Ventilación mecánica no invasiva en Cuidados Intensivos. Dr ...

Ventilación mecánica no invasiva
en Cuidados Intensivos.
Dr. Antonio Esquinas Rodríguez, Medico
Adjunto.
En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) la intubación orotraqueal (IOT) y
ventilación mecánica (VM) es la principal medida de tratamiento en la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) grave, cuando la oxigenoterapia convencional es incapaz
de mantener un adecuado control clínico.
Los pacientes críticos en los que se indica la ventilación mecánica no invasiva
(VMNI) deben ser adecuadamente seleccionados, estando en un continuo desarrollo
el nivel de conocimientos fisiopatológicos y posibilidades de tratamiento. Un factor
importante de este desarrollo, ha sido aportado por los avances tecnológicos
alcanzados en el diseño de nuevos ventiladores mecánicos e interfases.
Las primeras descripciones de la VMNI proceden de Bunnell y cols, cuando
aplicaron un dispositivo con una presión positiva de forma continua durante todo el
ciclo respiratorio, junto a una mezcla variable de aire enriquecido con oxígeno
durante una intervención de cirugía torácica. Sin embargo, el inicio en la UCI fue
decisivo tras los resultados de Brochard y cols en el EPOC reagudizado en la década
de los 90, y posteriormente siguió con una mayor extensión a otras patologías
preferentemente hipoxémicas por los grupos de Meduri en EE UU y Antonelli en
Italia.
Fundamentos de los sistemas de VMNI.
La VMNI se define como una modalidad de ventilación mecánica sin IOT, que
produce efectos beneficiosos tanto clínica como analíticamente, derivados de la
aplicación de una presión positiva procedente de un ventilador mecánico, utilizando
para ello una interfase (o mascarilla) de diseño variable.
El estudio más relevante sobre los fundamentos fisiológicos corresponde a Carrey y
cols con los modos ventilatorios (CPAP, PS, BiPAP) comparados frente a
oxigenoterapia evaluando la respuesta en la oxigenación, ventilación y trabajo
respiratorio. De este estudio se derivó que la eficacia en alcanzar los objetivos en
VMNI depende de la interrelación de varios factores, como la sincronización
paciente-ventilador, selección de modo ventilatorio, nivel de presión positiva, tipo
de interfase, control de fugas, etc. Este proceso se realiza sobre un sistema abierto,
con fugas de presión inevitables durante todo el tratamiento y con una presión
positiva variable. La eficacia final de la VMNI se establecerá en base al grado de

transmisión real o “efectiva” de la presión positiva aplicada sobre los dos elementos
diana básicos: alvéolos y músculos respiratorios.
Los fundamentos de la VMNI pueden ser divididos en dos niveles de acción: efectos
ventilatorios y sobre los músculos respiratorios.
1-Efectos ventilatorios. En la IRA preferentemente hipoxémica, existe una
reducción de la capacidad residual funcional (CRF) y un descenso de la compliance
estática. La aplicación de modo CPAP o presión al final de la espiración (PEEP) es
útil para el reclutamiento de alvéolos colapsados y/o hipoventilados, incrementa el
volumen pulmonar inspiratorio y estabiliza el volumen espiratorio final. Estos
efectos ventilatorios, se traducen en una mejoría de la ventilación/perfusión (V/Q),
pH/PaCO2, índice de oxigenación (PaO 2 /FiO 2 ), más evidentes durante las primeras
horas de tratamiento donde los alvéolos son potencialmente más distensibles por la
VMNI. Durante la fase espiratoria, se produce un aumento de las unidades
alveolares con una relación (V/Q) baja, favoreciendo la eliminación del CO2.
2-Fuerza muscular respiratoria. Los estudios sobre la fatiga muscular indican
que la recuperación es potencialmente controlable tras la aplicación de una presión
positiva en VMNI. Se caracteriza por ser un efecto proporcional al incremento de los
niveles de presión positiva y al grado alcanzado de sincronización pacienteventilador
mecánico. Carrey y cols determinaron que se produce un reposo
muscular efectivo, en términos de una reducción de los índices de consumo de O 2 y
en la frecuencia e la intensidad de la contracción muscular medidos con el registro
de la actividad electromiografía superficial de los músculos respiratorios.
Para alcanzar estos dos objetivos básicos, mejoría de la ventilación y reposo
muscular, la VMNI debe ser aplicada con una metodología adecuada a la
fisiopatología de la IRA especifica del paciente en UCI.
Modos ventilatorios en VMNI.
El modo volumétrico tiene una indicación restringida en situaciones muy
específicas, preferentemente en la insuficiencia respiratoria neuromuscular.
Los modos ventilatorios presumétricos (CPAP, PS, BiPAP) son los más utilizados en
UCI y engloban modos ventilatorios que actúan sobre una presión fija constante
predeterminada. Su indicación está destinada a una mejora de la oxigenación
(CPAP) y a modos que combinan una presión de soporte (PS) junto a un nivel de
PEEP variable, que define el modo (BiPAP) doble nivel de presión, más orientados a
una mejoría de la actividad muscular inspiratoria , hipoventilación y acidosis
respiratoria combinada con un grado variable de hipoxemia.
Modo CPAP en VMNI. Es el modo ventilatorio inicialmente descrito en pacientes con
VMNI por Barach, Covelli y Greenbaum en pacientes en el EAP, neumonía,
atelectasias postoperatorias, etc.
La aplicación de una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o al final de la
espiración (PEEP), reduce el colapso alveolar de los alvéolos parcialmente
colapsados, produciendo una mejoría de la oxigenación.
Los efectos de la CPAP sobre los músculos respiratorios (diafragma, músculos
accesorios, esternocleidomastoideo) han sido descritos en estudios fisiológicos en la

insuficiencia restrictiva neuromuscular (ALS, miopatías) y patología de caja torácica
(cifoescoliosis), postoperatorios, neumonía, etc., induciendo una reducción de la
actividad muscular medida por electromiografía.
La presión positiva aumenta la presión intratorácica y la presión pleural, y como
efecto adverso hemodinámico puede producir una disminución del retorno venoso,
precarga ventricular y, finalmente, reducir el gasto cardiaco. En el EAP con baja
fracción de eyección ventricular, pueden ser más evidentes estas alteraciones
hemodinámicas, motivando el empleo de fármacos vasoactivos, modificación de los
niveles de presión positiva y/o cambio del modo ventilatorio (CPAP/BiPAP). La
repercusión extratorácica es más susceptible en órganos con una mayor limitación
de la perfusión arterial sistémica (renal, neurológico).
1-Modo BiPAP- VMNI. En el modo doble nivel de presión (BiPAP) el paciente
respira entre dos niveles de presión preseleccionados, fase inspiratoria: presión
inspiratoria (IPAP)(PS) y fase espiratoria (EPAP) limitados por un presión y ciclado
por flujo al alcanzarse un porcentaje del pico de flujo inspiratorio (suele
corresponder al 25%). Es el más utilizado según los estudios epidemiológicos
especialmente en el EPOC reagudizado, Asma Bronquial, EAP, neumonía, post
extubación, LPA-SDRA.
Al igual que el modo CPAP el nivel de presión media en la vía aérea (PMVA) es el
principal determinante de la oxigenación arterial y finalmente del volumen corriente
(VT). Estos efectos están influidos por la compliance y elasticidad del sistema
respiratorio.
Wysocky y cols describió los objetivos de la metodología de los modos ventilatorios
más empleada en UCI. Estos objetivos son dependientes del proceso fisiopatológico
de la etiología de la IRA (edema pulmonar, EPOC) y su evolución. Podrían
resumirse sus objetivos para cualquier modo ventilatorio (CPAP, PS/BiPAP)
seleccionado en:
1-Oxigenación: se recomienda el empleo de niveles de PEEP (CPAP) máximos
según la tolerancia del paciente hasta alcanzar la menor FiO 2 posible.
2-Ventilación: nivel de asistencia inspiratoria IPAP (PS) igualmente máxima
tolerable hasta conseguir los siguientes parámetros: 1) Mejoría de volumen tidal (5
ml/Kg. en obstructivos y 10 ml/Kg. no obstructivos), 2) Volumen minuto (VM), y 3)
Patrón de flujo (v) inspiratorio y espiratorio.
El resultado final es alcanzar durante el tratamiento: 1) Máximo confort y control de
la disnea, 2) Reducción de la frecuencia respiratoria, 3) Disminución de la actividad
de muscular accesoria e 4) Intercambio de gases.
Otros modos ventilatorios propuestos en VMNI son el modo asistido proporcional
(PAV) descrito por M Younes, con una base funcional sobre una asistencia
proporcional al esfuerzo muscular variable. Su utilización ha sido escasa,
precisando un mayor número de estudios.
Aspectos sobre metodología en VMNI en UCI.

