Manejo del Paciente Politraumatizado AVEPA Ibiza 2013
Manejo del Paciente Politraumatizado AVEPA Ibiza 2013
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<strong>Manejo</strong> <strong>del</strong> paciente politraumatizado<br />
Lluis Bosch Lozano, Servei d’emergències i cures intensives,<br />
Fundació Hospital Clínic Veterinari UAB. <strong>AVEPA</strong>- COVIB <strong>Ibiza</strong> <strong>2013</strong>.<br />
1. Introducción<br />
El traumatismo se define como el daño tisular que sucede de manera más o menos repentina e incluye<br />
cualquier daño físico en el cuerpo causado por un acto violento o un accidente.<br />
Clasificaremos a un paciente como politraumatizado cuando éste haya sufrido un episodio traumático en<br />
el cual potencialmente dos o más sistemas orgánicos puedan verse comprometidos.<br />
El politraumatismo es una de las urgencias más frecuentes en la clínica diaria. Los traumatismos severos<br />
conlleva generalmente una pérdida de sangre, un daño en tejidos blandos y en estructuras óseas extenso,<br />
afectando normalmente a órganos vitales. No obstante la presentación clínica y las lesiones varían entre<br />
perros y gatos.<br />
El grado de compensación a nivel fisiológico que experimenta cada animal va en la relación al daño que<br />
éste ha sufrido. Un animal puede aparentemente presentar tan solo leves heridas superficiales mientras<br />
que quizás internamente estas mismas heridas le están provocando un cuadro de descompensación que<br />
puede desembocar en el fallecimiento <strong>del</strong> animal.<br />
Por lo tanto toda evaluación y tratamiento en pacientes politraumatizados debe realizarse<br />
sistemáticamente y de manera exhaustiva para poder a<strong>del</strong>antarnos a cualquier situación que ponga en<br />
peligro la vida <strong>del</strong> animal.<br />
En orden de importancia, encontramos que los accidentes de tráfico, las agresiones por mordedura y los<br />
accidentes de caza suelen ser más frecuentes en perros. En estos casos habitualmente el dueño suele ser<br />
testigo de lo ocurrido.<br />
En la especie felina los accidentes de tráfico, el síndrome <strong>del</strong> gato paracaidista y las lesiones por peleas,<br />
suelen ser el origen más frecuente de politraumatismo. El propietario <strong>del</strong> animal en estos casos raramente<br />
es testigo de lo ocurrido.<br />
El abordaje inicial en la clínica de urgencias a menudo resulta complicado, porque debemos afrontar a un<br />
propietario en un estado emocional muy alterado que puede dificultar la labor veterinaria. Es por ello, que<br />
debemos tener muy claro cuales son nuestras prioridades en el tratamiento de estos pacientes, ponerlas en<br />
práctica y asimismo ser capaces de transmitir una sensación de seguridad y tranquilidad al dueño <strong>del</strong><br />
animal.<br />
Diferentes autores han tratado el tema a lo largo de la historia, en medicina humana y veterinaria y todos<br />
ellos coinciden en ciertos puntos: “Imagina siempre lo peor, piensa en las lesiones secundarias, recuerda<br />
que es mejor prevenir que curar y asegura una buena monitorización <strong>del</strong> paciente”.<br />
El pronóstico de pacientes politraumatizados siempre va a depender de la extensión en las heridas<br />
sufridas, pero también de la capacidad, profesionalidad y experiencia <strong>del</strong> equipo médico, así como de la<br />
posibilidad de contar con un cirujano experimentado cuando su acción resulte imperativa.<br />
2. Respuesta fisiológica<br />
Cualquier traumatismo desencadena una serie mecanismos con repercusión sistémica. La reacción<br />
inflamatoria generada será siempre proporcional a la magnitud y extensión de las lesiones sufridas.<br />
Tras el episodio traumático el organismo libera hormonas de estrés, proteínas inflamatorias y otros<br />
mediadores inflamatorios con el objetivo de mantener la presión arterial y la entrega y distribución de<br />
oxígeno a nivel tisular. No obstante si el traumatismo sufrido es muy grave y tienen lugar complicaciones<br />
como hemorragias incontroladas y disfunción pulmonar o cardíaca, se produce un déficit de perfusión que<br />
conlleva una hipoxia celular, entrando el organismo en estado de shock.
