Clasificación de las modalidades de ventilación - Bienvenidos a ...
Clasificación de las modalidades de ventilación - Bienvenidos a ... Clasificación de las modalidades de ventilación - Bienvenidos a ...
Clasificación de las modalidades de ventilación Dr. Javier García Fernández Profesor médico colaborador de Anestesia, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, U.A.M. y Profesor colaborador de Anestesia y Cuidados Intensivos, Departamento de Medicina y Cirugía AnimaI, F. Veterinaria. U.C.M. Médico adjunto. Servicio de Anestesia-Reanimación- Tratamiento de Dolor, Hospital Universitario "La Paz", Madrid. 1. Introducción: El objetivo principal de todo anestesiólogo-reanimador cuando tiene que ventilar mecánicamente a un paciente es conseguir una oxigenación y ventilación adecuadas, sin generar ningún daño en los pulmones de sus pacientes. Este objetivo general cobra especial importancia en el niño, ya que es extraordinariamente sensible a las lesiones pulmonares generadas por la ventilación mecánica. Los tres principales avances en los que se encamina el desarrollo de la ventilación mecánica son: el conocimiento más detallado de la fisiopatología de la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica, el desarrollo tecnológico de los respiradores y maquinas de anestesia y el desarrollo de la monitorización ventilatoria que nos permite darnos cuenta de los resultados de nuestras acciones terapéuticas.
- Page 2 and 3: El estudio de la ventilación mecá
- Page 4 and 5: . Modalidades asistidas o sincroniz
- Page 6 and 7: parámetros resultantes y variables
- Page 8 and 9: 3. Conclusiones: La ventilación me
<strong>C<strong>las</strong>ificación</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>ventilación</strong><br />
Dr. Javier García Fernán<strong>de</strong>z<br />
Profesor médico colaborador <strong>de</strong> Anestesia,<br />
Departamento <strong>de</strong> Cirugía, Facultad <strong>de</strong> Medicina,<br />
U.A.M. y Profesor colaborador <strong>de</strong> Anestesia y<br />
Cuidados Intensivos, Departamento <strong>de</strong> Medicina y<br />
Cirugía AnimaI, F. Veterinaria. U.C.M.<br />
Médico adjunto. Servicio <strong>de</strong> Anestesia-Reanimación-<br />
Tratamiento <strong>de</strong> Dolor, Hospital Universitario "La<br />
Paz", Madrid.<br />
1. Introducción:<br />
El objetivo principal <strong>de</strong> todo anestesiólogo-reanimador cuando tiene que ventilar<br />
mecánicamente a un paciente es conseguir una oxigenación y <strong>ventilación</strong> a<strong>de</strong>cuadas, sin<br />
generar ningún daño en los pulmones <strong>de</strong> sus pacientes. Este objetivo general cobra<br />
especial importancia en el niño, ya que es extraordinariamente sensible a <strong>las</strong> lesiones<br />
pulmonares generadas por la <strong>ventilación</strong> mecánica. Los tres principales avances en los<br />
que se encamina el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la <strong>ventilación</strong> mecánica son: el conocimiento más<br />
<strong>de</strong>tallado <strong>de</strong> la fisiopatología <strong>de</strong> la lesión pulmonar asociada a la <strong>ventilación</strong> mecánica,<br />
el <strong>de</strong>sarrollo tecnológico <strong>de</strong> los respiradores y maquinas <strong>de</strong> anestesia y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
la monitorización ventilatoria que nos permite darnos cuenta <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong><br />
nuestras acciones terapéuticas.
