong>de</strong> encontrar estas<br />
vacunas <strong>de</strong>talladas en la Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos <strong>de</strong>l plan.<br />
2. Dón<strong>de</strong> recibe el medicamento <strong>de</strong> la vacuna<br />
3. Quién le pone la inyección <strong>de</strong> la vacuna.<br />
Lo que paga al momento <strong>de</strong> recibir la vacuna pue<strong>de</strong> variar según las circunstancias. Por ejemplo:<br />
<br />
<br />
A veces cu<strong>and</strong>o le ponen la vacuna, usted pagará por el costo total tanto por el<br />
medicamento como por la administración <strong>de</strong> la vacuna. Pue<strong>de</strong> pedirle al plan que le<br />
reembolse por nuestra parte <strong>de</strong>l costo.<br />
Otras veces, cu<strong>and</strong>o recibe el medicamento <strong>de</strong> la vacuna o le ponen la vacuna, sólo<br />
pagará su parte <strong>de</strong>l costo.<br />
Para mostrarle cómo funciona, le damos tres formas comunes en las que pue<strong>de</strong> vacunarse.<br />
Situación 1:<br />
Situación 2:<br />
Situación 3:<br />
Usted compra la vacuna en la farmacia y se la ponen en la farmacia <strong>de</strong> la red. (Si<br />
tiene esta opción o no <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> don<strong>de</strong> viva. Algunos estados no permiten que<br />
en las farmacias se administren vacunas).<br />
Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto <strong>de</strong> su seguro compartido<br />
pago compartido por la vacuna en sí.<br />
Nuestro plan pagará por el costo <strong>de</strong> ponerle la inyección <strong>de</strong> la vacuna.<br />
Recibe la vacuna en el consultorio <strong>de</strong> su médico.<br />
Cu<strong>and</strong>o reciba la vacuna, usted pagará por el costo total <strong>de</strong> la vacuna y su<br />
administración.<br />
Luego pue<strong>de</strong> pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte <strong>de</strong>l costo<br />
utiliz<strong>and</strong>o los procedimientos <strong>de</strong>scritos en el Capítulo 7 <strong>de</strong> este manual<br />
(Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> una cuenta que ha recibido<br />
por servicios médicos o medicamentos).<br />
Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su seguro compartido o<br />
pago compartido normal para la vacuna (incluyendo la inyección) menos<br />
cualquier diferencia entre la cantidad que le cobra el médico y lo que<br />
nosotros pagamos normalmente. (Si recibe “Ayuda Adicional”, le<br />
reembolsaremos por la diferencia).<br />
Usted compra la vacuna en la farmacia y luego la lleva al consultorio <strong>de</strong> su<br />
médico, don<strong>de</strong> le aplican la inyección.<br />
Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto <strong>de</strong> su seguro compartido<br />
pago compartido por la vacuna en sí.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
<br />
<br />
Cu<strong>and</strong>o su médico le pone las vacunas, usted pagará por el costo total por<br />
el servicio. Luego usted pue<strong>de</strong> pedirle al plan que pague nuestra parta <strong>de</strong>l<br />
costo utiliz<strong>and</strong>o los procedimientos <strong>de</strong>scritos en el Capítulo 7 <strong>de</strong> este<br />
manual.<br />
Se le reembolsará la cantidad que le cobró el médico por administrar la<br />
vacuna menos cualquier diferencia entre la cantidad que le cobra el<br />
médico y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si recibe “Ayuda<br />
Adicional”, le reembolsaremos por la diferencia).<br />
Sección 7.2<br />
Quizás <strong>de</strong>see llamarnos a Servicios para los Miembros antes<br />
<strong>de</strong> vacunarse<br />
Las reglas <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> para las vacunas son complicadas. Estamos para ayudarle.<br />
Recomendamos que nos llame primero a Servicios para los Miembros cu<strong>and</strong>o esté plane<strong>and</strong>o<br />
recibir una vacuna (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong> este manual).<br />
Le po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte <strong>de</strong>l costo.<br />
Po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cirle cómo mantener bajos sus costos utiliz<strong>and</strong>o proveedores y farmacias en<br />
su red.<br />
Si no pue<strong>de</strong> utilizar un proveedor y farmacia <strong>de</strong> la red, le po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir lo que necesita<br />
hacer para obtener pagos <strong>de</strong> nosotros por nuestra parte <strong>de</strong>l costo.<br />
SECCIÓN 8<br />
Sección 8.1<br />
¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” en<br />
la Parte D?<br />
¿En qué consiste la “multa por inscripción tardía” en la Parte<br />
D?<br />
Usted pue<strong>de</strong> tener una multa económica si no se inscribió en un plan que ofrece <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong> la Parte D <strong>de</strong> Medicare la primera vez que fue elegible para la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos, o si ha tenido un periodo <strong>de</strong> 63 días continuos o más en que no mantuvo su<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos recetados. El monto <strong>de</strong> la multa <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> cuánto tiempo esperó<br />
antes <strong>de</strong> inscribirse en la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ser elegible o cuántos meses<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 63 días estuvo sin <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos.<br />
La multa se agrega a su prima mensual. (A los miembros que escogen pagar su prima cada tres<br />
meses se les agregará la multa a su prima <strong>de</strong> tres meses). Cu<strong>and</strong>o se inscribió por primera vez en<br />
<strong>Sierra</strong> Spectrum, le informamos el monto <strong>de</strong> la multa.<br />
Su multa por inscripción tardía se consi<strong>de</strong>ra parte <strong>de</strong> la prima <strong>de</strong> su plan.<br />
Sección 8.2 ¿De cuánto es la multa por inscripción tardía <strong>de</strong> la Parte D?<br />
Medicare <strong>de</strong>termina el monto <strong>de</strong> la multa. Funciona <strong>de</strong> la siguiente manera:<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
<br />
<br />
<br />
Primero cuente el número <strong>de</strong> meses completos que <strong>de</strong>moró para inscribirse en el plan<br />
para medicamentos <strong>de</strong> Medicare, <strong>de</strong>spués que fue elegible para hacerlo. O cuente el<br />
número <strong>de</strong> meses completos en los que no tuvo <strong>cobertura</strong> acreditable para medicamentos<br />
recetados, si la interrupción en <strong>cobertura</strong> fue <strong>de</strong> 63 días o más. La multa es el 1% por<br />
cada mes que no tuvo <strong>cobertura</strong> acreditable. Para nuestro ejemplo, digamos que fueron 14<br />
meses sin <strong>cobertura</strong>, lo que será 14%.<br />
Luego Medicare <strong>de</strong>termina el monto <strong>de</strong>l promedio <strong>de</strong> la prima mensual para planes <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong> Medicare en la nación el año pasado. Para el 2010, este monto <strong>de</strong> prima<br />
promedio fue <strong>de</strong> $31.94 Este monto pue<strong>de</strong> cambiar para el 2011.<br />
Usted multiplica juntos los dos números para obtener su multa mensual y la redon<strong>de</strong>a a<br />
los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo aquí sería 14% por $31.94, que equivale a<br />
$4.47, el cual se redon<strong>de</strong>a a $4.50. Este monto será agregado a la prima mensual para<br />
alguien con multa por inscripción tardía.<br />
Hay tres cosas importantes que notar acerca <strong>de</strong> esta multa mensual en la prima:<br />
<br />
<br />
<br />
Primero, la multa pue<strong>de</strong> cambiar cada año porque el promedio mensual <strong>de</strong> la prima<br />
pue<strong>de</strong> cambiar cada año. Si el promedio nacional <strong>de</strong> la prima (como la <strong>de</strong>termina<br />
Medicare) aumenta, su multa aumentará.<br />
Segundo, usted continuará pag<strong>and</strong>o una multa cada mes por el tiempo que esté inscrito<br />
en el plan que tiene beneficios <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la Parte D <strong>de</strong> Medicare.<br />
Tercero, si tiene menos <strong>de</strong> 65 años y actualmente está recibiendo beneficios <strong>de</strong> Medicare,<br />
la multa por inscripción tardía cambiará cu<strong>and</strong>o cumpla 65 años. Después <strong>de</strong> los 65 años,<br />
su multa por inscripción tardía se basará sólo en los meses que no tuvo <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> su periodo inicial <strong>de</strong> inscripción en Medicare.<br />
Si es elegible para Medicare y tiene menos <strong>de</strong> 65 años, cualquier multa por inscripción tardía que<br />
está pag<strong>and</strong>o será eliminada cu<strong>and</strong>o llegue a los 65 años. Después <strong>de</strong> los 65 años, su multa por<br />
inscripción tardía se basará sólo en los meses que no tuvo <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su periodo inicial<br />
<strong>de</strong> inscripción <strong>de</strong> los 65 años <strong>de</strong> edad.<br />
Sección 8.3<br />
En algunas situaciones, se pue<strong>de</strong> inscribir tar<strong>de</strong> y no tiene que<br />
pagar la multa<br />
Aún si ha <strong>de</strong>morado en inscribirse en un plan que ofrece <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> la Parte D <strong>de</strong> Medicare<br />
cu<strong>and</strong>o fue elegible, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.<br />
No tendrá que pagar una multa con la prima por inscripción tardía si se encuentra en una<br />
<strong>de</strong> estas situaciones:<br />
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Capítulo 6: Lo que paga por sus medicametnos recetados <strong>de</strong> la Parte D<br />
<br />
<br />
<br />
Ya tiene <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos recetados por lo menos tan bueno como la <strong>cobertura</strong><br />
estándar <strong>de</strong> Medicare. Medicare llama a esta situación “<strong>cobertura</strong> acreditable <strong>de</strong><br />
medicamentos”. La <strong>cobertura</strong> acreditable pue<strong>de</strong> incluir aquella <strong>de</strong> un ex empleador o<br />
sindicato, TRICARE o el Department of Veterans Affairs. Hable con su asegurador o el<br />
<strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> recursos humanos para averiguar si su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos<br />
recetados es por lo menos tan buena como la <strong>de</strong> Medicare.<br />
Si estuvo sin <strong>cobertura</strong> acreditable, pue<strong>de</strong> evitar pagar la multa por inscripción tardía si<br />
estuvo sin <strong>cobertura</strong> por menos <strong>de</strong> 63 días seguidos.<br />
Si no recibió suficiente información para saber o no si su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos<br />
recetados era acreditable.<br />
Usted vivía en un área afectada por el Huracán Katrina cu<strong>and</strong>o ocurrió (agosto <strong>de</strong> 2005);<br />
y usted se inscribió en un plan <strong>de</strong> medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare antes <strong>de</strong>l 31 <strong>de</strong><br />
diciembre <strong>de</strong> 2006; y ha permanecido en un plan <strong>de</strong> medicamentos recetados <strong>de</strong><br />
Medicare.<br />
<br />
Está recibiendo “Ayuda Adicional” <strong>de</strong> Medicare.<br />
Sección 10.4<br />
¿Qué pue<strong>de</strong> hacer si no está <strong>de</strong> acuerdo con su multa <strong>de</strong><br />
inscripción tardía?<br />
Si no está <strong>de</strong> acuerdo con la multa por inscripción tardía, nos pue<strong>de</strong> pedir que revisemos la<br />
<strong>de</strong>cisión acerca <strong>de</strong> su multa por inscripción tardía. Llame a Servicios para los Miembros al<br />
número en la cubierta <strong>de</strong> este manual para averiguar cómo hacerlo.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que ha recibido por servicios o<br />
medicamentos cubiertos<br />
Capítulo 7. Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que<br />
ha recibido por servicios o medicamentos cubiertos<br />
SECCIÓN 1 Situaciones en las que <strong>de</strong>be pedirle a nuestro plan que pague el<br />
costo <strong>de</strong> sus servicios o medicamentos cubiertos ......................... 103<br />
Sección 1.1<br />
Si paga nuestra parte <strong>de</strong>l costo por sus servicios o medicamentos<br />
cubiertos, o si recibe una factura, usted pue<strong>de</strong> pedirnos el pago................103<br />
SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le reembolsemos o que paguemos<br />
una cuenta que ha recibido ................................................................ 105<br />
Sección 2.1 Cómo y dón<strong>de</strong> enviarnos su solicitud <strong>de</strong> pago ..........................................105<br />
SECCIÓN 3 Consi<strong>de</strong>raremos su solicitud <strong>de</strong> pago y le respon<strong>de</strong>remos<br />
sí o no ................................................................................................... 105<br />
Sección 3.1<br />
Sección 3.2<br />
Revisaremos para ver si <strong>de</strong>bemos o no cubrir el servicio o medicamento<br />
y cuánto <strong>de</strong>bemos ......................................................................................105<br />
Si le comunicamos que no pagaremos por la atención médica o<br />
medicamento, usted pue<strong>de</strong> apelar ...............................................................106<br />
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que <strong>de</strong>be guardar sus recibos y<br />
enviarlos al plan .................................................................................. 106<br />
Sección 4.1<br />
En algunos casos, <strong>de</strong>be enviar sus recibos al plan para ayudarnos a hacer<br />
el seguimiento <strong>de</strong> sus costos <strong>de</strong> bolsillo por medicamentos ......................106<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que ha recibido por servicios o<br />
medicamentos cubiertos<br />
SECCIÓN 1<br />
Sección 1.1<br />
Situaciones en las que <strong>de</strong>be pedirle a nuestro plan<br />
que pague el costo <strong>de</strong> sus servicios o medicamentos<br />
cubiertos<br />
Si paga nuestra parte <strong>de</strong>l costo por sus servicios o<br />
medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, usted pue<strong>de</strong><br />
pedirnos el pago<br />
A veces cu<strong>and</strong>o recibe atención médica o un medicamento recetado, quizás necesite pagar el<br />
costo total <strong>de</strong> inmediato. Otras veces, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrir que ha pagado más <strong>de</strong> lo que esperaba<br />
según las reglas <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan. En cualquier caso, le pue<strong>de</strong> pedir a nuestro plan que le<br />
pague (regresarle el pago usualmente se le llama "reembolso"). Es su <strong>de</strong>recho que nuestro plan le<br />
pague cu<strong>and</strong>o usted ha pagado más <strong>de</strong> su parte <strong>de</strong>l costo por servicios médicos o medicamentos<br />
que están cubiertos por nuestro plan.<br />
También pue<strong>de</strong> haber ocasiones en que reciba la cuenta <strong>de</strong>l proveedor por el costo completo <strong>de</strong><br />
la atención médica que ha recibido. En muchos casos, usted <strong>de</strong>be enviarnos esta cuenta en lugar<br />
<strong>de</strong> pagarla. Analizaremos la cuenta y <strong>de</strong>cidiremos si los servicios <strong>de</strong>ben ser cubiertos. Si<br />
<strong>de</strong>cidimos que <strong>de</strong>ben ser cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.<br />
Estos son algunos ejemplos <strong>de</strong> situaciones en las que pue<strong>de</strong> ser necesario que pida a nuestro plan<br />
que le reembolsemos a usted o paguemos una cuenta que ha recibido:<br />
1. Cu<strong>and</strong>o ha recibido atención médica <strong>de</strong> un proveedor que no pertenece a la<br />
red <strong>de</strong> nuestro plan<br />
Cu<strong>and</strong>o recibe atención <strong>de</strong> un proveedor que no es parte <strong>de</strong> nuestra red, usted es sólo<br />
responsable por pagar su parte <strong>de</strong>l costo, no todo el costo. (Su parte <strong>de</strong>l costo pue<strong>de</strong> ser más<br />
alto para un proveedor fuera <strong>de</strong> la red que para un proveedor <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ella.) Debe pedirle al<br />
proveedor que le facture al plan por nuestra parte <strong>de</strong>l costo.<br />
Si paga el monto en su totalidad al momento en que recibe la atención, necesita<br />
pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte <strong>de</strong>l costo. Envíenos la cuenta, junto con<br />
la documentación <strong>de</strong> cualquier pago que ha hecho.<br />
En ocasiones pue<strong>de</strong> recibir una cuenta <strong>de</strong>l proveedor pidiéndole que pague por algo que<br />
usted cree no <strong>de</strong>be. Envíenos la cuenta, junto con la documentación <strong>de</strong> cualquier pago<br />
que haya realizado.<br />
o Si no le <strong>de</strong>be nada al proveedor, nosotros le pagaremos directamente al proveedor.<br />
o Si ya ha pagado más <strong>de</strong> su parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong>l servicio, <strong>de</strong>terminaremos cuánto<br />
<strong>de</strong>bía pagar y le reembolsaremos por nuestra parte <strong>de</strong>l costo.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que ha recibido por servicios o<br />
medicamentos cubiertos<br />
Tome nota: A pesar que pue<strong>de</strong> obtener su atención <strong>de</strong> un proveedor fuera <strong>de</strong> la red,<br />
éste <strong>de</strong>be participar en Medicare. No po<strong>de</strong>mos pagar a un proveedor que ha <strong>de</strong>cidido no<br />
participar en Medicare. Usted será responsable <strong>de</strong>l costo total <strong>de</strong> los servicios que<br />
reciba.<br />
2. Cu<strong>and</strong>o el proveedor <strong>de</strong> la red le envía una cuenta que cree que no <strong>de</strong>be pagar<br />
Los proveedores <strong>de</strong> la red siempre <strong>de</strong>ben facturarle directamente al plan, y sólo pedirle por su<br />
parte <strong>de</strong>l costo. Pero a veces cometen errores y le pi<strong>de</strong>n que pague más que su parte.<br />
<br />
<br />
Cada vez que reciba una cuenta <strong>de</strong> un proveedor <strong>de</strong> la red que cree que es más <strong>de</strong> lo que<br />
<strong>de</strong>be pagar, envíenos la cuenta. Nos pondremos en contacto directo con el proveedor y<br />
resolveremos el problema.<br />
Si ya ha pagado la cuenta a su proveedor <strong>de</strong> la red, pero cree que ha pagado <strong>de</strong>masiado,<br />
envíenos la cuenta junto con la documentación <strong>de</strong> cualquier pago que haya realizado y<br />
pídanos que le reembolsemos por la diferencia entre el monto que pagó y el monto que<br />
<strong>de</strong>be <strong>de</strong> acuerdo al plan.<br />
3. Cu<strong>and</strong>o usa una farmacia fuera <strong>de</strong> la red para surtir una receta<br />
Si va a una farmacia fuera <strong>de</strong> la red y trata <strong>de</strong> usar su tarjeta <strong>de</strong> membresía para surtir una<br />
receta, la farmacia quizás no pueda presentarnos el reclamo directamente. Cu<strong>and</strong>o esto<br />
suce<strong>de</strong>, tendrá que pagar el costo total <strong>de</strong> su receta.<br />
<br />
Guar<strong>de</strong> el recibo y envíenos una copia cu<strong>and</strong>o nos pida que le reembolsemos por nuestra<br />
parte <strong>de</strong>l costo.<br />
4. Cu<strong>and</strong>o paga el costo total por un medicamento <strong>de</strong>bido a que no tiene su<br />
tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l plan con usted<br />
Si no tiene su tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l plan con usted, le pue<strong>de</strong> pedir a la farmacia que llame<br />
al plan o que busque su información <strong>de</strong> inscripción <strong>de</strong>l plan. Sin embargo, si la farmacia no<br />
pue<strong>de</strong> obtener la información <strong>de</strong> inscripción que necesitan <strong>de</strong> inmediato, quizás tenga que<br />
pagar el costo completo <strong>de</strong> la receta.<br />
<br />
Guar<strong>de</strong> el recibo y envíenos una copia cu<strong>and</strong>o nos pida que le reembolsemos por nuestra<br />
parte <strong>de</strong>l costo.<br />
5. Cu<strong>and</strong>o paga el costo total <strong>de</strong> la receta en otras situaciones<br />
Pue<strong>de</strong> pagar el costo completo <strong>de</strong> la receta porque <strong>de</strong>scubre que el medicamento no está<br />
cubierto por algún motivo.<br />
Por ejemplo, el medicamento pue<strong>de</strong> no estar en la Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos<br />
(Formulario) <strong>de</strong>l plan; o tener un requisito o restricción <strong>de</strong>l que usted no estaba enterado<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que ha recibido por servicios o<br />
medicamentos cubiertos<br />
o no creía que le correspon<strong>de</strong>ría. Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> obtener el medicamento <strong>de</strong> inmediato, quizás<br />
necesite pagar el costo completo.<br />
<br />
Guar<strong>de</strong> el recibo y envíenos una copia cu<strong>and</strong>o nos pida que le reembolsemos. En algunas<br />
situaciones, po<strong>de</strong>mos necesitar obtener más información <strong>de</strong> su médico para po<strong>de</strong>r<br />
reembolsarle por nuestra parte <strong>de</strong>l costo.<br />
Todos los ejemplos <strong>de</strong> arriba son tipos <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. Esto significa que si negamos<br />
su solicitud <strong>de</strong> pago, usted pue<strong>de</strong> apelar nuestra <strong>de</strong>cisión. El Capítulo 9 <strong>de</strong> este manual (Qué<br />
<strong>de</strong>ber hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones, quejas)) tiene<br />
información sobre como presentar una apelación.<br />
SECCIÓN 2<br />
Sección 2.1<br />
Cómo pedirnos que le reembolsemos o que<br />
paguemos una cuenta que ha recibido<br />
Cómo y dón<strong>de</strong> enviarnos su solicitud <strong>de</strong> pago<br />
Envíenos su solicitud <strong>de</strong> pago, junto con su cuenta y documentación <strong>de</strong> cualquier pago que haya<br />
hecho. Es buena i<strong>de</strong>a hacer una copia <strong>de</strong> la cuenta y <strong>de</strong> los recibos para sus archivos.<br />
Envíenos por correo su solicitud <strong>de</strong> pago junto con cualquier factura o recibos a la siguiente<br />
dirección:<br />
<strong>Sierra</strong> Spectrum/Claims Administration<br />
P.O. Box 15645<br />
Las Vegas, NV 89114-5645<br />
Póngase en contacto con Servicios para los Miembros si tiene cualquier pregunta. Si no sabe lo<br />
que <strong>de</strong>be, o ha recibido facturas y no sabe qué hacer con ellas, po<strong>de</strong>mos ayudarle. También nos<br />
pue<strong>de</strong> llamar si quiere darnos más información acerca <strong>de</strong> una solicitud <strong>de</strong> pago que ya nos ha<br />
enviado.<br />
SECCIÓN 3<br />
Sección 3.1<br />
Consi<strong>de</strong>raremos su solicitud <strong>de</strong> pago y le<br />
respon<strong>de</strong>remos sí o no<br />
Revisaremos para ver si <strong>de</strong>bemos o no cubrir el servicio o<br />
medicamento y cuánto <strong>de</strong>bemos<br />
Cu<strong>and</strong>o recibimos su solicitud <strong>de</strong> pago, le diremos si necesitamos información adicional <strong>de</strong><br />
usted. De lo contrario, consi<strong>de</strong>raremos su solicitud y <strong>de</strong>cidiremos pagarla y cuánto <strong>de</strong>bemos.<br />
<br />
Si <strong>de</strong>cidimos que la atención médica o medicamento está cubierto y usted sigue todas las<br />
reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte <strong>de</strong>l costo. Si ya ha pagado por el servicio<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que ha recibido por servicios o<br />
medicamentos cubiertos<br />
o medicamento, le enviaremos por correo el reembolso por nuestra parte <strong>de</strong> lo que le<br />
costó. Si usted todavía no ha pagado por el servicio o medicamento, enviaremos el pago<br />
directamente al proveedor. (El Capítulo 3 le explica las reglas que necesita seguir para<br />
obtener servicios médicos. El Capítulo 5 le explica las reglas que necesita seguir para<br />
obtener los medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D).<br />
<br />
Si <strong>de</strong>cidimos que la atención médica o medicamento no está cubierto, o que usted no<br />
siguió todas las reglas, no pagaremos por nuestra parte <strong>de</strong>l costo. En cambio, le<br />
enviaremos una carta que le explica los motivos por los que no le enviaremos el pago que<br />
ha solicitado y sus <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> apelar esa <strong>de</strong>cisión.<br />
Sección 3.2<br />
Si le comunicamos que no pagaremos por la atención médica<br />
o medicamento, usted pue<strong>de</strong> apelar<br />
Si cree que hemos cometido un error en negarle la solicitud <strong>de</strong> pago, usted pue<strong>de</strong> apelar. Si<br />
apela, significa que está pidiéndonos que cambiemos la <strong>de</strong>cisión que tomamos cu<strong>and</strong>o negamos<br />
su solicitud <strong>de</strong> pago.<br />
Para obtener los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo hacer una apelación, vaya al Capítulo 9 <strong>de</strong> este manual<br />
(Qué <strong>de</strong>ber hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones, quejas)).<br />
El proceso <strong>de</strong> apelaciones es un proceso legal con procedimientos <strong>de</strong>tallados y plazos<br />
importantes. Si hacer una apelación es nuevo para usted, le resultará útil empezar leyendo la<br />
Sección 4 <strong>de</strong>l Capítulo 9. La Sección 4 es una sección <strong>de</strong> introducción que le explica el proceso<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y apelaciones y le da <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> términos, como "apelación".<br />
Luego <strong>de</strong> leer la Sección 4, pue<strong>de</strong> pasar a la sección en el Capítulo 9 don<strong>de</strong> le dice lo que <strong>de</strong>be<br />
hacer para su situación:<br />
<br />
<br />
Si <strong>de</strong>sea hacer una apelación acerca <strong>de</strong> un reembolso por un servicio médico, vaya a la<br />
Sección 5.4 <strong>de</strong>l Capítulo 9.<br />
Si <strong>de</strong>sea hacer una apelación para que le reembolsen por un medicamento, vaya a la<br />
Sección 6.6 <strong>de</strong>l Capítulo 9.<br />
SECCIÓN 4<br />
Sección 4.1<br />
Otras situaciones en las que <strong>de</strong>be guardar sus<br />
recibos y enviarlos al plan<br />
En algunos casos, <strong>de</strong>be enviar sus recibos al plan para<br />
ayudarnos a hacer el seguimiento <strong>de</strong> sus costos <strong>de</strong> bolsillo<br />
por medicamentos<br />
Hay algunas situaciones en las que <strong>de</strong>be informarnos acerca <strong>de</strong> pagos que ha hecho por sus<br />
medicamentos. En estos casos, usted no está pidiéndonos un pago. En cambio, nos está<br />
inform<strong>and</strong>o acerca <strong>de</strong> sus pagos para que calculemos correctamente sus costos <strong>de</strong> bolsillo. Esto<br />
pue<strong>de</strong> ayudarle a calificar más rápidamente para la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> la etapa catastrófica.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 7: Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que ha recibido por servicios o<br />
medicamentos cubiertos<br />
Estas son dos situaciones en las que nos <strong>de</strong>be enviar sus recibos para informarnos sobre pagos<br />
que ha hecho por sus medicamentos:<br />
1. Cu<strong>and</strong>o usted compra el medicamento a un precio más bajo que el precio <strong>de</strong>l<br />
plan<br />
Algunas veces cu<strong>and</strong>o usted está en la Etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, pue<strong>de</strong> comprar su<br />
medicamento en una farmacia <strong>de</strong> la red por un precio más bajo que el precio <strong>de</strong>l plan.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Por ejemplo, una farmacia pue<strong>de</strong> ofrecer un precio especial para el medicamento. O usted<br />
pue<strong>de</strong> tener una tarjeta <strong>de</strong> <strong>de</strong>scuento fuera <strong>de</strong>l beneficio <strong>de</strong>l plan que ofrece un precio<br />
más bajo.<br />
A menos que apliquen condiciones especiales, usted <strong>de</strong>be usar una farmacia <strong>de</strong> la red en<br />
estas situaciones y su medicamento <strong>de</strong>be estar en nuestra Lista <strong>de</strong> Medicamentos.<br />
Guar<strong>de</strong> su recibo y envíenos una copia para que podamos contarlo en sus gastos <strong>de</strong><br />
bolsillo para calificarlo para la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica.<br />
Tome nota: Si se encuentra en la Etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, el plan no pagará<br />
ninguna parte <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> estos medicamentos. Pero enviarnos el recibo nos permite<br />
calcular correctamente sus costos <strong>de</strong> bolsillo y pue<strong>de</strong> ayudarle a calificar más<br />
rápidamente para la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica.<br />
2. Cu<strong>and</strong>o obtiene un medicamento mediante el programa <strong>de</strong> asistencia a<br />
pacientes ofrecido por el fabricante <strong>de</strong>l medicamento<br />
Algunos miembros están inscritos en un programa <strong>de</strong> asistencia a pacientes ofrecido por un<br />
fabricante <strong>de</strong> medicamentos que está fuera <strong>de</strong> los beneficios <strong>de</strong>l plan. Si obtiene algún<br />
medicamento mediante un programa ofrecido por un fabricante <strong>de</strong> medicamentos, usted<br />
pue<strong>de</strong> hacer un pago compartido al programa <strong>de</strong> asistencia al paciente.<br />
<br />
<br />
Guar<strong>de</strong> su recibo y envíenos una copia para que podamos contarlo en sus gastos <strong>de</strong><br />
bolsillo para calificarlo para la etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica.<br />
Tome nota: Ya que está obteniendo su medicamento mediante el programa <strong>de</strong> asistencia<br />
a pacientes y no a través <strong>de</strong> los beneficios <strong>de</strong>l plan, el plan no pagará por ninguna parte<br />
<strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> este medicamento. Pero enviarnos el recibo nos permite calcular<br />
correctamente sus costos <strong>de</strong> bolsillo y pue<strong>de</strong> ayudarle a calificar más rápidamente para la<br />
etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica.<br />
Ya que no está pidiendo pago en el caso <strong>de</strong>scrito arriba, estas situaciones no son consi<strong>de</strong>radas<br />
<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. Por lo tanto, no pue<strong>de</strong> hacer una apelación si no está <strong>de</strong> acuerdo con<br />
nuestra <strong>de</strong>cisión.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 8: Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
Capítulo 8. Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
SECCIÓN 1 Nuestro plan <strong>de</strong>be honrar sus <strong>de</strong>rechos como<br />
miembro <strong>de</strong>l plan ................................................................................ 109<br />
Sección 1.1<br />
Debemos proporcionar la información <strong>de</strong> una forma que<br />
funcione para usted (en idiomas que no son inglés y que se<br />
hablan en el área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan, en Braille, en letra gran<strong>de</strong><br />
u otro formato, etc.) ....................................................................................109<br />
Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento .............109<br />
Sección 1.3<br />
Debemos asegurarnos que obtenga acceso oportuno a sus<br />
servicios y medicamentos cubiertos ...........................................................109<br />
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad <strong>de</strong> su información <strong>de</strong> salud personal ......110<br />
Sección 1.5<br />
Debemos darle información acerca <strong>de</strong>l plan, su red <strong>de</strong> proveedores<br />
y sus servicios cubiertos ............................................................................101<br />
Sección 1.6 Debemos apoyar su <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones acerca <strong>de</strong> su atención ...112<br />
Sección 1.7<br />
Sección 1.8<br />
Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> presentar quejas y <strong>de</strong> pedirnos que<br />
reconsi<strong>de</strong>remos las <strong>de</strong>cisiones que tomamos..............................................114<br />
¿Qué pue<strong>de</strong> hacer si cree que está siendo tratado injustamente o<br />
que no se están respet<strong>and</strong>o sus <strong>de</strong>rechos? ..................................................115<br />
Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos ...........................115<br />
SECCIÓN 2 Como miembro <strong>de</strong>l plan usted tiene ciertas responsabilida<strong>de</strong>s......116<br />
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilida<strong>de</strong>s? ...........................................................116<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 8: Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
SECCIÓN 1<br />
Sección 1.1<br />
Nuestro plan <strong>de</strong>be honrar sus <strong>de</strong>rechos como<br />
miembro <strong>de</strong>l plan<br />
Debemos proporcionar la información <strong>de</strong> una forma que<br />
funcione para usted (en idiomas que no son inglés y que se<br />
hablan en el área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan, en Braille, en letra<br />
gran<strong>de</strong> u otro formato, etc.)<br />
Para obtener información en una forma que funcione para usted, llame a Servicios para los<br />
Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta).<br />
Nuestro plan tiene personas y servicios <strong>de</strong> traducción disponibles para respon<strong>de</strong>r preguntas <strong>de</strong><br />
miembros que no hablan inglés. También po<strong>de</strong>mos darle información en Braille, en letra gran<strong>de</strong><br />
u otro formato, si lo necesita. Si es elegible para Medicare <strong>de</strong>bido a discapacidad, se requiere que<br />
le <strong>de</strong>mos la información acerca <strong>de</strong> los beneficios <strong>de</strong>l plan que es accesible y apropiada para<br />
usted.<br />
Si tiene cualquier dificultad para obtener información <strong>de</strong> nuestro plan <strong>de</strong>bido a problemas<br />
relacionados con el idioma o discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE<br />
(1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 día a la semana, y dígales que <strong>de</strong>sea presentar una<br />
queja. Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar al 1-877-486-2048.<br />
Sección 1.2<br />
Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo<br />
momento<br />
Nuestro plan <strong>de</strong>be obe<strong>de</strong>cer las leyes que lo protegen <strong>de</strong> la discriminación o tratamiento injusto.<br />
No discriminamos a una persona por su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico,<br />
credo, edad ni nacionalidad.<br />
Si <strong>de</strong>sea más información o tiene inquietu<strong>de</strong>s acerca <strong>de</strong> la discriminación o tratamiento injusto,<br />
llame a la Oficina <strong>de</strong> Derechos Civiles <strong>de</strong>l Department of <strong>Health</strong> <strong>and</strong> Human Services al 1-800-<br />
368-1019 (TTY 1-800-537-7697), o pue<strong>de</strong> llamar a la Oficina Local <strong>de</strong> Derechos Civiles.<br />
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para el acceso a la atención, llámenos a Servicios para<br />
los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong> este manual). Si tiene una queja,<br />
como un problema <strong>de</strong> acceso para silla <strong>de</strong> ruedas, los Servicios para los Miembros pue<strong>de</strong>n<br />
ayudarle.<br />
Sección 1.3<br />
Debemos asegurarnos que obtenga acceso oportuno a sus<br />
servicios y medicamentos cubiertos<br />
Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> escoger un proveedor en la red <strong>de</strong>l plan. Llame a Servicios para los<br />
Miembros para averiguar qué médicos están acept<strong>and</strong>o pacientes nuevos (los números <strong>de</strong><br />
teléfono están en la cubierta <strong>de</strong> este manual). También tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> ir a un especialista<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 8: Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
para mujeres (como un ginecólogo) sin tener una <strong>de</strong>rivación y aún así pagar el monto <strong>de</strong> costo<br />
compartido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red.<br />
Como miembro <strong>de</strong>l plan, tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> obtener servicios cubiertos y hacer citas con sus<br />
proveedores <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un tiempo razonable. Esto incluye el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> obtener servicios<br />
oportunos <strong>de</strong> los especialistas cu<strong>and</strong>o necesite esa atención. También tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> surtir<br />
sus recetas o volverlas a surtir <strong>de</strong> cualquiera <strong>de</strong> nuestras farmacias <strong>de</strong> la red sin <strong>de</strong>moras largas.<br />
Si cree que no está obteniendo la atención médica o medicamentos <strong>de</strong> la Parte D <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un<br />
tiempo razonable, el Capítulo 9 le informa lo que pue<strong>de</strong> hacer.<br />
Sección 1.4<br />
Debemos proteger la privacidad <strong>de</strong> su información <strong>de</strong> salud<br />
personal<br />
Existen leyes fe<strong>de</strong>rales y estatales que protegen la privacidad <strong>de</strong> sus expedientes médicos y <strong>de</strong> su<br />
información médica personal. Protegemos su información médica <strong>de</strong> acuerdo con estas leyes.<br />
<br />
<br />
Su “información médica personal” incluye la información personal que nos dio cu<strong>and</strong>o se<br />
inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra información médica y <strong>de</strong><br />
salud.<br />
Las leyes que protegen su privacidad le dan los <strong>de</strong>rechos relacionados a obtener<br />
información y a controlar cómo se usa su información médica. Le damos una notificación<br />
escrita, llamada "Notificación <strong>de</strong> Práctica <strong>de</strong> Privacidad" que le informa acerca <strong>de</strong> estos<br />
<strong>de</strong>rechos y le explica cómo protegemos la privacidad <strong>de</strong> su información <strong>de</strong> salud.<br />
¿Cómo protegemos la privacidad <strong>de</strong> su información <strong>de</strong> salud?<br />
<br />
<br />
<br />
Nos aseguramos que las personas no autorizadas no vean ni cambien sus expedientes.<br />
En la mayoría <strong>de</strong> situaciones, si damos su información <strong>de</strong> salud a alguien que no está<br />
brind<strong>and</strong>o atención o pag<strong>and</strong>o por su atención, se requiere que obtengamos primero<br />
permiso <strong>de</strong> usted. El permiso escrito lo pue<strong>de</strong> dar usted o alguien al que usted le ha dado<br />
po<strong>de</strong>r legal para tomar <strong>de</strong>cisiones.<br />
Hay ciertas excepciones que no requieren que obtengamos primero permiso por escrito.<br />
Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley.<br />
o Por ejemplo, se nos requiere que divulguemos información <strong>de</strong> salud a oficinas <strong>de</strong>l<br />
gobierno que están verific<strong>and</strong>o la calidad <strong>de</strong> la atención.<br />
o Debido a que usted es un miembro <strong>de</strong> nuestro plan a través <strong>de</strong> Medicare, se nos<br />
requiere que entreguemos a Medicare su información <strong>de</strong> salud, lo que incluye<br />
información acerca <strong>de</strong> sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D. Si Medicare<br />
divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará <strong>de</strong> acuerdo a los<br />
estatutos y regulaciones fe<strong>de</strong>rales.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 8: Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
Pue<strong>de</strong> ver la información en sus registros y estar enterado cómo ha sido<br />
compartida con otros<br />
Tiene <strong>de</strong>recho a leer sus expedientes médicos mantenidos por el plan y a obtener una copia <strong>de</strong><br />
éstos. Se nos permite cobrar una tarifa por hacer las copias. También tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> pedirnos<br />
que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes médicos. Si nos pi<strong>de</strong> hacerlo, nosotros<br />
revisaremos su solicitud y <strong>de</strong>terminaremos si los cambios son apropiados.<br />
Tiene <strong>de</strong>recho a saber cómo se ha divulgado su información médica y cómo se ha utilizado para<br />
propósitos que no sean <strong>de</strong> rutina.<br />
Si tiene preguntas o inquietu<strong>de</strong>s acerca <strong>de</strong> la privacidad <strong>de</strong> su información personal o sus<br />
expedientes médicos, llame a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la<br />
cubierta <strong>de</strong>l manual).<br />
Sección 1.5<br />
Debemos darle información acerca <strong>de</strong>l plan, su red <strong>de</strong><br />
proveedores y sus servicios cubiertos<br />
Como miembros <strong>de</strong> nuestro plan, tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> obtener varios tipos <strong>de</strong> información <strong>de</strong><br />
nosotros. (Como se explicó en la Sección 1.1 <strong>de</strong> arriba, tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> obtener información<br />
<strong>de</strong> nosotros <strong>de</strong> la forma en que funcione para usted. Esto incluye obtener la información en<br />
idiomas que no sean inglés y en letra gran<strong>de</strong> y otros formatos alternos).<br />
Si <strong>de</strong>sea cualquiera <strong>de</strong> los siguientes tipos <strong>de</strong> información, llame a Servicios para los Miembros<br />
(los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong>l manual):<br />
<br />
<br />
Información acerca <strong>de</strong> nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca<br />
<strong>de</strong> la condición económica <strong>de</strong>l plan. También incluye información acerca <strong>de</strong>l número <strong>de</strong><br />
apelaciones hechas por miembros y las clasificaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong>l plan, que<br />
incluyen cómo ha sido clasificado por los miembros <strong>de</strong>l plan y cómo se compara a otros<br />
planes <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> Medicare Advantage.<br />
Información acerca <strong>de</strong> nuestra red <strong>de</strong> proveedores que incluyen nuestras<br />
farmacias <strong>de</strong> la red.<br />
o Por ejemplo, tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> obtener información <strong>de</strong> nosotros acerca <strong>de</strong> las<br />
calificaciones <strong>de</strong> los proveedores y farmacias en nuestra red, y cómo pagamos a los<br />
proveedores <strong>de</strong> nuestra red.<br />
o Para una lista <strong>de</strong> proveedores en la red <strong>de</strong>l Plan, vea el Directorio <strong>de</strong> Proveedores.<br />
o Para una lista <strong>de</strong> farmacias en la red <strong>de</strong>l plan, vea el Directorio <strong>de</strong> Proveedores.<br />
