ventilación no invasiva en el paciente quirúrgico pediátrico
ventilación no invasiva en el paciente quirúrgico pediátrico ventilación no invasiva en el paciente quirúrgico pediátrico
congénitas cianosantes en el que el flujo pulmonar depende exclusivamente de las resistencias pulmonares y en el cual prolongar excesivamente una extubación puede precipitar una crisis hipoxémica que es difícil revertir ya que la propia hipoxia e hipercapnia la perpetúan.[14;23;32;33;35;38] Dentro de las cardiopatías congénitas tienen un peor pronóstico vital los pacientes que presentan una peor función ventricular previa, un mayor grado de cianosis, y un flujo pulmonar disminuido, siendo un factor determinante la presencia de fracaso ventricular derecho. [20;35;39-46] En estos pacientes es recomendable el empleo de BiPAP con una EPAP elevada (4-7 cm de H 2 O) para lavar bien el carbónico, ya que la hipercapnia también nos disminuye el flujo pulmonar, y un nivel de IPAP lo más bajo posible para conseguir una adecuada ventilación 12 – 14 cm de H 2 O con el mínimo aumento posible de la postcarga sobre el ventrículo derecho.[30-32] En los pacientes con cardiopatías no cianóticas que se acompañan de hiperaflujo la ventilación no invasiva puede estar indicada en la insuficiencia respiratoria aguda y puede evitar la intubación, ya que es frecuente que estos pacientes con presenten un mayor número de procesos respiratorios agudos secundarios al edema generado por el hiperaflujo pulmonar. En estas situaciones la presión continua en vía aérea (CPAP) es una buena alternativa a la BiPAP que por lo demás es más beneficiosa en la mayorías de las situaciones clínicas.[1;30-32;47;48] 4.C. El paciente quemado grave:
Es uno de los pacientes que mayor riesgo tiene de desarrollar infecciones en el postoperatorio. Las razones son múltiples: la pérdida de la continuidad de la barrera de la piel le expone continuamente a infecciones nosocomiales; es frecuente que requieran ventilación mecánica más o menos prolongada, bien por síndrome de inhalación o por distrés respiratorio secundario a la respuesta inflamatoria sistémica; la barrera intestinal se rompe con facilidad; su sistema inmune sufre una importante depresión en la fase inflamatoria aguda; y, por último se les somete a múltiples intervenciones quirúrgicas y politransfusiones. [10;49-51] Las claves del tratamiento agudo del paciente quemado crítico son: la reposición hidroelectrolítica muy agresiva y precoz, el desbridamiento temprano de las escaras, la nutrición enteral de inicio en las primeras horas de ingreso, evitar nutriciones parenterales, y antibioterapias prolongadas o de amplio espectro.[47;51-54] La ventilación mecánica no invasiva en estos pacientes tiene dos fines: evitar o tratar la aparición del síndrome de distrés respiratorio secundario a la respuesta proinflamatoria desencadenada, y como apoyo para el destete de la ventilación mecánica invasiva en los síndromes de inhalación que destruyen el parénquima pulmonar y son muy difíciles de tratar y revertir. [1;37;47;55] La ventilación mecánica no invasiva está contraindicada en los pacientes en los que la cara esté afectada, ya que estaría muy dificultada la colocación de la interfase, y además, en este tipo de quemaduras existe el riesgo de que se produzca un progresivo edema de la lengua, faringe o laringe
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la propia hipoxia e hipercapnia la perpetúan.[14;23;32;33;35;38]<br />
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los paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan una peor función v<strong>en</strong>tricular previa, un mayor<br />
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En estos paci<strong>en</strong>tes es recom<strong>en</strong>dable <strong>el</strong> empleo de BiPAP con una<br />
EPAP <strong>el</strong>evada (4-7 cm de H 2 O) para lavar bi<strong>en</strong> <strong>el</strong> carbónico, ya que la<br />
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<strong>el</strong> mínimo aum<strong>en</strong>to posible de la postcarga sobre <strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho.[30-32]<br />
En los paci<strong>en</strong>tes con cardiopatías <strong>no</strong> cianóticas que se acompañan<br />
de hiperaflujo la <strong>v<strong>en</strong>tilación</strong> <strong>no</strong> <strong>invasiva</strong> puede estar indicada <strong>en</strong> la insufici<strong>en</strong>cia<br />
respiratoria aguda y puede evitar la intubación, ya que es frecu<strong>en</strong>te que estos<br />
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la BiPAP que por lo demás es más b<strong>en</strong>eficiosa <strong>en</strong> la mayorías de las<br />
situaciones clínicas.[1;30-32;47;48]<br />
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