Los aspectos metodológicos han sido considerados como esenciales para
poder alcanzar unos adecuados resultados por diferentes estudios clínicos y
epidemiológicos.
La metodología es el procedimiento de una correcta indicación y selección del
paciente, material (interfase, ventilador mecánico) y de una aplicación óptima de la
presión positiva. Una incorrecta metodología puede asociar un mayor riesgo de
fracaso y un aumento de la mortalidad, como describió Moretti y cols en el EPOC
reagudizado con fracaso tardío.
Se diferencian tres fases metodológicas: 1) Inicio, 2) Mantenimiento y 3) Retirada
de la VMNI, bien definida y sujetas a un protocolo de aplicación estricto. Puede
considerarse que son esenciales, seis aspectos para una adecuada metodología de
la VMNI: 1). Selección del paciente. 2). Modo ventilatorio (CPAP, BiPAP, PS, PAV).
3). Interfase (facial, nasal, helmet), 4). Sincronización paciente-mascarilla. 5).
Monitorización. 6). Nivel de entrenamiento y formación del personal.
La VMNI sigue una metodología estricta y multidisciplinaria, evaluada por un
personal adecuadamente entrenado. La peculiaridad del modelo metodológico en
VMNI difiere sustancialmente respecto a los objetivos tradicionales de la VM
convencional con IOT en UCI.
Podría resumirse en los siguientes factores clave: 1). Procedimiento realizado sin
sedación, en respiración espontánea, 2). Situación clínica inestable, 3). Tipo de
interfase (nasal, facial, helmet), 4). Nivel de hipoxemia/hipercapnia 5). Tipo de
lesión pulmonar (cardiogénica y no cardiogénico), 6). Duración del proceso de IRA
corta (minutos, horas) o larga (días, semanas), 7). Puede ser la única opción
terapéutica ventilatoria (orden de no intubación) en UCI, 8). Selección y
precocidad, 9). Los efectos clínicos son dependientes del grado de transmisión de la
presión positiva “real” sobre la musculatura respiratoria y reclutamiento alveolar,
10). Grado compensación de fugas perimascarilla, 11). Monitorización estricta por
personal cualificado en las tres fases (inicio, mantenimiento y retirada), 12).
Optimización constante de la interfase (posición, alineamiento de la mascarilla,
nivel de fugas) 13) Grado de sincronización paciente-ventilador. 13). Evaluación
continua de los síntomas/signos de respuesta (p. ejem intercambio de gases). Debe
personalizarse la metodología en función de las necesidades de tratamiento y
etiología de la IRA, y una realización en áreas de vigilancia adecuada y traslado
precoz a UCI.
Aspectos técnicos de la VMNI en terapia intensiva.
Los aspectos técnicos se establecen sobre las características del ventilador
mecánico como generador de una presión positiva transmitida por un circuito
respiratorio único o doble con una interfase variable.
Los avances tecnológicos en el ventilador mecánico han sido decisivos en permitir
una adecuada aplicación en UCI, y en una mayor utilización en diversas formas de
IRA hipercápnicas e hipoxémicos (neumonía, edema pulmonar cardiogénico, lesión
inflamatoria del LPA-SDRA).
El desarrollo tecnológico de las ventiladores mecánicos podría dividirse en tres
etapas: 1º) Periodo inicial: predominio sistemas de CPAP –VMNI no mecánicos y
volumétricos, 2º) Periodo intermedio: predominio de utilización de ventiladores de
domiciliaria modificados (incorporación de fuente adicional de oxigeno)

preferentemente modelos presumétricos de doble nivel de presión y 3º) Periodo
actual: con dos opciones principales, ventiladores específicos de VMNI (BiPAP
Respironics, VAP III Resmed) y convencionales de UCI con software incorporados
para VMNI (Hamilton Galileo Gold, Puritan Benett, Servo i, , Air Liquide Taema) .
1-Sistemas no mecánicos (CPAP). En su mayoría funcionan al incorporar una
fuente de aire enriquecido con una concentración de oxígeno variable que presuriza
el circuito respiratorio con una válvula de PEEP externa e intercambiable, y
finalmente transmite la presión positiva generada resultante al paciente.
Deben diferenciarse dos generaciones de modelos de sistemas de CPAP no
mecánicos. A). Sistemas de VMNI no mecánicos de CPAP con un nivel de presión
externa fija intercambiable (5 cmH 2 O, 10 cmH 2 O, 15 cmH 2 O). Los más
representativos fueron los modelos Caradyne (Whisper Flow, Irland) y Vital Signs
(Downs, Ltd,West Sussex UK) B): Sistema de CPAP de presión variable (o modelo
de Boussigac) que crea un efecto de CPAP virtual mediante un dispositivo que
acelera el flujo con una mezcla de O 2 /aire al crearse un sistema jet interno. Tienen
actualmente una difusión mayor en áreas de urgencias hospitalarias y extra
hospitalaria, preferentemente en pacientes con IRA hipoxémica (edema pulmonar).
2-Ventiladores mecánicos volumétricos. Frente a los ventiladores
presumétricos han quedado relegados por su escasa compensación de fugas y baja
sensibilidad del trigger. Sus indicaciones clínicas son menores, preferentemente en
estadios iniciales de la insuficiencia respiratoria neuromuscular secundaria a
miopatías (Duchenne), neurológicas crónicas (esclerosis lateral amiotrófica) y en su
mayoría eran pacientes que finalmente eran traqueostomizados por la propia
evolución de la enfermedad.
3-Ventilador mecánico convencional de UCI con software para VMNI. En el
periodo 80-90, los ventiladores mecánicos convencionales empleados en la UCI no
habían incorporado la VMNI como opción con software específicos. Los primeros
ventiladores convencionales tenían una modalidad adicional con software adaptado,
esencialmente en la compensación de fugas (Dragger Evita 4, Air Liquide, Servo i , y
Puritan Benett).
4-Ventiladores mecánicos de VMNI específicos. Han permitido un incremento
en pacientes con una mayor severidad, al poder alcanzar una adecuada
compensación de fugas, trigger, ciclado, presurización, sincronización pacienteventilador,
adaptación y tolerancia en patologías típicas de UCI (neumonía, edema
pulmonar, SDRA, problemas de weaning, etc.)
Los avances se han realizado en cinco aspectos tecnológicos claves: 1). Sistemas
de generación de flujo mediante turbina de rápida respuesta, 2). Incorporación de
software específicos, 3). Mejor monitorización e integración de un mayor número de
variables básicas (flujo, presión, volumen, nivel de fugas), 4) Aporte de una FiO 2
estable en rango amplio (21-100%) (diferencia de los modelos iniciales
presumétricos utilizados con limitación en FiO2 0,6). 6) Integración y memorización
de variables del ventilador mecánico y clínicas (apnea, desaturación, fugas,
volumen tidal).
Respecto a la evidencia sobre la selección de un ventilador mecánico no existen
actualmente suficientes de estudios donde se comparen ventiladores mecánicos de
UCI, específicos y sistemas no mecánicos de CPAP. En su mayoría son estudios
experimentales que evalúan preferentemente aspectos tecnológicos tipo de ciclado,
control de fugas, presurización y tipo de trigger (presión/fugas).