o Servicios para los Miembros (los números telefónicos están en la cubierta <strong>de</strong> este<br />
manual) o visite nuestro sitio web en www.sierraspectrumppo.com.<br />
<br />
La información acerca <strong>de</strong> su <strong>cobertura</strong> y reglas que <strong>de</strong>be seguir al usar su<br />
<strong>cobertura</strong>.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 8: Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
o En los capítulos 3 y 4 <strong>de</strong> este manual, le explicamos qué servicios médicos están<br />
cubiertos para usted, cualquier restricción en su <strong>cobertura</strong> y qué reglas <strong>de</strong>be seguir<br />
para obtener servicios médicos cubiertos.<br />
o Para obtener los <strong>de</strong>talles <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la Parte D, vea los<br />
Capítulos 5 y 6 <strong>de</strong> este manual a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l Formulario <strong>de</strong>l plan. Estos capítulos, junto<br />
con el formulario, le dicen qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas<br />
que <strong>de</strong>be seguir y las restricciones para la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> ciertos medicamentos.<br />
o Si tiene preguntas acerca <strong>de</strong> las reglas o restricciones, llame a Servicios para los<br />
Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong> este manual).<br />
<br />
Información acerca <strong>de</strong> por qué algo no está cubierto y lo que pue<strong>de</strong> hacer<br />
al respecto.<br />
o Si un servicio médico o medicamento <strong>de</strong> la Parte D no está cubierto, o si su <strong>cobertura</strong><br />
es restringida en alguna forma, nos pue<strong>de</strong> pedir una explicación por escrito. Tiene el<br />
<strong>de</strong>recho a esta explicación aún si recibió el servicio médico o medicamento <strong>de</strong> un<br />
proveedor o farmacia fuera <strong>de</strong> la red.<br />
o Si no está satisfecho o si no está <strong>de</strong> acuerdo con una <strong>de</strong>cisión que tomemos acerca <strong>de</strong><br />
qué atención médica o medicamento <strong>de</strong> la Parte D está cubierta para usted, tiene el<br />
<strong>de</strong>recho <strong>de</strong> pedirnos que cambiemos nuestra <strong>de</strong>cisión. Para obtener <strong>de</strong>talles en lo que<br />
<strong>de</strong>be hacer si algo no está cubierto para usted <strong>de</strong> la forma en que cree que <strong>de</strong>be<br />
estarlo, vea el Capítulo 9 <strong>de</strong> este manual. Le da los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo pedirle al<br />
plan que tome una <strong>de</strong>cisión acerca <strong>de</strong> su <strong>cobertura</strong> y cómo hacer una apelación si<br />
<strong>de</strong>sea que cambiemos nuestra <strong>de</strong>cisión. (El Capítulo 9 también le dice cómo presentar<br />
una queja acerca <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención, tiempos <strong>de</strong> espera y otros).<br />
o Si <strong>de</strong>sea pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte <strong>de</strong> una cuenta que usted ha<br />
recibido por atención médica o un medicamento recetado <strong>de</strong> la Parte D, vea el<br />
Capítulo 7 <strong>de</strong> este manual.<br />
Sección 1.6<br />
Debemos apoyar su <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones acerca <strong>de</strong><br />
su atención<br />
Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> conocer sus opciones <strong>de</strong> tratamiento y participar en<br />
<strong>de</strong>cisiones acerca <strong>de</strong> su atención médica<br />
Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> obtener información completa por parte <strong>de</strong> sus médicos y otros proveedores<br />
<strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud cu<strong>and</strong>o acuda por atención médica. Sus proveedores <strong>de</strong>ben explicarle su<br />
condición médica y sus opciones <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> una forma en que pueda compren<strong>de</strong>r.<br />
También tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> participar por completo en <strong>de</strong>cisiones acerca <strong>de</strong> su atención <strong>de</strong><br />
salud. Para ayudarlo a tomar <strong>de</strong>cisiones con sus médicos acerca <strong>de</strong> qué tratamiento es mejor para<br />
usted, sus <strong>de</strong>rechos incluyen lo siguiente:<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 8: Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene el <strong>de</strong>recho que le digan acerca <strong>de</strong><br />
todas las opciones <strong>de</strong> tratamiento que son recomendadas para su condición, sin importar<br />
el costo o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye que le digamos acerca <strong>de</strong><br />
los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a que manejen sus<br />
medicamentos y fármacos en forma segura.<br />
Saber acerca <strong>de</strong> los riesgos. Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> que le digan acerca <strong>de</strong> cualquier riesgo<br />
involucrado en su atención. Deben <strong>de</strong>cirle por a<strong>de</strong>lantado si cualquier atención o<br />
tratamiento médico propuesto es parte <strong>de</strong> un experimento <strong>de</strong> investigación. Siempre tiene<br />
la opción <strong>de</strong> negarse a cualquier tratamiento experimental.<br />
El <strong>de</strong>recho a <strong>de</strong>cir “no.” Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> rechazar cualquier tratamiento<br />
recomendado. Esto incluye el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> salir <strong>de</strong>l hospital u otra instalación médica, aún<br />
si el médico le aconseja que no salga. También tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> tomar su<br />
medicamento. Por supuesto, si se niega a recibir tratamiento o <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> tomar<br />
medicamento, acepta responsabilidad total por lo que le ocurra a su organismo como<br />
resultado.<br />
Recibir una explicación si le negaron <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención. Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong><br />
recibir una explicación <strong>de</strong> nosotros si el proveedor le ha negado atención que usted cree<br />
<strong>de</strong>be recibir. Para recibir esta explicación, <strong>de</strong>berá pedirnos una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. El<br />
Capítulo 9 <strong>de</strong> este manual le dice cómo pedirle al plan una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>.<br />
Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> dar instrucciones acerca <strong>de</strong> lo que <strong>de</strong>be hacerse si ya no<br />
pue<strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones médicas por sí mismo.<br />
A veces las personas no son capaces <strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones acerca <strong>de</strong> la atención <strong>de</strong> salud por sí<br />
mismas <strong>de</strong>bido a acci<strong>de</strong>ntes o enfermedad seria. Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> <strong>de</strong>cir lo que <strong>de</strong>sea que pase<br />
si está en esta situación.<br />
Lo que significa que, si lo <strong>de</strong>sea, usted pue<strong>de</strong>:<br />
<br />
<br />
Llenar un formulario escrito para darle a alguien la autoridad legal <strong>de</strong> tomar<br />
<strong>de</strong>cisiones médicas por usted si alguna vez no pue<strong>de</strong> tomarlas por sí mismo.<br />
Darle instrucciones escritas a su médico acerca <strong>de</strong> cómo <strong>de</strong>sea que manejen su<br />
atención médica si no pue<strong>de</strong> tomar las <strong>de</strong>cisiones por sí mismo.<br />
Los documentos legales que pue<strong>de</strong> usar para sus instrucciones por a<strong>de</strong>lantado en estas<br />
situaciones se llaman “instrucciones previas.” Hay diferentes tipos <strong>de</strong> instrucciones previas y<br />
diferentes nombres para ellas. Los documentos llamados “testamento en vida” y “po<strong>de</strong>r<br />
notarial para la atención médica” son ejemplos <strong>de</strong> las instrucciones por a<strong>de</strong>lantado.<br />
Si <strong>de</strong>sea utilizar "instrucciones por a<strong>de</strong>lantado", esto es lo que <strong>de</strong>be hacer:<br />
<br />
Obtenga el formulario. Si <strong>de</strong>sea tener instrucciones por a<strong>de</strong>lantado, pue<strong>de</strong> obtener el<br />
formulario <strong>de</strong> su abogado, <strong>de</strong> un trabajador social, o algunas tiendas que ven<strong>de</strong>n útiles <strong>de</strong><br />
oficina. A veces pue<strong>de</strong> obtener los formularios <strong>de</strong> organizaciones que le dan información<br />
a las personas acerca <strong>de</strong> Medicare. También pue<strong>de</strong> comunicarse con Servicios para los<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 8: Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
<br />
<br />
Miembros para solicitar los formularios (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong>l<br />
manual).<br />
Rellénela y fírmela. In<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l lugar don<strong>de</strong> obtenga el formulario, recuer<strong>de</strong><br />
que es un documento legal. Consi<strong>de</strong>re pedir a un abogado que lo ayu<strong>de</strong> a prepararlo.<br />
Proporcione copias a las personas apropiadas. Debe darle una copia <strong>de</strong>l formulario a<br />
su médico y a la persona que nombre en el formulario para que tome las <strong>de</strong>cisiones si<br />
usted no pue<strong>de</strong> hacerlo. Es conveniente que también proporcione copias a amigos<br />
cercanos o familiares. Guar<strong>de</strong> una copia en casa.<br />
Si sabe con anticipación que se internará en un hospital, y ha firmado instrucciones por<br />
a<strong>de</strong>lantado, lleve una copia con usted al hospital.<br />
<br />
<br />
Si es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario <strong>de</strong> instrucciones<br />
por a<strong>de</strong>lantado y si lo trajo.<br />
Si no ha firmado un formulario <strong>de</strong> instrucciones por a<strong>de</strong>lantado, el hospital tiene<br />
formularios disponibles y le preguntarán si <strong>de</strong>sea firmarlo.<br />
Recuer<strong>de</strong>, es su elección si <strong>de</strong>sea completar unas instrucciones por a<strong>de</strong>lantado (incluye si<br />
<strong>de</strong>sea firmar una si está en el hospital). Según la ley, nadie le pue<strong>de</strong> negar atención ni discriminar<br />
contra usted por haber firmado instrucciones por a<strong>de</strong>lantado o no.<br />
¿Qué pasa si no se siguen las instrucciones?<br />
Si firmó instrucciones por a<strong>de</strong>lantado, y cree que el médico o el hospital no han seguido sus<br />
instrucciones, usted pue<strong>de</strong> presentar una queja ante el Departamento <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Utah.<br />
Sección 1.7<br />
Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> presentar quejas y <strong>de</strong> pedirnos que<br />
reconsi<strong>de</strong>remos las <strong>de</strong>cisiones que tomamos<br />
Si tiene algún problema o inquietu<strong>de</strong>s acerca <strong>de</strong> sus servicios o atención cubierta, el Capítulo 9<br />
<strong>de</strong> este manual le dice lo que <strong>de</strong>be hacer. Le brinda los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo enfrentar todos<br />
los tipos <strong>de</strong> problemas y quejas.<br />
Como se explicó en el Capítulo 9, lo que <strong>de</strong>be hacer para resolver un problema o inquietud<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la situación. Quizás necesita pedirle a nuestro plan que haga una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> por usted, presentar una apelación para cambiar una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> o presentar<br />
una queja. In<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> lo que haga, pida una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, haga una<br />
apelación o presente una queja, nosotros <strong>de</strong>bemos tratarlo con imparcialidad.<br />
Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> obtener un resumen <strong>de</strong> información acerca <strong>de</strong> las apelaciones y quejas que<br />
otros miembros han presentado ante nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información,<br />
llame a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong> este<br />
manual).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 8: Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
Sección 1.8<br />
¿Qué pue<strong>de</strong> hacer si cree que está siendo tratado<br />
injustamente o que no se están respet<strong>and</strong>o sus <strong>de</strong>rechos?<br />
Si se trata <strong>de</strong> discriminación, llame a la Oficina <strong>de</strong> Derechos Civiles<br />
Si cree que están siendo tratado injustamente o que no se están respet<strong>and</strong>o sus <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong>bido a<br />
su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, grupo étnico, credo, edad o<br />
nacionalidad, <strong>de</strong>be llamar a la Oficina <strong>de</strong> Derechos Civiles <strong>de</strong>l Department of <strong>Health</strong> <strong>and</strong><br />
Human Services al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a su Oficina <strong>de</strong> Derechos<br />
Civiles.<br />
¿Se trata <strong>de</strong> algo más?<br />
Si cree que ha sido tratado injustamente o que sus <strong>de</strong>rechos no se han respetado, y no se trata <strong>de</strong><br />
discriminación, usted pue<strong>de</strong> recibir ayuda para resolver el problema:<br />
<br />
<br />
Pue<strong>de</strong> llamar a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la<br />
cubierta <strong>de</strong>l manual).<br />
Pue<strong>de</strong> llamar a State <strong>Health</strong> Insurance Assistance Program. Para <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong><br />
esta organización y cómo ponerse en contacto con ellos, consulte la Sección 3 <strong>de</strong>l<br />
Capítulo 2.<br />
Sección 1.9<br />
Cómo obtener más información acerca <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos<br />
Hay varios lugares don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> obtener información acerca <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos:<br />
<br />
<br />
<br />
Pue<strong>de</strong> llamar a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la<br />
cubierta <strong>de</strong>l manual).<br />
Pue<strong>de</strong> llamar a State <strong>Health</strong> Insurance Assistance Program. Para <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong><br />
esta organización y cómo ponerse en contacto con ellos, consulte la Sección 3 <strong>de</strong>l<br />
Capítulo 2.<br />
Pue<strong>de</strong> ponerse en contacto con Medicare.<br />
o Pue<strong>de</strong> visitar el sitio web <strong>de</strong> Medicare (http://www.medicare.gov) para leer o<br />
bajar la publicación “Your Medicare Rights & Protections.”<br />
o O bien, pue<strong>de</strong> llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas <strong>de</strong>l<br />
día, los 7 días <strong>de</strong> la semana. Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar al<br />
1-877-486-2048.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 8: Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
SECCIÓN 2<br />
Sección 2.1<br />
Como miembro <strong>de</strong>l plan usted tiene ciertas<br />
responsabilida<strong>de</strong>s<br />
¿Cuáles son sus responsabilida<strong>de</strong>s?<br />
Las cosas que necesita hacer como miembro <strong>de</strong>l plan se <strong>de</strong>tallan más a<strong>de</strong>lante. Si tiene<br />
preguntas, llame a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong><br />
este manual). Estamos para ayudarle.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Familiarícese con sus servicios cubiertos y las reglas que <strong>de</strong>be seguir para<br />
obtener estos servicios cubiertos. Use este manual <strong>de</strong> la <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura<br />
para apren<strong>de</strong>r lo que está cubierto y las reglas que <strong>de</strong>be seguir para obtener los<br />
servicios cubiertos.<br />
o Los Capítulos 3 y 4 dan los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> sus servicios médicos, lo que<br />
incluyen lo que está cubierto, lo que no está, reglas a seguir y lo que paga.<br />
o Los Capítulos 5 y 6 le dan <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> los medicamentos<br />
recetados <strong>de</strong> la Parte D.<br />
Si tiene cualquier otra <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> seguro médico o <strong>cobertura</strong> para<br />
medicamentos recetados a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> nuestro plan, se requiere que nos lo<br />
comunique. Llame a Servicios para los Miembros para informarnos.<br />
o Se requiere que sigamos las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos<br />
que esté utiliz<strong>and</strong>o toda su <strong>cobertura</strong> en combinación cu<strong>and</strong>o obtiene servicios<br />
cubiertos <strong>de</strong> nuestro plan. A esto se le llama “coordinación <strong>de</strong> beneficios”<br />
porque implica la coordinación <strong>de</strong> beneficios <strong>de</strong> salud y medicamentos que<br />
obtiene <strong>de</strong> nuestro plan con cualquier otro beneficio <strong>de</strong> salud y <strong>de</strong> medicamentos<br />
disponibles para usted. Lo ayudaremos con ello.<br />
Dígale a su médico y a otros proveedores <strong>de</strong> atención médica que está<br />
inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta <strong>de</strong> membresía <strong>de</strong>l plan cada vez que<br />
obtenga atención médica o medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D.<br />
Ayu<strong>de</strong> a sus médicos y a otros proveedores a ayudarle a usted dándoles<br />
información, formul<strong>and</strong>o preguntas y haciendo el seguimiento <strong>de</strong> su<br />
cuidado.<br />
o Para ayudar a que los médicos y otros proveedores <strong>de</strong> salud le brin<strong>de</strong>n la mejor<br />
atención, aprenda cuanto más pueda acerca <strong>de</strong> sus problemas <strong>de</strong> salud y <strong>de</strong>les la<br />
información que necesitan acerca <strong>de</strong> usted y su salud. Siga los planes <strong>de</strong><br />
tratamiento e instrucciones que usted y su médico han acordado.<br />
o Si tiene preguntas, recuer<strong>de</strong> hacerlas. Sus médicos y otros profesionales <strong>de</strong> la<br />
salud <strong>de</strong>ben explicar las cosas <strong>de</strong> una forma en que pue<strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r. Si hace<br />
una pregunta y no entien<strong>de</strong> la respuesta que le dan, vuelva a preguntar.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 8: Sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
<br />
<br />
Sea consi<strong>de</strong>rado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong><br />
otros pacientes. También esperamos que actúe <strong>de</strong> una forma que ayuda a facilitar el<br />
funcionamiento <strong>de</strong>l consultorio, hospitales y otras oficinas.<br />
Pague lo que <strong>de</strong>be. Como miembro <strong>de</strong>l plan, usted es responsable por estos pagos:<br />
o Para ser elegible para nuestro plan, usted <strong>de</strong>be mantener su elegibilidad <strong>de</strong> las<br />
Parte A y Parte B <strong>de</strong> Medicare. Por esa razón, algunos miembros <strong>de</strong>l plan pagarán<br />
una prima por la Parte A <strong>de</strong> Medicare, y la mayoría <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong>l plan<br />
pagarán una prima por la Parte B <strong>de</strong> Medicare para permanecer como miembros<br />
<strong>de</strong>l plan.<br />
o Para algunos <strong>de</strong> sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan,<br />
usted <strong>de</strong>be pagar su parte <strong>de</strong>l costo cu<strong>and</strong>o los recibe. Esto será el pago<br />
compartido (cantidad fija) o el seguro compartido (un porcentaje <strong>de</strong>l costo total).<br />
El Capítulo 4 le informa lo que <strong>de</strong>be pagar por sus servicios médicos. El Capítulo<br />
6 se enfoca en lo que paga por sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D.<br />
o Si obtiene cualquier servicio médico o medicamentos que no están cubiertos por<br />
nuestro plan o por otros seguros que pueda tener, <strong>de</strong>be pagar el costo total.<br />
<br />
Infórmenos si se ha mudado. Si se va a mudar, es importante que nos lo diga <strong>de</strong><br />
inmediato. Llame a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la<br />
cubierta <strong>de</strong>l manual).<br />
o Si se muda fuera <strong>de</strong> nuestra área <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>l plan, no pue<strong>de</strong> permanecer<br />
como miembro <strong>de</strong> nuestro plan. (El Capítulo 1 le informa acerca <strong>de</strong> nuestra área<br />
<strong>de</strong> servicio). Po<strong>de</strong>mos ayudarlo a ver si se está mud<strong>and</strong>o fuera <strong>de</strong> nuestra área <strong>de</strong><br />
servicio o no. Si <strong>de</strong>ja nuestra área <strong>de</strong> servicio, po<strong>de</strong>mos informarle si tenemos un<br />
plan para su nueva área.<br />
o Si se muda <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nuestra área <strong>de</strong> servicio, aún necesitamos saberlo para<br />
po<strong>de</strong>r mantener actualizado su registro <strong>de</strong> miembro y saber cómo ponernos en<br />
contacto con usted.<br />
<br />
Llame a Servicios para los Miembros para ayudarlo si tiene preguntas o inquietu<strong>de</strong>s.<br />
También fomentamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.<br />
o Los números <strong>de</strong> teléfono y horas <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> Servicios para los Miembros<br />
están en la cubierta <strong>de</strong> esta manual.<br />
o Para mayor información sobre cómo contactarnos, incluyendo nuestra dirección<br />
postal, consulte el Capítulo 2.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Capítulo 9. Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones<br />
<strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o quejas)<br />
ANTECEDENTES<br />
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 121<br />
Sección 1.1<br />
Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o inquietud.......................................121<br />
Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales? ..........................................................121<br />
SECCIÓN 2 Usted pue<strong>de</strong> obtener ayuda <strong>de</strong> organizaciones <strong>de</strong>l gobierno<br />
que no están conectadas con nosotros ............................................ 122<br />
Sección 2.1 Dón<strong>de</strong> obtener más información y asistencia personalizada ......................122<br />
SECCIÓN 3 Para tratar el problema, ¿qué proceso <strong>de</strong>be utilizar? ..................... 122<br />
Sección 3.1<br />
¿Debe utilizar el proceso para <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y<br />
apelaciones? ¿O <strong>de</strong>be utilizar el proceso para presentar quejas? ...............122<br />
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES<br />
SECCIÓN 4 Una guía a los puntos básicos <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> y apelaciones ...................................................................... 123<br />
Sección 4.1<br />
Sección 4.2<br />
Sección 4.3<br />
Cómo solicitar <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y presentar apelaciones: todo el<br />
panorama ....................................................................................................123<br />
Cómo obtener ayuda cu<strong>and</strong>o está solicit<strong>and</strong>o una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> o<br />
present<strong>and</strong>o una apelación .........................................................................124<br />
¿Cuál sección <strong>de</strong> este capítulo le da los <strong>de</strong>talles para su situación?...........125<br />
SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> o presentar una apelación ................................................ 126<br />
Sección 5.1<br />
Sección 5.2<br />
Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica o si <strong>de</strong>sea que le reembolsemos<br />
por nuestra parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> su atención .................................................126<br />
Paso a paso: Cómo pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> (cómo pedirle<br />
a nuestro plan que autorice o brin<strong>de</strong> la atención <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong><br />
médica que <strong>de</strong>sea) ......................................................................................127<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Sección 5.3<br />
Paso a paso: Cómo hacer un Apelación <strong>de</strong>l Nivel 1 (cómo pedir<br />
una revisión <strong>de</strong> una <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> atención médica<br />
realizada por nuestro Plan) ........................................................................130<br />
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación <strong>de</strong> Nivel 2 ............................132<br />
Sección 5.5<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si le está pidiendo al plan que pague por nuestra<br />
parte <strong>de</strong> la cuenta que ha recibido por atención médica? ..........................134<br />
SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D: Cómo pedir<br />
una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> o presentar una apelación .................... 135<br />
Sección 6.1<br />
Esta sección le informa lo que <strong>de</strong>be hacer si tiene problemas para<br />
obtener los medicamentos <strong>de</strong> la Parte D o si <strong>de</strong>sea que le<br />
reembolsemos por un medicamento <strong>de</strong> la Parte D. ....................................135<br />
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................137<br />
Sección 6.3 Cosas importantes que <strong>de</strong>be saber acerca <strong>de</strong> las excepciones ...................139<br />
Sección 6.4<br />
Sección 6.5<br />
Paso a paso: Cómo pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>,<br />
una excepción inclusive..............................................................................139<br />
Paso a paso: Cómo hacer un Apelación <strong>de</strong>l Nivel 1 (cómo pedir<br />
una revisión <strong>de</strong> una <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> atención médica<br />
realizada por nuestro plan) .........................................................................142<br />
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación <strong>de</strong> Nivel 2 ............................145<br />
SECCIÓN 7 Cómo pedir que cubramos una hospitalización más larga si<br />
cree que el médico le está d<strong>and</strong>o <strong>de</strong> alta muy pronto.......................147<br />
Sección 7.1<br />
Sección 7.2<br />
Sección 7.3<br />
Sección 7.4<br />
Durante su hospitalización, obtendrá un aviso escrito <strong>de</strong> Medicare<br />
que le informa acerca <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos........................................................147<br />
Paso a paso: Cómo hacer una apelación <strong>de</strong> Nivel 1 para cambiar<br />
la fecha <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>l hospital.........................................................................148<br />
Paso a paso: Cómo hacer una apelación <strong>de</strong> Nivel 2 para cambiar<br />
la fecha <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>l hospital.........................................................................151<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si no cumple con el plazo para hacer la apelación <strong>de</strong><br />
Nivel 1?.......................................................................................................152<br />
SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios<br />
médicos si cree que la <strong>cobertura</strong> está termin<strong>and</strong>o<br />
<strong>de</strong>masiado pronto ................................................................................ 155<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Sección 8.1<br />
Esta sección es sólo acerca <strong>de</strong> tres servicios: Atención <strong>de</strong> salud en<br />
casa, centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería y servicios<br />
en el centro integral <strong>de</strong> rehabilitación para pacientes externos (CORF) ...155<br />
Sección 8.2 Le diremos por a<strong>de</strong>lantado cuándo terminará su <strong>cobertura</strong> .......................156<br />
Sección 8.3<br />
Sección 8.4<br />
Sección 8.5<br />
Paso a paso: Cómo presentar una apelación <strong>de</strong> Nivel 1 para<br />
que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más largo ....................157<br />
Paso a paso: Cómo presentar una apelación <strong>de</strong> Nivel 2 para<br />
que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más largo ....................159<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si no cumple con el plazo para hacer la apelación <strong>de</strong><br />
Nivel 1? ......................................................................................................160<br />
SECCIÓN 9 Cómo presentar su apelación en el Nivel 3 y más a<strong>de</strong>lante ............ 163<br />
Sección 9.1 Niveles <strong>de</strong> apelación 3, 4, y 5 para apelaciones <strong>de</strong> servicios médicos ......163<br />
Sección 9.2<br />
Niveles <strong>de</strong> apelaciones 3, 4, y 5 para apelaciones <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong> la Parte D .......................................................................164<br />
PRESENTACIÓN DE QUEJAS<br />
SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja acerca <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención,<br />
tiempos <strong>de</strong> espera, servicios al cliente, entre otros ........................ 165<br />
Sección 10.1<br />
¿Qué tipos <strong>de</strong> problemas son manejados por el proceso <strong>de</strong> quejas?...........165<br />
Sección 10.2 El nombre formal para “quejarse” es “presentar una queja” ......................168<br />
Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja .....................................................168<br />
Sección 10.4<br />
También se pue<strong>de</strong> quejar acerca <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención a la<br />
Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad .............................................169<br />
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2011 Evi<strong>de</strong>nce of Coverage for <strong>Sierra</strong> Spectrum<br />
Chapter 9: What to you if you have a problem or complaint (coverage <strong>de</strong>cisions, appeals,<br />
complaints)<br />
ANTECEDENTES<br />
SECCIÓN 1<br />
Sección 1.1<br />
Introducción<br />
Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o inquietud<br />
Este capítulo le explica dos tipos <strong>de</strong> procesos formales para manejar los problemas e inquietu<strong>de</strong>s:<br />
<br />
<br />
Para algunos tipos <strong>de</strong> problemas, necesita usar el proceso para <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong><br />
y hacer apelaciones.<br />
Para otros tipos <strong>de</strong> problemas necesita usar el proceso para realizar quejas.<br />
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar la imparcialidad y manejo<br />
oportuno <strong>de</strong> sus problemas, cada proceso tiene un juego <strong>de</strong> reglas, procedimientos y plazos que<br />
<strong>de</strong>ben ser seguidos por nosotros y por usted.<br />
¿Cuál utiliza? Eso <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> problema que tenga. La guía en la Sección 3 lo ayudará a<br />
i<strong>de</strong>ntificar el proceso correcto que <strong>de</strong>be usar.<br />
Sección 1.2<br />
¿Qué pasa con los términos legales?<br />
Hay términos técnico legales para algunas <strong>de</strong> las reglas, procedimientos y tipos <strong>de</strong> plazos<br />
explicados en este capítulo. Muchos <strong>de</strong> estos términos no son familiares para la mayoría <strong>de</strong> las<br />
personas y pue<strong>de</strong>n ser difíciles <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r.<br />
Para facilitar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales utiliz<strong>and</strong>o<br />
palabras sencillas en lugar <strong>de</strong> ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo por lo general<br />
usa "quejarse" en lugar <strong>de</strong> "presentar una queja", "<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>" en lugar <strong>de</strong><br />
"<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la organización" o "<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong>" y "Organización <strong>de</strong><br />
revisión in<strong>de</strong>pendiente" en lugar <strong>de</strong> "Entidad <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente". También evita el uso <strong>de</strong><br />
abreviaturas tanto como sea posible.<br />
Sin embargo, pue<strong>de</strong> ser útil, y a veces muy importante, que sepa los términos legales correctos<br />
para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos utilizar lo ayudará a comunicarse<br />
más clara y exactamente cu<strong>and</strong>o esté enfrentándose a su problema y lo ayudará a obtener la<br />
ayuda correcta o información para su situación. Para ayudarlo a saber qué términos usar,<br />
incluimos términos legales cu<strong>and</strong>o le damos los <strong>de</strong>talles para situaciones específicas.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
SECCIÓN 2<br />
Usted pue<strong>de</strong> obtener ayuda <strong>de</strong> organizaciones <strong>de</strong>l<br />
gobierno que no están conectadas con nosotros<br />
Sección 2.1 Dón<strong>de</strong> obtener más información y asistencia personalizada<br />
A veces pue<strong>de</strong> ser confuso empezar o seguir con el proceso para enfrentarse a un problema. Esto<br />
pue<strong>de</strong> ser especialmente verda<strong>de</strong>ro si no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces,<br />
usted no pue<strong>de</strong> tener el conocimiento que necesita para tomar el próximo paso. Quizás ambos<br />
casos sean ciertos para usted.<br />
Reciba ayuda <strong>de</strong> una organización in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l gobierno<br />
Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones quizás también <strong>de</strong>sea la<br />
asistencia o guía <strong>de</strong> alguien que no está conectado con nosotros. Siempre pue<strong>de</strong> llamar a su State<br />
<strong>Health</strong> Insurance Assistance Program (Programa estatal <strong>de</strong> asistencia para seguros<br />
médicos, o SHIP por sus siglas en inglés). Este programa <strong>de</strong>l gobierno tiene consejeros<br />
capacitados en cada estado. Este programa no está conectado con nuestro plan ni con ninguna<br />
compañía <strong>de</strong> seguro ni plan <strong>de</strong> salud. Los consejeros <strong>de</strong> este programa lo pue<strong>de</strong>n ayudar a<br />
compren<strong>de</strong>r que proceso <strong>de</strong>be usar para manejar un problema que está teniendo. También pue<strong>de</strong>n<br />
respon<strong>de</strong>r a sus preguntas, darle más información y ofrecerle orientación acerca <strong>de</strong> lo que <strong>de</strong>be<br />
hacer.<br />
Los servicios <strong>de</strong> los consejeros <strong>de</strong> SHIP son gratis. Encontrará los números <strong>de</strong> teléfono en la<br />
Sección 3 <strong>de</strong>l Capítulo 2 <strong>de</strong> este manual.<br />
También pue<strong>de</strong> obtener ayuda e información <strong>de</strong> Medicare<br />
Para mayor información y ayuda con un problema, también pue<strong>de</strong> ponerse en contacto con<br />
Medicare. Éstas son dos formas <strong>de</strong> obtener ayuda directa <strong>de</strong> Medicare:<br />
<br />
<br />
Pue<strong>de</strong> llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días <strong>de</strong><br />
la semana. Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar al 1-877-486-2048.<br />
Pue<strong>de</strong> visitar el sitio web <strong>de</strong> Medicare (http://www.medicare.gov).<br />
SECCIÓN 3<br />
Sección 3.1<br />
Para tratar el problema, ¿qué proceso <strong>de</strong>be utilizar?<br />
¿Debe utilizar el proceso para <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y<br />
apelaciones? ¿O <strong>de</strong>be utilizar el proceso para presentar<br />
quejas?<br />
Si tiene un problema o inquietud y <strong>de</strong>sea hacer algo al respecto, no necesita leer todo el capítulo.<br />
Sólo necesita encontrar y leer las partes <strong>de</strong> este capítulo que se aplican a su situación. La guía<br />
que sigue será útil.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Para averiguar cuál parte <strong>de</strong> este capítulo le indica qué hacer para su problema o<br />
preocupación, COMIENCE AQUÍ<br />
¿Su problema o preocupación es sobre sus beneficios y <strong>cobertura</strong>?<br />
(Esto incluye problemas sobre si cierta atención médica o ciertos medicamentos<br />
recetados tienen <strong>cobertura</strong> o no, la forma en que se cubren y problemas<br />
relacionados con el pago <strong>de</strong> la atención médica o los medicamentos recetados.)<br />
Sí<br />
No<br />
Continúe a la siguiente sección <strong>de</strong><br />
este capítulo, Sección 4: “Una<br />
guía <strong>de</strong> información básica sobre<br />
<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y sobre<br />
cómo presentar apelaciones.”<br />
Vaya a la Sección 10 al final <strong>de</strong> este<br />
capítulo: “Cómo presentar quejas<br />
sobre la calidad en la atención,<br />
tiempos <strong>de</strong> espera, servicio al cliente<br />
u otras preocupaciones.”<br />
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES<br />
SECCIÓN 4<br />
Sección 4.1<br />
Una guía a los puntos básicos <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> y apelaciones<br />
Cómo solicitar <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y presentar<br />
apelaciones: todo el panorama<br />
El proceso para <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y realizar apelaciones trata con problemas relacionados a<br />
sus beneficios y <strong>cobertura</strong> por servicios médicos y medicamentos recetados, inclusive, problemas<br />
relacionados al pago. Éste es el proceso que usa para asuntos tales como si algo está cubierto o<br />
no y la forma en que algo está cubierto.<br />
Cómo solicitar <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong><br />
Una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> es aquella que hacemos acerca <strong>de</strong> sus beneficios y <strong>cobertura</strong> o acerca<br />
<strong>de</strong>l monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Nosotros y/o su médico<br />
tomamos una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> para usted cada vez que va al médico para recibir atención.<br />
También pue<strong>de</strong> ponerse en contacto con el plan y pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. Por ejemplo,<br />
si <strong>de</strong>sea saber si cubriremos un servicio médico antes <strong>de</strong> recibirlo, pue<strong>de</strong> pedirnos que tomemos<br />
una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> para usted.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Realizamos una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> cu<strong>and</strong>o <strong>de</strong>cidimos qué está cubierto para usted y cuánto<br />
pagamos. En algunos casos po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cidir que un servicio o medicamento no está cubierto o<br />
ya no está cubierto por Medicare para usted. Si no está <strong>de</strong> acuerdo con esta <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong>, pue<strong>de</strong> hacer una apelación.<br />
Cómo presentar una apelación<br />
Si tomamos una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y no está satisfecho con esta <strong>de</strong>cisión, usted pue<strong>de</strong><br />
"apelar" la <strong>de</strong>cisión. Una apelación es una manera formal <strong>de</strong> pedirnos que revisemos y<br />
cambiemos una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> que hemos hecho.<br />
Cu<strong>and</strong>o apela, revisamos la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> que hicimos para verificar que hemos seguido<br />
todas las reglas a<strong>de</strong>cuadamente. Cu<strong>and</strong>o hemos completado la revisión le damos nuestra<br />
<strong>de</strong>cisión.<br />
Si rechazamos toda o parte <strong>de</strong> su apelación <strong>de</strong> Nivel 1, pue<strong>de</strong> llevar su caso a una apelación <strong>de</strong><br />
Nivel 2. La apelación <strong>de</strong> Nivel 2 se realiza por medio <strong>de</strong> una organización in<strong>de</strong>pendiente que no<br />
está conectada a nuestro plan. Si no está satisfecho con la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> la apelación <strong>de</strong> Nivel 2,<br />
quizás pue<strong>de</strong> continuar por varios niveles más <strong>de</strong> apelación.<br />
Sección 4.2<br />
Cómo obtener ayuda cu<strong>and</strong>o está solicit<strong>and</strong>o una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> o present<strong>and</strong>o una apelación<br />
¿Le gustaría recibir ayuda? A continuación le damos recursos que pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sear utilizar si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong><br />
pedir cualquier tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> o apelar una <strong>de</strong>cisión:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Usted pue<strong>de</strong> llamar a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la<br />
cubierta).<br />
Para obtener ayuda gratis <strong>de</strong> una organización in<strong>de</strong>pendiente que no está conectada<br />
con nuestro plan, póngase en contacto con el State <strong>Health</strong> Insurance Assistance Program<br />
(vea la Sección 2 <strong>de</strong> este capítulo).<br />
Su médico u otro proveedor pue<strong>de</strong>n realizar una petición por usted. Su médico u otro<br />
proveedor pue<strong>de</strong>n solicitar una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> o una apelación <strong>de</strong> Nivel 1 en su<br />
nombre. Para solicitar cualquier apelación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l Nivel 1, su médico u otro<br />
proveedor <strong>de</strong>ben estar asignados como sus representantes.<br />
Pue<strong>de</strong> pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo <strong>de</strong>sea, pue<strong>de</strong> nombrar a otra<br />
persona para actuar por usted como su "representante" para pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> o presentar una apelación.<br />
o Quizás ya haya alguien que está autorizado legalmente para que actúe como su<br />
representante <strong>de</strong> acuerdo a la ley estatal.<br />
o Si <strong>de</strong>sea que un amigo, pariente, médico u otro proveedor, u otra persona sean sus<br />
representantes, llame a Servicios para los Miembros y pídales el formulario que<br />
autoriza a la persona actuar en su nombre. El formulario <strong>de</strong>be estar firmado por usted<br />
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Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
y por la persona que actuará en su nombre. Debe proporcionar una copia a nuestro<br />
plan <strong>de</strong>l formulario firmado.<br />
<br />
También tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> contratar a un abogado para actuar por usted. Usted<br />
pue<strong>de</strong> contactar a su propio abogado, u obtener el nombre <strong>de</strong> un abogado <strong>de</strong>l colegio <strong>de</strong><br />
abogados local u otro servicio <strong>de</strong> información. También hay grupos que le darán servicios<br />
legales gratis si usted califica. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado<br />
para pedir cualquier tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> o apelar una <strong>de</strong>cisión.<br />
Sección 4.3<br />
¿Cuál sección <strong>de</strong> este capítulo le da los <strong>de</strong>talles para su<br />
situación?<br />
Hay cuatro tipos diferentes <strong>de</strong> situaciones que involucran <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y apelaciones.<br />
Ya que cada situación tiene diferentes reglas y plazos, damos los <strong>de</strong>talles para cada una en una<br />
sección por separado:<br />
Sección 5 <strong>de</strong><br />
este capítulo<br />
Sección 6 <strong>de</strong><br />
este capítulo<br />
Sección 7 <strong>de</strong><br />
este capítulo<br />
Sección 8 <strong>de</strong> este capítulo<br />
“Su atención<br />
médica: Cómo<br />
solicitar una<br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> o<br />
presentar una<br />
apelación”<br />
“Sus<br />
medicamentos<br />
recetados <strong>de</strong> la<br />
Parte D: Cómo<br />
solicitar una<br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> o<br />
presentar una<br />
apelación”<br />
“Cómo<br />
solicitarnos la<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
una estadía<br />
hospitalaria<br />
prolongada si<br />
cree que el<br />
médico lo está<br />
d<strong>and</strong>o <strong>de</strong> alta<br />
<strong>de</strong>masiado<br />
pronto”<br />
“Cómo solicitar que<br />
mantengamos la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
ciertos servicios médicos si<br />
cree que su <strong>cobertura</strong> finaliza<br />
<strong>de</strong>masiado pronto”. Solamente<br />
correspon<strong>de</strong> a los siguientes<br />
servicios: atención médica en<br />
el hogar, atención en una<br />
institución <strong>de</strong> enfermería<br />
especializada y servicios en<br />
una institución <strong>de</strong><br />
rehabilitación integral para<br />
pacientes ambulatorios (CORF<br />
por sus siglas en inglés)<br />
Si no está seguro qué sección <strong>de</strong>be utilizar, llame a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong><br />
teléfono están en la cubierta). También pue<strong>de</strong> obtener ayuda o información <strong>de</strong> organizaciones <strong>de</strong>l<br />
gobierno como State <strong>Health</strong> Insurance Assistance Program (la Sección 3 <strong>de</strong>l Capítulo 2 <strong>de</strong> este<br />
manual tiene los números <strong>de</strong> teléfono para este programa).<br />
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Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
SECCIÓN 5<br />
Su atención médica: Cómo pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> o presentar una apelación<br />
?<br />
¿Ha leído la Sección 4 <strong>de</strong> este capítulo (Una guía a los<br />
puntos básicos <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y<br />
apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizás <strong>de</strong>see leerla antes<br />
<strong>de</strong> empezar esta sección.<br />
Sección 5.1<br />
Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para<br />
obtener <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica o si <strong>de</strong>sea que le<br />
reembolsemos por nuestra parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> su atención<br />
Esta sección es acerca <strong>de</strong> sus beneficios <strong>de</strong> atención y servicios médicos (pero no cubre los<br />
medicamentos <strong>de</strong> la Parte D; por favor vea la Sección 6 sobre apelaciones <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la<br />
Parte D). Estos son los beneficios médicos <strong>de</strong>scritos en el Capítulo 4 <strong>de</strong> este manual: Cuadro <strong>de</strong><br />
beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga). Para simplificar, generalmente nos<br />
referimos a “<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica” o “atención médica” en el resto <strong>de</strong> esta sección, en<br />
lugar <strong>de</strong> repetir cada vez “<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica o tratamiento o servicio”.<br />
Esta sección le dice lo que pue<strong>de</strong> hacer si está en cualquiera <strong>de</strong> las siguientes cinco situaciones:<br />
1. No está recibiendo cierta atención médica que <strong>de</strong>sea, y cree que está cubierta por nuestro<br />
plan.<br />
2. Nuestro plan no aprobó la atención médica que su médico u otro proveedor médico <strong>de</strong>sea<br />
darle, y usted cree que dicha atención está cubierta por el plan.<br />
3. Usted ha recibido atención o servicios médicos que cree <strong>de</strong>ben estar cubiertos por el plan,<br />
pero le hemos dicho que no pagaremos por esta atención.<br />
4. Ha recibido y pagado atención o servicios médicos que cree que <strong>de</strong>ben estar cubiertos por<br />
el plan, y <strong>de</strong>sea pedirle a nuestro plan el reembolso por su atención.<br />
5. Le están diciendo que la <strong>cobertura</strong> por cierta atención médica que está obteniendo será<br />
reducida o <strong>de</strong>tenida, y usted cree que esas acciones perjudicarán su salud.<br />
NOTA: Si la <strong>cobertura</strong> que será <strong>de</strong>tenida es por hospitalización, atención <strong>de</strong><br />
salud en casa, centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería, o servicios en un<br />
centro integral <strong>de</strong> rehabilitación para pacientes externos (CORF), usted necesita<br />
leer una sección separada <strong>de</strong> este capítulo porque hay reglas especiales que se aplican<br />
a esos casos. Esto es lo que <strong>de</strong>be leer en esas situaciones:<br />
o Capítulo 9, Sección 7: “Cómo pedir una hospitalización más larga si cree que le<br />
están d<strong>and</strong>o <strong>de</strong> alta muy pronto”.<br />
o Capítulo 9, Sección 8: Cómo pedir a nuestro plan que siga cubriendo ciertos<br />
servicios médicos si cree que la <strong>cobertura</strong> está termin<strong>and</strong>o <strong>de</strong>masiado pronto.<br />
Esta sección es sólo acerca <strong>de</strong> tres servicios: atención <strong>de</strong> salud en casa, centro <strong>de</strong><br />
cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería y servicios en el centro integral <strong>de</strong><br />
rehabilitación para pacientes externos (CORF).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<br />
Para todas las otras situaciones que involucran que le digan que la atención médica<br />
que está recibiendo será <strong>de</strong>tenida, use esta sección (Sección 5) como su guía para lo<br />
que <strong>de</strong>be hacer.<br />
¿En cuál <strong>de</strong> estas situaciones se encuentra?<br />
¿Quiere saber si nuestro<br />
plan cubrirá la atención<br />
o servicios médicos que<br />
<strong>de</strong>sea recibir?<br />
Necesita solicitar a nuestro<br />
plan que tome una <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> sobre su caso.<br />
Continúe a la siguiente<br />
sección <strong>de</strong> este capítulo,<br />
Sección 5.2.<br />
¿Nuestro plan ya le notificó<br />
que no cubriremos o<br />
pagaremos un servicio médico<br />
<strong>de</strong> la forma que usted <strong>de</strong>sea<br />
quesecubraosepague?<br />
Pue<strong>de</strong> presentar una<br />
apelación (esto significa que<br />
nos está solicit<strong>and</strong>o que<br />
reconsi<strong>de</strong>remos.)<br />
Vaya a la Sección 5.3 <strong>de</strong><br />
este capítulo.<br />
¿Desea solicitar a<br />
nuestro plan que le<br />
reembolse por la<br />
atención o servicios<br />
médicos que ya recibió<br />
o que ya pagó?<br />
Pue<strong>de</strong> enviarnos la<br />
factura. Vaya a la<br />
Sección 5.5 <strong>de</strong> este<br />
capítulo.<br />
Sección 5.2<br />
Paso a paso: Cómo pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> (cómo<br />
pedirle a nuestro plan que autorice o brin<strong>de</strong> la atención <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> médica que <strong>de</strong>sea)<br />
Términos<br />
legales<br />
Cu<strong>and</strong>o una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> implica su atención<br />
médica, se llama “<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la organización.”<br />
Paso 1: Le pi<strong>de</strong> al plan que tome una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> la atención médica<br />
que está solicit<strong>and</strong>o. Si su salud requiere una respuesta rápida, <strong>de</strong>berá pedir que<br />
tomemos una “<strong>de</strong>cisión rápida”.<br />
Términos<br />
legales<br />
Una "<strong>de</strong>cisión rápida" se llama una "<strong>de</strong>cisión expedita".<br />
Como solicitar <strong>cobertura</strong> para la atención médica que <strong>de</strong>sea<br />
<br />
Empiece con una llamada, o escriba o envíe un fax al plan para presentarnos su<br />
solicitud <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> la atención médica que <strong>de</strong>sea. Usted, su médico o su<br />
representante pue<strong>de</strong>n hacerlo.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Para obtener más <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la<br />
Sección 1 <strong>de</strong>l Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con<br />
nuestro plan cu<strong>and</strong>o está pidiendo una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> acerca <strong>de</strong> su atención<br />
médica.<br />
Por lo general, usamos los plazos estándar para darle nuestra <strong>de</strong>cisión<br />
Cu<strong>and</strong>o le <strong>de</strong>mos nuestra <strong>de</strong>cisión, usaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos<br />
acordado usar los plazos “rápidos”. Una <strong>de</strong>cisión estándar significa que le daremos una<br />
respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 14 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber recibido su solicitud.<br />
<br />
Sin embargo, po<strong>de</strong>mos tomar hasta 14 días más si usted pi<strong>de</strong> más tiempo, o si<br />
necesitamos información (como expedientes clínicos) que pue<strong>de</strong> beneficiarlo. Si<br />
<strong>de</strong>cidimos tomarnos los días extra para tomar una <strong>de</strong>cisión, se lo comunicaremos por<br />
escrito.<br />
Si cree que no <strong>de</strong>bemos tomar días extra, pue<strong>de</strong> presentar una "queja rápida" acerca <strong>de</strong><br />
nuestra <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> tomar días extra. Cu<strong>and</strong>o presenta una queja rápida, le daremos la<br />
respuesta a su queja <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente<br />
<strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y apelaciones. Para más información acerca <strong>de</strong>l<br />
proceso <strong>de</strong> presentar quejas, quejas rápidas inclusive, vea la Sección 10 <strong>de</strong> este capítulo).<br />
Si su salud lo requiere, pídanos que le <strong>de</strong>mos una “<strong>de</strong>cisión rápida”.<br />
Respon<strong>de</strong>remos a una <strong>de</strong>cisión rápida <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas.<br />
o Sin embargo, po<strong>de</strong>mos tomar hasta 14 días más si encontramos que hace falta<br />
cierta información que pue<strong>de</strong> beneficiarlo, o si usted necesita tiempo para<br />
proporcionarnos información para la revisión. Si <strong>de</strong>cidimos tomarnos los días extra<br />
para tomar una <strong>de</strong>cisión, se lo comunicaremos por escrito.<br />
o Si cree que no <strong>de</strong>bemos tomar días extra, pue<strong>de</strong> presentar una "queja rápida" acerca<br />
<strong>de</strong> nuestra <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> tomar días extra. (Para más información acerca <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
presentar quejas, quejas rápidas inclusive, vea la Sección 10 <strong>de</strong> este capítulo). Lo<br />
llamaremos tan pronto hayamos tomado una <strong>de</strong>cisión.<br />
<br />
<br />
<br />
Para obtener una <strong>de</strong>cisión rápida, <strong>de</strong>be cumplir con dos requisitos:<br />
o Pue<strong>de</strong> obtener una <strong>de</strong>cisión rápida únicamente si está pidiendo <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención<br />
médica que todavía no ha recibido. (No pue<strong>de</strong> obtener una <strong>de</strong>cisión rápida si su<br />
solicitud es acerca <strong>de</strong> pagos por atención médica que ya ha recibido).<br />
o Pue<strong>de</strong> obtener una <strong>de</strong>cisión rápida sólo si utilizar los plazos estándar podría causarle<br />
daño grave a su salud o perjudicar su habilidad <strong>de</strong> funcionar.<br />
Si su médico le dice que su salud requiere una “<strong>de</strong>cisión rápida”, nosotros<br />
acordaremos automáticamente darle una <strong>de</strong>cisión rápida.<br />
Si pi<strong>de</strong> una <strong>de</strong>cisión rápida por su cuenta, sin el respaldo <strong>de</strong>l médico, nuestro plan<br />
<strong>de</strong>cidirá si su salud requiere que le <strong>de</strong>mos una <strong>de</strong>cisión rápida.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
o Si <strong>de</strong>cidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una <strong>de</strong>cisión<br />
rápida, <strong>de</strong>cidiremos enviarle una carta que se lo comunica (y en su lugar usaremos los<br />
plazos estándar).<br />
o Esta carta le dirá que si su médico pi<strong>de</strong> una <strong>de</strong>cisión rápida, se la daremos en forma<br />
automática.<br />
o Esta carta también le informa cómo pue<strong>de</strong> presentar una “queja rápida” acerca <strong>de</strong><br />
nuestra <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> darle una <strong>de</strong>cisión estándar en lugar <strong>de</strong> la rápida que solicitó.<br />
(Para más información acerca <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> presentar quejas, quejas rápidas<br />
inclusive, vea la Sección 10 <strong>de</strong> este capítulo).<br />
Paso 2: Nuestro plan consi<strong>de</strong>ra su solicitud <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica y le<br />
damos nuestra respuesta.<br />
Los plazos para una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> "rápida"<br />
Generalmente, para una <strong>de</strong>cisión rápida, le daremos nuestra respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72<br />
horas.<br />
o Como se explicó arriba, po<strong>de</strong>mos tomar hasta 14 días más en ciertas circunstancias.<br />
Si <strong>de</strong>cidimos tomarnos los días extra para tomar una <strong>de</strong>cisión, se lo comunicaremos<br />
por escrito. Si tomamos días extra, se llama “un periodo extendido”.<br />
o Si no le damos una respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas (o si hay un periodo extendido, al<br />
final <strong>de</strong>l mismo), tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> apelar. La Sección 5.3 abajo le dice cómo hacer<br />
una apelación.<br />
<br />
Si nuestra respuesta es sí a parte o todo lo que ha solicitado, <strong>de</strong>bemos autorizar o<br />
proporcionar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica que hemos acordado brindar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72<br />
horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su solicitud. Si exten<strong>de</strong>mos el tiempo necesitado para tomar una<br />
<strong>de</strong>cisión, le proporcionaremos la <strong>cobertura</strong> al final <strong>de</strong> ese periodo extendido.<br />
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que usted ha solicitado, le enviaremos<br />
una <strong>de</strong>claración escrita que le explica nuestra negativa.<br />
Los plazos para una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> "estándar"<br />
Por lo general, para una <strong>de</strong>cisión estándar, le daremos nuestra respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 14<br />
días <strong>de</strong> recibir su solicitud.<br />
o Po<strong>de</strong>mos tomar hasta 14 días más (“un periodo extendido”) en ciertas circunstancias.<br />
Si <strong>de</strong>cidimos tomarnos los días extra para tomar una <strong>de</strong>cisión, se lo comunicaremos<br />
por escrito.<br />
o Si no le damos una respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 14 días (o si hay un periodo extendido, al final<br />
<strong>de</strong>l mismo), tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> apelar. La Sección 5.3 abajo le dice cómo hacer una<br />
apelación.<br />
<br />
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, <strong>de</strong>bemos autorizar o<br />
proporcionar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica que hemos acordado brindar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 14<br />
días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su solicitud. Si exten<strong>de</strong>mos el tiempo necesitado para tomar una<br />
<strong>de</strong>cisión, le proporcionaremos la <strong>cobertura</strong> al final <strong>de</strong> ese periodo extendido.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que usted ha solicitado, le enviaremos<br />
una <strong>de</strong>claración escrita que le explica nuestra negativa.<br />
Paso 3: Si negamos su solicitud <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> para atención médica, usted <strong>de</strong>ci<strong>de</strong><br />
si <strong>de</strong>sea presentar una apelación.<br />
<br />
<br />
Si nuestro plan dice que no, tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> pedirnos que reconsi<strong>de</strong>remos, y quizás<br />
cambiemos, esta <strong>de</strong>cisión mediante la presentación <strong>de</strong> una apelación. Hacer una<br />
apelación significa volver a intentar a fin <strong>de</strong> obtener la atención médica <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> que<br />
<strong>de</strong>sea.<br />
Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> hacer una apelación, significa que irá al Nivel 1 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación (vea<br />
la Sección 5.3 abajo).<br />
Sección 5.3<br />
Paso a paso: Cómo hacer un Apelación <strong>de</strong>l Nivel 1 (cómo pedir<br />
una revisión <strong>de</strong> una <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> atención médica<br />
realizada por nuestro plan)<br />
Términos<br />
legales<br />
Cu<strong>and</strong>o empieza el proceso <strong>de</strong> apelación al hacer una<br />
apelación, se le llama el “primer nivel <strong>de</strong> apelación” o una<br />
“apelación <strong>de</strong>l Nivel 1”.<br />
Una apelación al plan acerca <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
atención médica se <strong>de</strong>nomina “reconsi<strong>de</strong>ración” <strong>de</strong>l plan.<br />
Paso 1: Usted pue<strong>de</strong> ponerse en contacto con el plan y presentar su apelación. Si<br />
su salud requiere una respuesta rápida, <strong>de</strong>berá pedir que tomemos una “<strong>de</strong>cisión<br />
rápida”.<br />
Qué <strong>de</strong>be hacer<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Para iniciar su apelación, usted (o su representante o médico o el profesional que le<br />
receta) <strong>de</strong>be ponerse en contacto con el plan. Para obtener más <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo<br />
ponerse en contacto con nosotros respecto a su apelación, vaya a la Sección 1 <strong>de</strong>l<br />
Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con nuestro plan<br />
cu<strong>and</strong>o está haciendo una apelación acerca <strong>de</strong> su atención médica o <strong>de</strong> medicamentos<br />
recetados <strong>de</strong> la Parte D.<br />
Si está pidiendo una apelación estándar, haga su apelación estándar por escrito<br />
presentado una solicitud firmada.<br />
Si está pidiendo una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llámenos al<br />
número <strong>de</strong> teléfono indicado en la Sección 1 <strong>de</strong>l Capítulo 2 (Cómo ponerse en contacto<br />
con nuestro plan cu<strong>and</strong>o está haciendo una apelación acerca <strong>de</strong> su atención médica o <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D).<br />
Debe presentar una solicitud <strong>de</strong> apelación <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 60 días calendario a partir <strong>de</strong> la<br />
fecha <strong>de</strong> la notificación escrita que le enviamos con la respuesta a su solicitud <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. Si no cumple con el plazo y tiene una buena razón para no cumplir con la<br />
fecha límite, podríamos darle más tiempo para hacer su apelación.<br />
Pue<strong>de</strong> pedir una copia <strong>de</strong> la información respecto a su <strong>de</strong>cisión médica y agregar<br />
más información para respaldar su apelación.<br />
o Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> pedirnos una copia <strong>de</strong> la información respecto a su apelación. Se<br />
nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.<br />
o Si <strong>de</strong>sea, usted y su médico pue<strong>de</strong>n darnos información adicional para respaldar su<br />
apelación.<br />
Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” (pue<strong>de</strong> hacer una solicitud oral)<br />
Términos<br />
legales<br />
Una “apelación rápida” también se <strong>de</strong>nomina “apelación<br />
expedita”.<br />
<br />
<br />
Si está apel<strong>and</strong>o una <strong>de</strong>cisión que nuestro plan realizó acerca <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención<br />
que todavía no ha recibido, usted y/o su médico tendrán que <strong>de</strong>cidir si necesita una<br />
“apelación rápida”.<br />
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que<br />
los <strong>de</strong> la “<strong>de</strong>cisión rápida”. Para pedir una apelación rápida, siga las instrucciones para<br />
pedir una <strong>de</strong>cisión rápida. (Estas instrucciones se dieron antes en esta sección).<br />
Si su médico le dice que su salud requiere una “<strong>de</strong>cisión rápida”, nosotros le daremos una<br />
apelación rápida.<br />
Paso 2: Nuestro plan consi<strong>de</strong>ra su apelación y le damos nuestra respuesta.<br />
<br />
Cu<strong>and</strong>o nuestro plan está revis<strong>and</strong>o su apelación, nosotros revisamos nuevamente toda la<br />
información acerca <strong>de</strong> su solicitud <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica. Revisamos para ver<br />
si seguimos todas las reglas cu<strong>and</strong>o le negamos su solicitud.<br />
Recopilaremos más información si la necesitamos. Po<strong>de</strong>mos ponernos en contacto con<br />
usted y con su médico para obtener más información.<br />
Los plazos para apelaciones “rápidas”<br />
Cu<strong>and</strong>o está utiliz<strong>and</strong>o los plazos rápidos, <strong>de</strong>bemos darle nuestra respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72<br />
horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su<br />
salud lo requiere.<br />
o Sin embargo, si pi<strong>de</strong> más tiempo, o si necesitamos reunir más información que pue<strong>de</strong><br />
beneficiarlo, po<strong>de</strong>mos tomar hasta 14 días calendario adicionales. Si <strong>de</strong>cidimos<br />
tomarnos los días extra para tomar una <strong>de</strong>cisión, se lo comunicaremos por escrito.<br />
o Si no le damos una respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas (o al final <strong>de</strong>l periodo extendido si<br />
tomamos días extra), <strong>de</strong>bemos enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 <strong>de</strong>l<br />
proceso <strong>de</strong> apelaciones, don<strong>de</strong> será revisada por una organización in<strong>de</strong>pendiente. Más<br />
a<strong>de</strong>lante en esta sección, le informaremos acerca <strong>de</strong> esta organización y le<br />
explicaremos lo que suce<strong>de</strong> en el Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<br />
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, <strong>de</strong>bemos autorizar o<br />
proporcionar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica que hemos acordado brindar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72<br />
horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su apelación.<br />
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos un<br />
aviso <strong>de</strong> <strong>de</strong>negación por escrito en el que le informamos que hemos enviado su apelación<br />
a una Entidad <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente para una Apelación <strong>de</strong> Nivel 2.<br />
Los plazos para apelaciones “estándar”<br />
<br />
<br />
Si estamos utiliz<strong>and</strong>o los plazos estándar, <strong>de</strong>bemos respon<strong>de</strong>rle <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 30 días<br />
calendario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir nuestra apelación si dicha apelación es sobre <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
servicios que todavía no ha recibido. Le daremos nuestra <strong>de</strong>cisión más rápido si su salud<br />
lo requiere.<br />
o Sin embargo, si pi<strong>de</strong> más tiempo, o si necesitamos reunir más información que pue<strong>de</strong><br />
beneficiarlo, po<strong>de</strong>mos tomar hasta 14 días calendario adicionales.<br />
o Si no le damos una respuesta para el plazo <strong>de</strong> arriba (o al final <strong>de</strong>l periodo extendido<br />
si tomamos días extra), <strong>de</strong>bemos enviar su solicitud al Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones, don<strong>de</strong> será revisada por una organización in<strong>de</strong>pendiente. Más a<strong>de</strong>lante<br />
en esta sección, le informaremos acerca <strong>de</strong> esta organización <strong>de</strong> revisión y le<br />
explicaremos lo que suce<strong>de</strong> en el Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación.<br />
Si nuestra respuesta es que sí a parte o todo <strong>de</strong> lo que ha solicitado, <strong>de</strong>bemos<br />
autorizar o proporcionar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica que hemos acordado brindar<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 30 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su apelación para informarle que automáticamente<br />
hemos enviado su apelación a la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente para una<br />
apelación <strong>de</strong> Nivel 2.<br />
Si nuestra respuesta es que no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una<br />
notificación <strong>de</strong> <strong>de</strong>negación por escrito.<br />
Paso 3: Si nuestro plan le niega su apelación, su caso será enviado<br />
automáticamente al próximo nivel <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación.<br />
Para asegurarnos que seguimos todas las reglas cu<strong>and</strong>o negamos su apelación, nuestro<br />
plan está obligado a enviar su apelación a una “Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente”. Eso significa que su apelación está pas<strong>and</strong>o al siguiente nivel <strong>de</strong>l<br />
proceso <strong>de</strong> apelación, que es el Nivel 2.<br />
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación <strong>de</strong> Nivel 2<br />
Si nuestro plan le niega su apelación <strong>de</strong> Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al<br />
próximo nivel <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación. En el Nivel 2 <strong>de</strong> apelación, la Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente revisa la <strong>de</strong>cisión tomada por nuestro plan cu<strong>and</strong>o le negamos la primera<br />
apelación. Esta organización <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si la <strong>de</strong>cisión que tomamos <strong>de</strong>be cambiarse.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Términos<br />
legales<br />
El nombre formal <strong>de</strong> la “Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente” es “Entidad <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente”.<br />
A veces se le llama “IRE”.<br />
Paso 1: La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente revisa su apelación.<br />
La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente es una organización externa e<br />
in<strong>de</strong>pendiente que es contratada por Medicare. Esta organización no está conectada<br />
con nuestro plan y no es una oficina <strong>de</strong>l gobierno. Esta organización es una compañía<br />
escogida por Medicare para manejar el trabajo <strong>de</strong> ser una Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente. Medicare supervisa su trabajo.<br />
Enviaremos la información acerca <strong>de</strong> su apelación a esta organización. Esta información<br />
se llama el “expediente <strong>de</strong>l caso”. Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> pedirnos una copia <strong>de</strong> su<br />
expediente <strong>de</strong>l caso.Se nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta<br />
información.<br />
Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> darle a la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente información<br />
adicional para respaldar su apelación.<br />
Los revisores en la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente observarán cuidadosamente<br />
toda la información relacionada con su apelación.<br />
Si tuvo una apelación "rápida" en el Nivel 1, también tendrá una apelación "rápida" en<br />
el Nivel 2<br />
Si tuvo una apelación rápida <strong>de</strong> nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una<br />
apelación rápida en el Nivel 2. La organización <strong>de</strong> revisión <strong>de</strong>be darle una respuesta a su<br />
apelación <strong>de</strong> Nivel 2 <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la recepción <strong>de</strong> su apelación.<br />
Sin embargo, si la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente necesita reunir más<br />
información que pue<strong>de</strong> beneficiarlo, pue<strong>de</strong> tomarle hasta 14 días calendario<br />
adicionales.<br />
Si tuvo una apelación "estándar" en el Nivel 1, también tendrá una apelación<br />
"estándar" en el Nivel 2<br />
Si tuvo una apelación estándar <strong>de</strong> nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá<br />
una apelación estándar en el Nivel 2. La organización <strong>de</strong> revisión <strong>de</strong>be darle una<br />
respuesta a su apelación <strong>de</strong> Nivel 2 <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 30 días calendario <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la recepción <strong>de</strong> su<br />
apelación.<br />
Sin embargo, si la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente necesita reunir más<br />
información que pue<strong>de</strong> beneficiarlo, pue<strong>de</strong> tomarle hasta 14 días calendario<br />
adicionales.<br />
Paso 2: La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente le da su respuesta.<br />
La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente le informará su <strong>de</strong>cisión por escrito y le explicará los<br />
motivos.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<br />
Si la organización <strong>de</strong> revisión dice que sí a parte o a todo lo que ha solicitado,<br />
<strong>de</strong>bemos autorizar la atención <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> médica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas o proveer el<br />
servicio <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 14 días calendario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> la organización.<br />
Si esta organización dice que no a parte o a toda su apelación, significa que están <strong>de</strong><br />
acuerdo con nuestro plan que su solicitud (o parte <strong>de</strong> su solicitud) <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
atención médica no <strong>de</strong>be aprobarse. (Esto se <strong>de</strong>nomina “confirmar la <strong>de</strong>cisión.” También<br />
se llama “rechazar la apelación”).<br />
o El aviso que recibe <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente le dirá por escrito si<br />
su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso <strong>de</strong> apelación. Por<br />
ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el monto en dólares<br />
<strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica que está solicit<strong>and</strong>o <strong>de</strong>be llegar a un mínimo. Si el<br />
valor en dólares <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> que está solicit<strong>and</strong>o es <strong>de</strong>masiado bajo, no pue<strong>de</strong><br />
presentar otra apelación, lo que significa que la <strong>de</strong>cisión tomada en el Nivel 2 es final.<br />
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted escoge si <strong>de</strong>sea llevar<br />
a<strong>de</strong>lante su apelación.<br />
<br />
Hay tres niveles adicionales en el proceso <strong>de</strong> apelaciones <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l Nivel 2 (con un<br />
total <strong>de</strong> cinco niveles <strong>de</strong> apelación).<br />
Si su apelación en el Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para<br />
continuar con el proceso <strong>de</strong> apelación, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>cidir si <strong>de</strong>sea ir al Nivel 3 y presentar una<br />
tercera apelación. Los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo hacerlo están en el aviso escrito que<br />
recibió <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la apelación en el Nivel 2.<br />
La apelación <strong>de</strong> Nivel 3 es manejada por un juez <strong>de</strong> leyes administrativas. La Sección 9<br />
<strong>de</strong> este capítulo le dice más acerca <strong>de</strong> los Niveles 3, 4 y 5 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelaciones.<br />
Sección 5.5<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si le está pidiendo al plan que pague por nuestra<br />
parte <strong>de</strong> la cuenta que ha recibido por atención médica?<br />
Si <strong>de</strong>sea solicitarle al plan el pago por atención médica, empiece leyendo el Capítulo 7 <strong>de</strong> este<br />
manual: Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que ha recibido por servicios<br />
médicos o medicamentos. El Capítulo 7 <strong>de</strong>scribe las situaciones en las que pue<strong>de</strong> necesitar pedir<br />
un reembolso o pagar una cuenta que ha recibido <strong>de</strong>l proveedor. También le dice como enviarnos<br />
la documentación para solicitar el pago.<br />
Pedir un reembolso es pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> nuestro plan<br />
Si nos envía la documentación que pi<strong>de</strong> reembolso, está solicit<strong>and</strong>o que tomemos una <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> (para más información acerca <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, vaya a la Sección 4.1 <strong>de</strong><br />
este capítulo). Para tomar esta <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, verificaremos que la atención médica por la<br />
que pagó es un servicio cubierto (vea el Capítulo 4: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está<br />
cubierto y lo que paga)). También verificaremos para ver si siguió todas las reglas <strong>de</strong> uso <strong>de</strong><br />
atención médica (estas reglas se explican en el Capítulo 3 <strong>de</strong> este manual: Uso <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong><br />
<strong>de</strong>l plan para sus servicios médicos).<br />
Le diremos sí o no a su solicitud<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<br />
Si la atención médica que pagó está cubierta y siguió todas las reglas, le enviaremos el<br />
pago por nuestra parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> su atención médica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 60 días calendario<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su solicitud. O bien, si no ha pagado por los servicios, enviaremos el<br />
pago directamente al proveedor. (Cu<strong>and</strong>o enviamos el pago, es lo mismo que <strong>de</strong>cir que sí<br />
a su solicitud <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>).<br />
Si la atención médica no es cubierta, o usted no siguió todas las reglas, no haremos el<br />
pago. En su lugar, le enviaremos una carta que le informa que no pagaremos por los<br />
servicios y las razones. (Cu<strong>and</strong>o rechazamos su solicitud <strong>de</strong> pago, es lo mismo que <strong>de</strong>cir<br />
no a su solicitud <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>).<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si usted solicita el pago y nosotros informamos que no lo<br />
haremos?<br />
Si no está <strong>de</strong> acuerdo con nuestra <strong>de</strong>cisión, pue<strong>de</strong> presentar una apelación. Si apela, significa<br />
que está pidiéndonos que cambiemos la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> que tomamos cu<strong>and</strong>o negamos su<br />
solicitud <strong>de</strong> pago.<br />
Para presentar esta apelación, siga el proceso <strong>de</strong> apelaciones <strong>de</strong>scrito en la parte 5.3 <strong>de</strong> esta<br />
sección. Consulte esta parte para ver las instrucciones paso por paso. Cu<strong>and</strong>o sigue estas<br />
instrucciones, tenga en cuenta:<br />
<br />
<br />
Si presenta una apelación por reembolso, <strong>de</strong>bemos respon<strong>de</strong>rle <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 60 días<br />
calendario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su apelación. (Si nos está pidiendo que le reembolsemos por<br />
atención médica que ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite que pida una<br />
apelación rápida).<br />
Si la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente revoca nuestra <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> negar el pago,<br />
<strong>de</strong>bemos enviar el pago que ha solicitado a usted o a su proveedor <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 30 días<br />
calendario. Si la respuesta a su apelación es sí en cualquier etapa <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l Nivel 2, <strong>de</strong>bemos enviarle el pago que solicitó a usted o a su proveedor<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 60 días calendario.<br />
SECCIÓN 6<br />
Sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D: Cómo<br />
pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> o presentar una<br />
apelación<br />
?<br />
¿Ha leído la Sección 4 <strong>de</strong> este capítulo (Una guía a los<br />
puntos básicos <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y<br />
apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizás <strong>de</strong>see leerla antes<br />
<strong>de</strong> empezar esta sección.<br />
Sección 6.1<br />
Esta sección le informa lo que <strong>de</strong>be hacer si tiene problemas<br />
para obtener los medicamentos <strong>de</strong> la Parte D o si <strong>de</strong>sea que le<br />
reembolsemos por un medicamento <strong>de</strong> la Parte D.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Sus beneficios como miembro <strong>de</strong> nuestro plan incluyen <strong>cobertura</strong> por muchos medicamentos<br />
recetados a pacientes ambulatorios. Medicare le llama a estos medicamentos recetados para<br />
pacientes ambulatorios, "Medicamentos <strong>de</strong> la Parte D". Pue<strong>de</strong> obtener estos medicamentos<br />
siempre y cu<strong>and</strong>o sean incluidos en la Lista <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong>l Plan (Formulario) y sean<br />
necesarios según criterio médico, como lo <strong>de</strong>termina su médico <strong>de</strong> atención primaria u otro<br />
proveedor.<br />
<br />
Esta sección es únicamente acerca <strong>de</strong> los medicamentos <strong>de</strong> la Parte D. Para mantener<br />
las cosas simples, por lo general nos referimos a “medicamentos” en el resto <strong>de</strong> esta<br />
sección, en lugar <strong>de</strong> repetir “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios”<br />
o “medicamentos <strong>de</strong> la Parte D” cada vez.<br />
Para más <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> lo que queremos <strong>de</strong>cir por medicamentos <strong>de</strong> la Parte D, la<br />
Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos, reglas y restricciones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> e información <strong>de</strong><br />
costo, vea el Capítulo 5 (Uso <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> nuestro plan para los medicamentos <strong>de</strong><br />
la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos <strong>de</strong> la Parte D).<br />
Decisiones y apelaciones a la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> la Parte D<br />
Como se discutió en la Sección 4 <strong>de</strong> este capítulo, una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> es una <strong>de</strong>cisión que<br />
tomamos acerca <strong>de</strong> sus beneficios y <strong>cobertura</strong> o acerca <strong>de</strong>l monto que pagará por sus<br />
medicamentos.<br />
Términos<br />
legales<br />
Una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> frecuentemente se llama<br />
"<strong>de</strong>terminación inicial" o "<strong>de</strong>cisión inicial". Cu<strong>and</strong>o una<br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> es sobre los medicamentos <strong>de</strong> la<br />
Parte D, la <strong>de</strong>terminación inicial se <strong>de</strong>nomina<br />
“<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>”.<br />
Estos son algunos ejemplos <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> que nos pidió que tomemos acerca <strong>de</strong> los<br />
medicamentos <strong>de</strong> la Parte D:<br />
Nos pidió que hagamos una excepción, que incluye:<br />
o Pedirnos que cubramos el medicamento <strong>de</strong> la Parte D que no figura en la Lista <strong>de</strong><br />
medicamentos cubiertos <strong>de</strong>l plan<br />
o Pedirnos que no apliquemos una restricción en la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan por un<br />
medicamento (como límites en la cantidad <strong>de</strong>l medicamento que recibe)<br />
o Pedirnos que paguemos un monto más bajo <strong>de</strong>l costo compartido por un medicamento<br />
cubierto no preferido<br />
<br />
<br />
Nos preguntó si un medicamento está cubierto para usted y si usted cumplió con<br />
cualquier regla aplicable <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. (Por ejemplo, cu<strong>and</strong>o su medicamento está en la<br />
Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos <strong>de</strong>l plan pero le pedimos que nos pida aprobación antes<br />
<strong>de</strong> cubrirla para usted.)<br />
Nos pidió que paguemos por un medicamento recetado que ya ha comprado. Ésta es una<br />
solicitud <strong>de</strong> una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> acerca <strong>de</strong> un pago.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Si no está <strong>de</strong> acuerdo con una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> que hemos tomado, usted pue<strong>de</strong> apelar<br />
nuestra <strong>de</strong>cisión.<br />
Esta sección le informa <strong>de</strong> cómo pedir <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y cómo solicitar una apelación.<br />
Use esta guía para ayudarle a <strong>de</strong>terminar qué parte tiene información para su situación:<br />
¿En cuál <strong>de</strong> estas situaciones se encuentra?<br />
Solicite una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>:<br />
Presente una<br />
apelación:<br />
¿Necesita un<br />
medicamento que<br />
no se encuentra en<br />
nuestra lista <strong>de</strong><br />
medicamentos o<br />
necesita una<br />
exención a una<br />
restricción <strong>de</strong> un<br />
medicamento que<br />