La hipoxia celular genera un acumulo de calcio intracelular, modificación de la función de los leucocitos<br />
y una producción de radicales libres, que desencadenan un estado de muerte celular por apoptosis. A su<br />
vez la hipoxia celular, puede provocar alteraciones en la permeabilidad endotelial y afectar al sistema<br />
hemostático, generando un estado de hipercoagulación.<br />
3. <strong>Manejo</strong> <strong>del</strong> paciente politraumatizado<br />
El manejo <strong>del</strong> paciente politraumatizado puede dividirse en cuatro grandes fases:<br />
1. Evaluación primaria; ABCD<br />
2. Estabilización<br />
3. Evaluación secundaria<br />
4. Monitorización<br />
1. Evaluación primaria – ABCD<br />
Tras la llegada <strong>del</strong> paciente debemos realizar una valoración general en un tiempo aproximado de 30-60<br />
segundos. En este tiempo debemos ser capaces de saber el estado <strong>del</strong> sistema respiratorio, circulatorio,<br />
grado de dolor y nivel de consciencia <strong>del</strong> paciente politraumatizado. Una vez tenemos esto, podemos<br />
iniciar las medidas oportunas.<br />
Es importante recordar esto y no considerar a todos los pacientes iguales y administrarles la misma<br />
terapia, ya que lo que para uno pudo ser beneficioso en otro puede ser fatal.<br />
Las diferencias interespecíficas que existen entre perros y gatos, en la manifestación <strong>del</strong> dolor, los signos<br />
clínicos asociados a un estado de shock descompensado y de compromiso respiratorio deben tenerse muy<br />
en cuenta en el momento de priorizar nuestro tratamiento.<br />
A continuación se resume el método de evaluación y actuación inicial frente a un paciente<br />
politraumatizado:<br />
1.1 Valoración <strong>del</strong> sistema respiratorio y manejo<br />
1. Administrar oxigenoterapia mediante flujo libre o mascarilla mientras se realiza la evaluación<br />
inicial de la mecánica ventilatoria <strong>del</strong> paciente. El flujo de administración en flujo libre varía<br />
entre 100-200 ml/kg. Siempre debemos tratar de minimizar el estrés <strong>del</strong> paciente y recurrir a la<br />
técnica de sujeción y oxigenación que mejor tolere. La regla es “ adáptate a él hasta que él se<br />
pueda adaptar a ti”.<br />
2. Valorar si el paciente puede respirar por si mismo:<br />
a) Si no, asegurar que la vía aérea está libre de obstrucciones. Sino es así eliminar las posibles<br />
obstrucciones, intubar y ventilar con oxígeno al 100% .<br />
b) Si no es posible intubar, realizar una traqueostomía de urgencia<br />
c) Valorar la posibilidad de lesión neurológica central o periférica, ya que la apnea puede<br />
reflejar un problema en el eje neuromuscular.<br />
3. El animal respira, ¿son efectivas dichas respiraciones?. Valorar el grado de expansión de la<br />
caja torácica.<br />
a) Continuar administrando oxigenoterapia y valorar otras formas de suplementación de<br />
oxígeno (sonda nasal, campana de oxígeno, mascarilla).
) Valorar el color de las mucosas<br />
c) Clasificar el patrón respiratorio<br />
d) La frecuencia respiratoria normal es entre 15-35 rpm.<br />
e) Valorar rápidamente el estado de las venas yugulares. Unas yugulares distendidas pueden<br />
deberse a un aumento de presión intratorácica (neumotórax, tamponamiento cardíaco, masa<br />
intratorácica) o bien obstrucción venosa.<br />
f) Auscultar y palpar la caja torácica cuidadosamente. La auscultación debe comprender desde<br />
la tráquea hasta ambos campos pulmonares, así como las diferentes zonas de proyección<br />
cardíaca.<br />
g) La hemoptisis en este tipo de paciente suele asociarse a graves contusiones pulmonares por<br />
lo cual el colapso respiratorio puede ser inminente y el clínico debe estar preparado para<br />
intubar y ventilar mecánicamente al paciente si fuera necesario.<br />
h) Si la respiración es dificultosa, la frecuencia se encuentra aumentada, con dificultad en la<br />
expansión de la caja torácica y los ruidos pulmonares o cardíacos son inaudibles, realizar<br />
una toracocentesis de urgencia a nivel dorsal si no se auscultan los campos pulmonares o a<br />
nivel ventral si no se auscultan los sonidos cardíacos.<br />
i) Si los ruidos pulmonares están aumentados o ausentes y/o bien el paciente está cianótico y<br />
muy taquipneico, éste debe ser intubado e iniciarse ventilación mecánica asistida.<br />
j) Una insuficiencia respiratoria que comprometa la vida <strong>del</strong> paciente se puede mostrar con<br />
cualquiera de los siguientes signos:<br />
1. Posición ortopneica (perro)<br />
2. Apnea (perro y gato)<br />
3. Ansiedad e imposibilidad de tumbarse (perro y gato)<br />
4. Respiración con boca abierta (gato)<br />
5. Inmovilidad (gato)<br />
6. Cianosis (perro y gato)<br />
7. Saturación parcial de oxígeno inferior a 90% o PaO 2 < 60 mmHg (perro y gato)<br />
8. Capnografía superior a 50 mmHg o PaCO 2 > 80 mmHg (perro y gato)<br />
9. Ratio PaO 2 /FiO 2 , inferior a 300 (perro y gato)<br />
4. Cuando no sea posible controlar el patrón respiratorio y si el paciente no mejora con la terapia<br />
establecida, estará indicado realizar una inducción anestésica <strong>del</strong> mismo, proceder a la<br />
intubación y ventilación manual/mecánica con oxígeno al 100%, mientras se investiga con<br />
mayor profundidad la etiología <strong>del</strong> cuadro presentado.<br />
Cabe prestar especial atención en pacientes felinos a su patrón respiratorio. En ellos el aumento en la<br />
frecuencia respiratoria puede ser indicativo de un serio compromiso respiratorio, mientras que una<br />
respiración con la boca abierta implica el fallo respiratorio inminente, obligando al clínico a tomar<br />
medidas al respecto inmediatamente.