El estudio <strong>de</strong> la <strong>ventilación</strong> mecánica presenta varios inconvenientes. Por un<br />
lado, es necesario conocer y compren<strong>de</strong>r bien algunos fundamentos físicos que rigen el<br />
comportamiento <strong>de</strong> los fluidos, y esto requiere <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> estudio. La mayoría <strong>de</strong> la<br />
literatura está condicionada por intereses y luchas comerciales más interesados en<br />
patentes y en ventas, que en un avance claro <strong>de</strong> la tecnología, y por otro lado, para po<strong>de</strong>r<br />
ventilar pulmones sanos en condiciones normales suele no ser importante el conocer o<br />
no estos fundamentos, situación que sólo parece importar cuando nos tenemos que<br />
enfrentar a pulmones muy patológicos.<br />
En el tema que nos ocupa en este pequeño resumen que son <strong>las</strong> modalida<strong>de</strong>s<br />
ventilatorias, todo <strong>de</strong> lo que hemos hablado anteriormente se cumple completamente.<br />
Es el tema, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la <strong>ventilación</strong> mecánica, que más complicaciones y dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
estudio presenta porque <strong>las</strong> casas comerciales en vez <strong>de</strong> simplificar la terminología, la<br />
complican innecesariamente, <strong>de</strong> tal forma que no hay dos respiradores que llamen igual<br />
a una misma forma <strong>de</strong> ventilar, incluso <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una misma casa comercial, lo que se<br />
acentúa aún más entre diferentes marcas comerciales, que lo único que hacen es<br />
renombrar y renombrar cada vez con más sig<strong>las</strong> <strong>las</strong> modalida<strong>de</strong>s, con el fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que<br />
la suya es la mejor. Todos hemos tenido la experiencia <strong>de</strong> estudiar libros sobre<br />
<strong>ventilación</strong> mecánica y comprobar como en un mismo libro se habla <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 20<br />
acrónimos y sig<strong>las</strong> (VMC, VCA, VOI, VOIS, VSP, VCP, VMO, VRI, VLPVR,<br />
VCHAF, IPPV, VMI, VMIS, etc.) para <strong>de</strong>nominar <strong>las</strong> diferentes modalida<strong>de</strong>s<br />
ventilatorias, incluso como se acaba llamando a la misma modalidad por diferentes<br />
acrónimos. Por tanto la c<strong>las</strong>ificación que vamos hacer es muy sencilla, y se basa en sus<br />
fundamentos físicos y clínicos, sin que queramos hacer una nueva guerra <strong>de</strong> sig<strong>las</strong>, sino<br />
intentar clarificar <strong>de</strong> una forma razonada <strong>las</strong> que ya hay.<br />
2. <strong>C<strong>las</strong>ificación</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> modalida<strong>de</strong>s ventilatorias:<br />
En primer lugar los modos <strong>de</strong> <strong>ventilación</strong> se pue<strong>de</strong>n c<strong>las</strong>ificar en tres gran<strong>de</strong>s<br />
grupos en función <strong>de</strong>l principio fundamental sobre el que están basados:<br />
1. Ventiladores por presión negativa extratorácica: En realidad es la única que<br />
remeda la <strong>ventilación</strong> espontánea fisiológica, al generar una presión<br />
subatmosférica intratorácica, al producir una presión negativa extratorácica.<br />
Fueron los famosos y pioneros “pulmones <strong>de</strong> acero” que en 1929 Philip Dinker<br />
patentó, y que tanto se emplearon en la epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> poliomielitis <strong>de</strong> 1952 en<br />
Copenhagen, pero que posteriormente fueron <strong>de</strong>splazados por los ventiladores a<br />
presión positiva intermitente.
2. Ventiladores por presión positiva intermitente o convencionales: Son los<br />
respiradores actuales o convencionales, su principio <strong>de</strong> funcionamiento es<br />
generar <strong>de</strong> forma intermitente un flujo <strong>de</strong> gas que genere un gradiente <strong>de</strong> presión<br />
entre la maquina y los alvéolos pulmonares, a una <strong>de</strong>terminada frecuencia por<br />
minuto. Antiguamente, los ventiladores se c<strong>las</strong>ificaban en cicladores por:<br />
presión, volumen o tiempo, según cual fuera el parámetro que <strong>de</strong>terminaba el fin<br />
<strong>de</strong> la fase inspiratoria <strong>de</strong> cada ciclo respiratorio. Actualmente esta c<strong>las</strong>ificación<br />