cubrimos?<br />
¿Desea que<br />
cubramos un<br />
medicamento que<br />
no se encuentra en<br />
nuestra lista <strong>de</strong><br />
medicamentos y no<br />
necesita una<br />
exención a una<br />
regla o restricción<br />
<strong>de</strong>l medicamento<br />
que necesita?<br />
¿Desea solicitar que<br />
le reembolsemos<br />
por un<br />
medicamento que<br />
ya recibió o que<br />
ya pagó?<br />
¿Nuestro plan ya le<br />
notificó que no<br />
cubriremos o<br />
pagaremos un<br />
medicamento <strong>de</strong> la<br />
forma que usted<br />
<strong>de</strong>sea que se cubra<br />
osepague?<br />
Pue<strong>de</strong> solicitarnos<br />
que hagamos una<br />
excepción. (Esto<br />
es un tipo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong>.)<br />
Empiece con la<br />
Sección 6.2 <strong>de</strong><br />
este capítulo.<br />
Pue<strong>de</strong> solicitar una<br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong>.<br />
Vaya a la<br />
Sección 6.4 <strong>de</strong><br />
este capítulo.<br />
Pue<strong>de</strong> solicitarnos<br />
un reembolso.<br />
(Estoesuntipo<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong>.)<br />
Vaya a la<br />
Sección 6.4 <strong>de</strong><br />
este capítulo.<br />
Pue<strong>de</strong> presentar<br />
una apelación.<br />
(Esto significa que<br />
nos está<br />
solicit<strong>and</strong>o que<br />
reconsi<strong>de</strong>remos.)<br />
Vaya a la<br />
Sección 6.5 <strong>de</strong><br />
este capítulo.<br />
Sección 6.2<br />
¿Qué es una excepción?<br />
Si un medicamento no está cubierto <strong>de</strong> la forma en que le gustaría que lo estuviese, pue<strong>de</strong> pedirle<br />
al plan que haga una “excepción”. Una excepción es un tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. Similar a<br />
otros tipos <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, si rechazamos su solicitud por una excepción, usted pue<strong>de</strong><br />
apelar nuestra <strong>de</strong>cisión.<br />
Cu<strong>and</strong>o solicita una excepción, su médico u otro profesional que receta necesitará explicar los<br />
motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Luego consi<strong>de</strong>raremos su<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
solicitud. Estos son tres ejemplos <strong>de</strong> excepciones que usted, su médico u otro profesional que<br />
receta nos pue<strong>de</strong>n pedir:<br />
1. Cubrir un medicamento <strong>de</strong> la Parte D que no está en la Lista <strong>de</strong> medicamentos<br />
cubiertos (Formulario) <strong>de</strong>l plan. (La llamamos la “Lista <strong>de</strong> medicamentos” para abreviar).<br />
<br />
Términos<br />
legales<br />
A pedir la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> un medicamento que no está en la<br />
Lista <strong>de</strong> medicamentos en ocasiones se le llama pedir una<br />
"excepción <strong>de</strong>l formulario."<br />
Si acordamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista <strong>de</strong><br />
medicamentos, necesitará pagar un monto <strong>de</strong> costo compartido que se aplica a los<br />
medicamentos <strong>de</strong>l Nivel 4, medicamentos genéricos no preferidos y medicamentos <strong>de</strong><br />
marca registrada no preferidos. No pue<strong>de</strong> solicitar una excepción a la cantidad <strong>de</strong> pago<br />
compartido o seguro compartido que requerimos que pague por el medicamento.<br />
No pue<strong>de</strong> pedir una <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> ningún “medicamento excluido” u otros medicamentos<br />
que no son <strong>de</strong> la Parte D que Medicare no cubre. (Para obtener más información acerca<br />
<strong>de</strong> los medicamentos excluidos, vea el Capítulo 5).<br />
2. Remover una restricción en la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan por un medicamento cubierto. Hay<br />
reglas y restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en la Lista <strong>de</strong><br />
medicamentos cubiertos <strong>de</strong>l plan (para más información, vaya al Capítulo 5 y consulte la<br />
Sección 5).<br />
<br />
<br />
Términos<br />
legales<br />
A pedir la eliminación <strong>de</strong> una restricción <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
un medicamento en ocasiones se le llama pedir una<br />
"excepción <strong>de</strong>l formulario."<br />
Las reglas y restricciones adicionales en <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> ciertos medicamentos incluyen:<br />
o Se le obliga a que use la versión genérica <strong>de</strong> un medicamento en lugar <strong>de</strong>l<br />
medicamento <strong>de</strong> marca registrada.<br />
o Obtener aprobación <strong>de</strong>l plan por a<strong>de</strong>lantado antes que acor<strong>de</strong>mos cubrir el<br />
medicamento para usted. (A esto a veces se le llama “autorización previa”).<br />
o Se le obliga a que utilice primero un medicamento diferente antes que aceptemos<br />
cubrir el medicamento que está solicit<strong>and</strong>o. (A esto se le llama “terapia escalonada.”)]<br />
o Límites <strong>de</strong> cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones en el monto <strong>de</strong>l<br />
medicamento que pue<strong>de</strong> tener.<br />
Si su plan acepta hacer una excepción y no aplica una restricción para usted, usted pue<strong>de</strong><br />
pedir una excepción al monto <strong>de</strong>l copago o seguro compartido que requerimos que pague<br />
por el medicamento.<br />
3. Mover un medicamento a un nivel <strong>de</strong> costo compartido más alto o más bajo. Cada<br />
medicamento en la lista <strong>de</strong>l plan está en uno <strong>de</strong> cinco (5) niveles <strong>de</strong> costo compartido. En<br />
general, cuanto más bajo el nivel <strong>de</strong> costo compartido, menos pagará por su parte <strong>de</strong>l costo<br />
compartido <strong>de</strong>l medicamento.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Términos<br />
legales<br />
A pedir pagar un precio preferido más bajo por un<br />
medicamento no preferido cubierto a veces a se le llama<br />
pedir una “excepción <strong>de</strong>l nivel”.<br />
<br />
<br />
Si su medicamento se encuentra en el Nivel 4 <strong>de</strong> genéricos no preferidos y <strong>de</strong> marcas<br />
registradas no preferidas, pue<strong>de</strong> pedirnos que lo cubramos a la cantidad <strong>de</strong> costo<br />
compartido correspondiente a medicamentos <strong>de</strong>l Nivel 3 <strong>de</strong> genéricos preferidos y <strong>de</strong><br />
marcas registradas preferidas. Esto reduciría su parte <strong>de</strong>l costo por el medicamento.<br />
No pue<strong>de</strong> pedirnos cambiar el nivel <strong>de</strong> costo compartido <strong>de</strong> cualquier medicamento en el<br />
nivel <strong>de</strong> medicamentos especializados.<br />
Sección 6.3<br />
Cosas importantes que <strong>de</strong>be saber acerca <strong>de</strong> las excepciones<br />
Su médico <strong>de</strong>be comunicarnos los motivos médicos<br />
Su médico u otro proveedor que recete <strong>de</strong>ben darnos una <strong>de</strong>claración escrita que explica los<br />
motivos médicos para solicitar una excepción. Para una <strong>de</strong>cisión más rápida, incluya esta<br />
información médica <strong>de</strong> su médico u otra persona que le receta cu<strong>and</strong>o pi<strong>de</strong> una excepción.<br />
Típicamente, nuestra Lista <strong>de</strong> Medicamentos incluye más <strong>de</strong> un medicamento para tratar una<br />
condición en particular. Estas posibilida<strong>de</strong>s diferentes se llaman medicamentos “alternativos”. Si<br />
un medicamento alternativo es igual <strong>de</strong> eficaz como el que está solicit<strong>and</strong>o y no causa más<br />
efectos secundarios u otros problemas <strong>de</strong> salud, por lo general, no aprobamos su solicitud <strong>de</strong><br />
excepción.<br />
Nuestro plan le pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que sí o no a su solicitud<br />
Si aprobamos su solicitud <strong>de</strong> excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta<br />
el final <strong>de</strong>l año <strong>de</strong>l plan. Esto es válido siempre y cu<strong>and</strong>o su médico continúe recet<strong>and</strong>o el<br />
medicamento para usted y éste continúe siendo seguro y eficaz para el tratamiento <strong>de</strong> su<br />
condición.<br />
Si <strong>de</strong>cimos no a su solicitud <strong>de</strong> excepción, pue<strong>de</strong> pedirnos que revisemos nuestra <strong>de</strong>cisión<br />
present<strong>and</strong>o una apelación. La Sección 6.5 le dice cómo presentar una apelación si<br />
<strong>de</strong>cimos que no.<br />
La próxima sección le dice cómo pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, una excepción inclusive.<br />
Sección 6.4<br />
Paso a paso: Cómo pedir una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, una<br />
excepción inclusive<br />
Paso 1: Le pi<strong>de</strong> a nuestro plan que haga una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> acerca <strong>de</strong>l<br />
medicamento o pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida,<br />
<strong>de</strong>berá pedir que tomemos una “<strong>de</strong>cisión rápida”. No pue<strong>de</strong> pedir una <strong>de</strong>cisión<br />
rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que ya<br />
compró.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Qué <strong>de</strong>be hacer<br />
Solicite el tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> que <strong>de</strong>sea. Empiece con una llamada, o envíe<br />
un fax a nuestro plan para hacer su solicitud. Usted, su representante, o su médico (u otro<br />
profesional que receta) pue<strong>de</strong> hacerlo. Para más información, vaya a la Sección 1 <strong>de</strong>l<br />
Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con nuestro plan<br />
cu<strong>and</strong>o está pidiendo una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> acerca <strong>de</strong> sus medicamentos recetados<br />
<strong>de</strong> la Parte D. Si está pidiendo que le reembolsemos por un medicamento, vaya a la<br />
sección llamada, Adón<strong>de</strong> enviar una solicitud que nos pi<strong>de</strong> que paguemos nuestra parte<br />
<strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> la atención médica o medicamento que recibió.<br />
Usted o su médico o alguien más que actúa en su nombre nos pue<strong>de</strong> pedir una<br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. La Sección 4 <strong>de</strong> este capítulo le dice cómo pue<strong>de</strong> dar un permiso<br />
escrito a alguien más para actuar como su representante. También pue<strong>de</strong> tener un<br />
abogado que actúe en su nombre.<br />
Si <strong>de</strong>sea solicitarle al plan un reembolso por un medicamento, empiece leyendo el<br />
Capítulo 7 <strong>de</strong> este manual: Cómo pedirle al plan que pague su parte <strong>de</strong> la cuenta que ha<br />
recibido por servicios médicos o medicamentos. El Capítulo 7 <strong>de</strong>scribe las situaciones en<br />
las que pue<strong>de</strong> necesitar pedir un reembolso. También le dice cómo enviarnos<br />
documentación para pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> un<br />
medicamento que ya ha pagado.<br />
Si está solicit<strong>and</strong>o una excepción, proporcione una “<strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l médico”. Su<br />
médico u otro profesional que receta <strong>de</strong>be darnos los motivos médicos para la excepción<br />
<strong>de</strong>l medicamento que está solicit<strong>and</strong>o. (A esto le llamamos “<strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l médico”.) Su<br />
médico u otro profesional que receta pue<strong>de</strong>n enviar por fax o correo la <strong>de</strong>claración a<br />
nuestro plan. O bien, su médico u otro profesional que receta nos pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir por<br />
teléfono y proseguir enviándonos su <strong>de</strong>claración firmada por fax o correo. Vea las<br />
Secciones 6.2 y 6.3 para mayor información acerca <strong>de</strong> solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> excepción.<br />
Si su salud lo requiere, pídanos que le <strong>de</strong>mos una “<strong>de</strong>cisión rápida”.<br />
Términos Una "<strong>de</strong>cisión rápida" se llama una "<strong>de</strong>cisión expedita".<br />
legales<br />
<br />
<br />
Cu<strong>and</strong>o le <strong>de</strong>mos nuestra <strong>de</strong>cisión, usaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos<br />
acordado usar los plazos “rápidos”. Una <strong>de</strong>cisión estándar significa que le daremos una<br />
respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber recibido la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l médico.<br />
Respon<strong>de</strong>remos a una <strong>de</strong>cisión rápida <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 24 horas.<br />
Para obtener una <strong>de</strong>cisión rápida, <strong>de</strong>be cumplir con dos requisitos:<br />
o Pue<strong>de</strong> obtener una <strong>de</strong>cisión rápida únicamente si está pidiendo un medicamento que<br />
todavía no ha recibido. (No pue<strong>de</strong> pedir una <strong>de</strong>cisión rápida si nos está pidiendo que<br />
le reembolsemos por un medicamento que ya compró.)<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<br />
o Pue<strong>de</strong> obtener una <strong>de</strong>cisión rápida sólo si utilizar los plazos estándar podrían causarle<br />
daño grave a su salud o perjudicar su habilidad <strong>de</strong> funcionar.<br />
Si su médico u otro profesional que receta nos dice que su salud requiere una<br />
“<strong>de</strong>cisión rápida”, nosotros acordaremos automáticamente darle una <strong>de</strong>cisión<br />
rápida.<br />
Si pi<strong>de</strong> una <strong>de</strong>cisión rápida por su cuenta (sin el respaldo <strong>de</strong>l médico o <strong>de</strong>l profesional<br />
que receta), nuestro plan <strong>de</strong>cidirá si su salud requiere que le <strong>de</strong>mos una <strong>de</strong>cisión rápida.<br />
o Si <strong>de</strong>cidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una <strong>de</strong>cisión<br />
rápida, <strong>de</strong>cidiremos enviarle una carta que se lo comunica (y en su lugar usaremos los<br />
plazos estándar).<br />
o Esta carta le dirá que si su médico u otro profesional que receta pi<strong>de</strong>n una <strong>de</strong>cisión<br />
rápida, automáticamente le daremos dicha <strong>de</strong>cisión rápida.<br />
o Esta carta también le informa cómo pue<strong>de</strong> presentar una queja acerca <strong>de</strong> nuestra<br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> darle una <strong>de</strong>cisión estándar en lugar <strong>de</strong> la rápida que solicitó. Le dice<br />
cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que obtendrá nuestra respuesta<br />
acerca <strong>de</strong> su queja <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 24 horas. (El proceso para presentar una queja es<br />
diferente <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y apelaciones. Para más información<br />
acerca <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> presentar quejas, vea la Sección 10 <strong>de</strong> este capítulo).<br />
Paso 2: Nuestro plan consi<strong>de</strong>ra su apelación y le damos nuestra respuesta.<br />
Los plazos para una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> "rápida"<br />
Si estamos us<strong>and</strong>o los plazos rápido, le <strong>de</strong>bemos dar nuestra respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 24<br />
horas.<br />
o Generalmente, esto significa <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 24 horas <strong>de</strong> recibir su solicitud. Si está<br />
solicit<strong>and</strong>o una excepción, le daremos nuestra respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 24 horas <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> recibir la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l médico que apoya su solicitud. Le daremos nuestra<br />
respuesta más rápido si su salud lo requiere.<br />
o Si no cumplimos con ese plazo, <strong>de</strong>bemos enviar su solicitud al Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones, don<strong>de</strong> será revisada por una organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente. Más<br />
a<strong>de</strong>lante en esta sección, le informaremos acerca <strong>de</strong> esta organización <strong>de</strong> revisión y le<br />
explicaremos lo que suce<strong>de</strong> en el Nivel 2 <strong>de</strong> apelación.<br />
<br />
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, <strong>de</strong>bemos proporcionar<br />
la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica que hemos acordado brindar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 24 días <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> recibir su solicitud o la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l médico que apoya su solicitud.<br />
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que usted ha solicitado, le enviaremos<br />
una <strong>de</strong>claración escrita que le explica nuestra negativa.<br />
Los plazos para una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> “estándar” acerca <strong>de</strong> un medicamento que<br />
aún no ha recibido.<br />
Si estamos us<strong>and</strong>o los plazos rápidos, le <strong>de</strong>bemos dar nuestra respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72<br />
horas.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<br />
o Generalmente, esto significa <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas <strong>de</strong> recibir su solicitud. Si está<br />
solicit<strong>and</strong>o una excepción, le daremos nuestra respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> recibir la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l médico que apoya su solicitud. Le daremos nuestra<br />
respuesta más rápido si su salud lo requiere.<br />
o Si no cumplimos con ese plazo, <strong>de</strong>bemos enviar su solicitud al Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones, don<strong>de</strong> será revisada por una organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente. Más<br />
a<strong>de</strong>lante en esta sección, le informaremos acerca <strong>de</strong> esta organización <strong>de</strong> revisión y le<br />
explicaremos lo que suce<strong>de</strong> en el Nivel 2 <strong>de</strong> apelación.<br />
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado:<br />
o Si aprobamos su solicitud <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, <strong>de</strong>bemos proporcionar la <strong>cobertura</strong> a la que<br />
hemos acordado <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su solicitud o <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l<br />
médico apoyándola.<br />
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que usted ha solicitado, le enviaremos<br />
una <strong>de</strong>claración escrita que le explica nuestra negativa.<br />
Plazos para una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> “estándar” acerca <strong>de</strong> pagos por un medicamento<br />
que ya compró<br />
<br />
<br />
Si presenta una apelación por reembolso, <strong>de</strong>bemos respon<strong>de</strong>rle <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 14 días<br />
calendario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su apelación.<br />
o Si no cumplimos con ese plazo, <strong>de</strong>bemos enviar su solicitud al Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones, don<strong>de</strong> será revisada por una organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente. Más<br />
a<strong>de</strong>lante en esta sección, le informaremos acerca <strong>de</strong> esta organización <strong>de</strong> revisión y le<br />
explicaremos lo que suce<strong>de</strong> en el Nivel 2 <strong>de</strong> apelación.<br />
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, <strong>de</strong>bemos hacerle el<br />
pago <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 14 días calendario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su solicitud.<br />
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que usted ha solicitado, le enviaremos<br />
una <strong>de</strong>claración escrita que le explica nuestra negativa.<br />
Paso 3: Si negamos su solicitud <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, usted <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si <strong>de</strong>sea presentar<br />
una apelación.<br />
<br />
Si nuestro plan dice que no, usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicitar una apelación. Solicitar<br />
una apelación significa pedirnos que reconsi<strong>de</strong>remos, y posiblemente cambiemos, la<br />
<strong>de</strong>cisión que tomamos.<br />
Sección 6.5<br />
Términos<br />
legales<br />
Paso a paso: Cómo hacer un Apelación <strong>de</strong>l Nivel 1 (cómo<br />
pedir una revisión <strong>de</strong> una <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> atención<br />
médica realizada por nuestro plan)<br />
Cu<strong>and</strong>o empieza el proceso <strong>de</strong> apelación al hacer una apelación, se le<br />
llama el “primer nivel <strong>de</strong> apelación” o una “apelación <strong>de</strong>l Nivel 1”.<br />
Una apelación al plan acerca <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
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Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
medicamentos <strong>de</strong> la Parte D se <strong>de</strong>nomina “re<strong>de</strong>terminación” <strong>de</strong>l<br />
plan.<br />
Paso 1: Usted pue<strong>de</strong> ponerse en contacto con el plan y presentar su apelación en<br />
el Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, <strong>de</strong>berá pedir que tomemos una<br />
“<strong>de</strong>cisión rápida”.<br />
Qué <strong>de</strong>be hacer<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Para iniciar su apelación, usted (o su representante o médico o el profesional que le<br />
receta) <strong>de</strong>be ponerse en contacto con el plan.<br />
o Para obtener más <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo ponerse en contacto con nosotros por<br />
teléfono, fax o correo, por cualquier motivo relacionado a su apelación, vaya a la<br />
Sección 1 <strong>de</strong>l Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con<br />
nuestro plan cu<strong>and</strong>o está haciendo una apelación acerca <strong>de</strong> su atención médica o <strong>de</strong><br />
sus medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D.<br />
Si está pidiendo una apelación estándar, haga su apelación envi<strong>and</strong>o una solicitud<br />
por escrito (Cómo ponerse en contacto con nuestro plan cu<strong>and</strong>o está haciendo una<br />
apelación acerca <strong>de</strong> su atención médica o <strong>de</strong> medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D).<br />
Si está pidiendo una apelación rápida, pue<strong>de</strong> hacer su apelación por escrito o<br />
llamarnos al número <strong>de</strong> teléfono indicado en la Sección 1 <strong>de</strong>l Capítulo 2 (Cómo<br />
ponerse en contacto con nuestro plan cu<strong>and</strong>o está haciendo una apelación acerca <strong>de</strong> sus<br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D).<br />
Debe presentar una solicitud <strong>de</strong> apelación <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 60 días calendario a partir <strong>de</strong> la<br />
fecha <strong>de</strong> la notificación escrita que le enviamos con la respuesta a su solicitud <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. Si no cumple con el plazo y tiene una buena razón para no cumplir con la<br />
fecha límite, podríamos darle más tiempo para hacer su apelación.<br />
Pue<strong>de</strong> pedir una copia <strong>de</strong> la información en su apelación y agregar más<br />
información.<br />
o Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> pedirnos una copia <strong>de</strong> la información respecto a su apelación. Se<br />
nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.<br />
o Si <strong>de</strong>sea, usted y su médico u otro profesional que receta pue<strong>de</strong>n darnos información<br />
adicional para respaldar su apelación.<br />
Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida”<br />
Términos<br />
legales<br />
Una “apelación rápida” también se <strong>de</strong>nomina “apelación<br />
expedita”.<br />
<br />
Si está apel<strong>and</strong>o una <strong>de</strong>cisión que nuestro plan realizó acerca <strong>de</strong>l medicamento que<br />
todavía no ha recibido, usted, su médico u otro profesional que receta tendrán que <strong>de</strong>cidir<br />
si necesita una “apelación rápida”.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<br />
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para<br />
obtener una “<strong>de</strong>cisión rápida” en la Sección 6.4 <strong>de</strong> este capítulo.<br />
Paso 2: Nuestro plan consi<strong>de</strong>ra su apelación y le damos nuestra respuesta.<br />
Cu<strong>and</strong>o nuestro plan está revis<strong>and</strong>o su apelación, nosotros revisamos nuevamente toda la<br />
información acerca <strong>de</strong> su solicitud <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. Revisamos para ver si seguimos todas las reglas<br />
cu<strong>and</strong>o le negamos su solicitud. Po<strong>de</strong>mos ponernos en contacto con usted o con su médico u otro<br />
profesional que receta para obtener más información.<br />
Los plazos para apelaciones “rápidas”<br />
Cu<strong>and</strong>o estamos utiliz<strong>and</strong>o los plazos rápidos, <strong>de</strong>bemos darle nuestra respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
72 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si<br />
su salud lo requiere.<br />
o Si no cumplimos con ese plazo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas, <strong>de</strong>bemos enviar su solicitud al<br />
Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelaciones, don<strong>de</strong> será revisada por una Organización <strong>de</strong><br />
revisión in<strong>de</strong>pendiente. Más a<strong>de</strong>lante en esta sección, le informaremos acerca <strong>de</strong> esta<br />
organización <strong>de</strong> revisión y le explicaremos lo que suce<strong>de</strong> en el Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelación.<br />
Si nuestra respuesta es sí a parte o todo lo que ha solicitado, <strong>de</strong>bemos proporcionar la<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica que hemos acordado brindar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
recibir su apelación.<br />
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una<br />
<strong>de</strong>claración escrita que le explica nuestra negativa y cómo apelar a nuestra <strong>de</strong>cisión.<br />
Los plazos para apelaciones “estándar”<br />
Cu<strong>and</strong>o estamos utiliz<strong>and</strong>o los plazos estándar, <strong>de</strong>bemos darle nuestra respuesta <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> 7 días calendario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su apelación. Le daremos nuestra <strong>de</strong>cisión más<br />
pronto si no ha recibido el medicamento aún y su condición <strong>de</strong> salud así lo requiere.<br />
o Si no cumplimos con ese plazo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 7 días calendario, <strong>de</strong>bemos enviar su<br />
solicitud al Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelaciones, don<strong>de</strong> será revisada por una<br />
Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente. Más a<strong>de</strong>lante en esta sección, le<br />
informaremos acerca <strong>de</strong> esta organización <strong>de</strong> revisión y le explicaremos lo que suce<strong>de</strong><br />
en el Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación.<br />
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado:<br />
o Si aprobamos una solicitud <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, <strong>de</strong>bemos proveer la <strong>cobertura</strong> a la que<br />
hemos acordado tan pronto como lo requiera su salud, pero no más tar<strong>de</strong> <strong>de</strong> 7 días<br />
calendario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su apelación.<br />
o Si aprobamos su solicitud <strong>de</strong> reembolsarle por un medicamento que ya ha comprado,<br />
también se requiere que le enviemos el pago <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 30 días calendario <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> recibir su solicitud <strong>de</strong> apelación.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<br />
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una<br />
<strong>de</strong>claración escrita que le explica nuestra negativa y cómo apelar a nuestra <strong>de</strong>cisión.<br />
Paso 3: Si <strong>de</strong>cimos no a su apelación, usted <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si <strong>de</strong>sea continuar con el<br />
proceso <strong>de</strong> apelación y presentar otra apelación.<br />
<br />
Si nuestro plan dice que no a su apelación, usted escoge si <strong>de</strong>sea aceptar esta <strong>de</strong>cisión o<br />
continuar present<strong>and</strong>o otra apelación.<br />
Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> hacer otra apelación, significa que su apelación irá al Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelación (vea abajo).<br />
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación <strong>de</strong> Nivel 2<br />
Si nuestro plan dice que no a su apelación, usted escoge si <strong>de</strong>sea aceptar esta <strong>de</strong>cisión o<br />
continuar present<strong>and</strong>o otra apelación. Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> ir al Nivel 2 <strong>de</strong> apelación, la Organización <strong>de</strong><br />
revisión in<strong>de</strong>pendiente revisa la <strong>de</strong>cisión tomada por nuestro plan cu<strong>and</strong>o le negamos la<br />
primera apelación. Esta organización <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si la <strong>de</strong>cisión que tomamos <strong>de</strong>be cambiarse.<br />
Términos<br />
legales<br />
El nombre formal <strong>de</strong> la “Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente” es “Entidad <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente”.<br />
A veces se le llama “IRE”.<br />
Paso 1: Para presentar una apelación <strong>de</strong> Nivel 2, <strong>de</strong>be ponerse en contacto con la<br />
Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente y pedirle que revise su caso.<br />
<br />
<br />
Si nuestro plan niega su apelación en el Nivel 1, el aviso escrito que le enviemos incluirá<br />
instrucciones <strong>de</strong> cómo presentar una apelación en el Nivel 2 ante una Organización <strong>de</strong><br />
revisión in<strong>de</strong>pendiente. Estas instrucciones le dirán quién pue<strong>de</strong> presentar esta apelación<br />
<strong>de</strong> Nivel 2, qué plazos <strong>de</strong>be seguir y cómo ponerse en contacto con la organización <strong>de</strong><br />
revisión.<br />
Cu<strong>and</strong>o realiza una apelación a la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente, le enviaremos<br />
la información acerca <strong>de</strong> cómo apelar ante esa organización. Esta información se llama el<br />
“expediente <strong>de</strong>l caso”. Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> pedirnos una copia <strong>de</strong> su expediente<br />
<strong>de</strong>l caso. Se nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.<br />
Tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> darle a la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente información<br />
adicional para respaldar su apelación.<br />
Paso 2: La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente da una revisión a su<br />
apelación y le da una respuesta.<br />
<br />
La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente es una organización externa e<br />
in<strong>de</strong>pendiente que es contratada por Medicare. Esta organización no está conectada<br />
con nuestro plan y no es una oficina <strong>de</strong>l gobierno. Esta organización es una empresa<br />
escogida por Medicare para revisar nuestras <strong>de</strong>cisiones acerca <strong>de</strong> los beneficios <strong>de</strong> la<br />
Parte D con nuestro plan.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Los revisores en la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente observarán cuidadosamente<br />
toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su<br />
<strong>de</strong>cisión por escrito y le explicará los motivos.<br />
Plazos para apelaciones "rápidas" en el Nivel 2<br />
<br />
<br />
Si su salud lo requiere, pídale una “apelación rápida” a la Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente.<br />
Si la organización acuerda darle una “apelación rápida”, la organización <strong>de</strong>be darle una<br />
respuesta a su apelación <strong>de</strong>l Nivel 2 <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir su solicitud<br />
<strong>de</strong> apelación.<br />
Si la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente dice que sí a parte o a todo lo que ha<br />
solicitado, <strong>de</strong>bemos darle la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l medicamento aprobado por la organización<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 24 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> la organización <strong>de</strong> revisión.<br />
Plazos para apelaciones "estándar" en el Nivel 2<br />
<br />
Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización <strong>de</strong> revisión <strong>de</strong>be darle una<br />
respuesta a la apelación <strong>de</strong>l Nivel 2 <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 7 días calendario <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la recepción <strong>de</strong> su<br />
apelación.<br />
Si la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente dice que sí a parte o a todo lo que ha<br />
solicitado:<br />
o Si la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente aprueba la solicitud <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>,<br />
<strong>de</strong>bemos darle la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l medicamento aprobado por la organización <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> 72 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> la organización <strong>de</strong> revisión.<br />
o Si la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente aprueba la solicitud <strong>de</strong> reembolsarle por<br />
un medicamento que ya ha comprado, también se requiere que le enviemos el pago<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 30 días calendario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> la organización <strong>de</strong><br />
revisión.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si la organización <strong>de</strong> revisión niega su apelación?<br />
Si esta organización niega su apelación, quiere <strong>de</strong>cir que está <strong>de</strong> acuerdo con nuestra <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
no aprobar su solicitud. (Esto se <strong>de</strong>nomina “confirmar la <strong>de</strong>cisión.” También se llama “rechazar<br />
la apelación”).<br />
Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el monto en dólares <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos que está solicit<strong>and</strong>o <strong>de</strong>be llegar a un mínimo. Si el valor en dólares <strong>de</strong> la<br />
<strong>cobertura</strong> que está solicit<strong>and</strong>o es <strong>de</strong>masiado bajo, no podrá presentar otra apelación, y la <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong>l Nivel 2 es final. El aviso que obtenga <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente le dirá si<br />
el valor en dólares <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> que está solicit<strong>and</strong>o es lo suficientemente alta para continuar<br />
con el proceso <strong>de</strong> apelación.<br />
Paso 3: Si el valor en dólares <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> que está solicit<strong>and</strong>o cumple con el<br />
requisito, usted escoge si <strong>de</strong>sea continuar con la apelación.<br />
<br />
Hay tres niveles adicionales en el proceso <strong>de</strong> apelaciones <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l Nivel 2 (con un<br />
total <strong>de</strong> cinco niveles <strong>de</strong> apelación).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Si su apelación en el Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para<br />
continuar con el proceso <strong>de</strong> apelación, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>cidir si <strong>de</strong>sea ir al Nivel 3 y presentar una<br />
tercera apelación. Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> presentar una tercera apelación, los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo<br />
hacerlo están en el aviso escrito que recibió <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la segunda apelación.<br />
La apelación <strong>de</strong> Nivel 3 es manejada por un juez <strong>de</strong> leyes administrativas. La Sección 9<br />
<strong>de</strong> este capítulo le dice más acerca <strong>de</strong> los Niveles 3, 4 y 5 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelaciones.<br />
SECCIÓN 7<br />
Cómo pedir que cubramos una hospitalización más<br />
larga si cree que el médico le está d<strong>and</strong>o <strong>de</strong> alta muy<br />
pronto<br />
Cu<strong>and</strong>o es admitido al hospital, tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> obtener todos los servicios <strong>de</strong>l hospital<br />
cubiertos que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más<br />
información acerca <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan para su atención hospitalaria, incluyendo cualquier<br />
limitación en esta <strong>cobertura</strong>, vea el Capítulo 4 <strong>de</strong> este manual: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo<br />
que está cubierto y lo que paga).<br />
Durante su hospitalización, su médico y el personal <strong>de</strong>l hospital trabajarán con usted para<br />
prepararse para el día en que salga <strong>de</strong>l hospital. También ayudarán a coordinar la atención que<br />
pueda necesitar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> salir.<br />
<br />
<br />
<br />
El día que sale <strong>de</strong>l hospital se llama “el día <strong>de</strong> alta.” La <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> nuestro plan para su<br />
hospitalización termina ese día.<br />
Cu<strong>and</strong>o se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> su día <strong>de</strong> alta, su médico o el personal <strong>de</strong>l hospital se lo informará.<br />
Si cree que le están pidiendo que salga <strong>de</strong>l hospital <strong>de</strong>masiado pronto, pue<strong>de</strong> pedir una<br />
hospitalización más larga y su solicitud será consi<strong>de</strong>rada. Esta sección le dice cómo<br />
pedirlo.<br />
Sección 7.1<br />
Durante su hospitalización, obtendrá un aviso escrito <strong>de</strong><br />
Medicare que le informa acerca <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos<br />
Durante su hospitalización, se le dará una notificación escrita llamada Un mensaje importante <strong>de</strong><br />
Medicare acerca <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos. Todos los que reciben Medicare reciben una copia <strong>de</strong> este<br />
aviso cada vez que ingresan al hospital. Alguien en el hospital <strong>de</strong>be dársela <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los dos días<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su ingreso.<br />
1. Lea este aviso atentamente y haga preguntas si no lo entien<strong>de</strong>. Le informa acerca <strong>de</strong> sus<br />
<strong>de</strong>rechos como paciente <strong>de</strong>l hospital, que incluyen:<br />
<br />
<br />
Su <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> recibir servicios cubiertos <strong>de</strong> Medicare durante y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su<br />
hospitalización, como lo or<strong>de</strong>nó su médico. Esto incluye el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> saber qué son esos<br />
servicios, quién pagará por ellos, y dón<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> obtenerlos.<br />
Su <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> estar involucrado en cualquier <strong>de</strong>cisión acerca <strong>de</strong> su hospitalización y<br />
saber quién pagará por ella.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<br />
<br />
Dón<strong>de</strong> reportar cualquier preocupación que tenga acerca <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> su atención en<br />
el hospital.<br />
Qué <strong>de</strong>be hacer si cree que está siendo dado <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>l hospital <strong>de</strong>masiado pronto.<br />
Términos<br />
legales<br />
La notificación por escrito <strong>de</strong> Medicare le informa cómo<br />
pue<strong>de</strong> “presentar una apelación.” Presentar una apelación<br />
es una forma legal y formal <strong>de</strong> pedir una <strong>de</strong>mora en el día<br />
<strong>de</strong> alta <strong>de</strong> modo que su atención hospitalaria sea cubierta<br />
por un periodo más largo. (La Sección 7.2 más a<strong>de</strong>lante le<br />
dice cómo hacer una apelación.)<br />
2. Debe firmar el aviso escrito para mostrar que la recibió y comprendió sus <strong>de</strong>rechos.<br />
Usted o alguien que actúa en su nombre <strong>de</strong>be firmar el aviso. (La Sección 4 <strong>de</strong> este<br />
capítulo le dice cómo pue<strong>de</strong> dar permiso escrito a alguien más para actuar como su<br />
representante).<br />
Firmar el aviso solamente <strong>de</strong>muestra que recibió la información acerca <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos.<br />
El aviso no da su fecha <strong>de</strong> alta (el médico o el personal <strong>de</strong>l hospital le dirán la fecha).<br />
Firmar esta notificación no significa que está acept<strong>and</strong>o una fecha <strong>de</strong> alta.<br />
3. Guar<strong>de</strong> su copia <strong>de</strong>l aviso firmado a la mano para tener la información sobre cómo<br />
presentar una apelación (o informar sobre alguna inquietud sobre la calidad <strong>de</strong> la atención)<br />
en caso que lo necesite.<br />
Si firma el aviso más <strong>de</strong> 2 días antes <strong>de</strong>l día que sale <strong>de</strong>l hospital, obtendrá otra copia<br />
antes <strong>de</strong>l día programado para que le <strong>de</strong>n <strong>de</strong> alta.<br />
Para ver una copia <strong>de</strong> este aviso por a<strong>de</strong>lantado, pue<strong>de</strong> llamar a Servicios para los<br />
Miembros o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días <strong>de</strong> la<br />
semana. Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar al 1-877-486-2048. También pue<strong>de</strong> verlo en<br />
línea en http://www.cms.hhs.gov.<br />
Sección 7.2<br />
Paso a paso: Cómo hacer una apelación <strong>de</strong> Nivel 1 para<br />
cambiar la fecha <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>l hospital<br />
Si <strong>de</strong>sea pedir que los servicios en el hospital estén cubiertos por nuestro plan por un tiempo más<br />
largo, tendrá que usar el proceso <strong>de</strong> apelación para hacer esta solicitud. Antes <strong>de</strong> empezar,<br />
entienda lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.<br />
<br />
<br />
<br />
Siga el proceso. Abajo se explica cada paso en los primeros dos niveles <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelación.<br />
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r y seguir<br />
los plazos que se aplican a cosas que <strong>de</strong>be hacer.<br />
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,<br />
llame a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong> este<br />