1.2 Valoración <strong>del</strong> sistema cardiovascular-perfusión y manejo<br />
1. Identificar y ligar cualquier vaso que pueda sangrar activamente, aplicar un vendaje compresivo o bien<br />
clampar el vaso directamente hasta poder suturarlo posteriormente.<br />
2. Valorar el estado mental de paciente<br />
a) Comatoso: compatible con perfusión cerebral afectada, traumatismo craneoencefálico severo.<br />
b)Deprimido: compatible con descompensación <strong>del</strong> estado de shock, perfusión cerebral disminuida,<br />
traumatismo craneoencefálico.<br />
c) Alerta: compatible con buena perfusión cerebral, shock compensado.<br />
3. Valorar el color de las mucosas. En animales politraumatizados los hallazgos más frecuentes son:<br />
a) Mucosas pálidas: compatible con anemia, dolor, shock, mala perfusión.<br />
b) Mucosas cianóticas: compatible con mala oxigenación. Se recomienda reevaluar la valoración <strong>del</strong><br />
sistema respiratorio.<br />
c) Mucosas hiperémicas: compatible con shock hiperdinámico, dolor, sepsis y fiebre o hipertermia.<br />
4. Valorar el tiempo de rellenado capilar (TRC).<br />
a) Mucosa oral o genital: aplicar presión sobre la encía en lugar de sobre el labio, ya que la tensión sobre<br />
éste puede afectar a la interpretación <strong>del</strong> TRC.<br />
b) El TRC normal debe situarse sobre 1-1.5 segundos<br />
c) Un TRC < 1 segundo puede ser indicativo de shock hiperdinámico, dolor, fiebre, sepsis, hipertermia,<br />
excitación, ansiedad, miedo o estrés.<br />
d) Un TRC > 1.5 segundos puede ser indicativo de vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, dolor,<br />
hipoxia, patología cardíaca, deshidratación o shock.<br />
e) Un TRC > 3 segundos o ausente puede ser indicativo de una perfusión gravemente alterada y una<br />
vasoconstricción periférica muy potente.<br />
6. Valorar la calidad <strong>del</strong> pulso<br />
a) La presencia de un pulso femoral palpable se asocia a una presión arterial sistólica (PAS) en torno a 50<br />
mmHg, mientras que el pulso metatarsiano palpable se asocia a una PAS en torno a 80 mmHg. No<br />
obstante esto tan solo debe tomarse como guía, y considerar que no siempre será así, por lo que la<br />
valoración de la presión arterial mediante un sistema no invasivo (p. Ej: doppler), es preferible.<br />
b) Pulso débil: compatible con hipovolemia, pneumotórax, efusión pericárdica.<br />
c) Pulso fuerte o saltón: compatible con shock hiperdinámico, fase temprana <strong>del</strong> shock, dolor, aumento de<br />
presión intracraneal y sepsis.<br />
d) Déficits de pulso: se recomienda colocar un electrocardiograma para valorar posibles arritmias. En<br />
pacientes politraumatizados es frecuente encontrar arritmias como taquicardia ventricular, complejos<br />
ventriculares prematuros fruto de contusiones miocárdicas o generadas por la liberación de sustancias<br />
pro-inflamatorias.<br />
7. Medir la frecuencia cardíaca (lpm)<br />
a) Taquicardia: compatible con hipovolemia, dolor, hipoxemia, hipercapnia, anemia, sepsis, estrés, fallo<br />
cardíaco, tamponamiento cardíaco, hipertermia, alteraciones electrolíticas y alteraciones ácido-base.
) Bradicardia: muy frecuente en gatos en estado de shock hipovolémico y séptico en fase<br />
descompensada inicial o temprana. En perros la presencia de bradicardia está asociada a estados de shock<br />
descompensado tardío. No obstante en ambos pacientes debe descartarse: hiperpotasemia, hipotermia,<br />
hipoglucemia, obstrucción uretral por ruptura traumática de vías urinarias, sobredosis de fármacos<br />
opioides que puedan haberse administrado previamente a la llegada al hospital, traumatismo<br />
craneoencefálico, alteraciones en la conducción eléctrica cardíaca y excesivo tono vagal (estimulacióncompresión<br />
yugular).<br />
En pacientes que hayan sufrido un traumatismo craneoencefálico o sufran algún tipo de enfermedad<br />
intracraneal el clínico debe prestar especial atención a la posible presencia de una marcada bradicardia<br />
(FC 40-50 lpm) junto a un pulso extremadamente fuerte y depresión mental progresiva. La suma de estos<br />
signos clínicos es indicativa de un Reflejo de Cushing, que debe interpretarse como un signo tardío de<br />
aumento de presión intracraneal y que pone en riesgo la vida <strong>del</strong> paciente.<br />
7. Valorar las venas yugulares<br />
a) Sobredistensión: compatible con aumento de presión intratorácica (pneumotórax, efusión pericárdica,<br />
obstrucción venosa y tamponamiento cardíaco).<br />
b) No visualización o difícil expresión de venas yugulares: compatible con hipovolemia, trauma cervical<br />
con afectación yugular.<br />
8. Valorar la temperatura <strong>del</strong> paciente<br />
a) Hipertermia: frecuentemente asociada al estado de excitación de estos pacientes. Si la temperatura<br />
supera los 39.5ºC deben iniciarse maniobras activas para disminuir la temperatura corporal, ya que<br />
temperaturas superiores a 41ºC pueden llevar a fallo orgánico.<br />
En pacientes en los cuales el traumatismo ocurrió hace varios días puede ser signo de infección o sepsis.<br />
b) Hipotermia: Es un hallazgo frecuente en gatos en shock. Una diferencia de temperatura de 4ºC entre la<br />
medición rectal y entre las extremidades indica un serio compromiso circulatorio. Temperaturas muy<br />
bajas < 32 ºC pueden dar lugar a arritmias y coagulopatías.<br />
En gatos se asocia a colapso circulatorio y se aconseja reestablecer la volemia de estos pacientes junto al<br />
calentamiento activo y progresivo de los mismos, ya que en la especie felina se ha asociado a una falta de<br />