es mejor olvidarla porque todos los respiradores mo<strong>de</strong>rnos son ciclados por<br />
tiempo, es <strong>de</strong>cir, la duración <strong>de</strong> la fase inspiratoria y espiratoria vienen<br />
<strong>de</strong>terminadas por el tiempo inspiratorio y espiratorio que pautemos nosotros<br />
directamente (Ti = 1 seg. y Te = 2 seg., es igual a Fr. Respiratoria = 20 rpm y<br />
relación I:E <strong>de</strong> 1:2 ), o a través <strong>de</strong> pautar la frecuencia respiratoria y la relación<br />
I:E (Fr. Respiratoria = 10 rpm + relación I:E 1:2, es igual a Ti = 2seg. y Te = 4<br />
seg.). A<strong>de</strong>más, la c<strong>las</strong>ificación <strong>de</strong> cicladores genera mucha confusión al estudiar<br />
<strong>las</strong> modalida<strong>de</strong>s ventilatorias, porque se confun<strong>de</strong> el concepto <strong>de</strong> respiradores<br />
ciclados por presión o volumen y el concepto <strong>de</strong> modalida<strong>de</strong>s programadas por<br />
presión o por volumen. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar siempre el tiempo <strong>de</strong> duración<br />
<strong>de</strong>l ciclo respiratorio, <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>terminar otro parámetro que pue<strong>de</strong> ser el<br />
volumen (ya sea corriente o minuto), la presión (pico y PEEP), o el flujo<br />
(respiradores <strong>de</strong> flujo continuo), y en función <strong>de</strong> estos parámetros <strong>de</strong>terminados<br />
o programados por nosotros, el parámetro que queda sin programar será el<br />
resultante o parámetro variable en función <strong>de</strong> <strong>las</strong> condiciones <strong>de</strong>l circuito, tubo y<br />
pulmón.<br />
3. Ventiladores <strong>de</strong>dicados a modalida<strong>de</strong>s o fines específicos: Respiradores <strong>de</strong><br />
alta frecuencia, respiradores <strong>de</strong> <strong>ventilación</strong> no invasiva, respiradores<br />
domiciliarios, respiradores <strong>de</strong> transporte, respiradores militares, etc.<br />
Los ventiladores por presión positiva intermitente o convencionales presentan<br />
multitud <strong>de</strong> diferentes modos <strong>de</strong> <strong>ventilación</strong> que se pue<strong>de</strong>n c<strong>las</strong>ificar según diferentes<br />
criterios. Estos conceptos <strong>de</strong>ben ser tenidos en cuenta cada vez que una casa comercial<br />
nos presente un nuevo respirador con una nueva modalidad ventilatoria. Los principales<br />
son:<br />
A) Grado <strong>de</strong> participación <strong>de</strong>l paciente en el trabajo respiratorio:<br />
a. Modalida<strong>de</strong>s mandatarias o controladas: Todo el esfuerzo o trabajo<br />
respiratorio lo realiza la máquina, el paciente no hace nada. Cada vez<br />
más en <strong>de</strong>suso <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los cuidados críticos, reservando su uso para<br />
quirófano y sólo en situaciones que requieren relajación neuromuscular<br />
(VMI, VPPI, VCP,...).
. Modalida<strong>de</strong>s asistidas o sincronizadas: La mayor parte <strong>de</strong>l esfuerzo<br />
respiratorio lo sigue realizando la máquina, pero permite la<br />
sincronización con el trabajo respiratorio <strong>de</strong>l paciente, aprovechándolo y<br />
evitando la lucha entre respirador y paciente. Supone la necesidad <strong>de</strong><br />
incorporar un sensor <strong>de</strong> sensibilidad o “trigger” inspiratorio que es la<br />
pieza clave <strong>de</strong> todas estas modalida<strong>de</strong>s (VMIS, VAP, VAC,..) ya que va<br />
a ser el dispositivo encargado <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar el esfuerzo respiratorio <strong>de</strong>l<br />
paciente e iniciar la fase inspiratoria. Los sensores <strong>de</strong> sensibilidad<br />
inspiratoria tradicionalmente fueron <strong>de</strong> presión que en mayor o menor<br />
medida siempre imponen un trabajo extra al paciente para activarlos, y<br />
actualmente están siendo sustituidos por los <strong>de</strong> flujo o mixtos, flujo y<br />
presión, que son mucho más sensibles y precisos a la hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar los<br />
esfuerzos inspiratorios <strong>de</strong>l paciente, y <strong>de</strong> forma muy especial para los<br />
niños más pequeños, ya que el enfermo no necesita generar una<br />
<strong>de</strong>terminada presión negativa para disparar el “trigger”, sino sólo restar<br />
algo <strong>de</strong> volumen al flujo básico constante que pasa durante la fase<br />