Tassaux y cols comparó el ciclado, presurización y sensibilidad de un ventilador
específico de VMNI modelo VPAP III de forma experimental frente a ventiladores
convencionales de UCI, observándose diferencias notables a favor del modelo
específico. Otros estudios han sido realizados con ventiladores de UCI frente a
ventiladores específicos por Kacmareck, Vitacca y Cinella que han comparado el
tipo de trigger o disparo (presiones/flujo), estabilidad de las presiones y trabajo
respiratorio. El trigger según estos estudios es un aspecto esencial en VMNI,
aspecto analizado por Vitacca sobre la variabilidad del trigger y el trabajo
respiratorio en cinco ventiladores mecánicos específicos con doble nivel de presión,
encontrando diferencias en el trigger.
Como recomendación sobre el ventilador mecánico en VMNI puede concluirse que:
1). De los escasos estudios epidemiológicos y experimentales, no existen
actualmente grandes diferencias entre ventiladores específicos y convencionales en
términos de resultados clínicos, sólo en aspectos técnicos (compensación de fugas,
trigger, presurización, monitorización, etc.), 2). En la selección del ventilador
mecánico debe primar el conocimiento y experiencia del staff junto a una adecuada
selección y metodología, 3). Cualquier ventilador mecánico (especifico y no
especifico) podría ser utilizado por un equipo entrenado.
Otros aspectos técnicos a considerar hacen referencia al circuito respiratorio,
conector espiratorio y sistema de humidificación. 1) La VMNI puede realizarse con
circuito único o doble, no existiendo resultados diferentes con la elección de estas
opciones. Son circuitos con longitud y diámetro standard de baja resistencia.
Existen ventiladores con opción de selección alternante de circuito único o doble.
Lofaso y cols describió la posibilidad de rebreathing (o mantenimiento de la
hipercapnia) en pacientes con en ventiladores con modo BiPAP, IRA hipercápnica,
bajo nivel de presión espiratoria (EPAP) y cifras hipercapnia elevada favorecido por
un orificio espiratorio pequeño con circuito respiratorio único. Según Ferguson y
cols es fácilmente controlable con la sustitución por conectores espiratorios
específicos (p ejm Plateau Exhalation valve Respironics Inc) y con un nivel de PEEP
(6-8 cmH20)
La Humidificación precoz se recomienda en VMNI. El nivel de acondicionamiento del
aire inspirado, relacionado con el nivel de temperatura y humedad influye en
cuatro posibles niveles en el sistema respiratorio: 1). Resistencias de vías aéreas.
.2). Características reológicas del moco. .3). Deterioro del intercambio de gases. Se
han realizado estudios en los que se evalúa el intercambio de gases sin humedad
(aire seco) frente a una humedad adecuada (37ºC con 100% de humedad relativa)
tanto con mascarilla facial por Wilkinson y cols. y con gafas nasales por Nammour y
cols en los que el intercambio de gases mejoraba de forma significativa, con una
humidificación óptima. 4). Complicaciones en vías aéreas. Nuestro grupo
recientemente ha observado cambios histológicos de la mucosa nasal con signos de
queratinización y metaplasma mediante biopsia nasal en pacientes sin
humidificación con VMNI.
Preferentemente los sistemas de humidificación activa frente a sistemas pasivos o
nariz artificial son los recomendados en VMNI. Los sistemas de humidificación
activa disponen de un mecanismo de servo control que mide mediante dos sensores
la temperatura (térmicos) y flujo en dos niveles, en la salida del ventilador
(proximal) y el alcanzado en la mascarilla (distal). Mediante una guía eléctrica
interna se mantiene la temperatura constante en el circuito y se evita la
condensación del vapor de agua. Frente a sistemas pasivos asocian una menor
resistencia interna y unos niveles de humedad más adecuados. Los sistemas de
nariz artificial producen una mayor resistencia y pueden inducir una elevación de la
PaCO2.

La inadecuada humidificación es más relevante en pacientes con abundantes
secreciones bronquiales, patología crónica de vías respiratorias, duración del
tratamiento, junto a una FiO2 y volumen minuto elevado.
Interfase en VMNI.
Incluye todos los aspectos relacionados con la mascarilla (nasal, facial,
helmet (o casco), ojivas nasales (pilows)) y la superficie de aplicación cutánea. En
la última década ha existido un importante avance en el material empleado en su
diseño y fabricación con material siliconado y en ocasiones ser moldeable a la
superficie cutánea de contacto (puente de la nariz, macizo facial). Una selección
adecuada de interfase implica alcanzar 1). Mayor grado de tolerancia, 2).
Estabilización de fugas, 3). Menor incidencia de complicaciones y 4). Una mayor
prolongación del número de horas de tratamiento.
La mascarilla nasal tiene una indicación como opción en pacientes crónicos
hipercápnicos con necesidad de VMNI tras la fase aguda. Los pilows u ojivas
nasales tienen su papel más restringido en la insuficiencia respiratoria crónica
neuromuscular estable a nivel domiciliario.
Los modelos de mascarilla facial son los más utilizados en UCI por las
características del paciente disneico con respiración bucal. En los modelos faciales,
su superficie cutánea puede tener sello de aire o material semirígido moldeable.
Como opciones tecnológicas complementarias, las mascarillas pueden incorporar
además del sistema para intercambio de oxigeno y exhalación otras opciones muy
útiles como: 1). Dispositivos de seguridad de antiasfixia, 2). Sistema de auto
retirada mascarilla, 3). Acceso para alimentación con o sin sonda nasogástrica,
4).Capnografía, 5). Puerto de inhalación de broncodilatadores, 6). Broncoscopia, y
7). Doble aporte de oxigeno adicional, 8). Sistemas de fijación alto frontal con una
adaptación individual al perfil lateral del paciente y 9). Sistemas de eliminación
complementaria de CO2 en la propia estructura de la mascarilla. El espacio muerto
de las mascarillas faciales, nasal y helmet es variable, y puede contribuir
negativamente a la eficacia del lavado de CO2.
Recientemente, se han creado para cumplir los requerimientos de los pacientes con
IRA en UCI modelos de interfase más específicos alternativos a la mascarilla facial,
como el modelo de mascarilla total diseñado por Criner y el sistema de Helmet (o
casco).
El sistema de mascarilla total evita el apoyo sobre el puente de la nariz, con una
fijación periférica en todo el plano facial, especialmente útil en pacientes con lesión
establecida del puente de la nariz.
El sistema de helmet o casco procede de la terapia hiperbárica tras una adaptación
para aplicación con sistemas de CPAP no mecánicos de VMNI por grupos Italianos
en la dos últimas décadas Tiene una fijación cervical y cubre toda la cabeza. Fotti
y cols. realizó una interesante aplicación con Helmet en el ámbito extra hospitalario
en el EAP con sistemas no mecánicos de CPAP mediante la conexión a una fuente
de flujo de oxigeno (como mínima superior a 30 L/min.) con un dispositivo de
válvula de PEEP externo intercambiable observando una mejoría clínica y del
intercambio de gases.
Las primeras descripciones del helmet en la UCI proceden de Antonelli y cols con un
primer estudio prospectivo comparativo frente a mascarilla facial vs helmet con el