respuesta de los receptores adrenérgicos.<br />
9. Valora la zona umbilical<br />
El enrojecimiento <strong>del</strong> anillo umbilical puede ser indicativo de hemorragia activa abdominal.<br />
10. Colocar una vía endovenosa y tomar muestra sanguínea para obtener analítica básica de urgencia:<br />
HCT/PT, glucosa, BUN o Creatinina, Na, K, ácido – base, lactato y pruebas de coagulación.<br />
En animales politraumatizados debemos evitar tomar muestras realizando compresión en las venas<br />
yugulares, hasta asegurar que el estado mental <strong>del</strong> paciente es correcto. Esto es debido al posible<br />
traumatismo craneoencefálico que puede haber sufrido tras el accidente.<br />
Si el tamaño <strong>del</strong> paciente o bien su estado de shock impiden tomar muestras sanguíneas, pospondremos la<br />
obtención de muestras para análisis hasta su estabilización inicial. No obstante con la muestra de sangre<br />
obtenida a través <strong>del</strong> catéter podremos realizar un HCT/PT ,glucemia y lactato, que nos permitirán tener<br />
una aproximación al estado <strong>del</strong> paciente y tomar decisiones para su estabilización.<br />
11. Pruebas de imagen de urgencia: Actualmente se recomienda realizar de urgencia un examen<br />
ecográfico rápido de la cavidad abdominal y la cavidad torácica, conocido en lengua inglesa como FAST<br />
(focused abdominal sonography for trauma y thoracic FAST). El objetivo es hallar focos de sangrado<br />
activo que puedan dificultar la resucitación <strong>del</strong> paciente. No debemos entretenernos en realizar una<br />
ecografía completa de ambas cavidades, tan solo valorar si existe o no líquido libre.
2. Estabilización<br />
La intervención médica de urgencia en el paciente politraumatizado se basa en la valoración y manejo de<br />
los déficits de oxigenación y perfusión presentados.<br />
En pacientes politraumatizados siempre debemos tener en cuenta la posibilidad de la existencia de un<br />
sangrado activo interno - externo, o fácilmente reactivable. Es por ello la terapia de estabilización debe<br />
encaminarse para obtener el mayor éxito circulatorio sin agravar un posible sangrado.<br />
Si durante nuestra primera fase de valoración <strong>del</strong> sistema respiratorio y circulatorio, apreciamos<br />
hemoptisis, zonas de traumatismo tisular externo extensas, hemotórax (tras realizar toracocentesis),<br />
distensión abdominal marcada con ola ascítica positiva y proteínas totales con un valor inferior a 6.5 g/dl<br />
(con o sin anemia), consideraremos que el paciente puede sufrir o sufre un estado de hipovolemia por<br />
sangrado.<br />
Tras un traumatismo las catecolaminas liberadas en el sistema circulatorio promueven una contracción<br />
esplénica que libera glóbulos rojos al torrente sanguíneo en el perro y pueden así enmascarar los signos<br />
de hemorragia. En gatos, el grado de contracción esplénica producido suele ser mínimo. Por lo tanto el<br />
nivel de proteínas totales será un indicador útil en la valoración de una posible hemorragia en perros. En<br />
la especie felina deben valorarse conjuntamente el hematocrito y las proteínas totales.<br />
Los niveles de lactato también resultarán útiles al clínico para valorar el grado de hipovolemia <strong>del</strong><br />
paciente y su revaloración mientras administra la terapia será útil como guía para reconocer la efectividad<br />
en la terapia establecida.<br />
2.1 Resucitación cardiovascular <strong>del</strong> paciente politraumatizado<br />
Al aplicar una fluidoterapia de resucitación en animales politraumatizados nunca podemos olvidar varias<br />
cosas:<br />
a) Los gatos no son perros pequeños y por tanto tienen necesidades diferentes.<br />
b) El clínico debe ser extremadamente cuidadoso con la fluidoterapia administrada. No debemos olvidar<br />
que una terapia médica inadecuada puede reactivar un sangrado ya existente en el parénquima cerebral,<br />
pulmonar o intracavitario.<br />
Un exceso de fluidoterapia puede provocar desplazamiento de coágulos sanguíneos, dilución de factores<br />
de la coagulación y oxigenación, disminución en la viscosidad de la sangre y aumento excesivo de la<br />
presión hidrostática.<br />
Es por ello que varios estudios han propuesto diferentes mo<strong>del</strong>os de resucitación cardiovascular en<br />
pacientes con riesgo de sangrado (tratados más a<strong>del</strong>ante): sistema de resucitación a bajos volúmenes y<br />
sistema de resucitación hipotensivo.<br />
El objetivo <strong>del</strong> clínico será conseguir una presión arterial sistólica en torno a 100-120 mmHg o una<br />
presión arterial media en torno a 60-80 mmHg, garantizando así la perfusión y minimizando el riesgo de<br />
sangrado.<br />
c) En la Tabla Anexa, se recogen los objetivos o puntos de referencia a los cuales deberíamos llegar<br />
gracias a la reanimación - estabilización inicial de los pacientes politraumatizados, tras haber valorado su<br />
estado y aplicado la terapia correspondiente.<br />
d) Si el plan de estabilización y fluidoterapia inicial no tienen éxito, se aconseja considerar lo siguiente:<br />
compromiso respiratorio no resuelto, contusión pulmonar, contusión miocárdica, hemorragia no<br />
controlada, daño tisular extenso, hernia diafragmática, efusión pericárdica, pneumotórax no controlado,<br />
trauma craneoencefálico y dolor.<br />
Para reestablecer los déficits de perfusión el clínico cuenta con combinación de soluciones electrolíticas<br />
como cristaloides (isotónicos o hipertónicos), coloides, sangre entera, derivados sanguíneos (concentrado<br />
de eritrocitos, plasma fresco congelado, albúmina) y oxiglobina.