espiratoria.<br />
c. Modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> soporte: el paciente está en <strong>ventilación</strong> espontánea,<br />
realiza el cien por cien <strong>de</strong> <strong>las</strong> respiraciones, y es el principal responsable<br />
<strong>de</strong>l esfuerzo respiratorio, pero la máquina asiste o ayuda esa respiración<br />
espontánea, con o sin sincronización con el esfuerzo respiratorio, aunque<br />
siempre es mejor con sincronización para obtener mayores volúmenes<br />
con menor asistencia (VSP, CPAP, BiPAP,…). También pue<strong>de</strong>n<br />
disponer <strong>de</strong> una sensibilidad o “trigger” espiratorio para indicar el final<br />
<strong>de</strong> la fase inspiratoria <strong>de</strong>l ciclo asistido, y por tanto la duración <strong>de</strong> la fase<br />
inspiratoria, y que tradicionalmente no se podía controlar y hoy día se<br />
pue<strong>de</strong> pautar como porcentaje <strong>de</strong>l flujo inspiratorio máximo.<br />
B) Parámetro respiratorio que programamos en el respirador para<br />
<strong>de</strong>terminar el ciclo respiratorio:<br />
a. Modalida<strong>de</strong>s programadas por volumen: La característica principal es<br />
que el parámetro que <strong>de</strong>termina el ciclo respiratorio es el volumen<br />
corriente (o minuto) que nosotros pautamos, con lo cuál la presión que se<br />
alcanza es variable, sin embargo, a la hora <strong>de</strong> la verdad es una modalidad<br />
que siempre pue<strong>de</strong> ser limitada por presión porque en todos los<br />
respiradores el límite superior <strong>de</strong> presión limita la presión máxima <strong>de</strong><br />
trabajo, bien interrumpiendo la inspiración o bien <strong>de</strong>jándola en pausa<br />
inspiratoria (VPPI, VMI,..). La variable <strong>de</strong>terminada por nosotros es el
volumen y los tiempos <strong>de</strong>l ciclo que son constantes, y la variable es la<br />
presión que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> <strong>las</strong> resistencias <strong>de</strong>l circuito y tubo, y <strong>de</strong> la<br />
distensibilidad tóraco-pulmonar. La fase inspiratoria pue<strong>de</strong> ser toda ella<br />
activa cuando no pautamos pausa inspiratoria, o dividirse en una fase<br />
activa y otra pasiva, cuando pautamos una pausa inspiratoria. Durante la<br />
pausa inspiratoria se cierran tanto la válvula inspiratoria como la<br />
espiratoria, y por tanto, el flujo inspiratorio es cero, y sirve para<br />
redistribución <strong>de</strong>l gas. Por tanto, cuando pautamos pausa inspiratoria<br />
aparecen dos presiones en la curva <strong>de</strong> presión <strong>de</strong> la fase inspiratoria, la<br />
presión pico, que representa el componente <strong>de</strong> resistencias circuito-tubo,<br />
y la presión meseta o “plateau”, que representa la presiones que llegan a<br />
la traquea. La característica gráfica más típica es que la forma <strong>de</strong><br />
entregar el flujo inspiratorio es constante mientras dura la fase activa <strong>de</strong><br />
la inspiración, presentando una forma cuadrada. (Figura 1)<br />
b. Modalida<strong>de</strong>s programadas por presión: Los parámetros constantes y<br />
que nosotros <strong>de</strong>terminamos son, los tiempos inspiratorio y espiratorio y<br />
la presión mínima y máxima <strong>de</strong>l ciclo respiratorio, y el volumen<br />
corriente, que varía en cada ciclo según <strong>las</strong> condiciones <strong>de</strong>l pulmón,<br />
tórax, cicuito, tubo endotraqueal, es el resultado <strong>de</strong> la diferencia entre <strong>las</strong><br />
dos presiones pautadas (presión diferencial) (VCP, SIMV-PC,…). La<br />
característica gráfica más típica es que la forma <strong>de</strong> entregar el flujo<br />
inspiratorio es <strong>de</strong>celerado, o en pico <strong>de</strong> flauta, mientras que la curva <strong>de</strong><br />
presión es cuadrada. (Figura 2)<br />
c. Modalida<strong>de</strong>s programadas por volumen pero reguladas por presión:<br />
Se trata <strong>de</strong> una modalidad ventilatoria que mezcla <strong>las</strong> características <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> otras dos. El parámetro que tien<strong>de</strong> a ser constante y que nosotros<br />
programamos es el volumen (corriente o minuto), y el respirador<br />
modifica el flujo inspiratorio para conseguir ese volumen con <strong>las</strong><br />
menores presiones posibles (VCRP, VPA, autoflow,…). Dentro <strong>de</strong> este<br />