objetivo de identificar diferencias en la tasa de IOT y complicaciones en treinta y
tres pacientes con IRA hipoxémica, sin EPOC previo, definida como severa disnea
en reposo, frecuencia respiratoria superior a 30, y una Pao2/Fio2 < 200 con
sistema Helmet comparados con 66 pacientes control con mascarilla facial. Las
características basales y la etiología eran similares en ambos grupos, y se observó
mejoría en: 1). Oxigenación en ambos grupos, pero con una tasa de fracaso
diferente (Helmet 0% vs mascarilla facial 38%), 2). Periodos más largos de
tratamiento sin retirada del sistema (helmet 36±29 horas vs facial 26±13 horas). La
estancia en UCI y mortalidad en el hospital no se modificaron.
Basados en estos resultados el sistema helmet, podría ser más efectivo que la
mascarilla facial en la tasa de IOT, tolerancia, mayor prolongación del tratamiento
sin desconexiones del sistema, permitir unos niveles de PEEP más elevados y una
escasa incidencia de fugas. Estos aspectos son esenciales como se describió en los
fundamentos y metodología de la VMNI en mantener estable durante todo el
tratamiento un adecuado nivel de reclutamiento alveolar, tolerancia y reposo
muscular. El sistema de Helmet permite alcanzar tres aspectos igualmente
importantes en el éxito como son la comunicación, lectura y adecuada ingesta de
líquidos sin retirar el sistema, muy limitado con el sistema de mascarilla facial,
mejorando la aceptación y colaboración del paciente y el staff sanitario.
Otro aspecto de interés en la planificación asistencial de la VMNI en UCI es la
relación con especialidades afines (Urgencias, Emergencias); del estudio de
Antonelli derivó que un 24% de los pacientes incluidos fueron tratados
satisfactoriamente con sistema helmet en el área de urgencias antes de su ingreso
en UCI. Esto concuerda con los resultados y recomendaciones de Fotti, Antonelli y
Pelosi que definieron la metodología de la VMNI fuera de UCI, y sugieren que su
efectividad depende de la precocidad del tratamiento por equipos entrenados
como aspectos clave. En un segundo estudio multicéntrico con sistema Helmet en
la reagudización del EPOC de Antonelli y cols observó una reducción de la
hipercapnia PaCO2 mejoría del pH tras una hora de tratamiento, pero existía un
descenso más lento del nivel de hipercapnia en el grupo helmet frente a mascarilla
facial.
Como características de la interfase en UCI: 1). Es un factor decisivo no sólo como
factor tecnológico limitante sino además, es una variable independiente asociada
con resultado. 2). La correcta interfase implica el empleo de materiales cómodos,
flexibles y de bajo peso, y 3). En periodos de tratamiento de duración variables
(horas o días) debe considerarse la alternancia de interfases, 4) La selección y los
cuidados de la interfase deben ser parte integral de todo el staff.
Como reto en los próximos años en UCI debemos buscar la interfase ideal del
paciente crítico
Complicaciones de la VMNI.
En general las complicaciones son poco frecuentes, y fácilmente
controlables. Pueden considerarse en varios niveles: 1). Lesiones cutáneas
asociadas al uso de la mascara facial o nasal en periodos prolongados con
predominio a nivel del puente de la nariz (20-34%). 2). Digestivas: distensión
gástrica (1%), nauseas y vómitos, 3.) Conjuntivitis (10-20 %) y rash acneiforme
(5-10%). La inestabilidad hemodinámica es poco frecuente

Secreciones bronquiales en VMNI. Aspectos clínicos y tratamiento.
La existencia de secreciones bronquiales es un factor conocido asociado al
fracaso precoz o tardío y puede ser una contraindicación absoluta o relativa para el
inicio y mantenimiento de la VMNI.
Los factores que favorecen el deterioro de la función respiratoria asociado a las
secreciones bronquiales son: 1) La duración de los periodos de tratamiento asocia
un mayor riesgo exponencial de deterioro de la capacidad de control de las
secreciones bronquiales por una pérdida de la humedad y características reológicas
del moco bronquial. La desecación de las secreciones bronquiales provoca una
oclusión total o parcial de los bronquiolos respiratorios, hipoventilación alveolar,
hipoxemia e hipercapnia refractarias y atelectasias de difícil control, 2) Limitación
para evaluar el volumen total de secreciones bronquiales y su capacidad de
eliminación más acusados en las condiciones clínicas de la UCI. 3) La presión
positiva favorece un mayor alojamiento de las secreciones bronquiales en zonas
más declives y dístales de difícil eliminación, especialmente en situaciones donde
existe ausencia de acondicionamiento del gas inspirado, tos ineficaz, debilidad
muscular y encamamiento prolongado (postquirúrgicos abdominales). En estas
condiciones existe inestabilidad respiratoria, necesitando prolongar más las horas
de tratamiento, imposibilidad de desconexión para eliminar las secreciones
bronquiales, creándose un circulo vicioso que favorece el fracaso de la VMNI.
Un factor de importancia en el fracaso de la VMNI asociado a las secreciones
bronquiales es la existencia de una inadecuada humidificación, que actúa
eliminando inicialmente en las primeras horas sobre el mecanismo ciliar y
finalmente las características reológicas del moco. Esta situación es más acelerada
y proporcional al tiempo de tratamiento con VMNI, cuando existe una FiO 2 alta en
periodos prolongados de tratamiento, como suele ocurrir durante la VMNI en la IRA
hipoxémica en UCI.
Las consecuencias clínicas pueden tener tres patrones de afectación o repercusión:
1-Plano analítico, asintomático con sólo hipoxemia parcialmente controlada con la
optimización de la VMNI, 2-Intolerancia a la VMNI., 3-Hipoxemia grave y
refractaria con necesidad de IOT. En casos graves puede existir una oclusión de
vías altas superiores con necesidad de IOT que puede ser difícil por la existencia de
láminas de moco que ocluyen la luz bronquial o precisar traqueotomía de urgencia
en algunas ocasiones como describió Wood y cols. Las tres opciones anteriores
pueden presentarse como un deterioro mantenido de la hipoxemia o caída de la
misma durante la VMNI.
Como medidas preventivas ideales, se han recomendado para un mejor control de
secreciones bronquiales, la aplicación de una estrategia terapéutica preventiva
multifactorial con el asesoramiento de otros especialitas como fisioterapeutas
respiratorios. Se pueden considerar los siguientes apartados como recomendación
en pacientes con VMNI y secreciones bronquiales: 1-Optimización precoz del nivel
de humidificación. 2- En secreciones bronquiales abundantes y de localización alta
pueden ser más fácilmente eliminadas mediante la combinación o empleo aislado
de sistemas mecánicos de eliminación de secreciones bronquiales como los
sistemas de tos asistida (Cough assisted In Exflator) y percusión intrapulmonar,
especialmente en pacientes de edad avanzada, postoperatorio torácico y abdominal
y politraumatizados que cursan con una afectación variable de la musculatura
respiratoria y reflejo tusígeno.

Indicaciones clínicas de la VMNI en UCI.
La VMNI en UCI se ha evaluado como alternativa a la IOT en la EPOC
reagudizado, crisis asmática (CA), cifoescoliosis, edema pulmonar, atelectasias,
neumonía, formas seleccionadas de SDRA-LPA (embolismo graso, inhalación de
tóxicos, etc.), weaning difícil y post extubación en población médica, postquirúrgica
y politraumatizados.
Actualmente, existe evidencia que la VMNI, frente a la oxigenoterapia, por estudios
prospectivos controlados en la EPOC reagudizado y el EAP, es superior en términos
de reducción de complicaciones infecciosas (neumonía asociada a VM, y otras
complicaciones sépticas) y pronóstico a corto y largo plazo.
1-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica( EPOC) reagudizado.
La insuficiencia respiratoria en la EPOC es una causa frecuente de ingreso
hospitalaria en urgencias y en casos graves en UCI. Estudios prospectivos
randomizados y controlados a principios de la década de los años 90, demostraron
la eficacia de la VMNI con presión de soporte (PS) en la EPOC reagudizada por
Brochard y cols frente a tratamiento con oxigenoterapia con un nivel de evidencia
clínica I. Además, existe otra posible aplicación de la VMNI a nivel domiciliario en
el EPOC hipercápnico seleccionado estable en estabilizar el intercambio de gases,
reducción de reingresos hospitalarios y mejorar la calidad de vida, aunque se
precisan más estudios al respecto.
En la EPOC reagudizada existe un aumento de la resistencia de las vías aéreas
secundario a tres posibles causas combinadas en grado variable: 1). Reducción del
calibre vías, 2). Reducción de las fuerza de retracción elásticas y modificaciones en
la configuración alveolar y 3). Colapso dinámico espiratorio de las vías aéreas. Esto
induce taquipnea, mayor esfuerzo muscular espiratorio para aumentar la
ventilación de unidades mal ventiladas (VD) y en revertir las alteraciones de
ventilación/perfusión (V/Q). La taquipnea acorta el tiempo espiratorio, favorece el
atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar (autoPEEP), reducción de
compliance dinámica y una relación longitud-tensión anormal de los músculos
respiratorios. La ventilación alveolar ineficaz y el trabajo respiratorio (WO)
aumentado conlleva finalmente fatiga muscular, hipoventilación, hipoxemia y
acidosis respiratoria.
El empleo precoz de VMNI frente al tratamiento convencional con oxigenoterapia
produce en el EPOC reagudizado una mejoría en la cadena de eventos
fisiopatológicos que se desarrollan durante la reagudización en términos mejoría de
la disnea, frecuencia respiratoria, contracción muscular, flujos inspiratoria y
espiratoria, ventilación de unidades alveolares hipoventiladas, intercambio gaseoso,
estancia y finalmente pronóstico hospitalario. No existe superioridad de un modo
ventilatorio frente a otro (CPAP, PS, BiPAP) que haya determinado una menor tasa
de IOT, aunque predominan el modo doble nivel de presión (BiPAP) por estudios
epidemiológicos.
2-Crisis asmática.
En el asma bronquial los músculos inspiratorios sufren un acortamiento y
fatiga muscular por la gran hiperinsuflación pulmonar, se reduce su contracción
eficaz y finalmente el intercambio de gases se deteriora. Pueden observase
hipoxemia variable con cifras de PCO 2 con hipo, normo o hipercapnia.