El tipo de fluido seleccionado y la dosis dependerá <strong>del</strong> estado <strong>del</strong> paciente, posibles complicaciones y<br />
severidad <strong>del</strong> trauma. A continuación describiremos una guía para manejar diferentes situaciones. No<br />
obstante la clave <strong>del</strong> éxito es la correcta valoración <strong>del</strong> estado <strong>del</strong> paciente y la revaloración constante <strong>del</strong><br />
paciente mientras se administra la terapia con fluidos.<br />
1. Administración de cristaloides<br />
Su administración está indicada siempre y cuando no haya signos de hemorragia masiva.<br />
a) Isotónicos (NaCl 0.9%, Ringer Lactato):<br />
- Perro: Bolos de 10-30 ml/kg en 15 minutos<br />
- Gato: Bolos de 10 – 15 ml/kg en 15 minutos<br />
b) Hipertónicos (NaCl 7.5%)<br />
- Perro: Bolos de 4-6 ml/kg en 15 minutos<br />
- Gato: Bolos de 3-4 ml/kg en 15 minutos<br />
El NaCl 0.9% se considera el cristaloide isotónico de elección en pacientes politraumatizados ya que el<br />
uso de Ringer Lactato se ha asociado a una mayor activación en la función de los neutrófilos, provocando<br />
así un agravamiento de la respuesta inflamatoria. No obstante la elección final puede verse condicionada<br />
por los resultados analíticos iniciales (estado hidroelectrolítico y ácido-base <strong>del</strong> paciente).<br />
El uso de suero salino hipertónico ha sido defendido en los últimos años frente al uso de cristaloides<br />
isotónicos, en el paciente politraumatizado por varios motivos:<br />
- Los volúmenes necesarios para restablecer el volumen intravascular son significativamente<br />
menores comparados con los cristaloides isotónicos, disminuyendo así la posibilidad de un<br />
nuevo sangrado (fluidoterapia de resucitación a bajos volúmenes).<br />
- Su carácter hipertónico le confiere características para disminuir un posible aumento de presión<br />
intracraneal a consecuencia de un traumatismo craneoencefálico.<br />
- Su combinación con coloides, especialmente dextranos, le confieren características de regulación<br />
a nivel inflamatorio, disminuyendo así la respuesta inflamatoria generada por el traumatismo.<br />
- Su uso está contraindicado en pacientes deshidratados, con problemas cardíacos y/o con<br />
patologías renales.<br />
Los bolos de cristaloides anteriormente indicados pueden repetirse de dos a tres veces, hasta normalizar<br />
los parámetros hemodinámicos <strong>del</strong> paciente. Para minimizar un posible sangrado y la aparición edemas<br />
por una excesiva fluidoterapia, se aconseja la asociación de un coloide al uso de cristaloides.<br />
2. Administración de coloides<br />
La solución de elección en este caso, es el hidroxietilalmidón.<br />
- Perros: Bolos de 5 -10 ml/kg en 5-10 minutos<br />
- Gatos : Bolos de 2-5 ml/kg en 20 minutos<br />
El clínico debe prestar atención al uso de coloides en gatos, ya que una administración muy rápida puede<br />
inducir el vómito. Asimismo, tanto en perros como en gatos, debemos procurar no exceder la dosis tóxica<br />
de coloides por encima de la cual puede ocasionarse alteraciones en el sistema hemostático <strong>del</strong> animal<br />
(dosis máxima: 20ml/kg/día).<br />
El uso conjunto de cristaloides y coloides aportará soporte tanto al mantenimiento de la presión<br />
hidrostática (cristaloides), como la presión oncótica (coloides). Si tras realizar estas maniobras de<br />
resucitación nuestro paciente no mejora sus parámetros hemodinámicos, deberemos reevaluar al paciente<br />
y sospechar en posibles sangrados activos, dolor, efusiones, etc.