tipo <strong>de</strong> modalidad se pue<strong>de</strong> incluir la modalidad <strong>de</strong> presión control pero<br />
con volumen garantizado o volumen asistido, que está diseñada para<br />
pacientes en <strong>ventilación</strong> espontánea, <strong>de</strong> tal forma que la presión <strong>de</strong><br />
soporte es variable hasta conseguir el volumen corriente pautado. La<br />
característica gráfica <strong>de</strong> <strong>las</strong> curvas es indistinguible <strong>de</strong> <strong>las</strong> curvas <strong>de</strong><br />
programada por presión, con la forma <strong>de</strong> entregar el flujo inspiratorio<br />
<strong>de</strong>celerado, o en pico <strong>de</strong> flauta, mientras que la curva <strong>de</strong> presión es<br />
cuadrada. (Figura 2)<br />
d. Modalida<strong>de</strong>s programadas por flujo: Los parámetros que se<br />
<strong>de</strong>terminan en el respirador son la duración <strong>de</strong> la inspiración y <strong>de</strong> la<br />
espiración, y el flujo inspiratorio que es continuo y constante,<br />
(respiradores <strong>de</strong> flujo continuo), y el volumen corriente y la presión son
parámetros resultantes y variables (Babylog, Supra modalidad recién<br />
nacidos,…). La característica gráfica principal es que la curva <strong>de</strong> flujo<br />
sería continua tanto en inspiración como en espiración, y la <strong>de</strong> presión<br />
tienen una pendiente ascen<strong>de</strong>nte. (Figura 3)<br />
C) Forma <strong>de</strong> administrar el flujo <strong>de</strong> gas a <strong>las</strong> tubuladuras:<br />
a. Respiradores <strong>de</strong> flujo intermitente: El respirador sólo administra flujo<br />
<strong>de</strong> gas al paciente durante el tiempo inspiratorio. Casi todos los<br />
respiradores funcionan con esta forma <strong>de</strong> administrar el flujo <strong>de</strong> gas. Los<br />
dos gran<strong>de</strong>s problemas que este sistema presenta, sobre todo para<br />
pacientes <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 5 kilos, son: por un lado utilizan flujos<br />
inspiratorios muy elevados para pacientes tan pequeños, lo que genera<br />
presiones pico innecesariamente elevadas por incremento <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
resistencias al flujo, y la segunda es que para que se libere el gas<br />
necesario para realizar una respiración espontánea, el paciente tiene que<br />
activar el sistema <strong>de</strong> apertura <strong>de</strong> la válvula inspiratoria, si no el<br />
respirador no le entrega nada <strong>de</strong> flujo <strong>de</strong> gas, lo que genera un trabajo<br />
respiratorio impuesto añadido especialmente peligroso en el neonato y<br />
lactante.<br />
b. Respiradores <strong>de</strong> flujo continuo: Se caracterizan porque el respirador<br />
suministra flujo <strong>de</strong> gas a <strong>las</strong> tubuladuras <strong>de</strong> forma constante y continua,<br />
tanto en inspiración como en espiración. Las dos gran<strong>de</strong>s ventajas que<br />
presentan para pacientes <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 5 kilos son: en primer lugar<br />
disminuyen <strong>las</strong> presiones pico por emplear flujos inspiratorios menores<br />
que los respiradores convencionales, con lo que disminuyen <strong>las</strong><br />
resistencias <strong>de</strong>l circuito y <strong>de</strong>l tubo endotraqueal, y a<strong>de</strong>más, estos<br />
ventiladores permiten realizar respiraciones espontáneas sin restricciones<br />
ni trabajos respiratorios impuestos durante cualquier momento <strong>de</strong>l ciclo.<br />
c. Respiradores <strong>de</strong> flujo básico constante: Son respiradores <strong>de</strong> flujo<br />
intermitente que llevan incorporado un sistema <strong>de</strong> sensibilidad, disparo o<br />
“trigger” regulado por flujo. Por la tubuladuras pasa un flujo constante<br />
muy pequeño <strong>de</strong> gas fresco, que es siempre insuficiente para cubrir <strong>las</strong><br />
<strong>de</strong>mandas <strong>de</strong>l paciente (0,5-2 lpm), pero suficiente para que el respirador<br />
pueda <strong>de</strong>tectar la caída <strong>de</strong> ese flujo en el ramal espiratorio, y por tanto,<br />
así activar un nuevo ciclo respiratorio. Nunca se pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rar<br />
respiradores <strong>de</strong> flujo continuo, porque ese flujo nunca cubriría <strong>de</strong> por sí<br />
<strong>las</strong> <strong>de</strong>mandas inspiratorias <strong>de</strong>l paciente.