La insuficiencia respiratoria en el asma bronquial (AB) puede cursar con una doble
presentación: 1).Episodios bruscos de obstrucción aguda en vías aéreas, forma
asfíctica o tipo I (presentación minutos, horas) o 2) Subaguda o tipo II (días),
pudiendo evolucionar ambas a situaciones de status asmático (SA) con ingreso en
UCI y necesidad de IOT y ventilación mecánica con una morbimortalidad elevada.
El asma bronquial en VM invasiva existe un aumento de las resistencias
inspiratorias por el propio diámetro del tubo orotraqueal, hipotensión arterial,
barotrauma por la hiperinsuflación pulmonar, mayor riesgo de NAVM y riesgo de
weaning prolongado por la frecuente atrofia muscular de origen esteroide.
La VMNI ha sido considerada como una alternativa en pacientes muy
seleccionados, aunque existen escasos estudios al respecto. La hipoxemia leve a
moderada puede responder en una fase precoz a una fuente adicional de oxígeno
tras el inicio de la VMNI. La normo o hipercapnia se consideran signos de mal
pronóstico, excepto en formas de tipo II especialmente las asociadas a AB
intrínsecas, donde en las etapas finales de la enfermedad asmática pueden
acompañarse, basalmente y durante las reagudizaciones, de niveles elevados de
PCO2 (similar al EPOC reagudizada). En nuestra experiencia este subgrupo es el
que presentó una mejor respuesta frente a las formas asfícticas.
En cuanto al modo ventilatorio en el AB, existen observaciones con niveles bajos de
CPAP (4-6 cmH 2 0) asociados a PS, y en modo BiPAP con bajos niveles de PEEP. La
asociación con PEEP actúa como mecanismo de control de la autopeep, muy
elevada en estos pacientes. Meduri y cols realizó las primeras descripciones en el
AB con modo BiPAP y observó una mejoría clínica y gasométrica frente a
tratamiento con oxigenoterapia; similares efectos fueron descritos por otros autores
posteriormente.
En conclusión, la VMNI en pacientes con AB debe realizarse en pacientes muy
seleccionados en UCI, presentando una mejor respuesta la forma de AB intrínseca
de evolución subaguda (días) (o tipo II) basalmente hipercápnicos frente a formas
AB extrínsecas con debut de presentación en minutos (o tipo I), especialmente si
asocian normo o hipercapnia.
3-Edema agudo pulmonar cardiogénico (EAP).
En estudios retrospectivos y prospectivos randomizados y no randomizados
la VMNI mejora el intercambio de gases (hipoxemia-hipercapnia), parámetros
clínicos y pronóstico hospitalario. Los resultados son los más favorables de todas
las formas de IRA hipoxémica y VMNI, oscilando en una frecuencia de éxito del 80-
90%.
La VMNI en el EAP estabiliza el alvéolo parcialmente colapsado y mejora el
intercambio de gases. Este efecto se ve favorecido por dos aspectos de importancia
en la IRA hipoxémica: 1). El carácter reversible en un corto periodo de tiempo
(minutos, horas) (a diferencia de otras formas de hipoxemia como el SDRA) y 2).La
acción farmacológica complementaria (diuréticos, vasodilatadores) que producen
una disminución de la presión pre y postcapilar, que se traduce en una mejora de la
difusión alveolar de oxígeno y de la hipoxemia.
Las primeras aplicaciones con sistema CPAP fueron realizadas por Poulton y Oxon
en la década de los años 30, y posteriormente Alvan Barach y cols. Treinta años
después el grupo de Greenbaum y cols. re introducen el modo CPAP en el EAP.
Rasanen y cols. demostró que el modo CPAP asoció un incremento de la
oxigenación (PaO 2 ), descenso de la frecuencia respiratoria, hipercapnia (PaCO 2 ) y

una reducción de la tasa de IOT y VM ( 35% vs 0%) frente a oxigenoterapia,
además de un coste de la VMNI-CPAP inferior.
La eficacia de la VMNI fue evaluada en tres estudios prospectivos controlados
randomizados, que determinaron una mejoría en el (PaO 2 /FiO 2 ), acidosis
respiratoria (pH/PCO 2 ), frecuencia respiratoria, menor tasa de IOT y
complicaciones, especialmente la NAVM. Bresten y cols. confirmó los efectos
anteriores y una reducción de la estancia en UCI (9.3±4.9vs1.2±0.4).
Con respecto al modo BIPAP en el EAP, los resultados fueron inicialmente más
controvertidos. Los efectos favorables observados son similares al modo CPAP, con
una mejoría del intercambio de gases y tasa de IOT. Meduri y cols, con modo
presión de soporte (PS) y bajo nivel de PEEP en un primer estudio prospectivo
abierto no controlado objetivo una mejoría de la oxigenación y acidosis respiratoria
(pH- PaCO 2 ) a los 30 minutos, y sólo 1 de los 29 pacientes requieren IOT. En un
segundo estudio, Meduri y cols en 26 pacientes confirmó una respuesta favorable
en los parámetros cardiorrespiratorios y tasa de IOT. Como factor de respuesta un
nivel de hipercapnia basal de PaCO 2 = 54 mm de Hg frente a normocápnicos PaCO 2
= 32 mmHg presentaron una respuesta más favorable en UCI.
Antonelli y cols considera que la asociación de presión de soporte (PS) junto a bajo
niveles de PEEP (5.1±1.4 cmH 2 0) produce una mejoría más importante y rápida del
intercambio de gases, menos complicaciones y estancia en UCI.
En los resultados contradictorios, destaca un estudio en catorce pacientes que
recibieron modo BIPAP presentaron una tasa de infarto agudo de miocardio (IAM)
superior. Sin embargo, estos pacientes tenían a su ingreso un nivel de
creatinfosfoquinasa mayor antes de iniciarse la VMNI, sugiriendo que el EAP estaba
asociado al IAM. De esta observación clínica, se considera que la VMNI no fue
causa, sino coincidencia en los pacientes incluidos en el estudio. Estudios
posteriores confirman el poder aplicar VMNI con modo BiPAP en pacientes con EAP
asociado a síndrome coronario agudo (SCA) sin una evolución más desfavorable,
siempre que no existan contraindicaciones mayores como bajo nivel de conciencia,
inestabilidad hemodinámica (con o sin arritmias graves) o estados de shock
cardiogénico.
Como conclusión la VMNI en el EAP debe ser considerada de elección precozmente
si no existen criterios de IOT inmediata, especialmente en formas hipercápnicas con
modo BiPAP.
4-Neumonía.
La mortalidad de la neumonía grave que ingresa en UCI es variable (22 al
54%), precisando ingreso en UCI y VM en formas graves.
La VMNI en la neumonía presenta similitudes fisiopatolológicas al SDRA, donde
existen altos niveles de shunt intrapulmonar y una CRF disminuida. Las series
iniciales de VMNI no demostraron una eficacia clínica real, y asociaron un peor
pronóstico frente a tratamiento convencional con oxigenoterapia. Benhamou y cols
en 30 pacientes con neumonía tratados con VMNI y mascarilla nasal encontró una
mejoría en el intercambio de gases y una tasa de éxito del 60%. Meduri y cols con
doble nivel de presión observa igualmente mejoría en términos de intercambio de
gases y una frecuencia de IOT (64%). Confalonieri y cols aportó la máxima
experiencia y resultados en su primer estudio prospectivo multicéntrico
randomizado comparando tratamiento convencional frente a VMNI, con una
frecuencia de IOT en el grupo VMNI del 51%.