3. Administración de sangre o derivados<br />
Debe considerarse siempre y cuando haya sospecha o evidencia de hemorragia. A menudo la decisión de<br />
realizar una transfusión sanguínea va correlacionada con el estado <strong>del</strong> paciente y no necesariamente con<br />
unos parámetros analíticos determinados. No obstante se considera que el paciente que sufra una<br />
disminución rápida <strong>del</strong> hematocrito hasta valores iguales o inferiores al 25% o bien una disminución de<br />
hemoglobina por debajo de 8 g/dl es susceptible de recibir una transfusión sanguínea.<br />
Si nuestro paciente muestra sangrados cavitarios: hemoabdomen o hemotórax, está falleciendo <strong>del</strong>ante de<br />
nosotros y no disponemos de sangre o donantes, podemos administrarle la sangre hallada en estas<br />
cavidades (autotransfusión) como medida para salvar su vida. En estos casos la infusión de sangre puede<br />
realizarse tan rápidamente como sea posible, a la vez que tratamos de controlar el sangrado.<br />
La decisión clínica para realizar una autotransfusión se realizará en base al estado <strong>del</strong> paciente y a la<br />
disponibilidad que el clínico tenga de productos sanguíneos. Habitualmente no se recomienda drenar la<br />
sangre acumulada en cavidad abdominal ya que ésta se reabsorbe rápidamente (un 40% en 24 horas). No<br />
obstante existen ciertas excepciones e indicaciones para realizar una autotransfusión con sangre<br />
procedente de cavidad abdominal:<br />
1. Dificultad respiratoria por compresión <strong>del</strong> contenido acumulado.<br />
2. Transfusión imperativa de urgencia y no disponibilidad de otra fuente sanguínea.<br />
3. Visualización de vísceras abdominales durante laparotomía exploratoria.<br />
¿Cómo realizar una autotransfusión de urgencia?<br />
En aquellos pacientes en los cuales la necesidad de transfusión sanguínea sea imperativa debido a que el<br />
paciente está falleciendo <strong>del</strong>ante <strong>del</strong> clínico debido al sangrado, procederemos de la siguiente manera:<br />
a) Rasurado y limpieza de la piel en la zona a puncionar (tórax, abdomen)<br />
b) Equipo necesario: guantes estériles, palomilla, llave de tres vías, jeringa de 20 a 60 ml y<br />
conexión de la llave de tres vías a una vía endovenosa <strong>del</strong> paciente.<br />
La extracción sanguínea se realizará mediante succión directa con la jeringuilla y la<br />
administración se realizará gracias a la conexión <strong>del</strong> sistema con el paciente mediante la llave de<br />
tres vías.<br />
La velocidad de administración será aquella que permita mantener la estabilidad hemodinámica<br />
<strong>del</strong> paciente mientras se toman las medidas oportunas para frenar la hemorragia activa sufrida<br />
por el paciente. De esta forma el clínico podrá mantener al paciente hemodinámicamente estable<br />
mientras se lleva a cabo la resolución quirúrgica o no <strong>del</strong> sangrado activo.<br />
Si el paciente no consigue estabilizarse con la fluidoterapia administrada y su hematocrito continúa<br />
disminuyendo rápidamente, el clínico debe pensar en una posible hemorragia activa.<br />
La cantidad de sangre necesaria a trasfundir será aquella con la cual consigamos mantener el HCT en<br />
niveles superiores al 25-30%.<br />
4. Administración de Oxiglobina<br />
El uso de oxiglobina es una buena alternativa cuando no disponemos de productos sanguíneos o bien la<br />
situación no permite invertir un excesivo tiempo en su preparación. Su uso en gatos debe ser cuidadoso ya<br />
que pueden ocasionar fácilmente edema pulmonar y efusión pleural debido a su gran poder oncótico. No<br />
obstante su uso hoy en día no esta aprobado en la especie felina.<br />
La dosis recomendada es de 10-30 ml/kg/día.
2.2 <strong>Manejo</strong> <strong>del</strong> dolor<br />
Si la terapia hasta este punto resulta infructuosa o solo parcialmente resolutiva, el clínico debe prestar<br />
especial atención a la temperatura <strong>del</strong> paciente y el grado de dolor que pueda tener.<br />
Especialmente en gatos la normalización de la temperatura conlleva un reflejo en los diferentes<br />
parámetros hemodinámicos evaluados (color de las mucosas, TRC, calidad <strong>del</strong> pulso, frecuencia cardíaca,<br />
etc..).<br />
No obstante el tratamiento <strong>del</strong> dolor, en pacientes politraumatizados es algo que frecuentemente pasa por<br />
alto y puede suponer un tanto por ciento muy alto para observar una recuperación hemodinámica <strong>del</strong><br />
paciente. El dolor estimula de forma muy potente al sistema simpático, magnificando así la respuesta <strong>del</strong><br />
shock.<br />
El grado de dolor se puede valorar observando la postura <strong>del</strong> paciente, el alcance de las lesiones,<br />
frecuencia cardíaca, respiratoria y respuesta a la palpación.<br />
Una buena alternativa es la administración de opioides puros agonistas mu (ej; fentanilo, morfina,<br />
hidromorfona). Éstos, cuentan con un gran poder analgésico y puede repetirse su dosis según sea<br />
necesario hasta obtener respuesta. Habitualmente, es poco frecuente tener efectos adversos con el uso de<br />
opioides puros mu agonistas, no obstantes presentan además la ventaja de poder ser revertidos (naloxona<br />