D) Modos ventilatorios especiales:<br />
a. Ventilación <strong>de</strong> alta frecuencia: (por presión positiva, oscilatoria, por<br />
chorro o jet) La <strong>ventilación</strong> mecánica <strong>de</strong> alta frecuencia se caracteriza<br />
por aplicar frecuencias respiratorias <strong>de</strong> al menos dos veces la frecuencia<br />
respiratoria fisiológica en reposo para la edad <strong>de</strong>l paciente. La<br />
<strong>ventilación</strong> <strong>de</strong> alta frecuencia a presión positiva pue<strong>de</strong> realizarse con<br />
respiradores convencionales que dispongan <strong>de</strong> la posibilidad <strong>de</strong> llegar a<br />
120 respiraciones por minuto (Servo 900), y pautando volúmenes<br />
corrientes <strong>de</strong> 3-4 ml/kg. La <strong>ventilación</strong> <strong>de</strong> alta frecuenta oscilatoria ha<br />
supuesto uno <strong>de</strong> los principales avances en el tratamiento <strong>de</strong>l distrés<br />
respiratorio difuso reclutable <strong>de</strong>l paciente pediátrico. Consiste en una<br />
CPAP muy elevada a la que se le asocia un volumen corriente muy<br />
pequeño (menor al espacio muerto anatómico 1-3 ml/kg) a muy alta<br />
frecuencia respiratoria (180-900 rpm), y en el que la espiración no es<br />
pasiva sino activa. Por último, la <strong>ventilación</strong> <strong>de</strong> alta frecuencia “yet”<br />
consiste en introducir pequeños chorros <strong>de</strong> aire a muy alta presión <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> una <strong>ventilación</strong> convencional, el resultado es una <strong>ventilación</strong> con una<br />
presión media menor que la oscilatoria, y los principales inconvenientes<br />
es la humidificación <strong>de</strong>l gas fresco y la monitorización ventilatoria. Esta<br />
modalidad “jet” se ha utilizado para cirugía traqueal y broncoscopios,<br />
siendo la aplicación más reciente la <strong>ventilación</strong> por percusión para<br />
limpieza y movilización <strong>de</strong> secreciones pulmonares y tratamiento <strong>de</strong><br />
atelectasias.<br />
b. Ventilación no invasiva: Es uno <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s avances en el manejo<br />
ventilatorio <strong>de</strong>l paciente crítico. Consiste en la aplicación <strong>de</strong> diferentes<br />
modalida<strong>de</strong>s ventilatorias pero sin la necesidad <strong>de</strong> la intubación, a través<br />
<strong>de</strong> mascaril<strong>las</strong> faciales, nasales o cascos. La principal ventaja es<br />
disminuir <strong>las</strong> complicaciones asociadas a la intubación. El principal<br />
inconveniente es que requiere un conocimiento muy preciso <strong>de</strong> sus<br />
indicaciones, contraindicaciones, formas <strong>de</strong> aplicación y muchas ganas<br />
<strong>de</strong> pasarse a pie <strong>de</strong> cama <strong>de</strong>l enfermo <strong>las</strong> primeras horas <strong>de</strong> su<br />
aplicación. A<strong>de</strong>más, quedan aún dos gran<strong>de</strong>s problemas por resolver<br />
que son: la humidificación <strong>de</strong>l gas para evitar secar <strong>las</strong> secreciones, y <strong>las</strong><br />
lesiones faciales por presión.<br />
c. Otras: <strong>ventilación</strong> líquida, <strong>ventilación</strong> en <strong>de</strong>cúbito prono, Heliox, óxido<br />
nítrico, etc…
3. Conclusiones:<br />
La <strong>ventilación</strong> mecánica es el área <strong>de</strong> conocimiento que pone en comunicación<br />
mutua a la anestesiología y a los cuidados críticos, ya sean médicos o quirúrgicos. No<br />