Joilliet y cols, en 24 pacientes con criterios de neumonía grave, excluyendo
pacientes con EPOC e insuficiencia cardiaca, tuvieron una frecuencia de IOT
superior a los estudios precedentes (66%), pero basalmente estos pacientes tenían
un índice medio de oxigenación más bajo (PaO2/FiO2 104 mmHg) respecto a otros
estudios anteriores. En su estudio Joilliet realizó un ingreso precoz en UCI, con un
tiempo de IOT muy corto (1.3± 1día) y no se observó una sobrecarga de trabajo
adicional para enfermería.
Como aspectos clave puede considerarse que: 1) La VMNI podría ser útil en la
neumonía de moderada severidad en casos seleccionados, especialmente en
inmunodeprimidos, neumonía en el EPOC y cuando las secreciones bronquiales
pueden controlarse fácilmente. 2) La VMNI en la neumonía grave debe ser aplicada
en ambientes con monitorización adecuada, siendo aconsejable el ingreso en UCI.
3) La aplicación debe ser precoz en su inicio, no siendo recomendable prolongar el
tratamiento convencional con oxigenoterapia, 4) Se deben establecer claros
objetivos (disnea, intercambio de gases, evitar IOT), 5). Optimización de la
sincronización paciente-ventilador, 6) Selección de interfase y ventilador adecuado,
7). Traslado a áreas adecuadamente monitorizadas y bajo supervisión de personal
entrenado en técnicas de IOT. 8) Identificar precozmente criterios de retirada no
retrasando la IOT.
5-Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA).
La historia natural del SDRA-LPA en pacientes con VMNI, no ha sido
evaluada en una población suficientemente amplia, y por lo tanto los factores
implicados en la respuesta, selección y pronóstico no son muy conocidos.
Históricamente, las primeras aplicaciones fueron realizadas por Barach, Sutter,
Gregory con modo CPAP.
Fisiopatologicámente en las fases iniciales del SDRA-LPA con importante exudado
inflamatorio y colapso alveolar, el empleo precoz de modo CPAP tiene un efecto
favorable en el intercambio de gases mediante un aumento del número de alvéolos
reclutados, estabilización alveolar, mejora de la capacidad residual funcional (CRF),
distensibilidad pulmonar y una disminución del trabajo muscular muy superior a los
efectos que aportan los sistemas de oxigenoterapia convencionales.
Son escasos los estudios donde se aplica la VMNI exclusivamente pacientes con
SDRA-LPA y la mayoría de las series iniciales corresponden al modo CPAP. Estas
experiencias fueron restringidas en áreas muy especializadas como la UCI, y en
equipos con amplia experiencia en VMNI. Existen descripciones puntuales en
cuadros como inhalación de sustancias tóxicas, ahogamiento, drogas intravenosas,
neumonía severa, etc. englobadas en series más amplias con otras etiologías de
IRA hipoxémicas. Destacan los primeros resultados de Covelli y cols en una serie de
etiología heterogénea del SDRA-LPA. Este autor aplicó niveles mínimos de modo
CPAP de 5 cmH 2 0 observando una mejoría significativa en el intercambio de gases
tras una hora de tratamiento con un efecto favorable sobre el intercambio de
gases, y en casos seleccionados una reducción de la tasa de IOT 15%. El subgrupo
de fracaso precisó de un nivel de presión superior a 15 cmH 2 0 y presentó una
hipoxemia basal más grave.
Con la incorporación de ventiladores mecánicos específicos se ampliaron los
resultados en los que se evaluaron otros modos ventilatorios como presión de
soporte (PS) o doble nivel de presión. El modo doble nivel de presión (PS) sobre
PEEP, permite una mejor “adaptación” a pacientes graves hipoxémicos con un grado
variable de fatiga muscular. Antonelli considera que en la IRA hipoxémica, donde se

prolonga el tratamiento con VMNI, la fatiga muscular puede ser más importante y
debe emplearse el modo PS con nivel de PEEP.
Rocker y cols en 12 casos de SDRA describió una frecuencia de IOT del 34% y una
mortalidad del 30% en la UCI. Estos hallazgos fueron muy prometedores, pero fue
un estudio monocéntrico y limitado a un número pequeño de pacientes. Tras estas
descripciones en el SDRA-LPA, surgieron otros resultados en procesos secundarios
a embolismo graso en politraumatizados y cuadros sépticos.
Beltrame y cols encontró en SDRA asociado a politraumatizados una mejoría del
intercambio de gases, especialmente en aquellos en los que no existían
quemaduras asociadas importantes. Se han realizado trabajos en pacientes con
traumatismo torácico, contusión pulmonar y embolismo graso con VMNI con
modo CPAP, en los que se observó un efecto positivo sobre el intercambio de
gases. Las bases fisiopatológicas que determinan el empleo de la VMNI se deben a
alteraciones restrictivas, con una baja reducción de la (CRF) y compliance por
alteraciones que pueden afectar al tórax (caja torácica, alvéolo, musculatura,
pleura) y finalmente al intercambio de gases.
Antonelli y cols. en un estudio controlado prospectivo randomizado en 64 pacientes
con IRA hipoxémicos randomizados a tratamiento convencional con IOT frente al
grupo con VMNI, describe dos efectos clave desde el punto de vista metodológico:
1). Una mejoría comparable con ambos procedimientos respecto al intercambio de
gases, aspecto muy importante en la comparación de la eficacia de ambos
procedimientos, 2). La existencia de una tasa de complicaciones como NAVM y
sinusitis menor de un 3% frente a un 31% (VMNI e IOT), mortalidad (45 % vs
27%) y estancia en UCI (9 vs. 15 días).
Antonelli describe en un subgrupo de SDRA de variada etiología un fracaso del
43%, y un 100% de mortalidad en el grupo de fracaso. Este mismo autor, en un
tercer estudio en transplantados de órganos sólidos randomizados a VMNI y
oxigenoterapia obtuvo una frecuencia de fracaso del 37.5% y una mortalidad del
37% muy inferior al tratamiento convencional. Debe destacarse que los estados de
inmunodepresión y SDRA que precisan tratamiento convencional con IOT
mantienen una mortalidad muy elevada (98- 100%).
Estos datos confirman que en pacientes muy seleccionados con SDRA-LPA: 1). La
VMNI es una alternativa precoz a la oxigenoterapia convencional aportando una
mayor estabilización del colapso alveolar, mejoría de la oxigenación y reposo
muscular 2) Podrían tener una mejor evolución con VMNI frente a la IOT,
especialmente en pacientes inmunodeprimidos; 3) La VMNI en el SDRA sólo puede
ser aplicada en fases precoces de la evolución, por personal entrenado y con una
evaluación precoz de los criterios de respuesta, no debiendo diferir la IOT en estos
pacientes, 4) No existen estudios controlados prospectivos publicados que avalen
su utilización sistemática.
6-Inmunodeprimidos.
El papel de la VMNI procede de escasos estudios en pacientes
transplantados o inmunocomprometidos. Hilbert y cols. en pacientes
inmunosuprimidos con IRA, fiebre e infiltrados pulmonares, determinó mejoría del
intercambio de gases, tasa de IOT, complicaciones, estancia y mortalidad en UCI
frente a tratamiento convencional. Antonellli y cols, en pacientes sometidos a
transplante pulmonar por fibrosis quística (FQ) avanzada con IRA postextubación,
evitó la IOT al ser tratados con VMNI, logrando una mayor supervivencia frente a
tratamiento convencional; por lo tanto, en pacientes inmunosuprimidos con IRA,

