ventilación no invasiva en el paciente quirúrgico pediátrico

VENTILACIÓN NO INVASIVA EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO PEDIÁTRICO
Dr. Javier García Fernández
Profesor médico colaborador de Anestesia,
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina,
U.A.M. y Profesor colaborador de Anestesia y
Cuidados Intensivos, Departamento de Medicina y
Cirugía AnimaI, F. Veterinaria. U.C.M.
Médico adjunto. Servicio de Anestesia-Reanimación-
Tratamiento de Dolor, Hospital Universitario "La
Paz", Madrid.
1. INTRODUCCIÓN:
El paciente pediátrico presenta unas diferencias y peculiaridades
fisiológicas y fisiopatológicas tan específicas que hacen que tenga un
comportamiento ante las enfermedades muy diferente al del adulto. Esto
implica que los que nos dediquemos monográficamente al tratamiento del niño
tengamos la obligación de conocer, por un lado las últimas novedades
terapéuticas que van apareciendo para el paciente adulto, y además, y por otro,
sepamos individualizar o modificar estas pautas para adecuarlas al niño. Por
otra parte, los profesionales que de forma habitual tratan sólo a pacientes
adultos, deben conocer los principales aspectos diferenciadores entre el niño y
el adulto, ya que debido a razones de urgencia inicial hasta su traslado

definitivo a un hospital infantil, pueden verse implicados en el tratamiento de un
paciente pediátrico en condiciones, aún más adversas, ya que no dispondrán
de los medios y materiales más adecuados para el tratamiento correcto de
estos pacientes.
Las diferencias ventilatorias del paciente pediátrico frente al adulto
son inversamente proporcionales a la edad del niño, haciéndose máximas en el
prematuro hasta su cincuenta semana postconcepción, después en el neonato
a término, a continuación el gran salto se produce hasta el primer o segundo
año de vida (menor de 10 kg), y estas peculiaridades siguen siendo
significativas, hasta los tres o cuatro años de vida (menores de 20 kg), y poco a
poco los sistemas y órganos completan totalmente su maduración, y a partir de
los seis años hasta los catorce, cada vez su comportamiento fisiológico y
fisiopatológico es más parecido al del adulto. [1]
En este capítulo no es nuestra intención el conseguir un abordaje a
fondo de los diferentes aspectos de la ventilación mecánica no invasiva, sino
sólo de aquellos aspectos y peculiaridades más importantes, llamativas y
específicas del paciente pediátrico que lo diferencian del adulto, centrándonos
fundamentalmente en el paciente con patología quirúrgica.
2. PRINCIPALES DIFERENCIAS VENTILATORIAS DEL PACIENTE
PEDIÁTRICO:

El neonato al nacer tiene que generar una presión negativa altísima
de hasta (–) 80 cm de H 2 O para poder expandir sus pulmones por primera vez.
Este dato pone de relieve la gran importancia que tiene, para los pulmones del
neonato, evitar el colapso pulmonar y las atelectasias, porque conseguir
reclutar los alvéolos una vez cerrados requiere presiones mucho más elevadas
que las necesarias para evitar que se colapsen. [2-4]
La principal característica de los pulmones del neonato es su baja
capacidad residual funcional (C.R.F.) lo que condiciona varios aspectos
importantes de su comportamiento: una mayor tendencia al colapso pulmonar y
formación de atelectasias y un menor tiempo de oxigenación apneica. Esta
disminución de la C.R.F. se debe al aumento de las fuerzas elásticas de
retracción pulmonares que tienden a colapsar el pulmón, de tal forma que la
C.R.F. del neonato está muy cercana al volumen crítico de cierre alveolar, con
lo cual ante la más mínima apnea, por ejemplo, en la inducción anestésica o
administración de fármacos depresores respiratorios el pulmón del neonato se
va a colapsar más y antes que el del adulto. (Figura 1) [5-8]
Otra característica fisiológica del neonato que hay que tener muy en
cuenta es que presenta un consumo metabólico de oxígeno de 2,5 veces
superior al del adulto. Este consumo de oxígeno aumentado contribuye
igualmente a que el tiempo de oxigenación apneica del neonato en
comparación con el adulto sea mucho menor.[3;4;9-11] El tiempo de
oxigenación apneica, definido como el tiempo que una persona permanece con
saturación superior a 91% y sin ventilar, es importante tenerlo en consideración
clínica porque es el tiempo del que vamos a disponer para intubar a un
paciente sin que se desature; así en un adulto sano el tiempo de oxigenación
apneica puede ser de minutos, y sin embargo, en el neonato sano este tiempo
es siempre menor de 30 segundos.[6;7;12;13]