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Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
manual). O llame a State <strong>Health</strong> Insurance Assistance Program, una organización<br />
gubernamental que brinda ayuda personalizada (vea la Sección 2 <strong>de</strong> este capítulo).<br />
Durante una apelación <strong>de</strong> Nivel 1, la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad revisa su<br />
apelación. Verifica para ver si su fecha planeada <strong>de</strong> alta es apropiada para usted según criterio<br />
médico.<br />
Términos<br />
legales<br />
Cu<strong>and</strong>o empieza el proceso <strong>de</strong> apelación al hacer una<br />
apelación, se le llama el “primer nivel <strong>de</strong> apelación” o un<br />
“apelación <strong>de</strong>l Nivel 1”.<br />
Paso 1: Póngase en contacto con la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad<br />
en su estado y pídale una "revisión rápida" <strong>de</strong> su alta <strong>de</strong>l hospital. Debe actuar<br />
rápidamente.<br />
Términos<br />
legales<br />
Una “revisión rápida” también se llama “revisión<br />
inmediata” o “revisión expedita”.<br />
¿Qué es una Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad?<br />
Esta organización tiene un grupo <strong>de</strong> médicos y otros profesionales <strong>de</strong> atención médica a<br />
los que el gobierno fe<strong>de</strong>ral les paga. Estos expertos no son parte <strong>de</strong> nuestro plan.<br />
Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayu<strong>de</strong> a mejorar la calidad <strong>de</strong><br />
atención para las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fecha <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>l<br />
hospital para las personas con Medicare.<br />
¿Cómo pue<strong>de</strong> ponerse en contacto con esta organización?<br />
La notificación escrita que recibió (Un mensaje importante <strong>de</strong> Medicare) le dice cómo<br />
ponerse en contacto con esta organización. (O localice el nombre, dirección o número <strong>de</strong><br />
teléfono <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad en su estado en la Sección 4<br />
<strong>de</strong>l Capítulo 2 <strong>de</strong> este manual.)<br />
Actúe rápidamente:<br />
Para presentar una apelación, <strong>de</strong>be ponerse en contacto con la Organización <strong>de</strong><br />
mejoramiento <strong>de</strong> la calidad antes <strong>de</strong> salir <strong>de</strong>l hospital y no <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su fecha planeada<br />
<strong>de</strong> alta. (Su “fecha planeada <strong>de</strong> alta” es la fecha que se ha reservado para que salga <strong>de</strong>l<br />
hospital).<br />
o Si cumple con este plazo, se le permitirá que permanezca en el hospital hasta <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong> alta sin pagar por ello mientras espera recibir la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> su<br />
apelación <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad.<br />
o Si no cumple con este plazo, y <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> quedarse en el hospital hasta <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
fecha planeada <strong>de</strong> alta, quizás tenga que pagar por todos los costos <strong>de</strong> la atención en<br />
el hospital que reciba <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong> alta.<br />
Si no cumple con el plazo para ponerse en contacto con la Organización <strong>de</strong> mejoramiento<br />
<strong>de</strong> la calidad acerca <strong>de</strong> su apelación, en su lugar pue<strong>de</strong> apelar directamente a nuestro<br />
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Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
plan. Para obtener <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> esta otra forma <strong>de</strong> presentar una apelación, vea la<br />
Sección 7.4.<br />
Pida una “revisión rápida”:<br />
<br />
Debe pedirle a la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad una “revisión rápida” <strong>de</strong><br />
su alta. Pedir una “revisión rápida” significa que está pidiéndole a la organización que<br />
utilice los plazos “rápidos” para una apelación en lugar <strong>de</strong> usar los plazos estándar.<br />
Términos<br />
legales<br />
Una “revisión rápida” también se llama “revisión<br />
inmediata” o “revisión expedita”.<br />
Paso 2: La Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad realiza una revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> su caso.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> durante esta revisión?<br />
<br />
<br />
<br />
Los profesionales <strong>de</strong> salud en la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad (les<br />
llamaremos los “examinadores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su<br />
representante) por qué cree que la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong>be continuar. No tiene que<br />
preparar nada por escrito, pero pue<strong>de</strong> hacerlo si lo <strong>de</strong>sea.<br />
Los examinadores también verán su información médica, hablarán con su médico y<br />
revisarán la información que el hospital y nuestro plan le han dado.<br />
Para mediodía <strong>de</strong>l día <strong>de</strong>spués que los examinadores informaron a nuestro plan <strong>de</strong> su<br />
apelación, también obtendrá un aviso escrito que le da la fecha planeada para su alta y<br />
explica los motivos por los que su médico, hospital y nuestro plan creen que es apropiado<br />
(según criterio médico) que se le dé <strong>de</strong> alta en esa fecha.<br />
Términos<br />
legales<br />
Esta explicación escrita se <strong>de</strong>nomina la “Notificación<br />
<strong>de</strong>tallada para el alta". Pue<strong>de</strong> obtener una muestra <strong>de</strong> esta<br />
notificación llam<strong>and</strong>o a Servicios para los Miembros o a 1-<br />
800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas <strong>de</strong>l día,<br />
los 7 días a la semana. Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar<br />
al 1-877-486-2048.) O pue<strong>de</strong> obtener una muestra en línea<br />
en http://www.cms.hhs.gov/BNI/<br />
Paso 3: Dentro <strong>de</strong> un día completo <strong>de</strong>spués que tiene toda la información<br />
necesaria, la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad le dará la respuesta a<br />
su apelación.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si la respuesta es sí?<br />
<br />
Si la organización <strong>de</strong> revisión dice que sí a su apelación, nuestro plan <strong>de</strong>be continuar<br />
proporcionándole servicios cubiertos en el hospital por tanto tiempo como estos<br />
servicios sean necesarios según criterio médico.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
<br />
Tendrá que continuar pag<strong>and</strong>o su parte <strong>de</strong> los costos (como <strong>de</strong>ducibles o pagos<br />
compartidos, si correspon<strong>de</strong>). A<strong>de</strong>más, pue<strong>de</strong> haber limitaciones en sus servicios<br />
hospitalarios cubiertos. (Vea el Capítulo 4 <strong>de</strong> este manual).<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si la respuesta es no?<br />
Si la organización <strong>de</strong> revisión dice que no a su apelación, le están diciendo que la fecha<br />
planeada para su alta es apropiada según criterio médico. (Decir que no a su apelación<br />
también se llama rechazar su apelación). Si esto suce<strong>de</strong>, nuestra <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan<br />
para sus servicios <strong>de</strong>l hospital terminará a mediodía <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l día en que la<br />
Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad le da una respuesta a su apelación.<br />
Si la organización <strong>de</strong> revisión dice que no a su apelación y usted <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> permanecer en el<br />
hospital, entonces quizás tenga que pagar el costo total <strong>de</strong> la atención que recibió en el<br />
hospital <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l mediodía <strong>de</strong>l día <strong>de</strong>spués que la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la<br />
calidad le da la respuesta a su apelación.<br />
Paso 4: Si la respuesta a su apelación <strong>de</strong> Nivel 1 es no, usted <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si <strong>de</strong>sea<br />
hacer otra apelación.<br />
Si la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad ha rechazado su apelación, y usted se queda en<br />
el hospital <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fecha planeada <strong>de</strong> su alta, entonces pue<strong>de</strong> presentar otra apelación.<br />
Hacer otra apelación significa que estará pas<strong>and</strong>o al “Nivel 2” <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelaciones.<br />
Sección 7.3<br />
Paso a paso: Cómo hacer una apelación <strong>de</strong> Nivel 2 para<br />
cambiar la fecha <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>l hospital<br />
Si la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad ha rechazado su apelación, y usted se queda en<br />
el hospital <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l día en que planeó darle <strong>de</strong> alta, entonces pue<strong>de</strong> presentar una apelación <strong>de</strong><br />
Nivel 2. Durante la apelación <strong>de</strong> Nivel 2, le pue<strong>de</strong> pedir a la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la<br />
calidad que vuelva a revisar la <strong>de</strong>cisión que tomaron en la primera apelación.<br />
Estos son los pasos para el Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación:<br />
Paso 1: Se pone en contacto con la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad y<br />
pi<strong>de</strong> otra revisión.<br />
Debe pedir esta revisión <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 60 días calendario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l día en que la<br />
Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad dijo no a la apelación <strong>de</strong> Nivel 1. Pue<strong>de</strong><br />
pedir esta revisión únicamente si permaneció en el hospital <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fecha en que su<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención terminó.<br />
Paso 2: La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente realiza una segunda revisión<br />
<strong>de</strong> su situación.<br />
<br />
Los revisores en la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente observarán cuidadosamente<br />
toda la información relacionada con su apelación.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Paso 3: Dentro <strong>de</strong> 14 días calendario, los revisores <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong><br />
mejoramiento <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong>cidirán acerca <strong>de</strong> su apelación y le comunicarán su<br />
<strong>de</strong>cisión.<br />
Si la organización <strong>de</strong> revisión dice que sí:<br />
<br />
Nuestro plan <strong>de</strong>be reembolsarle por nuestra parte <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> la atención en el<br />
hospital que ha recibido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> mediodía en el día <strong>de</strong>spués que la Organización <strong>de</strong><br />
mejoramiento <strong>de</strong> la Calidad rechazó su primera apelación. Nuestro plan <strong>de</strong>be continuar<br />
brindándole <strong>cobertura</strong> por su hospitalización por tanto tiempo como sea necesario<br />
según criterio médico.<br />
Deberá continuar pag<strong>and</strong>o su parte <strong>de</strong> los costos y se aplican las limitaciones <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong>.<br />
Si la organización <strong>de</strong> revisión dice que no:<br />
<br />
Significa que están <strong>de</strong> acuerdo con la <strong>de</strong>cisión que tomaron en la apelación <strong>de</strong> Nivel 1 y<br />
no la cambiarán. Esto se <strong>de</strong>nomina “confirmar la <strong>de</strong>cisión”. También se llama “rechazar<br />
la apelación”.<br />
El aviso que recibe le dirá por escrito lo que pue<strong>de</strong> hacer si <strong>de</strong>sea continuar con el<br />
proceso <strong>de</strong> revisión. Le dará los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo ir al próximo nivel <strong>de</strong> apelación,<br />
el cual es manejado por un juez.<br />
Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará <strong>de</strong>cidir si <strong>de</strong>sea llevar a<strong>de</strong>lante la<br />
apelación al Nivel 3.<br />
<br />
<br />
Hay tres niveles adicionales en el proceso <strong>de</strong> apelaciones <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l Nivel 2 (con un<br />
total <strong>de</strong> cinco niveles <strong>de</strong> apelación). Si la organización <strong>de</strong> la revisión rechaza su apelación<br />
<strong>de</strong> Nivel 2, usted pue<strong>de</strong> escoger aceptar esa <strong>de</strong>cisión o ir a<strong>de</strong>lante al Nivel 3 y presentar<br />
otra apelación. En el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.<br />
La Sección 9 <strong>de</strong> este capítulo le dice más acerca <strong>de</strong> los Niveles 3, 4 y 5 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones.<br />
Sección 7.4<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si no cumple con el plazo para hacer la<br />
apelación <strong>de</strong> Nivel 1? En su lugar, usted pue<strong>de</strong> apelar ante<br />
nuestro plan<br />
Como se explicó arriba en la Sección 7.2, <strong>de</strong>be actuar rápidamente para contactar a la<br />
Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad para iniciar su primera apelación <strong>de</strong> su alta <strong>de</strong>l<br />
hospital. (“Rápidamente” significa antes <strong>de</strong> salir <strong>de</strong>l hospital y no <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong> alta<br />
programada). Si no cumple con el plazo para contactar a esta organización, hay otra forma <strong>de</strong><br />
realizar una apelación.<br />
Si utiliza esta otra forma para realizar su apelación, los primeros dos niveles <strong>de</strong> apelación son<br />
diferentes.<br />
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa en el Nivel 1<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Si no cumple con el plazo para ponerse en contacto con la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la<br />
calidad, usted pue<strong>de</strong> presentar una apelación a nuestro plan, solicit<strong>and</strong>o una “revisión rápida”.<br />
Una revisión rápida es una apelación que utiliza plazos rápidos en lugar <strong>de</strong> los estándar.<br />
Términos<br />
legales<br />
Una revisión "rápida" (o "apelación rápida") también se<br />
<strong>de</strong>nomina revisión “expedita” (o “apelación expedita”).<br />
Paso 1: Póngase en contacto con nuestro plan y pida una “revisión rápida”.<br />
Para obtener más <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la<br />
Sección 1 <strong>de</strong>l Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con<br />
nuestro plan cu<strong>and</strong>o está haciendo una apelación acerca <strong>de</strong> su atención médica o <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D.<br />
Asegúrese <strong>de</strong> pedir una “revisión rápida.” Esto significa que está pidiendo que le <strong>de</strong>n<br />
una respuesta utiliz<strong>and</strong>o los plazos “rápidos” en lugar <strong>de</strong> los plazos “estándar”.<br />
Paso 2: Nuestro plan realiza una revisión “rápida” <strong>de</strong> la fecha programada <strong>de</strong><br />
alta, verific<strong>and</strong>o para ver si fue apropiada según criterio médico.<br />
Durante esta revisión, nuestro plan analiza toda la información acerca <strong>de</strong> su<br />
hospitalización. Verificamos para ver si su fecha programada <strong>de</strong> alta fue apropiada según<br />
criterio médico. Verificaremos para ver si la <strong>de</strong>cisión acerca <strong>de</strong> cuándo <strong>de</strong>bía salir <strong>de</strong>l<br />
hospital fue imparcial y siguió todas las reglas.<br />
En esta situación, utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar <strong>de</strong> los plazos estándar para<br />
darle una respuesta a esta revisión.<br />
Paso 3: Nuestro plan comunica su <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las 72 horas en que nos<br />
pidió una “revisión rápida” (“apelación rápida”).<br />
Si nuestro plan aprueba su apelación rápida, significa que estamos <strong>de</strong> acuerdo con<br />
usted en que todavía necesita estar en el hospital <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong> alta, y<br />
continuaremos brind<strong>and</strong>o los servicios cubiertos hasta cu<strong>and</strong>o sean necesarios según<br />
criterio médico. También significa que hemos acordado reembolsarle por nuestra parte <strong>de</strong><br />
los costos <strong>de</strong> atención que ha recibido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la fecha que le informamos que terminaría<br />
su <strong>cobertura</strong>. (Usted <strong>de</strong>be pagar su parte <strong>de</strong> los costos y pue<strong>de</strong> haber limitaciones <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> que se aplican).<br />
Si nuestro plan niega su apelación rápida, le estamos diciendo que la fecha<br />
programada <strong>de</strong> alta fue apropiada según criterio médico. Nuestra <strong>cobertura</strong> por servicios<br />
hospitalarios terminan el día que dijimos que terminaría la <strong>cobertura</strong>.<br />
Si se queda en el hospital <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fecha planeada <strong>de</strong> alta, entonces usted podría<br />
tener que pagar el costo total <strong>de</strong> la atención hospitalaria que recibió <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fecha<br />
programada <strong>de</strong> alta.<br />
Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso será enviado<br />
automáticamente al próximo nivel <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Para asegurarnos que seguimos todas las reglas cu<strong>and</strong>o negamos su apelación rápida,<br />
nuestro plan está obligado a enviar su apelación a una “Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente”. Al hacerlo, significa que irá automáticamente al Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelación.<br />
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa en el Nivel 2<br />
Si nuestro plan le niega su apelación <strong>de</strong> Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al<br />
próximo nivel <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación. Durante la apelación <strong>de</strong> Nivel 2, la Organización <strong>de</strong><br />
revisión in<strong>de</strong>pendiente revisa la <strong>de</strong>cisión tomada por nuestro plan cu<strong>and</strong>o le negamos la<br />
“apelación rápida”. Esta organización <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si la <strong>de</strong>cisión que tomamos <strong>de</strong>be cambiarse.<br />
Términos<br />
legales<br />
El nombre formal <strong>de</strong> la “Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente” es “Entidad <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente”.<br />
A veces se le llama “IRE”.<br />
Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente.<br />
Debemos enviar la información para su apelación <strong>de</strong> Nivel 2 a la Organización <strong>de</strong><br />
revisión in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las siguientes 24 horas <strong>de</strong> cu<strong>and</strong>o le notificamos acerca<br />
<strong>de</strong> nuestra negación <strong>de</strong> su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con<br />
este u otros plazos, pue<strong>de</strong> presentar una queja. El proceso <strong>de</strong> queja es diferente al proceso<br />
<strong>de</strong> apelación. La Sección 10 <strong>de</strong> este capítulo le dice cómo presentar una queja).<br />
Paso 2: La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente realiza una “revisión rápida” a<br />
su apelación. Los revisores le darán una respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente es una organización externa e<br />
in<strong>de</strong>pendiente que es contratada por Medicare. Esta organización no está conectada<br />
con nuestro plan y no es una oficina <strong>de</strong>l gobierno. Esta organización es una compañía<br />
escogida por Medicare para manejar el trabajo <strong>de</strong> ser una Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente. Medicare supervisa su trabajo.<br />
Los revisores en la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente observarán cuidadosamente<br />
toda la información relacionada con su apelación <strong>de</strong>l alta <strong>de</strong>l hospital.<br />
Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces el plan <strong>de</strong>be reembolsare<br />
(<strong>de</strong>volverle el pago) por nuestra parte <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> la atención en el hospital que<br />
recibió <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong> su alta programada. También <strong>de</strong>bemos continuar la <strong>cobertura</strong><br />
<strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> sus servicios <strong>de</strong>l hospital por tanto tiempo como sean necesarios según<br />
criterio médico. Usted <strong>de</strong>be continuar pag<strong>and</strong>o su parte <strong>de</strong> los costos. Si hay limitaciones<br />
<strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, estos pue<strong>de</strong>n limitar cuánto le reembolsaremos o por cuánto tiempo<br />
continuares cubriendo sus servicios.<br />
Si esta organización dice que no a su apelación, significa que están <strong>de</strong> acuerdo con<br />
nuestro plan que la fecha programada <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>l hospital fue apropiada según criterio<br />
médico. (Esto se <strong>de</strong>nomina “confirmar la <strong>de</strong>cisión.” También se llama “rechazar la<br />
apelación”).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
o El aviso que recibe <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente le dirá por escrito lo<br />
que pue<strong>de</strong> hacer si <strong>de</strong>sea continuar con el proceso <strong>de</strong> revisión. Le dará los <strong>de</strong>talles<br />
acerca <strong>de</strong> cómo continuar con una apelación <strong>de</strong> Nivel 3, la cual es manejada por un<br />
juez.<br />
Paso 3: Si la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente rechaza su apelación, usted<br />
escoge si <strong>de</strong>sea llevar a<strong>de</strong>lante la apelación.<br />
<br />
<br />
Hay tres niveles adicionales en el proceso <strong>de</strong> apelaciones <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l Nivel 2 (con un<br />
total <strong>de</strong> cinco niveles <strong>de</strong> apelación). Si los revisores niegan su apelación <strong>de</strong> Nivel 2, usted<br />
<strong>de</strong>ci<strong>de</strong> aceptar esa <strong>de</strong>cisión o continuar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.<br />
La Sección 9 <strong>de</strong> este capítulo le dice más acerca <strong>de</strong> los Niveles 3, 4 y 5 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones.<br />
SECCIÓN 8<br />
Sección 8.1<br />
Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos<br />
servicios médicos si cree que la <strong>cobertura</strong> está<br />
termin<strong>and</strong>o <strong>de</strong>masiado pronto<br />
Esta sección es sólo acerca <strong>de</strong> tres servicios: Atención <strong>de</strong><br />
salud en casa, centro integral <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong><br />
enfermería y servicios en el centro <strong>de</strong> rehabilitación para<br />
pacientes externos (CORF)<br />
Esta sección es sólo sobre los siguientes tipos <strong>de</strong> atención:<br />
Servicios <strong>de</strong> atención en casa que está recibiendo.<br />
Cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería que está obteniendo como paciente en un centro<br />
<strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería. (Para informarse sobre los requisitos para ser<br />
consi<strong>de</strong>rado un "centro cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería", vea el Capítulo 12,<br />
Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes).<br />
Atención <strong>de</strong> rehabilitación que está recibiendo en un centro <strong>de</strong> cuidados especializados<br />
<strong>de</strong> enfermería y servicios en el centro <strong>de</strong> rehabilitación para pacientes externos (CORF)<br />
aprobado por Medicare. Por lo general, significa que está recibiendo tratamiento <strong>de</strong> una<br />
enfermedad o acci<strong>de</strong>nte, o se está recuper<strong>and</strong>o <strong>de</strong> una operación seria. (Para más<br />
información sobre este tipo <strong>de</strong> instalaciones, vea el Capítulo 12, Definiciones <strong>de</strong> palabras<br />
importantes).<br />
Cu<strong>and</strong>o obtiene estos tipos <strong>de</strong> atención, tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> seguir recibiendo los servicios<br />
cubiertos por ese tipo <strong>de</strong> atención por el tiempo que sea necesario para diagnosticar y tratar su<br />
enfermedad o lesión. Para mayor información acerca <strong>de</strong> sus servicios cubiertos, incluyendo su<br />
parte <strong>de</strong>l costo y cualquier limitación a la <strong>cobertura</strong> que pue<strong>de</strong> aplicar, vea el Capítulo 4 <strong>de</strong> este<br />
manual: Cuadro <strong>de</strong> beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Cu<strong>and</strong>o nuestro plan <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> que es momento <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> cubrir cualquiera <strong>de</strong> los tres tipos <strong>de</strong><br />
atención para usted, <strong>de</strong>bemos comunicárselo por a<strong>de</strong>lantado. Cu<strong>and</strong>o termine la <strong>cobertura</strong> por<br />
esa atención, nuestro plan <strong>de</strong>jará <strong>de</strong> pagar su parte <strong>de</strong>l costo por su atención.<br />
Si cree que estamos termin<strong>and</strong>o la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> su atención <strong>de</strong>masiado pronto, pue<strong>de</strong> apelar<br />
nuestra <strong>de</strong>cisión.<br />
Esta sección le dice cómo pedirlo.<br />
Sección 8.2<br />
Le diremos por a<strong>de</strong>lantado cuándo terminará su <strong>cobertura</strong><br />
1. Usted recibe una notificación por escrito. Por lo menos dos días antes que nuestro plan<br />
<strong>de</strong>je <strong>de</strong> cubrir su atención, la oficina o institución que le está proporcion<strong>and</strong>o la atención le<br />
entregará una carta o notificación.<br />
El aviso escrito le informa <strong>de</strong> la fecha cu<strong>and</strong>o el plan <strong>de</strong>jará <strong>de</strong> cubrir su atención.<br />
Términos<br />
legales<br />
En esta notificación escrita, le comunicamos acerca <strong>de</strong> una<br />
“<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>” que tomamos acerca <strong>de</strong> cuándo<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> cubrir su atención. (Para más información acerca<br />
<strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, vea la Sección 4 <strong>de</strong> este<br />
capítulo).<br />
<br />
El aviso escrito también le dice lo que pue<strong>de</strong> hacer si <strong>de</strong>sea pedirle al plan que<br />
cambie esta <strong>de</strong>cisión acerca <strong>de</strong> cuándo terminar su atención y que continúe<br />
cubriéndola por un periodo más largo.<br />
Términos<br />
legales<br />
La notificación por escrito <strong>de</strong> Medicare le informa cómo<br />
pue<strong>de</strong> “presentar una apelación.” Presentar una apelación<br />
es una manera formal y legal <strong>de</strong> pedirle al plan que cambie<br />
la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> que hemos tomado acerca <strong>de</strong> la<br />
finalización <strong>de</strong> la atención. (La Sección 8.3 a continuación<br />
le dice cómo pue<strong>de</strong> presentar una apelación).<br />
Términos<br />
legales<br />
El aviso escrito se llama “Notificación <strong>de</strong> no <strong>cobertura</strong><br />
por Medicare”. Para obtener una muestra, llame a<br />
Servicios para los Miembros o a 1-800-MEDICARE (1-<br />
800-633-4227, las 24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días a la semana.<br />
Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben llamar al 1-877-486-2048). O<br />
vea una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/<br />
2. Debe firmar la notificación escrita para mostrar que la ha recibido.<br />
Usted o alguien que actúa en su nombre <strong>de</strong>be firmar el aviso. (La Sección 4 le dice cómo<br />
pue<strong>de</strong> dar un permiso escrito a alguien más para actuar como su representante).<br />
Firmar el aviso solamente <strong>de</strong>muestra que recibió la información sobre cuándo terminará<br />
su <strong>cobertura</strong>. Firmarlo no significa que está <strong>de</strong> acuerdo con el plan en que es momento<br />
<strong>de</strong> terminar el cuidado.<br />
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Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Sección 8.3<br />
Paso a paso: Cómo presentar una apelación <strong>de</strong> Nivel 1 para<br />
que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más largo<br />
Si <strong>de</strong>sea pedirnos que cubramos su atención por un periodo más largo, necesitará usar el proceso<br />
<strong>de</strong> apelaciones para hacer su solicitud. Antes <strong>de</strong> empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles<br />
son los plazos.<br />
Siga el proceso. Abajo se explica cada paso en los primeros dos niveles <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelación.<br />
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r y seguir<br />
los plazos pertinentes a las cosas que <strong>de</strong>be hacer. También hay fechas límite que nuestro<br />
plan <strong>de</strong>be seguir. (Si cree que no estamos cumpliendo con los plazos, pue<strong>de</strong> presentar<br />
una queja. La Sección 10 <strong>de</strong> este capítulo le dice cómo presentar una queja).<br />
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,<br />
llame a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong> este<br />
manual). O llame a State <strong>Health</strong> Insurance Assistance Program, una organización<br />
gubernamental que brinda ayuda personalizada (vea la Sección 2 <strong>de</strong> este capítulo).<br />
Durante una apelación <strong>de</strong> Nivel 1, la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad revisa su<br />
apelación y <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si revocar o no la <strong>de</strong>cisión tomada por nuestro plan.<br />
Términos<br />
legales<br />
Cu<strong>and</strong>o empieza el proceso <strong>de</strong> apelación al presentar una<br />
apelación, se le llama el “primer nivel <strong>de</strong> apelación” o una<br />
“apelación <strong>de</strong> Nivel 1”.<br />
Paso 1: Haga su apelación <strong>de</strong> Nivel 1: póngase en contacto con la Organización<br />
<strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad en su estado y pida una revisión. Debe actuar<br />
rápidamente.<br />
¿Qué es una Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad?<br />
Esta organización tiene un grupo <strong>de</strong> médicos y otros profesionales <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud a<br />
los que el gobierno fe<strong>de</strong>ral les paga. Estos expertos no son parte <strong>de</strong> nuestro plan. Revisan<br />
la calidad <strong>de</strong> la atención recibida por personas con Medicare y verifican las <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong>l<br />
plan acerca <strong>de</strong> cuándo es momento <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> cubrir ciertos tipos <strong>de</strong> atención médica.<br />
¿Cómo pue<strong>de</strong> ponerse en contacto con esta organización?<br />
El aviso escrito que recibe le informa cómo ponerse en contacto con la organización. (O<br />
localice el nombre, dirección o número <strong>de</strong> teléfono <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong> mejoramiento<br />
<strong>de</strong> la calidad en su estado en la Sección 4 <strong>de</strong>l Capítulo 2 <strong>de</strong> este manual.)<br />
¿Qué <strong>de</strong>be pedir?<br />
<br />
Pídale a esta organización que haga una revisión in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> si es apropiado según<br />
criterio médico que nuestro plan termine con la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> sus servicios médicos.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
El plazo para contactar a esta organización.<br />
Debe ponerse en contacto con la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad para<br />
empezar su apelación no más tar<strong>de</strong> <strong>de</strong>l mediodía <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir la notificación<br />
escrita comunicándole que <strong>de</strong>jaremos <strong>de</strong> cubrir su atención.<br />
Si no cumple con el plazo para ponerse en contacto con la Organización <strong>de</strong> mejoramiento<br />
<strong>de</strong> la calidad acerca <strong>de</strong> su apelación, en su lugar pue<strong>de</strong> apelar directamente a nuestro<br />
plan. Para obtener <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> esta otra forma <strong>de</strong> presentar una apelación, vea la<br />
Sección 8.4.<br />
Paso 2: La Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad realiza una revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> su caso.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> durante esta revisión?<br />
Los profesionales <strong>de</strong> salud en la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad (les<br />
llamaremos los “examinadores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su<br />
representante) por qué cree que la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong>be continuar. No tiene que<br />
preparar nada por escrito, pero pue<strong>de</strong> hacerlo si lo <strong>de</strong>sea.<br />
La organización <strong>de</strong> revisión también verá su información médica, hablará con su médico<br />
y revisará la información que nuestro plan le ha dado.<br />
Al cierre <strong>de</strong>l día en que los examinadores informaron a nuestro plan <strong>de</strong> su apelación,<br />
también recibirá una notificación escrita <strong>de</strong>l plan que le da nuestros motivos para querer<br />
terminar con la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong>l plan.<br />
Términos<br />
legales<br />
El aviso escrito se llama “Notificación <strong>de</strong>tallada <strong>de</strong> no<br />
<strong>cobertura</strong> por Medicare”.<br />
Paso 3: Dentro <strong>de</strong> un día completo <strong>de</strong> haber tenido la información que necesitan,<br />
los revisores le comunicarán su <strong>de</strong>cisión.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si los revisores dicen que sí a su apelación?<br />
<br />
Si los revisores dicen que sí a su apelación, nuestro plan <strong>de</strong>be continuar<br />
proporcionándole servicios cubiertos por el tiempo que sean necesarios según<br />
criterio médico.<br />
Tendrá que continuar pag<strong>and</strong>o su parte <strong>de</strong> los costos (como <strong>de</strong>ducibles o pagos<br />
compartidos, si correspon<strong>de</strong>). A<strong>de</strong>más, pue<strong>de</strong> haber limitaciones en sus servicios<br />
cubiertos (vea el Capítulo 4 <strong>de</strong> este manual).<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si los revisores dicen que no a su apelación?<br />
<br />
Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su <strong>cobertura</strong> terminará en la<br />
fecha que le dijimos. Nuestro plan <strong>de</strong>jará <strong>de</strong> pagar por su parte <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> esta<br />
atención.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> continuar con los servicios <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud en casa, o centro <strong>de</strong> cuidados<br />
especializados <strong>de</strong> enfermería, o centro integral <strong>de</strong> rehabilitación para pacientes externos<br />
(CORF) <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fecha en que termine su <strong>cobertura</strong>, usted tendrá que pagar el<br />
costo completo <strong>de</strong> atención.<br />
Paso 4: Si la respuesta a su apelación <strong>de</strong> Nivel 1 es no, usted <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si <strong>de</strong>sea hacer otra<br />
apelación.<br />
<br />
<br />
La primera apelación que hace es en el “Nivel 1” <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelaciones. Si los<br />
revisores dicen que no a su apelación <strong>de</strong> Nivel 1, y usted escoge continuar recibiendo<br />
atención <strong>de</strong>spués que su <strong>cobertura</strong> ha terminado, entonces pue<strong>de</strong> presentar otra apelación.<br />
Hacer otra apelación significa que estará pas<strong>and</strong>o al “Nivel 2” <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones.<br />
Sección 8.4<br />
Paso a paso: Cómo presentar una apelación <strong>de</strong> Nivel 2 para<br />
que nuestro plan cubra su atención por un tiempo más largo<br />
Si la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad ha rechazado su apelación y usted <strong>de</strong>ci<strong>de</strong><br />
continuar recibiendo atención <strong>de</strong>spués que su <strong>cobertura</strong> ha terminado, pue<strong>de</strong> presentar una<br />
apelación en el Nivel 2. Durante la apelación <strong>de</strong> Nivel 2, le pue<strong>de</strong> pedir a la Organización <strong>de</strong><br />
mejoramiento <strong>de</strong> la calidad que vuelva a revisar la <strong>de</strong>cisión que tomaron en la primera apelación.<br />
Estos son los pasos para el Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación:<br />
Paso 1: Se pone en contacto con la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad y<br />
pi<strong>de</strong> otra revisión.<br />
Debe pedir esta revisión <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 60 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l día en que la Organización <strong>de</strong><br />
mejoramiento <strong>de</strong> la calidad dijo que no a la apelación <strong>de</strong>l Nivel 1. Pue<strong>de</strong> pedir esta<br />
revisión únicamente si continuó recibiendo atención <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fecha en que su<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención terminó.<br />
Paso 2: La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente realiza una segunda revisión<br />
<strong>de</strong> su situación.<br />
Los revisores en la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente observarán cuidadosamente<br />
toda la información relacionada con su apelación.<br />
Paso 3: Dentro <strong>de</strong> 14 días, los revisores <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la<br />
calidad <strong>de</strong>cidirán acerca <strong>de</strong> su apelación y le comunicarán su <strong>de</strong>cisión.<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si la organización <strong>de</strong> revisión dice que sí a su apelación?<br />
<br />
<br />
Nuestro plan <strong>de</strong>be reembolsarle por nuestra parte <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> atención que ha<br />
recibido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la fecha en que dijimos que terminaría su <strong>cobertura</strong>. Nuestro plan <strong>de</strong>be<br />
continuar brindándole <strong>cobertura</strong> por la atención por el tiempo que sea necesaria según<br />
criterio médico.<br />
Usted <strong>de</strong>be continuar pag<strong>and</strong>o su parte <strong>de</strong> los costos y pue<strong>de</strong> haber limitaciones <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong> que se aplican.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
¿Qué pasa si la organización <strong>de</strong> revisión dice que no?<br />
Significa que están <strong>de</strong> acuerdo con la <strong>de</strong>cisión que tomaron en la apelación <strong>de</strong> Nivel 1 y<br />
no la cambiarán. (Esto se <strong>de</strong>nomina “confirmar la <strong>de</strong>cisión.” También se llama “rechazar<br />
la apelación”).<br />
El aviso que recibe le dirá por escrito lo que pue<strong>de</strong> hacer si <strong>de</strong>sea continuar con el<br />
proceso <strong>de</strong> revisión. Le dará los <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo ir al próximo nivel <strong>de</strong> apelación,<br />
el cual es manejado por un juez.<br />
Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará <strong>de</strong>cidir si <strong>de</strong>sea llevar a<strong>de</strong>lante la<br />
apelación.<br />
Hay tres niveles adicionales <strong>de</strong> apelación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l Nivel 2, con un total <strong>de</strong> cinco<br />
niveles <strong>de</strong> apelación. Si los revisores rechazan su apelación <strong>de</strong> Nivel 2, usted pue<strong>de</strong><br />
escoger entre aceptar esa <strong>de</strong>cisión o ir a<strong>de</strong>lante al Nivel 3 y presentar otra apelación. En<br />
el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.<br />
La Sección 9 <strong>de</strong> este capítulo le dice más acerca <strong>de</strong> los Niveles 3, 4 y 5 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones.<br />
Sección 8.5<br />
¿Qué suce<strong>de</strong> si no cumple con el plazo para hacer la<br />
apelación <strong>de</strong> Nivel 1?<br />
En su lugar, usted pue<strong>de</strong> apelar ante nuestro plan<br />
Como se explicó arriba en la Sección 9.3, <strong>de</strong>be actuar rápidamente para contactar a la<br />
Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad para iniciar su primera apelación (<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un día o<br />
dos, máximo). Si no cumple con el plazo para contactar a esta organización, hay otra forma <strong>de</strong><br />
realizar una apelación. Si utiliza esta otra forma para realizar su apelación, los primeros dos<br />
niveles <strong>de</strong> apelación son diferentes.<br />
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa en el Nivel 1<br />
Si no cumple con el plazo para ponerse en contacto con la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la<br />
calidad, usted pue<strong>de</strong> presentar una apelación a nuestro plan, solicit<strong>and</strong>o una “revisión rápida”.<br />
Una revisión rápida es una apelación que utiliza plazos rápidos en lugar <strong>de</strong> los estándar.<br />
A continuación los pasos para el Nivel 1 <strong>de</strong> apelación alternativa:<br />
Términos<br />
legales<br />
Una revisión "rápida" (o "apelación rápida") también se<br />
<strong>de</strong>nomina revisión “expedita” (o “apelación expedita”).<br />
Paso 1: Póngase en contacto con nuestro plan y pida una “revisión rápida”.<br />
Para obtener más <strong>de</strong>talles acerca <strong>de</strong> cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya a la<br />
Sección 1 <strong>de</strong>l Capítulo 2 y vaya a la sección llamada Cómo ponerse en contacto con<br />
nuestro plan cu<strong>and</strong>o está haciendo una apelación acerca <strong>de</strong> su atención médica o <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> la Parte D. .<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Asegúrese <strong>de</strong> pedir una “revisión rápida.” Esto significa que está pidiendo que le <strong>de</strong>n<br />
una respuesta utiliz<strong>and</strong>o los plazos “rápidos” en lugar <strong>de</strong> los plazos “estándar”.<br />
Paso 2: Nuestro plan realiza una revisión “rápida” <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión que tomamos<br />