debería ser considerada bajo unas indicaciones precisas con un adecuado nivel de
monitorización.
En la neumonía por Neumocistis Carini, se ha demostrado una mejoría del
intercambio de gases, frecuencia respiratoria., disnea y mortalidad hospitalaria
comparado con la IOT y VM. Conti y cols. en neoplasias hematológicas describió
una mejoría del intercambio de gases y de la IOT en una unidad de hematología
tratados con modo BiPAP.
Antonelli y cols en un estudio randomizado de 40 pacientes con IRA, transplantados
de órganos sólidos, frente a tratamiento convencional, observó una reducción de
la frecuencia de IOT del 20% respecto del 50% del grupo control. Además,
comprobó una reducción de la tasa de IOT, y observó una reducción de mortalidad
hospitalaria, complicaciones, NAVM y otros cuadros de sepsis.
Consideramos que actualmente, en base a los estudios realizados, el pronóstico de
la IRA en procesos hematológicos y oncológicos puede mejorar con la aplicación
precoz de VMNI.
7-Postquirúrgicos.
La aplicación de la VMNI en el paciente postquirúrgico abdominal y torácico
es más reciente y se requiere una evaluación metodológica diferente de la
aplicación en patología médica y en politraumatizados.
Fisiopatologicámente, se describe una reducción de la capacidad residual funcional
(CRF), disminución de la capacidad vital forzada (CVF) con grados variables de
hipoxemia (PaO 2 ). Existen otros factores más específicos de la propia cirugía
torácica, abdominal y el estado postoperatorio.
En el estado postquirúrgico de la cirugía abdominal y cardiaca, la aplicación de
VMNI se asocia a una mejoría en la capacidad residual funcional (CRF) y mejoría
del intercambio de gases. Se consideran cuatro aspectos implicados en esta
respuesta a la VMNI: 1- Nivel de hipoxemia: tras la cirugía cardiaca se ha
observado una mejoría de los niveles de hipoxemia (PaO 2 ) tras la extubación. 2-
Grado de disfunción muscular: puede afectar a la musculatura abdominal,
diafragma, relaciones toraco-abdominales, en función del tipo de incisión, y/o
procedimiento quirúrgico empleado. 3- Edad avanzada. 4- Comorbilidades que
afecten especialmente al sistema cardiorrespiratorio (EPOC, Obesidad, Cardiopatía)
favorecen reducciones de la capacidad pulmonar y las alteraciones del intercambio
de gases.
Pennock y cols. con el modo BIPAP en pacientes postquirúrgicos encontró mejoría
en el intercambio de gases (oxigenación, PH/PCO 2 ) y frecuencia respiratoria; sólo
4 pacientes de los 22 tratados precisaron IOT. Posteriormente el mismo autor
extendió su experiencia a 97 pacientes con la misma situación clínica con una
frecuencia de IOT del 20%. Pennock considera que el entrenamiento y formación
clínica en VMNI esta relacionado con los resultados favorables en sus dos estudios.
En un estudio reciente controlado prospectivo de resección pulmonar, se
randomizaron pacientes a modo-BiPAP frente a oxigenoterapia, logrando mejorar
el intercambio de gases de forma más efectiva frente a tratamiento convencional.
8-Weaning difícil y post extubación.

Existen actualmente dos situaciones en los que se ha evaluado la utilización
de VMNI: 1) Weaning prolongado con vía aérea invasiva, tubo orotraqueal y
traqueotomía, y 2) Insuficiencia respiratoria post-extubación y 3) Tratamiento y/o
prevención de atelectasias.
Las indicaciones de la VMNI en el fracaso de weaning con tubo orotraqueal
mediante extubación controlada y aplicación de VMNI comprenden dos situaciones:
1) Tras fracaso de la VMNI en el EPOC reagudizado descrito por Nava, y 2)
Pacientes con origen variado de la IRA que tras al menos tres intentos fallidos de
weaning clásico con O 2 en T o PS son extubados y se les aplica VMNI, descrito por
Ferrer y cols. Una alternativa a la traqueotomía prolongada, menos utilizada, es la
decanulación y aplicación de VMNI descrita por Udwadia y cols.
La VMNI se puede ser una alternativa a la reintubación en pacientes seleccionados
con insuficiencia respiratoria post extubación por equipos con experiencia en VMNI.
En la IRA del paciente postquirúrgico de la cirugía torácica y abdominal con IRA
post extubación, se describe la existencia de alteraciones en la capacidad residual
funcional (CRF) y un grado variable de hipoxemia (PaO2). La VMNI mejora la
capacidad residual funcional (CRF), hipoxemia, capacidad vital forzada (CVF) y
complicaciones asociadas a la reintubación, especialmente en politraumatizados y
postoperatorio de cirugía cardiaca y abdominal. La atelectasia postoperatoria ha
sido estabilizada tras la aplicación precoz con VMNI junto a medidas de fisioterapia
respiratoria que favorecen la eliminación de las secreciones bronquiales y estabiliza
el volumen pulmonar.
9-Broncospia y otros procedimientos endoscópicos en UCI.
Recientemente se ha desarrollado la aplicación de broncoscopia con VMNI en
pacientes con IRA hipoxémica con infiltrados radiológicos, donde tradicionalmente
se contraindicaba por el empeoramiento de la hipoxemia durante la técnica.
Antonelli y cols han aportado resultados favorables en dos estudios consecutivos
prospectivos, en la combinación de ambas técnicas, VMNI y broncoscopia, sin
observar deterioro del intercambio gaseoso y permitir el procedimiento.
En nuestra unidad se ha utilizado la VMNI en otros procedimientos endoscópicos
como la gastroscopia y la ecocardiografía transesofágica, en pacientes con
contraindicación para la misma por una situación respiratoria inestable, con
resultados favorables mediante dispositivos especiales. Ambas líneas permiten una
nueva posibilidad de la VMNI en el ámbito hospitalario y de colaboración con otras
especialidades.

Neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAVM), Sepsis
severa, SS y FMO en la VMNI.
Existe evidencia de que la aplicación de la VMNI en pacientes seleccionados
con IRA, en estudios randomizados y no randomizados, reduce la incidencia de
NAVM, además de la sinusitis y la frecuencia de otras infecciones nosocomiales
frente a tratamiento con oxigenoterapia e IOT.
El primer trabajo más relevante prospectivo randomizado respecto a la tasa de
NAVM fue realizado por Antonelli y cols que aleatoriza 64 pacientes de diferente
etiología a VMNI o IET-VM, donde las complicaciones totales de forma significativa
se reducen de un 66% a 38%. Este mismo autor considera como aspecto
especifico, que la tasa de NAVM y sinusitis fue diez veces más frecuente en
pacientes en los que fracasó la VMNI (3% vs 31%), junto a una mayor duración de
la ventilación mecánica (3±3 vs 6±5 días) y una estancia dos veces superior
(6.6±5 vs14±13 días) en UCI.
¿Por qué los pacientes donde fracasa la VMNI tienen una mayor incidencia de
complicaciones infecciosas NAVM, SS y FMO?. El factor puente entre ambos podría
ser la propia IOT y VM en el subgrupo donde previamente se ha aplicado la VMNI
y fracasa. En éstos, se produce una mayor incidencia de complicaciones sépticas,
estancia en UCI y mortalidad.
Aspectos clínicos implicados en la respuesta de la VMNI
El conocimiento de factores implicados en el fracaso de la VMNI ayuda a
establecer una acción preventiva eficaz.
Intercambio de gases y fracaso de la VMNI.
Hipoxemia refractaria en el EAP. Se establece en base a tres posibles
mecanismos: 1). Insuficiencia ventricular izquierda persistente. El principal
mecanismo implicado deriva de una persistencia del fracaso ventricular izquierdo,
hipertensión veno-capilar, edema intersticial y alveolar refractario por una ausencia
de mejoría de la función ventricular izquierda. 2). Aplicación tardía de la VMNI: el
retraso en la aplicación de VMNI en pacientes con hipoxemia grave y fatiga
muscular avanzada, disminuye las posibilidades de revertir los mecanismos de
hipoxemia y/o hipercapnia. 3). Aplicación técnica incorrecta por cuatro posibles
aspectos: 3-1) Ineficaz control de fugas, 3-2). Falta de sincronización ventiladorpaciente,
3-3).Selección inadecuada de interfase. 3-4) Ausencia de optimización del
modo ventilatorio (insuficiente nivel de presión con modo PEEP, CPAP, BiPAP).
Hipoxemia refractaria en el edema pulmonar inflamatorio. La hipoxemia no
controlada en el edema pulmonar no cardiogénico tiene aspectos comunes a los
descritos en el EAP. La ausencia en el control de la hipoxemia puede deberse a: 1-
Heterogeneidad y extensión de la afectación pulmonar. 2- Secreciones bronquiales.
3- SDRA/LPA secundario (extrapulmonar, provocado por síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica). 4- Metodología y técnica incorrecta.
Hipercapnia refractaria.