0.02 mg/kg IV). La combinación de opioides puros con benzodiazepinas (midazolam 0.1mg/kg IV,<br />
diazepam 0.2 mg/kg IV) ofrecen un buen grado de relajación y permiten disminuir la dosis de opioides<br />
utilizada. Asimismo, las benzodiazepinas pueden ser revertidas rápidamente (flumazenilo 0.1 mg/kg IV).<br />
Una vez, y solo cuando hayamos asegurado el correcto funcionamiento <strong>del</strong> sistema respiratorio,<br />
circulatorio y neurológico intracraneal iniciaremos la evaluación secundaria <strong>del</strong> paciente.<br />
3. Evaluación secundaria <strong>del</strong> paciente politraumatizado<br />
La evaluación secundaria se inicia tras la resucitación y estabilización <strong>del</strong> paciente. Esta incluye la<br />
reevaluación mediante un examen físico más completo, la obtención de una historia más detallada y la<br />
realización de pruebas diagnósticas complementarias.<br />
Para prevenir que diferentes áreas <strong>del</strong> paciente puedan ser obviadas, evitar el gasto de recursos humanos o<br />
materiales innecesarios y priorizar una evaluación sistemática priorizada se ha sugerido la utilización de<br />
diferentes reglas nemotécnicas (ej; A CRASH PLAN).<br />
Tras la evaluación secundaria, el clínico debe ser capaz de tomar decisiones por lo que respecta al plan<br />
terapéutico, pronóstico y opciones <strong>del</strong> manejo <strong>del</strong> paciente politraumatizado.<br />
La evaluación secundaria comprende la valoración de los sistemas o tejidos cuya afectación pueda<br />
condicionar el pronóstico <strong>del</strong> paciente:<br />
- Valoración neurológica-espinal<br />
- Valoración musculoesquelética<br />
- Valoración de la integridad tisular (manejo de heridas)<br />
- Valoración abdominal<br />
3.1. Valoración y manejo neurológico – espinal<br />
a) Valorar evidencias claras de trauma craneoencefálico<br />
- Epistaxis, sangre en canal auditivo
- Ladeo de la cabeza hacia un lado, nistagmo, estrabismos<br />
- Estado mental deprimido o alterado<br />
- Anisocoria<br />
- Exoftalmia, proptosis globo ocular<br />
- Reflejos pupilares ausentes o disminuidos<br />
- Ausencia o disminución de respuesta de amenaza, reflejo palpebral, corneal o nasal<br />
b) Valorar el nivel de consciencia<br />
- A: alerta<br />
- D: deprimido. Responde a estímulos visuales y sonoros<br />
- E: estuporoso. Responde tan solo a estímulos dolorosos<br />
- C: coma. No respuesta a ningún estímulo<br />
Si existen evidencias de traumatismo craneoencefálico la atención <strong>del</strong> clínico deberá centrarse en<br />
mantener una buena perfusión a nivel cerebral, tratando de mantener una presión arterial sistólica en torno<br />
a 100-120 mmHg o una presión arterial media en torno a 80-100 mmHg. Si existen signos de un posible<br />
aumento de presión intracraneal (midriasis de uno o ambas pupilas, estado mental muy deprimido,<br />
bradicardia, hipertensión,…) entonces debe considerarse la inmediata administración de una solución<br />
hipertónica como el manitol a dosis de 0,5-1g/kg en infusión en 20 minutos. El manitol tan solo debe<br />
administrarse si el paciente se encuentra estable a nivel hemodinámico, estando contraindicado en<br />
pacientes hipovolémicos.<br />
Tomar medidas extras para evitar aumentos de presión intracraneal (PIC) como la elevación de la cabeza<br />
unos 30 grados, la no manipulación <strong>del</strong> cuello o compresión de las venas yugulares, monitorización de los<br />
niveles de glucemia (evita hipo e hiperglucemia) y evitar estados de agitación en el paciente ayudarán a<br />
favorecer la perfusión cerebral.<br />
Los hallazgos hechos durante nuestra valoración neurológica nos permitirán valorar el alcance de las<br />
lesiones y emitir un pronóstico. A continuación se resumen los hallazgos más frecuentes, ordenados de<br />
mejor a peor pronóstico:<br />
1. Tamaño pupilar normal y reflejos pupilares intactos<br />
2. Reflejos pupilares presentes pero disminuidos<br />
3. Miosis bilateral con respuesta a la luz<br />
4. Pupilas en forma de aguja de alfiler sin respuesta a la luz<br />
5. Midriasis bilateral sin respuesta a la luz<br />
A todo ello, puede sumarse una afectación a nivel <strong>del</strong> tronco encefálico. Si esto ocurre el pronóstico será<br />
muy grave, y se caracteriza por lo siguiente:<br />
1. Inconsciencia<br />
2. Midriasis o miosis bilateral sin respuesta a la luz<br />
3. Ausencia de reflejo de deglución y reflejos laríngeos<br />
4. Estrabismo<br />
5. Ausencia de nistagmo fisiológico y/o nistagmo posicional o espontáneo<br />
6. Respiración irregular/Apnea
7. Rigidez por decerebración<br />
Ciertas pruebas auxiliares como la resonancia magnética o la tomografía computerizada nos serán útiles<br />
para caracterizar el alcance y tipo de lesión, e incluso decidir si la lesión <strong>del</strong> paciente puede ser aliviada<br />
mediante cirugía.<br />
c) Valorar la columna vertebral y nervios periféricos<br />
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Antes de iniciar el examen clínico se recomienda colocar un bozal al paciente como medio de<br />
protección <strong>del</strong> clínico.<br />
Siempre que se manipule al paciente se debe asegurar la estabilidad de la columna vertebral<br />
Palpar la columna vertebral en busca de puntos de dolor o luxación<br />