acerca <strong>de</strong> terminar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> sus servicios.<br />
<br />
Durante esta revisión, nuestro plan analiza otra vez toda la información acerca <strong>de</strong> su caso.<br />
Revisamos para ver si seguimos todas las reglas cu<strong>and</strong>o fijamos la fecha para terminar<br />
con la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong>l plan que está recibiendo.<br />
Utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar <strong>de</strong> los plazos estándar para darle una respuesta<br />
a esta revisión. (Generalmente, si presenta una apelación a nuestro plan y pi<strong>de</strong> una<br />
“revisión rápida”, se nos permite <strong>de</strong>cidir si estamos <strong>de</strong> acuerdo con su solicitud y darle<br />
una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas requieren que le <strong>de</strong>mos una<br />
respuesta rápida si usted la pi<strong>de</strong>).<br />
Paso 3: Nuestro plan comunica su <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las 72 horas en que nos<br />
pidió una “revisión rápida” (“apelación rápida”).<br />
<br />
<br />
Si nuestro plan aprueba su apelación rápida, significa que estamos <strong>de</strong> acuerdo con<br />
usted en que todavía necesita servicios por más tiempo, y continuaremos brind<strong>and</strong>o los<br />
servicios cubiertos hasta cu<strong>and</strong>o sean necesarios según criterio médico. También<br />
significa que hemos acordado reembolsarle por nuestra parte <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> atención<br />
que ha recibido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la fecha que le informamos que terminaría su <strong>cobertura</strong>. (Usted<br />
<strong>de</strong>be pagar su parte <strong>de</strong> los costos y pue<strong>de</strong> haber limitaciones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> que se aplican).<br />
Si nuestro plan respon<strong>de</strong> que no a su apelación rápida, su <strong>cobertura</strong> terminará en la<br />
fecha que le indicamos y nuestro plan no pagará <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la misma. Nuestro plan<br />
<strong>de</strong>jará <strong>de</strong> pagar por su parte <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> esta atención.<br />
Si continua con los servicios <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud en casa, o en un centro <strong>de</strong> cuidados<br />
especializados <strong>de</strong> enfermería, o en un centro integral <strong>de</strong> rehabilitación para pacientes<br />
externos (CORF) <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fecha en que dijimos que terminaría su <strong>cobertura</strong>, usted<br />
tendrá que pagar el costo completo <strong>de</strong> esta atención.<br />
Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso irá<br />
automáticamente al siguiente nivel <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación.<br />
Para asegurarnos que seguimos todas las reglas cu<strong>and</strong>o negamos su apelación rápida,<br />
nuestro plan está obligado a enviar su apelación a una “Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente”. Al hacerlo, significa que irá automáticamente al Nivel 2 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelación.<br />
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa en el Nivel 2<br />
Si nuestro plan le niega su apelación <strong>de</strong> Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al<br />
próximo nivel <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelación. Durante la apelación <strong>de</strong> Nivel 2, la Organización <strong>de</strong><br />
revisión in<strong>de</strong>pendiente revisa la <strong>de</strong>cisión tomada por nuestro plan cu<strong>and</strong>o le negamos la<br />
“apelación rápida”. Esta organización <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si la <strong>de</strong>cisión que tomamos <strong>de</strong>be cambiarse.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Términos<br />
legales<br />
El nombre formal <strong>de</strong> la “Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente” es “Entidad <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente”.<br />
A veces se le llama “IRE”.<br />
Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente.<br />
Debemos enviar la información para su apelación <strong>de</strong> Nivel 2 a la Organización <strong>de</strong><br />
revisión in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las siguientes 24 horas <strong>de</strong> cu<strong>and</strong>o le notificamos acerca<br />
<strong>de</strong> nuestra negación <strong>de</strong> su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo con<br />
este u otros plazos, pue<strong>de</strong> presentar una queja. El proceso <strong>de</strong> queja es diferente al proceso<br />
<strong>de</strong> apelación. La Sección 10 <strong>de</strong> este capítulo le dice cómo presentar una queja).<br />
Paso 2: La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente realiza una “revisión rápida” a<br />
su apelación. Los revisores le darán una respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 72 horas.<br />
<br />
<br />
<br />
La Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente es una organización externa e<br />
in<strong>de</strong>pendiente que es contratada por Medicare. Esta organización no está conectada<br />
con nuestro plan y no es una oficina <strong>de</strong>l gobierno. Esta organización es una compañía<br />
escogida por Medicare para manejar el trabajo <strong>de</strong> ser una Organización <strong>de</strong> revisión<br />
in<strong>de</strong>pendiente. Medicare supervisa su trabajo.<br />
Los revisores en la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente observarán cuidadosamente<br />
toda la información relacionada con su apelación.<br />
Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces el plan <strong>de</strong>be reembolsarle<br />
(<strong>de</strong>volverle el pago) por nuestra parte <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> la atención que recibió <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
fecha en que dijimos que terminaría su <strong>cobertura</strong>. También <strong>de</strong>bemos continuar cubriendo<br />
su atención por el tiempo que sea necesario según criterio médico. Usted <strong>de</strong>be continuar<br />
pag<strong>and</strong>o su parte <strong>de</strong> los costos. Si hay limitaciones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, estos pue<strong>de</strong>n limitar<br />
cuánto le reembolsaremos o por cuánto tiempo continuares cubriendo sus servicios.<br />
Si esta organización dice que no a su apelación, significa que están <strong>de</strong> acuerdo con la<br />
<strong>de</strong>cisión que nuestro plan ha realizado en su primera apelación y no la cambiará. (Esto se<br />
<strong>de</strong>nomina “confirmar la <strong>de</strong>cisión.” También se llama “rechazar la apelación”).<br />
o El aviso que recibe <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente le dirá por escrito lo<br />
que pue<strong>de</strong> hacer si <strong>de</strong>sea continuar con el proceso <strong>de</strong> revisión. Le dará los <strong>de</strong>talles<br />
acerca <strong>de</strong> cómo continuar con una apelación a Nivel 3.<br />
Paso 3: Si la Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente rechaza su apelación, usted<br />
escoge si <strong>de</strong>sea llevar a<strong>de</strong>lante la apelación.<br />
<br />
<br />
Hay tres niveles adicionales <strong>de</strong> apelación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l Nivel 2, con un total <strong>de</strong> cinco<br />
niveles <strong>de</strong> apelación. Si los revisores niegan su apelación en el Nivel 2, usted pue<strong>de</strong><br />
escoger entre aceptar esa <strong>de</strong>cisión o ir a<strong>de</strong>lante al Nivel 3 y presentar otra apelación. En<br />
el Nivel 3, su apelación será revisada por un juez.<br />
La Sección 9 <strong>de</strong> este capítulo le dice más acerca <strong>de</strong> los Niveles 3, 4 y 5 <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
SECCIÓN 9<br />
Sección 9.1<br />
Cómo presentar su apelación en el Nivel 3 y más<br />
a<strong>de</strong>lante<br />
Niveles <strong>de</strong> apelación 3, 4, y 5 para apelaciones <strong>de</strong> servicios<br />
médicos<br />
Esta sección pue<strong>de</strong> ser apropiada para usted si presentó una apelación <strong>de</strong> Nivel 1 y una <strong>de</strong> Nivel<br />
2 y ambas fueron rechazadas.<br />
Si el valor en dólares <strong>de</strong> un artículo o servicio médico por el que ha apelado cumple con ciertos<br />
niveles mínimos, usted podrá continuar en niveles adicionales <strong>de</strong> apelación. Si el valor en dólares<br />
es menos <strong>de</strong>l nivel mínimo, no pue<strong>de</strong> proseguir con las apelaciones. Si el valor en dólares es lo<br />
suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba a la apelación <strong>de</strong>l Nivel 2 le explicará a<br />
quién <strong>de</strong>be contactar y qué pedir para una apelación <strong>de</strong> Nivel 3.<br />
Para la mayoría <strong>de</strong> situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles <strong>de</strong> apelación<br />
funcionan casi <strong>de</strong> la misma manera. Quién se encarga <strong>de</strong> manejar la revisión <strong>de</strong> su apelación en<br />
cada uno <strong>de</strong> estos niveles.<br />
Apelación <strong>de</strong> Un juez que trabaja para el gobierno fe<strong>de</strong>ral revisará su apelación y le<br />
Nivel 3<br />
<br />
<br />
dará una respuesta. Este juez se llama “Juez <strong>de</strong> Leyes Administrativas”.<br />
Si el Juez <strong>de</strong> Leyes Administrativas dice que sí a su apelación, el proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones pue<strong>de</strong> o no terminar; nosotros <strong>de</strong>cidiremos si apelar esta <strong>de</strong>cisión al Nivel<br />
4. A diferencia <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> Nivel 2 (Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente),<br />
tenemos el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> apelar una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> Nivel 3 que es favorable para usted.<br />
o Si <strong>de</strong>cidimos no apelar la <strong>de</strong>cisión, <strong>de</strong>bemos autorizar o proporcionarle los servicios<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 60 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>l juez.<br />
o Si <strong>de</strong>cidimos apelar la <strong>de</strong>cisión, le enviaremos una copia <strong>de</strong> la solicitud para la<br />
apelación <strong>de</strong> Nivel 4 con cualquier documento adjunto. Po<strong>de</strong>mos esperar la <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> la apelación <strong>de</strong> Nivel 4 antes <strong>de</strong> autorizar o proporcionar el servicio en disputa.<br />
Si el Juez <strong>de</strong> Leyes Administrativas dice que no a su apelación, el proceso <strong>de</strong><br />
apelación pue<strong>de</strong> o no terminar.<br />
o Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> aceptar esta <strong>de</strong>cisión que rechaza su apelación, el proceso <strong>de</strong> apelación<br />
terminará.<br />
o Si no <strong>de</strong>sea aceptar la <strong>de</strong>cisión, pue<strong>de</strong> continuar al próximo nivel <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
revisión. Si el Juez <strong>de</strong> Leyes Administrativas niega su apelación, la notificación que<br />
reciba le dirá qué hacer <strong>de</strong>spués si escoge continuar con la apelación.<br />
Apelación <strong>de</strong><br />
Nivel 4<br />
<br />
El Consejo <strong>de</strong> Apelaciones <strong>de</strong> Medicare revisará su apelación y le dará<br />
una respuesta. El Consejo <strong>de</strong> Apelaciones <strong>de</strong> Medicare trabaja con el<br />
gobierno fe<strong>de</strong>ral.<br />
Si la respuesta es que sí, o si el Consejo <strong>de</strong> Apelaciones <strong>de</strong> Medicare niega nuestra<br />
solicitud <strong>de</strong> revisar una <strong>de</strong>cisión favorable <strong>de</strong> apelación <strong>de</strong> Nivel 3, el proceso <strong>de</strong><br />
apelaciones pue<strong>de</strong> o no terminar; nosotros <strong>de</strong>cidiremos si apelar o no esta <strong>de</strong>cisión al<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Nivel 5. A diferencia <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> Nivel 2 (Organización <strong>de</strong> revisión in<strong>de</strong>pendiente),<br />
tenemos el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> apelar a una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> Nivel 3 que es favorable para usted.<br />
o Si <strong>de</strong>cidimos no apelar la <strong>de</strong>cisión, <strong>de</strong>bemos autorizar o proporcionarle los servicios<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 60 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>l Consejo <strong>de</strong> Apelaciones <strong>de</strong><br />
Medicare.<br />
o Si <strong>de</strong>cidimos apelar la <strong>de</strong>cisión, le informaremos por escrito.<br />
Si la respuesta es que no o si el Consejo <strong>de</strong> Apelaciones <strong>de</strong> Medicare niega la<br />
solicitud <strong>de</strong> revisión, el proceso <strong>de</strong> apelación pue<strong>de</strong> o no terminar.<br />
o Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> aceptar esta <strong>de</strong>cisión que rechaza su apelación, el proceso <strong>de</strong> apelación<br />
terminará.<br />
o Si no <strong>de</strong>sea aceptar la <strong>de</strong>cisión, pue<strong>de</strong> continuar al próximo nivel <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
revisión. Depen<strong>de</strong> <strong>de</strong> su situación. Si el Consejo <strong>de</strong> Apelaciones <strong>de</strong> Medicare dice<br />
que no a su apelación, la notificación le dice si las reglas permiten o no que continúe<br />
a una apelación <strong>de</strong> Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación escrita<br />
también le dirá a quién contactar y lo que <strong>de</strong>be hacer si escoge continuar con su<br />
apelación.<br />
Apelación <strong>de</strong> El juez <strong>de</strong>l Tribunal Fe<strong>de</strong>ral revisará su apelación.<br />
Nivel 5<br />
Esta es la última etapa <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> apelaciones.<br />
Éste es el último paso <strong>de</strong>l proceso administrativo <strong>de</strong> apelaciones.<br />
Sección 9.2<br />
Niveles <strong>de</strong> apelaciones 3, 4, y 5 para apelaciones <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong> la Parte D<br />
Esta sección pue<strong>de</strong> ser apropiada para usted si presentó una apelación <strong>de</strong> Nivel 1 y una <strong>de</strong> Nivel<br />
2 y ambas fueron rechazadas.<br />
Si el valor en dólares <strong>de</strong>l medicamento por el que ha apelado cumple con ciertos niveles<br />
mínimos, usted podría continuar en niveles adicionales <strong>de</strong> apelación. Si el valor en dólares es<br />
menos <strong>de</strong>l nivel mínimo, no pue<strong>de</strong> proseguir con las apelaciones. Si el valor en dólares es lo<br />
suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba a la apelación <strong>de</strong>l Nivel 2 le explicará a<br />
quién <strong>de</strong>be contactar y qué pedir para una apelación <strong>de</strong> Nivel 3.<br />
Para la mayoría <strong>de</strong> situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles <strong>de</strong> apelación<br />
funcionan casi <strong>de</strong> la misma manera. Quién se encarga <strong>de</strong> manejar la revisión <strong>de</strong> su apelación en<br />
cada uno <strong>de</strong> estos niveles.<br />
Apelación <strong>de</strong> Un juez que trabaja para el gobierno fe<strong>de</strong>ral revisará su apelación y le<br />
Nivel 3<br />
dará una respuesta. Este juez se llama “Juez <strong>de</strong> Leyes Administrativas”.<br />
Si la respuesta es sí, el proceso <strong>de</strong> apelaciones ha terminado. Lo que ha pedido en la<br />
apelación ha sido aprobado.<br />
Si la respuesta es no, el proceso <strong>de</strong> apelación pue<strong>de</strong> o no finalizar.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
o Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> aceptar esta <strong>de</strong>cisión que rechaza su apelación, el proceso <strong>de</strong> apelación<br />
terminará.<br />
o Si no <strong>de</strong>sea aceptar la <strong>de</strong>cisión, pue<strong>de</strong> continuar al próximo nivel <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
revisión. Si el Juez <strong>de</strong> Leyes Administrativas niega su apelación, la notificación que<br />
reciba le dirá qué hacer <strong>de</strong>spués si escoge continuar con la apelación.<br />
Apelación <strong>de</strong><br />
Nivel 4<br />
<br />
El Consejo <strong>de</strong> Apelaciones <strong>de</strong> Medicare revisará su apelación y le dará<br />
una respuesta. El Consejo <strong>de</strong> Apelaciones <strong>de</strong> Medicare trabaja con el<br />
gobierno fe<strong>de</strong>ral.<br />
Si la respuesta es sí, el proceso <strong>de</strong> apelaciones ha terminado. Lo que ha pedido en la<br />
apelación ha sido aprobado.<br />
Si la respuesta es no, el proceso <strong>de</strong> apelación pue<strong>de</strong> o no finalizar.<br />
o Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> aceptar esta <strong>de</strong>cisión que rechaza su apelación, el proceso <strong>de</strong> apelación<br />
terminará.<br />
o Si no <strong>de</strong>sea aceptar la <strong>de</strong>cisión, pue<strong>de</strong> continuar al próximo nivel <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
revisión. Si el Consejo <strong>de</strong> Apelaciones <strong>de</strong> Medicare dice que no a su apelación, o<br />
rechaza su solicitud <strong>de</strong> revisar la apelación, la notificación le dice si las reglas<br />
permiten o no que continúe a una apelación <strong>de</strong> Nivel 5. Si las reglas le permiten<br />
continuar, la notificación escrita también le dirá a quién contactar y lo que <strong>de</strong>be hacer<br />
si escoge continuar con su apelación.<br />
Apelación <strong>de</strong> El juez <strong>de</strong>l Tribunal Fe<strong>de</strong>ral revisará su apelación.<br />
Nivel 5<br />
<br />
Éste es el último paso <strong>de</strong>l proceso administrativo <strong>de</strong> apelaciones.<br />
PRESENTACIÓN DE QUEJAS<br />
SECCIÓN 10<br />
Cómo presentar una queja acerca <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la<br />
atención, tiempos <strong>de</strong> espera, servicios al cliente y<br />
otros.<br />
?<br />
Si su problema es sobre <strong>de</strong>cisiones relacionadas a beneficios, <strong>cobertura</strong> o pago, esta<br />
sección no es para usted. En cambio, usted necesita utilizar el proceso para<br />
<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y apelaciones. Pase a la Sección 4 <strong>de</strong> este capítulo.<br />
Sección 10.1<br />
¿Qué tipos <strong>de</strong> problemas son manejados por el proceso <strong>de</strong><br />
quejas?<br />
Esta sección le explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso <strong>de</strong> quejas es<br />
utilizado para ciertos tipos <strong>de</strong> problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados a la<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
calidad <strong>de</strong> atención, tiempos <strong>de</strong> espera y servicio al cliente que recibe. Estos son algunos<br />
ejemplos <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> problemas que se manejan en el proceso <strong>de</strong> quejas.<br />
Si tiene cualquier problema<br />
<strong>de</strong> este tipo, pue<strong>de</strong><br />
“presentar una queja”.<br />
Calidad <strong>de</strong> su atención médica<br />
• ¿Está insatisfecho con la calidad <strong>de</strong> la atención que ha recibido (incluyendo la<br />
atención hospitalaria)?<br />
Sobre su privacidad<br />
• ¿Cree que alguien no respetó su privacidad o que compartió información sobre<br />
usted que siente <strong>de</strong>be ser confi<strong>de</strong>ncial?<br />
Falta <strong>de</strong> respeto, un mal servicio al cliente u otras conductas negativas<br />
• ¿Alguien ha sido <strong>de</strong>scortés o irrespetuoso con usted?<br />
• ¿Está insatisfecho sobre la forma en que Servicios para Miembros ha tratado su<br />
caso?<br />
• ¿Siente que lo están anim<strong>and</strong>o para que <strong>de</strong>je nuestro plan?<br />
Tiempos <strong>de</strong> espera<br />
• ¿Está teniendo problemas para programar una cita o está esper<strong>and</strong>o <strong>de</strong>masiado<br />
tiempo para recibirla?<br />
• ¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales médicos lo han he hecho<br />
esperar mucho tiempo? ¿Servicios para Miembros u otro personal <strong>de</strong> nuestro<br />
plan lo han hecho esperar mucho tiempo?<br />
• Entre los ejemplos se incluye el esperar <strong>de</strong>masiado tiempo al teléfono, en la sala<br />
<strong>de</strong> espera, en la sala <strong>de</strong> exámenes o al surtir una receta<br />
Limpieza<br />
• ¿Está insatisfecho con la limpieza o condición <strong>de</strong> una clínica, un hospital o un<br />
consultorio médico?<br />
Información que recibe <strong>de</strong> nuestro plan<br />
• ¿Cree que no le hemos dado una notificación que se nos requiere dar?<br />
• ¿Cree que la información por escrito que le hemos dado es difícil <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r?<br />
La siguiente página tiene más ejemplos <strong>de</strong> posibles<br />
razones para presentar una queja.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Sección 10.2<br />
El nombre formal para “quejarse” es “presentar una queja”<br />
Términos<br />
legales<br />
<br />
<br />
<br />
A lo que en esa sección se llama “queja” también<br />
se le llama “queja formal”.<br />
Otro término para “quejarse” es “presentar una<br />
queja”.<br />
Otra forma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cir “use el proceso <strong>de</strong> quejas” es<br />
“usar el proceso para presentar una queja<br />
formal”.<br />
Sección 10.3<br />
Paso a paso: Cómo presentar una queja<br />
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros oportunamente – por teléfono o por<br />
escrito.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Usualmente, el primer paso es llamar a Servicios para los Miembros. Si hay algo más<br />
que necesita hacer, Servicios para los Miembros le informará. Por favor llame a Servicios<br />
para los Miembros al: 702-562-8021 u 877-559-4512 (Las llamadas a este número son<br />
gratuitas). (TTY/TDD) 702-242-9214 u 800-349-4512<br />
Del 15 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010 al 1 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011, los 7 días <strong>de</strong> la semana, <strong>de</strong> 8 a.m. a<br />
8 p.m.; y <strong>de</strong>l 2 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011 al 14 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2011, <strong>de</strong> lunes a viernes <strong>de</strong> 8 a.m. a<br />
8 p.m. Las llamadas en sábado, domingo y días feriados las recibirá nuestro sistema<br />
telefónico automatizado (en el cual pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar un mensaje <strong>de</strong>tallado y un representante<br />
le <strong>de</strong>volverá la llamada a la brevedad posible).<br />
Si no <strong>de</strong>sea llamar (o llamó y no quedó satisfecho), usted pue<strong>de</strong> hacer su queja por<br />
escrito y enviárnosla. Si lo hace, significa que usaremos nuestro procedimiento formal<br />
para respon<strong>de</strong>r a quejas. Funciona <strong>de</strong> la siguiente manera:<br />
o Si tiene una queja, usted o su representante pue<strong>de</strong>n llamar al número telefónico <strong>de</strong>l<br />
Capítulo 2, Cómo ponerse en contacto con nosotros cu<strong>and</strong>o está present<strong>and</strong>o una<br />
queja acerca <strong>de</strong> su atención medica o medicamento recetado <strong>de</strong> la Parte D.<br />
Intentaremos resolver su queja por teléfono. Si pi<strong>de</strong> una respuesta escrita, presente<br />
una queja por escrito, o si su queja está relacionada a la calidad <strong>de</strong> la atención, le<br />
respon<strong>de</strong>remos por escrito. Si no po<strong>de</strong>mos resolver su queja por teléfono, tenemos un<br />
procedimiento formal para evaluar sus quejas. A esto le llamamos un procedimiento<br />
<strong>de</strong> queja formal.<br />
Ya sea escriba o llame, <strong>de</strong>be ponerse en contacto <strong>de</strong> inmediato con Servicios para los<br />
Miembros. La queja <strong>de</strong>be hacerse <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 60 días calendario <strong>de</strong>spués que tuvo el<br />
problema <strong>de</strong>l que quiere quejarse.<br />
Si está present<strong>and</strong>o una queja porque le negamos su solicitud <strong>de</strong> “respuesta rápida”<br />
a una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> o apelación, automáticamente le daremos una queja<br />
“rápida”. Si tiene una queja "rápida", significa que le daremos una respuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
24 horas.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 9: Qué <strong>de</strong>be hacer si tiene un problema o queja (<strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>, apelaciones o<br />
quejas)<br />
Términos<br />
legales<br />
A lo que en esta sección se llama “queja” también se le<br />
llama “queja rápida”.<br />
Paso 2: Revisaremos su queja y le daremos nuestra respuesta.<br />
Si es posible, le contestaremos <strong>de</strong> inmediato. Si nos llama con una queja, podríamos<br />
darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su condición <strong>de</strong> salud<br />
requiere que le contestemos rápidamente, así lo haremos.<br />
La mayoría <strong>de</strong> las quejas se respon<strong>de</strong>n en 30 días calendario. Si necesitamos más<br />
información y la <strong>de</strong>mora es en su beneficio, o si le pedimos más tiempo, po<strong>de</strong>mos tomar<br />
hasta 14 días más (44 días en total) para respon<strong>de</strong>r a la queja.<br />
Si no estamos <strong>de</strong> acuerdo con parte o todo su reclamo o no nos hacemos responsables<br />
por el problema <strong>de</strong>l que se está quej<strong>and</strong>o, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá<br />
nuestros motivos para la respuesta.<br />
Sección 10.4<br />
También se pue<strong>de</strong> quejar acerca <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención a<br />
la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad<br />
Pue<strong>de</strong> presentar su queja acerca <strong>de</strong> la calidad en la atención que recibió <strong>de</strong> nuestro plan us<strong>and</strong>o el<br />
proceso paso a paso <strong>de</strong>scrito arriba.<br />
Cu<strong>and</strong>o su queja es por calidad <strong>de</strong> la atención, también tiene dos opciones extra:<br />
<br />
<br />
Pue<strong>de</strong> quejarse ante la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad. Si prefiere,<br />
pue<strong>de</strong> quejarse acerca <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención que recibió directamente a esta<br />
organización (sin quejarse ante nuestro plan). Para encontrar el nombre, dirección o<br />
número <strong>de</strong> teléfono <strong>de</strong> la Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad en su estado, vea la<br />
Sección 4 <strong>de</strong>l Capítulo 2 <strong>de</strong> este manual. Si se queja ante esta organización,<br />
colaboraremos con ellos para resolver su queja.<br />
O pue<strong>de</strong> presentar la queja a ambos al mismo tiempo. Si <strong>de</strong>sea, pue<strong>de</strong> quejarse acerca<br />
<strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención ante nuestro plan y también ante la Organización <strong>de</strong><br />
mejoramiento <strong>de</strong> la calidad.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Cápitulo 10: Cómo <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser miembro <strong>de</strong>l plan<br />
Capítulo 10. Cómo <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser miembro <strong>de</strong>l plan<br />
SECCIÓN 1 Introducción ......................................................................................... 171<br />
Sección 1.1<br />
Este capítulo se enfoca en cómo terminar su membresía en nuestro plan..171<br />
SECCIÓN 2 ¿Cuándo pue<strong>de</strong> terminar su membresía en nuestro plan? ............ 171<br />
Sección 2.1 Pue<strong>de</strong> terminar su membresía durante el Periodo anual <strong>de</strong> inscripción .....171<br />
Sección 2.2<br />
Sección 2.3<br />
Sección 2.4<br />
Usted pue<strong>de</strong> terminar su membresía durante el Periodo <strong>de</strong> cancelación<br />
anual <strong>de</strong> Medicare Advantage, pero sus opciones <strong>de</strong> planes son más<br />
limitadas .....................................................................................................172<br />
En ciertas situaciones, pue<strong>de</strong> terminar su membresía durante el Periodo<br />
especial <strong>de</strong> inscripción ...............................................................................172<br />
¿Dón<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> recibir más información acerca <strong>de</strong> cuándo pue<strong>de</strong> terminar<br />
su membresía? ............................................................................................173<br />
SECCIÓN 3 ¿Cómo pue<strong>de</strong> terminar su membresía en nuestro Plan? ............... 174<br />
Sección 3.1 Usualmente, termina su membresía al inscribirse en otro plan ..................174<br />
SECCIÓN 4 Hasta que su membresía termine, <strong>de</strong>be continuar<br />
obteniendo sus servicios médicos y medicamentos<br />
mediante nuestro plan .........................................................................175<br />
Sección 4.1<br />
Hasta que su membresía termine, usted todavía es miembro <strong>de</strong> nuestro<br />
plan .............................................................................................................175<br />
SECCIÓN 5 <strong>Sierra</strong> Spectrum <strong>de</strong>be terminar su membresía en el plan en ciertas<br />
situaciones .......................................................................................... 175<br />
Sección 5.1 ¿Cuándo <strong>de</strong>bemos terminar su membresía en nuestro plan? .....................175<br />
Sección 5.2<br />
Sección 5.3<br />
Nosotros no po<strong>de</strong>mos pedirle que se vaya <strong>de</strong> nuestro plan por cualquier<br />
motivo relacionado con su salud.................................................................176<br />
Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> presentar una queja si terminamos su<br />
membresía en nuestro plan ........................................................................176<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Cápitulo 10: Cómo <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser miembro <strong>de</strong>l plan<br />
SECCIÓN 1 Introducción<br />
Sección 1.1<br />
Este capítulo se enfoca en cómo terminar su membresía en<br />
nuestro plan<br />
Terminar su membresía en <strong>Sierra</strong> Spectrum pue<strong>de</strong> ser voluntario (su propia elección) o<br />
involuntario (no su propia opción):<br />
Pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar nuestro plan porque ha <strong>de</strong>cidido que quiere irse.<br />
o Sólo hay ciertas fechas durante el año, o ciertas situaciones, en las que pue<strong>de</strong> terminar<br />
voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le informa cuándo pue<strong>de</strong><br />
terminar su membresía en el plan.<br />
o El proceso para terminar voluntariamente su membresía varía <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> qué<br />
tipo <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> nueva está escogiendo. La Sección 3 le dice cómo terminar su<br />
membresía en cada situación.<br />
También hay situaciones limitadas don<strong>de</strong> no escoge irse, sino que se nos requiere que<br />
terminemos su membresía. La Sección 5 le informa acerca <strong>de</strong> situaciones cu<strong>and</strong>o<br />
<strong>de</strong>bemos terminar su membresía.<br />
Si está <strong>de</strong>j<strong>and</strong>o nuestro plan, usted pue<strong>de</strong> continuar recibiendo atención médica y medicamentos<br />
recetados mediante nuestro plan hasta que termine su membresía.<br />
SECCIÓN 2 ¿Cuándo pue<strong>de</strong> terminar su membresía en nuestro plan?<br />
Pue<strong>de</strong> terminar su membresía en nuestro plan sólo durante ciertas fechas <strong>de</strong>l año, conocidas<br />
como periodos <strong>de</strong> inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar el plan durante<br />
el Periodo <strong>de</strong> inscripción anual y durante el Periodo anual <strong>de</strong> cancelación <strong>de</strong> Medicare<br />
Advantage. En ciertas situaciones, también pue<strong>de</strong> ser elegible para <strong>de</strong>jar el plan en otras fechas.<br />
Sección 2.1<br />
Pue<strong>de</strong> terminar su membresía durante el Periodo anual <strong>de</strong><br />
inscripción<br />
Pue<strong>de</strong> terminar su membresía durante el Periodo <strong>de</strong> inscripción anual (también conocido como<br />
el “Periodo <strong>de</strong> elección coordinada anual”). Éste es el momento cu<strong>and</strong>o <strong>de</strong>be revisar su <strong>cobertura</strong><br />
<strong>de</strong> salud y medicamentos y tomar una <strong>de</strong>cisión acerca <strong>de</strong> su <strong>cobertura</strong> para el próximo año.<br />
<br />
<br />
¿Cuándo es el Periodo <strong>de</strong> inscripción anual? Ocurre <strong>de</strong>l 15 <strong>de</strong> noviembre al 31 <strong>de</strong><br />
diciembre <strong>de</strong> 2010.<br />
¿A qué tipos <strong>de</strong> planes pue<strong>de</strong> usted cambiar durante el Periodo <strong>de</strong> inscripción<br />
anual? Durante este tiempo, usted pue<strong>de</strong> revisar su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> salud y su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados. Pue<strong>de</strong> optar por mantener su <strong>cobertura</strong> actual o hacer cambios a<br />
su <strong>cobertura</strong> para el próximo año. Si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> cambiarse a un plan nuevo, pue<strong>de</strong> escoger<br />
cualquiera <strong>de</strong> los siguientes tipos <strong>de</strong> planes:<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Cápitulo 10: Cómo <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser miembro <strong>de</strong>l plan<br />
Otro plan <strong>de</strong> Medicare Advantage. (Usted pue<strong>de</strong> escoger un plan que cubre medicamentos<br />
recetados o uno que no cubre dichos medicamentos recetados).<br />
o Medicare original con un plan separado para medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare.<br />
o – o – Medicare original sin un plan separado para medicamentos recetados <strong>de</strong><br />
Medicare.<br />
Nota: Si sale <strong>de</strong> un plan para medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare y está sin <strong>cobertura</strong><br />
acreditable para medicamentos recetados, quizás tenga que pagar una multa por<br />
inscripción tardía si más a<strong>de</strong>lante se inscribe en un plan para medicamentos <strong>de</strong> Medicare.<br />
(Cobertura “acreditable” significa que la <strong>cobertura</strong> es por lo menos tan buena como la<br />
<strong>cobertura</strong> estándar para medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare).<br />
<br />
¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará cu<strong>and</strong>o inicie la <strong>cobertura</strong><br />
<strong>de</strong> su nuevo plan el 1 <strong>de</strong> enero.<br />
Sección 2.2<br />
Usted pue<strong>de</strong> terminar su membresía durante el Periodo <strong>de</strong><br />
cancelación anual <strong>de</strong> Medicare Advantage, pero sus opciones <strong>de</strong><br />
planes son más limitadas<br />
Usted tiene la oportunidad <strong>de</strong> hacer un cambio a su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> salud durante el Periodo <strong>de</strong><br />
cancelación anual <strong>de</strong> Medicare.<br />
<br />
<br />
<br />
¿Cuándo es el Periodo <strong>de</strong> cancelación anual <strong>de</strong> Medicare Advantage? Ocurre todos<br />
los años <strong>de</strong>l 1 <strong>de</strong> enero al 14 <strong>de</strong> febrero.<br />
¿A qué tipos <strong>de</strong> planes pue<strong>de</strong> usted cambiar durante el Periodo <strong>de</strong> cancelación anual<br />
<strong>de</strong> Medicare? Durante este periodo pue<strong>de</strong> cancelar su inscripción en Medicare<br />
Advantage y cambiarse al Medicare original. Si escoge cambiar al Medicare original<br />
durante este periodo, también pue<strong>de</strong> escoger al mismo tiempo un plan <strong>de</strong> medicamentos<br />
recetados separado <strong>de</strong> Medicare.<br />
¿Cuándo terminará su membresía? Terminará el primer día <strong>de</strong>l mes <strong>de</strong>spués que<br />
recibamos su solicitud <strong>de</strong> cambio al Medicare original. Si también escoge inscribirse en<br />
un plan <strong>de</strong> medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare, su membresía en el plan <strong>de</strong><br />
medicamentos se iniciará al mismo tiempo.<br />
Sección 2.3<br />
En ciertas situaciones, pue<strong>de</strong> terminar su membresía durante<br />
el Periodo especial <strong>de</strong> inscripción<br />
En ciertas situaciones, los miembros <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum son elegibles para terminar con su<br />
membresía en otras fechas <strong>de</strong>l año. A esto se le conoce como Periodo especial <strong>de</strong> inscripción.<br />
<br />
¿Quién es elegible para el Periodo especial <strong>de</strong> inscripción? Si cualquiera <strong>de</strong> las<br />
siguientes situaciones correspon<strong>de</strong> a usted, usted es elegible para terminar su membresía<br />
durante un Periodo especial <strong>de</strong> inscripción. Estos son sólo ejemplos; para tener la lista<br />
completa, contacte al plan, llame a Medicare o visite el sitio web <strong>de</strong> Medicare<br />
(http://www.medicare.gov):<br />
o Usualmente, cu<strong>and</strong>o se ha mudado.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Cápitulo 10: Cómo <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser miembro <strong>de</strong>l plan<br />
<br />
<br />
<br />
o Si tiene Medicaid.<br />
o Si es elegible para recibir Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos <strong>de</strong><br />
Medicare.<br />
o Si vive en una instalación, como una casa <strong>de</strong> reposo.<br />
¿Cuándo son los Periodos especiales <strong>de</strong> inscripción? Los periodos <strong>de</strong> inscripción<br />
varían <strong>de</strong> acuerdo a su situación.<br />
¿Qué pue<strong>de</strong> hacer? Si es elegible para terminar su membresía <strong>de</strong>bido a una situación<br />
especial, usted pue<strong>de</strong> escoger cambiar tanto su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> salud como la <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare. Esto significa que pue<strong>de</strong> escoger cualquiera <strong>de</strong> los<br />
siguientes tipos <strong>de</strong> planes:<br />
o Otro plan <strong>de</strong> Medicare Advantage. (Usted pue<strong>de</strong> escoger un plan que cubre<br />
medicamentos recetados o uno que no cubre dichos medicamentos recetados).<br />
o Medicare original con un plan separado para medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare.<br />
o – o – Medicare original sin un plan separado para medicamentos recetados <strong>de</strong><br />
Medicare.<br />
Nota: Si sale <strong>de</strong> un plan para medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare y está sin<br />
<strong>cobertura</strong> acreditable para medicamentos recetados, quizás tenga que pagar una<br />
multa por inscripción tardía si más a<strong>de</strong>lante se inscribe en un plan para<br />
medicamentos <strong>de</strong> Medicare. (Cobertura “acreditable” significa que la <strong>cobertura</strong> es<br />
por lo menos tan buena como la <strong>cobertura</strong> estándar para medicamentos recetados<br />
<strong>de</strong> Medicare).<br />
¿Cuándo terminará su membresía? Por lo general, terminará el primer día <strong>de</strong>l mes<br />
<strong>de</strong>spués que recibamos su solicitud <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong> planes.<br />
Sección 2.4<br />
¿Dón<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> recibir más información acerca <strong>de</strong> cuándo<br />
pue<strong>de</strong> terminar su membresía?<br />
Si tiene alguna pregunta o <strong>de</strong>sea más información acerca <strong>de</strong> cuándo pue<strong>de</strong> terminar su<br />
membresía:<br />
Pue<strong>de</strong> llamar a Servicios para los Miembros (los números <strong>de</strong> teléfono están en la<br />
cubierta <strong>de</strong>l manual).<br />
Pue<strong>de</strong> encontrar la información en el manual Medicare & You 2011.<br />
o Todos los que tienen Medicare reciben una copia <strong>de</strong> Medicare & You cada año en el<br />
otoño. Aquellos que son nuevos en Medicare la recibirán <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l mes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
inscribirse.<br />
o También pue<strong>de</strong> bajar una copia <strong>de</strong>l sitio web <strong>de</strong> Medicare<br />
(http://www.medicare.gov). O, pue<strong>de</strong> or<strong>de</strong>nar una copia impresa llam<strong>and</strong>o a<br />
Medicare al número que se indica a continuación.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Cápitulo 10: Cómo <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser miembro <strong>de</strong>l plan<br />
<br />
Pue<strong>de</strong> ponerse en contacto con Medicare llam<strong>and</strong>o al 1-800-MEDICARE<br />
(1-800-633-4227), las 24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días <strong>de</strong> la semana. Los usuarios <strong>de</strong> TTY<br />
<strong>de</strong>ben llamar al 1-877-486-2048.<br />
SECCIÓN 3<br />
Sección 3.1<br />
¿Cómo pue<strong>de</strong> terminar su membresía en nuestro<br />
plan?<br />
Usualmente, termina su membresía al inscribirse en otro plan<br />
Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, sólo inscríbase en otro plan <strong>de</strong> salud<br />
durante uno <strong>de</strong> los periodos <strong>de</strong> inscripción (vea la Sección 2 para más información acerca <strong>de</strong><br />
periodos <strong>de</strong> inscripción). Una excepción es cu<strong>and</strong>o <strong>de</strong>sea cambiar <strong>de</strong> nuestro plan a Medicare<br />
original sin un plan <strong>de</strong> medicamentos cubiertos <strong>de</strong> Medicare. En esta situación, <strong>de</strong>be ponerse en<br />
contacto con Servicios para los Miembros <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum y pedir que le <strong>de</strong>n <strong>de</strong> baja <strong>de</strong><br />
nuestro plan.<br />
El cuadro a continuación explica cómo <strong>de</strong>be terminar su membresía en nuestro plan.<br />
Si <strong>de</strong>sea cambiar <strong>de</strong><br />
nuestro plan a:<br />
<br />
<br />
<br />
Otro plan <strong>de</strong><br />
Medicare Advantage.<br />
Medicare original con<br />
un plan separado para<br />
medicamentos<br />
recetados <strong>de</strong><br />
Medicare.<br />
Medicare original sin<br />
un plan separado para<br />
medicamentos<br />
recetados <strong>de</strong><br />
Medicare.<br />
Esto es lo que <strong>de</strong>be hacer:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Inscribirse en un nuevo plan <strong>de</strong> Medicare Advantage.<br />
Usted será automáticamente dado <strong>de</strong> baja <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum cu<strong>and</strong>o empiece la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan<br />
nuevo.<br />
Inscribirse en un nuevo plan <strong>de</strong> medicamentos<br />