El nivel de hipercapnia basal y su evolución puede indicar cuatro posibles orígenes:
1-Existencia de patología respiratoria crónica. 2-Nivel de compensación inadecuada
frente a la demanda ventilatoria. En pacientes sin patología respiratoria crónica, las
cifras normales de PaCO 2 indican la capacidad de compensación de la respuesta
ventilatoria. En fases iniciales, cifras elevadas sugieren fatiga muscular no
compensada, habitualmente por un ineficaz control muscular, con un elevado riesgo
de IOT. 3-Modo ventilatorio ineficaz: la selección adecuada del modo ventilatorio
(CPAP, BiPAP) y nivel de presión influyen en el adecuado control de la hipercapnia.
4-Problemas técnicos: con ventiladores con circuito único, debe descartarse la
existencia de rebreathing (reinhalación de CO2 exhalado).
EPOC reagudizado. Los factores pronósticos en fase aguda o precoz que se
asocian con una peor respuesta son un mayor nivel de acidosis respiratoria
(pH/pcO2), bajo nivel de conciencia y número de comorbilidades, y un índice de
gravedad mediante el SAPS II alto.
Moretti y cols apuntaron que no debe demorarse la IOT en pacientes en los que no
se observe, durante al menos entre la primera y tercera hora de tratamiento, una
mejoría del pH y síntomas asociados, estableciendo el concepto de fracaso tardío en
VMNI. Los pacientes con ausencia de respuesta inicial en los que se retrasa la IOT
tienen un peor pronóstico, en términos de mortalidad, frente a los que fueron
precozmente IOT. De este trabajo se deriva además un segundo aspecto
importante referente a la organización y planificación asistencial cuando se aplica
VMNI fuera de UCI, como áreas de Urgencias/Semicríticos/Neumología. No debe
demorarse la IOT y traslado precoz a UCI en pacientes con respuesta ineficaz a la
VMNI. Este mismo aspecto metodológico es extensible a otras formas de IRA
hipoxémica (EAP, Neumonía, etc.).
Edema pulmonar cardiogénico. Wysocky y cols aleatorizó a 41 pacientes con
tratamiento convencional respecto a VMNI y observó que el riesgo de IOT en
pacientes con una PaCO 2 >45 mm Hg es inferior respecto a pacientes con cifras
normales de PaCO 2. En el subgrupo de pacientes con EAP que se presentan con
hipercapnia podría existir una mejor respuesta, siempre que la hipercapnia se deba
a fatiga muscular respiratoria y no a otras causas como el rebreathing. Otros
autores como Rusterholtz, Wysocky, Masip y L¨Hert y cols. han observado además
una reducción en la estancia en UCI respecto al grupo de intubados en pacientes
con EAP hipercápnicos.
El síndrome coronario agudo (SCA) y el EAP tienen una consideración importante
como un grupo de respuesta diferente a la VMNI. Todos los pacientes con IAM y
EAP murieron en el trabajo de Rusterholtz y cols , especialmente los pacientes con
un mayor nivel de liberación de enzimas miocárdicas. La elevación de CK expresa
una limitación de la masa miocárdica funcional en respuesta al EAP. En nuestra
experiencia, conjunta con otros grupos italianos, evaluamos los factores de
respuesta asociados al fracaso en 354 pacientes hipoxémicos con VMNI,
observando que los pacientes que desarrollaron IAM y EAP murieron en UCI por
complicaciones asociadas al propio deterioro de la función miocárdica. Esta
asociación confirma las descripciones iniciales, no existiendo ninguna terapéutica
que haya cambiado el pronóstico del EAP en el SCA en estadio Killip IIII y IV.
Neumonía. En nuestro estudio multicéntrico internacional de VMNI en la IRA
hipoxémica la neumonía es un factor asociado al fracaso. Son importantes otros
factores como la etiología (bacteria, virus, hongos), estado de inmunodepresión,
precocidad de evaluación y procedimiento diagnósticos empleados, severidad de la
IRA (SAPS II, APACHE II) y comorbilidades (EPOC, cardiopatía).

Síndrome de distres respiratorio del adulto. El SDRA es un factor asociado al
fracaso elevado (3,5), en el mismo rango que la neumonía como se identificó en
nuestro estudio multicéntrico internacional. Respecto al origen del SDRA
observamos que el SDRA de origen extrapulmonar, la frecuencia de fracasos
alcanzó el 54%, muy superior al SDRA primario. El fracaso superior en SDRA-LPA
extrapulmonar podría ser interpretado en cinco aspectos: 1-Estabilización de la
oxigenación: existe una mayor limitación en el control de la oxigenación, por
ejemplo sobrecarga hídrica en la insuficiencia renal, baja perfusión pulmonar en el
shock. 2-Limitación de la capacidad de ventilación: una incapacidad de
compensación de las demandas ventilatorias, conlleva una mayor fatiga muscular,
disnea no controlable y finalmente hipercapnia. 3- Etiología extrapulmonar no
controlable: las causas abdominales se asocian a un peor pronóstico, fracaso renal,
insuficiencia hepática, y requerir procedimientos especiales. 4-Existe limitación de
la compensación pulmonar en pacientes tras intervenciones quirúrgicas y
politraumatismo.
Otros factores asociados al fracaso independientes fueron un índice de oxigenación
de PaO 2 :FiO 2 ≤ 146 tras una hora, frecuencia respiratoria basal ≥ 37
respiraciones/min y un índice de SAPS II ≥ 35. Un índice de SAPS II elevado
asociado al SDRA asocia un mayor riesgo de fracaso, igualmente cuando se analiza
para el índice de APACHE II score. Antonelli y cols determinó que el fracaso fue
superior cuando el índice de APACHE II era mayor de 16 en pacientes con IRA
hipoxémica. Otros factores asociados con la gravedad fueron una edad elevada
(47±21 vs 62±7; p .006).
Comorbilidades. Una respuesta pulmonar y extrapulmonar (cardiaca y
hemodinámica) limitada por la comorbilidad (cardiopatía, EPOC, diabetes) puede
determinar un bajo aporte final de DO 2 a tejidos vulnerables a la hipoxemia. Las
comorbilidades en el fracaso afectan al pronóstico en tres formas: 1) Derivados de
la IOT y VM, por ejemplo hipotensión arterial asociada a la IOT en cardiopatía y
EAP, 2) Efectos sobre la musculatura respiratoria: la respuesta muscular se limita
por atrofia, debilidad, desnutrición (cardiopatía, EPOC, diabetes Mellitus).
Intolerancia.
La intolerancia se define como una respuesta subjetiva de rechazo al tratamiento
con VMNI. Es un factor de fracaso asociado predominantemente a la interfase como
describe Carlucci y cols. Existen escasos estudios donde se ha evaluado la
intolerancia con el tipo de mascarilla (nasal, facial, total Helmet) y son escasos los
estudios en UCI.
Navalesi evaluó la tolerancia y el confort con modelos nasales y faciales,
determinando que no existían diferencias en el intercambio de gases, y sólo los
modelos nasales fueron los que tenían un grado mayor de tolerancia. Aunque es el
principal trabajo realizado, no son extrapolables los resultados a pacientes
hipoxémicos inestables.
Inestabilidad hemodinámica.
La estabilidad hemodinámica es esencial en la indicación correcta de la VMNI. El
concepto de estabilidad hemodinámica sin embargo debe matizarse en UCI.
La hipotensión arterial leve transitoria puede observarse al inicio de la VMNI. Su
interpretación clínica dependerá de la etiología de la IRA y puede controlarse como
en la sepsis grave con administración de líquidos o el empleo de aminas
vasoactivas (dopamina, noradrenalina).

Debemos considerar dos posibles situaciones de inestabilidad hemodinámica en
pacientes con fracaso: 1-Asociación de inestabilidad hemodinámica en cuadros de
EAP, en los que se ha observado alteraciones hemodinámicas leves, pero su
implicación no ha sido relacionada con un mayor fracaso. 2- Inestabilidad
hemodinámica en la hipoxemia no cardiogénica está principalmente asociado a
cuadros de sepsis y SS en pacientes con neumonía y SDRA.