existen modalida<strong>de</strong>s o técnicas ventilatorias que estén vedadas para la anestesiología o<br />
para los cuidados críticos, sino que unas están más indicadas en unos pacientes y otras<br />
en otros. Los dos principales inconvenientes por los que hasta hace pocos años, unas<br />
modalida<strong>de</strong>s ventilatorias se reservaban para el quirófano y otras para <strong>las</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
críticos, son: la falta <strong>de</strong> disponibilidad <strong>de</strong> estas modalida<strong>de</strong>s en los equipos <strong>de</strong>stinados<br />
para el quirófano, asociado a la falta <strong>de</strong> conocimientos y formación a<strong>de</strong>cuados para<br />
po<strong>de</strong>r sacar todo el provecho posible a los avances que cada día se producen en<br />
<strong>ventilación</strong> mecánica. El concepto real que nos <strong>de</strong>be obsesionar tanto a los<br />
anestesiólogos como a los reanimadores, neonatólogos, pediatras e intensivistas es que<br />
ventilamos a los mismos pacientes, y en <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong>l exquisito tratamiento ventilatorio<br />
<strong>de</strong> los pacientes más críticos <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> su vida ya sea en quirófano, durante una<br />
intervención quirúrgica urgente o en el área <strong>de</strong> críticos. Todos estos conceptos se<br />
acentúan cuando tenemos que ventilar pacientes pediátricos y muy especialmente a<br />
neonatos y prematuros, ya que los pulmones <strong>de</strong> estos pacientes remedan perfectamente<br />
<strong>las</strong> características <strong>de</strong> los pulmones <strong>de</strong> distrés respiratorio <strong>de</strong>l adulto <strong>de</strong> patrón difuso.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Ventilación mecánica en anestesia. Belda FJ, Lloréns J Eds.1ª ed. Aran<br />
Ediciones SA. Madrid, 1999.<br />
2. Principles of mechanical ventilation. Tobin Mj Ed. Mcgraw-Hill, Inc. New<br />
York, 2004.<br />
3. Martinon-Torres F, Rodriguez-Nunez A, Martinon-Sanchez JM. Advances in<br />
mechanical ventilation. N Engl J Med 2001; 345:1133-4.<br />
4. Richard JC, Breton L. Influence of ventilator performance on assisted mo<strong>de</strong>s of<br />
ventilation. En Mancebo J, Net A, Brochard L Eds. Mechanical ventilation and<br />
weaning. Ed Springer Berlin, 2002: 74-85.<br />
5. Piva JP, Barreto SSM, Zelmanovits F, Amantea S, Cox P. Heliox versus oxygen<br />
for nebulized aerosol therapy in chindren with lower airway obstruction. Pediatr<br />
Crit Care Med 2002; 3: 6-10.<br />
6. Gallesio A. Nuevos modos <strong>de</strong> <strong>ventilación</strong> mecánica. En: Martín J, Gómez JA.<br />
Avences en medicina intensiva. Ed. Panamericana, 1999: 77-120.<br />
7. Oczenski W, Kepka A, Kren H, Fitzgerald RD, Schwarz S, Hörman C.<br />
Automatic tube compensation in patientesn after cardiac surgery: effects on<br />
oxygen consumption and breathing pattern. Crit Care Med 2002; 30: 1467-1471.
8. Wunsch H, Mapstone J. High-frequency ventilation versus conventional<br />
ventilation for treatment of acute lung injury and acute respiratory distress<br />
syndrome.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004085.<br />
9. Marraro GA. Innovative practices of ventilatory support with pediatric patients.<br />
Pediatric patiens. Pediatric Crit Care Med 2003; 4: 8-20.<br />
10. Newth CJ. Ventilation techniques including liquid ventilation.Pediatr Pulmonol<br />
Suppl. 2004; 26: 125-6.