recetados <strong>de</strong> Medicare.<br />
Usted será automáticamente dado <strong>de</strong> baja <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum cu<strong>and</strong>o empiece la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong>l plan<br />
nuevo.<br />
Póngase en contacto con Servicios para los<br />
Miembros y pida que le <strong>de</strong>n <strong>de</strong> baja <strong>de</strong>l plan (los<br />
números <strong>de</strong> teléfono están en la cubierta <strong>de</strong> este<br />
manual).<br />
También pue<strong>de</strong> ponerse en contacto con Medicare<br />
llam<strong>and</strong>o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),<br />
las 24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días <strong>de</strong> la semana, y pedir<br />
que lo <strong>de</strong>n <strong>de</strong> baja. Los usuarios <strong>de</strong> TTY <strong>de</strong>ben<br />
llamar al 1-877-486-2048.<br />
Usted será automáticamente dado <strong>de</strong> baja <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong><br />
Spectrum cu<strong>and</strong>o empiece su <strong>cobertura</strong> en el<br />
Medicare original.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Cápitulo 10: Cómo <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser miembro <strong>de</strong>l plan<br />
SECCIÓN 4<br />
Sección 4.1<br />
Hasta que su membresía termine, <strong>de</strong>be continuar<br />
obteniendo sus servicios médicos y medicamentos<br />
mediante nuestro plan<br />
Hasta que su membresía termine, usted todavía es miembro<br />
<strong>de</strong> nuestro plan<br />
Si <strong>de</strong>ja a <strong>Sierra</strong> Spectrum, podría tomar tiempo antes que su membresía termine y su nueva<br />
<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> Medicare entre en vigencia. (Vea la Sección 2 para obtener información acerca <strong>de</strong><br />
cuándo empieza su <strong>cobertura</strong> nueva). Durante ese tiempo, <strong>de</strong>be continuar recibiendo su atención<br />
médica y medicamentos recetados por medio <strong>de</strong> nuestro plan.<br />
<br />
<br />
Debe continuar us<strong>and</strong>o nuestras farmacias <strong>de</strong> la red para surtir sus recetas hasta<br />
que termine su membresía en nuestro plan. Usualmente, sus medicamentos cubiertos<br />
sólo estarán cubiertos si los compra en una farmacia <strong>de</strong> la red, lo que incluye nuestros<br />
servicios <strong>de</strong> pedidos por correo.<br />
Si está hospitalizado el día que termine su membresía, su hospitalización<br />
usualmente estará cubierta por nuestro plan hasta el día que le <strong>de</strong>n <strong>de</strong> alta (aún si<br />
sale <strong>de</strong>spués que empiece su <strong>cobertura</strong> nueva <strong>de</strong> salud).<br />
SECCIÓN 5<br />
<strong>Sierra</strong> Spectrum <strong>de</strong>be terminar su membresía en el<br />
plan en ciertas situaciones<br />
Sección 5.1 ¿Cuándo <strong>de</strong>bemos terminar su membresía en nuestro plan?<br />
<strong>Sierra</strong> Spectrum <strong>de</strong>be terminar su membresía en el plan si pasa cualquiera <strong>de</strong> lo siguiente:<br />
Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y la Parte B <strong>de</strong> Medicare.<br />
Si se muda a un área <strong>de</strong> servicio fuera por más <strong>de</strong> seis meses.<br />
Si se muda o hace un viaje largo, <strong>de</strong>be llamar a Servicios para los Miembros para<br />
averiguar si el lugar al que se muda o viaja está en el área <strong>de</strong>l plan.<br />
Si lo encarcelan.<br />
Si miente o retiene información acerca <strong>de</strong> otro seguro que tiene y que brinda <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados.<br />
Si intencionalmente nos da información incorrecta cu<strong>and</strong>o se está inscribiendo en nuestro<br />
plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan.<br />
Si continuamente se comporta <strong>de</strong> una manera que incomoda y dificulta que le brin<strong>de</strong>mos<br />
atención médica para usted o para otros miembros <strong>de</strong> nuestro plan.<br />
o No po<strong>de</strong>mos hacer que se vaya <strong>de</strong>l plan por este motivo a menos que primero<br />
obtengamos permiso <strong>de</strong> Medicare.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Cápitulo 10: Cómo <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> ser miembro <strong>de</strong>l plan<br />
Si <strong>de</strong>ja que alguien más use su tarjeta <strong>de</strong> membresía para obtener atención médica.<br />
o Si terminamos su membresía por ese motivo, Medicare pue<strong>de</strong> hacer que su caso sea<br />
investigado por el Inspector general.<br />
¿Dón<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> obtener más información?<br />
Si tiene preguntas o <strong>de</strong>sea más información acerca <strong>de</strong> cuándo po<strong>de</strong>mos terminar su membresía:<br />
Pue<strong>de</strong> llamar a Servicios para los Miembros para más información (los números <strong>de</strong><br />
teléfono están en la cubierta <strong>de</strong>l manual).<br />
Sección 5.2<br />
Nosotros no po<strong>de</strong>mos pedirle que se vaya <strong>de</strong> nuestro plan por<br />
cualquier motivo relacionado con su salud<br />
¿Qué <strong>de</strong>be hacer si eso pasa?<br />
Si cree que le están pidiendo que se vaya <strong>de</strong> nuestro plan <strong>de</strong>bido a un motivo relacionado con la<br />
salud, <strong>de</strong>be llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios <strong>de</strong> TTY<br />
<strong>de</strong>ben llamar al 1-877-486-2048. Usted pue<strong>de</strong> llamar las 24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días <strong>de</strong> la<br />
semana.<br />
Sección 5.3<br />
Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> presentar una queja si terminamos<br />
su membresía en nuestro plan<br />
Si terminamos su membresía en nuestro plan, <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>cirle nuestros motivos por escrito.<br />
También <strong>de</strong>bemos explicarle cómo pue<strong>de</strong> presentar una queja acerca <strong>de</strong> nuestra <strong>de</strong>cisión para<br />
terminar su membresía. También pue<strong>de</strong> ver en la Sección 10 <strong>de</strong>l Capítulo 9 para información<br />
acerca <strong>de</strong> cómo presentar una queja.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
Capítulo 11. Notificaciones legales<br />
SECCIÓN 1 Aviso acerca <strong>de</strong> leyes gobernantes .................................................... 177<br />
SECCIÓN 2 Aviso no discriminatorio ..................................................................... 177<br />
SECCIÓN 3 Notificación <strong>de</strong> prácticas <strong>de</strong> privacidad ............................................. 177<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
SECCIÓN 1 Aviso acerca <strong>de</strong> leyes gobernantes<br />
Se aplican muchas leyes a esta <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura y algunas disposiciones adicionales<br />
pue<strong>de</strong>n aplicarse <strong>de</strong>bido a que están obligados por ley. Esto pue<strong>de</strong> afectar sus <strong>de</strong>rechos y<br />
responsabilida<strong>de</strong>s aún si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La<br />
principal ley correspondiente a este documento es el Título XVIII <strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> Seguridad Social<br />
y las regulaciones creadas bajo la Ley <strong>de</strong> Seguridad Social por los Centros para Servicios <strong>de</strong><br />
Medicare y Medicaid, o CMS por sus siglas en inglés. A<strong>de</strong>más, otras leyes fe<strong>de</strong>rales pue<strong>de</strong>n<br />
aplicarse, y en ciertas circunstancias, las leyes <strong>de</strong>l estado en el que vive.<br />
SECCIÓN 2 Aviso no discriminatorio<br />
No discriminaremos a una persona por su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico,<br />
credo (creencias), edad ni nacionalidad. Todas las organizaciones que brindan planes <strong>de</strong><br />
Medicare Advantage, como nuestro plan, <strong>de</strong>ben acatar las leyes fe<strong>de</strong>rales contra la<br />
discriminación, incluyendo el Título VI <strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> Derechos Civiles <strong>de</strong> 1964, la Ley <strong>de</strong><br />
Rehabilitación <strong>de</strong> 1973, la Ley <strong>de</strong> Discriminación por Edad <strong>de</strong> 1975, la Ley <strong>de</strong> Estadouni<strong>de</strong>nses<br />
con Discapacida<strong>de</strong>s, y todas las otras leyes que se aplican a organizaciones que obtienen fondos<br />
fe<strong>de</strong>rales, y cualquier otra ley y regulaciones que se aplican por cualquier otro motivo.<br />
SECCIÓN 3 Notificación <strong>de</strong> prácticas <strong>de</strong> privacidad<br />
NOTIFICACIONES DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE<br />
SALUD<br />
NOTIFICACIÓN DE PRIVACIDAD DE INFORMACIÓN MÉDICA<br />
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA<br />
DE USTED PUEDE USARSE Y DIVULGARSE Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO<br />
A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.<br />
Vigente a partir <strong>de</strong>l 1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 2010<br />
Se nos 1 requiere por ley proteger la privacidad <strong>de</strong> su información <strong>de</strong> salud. También se nos<br />
requiere enviarle esta notificación, la cual explica cómo podríamos usar información acerca <strong>de</strong><br />
1 Esta Notificación <strong>de</strong> Información Médica sobre Prácticas <strong>de</strong> Privacidad correspon<strong>de</strong> a los<br />
siguientes planes <strong>de</strong> salud que están afiliados a United<strong>Health</strong> Group: ACN Group of California,<br />
Inc.; All Savers Insurance Company; All Savers Insurance Company of California; American<br />
Medical Security <strong>Life</strong> Insurance Company; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice of<br />
Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; AmeriChoice of Pennsylvania, Inc.; Arizona<br />
Physicians IPA, Inc.; Arnett HMO, Inc.; Dental Benefit Provi<strong>de</strong>rs of California, Inc.; Dental<br />
Copyright 2009 United <strong>Health</strong>Care Services, Inc.<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
usted y cuándo po<strong>de</strong>mos entregar o divulgar dicha información a otras personas. Usted también<br />
tiene <strong>de</strong>rechos respecto a su información <strong>de</strong> salud que se <strong>de</strong>scriben en esta notificación. La ley<br />
nos requiere apegarnos a los términos <strong>de</strong> esta notificación.<br />
Los términos “información” o “información <strong>de</strong> salud” en esta notificación incluyen cualquier<br />
información que mantenemos que razonablemente pue<strong>de</strong> usarse para i<strong>de</strong>ntificarlo a usted y que<br />
se relaciona a su condición física o salud mental, la prestación <strong>de</strong> atención médica a usted o el<br />
pago <strong>de</strong> dicha atención médica.<br />
Tenemos el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> cambiar nuestras prácticas <strong>de</strong> privacidad y los términos <strong>de</strong> esta<br />
notificación. Si realizamos un cambio material a nuestras prácticas <strong>de</strong> privacidad, le<br />
Benefit Provi<strong>de</strong>rs of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Evercare of New Mexico, Inc.;<br />
Evercare of Texas, LLC; Gol<strong>de</strong>n Rule Insurance Company; Great Lakes <strong>Health</strong> Plan, Inc.;<br />
<strong>Health</strong> Plan of Nevada, Inc.; IBA <strong>Health</strong> <strong>and</strong> <strong>Life</strong> Assurance Company; MAMSI <strong>Life</strong> <strong>and</strong> <strong>Health</strong><br />
Insurance Company; MD - Individual Practice Assocation, Inc.; Midwest Security <strong>Life</strong> Insurance<br />
Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood <strong>Health</strong> Partnership, Inc.; Nevada Pacific<br />
Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford <strong>Health</strong> Insurance, Inc.; Oxford <strong>Health</strong> Plans (CT), Inc.;<br />
Oxford <strong>Health</strong> Plans (NJ), Inc.; Oxford <strong>Health</strong> Plans (NY), Inc.; Pacific Union Dental, Inc.;<br />
PacifiCare Behavioral <strong>Health</strong> of California, Inc.; PacifiCare Behavioral <strong>Health</strong>, Inc.; PacifiCare<br />
Dental; PacifiCare Dental of Colorado, Inc.; PacifiCare Insurance Company; PacifiCare <strong>Life</strong> <strong>and</strong><br />
<strong>Health</strong> Insurance Company; PacifiCare <strong>Life</strong> Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.;<br />
PacifiCare of California; PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; PacifiCare of<br />
Oklahoma, Inc.; PacifiCare of Oregon, Inc.; PacifiCare of Texas, Inc.; PacifiCare of Washington,<br />
Inc.; <strong>Sierra</strong> <strong>Health</strong> & <strong>Life</strong> Insurance Co., Inc.; Spectera, Inc.; U.S. Behavioral <strong>Health</strong> Plan,<br />
California; Unimerica Insurance Company; Unimerica <strong>Life</strong> Insurance Company of New York;<br />
Unison Family <strong>Health</strong> Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison <strong>Health</strong> Plan of Delaware, Inc.; Unison<br />
<strong>Health</strong> Plan of Ohio, Inc.; Unison <strong>Health</strong> Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison <strong>Health</strong> Plan of<br />
South Carolina, Inc.; Unison <strong>Health</strong> Plan of Tennessee, Inc.; Unison <strong>Health</strong> Plan of the Capital<br />
Area, Inc.; United Behavioral <strong>Health</strong>; United<strong>Health</strong>care Insurance Company; United<strong>Health</strong>care<br />
Insurance Company of Illinois; United<strong>Health</strong>care Insurance Company of New York;<br />
United<strong>Health</strong>care Insurance Company of the River Valley; United<strong>Health</strong>care Insurance<br />
Company of Ohio; United<strong>Health</strong>care of Alabama, Inc.; United<strong>Health</strong>care of Arizona, Inc.;<br />
United<strong>Health</strong>care of Arkansas, Inc.; United<strong>Health</strong>care of Colorado, Inc.; United<strong>Health</strong>care of<br />
Florida, Inc.; United <strong>Health</strong>Care of Georgia, Inc.; United<strong>Health</strong>care of Illinois, Inc.;<br />
United<strong>Health</strong>care of Kentucky, Ltd.; United <strong>Health</strong>Care of Louisiana, Inc.; United<strong>Health</strong>care of<br />
Mid-Atlantic, Inc.; United<strong>Health</strong>care of the Midl<strong>and</strong>s, Inc.; United<strong>Health</strong>care of the Midwest,<br />
Inc.; United <strong>Health</strong>Care of Mississippi, Inc.; United<strong>Health</strong>care of New Engl<strong>and</strong>, Inc.;<br />
United<strong>Health</strong>care of New York, Inc.; United<strong>Health</strong>care of North Carolina, Inc.;<br />
United<strong>Health</strong>care of Ohio, Inc.; United<strong>Health</strong>care of Tennessee, Inc.; United<strong>Health</strong>care of<br />
Texas, Inc.; United <strong>Health</strong>Care of Utah; United<strong>Health</strong>care of Wisconsin, Inc.; United<strong>Health</strong>car<br />
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Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
proporcionaremos una notificación editada por correo postal, la cual refleja el cambio, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
los siguientes 60 días <strong>de</strong>l cambio y también publicaremos la notificación editada en nuestro sitio<br />
web www.healthplanofnevada.com. Nos reservamos el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> hacer efectiva cualquier<br />
notificación editada o cambiada para información que ya tenemos y para información que<br />
recibimos en el futuro.<br />
Cómo usamos o divulgamos información<br />
Debemos usar y divulgar su información <strong>de</strong> salud para proporcionar dicha información:<br />
• A usted o a alguien que tiene el <strong>de</strong>recho legal <strong>de</strong> actuar en su nombre (su representante<br />
personal) para administrar sus <strong>de</strong>rechos según se <strong>de</strong>scriben en esta notificación; y<br />
• Al Secretario <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para<br />
asegurarnos que su privacidad esté protegida.<br />
Tenemos el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> usar y divulgar información <strong>de</strong> salud para su tratamiento, para pagar por<br />
su atención médica y para operar nuestra empresa. Por ejemplo, po<strong>de</strong>mos usar o divulgar su<br />
información <strong>de</strong> salud:<br />
• Para el pago <strong>de</strong> primas que se nos <strong>de</strong>ben, para <strong>de</strong>terminar su <strong>cobertura</strong> y para procesar<br />
reclamos <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> atención médica que usted recibe, incluyendo la subrogación o<br />
coordinación <strong>de</strong> otros beneficios que podría tener. Por ejemplo, podríamos informar a un<br />
médico si usted es elegible o no para <strong>cobertura</strong>, y qué porcentaje <strong>de</strong> la factura podría estar<br />
cubierto.<br />
• Para tratamiento. Po<strong>de</strong>mos usar o divulgar la información <strong>de</strong> salud para ayudar en su<br />
tratamiento o coordinar su atención. Por ejemplo, po<strong>de</strong>mos divulgar información a sus<br />
médicos u hospitales para ayudarles a que le proporcionen atención médica a usted.<br />
• Para operaciones <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> atención médica. Po<strong>de</strong>mos usar o divulgar<br />
información <strong>de</strong> salud según sea necesario para operar y administrar nuestras activida<strong>de</strong>s<br />
empresariales relacionadas a proporcionar y administrar su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica.<br />
Por ejemplo, podríamos hablar con su médico para sugerir un programa <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s o <strong>de</strong> bienestar que podría mejor su salud, o podríamos analizar la<br />
información para <strong>de</strong>terminar cómo po<strong>de</strong>mos mejor nuestros servicios.<br />
• Para proporcionarle a usted información sobre programas o productos relacionados<br />
a la salud, como tratamientos o programas médicos alternativos, o acerca <strong>de</strong> productos y<br />
servicios relacionados a la salud, sujeto a los límites impuestos por ley hasta el 17 <strong>de</strong><br />
febrero <strong>de</strong> 2010.<br />
• Para patrocinadores <strong>de</strong>l plan. Si su <strong>cobertura</strong> es a través <strong>de</strong> un plan <strong>de</strong> salud en grupo<br />
<strong>de</strong> un empleador, po<strong>de</strong>mos compartir con el patrocinador <strong>de</strong>l plan un resumen <strong>de</strong><br />
información <strong>de</strong> salud, e información <strong>de</strong> inscripción y cancelación. A<strong>de</strong>más, po<strong>de</strong>mos<br />
compartir otra información <strong>de</strong> salud con el patrocinador <strong>de</strong>l plan para la administración<br />
<strong>de</strong> éste si el patrocinador está <strong>de</strong> acuerdo con restricciones especiales sobre el uso y<br />
divulgación <strong>de</strong> la información <strong>de</strong> acuerdo con las leyes fe<strong>de</strong>rales.<br />
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Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
• Para recordatorios. Po<strong>de</strong>mos usar o divulgar información <strong>de</strong> salud para enviarle<br />
recordatorios acerca <strong>de</strong> sus beneficios o atención, como recordatorios <strong>de</strong> citas con<br />
proveedores que le proporcionan atención médica.<br />
Po<strong>de</strong>mos usar o divulgar su información <strong>de</strong> salud para los siguientes propósitos bajo<br />
circunstancias limitadas:<br />
• Según lo requiere la ley. Po<strong>de</strong>mos divulgar información cu<strong>and</strong>o así lo requiera la ley.<br />
• A personas involucradas con su atención. Po<strong>de</strong>mos usar o divulgar su información <strong>de</strong><br />
salud a una persona involucrada en su atención o que ayuda a pagar su atención, como un<br />
familiar, cu<strong>and</strong>o usted se encuentra incapacitado o en una emergencia, o cu<strong>and</strong>o usted<br />
acuerda o no se opone cu<strong>and</strong>o se le da la oportunidad <strong>de</strong> hacerlo. Si no está disponible o<br />
no pue<strong>de</strong> oponerse, usaremos nuestro mejor criterio para <strong>de</strong>cidir si la divulgación es lo<br />
que más le conviene a usted.<br />
• Para activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud pública, como reportar o prevenir epi<strong>de</strong>mias.<br />
• Para reportar a víctimas <strong>de</strong> abuso, negligencia o violencia doméstica a las<br />
autorida<strong>de</strong>s gubernamentales que están autorizadas por ley a recibir dicha información,<br />
incluyendo una agencia <strong>de</strong> servicio social o <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> protección.<br />
• Para activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> control <strong>de</strong> salud a una agencia <strong>de</strong> control <strong>de</strong> salud para activida<strong>de</strong>s<br />
autorizadas por ley, como certificaciones, auditorias gubernamentales e investigaciones<br />
<strong>de</strong> frau<strong>de</strong> y abuso.<br />
• Para procedimientos judiciales o administrativos como una respuesta a una or<strong>de</strong>n<br />
judicial, or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> cateo o citación judicial.<br />
• Para propósitos <strong>de</strong> ejercer la ley. Po<strong>de</strong>mos divulgar su información <strong>de</strong> salud a un<br />
oficial <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n para propósitos como el brindar información limitada para ubicar a una<br />
persona perdida o para reportar un crimen.<br />
• Para evitar una amenaza sería a su salud o seguridad, a la <strong>de</strong> otra persona o <strong>de</strong> la<br />
población en general, por ejemplo, al divulgar información a agencias <strong>de</strong> salud pública o<br />
autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n, o en caso <strong>de</strong> una emergencia o <strong>de</strong> un <strong>de</strong>sastre natural.<br />
• Para funciones especializadas <strong>de</strong>l gobierno, como activida<strong>de</strong>s militares y <strong>de</strong> veteranos,<br />
activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> seguridad nacional y <strong>de</strong> inteligencia, y los servicios <strong>de</strong> protección para el<br />
Presi<strong>de</strong>nte y otros funcionarios.<br />
• Para compensación <strong>de</strong>l trabajador según lo autoricen las leyes estatales <strong>de</strong><br />
compensación <strong>de</strong>l trabajador que gobiernan las lesiones o enfermeda<strong>de</strong>s relacionadas con<br />
el trabajo, o la aplicación necesaria <strong>de</strong> la compensación para cumplir con dichas leyes.<br />
• Para propósitos <strong>de</strong> investigación, como investigaciones relacionadas a la evaluación <strong>de</strong><br />
ciertos tratamientos o la prevención <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s o discapacida<strong>de</strong>s, si el estudio <strong>de</strong><br />
investigación cumple con los requisitos <strong>de</strong> las leyes <strong>de</strong> privacidad.<br />
• Para proporcionar información respecto a <strong>de</strong>funciones. Po<strong>de</strong>mos divulgar<br />
información a un médico forense para i<strong>de</strong>ntificar a una persona fallecida, <strong>de</strong>terminar la<br />
causa <strong>de</strong> muerte o según lo autorice la ley. También po<strong>de</strong>mos divulgar información a<br />
directores <strong>de</strong> funerarias según sea necesario para que realicen sus <strong>de</strong>beres.<br />
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Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
• Para propósitos <strong>de</strong> recaudación <strong>de</strong> órganos. Po<strong>de</strong>mos usar o divulgar información a<br />
entida<strong>de</strong>s que administran la recaudación, almacenamiento o trasplante <strong>de</strong> órganos, ojos o<br />
tejidos para facilitar la donación y el trasplante.<br />
• A instituciones carcelarias u oficiales <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n si usted es un recluso <strong>de</strong> una<br />
institución carcelaria o está bajo la custodia <strong>de</strong> un oficial <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n, pero sólo si es<br />
necesario (1) para que la institución le proporcione atención médica; (2) para proteger su<br />
salud y seguridad, o la salud y seguridad <strong>de</strong> otras personas; o (3) para la seguridad <strong>de</strong> la<br />
institución carcelaria.<br />
• A socios empresariales para realizar funciones a nuestro nombre o que nos proporcionen<br />
servicios si la información es necesaria para dichas funciones o servicios. A nuestros<br />
socios empresariales se les requiere, bajo contrato con nosotros, proteger la privacidad <strong>de</strong><br />
su información y no se les permite usar o divulgar cualquier información que no sea la<br />
especificada en nuestro contrato. A partir <strong>de</strong>l 17 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2010, nuestros socios<br />
empresariales también estarán sujetos directamente a las leyes fe<strong>de</strong>rales <strong>de</strong> privacidad.<br />
• Para informar sobre filtración <strong>de</strong> datos. Po<strong>de</strong>mos usar su información <strong>de</strong> contacto para<br />
proporcionar notificaciones requeridas legalmente sobre adquisición, acceso o<br />
divulgación no autorizada <strong>de</strong> su información <strong>de</strong> salud. Po<strong>de</strong>mos enviar la notificación<br />
directamente a usted, o proporcionar la notificación al patrocinador <strong>de</strong> su plan a través<br />
<strong>de</strong>l cual usted recibe la <strong>cobertura</strong>.<br />
• Restricciones adicionales <strong>de</strong>l uso y divulgación. Ciertas leyes fe<strong>de</strong>rales y estatales<br />
pue<strong>de</strong>n requerir protecciones especiales <strong>de</strong> privacidad que restringen el uso y divulgación<br />
<strong>de</strong> cierta información <strong>de</strong> salud, incluyendo información altamente confi<strong>de</strong>ncial sobre<br />
usted. “Información altamente confi<strong>de</strong>ncial” pue<strong>de</strong> incluir información confi<strong>de</strong>ncial bajo<br />
las leyes fe<strong>de</strong>rales que gobiernan la información sobre el abuso <strong>de</strong>l alcohol y <strong>de</strong><br />
sustancias y la información genética; así como leyes estatales que frecuentemente<br />
protegen los siguientes tipos <strong>de</strong> información:<br />
1. VIH/SIDA;<br />
2. Salud mental;<br />
3. Pruebas genéticas;<br />
4. Abuso <strong>de</strong>l alcohol y <strong>de</strong> drogas;<br />
5. Información sobre enfermeda<strong>de</strong>s transmitidas sexualmente y sobre salud<br />
reproductiva; y<br />
6. Abuso o negligencia hacia menores o adultos, incluyendo ataques sexuales.<br />
Si el uso o la divulgación <strong>de</strong> información <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>scrita anteriormente en esta notificación<br />
está prohibida o materialmente limitada por otras leyes a las que estamos sujetos, es nuestra<br />
intención cumplir con los requisitos <strong>de</strong> la ley más exigente. A esta notificación se anexa un<br />
resumen <strong>de</strong> leyes fe<strong>de</strong>rales y estatales respecto al uso y divulgación <strong>de</strong> ciertos tipos <strong>de</strong><br />
información médica.<br />
Excepto para los usos y divulgaciones <strong>de</strong>scritos y limitados según se establece en esta<br />
notificación, usaremos y divulgaremos su información <strong>de</strong> salud sólo con una autorización escrita<br />
<strong>de</strong> su parte. Una vez que nos otorgue la autorización para divulgar su información <strong>de</strong> salud, no<br />
po<strong>de</strong>mos garantizar que la persona a quien se le proporciona no divulgará la información. Pue<strong>de</strong><br />
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Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
retirar o revocar su autorización escrita en cualquier momento por medio <strong>de</strong> un escrito, excepto<br />
si ya hemos actuado según su autorización. Para averiguar a dón<strong>de</strong> enviar su autorización escrita<br />
y cómo revocar una autorización, comuníquese al número telefónico listado al reverso <strong>de</strong> su<br />
tarjeta <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación.<br />
¿Cuáles son sus <strong>de</strong>rechos?<br />
Los siguientes son sus <strong>de</strong>rechos respecto a su información <strong>de</strong> salud:<br />
• Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicitar la restricción <strong>de</strong>l uso o divulgación <strong>de</strong> su<br />
información para tratamientos, pagos u operaciones <strong>de</strong> atención médica. Usted también<br />
tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicitar la restricción <strong>de</strong> divulgaciones a familiares u otras personas<br />
que están involucradas en su atención médica o en el pago <strong>de</strong> ésta. También po<strong>de</strong>mos<br />
tener políticas sobre el acceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>pendientes que autoriza a sus <strong>de</strong>pendientes a solicitar<br />
ciertas restricciones. Por favor note que a pesar que intentamos respetar sus<br />
peticiones y que permitiremos peticiones consistentes con nuestras políticas, no se<br />
nos requiere estar <strong>de</strong> acuerdo con cualquier restricción.<br />
• Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicita que un proveedor no nos envíe información <strong>de</strong><br />
salud en ciertas circunstancias si la información <strong>de</strong> salud concierne a un artículo o<br />
servicio <strong>de</strong> atención médica para el cual usted ha pagado al proveedor el costo total <strong>de</strong> su<br />
propio bolsillo.<br />
• Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicitar que le envíen la correspon<strong>de</strong>ncia confi<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong><br />
una forma distinta o en un lugar diferente (por ejemplo, enviar la información a un<br />
apartado postal en lugar <strong>de</strong> su domicilio). Respetaremos las solicitu<strong>de</strong>s razonables don<strong>de</strong><br />
la divulgación <strong>de</strong> toda o parte <strong>de</strong> su información <strong>de</strong> salud lo pondría en peligro.<br />
Aceptaremos las solicitu<strong>de</strong>s verbales para recibir correspon<strong>de</strong>ncia confi<strong>de</strong>ncial, pero las<br />
solicitu<strong>de</strong>s para modificar o cancelar una solicitud previa <strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>ncia<br />
confi<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong>be realizarse por escrito. Envíe su solicitud por correo postal a la dirección<br />
a continuación.<br />
• Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> ver y obtener una copia <strong>de</strong> información <strong>de</strong> salud que pue<strong>de</strong><br />
emplearse para tomar <strong>de</strong>cisiones acerca <strong>de</strong> usted, como reclamos y registros para el<br />
manejo médico o <strong>de</strong> casos. Usted también pue<strong>de</strong>, en algunos casos, recibir un resumen <strong>de</strong><br />
esta información médica. Usted <strong>de</strong>be presentar una solicitud por escrito para consultar y<br />
copiar su información <strong>de</strong> salud. Envíe su solicitud por correo postal a la dirección a<br />
continuación. En ciertas circunstancias limitadas, po<strong>de</strong>mos rechazar su solicitud para<br />
consultar y copiar su información <strong>de</strong> salud. Podríamos cobrar una cuota razonable por<br />
cualquier copia. Si rechazamos su solicitud, usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> que se revise la<br />
<strong>de</strong>negación. Des<strong>de</strong> el 17 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2010, si mantenemos un registro electrónico <strong>de</strong><br />
salud que contiene su información, usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicitar que enviemos una<br />
copia <strong>de</strong> su información <strong>de</strong> salud en un formato electrónico a usted o a un tercero que<br />
usted i<strong>de</strong>ntifique. Podríamos cobrar una cuota razonable por enviar la copia electrónica<br />
<strong>de</strong> su información <strong>de</strong> salud.<br />
• Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicitar que modifiquemos la información que mantenemos<br />
sobre usted si cree que la información <strong>de</strong> salud es errónea o está incompleta. Su solicitud<br />
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Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
<strong>de</strong>be realizarse por escrito y proporcionar las razones <strong>de</strong> la modificación solicitada. Envíe<br />
su solicitud por correo postal a la dirección a continuación. Si rechazamos su solicitud,<br />
usted pue<strong>de</strong> agregar a su información <strong>de</strong> salud una <strong>de</strong>claración sobre su <strong>de</strong>sacuerdo.<br />
• Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> recibir una contabilización <strong>de</strong> ciertas divulgaciones <strong>de</strong> su<br />
información que hemos realizado durante los seis años previos a su solicitud. Esta<br />
contabilización no incluirá las divulgaciones <strong>de</strong> información realizadas: (i) antes <strong>de</strong>l 14<br />
<strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2003; (ii) para propósitos <strong>de</strong> tratamiento, pago y operaciones <strong>de</strong> atención<br />
médica; (iii) a usted o conforme a su autorización; (iv) a instituciones carcelarias u<br />
oficiales <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n; y (v) otras divulgaciones para las cuales la ley fe<strong>de</strong>ral no nos requiere<br />
que proporcionemos una contabilización.<br />
• Usted tiene el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> recibir una copia impresa <strong>de</strong> esta notificación. Usted pue<strong>de</strong><br />
pedir una copia <strong>de</strong> esta notificación en cualquier momento. Incluso si ha acordado recibir<br />
esta notificación electrónicamente, aún tiene <strong>de</strong>recho a recibir una copia impresa <strong>de</strong> esta<br />
notificación. Usted también pue<strong>de</strong> obtener una copia <strong>de</strong> esta notificación en nuestro sitio<br />
web, www.healthplanofnevada.com.<br />
Cómo ejercer sus <strong>de</strong>rechos<br />
<br />
<br />
Poniéndose en contacto con su plan <strong>de</strong> salud. Si tiene preguntas acerca <strong>de</strong> esta<br />
notificación, o <strong>de</strong>sea ejercer cualquiera <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos, por favor comuníquese con<br />
Servicios para los Miembros al 800-559-4512. (TDD/TTY 800-349-3538), <strong>de</strong> lunes a<br />
viernes <strong>de</strong> 8 a.m. a 5 p.m.<br />
Envi<strong>and</strong>o una solicitud por escrito. Envíenos por correo su solicitud por escrito para<br />
modificar o cancelar correspon<strong>de</strong>ncia confi<strong>de</strong>ncial, para recibir copias <strong>de</strong> su registro, o<br />
para editar su registro, a la siguiente dirección:<br />
<strong>Health</strong> Plan of Nevada<br />
Customer Response <strong>and</strong> Resolution Department<br />
P.O. Box 15645<br />
Las Vegas, NV 89114-5645<br />
<br />
Present<strong>and</strong>o una queja. Si cree que se han violado sus <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> privacidad, pue<strong>de</strong><br />
interponer una queja con nosotros en la dirección indicada anteriormente.<br />
También pue<strong>de</strong> notificar al Secretario <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Salud y Servicios Humanos <strong>de</strong><br />
los Estados Unidos respecto a su queja. No tomaremos ninguna represalia por presentar una<br />
queja.<br />
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Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
NOTIFICACIÓN DE PRIVACIDAD DE INFORMACIÓN FINANCIERA<br />
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN FINANCIERA<br />
ACERCA DE USTED PUEDE USARSE Y DIVULGARSE Y CÓMO PUEDE OBTENER<br />
ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.<br />
Vigente a partir <strong>de</strong>l 1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 2010<br />
Estamos 2 comprometidos a mantener la confi<strong>de</strong>ncialidad <strong>de</strong> su información financiera personal.<br />
Para propósitos <strong>de</strong> esta notificación, “información personal financiera” significa información,<br />
excepto información <strong>de</strong> salud, acerca <strong>de</strong> un miembro o <strong>de</strong> un solicitante para <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
atención médica que i<strong>de</strong>ntifica a la persona, que no está generalmente disponible al público y que<br />
se recolecta <strong>de</strong> la persona o se obtiene en relación a la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica para la<br />
persona.<br />
Información que recabamos<br />
Recabamos información personal financiera acerca <strong>de</strong> usted <strong>de</strong> las siguientes fuentes:<br />
• Información que recibimos <strong>de</strong> usted en las solicitu<strong>de</strong>s u otros formularios, como el<br />
nombre, dirección, edad y número <strong>de</strong> seguridad social; e<br />
• Información acerca <strong>de</strong> sus transacciones con nosotros, nuestros afiliados u otros, como el<br />
historial <strong>de</strong> pago <strong>de</strong> la prima.<br />
2 Para propósitos <strong>de</strong> esta Notificación <strong>de</strong> Privacidad <strong>de</strong> Información Financiera, “nosotros” o<br />
“nos” se refiere a las entida<strong>de</strong>s listadas en el pie <strong>de</strong> página 1, empez<strong>and</strong>o en la primera página <strong>de</strong><br />
las Notificaciones <strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong> Salud sobre Prácticas <strong>de</strong> Privacidad, más los siguientes afiliados<br />
<strong>de</strong> United<strong>Health</strong>care: ACN Group IPA of New York, Inc.; ACN Group, Inc.; Administration<br />
Resources Corporation; AmeriChoice <strong>Health</strong> Services, Inc.; Behavioral <strong>Health</strong> Administrators;<br />
DBP Services of New York IPA, Inc.; DCG Resource Options, LLC; Dental Benefit Provi<strong>de</strong>rs,<br />
Inc.; Disability Consulting Group, LLC; <strong>Health</strong>Allies, Inc.; Innoviant, Inc.; MAMSI Insurance<br />
Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; Mid Atlantic Medical Services, LLC;<br />
Midwest Security Care, Inc.; National Benefit Resources, Inc.; OneNet PPO, LLC; Optum<strong>Health</strong><br />
Bank, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford <strong>Health</strong> Plans LLC; PacifiCare <strong>Health</strong> Plan<br />
Administrators, Inc.; PacificDental Benefits, Inc.; ProcessWorks, Inc.; RxSolutions, Inc.;<br />
Spectera of New York, IPA, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United<br />
Behavioral <strong>Health</strong> of New York I.P.A., Inc.; United <strong>Health</strong>Care Services, Inc.; United<strong>Health</strong><br />
Advisors, LLC; United <strong>Health</strong>care Service LLC; United<strong>Health</strong>care Services Company of the<br />
River Valley, Inc.; United<strong>Health</strong>One Agency, Inc. This Financial Privacy<br />
La notificación sólo se aplica don<strong>de</strong> lo requiera la ley. Específicamente, no se aplica a (1)<br />
productos <strong>de</strong> seguro <strong>de</strong> atención médica ofrecidos en Nevada por <strong>Health</strong> Plan of Nevada, Inc. y<br />
<strong>Sierra</strong> <strong>Health</strong> <strong>and</strong> <strong>Life</strong> Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> United <strong>Health</strong><br />
Group en estados que proporcionan excepciones para entida<strong>de</strong>s cubiertas por HIPAA o<br />
productos <strong>de</strong> seguro <strong>de</strong> salud.<br />
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Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
Divulgación <strong>de</strong> información<br />
No divulgamos información personal acerca <strong>de</strong> nuestros miembros o antiguos miembros a<br />
ningún tercero, excepto según lo requiera o permita la ley.<br />
En el transcurso <strong>de</strong> nuestras operaciones empresariales <strong>de</strong> rutina, podríamos divulgar<br />
información personal financiera acerca <strong>de</strong> usted u otras personas sin su permiso a nuestros<br />
afiliados corporativos para proporcionarles información acerca <strong>de</strong> sus transacciones, como el<br />
historial <strong>de</strong> pago <strong>de</strong> la prima.<br />
Confi<strong>de</strong>ncialidad y seguridad<br />
Restringimos el acceso a la información personal financiera acerca <strong>de</strong> usted a nuestros<br />
empleados y proveedores <strong>de</strong> servicios que están involucrados en su <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> atención médica<br />
y que le proporcionan servicios a usted. Mantenemos c<strong>and</strong>ados físicos, electrónicos y <strong>de</strong><br />
procedimiento <strong>de</strong> acuerdo a los estándares fe<strong>de</strong>rales para resguardar su información personal<br />
financiera. Realizamos auditorías regularmente para garantizar un manejo y procesamiento<br />
a<strong>de</strong>cuado y seguro <strong>de</strong> la información <strong>de</strong> nuestros miembros.<br />
Su <strong>de</strong>recho a acce<strong>de</strong>r y corregir su información personal<br />
Si vive en ciertos estados 3 , podría tener el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicitar el acceso a la información<br />
personal financiera que registramos acerca <strong>de</strong> usted. Su <strong>de</strong>recho incluye el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> saber la<br />
fuente <strong>de</strong> la información y la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> las personas, instituciones o tipos <strong>de</strong> instituciones a<br />
quienes les hemos divulgado dicha información en los 2 años previos a su solicitud. Su <strong>de</strong>recho<br />
incluye el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> ver dicha información y <strong>de</strong> copiarla en persona, o solicitar que se le envíe<br />
una copia por correo (para lo cual podríamos cobrarle una cuota razonable para cubrir nuestros<br />
costos). Su <strong>de</strong>recho también incluye el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicitar correcciones, modificaciones o<br />
eliminaciones <strong>de</strong> cualquier información en nuestro po<strong>de</strong>r. Los siguientes son los procedimientos<br />
que <strong>de</strong>be seguir para solicitar el acceso a, o una modificación <strong>de</strong> su información:<br />
Para obtener acceso a su información: Entregue una solicitud por escrito que incluye su nombre,<br />
dirección, número <strong>de</strong> seguridad social, número <strong>de</strong> teléfono y la información registrada a la que<br />
<strong>de</strong>sea acce<strong>de</strong>r. Indique en la solicitud si <strong>de</strong>sea tener acceso en persona o que se le envíe una<br />
copia <strong>de</strong> la información por correo postal. Al recibir su solicitud, nos comunicaremos con usted<br />
en los siguientes 30 días hábiles para programar su acceso en persona o el envío <strong>de</strong> las copias<br />
que ha solicitado.<br />
Para corregir, modificar o eliminar cualquier parte <strong>de</strong> su información: Entregue una solicitud por<br />