Otra diferencia de relevancia clínica es la inmadurez relativa del
centro respiratorio del neonato que lo hace más lábil a la depresión respiratoria
por opiáceos, ya que a dosis terapéuticas bajas gr/kg de fentanilo), puede
aparecer apnea postanestésicaµ(incluso de 1 prolongada, que debuta con una
parada respiratoria incluso horas después de una anestesia, por lo que se
recomienda siempre una vigilancia monitorizada de al menos 24 horas después
de una anestesia general de un neonato o prematuro hasta las 50 semanas
postconcepción. [7;8;14-17]
Existen unas implicaciones fisiológicas que hacen que las
complicaciones derivadas de la ventilación mecánica invasiva sean más
frecuentes y más graves que en el adulto. En primer lugar la distensibilidad
del pulmón del neonato es muy baja (15 ml / cm de H 2 0) frente a la
distensibilidad de la pared torácica que es muy elevada (100 ml / cm de H 2 O),
esta disociación de distensibilidades hace que el neonato en ventilación
invasiva a presión positiva sea muy lábil al barotrauma, ya que nunca la pared
torácica va a contener o frenar la distensión de los pulmones, de ahí la gran
labilidad del neonato al neumotórax.[2;3;8;9]
A la vez los niños pequeños generan grandes resistencias al flujo
respiratorio, ya que diámetros más pequeños de tubos endotraqueales (3,5 – 4
mm), hacen que el flujo laminar se convierta en turbulento, por lo que la
resistencia deja de ser lineal con relación al flujo, y pasa a ser proporcional al
cuadrado del flujo. El factor más importante en la determinación de las
resistencias al flujo inspiratorio y espiratorio es el radio, y por esta razón, un
simple edema postintubación que engrosará la pared traqueal 1-2 mm, y que
en el adulto no tendría trascendencia clínica o, como mucho un pequeño
estridor, en el niño menor de 1-2 años puede significar un trabajo respiratorio
tan importante que le lleva a una parada respiratoria en pocos minutos, ya que
en el adulto supone la reducción de un 10-15 % de la luz de su traquea, sin

embargo, en el niño supone una reducción del 50 % de su luz traqueal. [2;3;11]
Además el niño es más frecuente que presente alteraciones y
lesiones por la intubación mucho antes que el adulto. Así niños intubados más
de tres - cuatro días pueden presentar ya granulomas en cuerdas vocales y
lesiones isquémicas de mucosa traqueal, que les hacen que tengan estenosis
traqueales clínicamente relevantes en menos días de ventilación mecánica que
el paciente adulto. A todas estas complicaciones hay que añadir que las
traqueostomías, que a veces son imprescindibles realizar como última salida de
las estenosis generadas por las intubaciones prolongadas, tienen peor
pronóstico a largo plazo que en el adulto.[2;8;11;17]
Por toda esta serie de razones, el conseguir un soporte ventilatorio
eficaz sin necesidad de la intubación y sus consiguientes complicaciones
adquiere una especial importancia en el paciente pediátrico. Se ha demostrado
que el pulmón del niño es más sensible al barotrauma, volutrauma y
atelectrauma que el adulto, y precisa de un apoyo ventilatorio más precoz para
evitar el colapso pulmonar al que tiende en cuanto hipoventila. A tenor de
todas estas características expuestas se podría decir que la ventilación
mecánica no invasiva parece haberse desarrollado especialmente para el niño,
o que el pulmón del niño hubiera sido diseñado especialmente para la
ventilación mecánica no invasiva. [2;8;11;13;15;17]
3. APLICACIÓN CLÍNICA DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA EN EL
PACIENTE PEDIÁTRICO:

La ventilación no invasiva se aplica mediante una mascarilla nasal o
naso-bucal que debe tener bajo espacio muerto, ser transparente, poco
pesada, fácil de sujetar, que selle adecuadamente con baja presión facial, que
sea fácil de lavar, no irritante para la piel y barata. [1]
La selección de una mascarilla facial de tamaño adecuado es
fundamental. Es muy importante que el paciente esté confortable con ella. La
mascarilla nasal es generalmente mejor tolerada que la oronasal pero la
efectividad de la ventilación puede ser menor en la insuficiencia respiratoria
aguda y especialmente en los niños más pequeños que no mantienen la boca
cerrada. Aunque la ventilación no invasiva puede producir aerofagia, ésta suele
ser poco importante y raramente se requiere la colocación de una sonda
nasogástrica la cual, por el contrario, puede interferir con la efectividad de la
ventilación al dificultar un buen sellado y favorecer la producción de heridas
faciales.[1;2]
Es importante asegurarse que existe una válvula espiratoria cerca de
la mascarilla o abrir un orificio que permita la fuga continua de gas para evitar
la reinhalación de CO2. La aplicación de la ventilación no invasiva requiere
paciencia por parte de los médicos y de los ATS encargados. El objetivo inicial
es el confort del paciente y no la mejora inmediata de los gases sanguíneos, la
cual se conseguirá tras la adaptación del paciente a este tipo de ventilación. Es
importante dejar jugar al niño con las mascarillas y silenciar las alarmas del
respirador para no asustarle, antes de su aplicación.[1;8;17]
Es preferible emplear la ventilación por presión soporte. Inicialmente,
los parámetros ventilatorios deben pautarse entre (EPAP 4-6 cmH 2 O e IPAP de

10-15 cmH 2 O), con una frecuencia respiratoria adatada a la edad del paciente,
pero inicialmente inferior a la que se programa en ventilación mecánica
convencional y la FiO 2 mínima necesaria para alcanzar una SpO 2 > 90%. Una
vez conseguida la aceptación y adaptación del paciente se deben ajustar los
parámetros hasta obtener el mayor confort posible. Puede ser necesaria una
sedación suave para mejorar la adaptación del niño, aunque habitualmente no
es necesaria porque se suelen adaptar a este tipo de ventilación mejor que el
paciente adulto. [2;8]
Es muy importante monitorizar al niño estrechamente, sobre todo las
primeras seis horas. Los parámetros a valorar son: el confort del niño, el nivel
de disnea, la frecuencia respiratoria, la estabilidad hemodinámica, la
sudoración, el estado mental, la SpO 2 , el empleo del musculatura accesoria
para respirar, las secreciones, la sincronía entre el paciente y el respirador, la
presión sobre la cara y la fuga de aire de la mascarilla, la gasometría arterial
(60 minutos), la distensión gástrica y las lesiones oculares o faciales. [1;2]
Si se produce hipoxia, inestabilidad hemodinámica, empeoramiento
del estado mental, aumento de la disnea o disconfort importante del paciente
es preciso considerar la intubación y la ventilación mecánica convencional. No
hay que olvidar que el retraso de la intubación, en un paciente con insuficiencia
respiratoria aguda hipoxémica que no se controla con ventilación no invasiva,
puede tener consecuencias negativas para el paciente. [1;2;8;17]
4. INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO PEDIÁTRICO:

4.A. El paciente neuroquirúrgico:
Son muchas y muy diversas las patologías por las que un niño puede
ser intervenido neuroquirúrgicamente, y nos vamos a centrar en los aspectos
concretos que mayores implicaciones tengan en las alteraciones de la
ventilación en el postoperatorio inmediato.
La patología que más frecuentemente se asocia a problemas de
destete de la ventilación mecánica son las resecciones de tumores de fosa
posterior, en las que no es infrecuente que se vea afectado el centro
respiratorio, y se presenten disfunciones de la respiración más o menos
graves. En este tipo de patología es imprescindible apoyarse en la ventilación
mecánica no invasiva con BiPAP con una presión positiva espiratoria (EPAP)
entre 4 – 6 cm de H 2 O para evitar la reinhalación de CO 2 , muy deletérea en
este tipo de pacientes, asegurando una buena eliminación del CO 2 espirado
mediante una o varias válvulas espiratorias (tipo plateau), o incluso con la
apertura de uno de los orificios de la mascarilla nasal. La presión positiva
inspiratoria (IPAP) se ajustará según el grado de fracaso respiratorio que
presente cada paciente pero habitualmente entre 14-20 cm de H 2 O. La
alternativa a la no utilización de la ventilación no invasiva en este tipo de
pacientes es la intubación prolongada y neumonía asociada a ventilación, o
lesión traqueal irreversible que requerirá traqueostomía definitiva. [15;18-22]
Este tipo de pacientes con lesión de tronco cerebral pueden tardar
semanas en recuperar la regulación del centro respiratorio, y en muchas
ocasiones la plasticidad neuronal característica del niño, consigue que defectos
importantes de regulación respiratoria se solucionen casi completamente con el

tiempo. El gran aporte terapéutico que supone la ventilación no invasiva en
este tipo de pacientes es que con el tiempo gradualmente podemos ir
disminuyendo su soporte sin lesiones traqueales definitivas como ocurriría con
una traqueostomía. [5;23-28]
4.B. El paciente con cardiopatías congénitas complejas:
El niño con cardiopatía congénita es el más lábil a los cambios
hemodinámicos que induce el paso de ventilación espontánea, con presiones
negativas traspulmonares, a ventilación invasiva con presiones positivas
intermitentes, las cuales disminuyen el retorno venoso y el flujo sanguíneo
pulmonar. [5;23;24;29;29-35]
Además, las medidas terapéuticas de soporte vital avanzado que se
han mostrado más eficaces en el niño, como son la expansión del espacio
intravascular con una fluidoterapia agresiva en la primera hora, junto a las
técnicas de reclutamiento alveolar, tienen como principal inconveniente que
todas ellas precipitan el desequilibrio final de la cardiopatía de base, al
empeorar la función ventricular derecha y el flujo pulmonar, con lo que no es
infrecuente que este tipo de pacientes, que se mantienen estables mientras
están en ventilación espontánea, se descompensen y entren en cianosis
irreversible al intubarles y utilizar presiones positivas elevadas y que puedan
incluso fallecer.[20;29;30;36-38]
Por este motivo un paciente que se beneficia especialmente de la
extubación muy precoz en el periodo postoperatorio es el niño con cardiopatías

congénitas cianosantes en el que el flujo pulmonar depende exclusivamente de
las resistencias pulmonares y en el cual prolongar excesivamente una
extubación puede precipitar una crisis hipoxémica que es difícil revertir ya que
la propia hipoxia e hipercapnia la perpetúan.[14;23;32;33;35;38]
Dentro de las cardiopatías congénitas tienen un peor pronóstico vital
los pacientes que presentan una peor función ventricular previa, un mayor
grado de cianosis, y un flujo pulmonar disminuido, siendo un factor
determinante la presencia de fracaso ventricular derecho. [20;35;39-46]
En estos pacientes es recomendable el empleo de BiPAP con una
EPAP elevada (4-7 cm de H 2 O) para lavar bien el carbónico, ya que la
hipercapnia también nos disminuye el flujo pulmonar, y un nivel de IPAP lo más
bajo posible para conseguir una adecuada ventilación 12 – 14 cm de H 2 O con
el mínimo aumento posible de la postcarga sobre el ventrículo derecho.[30-32]
En los pacientes con cardiopatías no cianóticas que se acompañan
de hiperaflujo la ventilación no invasiva puede estar indicada en la insuficiencia
respiratoria aguda y puede evitar la intubación, ya que es frecuente que estos
pacientes con presenten un mayor número de procesos respiratorios agudos
secundarios al edema generado por el hiperaflujo pulmonar. En estas
situaciones la presión continua en vía aérea (CPAP) es una buena alternativa a
la BiPAP que por lo demás es más beneficiosa en la mayorías de las
situaciones clínicas.[1;30-32;47;48]
4.C. El paciente quemado grave:

Es uno de los pacientes que mayor riesgo tiene de desarrollar
infecciones en el postoperatorio. Las razones son múltiples: la pérdida de la
continuidad de la barrera de la piel le expone continuamente a infecciones
nosocomiales; es frecuente que requieran ventilación mecánica más o menos
prolongada, bien por síndrome de inhalación o por distrés respiratorio
secundario a la respuesta inflamatoria sistémica; la barrera intestinal se rompe
con facilidad; su sistema inmune sufre una importante depresión en la fase
inflamatoria aguda; y, por último se les somete a múltiples intervenciones
quirúrgicas y politransfusiones. [10;49-51]
Las claves del tratamiento agudo del paciente quemado crítico son: la
reposición hidroelectrolítica muy agresiva y precoz, el desbridamiento temprano
de las escaras, la nutrición enteral de inicio en las primeras horas de ingreso,
evitar nutriciones parenterales, y antibioterapias prolongadas o de amplio
espectro.[47;51-54]
La ventilación mecánica no invasiva en estos pacientes tiene dos
fines: evitar o tratar la aparición del síndrome de distrés respiratorio secundario
a la respuesta proinflamatoria desencadenada, y como apoyo para el destete
de la ventilación mecánica invasiva en los síndromes de inhalación que
destruyen el parénquima pulmonar y son muy difíciles de tratar y revertir.
[1;37;47;55]
La ventilación mecánica no invasiva está contraindicada en los
pacientes en los que la cara esté afectada, ya que estaría muy dificultada la
colocación de la interfase, y además, en este tipo de quemaduras existe el
riesgo de que se produzca un progresivo edema de la lengua, faringe o laringe

que imposibilite o dificulte la intubación posteriormente, si es que ésta fuera
necesaria.[37;56]
4.D. El paciente con obstrucción de vía aérea superior:
Los pacientes quirúrgicos pediátricos con obstrucción de la vía aérea
superior más frecuentes son los niños con hipertrofia adenoamigdalar, y los
síndromes polimalformativos de cara y cuello.
Estos niños presentan con frecuencia episodios de obstrucción
completa o parcial de las vías aéreas superiores acompañada generalmente de
ronquido y esfuerzo respiratorio, que altera la ventilación y los patrones del
sueño normales en el niño. En el caso de la hipertrofia adenoamigdalar es
más frecuente entre los 2 y 6 años y es indicación de adenoamigdalectomía si
existe desaturación nocturna. Estos niños con síndrome de apnea obstructiva
del sueño (S.A.O.S) es muy frecuente que tanto en el período preoperatorio
como en las primeras horas en el postoperatorio inmediato tras la cirugía,
especialmente en los pacientes con escores de SAOS intermedios en los que
sólo se realiza adenoidectomía, presenten episodios de obstrucción aguda de
la vía aérea. En estos casos la utilización de una CPAP nasal de 5 – 10 cm
de H 2 O junto a fármacos antiinflamatorios (dexametasona 0,15 mg / kg) en el
postoperatorio inmediato es de gran utilidad hasta que en veinticuatro o
cuarenta y ocho horas controlen y reviertan todos los síntomas .
Ocasionalmente puede ser necesario el uso de BiPAP. [15;30;49;57-61]

Los síndromes polimalformativos como los síndromes de: Pierre
Robin, Down, Prader-Willi, Morquio, entre otros muchos, pueden presentar
diferentes grados de obstrucción y pueden empezar con sintomatología
respiratoria desde el mismo nacimiento. En estos niños se puede plantear la
corrección maxilofacial en los casos más graves, el problema que plantea el
manejo intraoperatorio y postoperatorio de estos pacientes es que aparte de
obstruirse la vía aérea con gran facilidad, se suele asociar una gran dificultad
de intubación, con lo que es muy importante en estos pacientes realizar una
extubación cuando estén muy despiertos y apoyarla inicialmente con CPAP
nasal. Es muy recomendable en estos pacientes con síndromes
polimalformativos el contar en todo momento con una mascarilla laríngea de su
tamaño a mano por si su manejo ventilatorio se complica. [27;30;49;57-59;62-
64]
4.E. El paciente con patología restrictiva: escoliosis y patología neuromuscular.
El paciente con escoliosis grave asocia además de una importante
restricción pulmonar otra serie de factores que influyen negativamente en la
mecánica pulmonar: el primer lugar, las escoliosis más graves suelen ser de
causa neuromuscular, lo cual añade una debilidad muscular respiratoria más o
menos intensa; en segundo lugar, la propia cirugía puede alterar seriamente la
mecánica pulmonar por destrucción muscular directa, especialmente en las
vías anteriores de acceso con toracotomía abierta; y en tercer lugar, los propios
agentes anestésicos y en especial los relajantes musculares y opiáceos,
pueden debilitar aún más la musculatura respiratoria.[23;24] Figura 2.

