Jesús Pérez Rodríguez. Servicio de Neonatología. Hospital ...

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-FiO 2 : Según necesidades, siempre con gas húmedo y caliente. -Sí aparece retención de CO 2 con oxigenación adecuada, disminuir la presión. Se puede ensayar su aplicación con el respirador en VMC (frecuencia 5- 20 ciclos /min) para tratar de evitar la intubación traqueal. El descenso y retirada de PPC debe hacerse de forma gradual. Según la indicación de utilización, la retirada se puede ensayar desde presión de 4 cmH 2 O y FiO 2 < 0,3–0,35. El objetivo es mantener una respiración espontánea regular con valores gasométricos adecuados. Al suprimir la PPC, continuar la vigilancia y evaluar la necesidad de ligeros incrementos de FiO 2 . Debe valorarse su fracaso y la necesidad de intubación y aplicación de surfactante, sí en la fase precoz del SDR, la FiO 2 es >0,4 – 0,5, o hay aumento del trabajo respiratorio. Otros indicadores de fracaso son la presencia de hipercapnia con pH < 7,25 o apnea grave. COMPLICACIONES: - Obstrucción de sondas, piezas o tubos por secreciones. - Distensión gástrica y aspiración por reflujo (minimizan con una sonda orogástrica abierta, por lo menos intermitentemente). - Lesión de mucosa nasal / nasofaríngea o tabique nasal. - Sobredistensión pulmonar, aire extraalveolar. 2. VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE. Durante su aplicación se generan picos de presión positiva que constituyen la fase inspiratoria del respirador. Los respiradores más utilizados para VMC neonatal son generadores de flujo continuo, ciclados por tiempo y limitados por presión. Pueden presentar diferentes opciones, como controlada, asistida/controlada, sincronización, volumen garantizado, presión de soporte o ventilación proporcional asistida. Pueden también monitorizar volumen y flujo y proporcionar en tiempo real datos de mecánica respiratoria. INDICACIONES: - Ver indicaciones de ventiloterapia - Siempre que existan criterios de fracaso de PPC. MODALIDADES DE VMC 1. CONTROLADA (PPI o IMV). Es la forma básica de VMC. El ritmo es automático y continuo, marcado por el respirador e independiente del niño. Suele requerir sedación, al menos en fases iniciales, para evitar desacoplamientos respirador/niño. 2. ASISTIDA o SINCRONIZADA / CONTROLADA (A/C). El respirador garantiza un ritmo mínimo programado por el operador, para impedir que la falta de estímulo o esfuerzo del niño produzcan apnea. El inicio de la inspiración del niño es detectado por sensores de flujo o presión, poniendo en marcha cada ciclo del respirador. Cuando la frecuencia espontánea es superior a la programada, y la sensibilidad del respirador está bien acoplada a su esfuerzo, el respirador asiste todas y cada una de las inspiraciones del niño. El niño puede activar el respirador en cualquier momento del ciclo, pasados los 0,20-0,25 seg. mínimos de T e , y siempre que su inspiración supere la sensibilidad programada. Sí la FR espontánea del niño es muy elevada, debe ajustarse el Ti de acuerdo a la frecuencia real del niño, y no a la frecuencia mínima programada en el respirador. Ello evita la PEEP inadvertida, por un T e insuficiente para eliminar todo el volumen introducido en la inspiración (ver constante de tiempo). Para minimizar este riesgo el T e debe ser más largo que el T i (relación I/E de 1/1,3 o con valores más altos en el denominador). La presencia de agua en las asas del respirador, fugas alrededor del tubo traqueal o ajustes de sensibilidad muy elevados pueden desencadenar autociclado del respirador con riesgo de baro o volutrauma con aire extraalveolar y/o mayor compromiso circulatorio. Suele emplearse en las fases iniciales de la VMC, para acoplar el respirador al niño, ajustar la intensidad de la asistencia a sus necesidades y disminuir la necesidad de sedación profunda que a su vez suele requerir más asistencia respiratoria al abolir el esfuerzo del niño. 3. VENTILACIÓN INTERMITENTE MANDATORIA ASISTIDA O SINCRONIZADA (SIMV). El respirador asiste de forma sincronizada al paciente con un número de ciclos por minuto fijo seleccionado por el operador. Si la frecuencia respiratoria espontánea del paciente es superior a la marcada en el respirador, se intercalarán respiraciones espontáneas y respiraciones “asistidas” con las características programadas en el aparato. Es el método actualmente más utilizado desde el comienzo de la ventilación mecánica o tras una fase inicial de
asistida /controlada para ir realizando un descenso gradual y progresivo de la asistencia respiratoria. 4. VENTILACIÓN CON VOLUMEN GARANTIZADO (VG): En esta modalidad se selecciona un V T , habitualmente 3-5 mL/Kg y un límite máximo de presión inspiratoria. Cada ciclo mantiene fijo el volumen asignado, generando la presión necesaria, que puede ser variable. Existe todavía poca experiencia con este tipo de ventilación. Según algunos autores podría acortar la duración de VMC y disminuir la incidencia de DBP, al minimizar el riesgo de volutrauma. Puede aplicarse en cualquier modalidad de VMC. 5. VENTILACIÓN CON SOPORTE DE PRESIÓN (PSV): Se diferencia de la modalidad A/C en que el niño controla el inicio y el final de la inspiración (el final de la inspiración se desencadena cuando el flujo inspiratorio desciende a un porcentaje asignado respecto el pico máximo de flujo), regulándose así el Ti en cada ciclo. Existe muy poca experiencia clínica y solo publicaciones con casos aislados. En general se obtienen T i más cortos y PMVA más bajas. Actualmente, tanto la PSV como otras modalidades de VMC (PROPORCIONAL ASISTIDA o CONTROLADA POR ORDENADOR) deben ser consideradas en fase de estudio, pendiente de definir sus indicaciones, métodos de aplicación, ventajas y riesgos. PARAMETROS VENTILATORIOS INICIALES (orientativos) 1.Patologías con alteración predominante de la C L . Cuando la C L es baja y la R normal, como en el SDR, - Modalidad: Asistida/Controlada o SIMV. - FiO 2 : Ajustar según PaO 2 /SatO 2 /PtcO 2 y estado clínico. - PIP: 15-20 cmH 2 O, según movimientos torácicos y auscultación. Valorar V T . - PEEP: 3-5 cm H 2 O - FR: 50-60 cpm - Ti: 1/5 REGULACION VENTILATORIA Para una correcta interpretación de las gases arteriales, se tendrá en cuenta que la oxigenación depende tanto de la función respiratoria como de la cardiocirculatoria. Los cambios del respirador repercutirán sobre las alteraciones gasométricas debidas a alteraciones pulmonares. Sin embargo, debido a la estrecha correlación pulmonar y circulatoria, la posible modificación del retorno venoso por cambios de PMVA, o el efecto de los cambios de PaO 2 y PaCO 2 sobre las resistencias vasculares pulmonares debe ser siempre tenida en cuenta. Valores de PaO 2 / Sat O 2 adecuados, junto a una tensión arterial normal y ausencia de acidosis metabólica son datos clínicos sugestivos de adecuado transporte de oxígeno a los tejidos. El mejor signo clínico de correcta ventilación es una buena expansión torácica bilateral. Las variaciones de PaO 2 dependen sobre todo de la PMVA definida aproximadamente, por la fórmula: (PIP x Ti + PEEP x Te) / (Ti + Te) Aumentos de PIP, Ti y PEEP elevan la PaO 2 , sin haber variado la FR. Una PMVA excesiva comporta
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