escrito que incluye su nombre, dirección, número <strong>de</strong> seguridad social, número <strong>de</strong> teléfono y la<br />
información específica en disputa, así como la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong>l documento o registro que contiene<br />
la información en disputa. Al recibir su solicitud, nos comunicaremos con usted en los siguientes<br />
3 California y Massachusetts.<br />
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Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
30 días hábiles para notificarle que hemos realizado la corrección, la modificación o la<br />
eliminación, o que rechazamos su solicitud y las razones <strong>de</strong> la negación, las cuales tendrá la<br />
oportunidad <strong>de</strong> apelar.<br />
Envíe las solicitu<strong>de</strong>s por escrito para acce<strong>de</strong>r, corregir, modificar o eliminar información a:<br />
<strong>Health</strong> Plan of Nevada<br />
Customer Response <strong>and</strong> Resolution Department<br />
P.O. Box 15645<br />
Las Vegas, NV 89114-5645<br />
Copyright 2009 United <strong>Health</strong>Care Services, Inc.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
UNITEDHEALTH GROUP<br />
NOTIFICACIONES DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:<br />
ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALES<br />
Editado: 1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 2010<br />
La primera parte <strong>de</strong> esta notificación, la cual proporciona nuestras prácticas <strong>de</strong> privacidad para la<br />
información médica, <strong>de</strong>scribe cómo po<strong>de</strong>mos usar y divulgar su información <strong>de</strong> salud bajo las<br />
leyes fe<strong>de</strong>rales <strong>de</strong> privacidad. Hay otras leyes que pue<strong>de</strong>n limitar nuestros <strong>de</strong>rechos para usar y<br />
divulgar su información <strong>de</strong> salud más allá <strong>de</strong> lo que las leyes fe<strong>de</strong>rales <strong>de</strong> privacidad nos lo<br />
permiten. El propósito <strong>de</strong> los cuadros a continuación es:<br />
1. Mostrar las categorías <strong>de</strong> información <strong>de</strong> salud que están sujetas a estas leyes más<br />
restrictivas; y<br />
2. Proporcionarle un resumen general <strong>de</strong> cuándo po<strong>de</strong>mos usar y divulgar su información <strong>de</strong><br />
salud sin su consentimiento.<br />
Si su consentimiento por escrito se requiere bajo las leyes más restrictivas, el consentimiento<br />
<strong>de</strong>be cumplir con las reglas específicas <strong>de</strong> las leyes fe<strong>de</strong>rales o estatales correspondientes.<br />
Resumen <strong>de</strong> las leyes fe<strong>de</strong>rales<br />
Información sobre el abuso <strong>de</strong>l alcohol y <strong>de</strong> drogas<br />
Se nos permite usar y divulgar información sobre el abuso <strong>de</strong>l alcohol y <strong>de</strong> drogas que está<br />
protegida sólo por leyes fe<strong>de</strong>rales (1) en ciertas circunstancias limitadas, y/o divulgarla sólo<br />
(2) a <strong>de</strong>stinatarios específicos.<br />
Información genética<br />
No se nos permite usar información genética para propósitos <strong>de</strong> brindar el servicio.<br />
Resumen <strong>de</strong> las leyes estatales<br />
Información general <strong>de</strong> salud<br />
Se nos permite divulgar información relacionada a<br />
recetas sólo (1) bajo ciertas circunstancias limitadas, y/o<br />
(2) a <strong>de</strong>stinatarios específicos.<br />
Las HMOs <strong>de</strong>ben otorgar a los suscriptores una<br />
oportunidad para aprobar o rechazar<br />
divulgaciones, sujetas a ciertas excepciones.<br />
Usted tal vez pueda restringir ciertas divulgaciones<br />
electrónicas <strong>de</strong> dicha información <strong>de</strong> salud.<br />
No se nos permite usar la información <strong>de</strong> salud para<br />
ciertos propósitos.<br />
CA, NE, RI, VT, WA, WI<br />
KY<br />
NV<br />
CA, NH<br />
Copyright 2009 United <strong>Health</strong>Care Services, Inc.<br />
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Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
Recetas<br />
Se nos permite divulgar información relacionada a ID, NV<br />
recetas sólo (1) bajo ciertas circunstancias<br />
limitadas, y/o (2) a <strong>de</strong>stinatarios específicos.<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s contagiosas<br />
Se nos permite divulgar información <strong>de</strong><br />
AZ, IN, MI, OK<br />
enfermeda<strong>de</strong>s contagiosas sólo (1) bajo ciertas<br />
circunstancias limitadas, y/o (2) a <strong>de</strong>stinatarios<br />
específicos.<br />
Usted tal vez pueda restringir ciertas divulgaciones NV<br />
electrónicas <strong>de</strong> dicha información <strong>de</strong> salud.<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual y salud reproductiva<br />
Se nos permite divulgar información <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s MT, NJ, WA<br />
transmitidas sexualmente y <strong>de</strong> salud reproductiva sólo<br />
(1) bajo ciertas circunstancias limitadas, y/o (2) a<br />
<strong>de</strong>stinatarios específicos.<br />
Usted tal vez pueda restringir ciertas divulgaciones NV<br />
electrónicas <strong>de</strong> dicha información <strong>de</strong> salud.<br />
Abuso <strong>de</strong>l alcohol y <strong>de</strong> drogas<br />
Se nos permite usar y divulgar información <strong>de</strong> abuso<br />
<strong>de</strong>l alcohol y drogas sólo (1) bajo ciertas<br />
circunstancias limitadas, y/o (2) a <strong>de</strong>stinatarios<br />
específicos.<br />
La persona objeto <strong>de</strong> la información pue<strong>de</strong><br />
restringir las divulgaciones <strong>de</strong> información<br />
<strong>de</strong> abuso <strong>de</strong>l alcohol y drogas.<br />
Información genética<br />
No se nos permite divulgar información genética sin su<br />
consentimiento por escrito.<br />
Se nos permite divulgar información genética sólo<br />
(1) bajo ciertas circunstancias limitadas, y/o (2) a<br />
<strong>de</strong>stinatarios específicos.<br />
Se aplican restricciones a (1) el uso, y/o (2) la<br />
retención <strong>de</strong> información genética.<br />
VIH/SIDA<br />
Se nos permite divulgar información relacionada<br />
VIH/SIDA sólo (1) bajo ciertas circunstancias<br />
limitadas, y/o (2) a <strong>de</strong>stinatarios específicos.<br />
Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones<br />
orales <strong>de</strong> información relacionada al VIH/SIDA.<br />
Usted tal vez pueda restringir ciertas divulgaciones<br />
electrónicas <strong>de</strong> dicha información <strong>de</strong> salud.<br />
CT, HI, KY, IL, IN, IA, LA, MD,<br />
MA, NH, NV, WA, WI<br />
WA<br />
CA, CO, HI, IL, KY, NY, TN<br />
GA, MD, MA, MO, NV, NH,<br />
NM, RI, TX, UT, VT<br />
FL, GA, LA, MD, OH, SD, UT,<br />
VT<br />
AZ, AR, CA, CT, DE, FL, HI,<br />
IL, IN, MI, MT, NY, NC, PA,<br />
PR, RI, TX, VT, WV<br />
CT<br />
NV<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 11: Notificaciones legales<br />
Salud mental<br />
Se nos permite divulgar información <strong>de</strong> salud mental<br />
sólo (1) bajo ciertas circunstancias limitadas, y/o (2) a<br />
<strong>de</strong>stinatarios específicos.<br />
La persona objeto <strong>de</strong> la información pue<strong>de</strong> restringir<br />
las divulgaciones <strong>de</strong> información.<br />
Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones<br />
orales <strong>de</strong> información <strong>de</strong> salud mental.<br />
Se aplican ciertas restricciones al uso <strong>de</strong> información<br />
<strong>de</strong> salud mental.<br />
Abuso infantil o <strong>de</strong> adultos<br />
Se nos permite usar y divulgar información <strong>de</strong><br />
abuso infantil y/o abuso <strong>de</strong> adultos sólo (1) bajo<br />
ciertas circunstancias limitadas, y/o divulgarla<br />
sólo (2) a <strong>de</strong>stinatarios específicos.<br />
Usted tal vez pueda restringir ciertas divulgaciones<br />
electrónicas <strong>de</strong> dicha información <strong>de</strong> salud.<br />
CA, CT, DC, HI, IL, IN, KY, MA,<br />
MI, PR, WA, WI<br />
WA<br />
CT<br />
ME<br />
AL, CO, IL, LA, NE, NJ, NM, RI,<br />
TN, TX, UT, WI<br />
NV<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 12: Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes<br />
Capítulo 12. Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes<br />
Apelación – Una apelación es algo que usted hace si no está <strong>de</strong> acuerdo con una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
negar una solicitud <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> salud o medicamentos recetados o pago por<br />
servicios o medicamentos que ya recibió. También pue<strong>de</strong> presentar una queja si está en<br />
<strong>de</strong>sacuerdo con una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> suspen<strong>de</strong>r los servicios que usted está recibiendo. Por ejemplo,<br />
pue<strong>de</strong> solicitar una apelación si nuestro plan no paga un medicamento, artículo o servicios que<br />
usted consi<strong>de</strong>ra que <strong>de</strong>be recibir. El Capítulo 9 le explica las apelaciones, incluye el proceso<br />
involucrado para presentar una apelación.<br />
Área <strong>de</strong> servicio – El “área <strong>de</strong> servicio” es el área geográfica aprobada por los Centros <strong>de</strong><br />
servicios <strong>de</strong> Medicare y Medicaid (CMS) <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la cual una persona elegible pue<strong>de</strong> inscribirse<br />
en cierto plan, y en el caso <strong>de</strong> planes <strong>de</strong> red, don<strong>de</strong> la red <strong>de</strong>be estar disponible para brindar<br />
servicios.<br />
Atención a pacientes hospitalizados - Atención médica que obtiene cu<strong>and</strong>o se le admite a un<br />
hospital.<br />
Atención <strong>de</strong> emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) brindados por un proveedor<br />
calificado para proporcionar servicios <strong>de</strong> emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar<br />
una condición médica <strong>de</strong> emergencia.<br />
Atención <strong>de</strong> salud en el hogar – Atención <strong>de</strong> enfermería especializada y ciertos otros servicios<br />
médicos que usted recibe en su hogar para el tratamiento <strong>de</strong> una enfermedad o una lesión. Los<br />
servicios cubiertos se listan en el Cuadro <strong>de</strong> Beneficios <strong>de</strong>l Capítulo 4 bajo el encabezado<br />
"Atención <strong>de</strong> salud en el hogar” Si necesita servicios <strong>de</strong> atención médica en el hogar, nuestro<br />
plan cubrirá estos servicios siempre y cu<strong>and</strong>o cumpla con los requisitos <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
Medicare. La atención médica en el hogar pue<strong>de</strong> incluir servicios <strong>de</strong> una asistente <strong>de</strong> salud en el<br />
hogar si los servicios son parte <strong>de</strong>l plan médico <strong>de</strong>l hogar para la atención <strong>de</strong> su enfermedad o<br />
lesión. No se cubren a menos que también esté recibiendo un servicio especializado cubierto. Los<br />
servicios <strong>de</strong> salud en el hogar no incluyen los servicios <strong>de</strong> empleada doméstica, servicios <strong>de</strong><br />
alimentación o atención <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> tiempo completo en el hogar.<br />
Atención en un centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería (SNF) – un nivel <strong>de</strong><br />
atención en un SNF or<strong>de</strong>nada por un médico que <strong>de</strong>ben brindar o supervisar profesionales<br />
certificados <strong>de</strong> salud. Pue<strong>de</strong> atención <strong>de</strong> enfermería especializada o servicios <strong>de</strong> rehabilitación<br />
especializados, o ambos. La atención <strong>de</strong> enfermería especializada incluye servicios que requieren<br />
las habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> una enfermera certificada para realizar o supervisar dichos servicios. Los<br />
servicios <strong>de</strong> rehabilitación especializada son fisioterapia, terapia ocupacional y terapia <strong>de</strong>l habla<br />
La terapia física incluye ejercicio para mejorar el movimiento y la fortaleza <strong>de</strong> una parte <strong>de</strong>l<br />
cuerpo, y entrenamiento para usar equipo especial, como el uso <strong>de</strong> un <strong>and</strong>ador o subirse y bajarse<br />
<strong>de</strong> una silla <strong>de</strong> ruedas. La terapia <strong>de</strong>l habla incluye ejercicios para recuperar y fortalecer las<br />
habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l habla y/o para tragar. La terapia ocupacional le ayuda a apren<strong>de</strong>r cómo llevar a<br />
cabo activida<strong>de</strong>s cotidianas, como comer y vestirse por sí solo.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 12: Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes<br />
Atención requerida <strong>de</strong> urgencia – Es una situación que no es <strong>de</strong> emergencia pero que necesita<br />
cu<strong>and</strong>o requiere atención <strong>de</strong> inmediato <strong>de</strong>bido a una enfermedad, lesión o condición que no<br />
esperaba, pero que pue<strong>de</strong> poner su salud en peligro.<br />
Autorización previa – Aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos<br />
que pue<strong>de</strong>n estar o no en nuestra lista <strong>de</strong> medicamentos aprobados. Algunos servicios que se<br />
reciben <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red están cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor <strong>de</strong>l plan<br />
obtiene la “autorización previa” <strong>de</strong> nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan<br />
autorización previa están señalados en el Cuadro <strong>de</strong> Beneficios <strong>de</strong>l Capítulo 4. Algunos otros<br />
medicamentos están cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor <strong>de</strong> la red, obtiene una<br />
“autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están<br />
señalados en la lista <strong>de</strong> medicamentos aprobados.<br />
Ayudante <strong>de</strong> salud en el hogar – El ayudante <strong>de</strong> salud en el hogar proporciona servicios que no<br />
requieren <strong>de</strong> las habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> una enfermera con licencia o <strong>de</strong> un terapeuta, como ayuda con el<br />
cuidado personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios prescritos). Un<br />
ayudante <strong>de</strong> salud en el hogar no tiene licencia <strong>de</strong> enfermería ni proporciona terapia.<br />
Centro integral <strong>de</strong> rehabilitación para pacientes externos (CORF) – Una instalación que<br />
principalmente brinda servicios <strong>de</strong> rehabilitación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una enfermedad o lesión, y brinda<br />
una variedad <strong>de</strong> servicios que incluyen los <strong>de</strong>l médico, fisioterapia, servicios sociales y<br />
psicológicos, y rehabilitación para pacientes externos.<br />
Centros <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> Medicare y Medicaid (CMS) – Oficina fe<strong>de</strong>ral que dirige el programa<br />
Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con los CMS.<br />
Cobertura <strong>de</strong> medicamentos recetados acreditable – Cobertura (por ejemplo, proporcionada<br />
por un empleador o sindicato) que al menos es tan buena como la <strong>cobertura</strong> estándar <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare. Las personas que tienen este tipo <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> cu<strong>and</strong>o son<br />
elegibles para recibir Medicare pue<strong>de</strong>n generalmente mantener la <strong>cobertura</strong> sin pagar una multa,<br />
si <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>n inscribirse más a<strong>de</strong>lante en el plan <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos recetados <strong>de</strong><br />
Medicare.<br />
Cobertura <strong>de</strong> medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare (Parte D <strong>de</strong> Medicare) – Seguro que<br />
ayuda a pagar por los medicamentos recetados, vacunas, estudios biológicos y algunos<br />
suministros que no son cubiertos por la Parte A o la Parte B <strong>de</strong> Medicare.<br />
Condición médica <strong>de</strong> emergencia – Una condición médica que se manifiesta con síntomas<br />
agudos con la suficiente severidad (incluyendo dolor intenso) que una persona pru<strong>de</strong>nte, con<br />
conocimientos promedio <strong>de</strong> salud y medicina, podría esperar razonablemente que la ausencia <strong>de</strong><br />
atención médica inmediata podría resultar en (1) un riesgo serio a la salud <strong>de</strong> la persona o, en el<br />
caso <strong>de</strong> una mujer embarazada, la salud <strong>de</strong> la mujer y <strong>de</strong>l niño; (2) discapacidad seria <strong>de</strong> las<br />
funciones corporales; o (3) disfunción seria <strong>de</strong> cualquier órgano o parte <strong>de</strong>l cuerpo.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 12: Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes<br />
<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura (EOC) e información <strong>de</strong> divulgación – Este documento, junto con<br />
el formulario <strong>de</strong> inscripción y cualquier otro anexo o complemento, que explica la <strong>cobertura</strong> y lo<br />
que <strong>de</strong>bemos hacer, sus <strong>de</strong>rechos y lo que usted <strong>de</strong>be hacer como miembro <strong>de</strong> nuestro Plan.<br />
Costos compartidos – El término se refiere a los montos que un miembro <strong>de</strong>be pagar cu<strong>and</strong>o<br />
recibe medicamentos o servicios. Incluye cualquier combinación <strong>de</strong> los siguientes tres tipos <strong>de</strong><br />
pagos: (1) cualquier monto <strong>de</strong> <strong>de</strong>ducible que el plan pueda imponer antes <strong>de</strong> cubrir los<br />
medicamentos o servicios, (2) cualquier monto fijo en calidad <strong>de</strong> “pago compartido” que un plan<br />
requiere que se pague cu<strong>and</strong>o se reciban medicamentos o servicios específicos; o (3) cualquier<br />
monto en calidad <strong>de</strong> “seguro compartido”, un porcentaje <strong>de</strong> la cantidad total pagada por un<br />
servicio o medicamento, que un plan requiere cu<strong>and</strong>o se recibe un medicamento o servicio<br />
específico.<br />
Costos <strong>de</strong> bolsillo – Vea la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> “costos compartidos” arriba. Al requisito <strong>de</strong> costos<br />
compartidos para miembros que requiere que pague una parte <strong>de</strong> los servicios o medicamentos<br />
recibidos también se le llama requisito <strong>de</strong> "costos <strong>de</strong> bolsillo" <strong>de</strong>l miembro.<br />
Cuidado <strong>de</strong> custodia – Es la atención <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s personales y no <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s<br />
según criterio médico. El cuidado <strong>de</strong> custodia es la atención que pue<strong>de</strong> ser proporcionada por<br />
personas que no tienen habilida<strong>de</strong>s o capacitación profesional. Esta atención incluye ayuda para<br />
caminar, vestirse, bañarse, comer, preparar dietas especiales y tomar los medicamentos.<br />
Medicare no cubre el cuidado <strong>de</strong> custodia, a menos que sea proporcionado con otra atención que<br />
esté recibiendo, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la atención diaria <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería y/o<br />
servicios especializados <strong>de</strong> rehabilitación.<br />
Determinación <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> – Una <strong>de</strong>cisión que <strong>de</strong>termina si un servicio médico o<br />
medicamento recetado para usted está cubierto por el Plan y el monto, si fuese necesario, que se<br />
le requiere que pague por el servicio o medicamento recetado. En general, si usted lleva su receta<br />
a una farmacia y el farmacéutico le indica que no está cubierta por su plan, esto no es una<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong>. Si no está <strong>de</strong> acuerdo, <strong>de</strong>be llamar o escribir a su plan para solicitar<br />
una <strong>de</strong>cisión formal acerca <strong>de</strong> la <strong>cobertura</strong>.<br />
Determinación <strong>de</strong> la organización – La Organización <strong>de</strong> Medicare Advantage realiza una<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la organización cu<strong>and</strong>o ésta, o alguno <strong>de</strong> sus proveedores, toman una <strong>de</strong>cisión<br />
relacionada con los servicios cubiertos o acerca <strong>de</strong> cuánto <strong>de</strong>be pagar usted por los servicios<br />
cubiertos.<br />
Equipo médico dura<strong>de</strong>ro – Cierto equipo médico que es or<strong>de</strong>nado por su médico para su uso en<br />
el hogar. Por ejemplo, <strong>and</strong>a<strong>de</strong>ras, sillas <strong>de</strong> ruedas o camas <strong>de</strong> hospital.<br />
Etapa <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica – Es la fase <strong>de</strong>l beneficio <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> la Parte D en la<br />
que paga un pago o seguro compartido bajo por sus medicamentos, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que usted o<br />
terceros calificados hayan gastado $4,550 en medicamentos cubiertos durante el año <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong>.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 12: Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes<br />
Etapa inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> – Es la fase antes que el total <strong>de</strong> sus gastos por medicamentos haya<br />
llegado a $2,840, incluyendo los montos que ha pagado y lo qué nuestro plan ha pagado por<br />
usted.<br />
Excepción – Es un tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> que, si es aprobada, le permite obtener un<br />
medicamento que no está incluido en la lista <strong>de</strong> medicamentos aprobados <strong>de</strong>l patrocinador <strong>de</strong> su<br />
plan (una excepción a la lista <strong>de</strong> medicamentos aprobados) o recibir un medicamento no<br />
preferido al nivel <strong>de</strong> costo compartido preferido (una excepción <strong>de</strong> nivel). También pue<strong>de</strong><br />
solicitar una excepción si el patrocinador <strong>de</strong> su plan le exige que pruebe otro medicamento antes<br />
<strong>de</strong> recibir el medicamento que solicitó, o si el plan limita la cantidad o la dosis <strong>de</strong>l medicamento<br />
que solicitó (una excepción a la lista <strong>de</strong> medicamentos aprobados).<br />
Farmacia <strong>de</strong> la red – Es una farmacia en la que los miembros <strong>de</strong> nuestro plan pue<strong>de</strong>n obtener<br />
los beneficios <strong>de</strong> medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias <strong>de</strong> la red” porque tienen<br />
contrato con nuestro plan. En la mayoría <strong>de</strong> los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si<br />
son surtidas en farmacias que pertenecen a la red.<br />
Farmacia fuera <strong>de</strong> la red – Es una farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para<br />
coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros <strong>de</strong> nuestro plan. Como se<br />
explica en esta <strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura, la mayoría <strong>de</strong> los medicamentos que usted recibe <strong>de</strong> las<br />
farmacias fuera <strong>de</strong> la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas<br />
condiciones.<br />
Ingresos suplementarios <strong>de</strong>l estado (SSI) – Es un beneficio mensual pagado por la<br />
Administración <strong>de</strong> la Seguridad Social a las personas con ingresos y recursos limitados que estén<br />
discapacitadas, ciegas o <strong>de</strong> 65 años <strong>de</strong> edad o mayores. Los beneficios <strong>de</strong>l SSI no son los mismos<br />
que los beneficios <strong>de</strong> la Seguridad Social.<br />
Límites <strong>de</strong> cantidad – Constituyen una herramienta administrativa diseñada para limitar el uso<br />
<strong>de</strong> medicamentos seleccionados por razones <strong>de</strong> calidad, seguridad o utilización. Los límites<br />
pue<strong>de</strong>n establecerse sobre la cantidad <strong>de</strong> medicamento que cubrimos por receta o por un período<br />
<strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong>finido.<br />
Límite inicial <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> – Es el límite máximo <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> durante la etapa inicial <strong>de</strong><br />
<strong>cobertura</strong>.<br />
Lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista <strong>de</strong> medicamentos”) – Es una lista <strong>de</strong><br />
los medicamentos cubiertos que el plan proporciona. Los medicamentos en esta lista son<br />
seleccionados por el plan con la ayuda <strong>de</strong> un equipo <strong>de</strong> médicos y farmacéuticos. Incluye tanto<br />
medicinas <strong>de</strong> marca registrada como genéricas.<br />
Máximo <strong>de</strong> bolsillo <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> catastrófica – Ésta es la cantidad máxima que usted paga<br />
durante el año calendario por servicios cubiertos por la Parte A y Parte B <strong>de</strong> proveedores tanto<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red (preferidos) como fuera <strong>de</strong> ella (no preferidos).<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 12: Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes<br />
Máximo <strong>de</strong> bolsillo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red – Esta es la cantidad máxima que usted paga por servicios<br />
cubiertos por la Parte A y Parte B por servicios recibidos <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> la red (preferidos).<br />
Después que alcanza este límite, no tendrá que pagar nada cu<strong>and</strong>o obtenga servicios cubiertos <strong>de</strong><br />
proveedores <strong>de</strong> la red durante el resto <strong>de</strong>l año contratado. Sin embargo, hasta que alcance su<br />
límite <strong>de</strong> costos catastróficos compartidos, <strong>de</strong>be continuar pag<strong>and</strong>o su parte <strong>de</strong> los costos cu<strong>and</strong>o<br />
busque atención <strong>de</strong> un proveedor fuera <strong>de</strong> la red (no preferido).<br />
Medicaid (o asistencia médica) – Un programa fe<strong>de</strong>ral y estatal conjunto que ayuda con los<br />
costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas <strong>de</strong><br />
Medicaid varían <strong>de</strong> estado a estado, pero la mayoría <strong>de</strong> los costos por atención médica se cubren<br />
si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Vea la Sección 6 <strong>de</strong>l Capítulo 2 para<br />
obtener información acerca <strong>de</strong> cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.<br />
Medicamentos cubiertos – Es el término que utilizamos para referirnos a todos los<br />
medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.<br />
Medicamentos <strong>de</strong> la Parte D – Medicamentos que son cubiertos bajo la Parte D. Po<strong>de</strong>mos o no<br />
ofrecer todos los medicamentos <strong>de</strong> la Parte D. (Consulte el formulario para una lista específica<br />
<strong>de</strong> medicamentos cubiertos). Ciertas categorías <strong>de</strong> medicamentos fueron excluidos<br />
específicamente por el Congreso como medicamentos <strong>de</strong> la Parte D.<br />
Medicamento <strong>de</strong> marca registrada – Medicamento recetado que es fabricado y vendido por la<br />
compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y <strong>de</strong>sarrolló. Los medicamentos <strong>de</strong> marca<br />
tienen la misma fórmula <strong>de</strong>l ingrediente activo que la versión genérica <strong>de</strong>l medicamento. Sin<br />
embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes <strong>de</strong><br />
medicamentos y por lo general no están disponibles hasta <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que la patente <strong>de</strong>l<br />
medicamento <strong>de</strong> marca haya expirado.<br />
Medicamento genérico – Un medicamento recetado que está aprobado por la Administración <strong>de</strong><br />
Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) por tener los mismos ingredientes<br />
activos que un medicamento <strong>de</strong> marca registrada. Por lo general, las medicinas genéricas cuestan<br />
menos que los <strong>de</strong> marca registrada.<br />
Medicare – Programa fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> seguro médico para personas <strong>de</strong> 65 años <strong>de</strong> edad o mayores,<br />
algunas personas menores <strong>de</strong> 65 años con ciertas discapacida<strong>de</strong>s y personas con enfermedad<br />
renal en fase final (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan<br />
diálisis o trasplante <strong>de</strong> riñón).<br />
Medicare Advantage (MA) Plan – Llamado algunas veces Plan <strong>de</strong> la Parte C <strong>de</strong> Medicare. Es<br />
un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarle<br />
todos los beneficios <strong>de</strong> la Parte A (hospital) y <strong>de</strong> la Parte B (médica) <strong>de</strong> Medicare. Un Medicare<br />
Advantage Plan pue<strong>de</strong> ser llamado HMO, PPO, plan privado <strong>de</strong> pago por servicio (PFFS) o un<br />
plan <strong>de</strong> Cuenta <strong>de</strong> ahorros <strong>de</strong> Medicare (MSA). En la mayoría <strong>de</strong> los casos, los planes <strong>de</strong><br />
Medicare Advantage también ofrecen la Parte D <strong>de</strong> Medicare (<strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos<br />
recetados). Estos planes son llamados Medicare Advantage Planes con <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos recetados. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B <strong>de</strong> Medicare son<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 12: Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes<br />
elegibles para inscribirse en cualquier plan <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> Medicare que se ofrezca en su área,<br />
excepto aquellas con enfermedad renal en fase terminal (a menos que correspondan ciertas<br />
excepciones).<br />
Medicare original (“Medicare tradicional” o Medicare <strong>de</strong> “pago por servicio”) – El Medicare<br />
original es ofrecido por el gobierno, y no es un plan médico privado como los Planes <strong>de</strong><br />
Medicare Advantage y los planes <strong>de</strong> medicamentos recetados. Según Medicare original, los<br />
servicios <strong>de</strong> Medicare son cubiertos al pagar a médicos, hospitales y otros proveedores <strong>de</strong><br />
atención médica cantida<strong>de</strong>s establecidas por el Congreso. Usted pue<strong>de</strong> consultar con el médico,<br />
hospital u otro profesional <strong>de</strong> atención médica que acepta Medicare. Debe pagar el <strong>de</strong>ducible.<br />
Medicare paga su parte <strong>de</strong> la cantidad aprobada y usted paga por la suya. Original Medicare<br />
consta <strong>de</strong> dos partes: Parte A (seguro <strong>de</strong> hospitalización) y Parte B (seguro médico) y está<br />
disponible en cualquier lugar <strong>de</strong> los Estados Unidos.<br />
Médico <strong>de</strong> atención primaria (PCP) – Profesional <strong>de</strong> atención médica que usted escoge para<br />
que coordine su atención médica. Su PCP es responsable <strong>de</strong> proporcionar o autorizar los<br />
servicios cubiertos mientras usted sea miembro <strong>de</strong>l plan. El Capítulo 3 proporciona información<br />
adicional acerca <strong>de</strong> los PCP.<br />
Miembro (miembro <strong>de</strong> nuestro Plan o “miembro <strong>de</strong>l plan”) – Una persona con Medicare que<br />
es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción<br />
ha sido confirmada por los Centros <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> Medicare y Medicaid (CMS).<br />
Multa por inscripción tardía – Monto que se suma a su prima mensual por <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong><br />
medicamentos <strong>de</strong> Medicare si no cuenta con una <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos recetados<br />
acreditable (<strong>cobertura</strong> que espera que pague, en promedio, al menos tanto como pagaría la<br />
<strong>cobertura</strong> estándar <strong>de</strong> medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare) por un periodo continuo <strong>de</strong> 63 días<br />
o más. Usted paga este monto más alto mientras tenga la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> medicamentos recetados<br />
<strong>de</strong> Medicare. Existen algunas excepciones.<br />
Necesario según criterio médico – Medicamentos, servicios o suministros que son a<strong>de</strong>cuados y<br />
necesarios para el diagnóstico o el tratamiento <strong>de</strong> su condición médica, que son utilizados para el<br />
diagnóstico, la atención directa y el tratamiento <strong>de</strong> su condición médica, que cumplen con las<br />
normas <strong>de</strong> una buena práctica médica en la comunidad local, y que no son utilizados<br />
principalmente para conveniencia suya o <strong>de</strong> su médico.<br />
Nivel <strong>de</strong> costo compartido – Cada medicamento <strong>de</strong> la lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos está en<br />
uno <strong>de</strong> seis (6) niveles <strong>de</strong> costos compartidos. En general, cuanto más alto el nivel <strong>de</strong> costo<br />
compartido, más alto su costo por el medicamento.<br />
Organización <strong>de</strong> mejoramiento <strong>de</strong> la calidad (QIO) – Grupos <strong>de</strong> médicos y otros expertos en<br />
atención médica pagados por el gobierno fe<strong>de</strong>ral para revisar y mejorar la atención que se brinda<br />
a los pacientes <strong>de</strong> Medicare. Ellos <strong>de</strong>ben revisar sus quejas sobre la calidad <strong>de</strong> la atención<br />
proporcionada por los proveedores <strong>de</strong> Medicare. Consulte la Sección 4 <strong>de</strong>l Capítulo 2 para<br />
obtener información acerca <strong>de</strong> cómo comunicarse con la QIO <strong>de</strong> su estado y el Capítulo 9 para<br />
obtener información acerca <strong>de</strong> cómo presentar quejas a la QIO.<br />
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Capítulo 12: Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes<br />
Parte C – consulte “Medicare Advantage (MA) Plan”.<br />
Parte D – Es el programa voluntario <strong>de</strong> beneficios <strong>de</strong> medicamentos recetados <strong>de</strong> Medicare.<br />
(Para facilitar su referencia, nos referiremos al programa <strong>de</strong> beneficios <strong>de</strong> medicamentos<br />
recetados como la Parte D).<br />
Periodo <strong>de</strong> beneficios – Tanto para nuestro plan como para el Medicare original, el periodo <strong>de</strong><br />
beneficios se utiliza para <strong>de</strong>terminar la <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> las estadías en hospitales y en centros <strong>de</strong><br />
cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería. La duración <strong>de</strong> los beneficios comienza el primer día que<br />
usted ingresa a un hospital o un centro <strong>de</strong> cuidados especializados <strong>de</strong> enfermería. El periodo <strong>de</strong><br />
beneficios finaliza cu<strong>and</strong>o no ha sido hospitalizado en ningún hospital o SNF por 60 días<br />
consecutivos. Si ingresa al hospital (o SNF) <strong>de</strong>spués que el periodo <strong>de</strong> beneficios haya<br />
terminado, inicia un nuevo periodo <strong>de</strong> beneficios. No hay límites en el número <strong>de</strong> periodos <strong>de</strong><br />
beneficios que pue<strong>de</strong> tener.<br />
El tipo <strong>de</strong> atención que está cubierta <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> si es consi<strong>de</strong>rado o no un paciente hospitalizado<br />
para estadías en un SNF y en un hospital. Usted <strong>de</strong>be ingresar al hospital como paciente<br />
hospitalizado, y no sólo para servicios <strong>de</strong> observación. Se le consi<strong>de</strong>ra un paciente hospitalizado<br />
en un SNF solamente si la atención que recibe en dicho SNF cumple con ciertos estándares <strong>de</strong><br />
nivel <strong>de</strong> atención especializada. Específicamente para ser consi<strong>de</strong>rado como paciente<br />
hospitalizado en un SNF, <strong>de</strong>be necesitar cuidados diarios especializados <strong>de</strong> enfermería o<br />
especializados <strong>de</strong> rehabilitación, o ambos.<br />
Plan <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s especiales – un tipo especial <strong>de</strong> Medicare Advantage Plan que proporciona<br />
atención médica más enfocada a grupos específicos <strong>de</strong> personas, como aquellos con Medicare y<br />
Medicaid, quienes resi<strong>de</strong>n en una casa <strong>de</strong> reposo o quienes tienen ciertas condiciones médicas<br />
crónicas.<br />
Plan <strong>de</strong> organización <strong>de</strong> proveedor preferido (PPO) – Un plan PPO es un plan Medicare<br />
Advantage que tiene una red <strong>de</strong> proveedores contratados que han acordado tratar a los miembros<br />
<strong>de</strong>l plan por un monto <strong>de</strong> pago específico. Un plan PPO <strong>de</strong>be cubrir todos los beneficios <strong>de</strong>l plan<br />
ya sea que se reciban a través <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> la red o fuera <strong>de</strong> la red <strong>de</strong> proveedores. El costo<br />
compartido <strong>de</strong>l miembro pue<strong>de</strong> ser mayor cu<strong>and</strong>o los beneficios <strong>de</strong>l plan se reciben a través <strong>de</strong><br />
proveedores que no pertenecen a la red <strong>de</strong> servicios. Los planes PPO tienen un límite anual <strong>de</strong><br />
sus costos <strong>de</strong> bolsillo por servicios recibidos <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> la red (preferidos) y un límite<br />
catastrófico más alto en sus costos anuales totales <strong>de</strong> bolsillo por servicios <strong>de</strong> proveedores tanto<br />
<strong>de</strong> la red (preferidos) como <strong>de</strong> fuera <strong>de</strong> la red (no preferidos).<br />
Póliza <strong>de</strong> “Medigap” (seguro complementario <strong>de</strong> Medicare) – Es el seguro complementario<br />
<strong>de</strong> Medicare vendido por compañías <strong>de</strong> seguro privadas para llenar las “brechas” en la <strong>cobertura</strong><br />
<strong>de</strong>l Medicare original. Las pólizas <strong>de</strong> Medigap únicamente trabajan con el Medicare original.<br />
(Un Medicare Advantage Plan no es una póliza <strong>de</strong> Medigap).<br />
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Capítulo 12: Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes<br />
Programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>scuento <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> <strong>de</strong> Medicare – Un programa que proporciona<br />
<strong>de</strong>scuentos en la mayoría <strong>de</strong> los medicinas <strong>de</strong> marca registrada cubiertos por la Parte D para las<br />
personas inscritas en la Parte D que han llegado a la etapa <strong>de</strong> brecha <strong>de</strong> <strong>cobertura</strong> y que aun no<br />
están recibiendo “Ayuda Adicional”. Los <strong>de</strong>scuentos se basan en acuerdos entre el gobierno<br />
fe<strong>de</strong>ral y ciertos fabricantes <strong>de</strong> medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todas, las<br />
medicinas <strong>de</strong> marca registrada tienen <strong>de</strong>scuento.<br />
Proveedor <strong>de</strong> la red – “Proveedor” es el término general que usamos para los médicos, otros<br />
profesionales <strong>de</strong> atención médica, los hospitales y otras instituciones <strong>de</strong> atención médica que<br />
tienen licencia o que están certificadas por Medicare y por el estado para proporcionar servicios<br />
<strong>de</strong> atención médica. Nosotros los llamamos “red <strong>de</strong> proveedores” cu<strong>and</strong>o tienen un convenio<br />
con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar y<br />
proporcionar servicios cubiertos a los miembros <strong>de</strong> nuestro plan. Nuestro plan le paga a los<br />
proveedores <strong>de</strong> la red según los acuerdos que tenga con ellos o si aceptan proporcionarle<br />
servicios cubiertos por el plan. La red <strong>de</strong> proveedores también es conocida como “proveedores<br />
<strong>de</strong>l plan”.<br />
Proveedores fuera <strong>de</strong> la red o instituciones fuera <strong>de</strong> la red – Proveedor o institución con los<br />
que no hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos para los miembros <strong>de</strong><br />
nuestro plan. Los proveedores fuera <strong>de</strong> la red son proveedores que no son empleados, propiedad<br />
o administrados por nuestro plan o que no tienen contrato para proporcionarle servicios<br />
cubiertos. El uso <strong>de</strong> proveedores o instituciones fuera <strong>de</strong> la red se explica en este manual en el<br />
Capítulo 3.<br />
Queja – Es un tipo <strong>de</strong> reclamo que realiza sobre nosotros o sobre alguno <strong>de</strong> nuestros<br />
proveedores/ farmacias <strong>de</strong> la red, incluidas las quejas relacionadas con la calidad <strong>de</strong> su atención.<br />
Este tipo <strong>de</strong> queja no involucra disputas por <strong>cobertura</strong> o pago.<br />
Retirarse <strong>de</strong> la inscripción o retiro <strong>de</strong> la inscripción – Es el proceso en el cual usted <strong>de</strong>ja <strong>de</strong><br />
ser miembro <strong>de</strong> nuestro plan. El retiro <strong>de</strong> la inscripción pue<strong>de</strong> ser voluntario (<strong>de</strong>cisión propia) o<br />
involuntario (ajeno a su voluntad).<br />
Servicios cubiertos – Es el término general que utilizamos para referirnos a todos los servicios y<br />
materiales <strong>de</strong> atención médica cubiertos por nuestro plan.<br />
Servicios <strong>de</strong> rehabilitación – Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia <strong>de</strong>l habla y <strong>de</strong>l<br />
lenguaje, así como terapia ocupacional.<br />
Servicios para los Miembros – Es el <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nuestro plan que es responsable <strong>de</strong><br />
contestar a sus preguntas acerca <strong>de</strong> la membresía, los beneficios, las quejas y las apelaciones.<br />
Consulte el Capítulo 2 para obtener más información acerca <strong>de</strong> cómo ponerse en contacto con<br />
Servicios para los Miembros<br />
Subsidio por ingresos bajos/Ayuda Adicional – Un programa <strong>de</strong> Medicare que ayuda a las<br />
personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos <strong>de</strong> los medicamentos recetados <strong>de</strong><br />
Medicare, como primas, <strong>de</strong>ducibles y seguro compartido.<br />
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<strong>Constancia</strong> <strong>de</strong> Cobertura <strong>de</strong> <strong>Sierra</strong> Spectrum para 2011<br />
Capítulo 12: Definiciones <strong>de</strong> palabras importantes<br />
Terapia por pasos – Una herramienta <strong>de</strong> utilización que exige que primero pruebe otro<br />
medicamento para el tratamiento <strong>de</strong> su condición médica antes <strong>de</strong> que cubramos el medicamento<br />
que su médico le recetó inicialmente.<br />
File & Use: 09/13/2010 Material ID: H2905001_41NVSHL10346RS EOC 2011<br />
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