Los dos grandes avances en este tipo de cirugía han sido el cambiar
la vía de abordaje quirúrgico de la clásica toracotomía abierta a la cirugía
cerrada videoasistida por toracoscopia, y el empleo de la ventilación no
invasiva con BiPAP. En cuanto a las técnicas anestésicas es recomendable
evitar el empleo de relajantes neuromusculares y, si es posible técnicamente, el
empleo de analgesia por catéter epidural con anestésicos locales, lo cual evita
los efectos negativos de los opiáceos en este tipo de patología. [56;65] Figura
3.
La ventilación no invasiva que se suele recomendar es la BiPAP con
mascarilla nasal, que es mejor tolerada en el paciente pediátrico. Con una
EPAP inicial de 4 – 5 cm de H2O, y una IPAP inicial de 14 (–) 20 cm de H 2 O,
una frecuencia respiratoria según edad del niño, entre 15 y 25 r.p.m., y una
rampa inspiratoria con máxima pendiente, porque el niño, al contrario de lo que
se podría pensar, se adapta mucho mejor a la interfase de la ventilación no
invasiva que el adulto, de tal forma, que incluso el flujo inspiratorio le sirve en
muchas ocasiones como estímulo respiratorio, de tal forma que si se aumenta
la frecuencia respiratoria de la BiPAP el paciente pediátrico intenta adaptarse a
la nueva frecuencia respiratoria incrementando su respiración
espontánea.[47;49;56;59]
4.F El Recién Nacido (RN) con patología quirúrgica torácica :
En algunos RN con hernia diafragmática congénita, atresia de
esófago, anillos vasculares, enfisema lobar congénito u otros procesos que
cursan con restricción congénita o adquirida del parénquima pulmonar o con
alteraciones de la vía aérea intratorácica, la aplicación de CPAP sola o

combinada con ciclos (IMV o SIMV nasal) de modo “profiláctico” tras
extubación, o si se observa aumento de trabajo respiratorio o hipercapnia
puede ser de utilidad para acortar el tiempo de intubación, estabilizando la vía
aérea, disminuyendo trabajo respiratorio y consumo de oxígeno y normalizando
los gases sanguíneos. [8;10;14;25;30]
5. CONTRAINDICACIONES DE LA VENTILACION NO INVASIVA EN
PEDIATRÍA:
Las principales contraindicaciones de la ventilación mecánica no
invasiva son: la apnea, la ausencia de cooperación, la necesidad de
aislamiento de la vía aérea (coma, convulsiones y estómago lleno), el trauma
facial y cirugía reciente facial, esofágica o gástrica, la parada
cardiorrespiratoria, la hemorragia digestiva aguda activa y la inestabilidad
hemodinámica grave. Las indicaciones de la ventilación no invasiva vienen
también determinadas por la experiencia previa que cada unidad tenga con
este tipo de ventilación, con lo que no es de extrañar como lo que para unos es
una contraindicación para otros se convierte en una indicación con buenos
resultados. [66-69]
Presión de insuflación

Volumen
pulmonar
B) NEONATO ANESTESIADO
A ) NEONATO DESPIERTO
Figura 1. Curva de distensibilidad pulmonar del neonato:

A) Neonato despierto sin los efectos de fármacos depresores
respiratorios.
B) Neonato dormido bajo los efectos de agentes anestésicos depresores
respiratorios.

Figura 2. Escoliosis muy grave (92º) antes de su corrección:
Figura 3. Epidurografía de catéter epidural lumbar L2-L3 para analgesia
perioperatoria en escoliosis grave:

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