Comprobar los reflejos espinales, reflejo panicular, función motora de las extremidades y<br />
percepción <strong>del</strong> dolor en todas las extremidades<br />
Realizar un examen rectal en busca de fracturas pélvicas y comprobar el tono anal y de la cola<br />
Valorar el dolor profundo <strong>del</strong> paciente y la posible presencia de reflejo extensor cruzado<br />
Recordar valorar los nervios periférico antes de aplicar vendajes en las extremidades afectadas<br />
Las siguientes lesiones, conllevan un pronóstico reservado o grave:<br />
1. Rigidez por descerebración: paciente inconsciente y con rigidez de las cuatro extremidades. Esta<br />
lesión se asocia con trauma cerebral grave y habitualmente es irreversible. No debemos<br />
confundirlo con daño cereberal en el cual el paciente presenta rigidez de las cuatro extremidades<br />
pero permanece consciente. Siendo el pronóstico mejor en este caso<br />
2. Síndrome Shiff-Sherrington: rigidez de las extremidades anteriores y parálisis flácida de las<br />
extremidades posteriores. Esta postura nos indica una lesión severa en la columna vertebral entre<br />
T3 y L3<br />
3. Pupilas fijas y dilatadas o medianamente dilatadas, sin respuesta a la luz. En estos casos la lesión<br />
se asocia a un daño severo a nivel <strong>del</strong> mesencéfalo<br />
4. Ausencia de dolor profundo y/o presencia de reflejo extensor cruzado: daño espinal grave<br />
5. Hipertermia o insuficiencia respiratoria (apnea) tras traumatismo: posible hematomielia<br />
6. Pérdida de tono anal o vesical<br />
Si durante el examen neurológico se detectan lesiones con un pronóstico reservado o grave, deberemos<br />
comunicárselo al propietario lo antes posible, con el objetivo de que sean ellos quienes decidan, sabiendo<br />
a lo que se enfrentan, si desean o no invertir dinero en pruebas diagnósticas o terapéuticas más invasivas.<br />
3.2. Valoración y manejo <strong>del</strong> sistema musculoesquelético<br />
El manejo en particular <strong>del</strong> daño musculoesquelético debe tener una baja prioridad clínica en el manejo y<br />
estabilización inicial <strong>del</strong> paciente politraumatizado. Por ello los cuidados iniciales deben encaminarse<br />
hacia el daño sistémico que pueda sufrir el paciente o las consecuencias que el daño musculoesquelético<br />
puedan tener a nivel sistémico (sangrado, infección, etc).<br />
Inicialmente el clínico debe identificar, valorar, proteger y planificar un tratamiento a corto – medio plazo<br />
de la zona afectada.<br />
Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, recordar administrarle analgesia. Una buena<br />
combinación suele ser un opioide puro (fentanilo a dosis 3-5 mcg/kg) junto a un relajante muscular como<br />
una benzodiazepina (diazepam 0.5 mg/kg)
A continuación trataremos diferentes aspectos acerca <strong>del</strong> manejo de urgencia de heridas y fracturas:<br />
a) Evaluación de heridas - fracturas abiertas - luxaciones<br />
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Antes de iniciar el examen clínico colocar un bozal al paciente como protección para el clínico.<br />
Controlar sangrados (si son activos esto debe haberse realizado en la evaluación y estabilización<br />
inicial <strong>del</strong> paciente): el mejor método es aplicando compresión directa sobre la zona de la herida.<br />
Debe evitarse realizar torniquetes y si la situación no permite al clínico ligar el vaso causante <strong>del</strong><br />
sangrado una mejor opción es clamparlo mediante una pinza hemostática hasta que el paciente<br />
esté lo suficientemente estable para poder invertir tiempo en suturarlo adecuadamente.<br />
- Signos clínicos: inflamación, dolor, deformidades, crepitaciones e inestabilidad.<br />
- La hemorragia óseo-fascial en fracturas cerradas de húmero y fémur pueden suponer hasta un 30%<br />
<strong>del</strong> volumen sanguíneo circulante.<br />
- Evaluación de la posición (radiografía), relación con estructuras vitales y si es herida/fractura<br />
abierta o cerrada.<br />
- Valoración <strong>del</strong> pulso, estado neurológico y presencia de heridas en la extremidad afectada.<br />
- Las luxaciones traumáticas requieren atención temprana (tras estabilización sistémica) para<br />
minimizar la destrucción de cartílago, fibrosis periarticular y la contracción muscular. Su<br />
valoración requiere de la realización de radiografías bajo anestesia.<br />
En base a la información recogida, el clínico podrá clasificar las fracturas/luxaciones de la siguiente<br />
manera:<br />
- Fracturas/Luxaciones de atención inmediata: son aquellas que conllevan consecuencias a nivel<br />
sistémico graves, como por ejemplo fracturas de cráneo, fracturas de columna vertebral y fracturas<br />
abiertas que afectan a estructuras u órganos vitales.<br />
- Fracturas/Luxaciones que mejorarán rápidamente con atención inmediata: son aquellas en las<br />
cuales el paciente se encuentra estable como para ser sometido a un procedimiento anestésico de<br />
media-larga duración y la lesión ofrece un buen pronóstico (fracturas abiertas-luxaciones).<br />
- Fracturas que deben ser tratadas en 24-48 horas para ofrecer un buen pronóstico: fracturas<br />
epifisarias y articulares.<br />
- Fracturas que pueden ser resueltas en un plazo de 5 días desde el momento en que ocurrieron.<br />
- Fracturas abiertas: se caracterizan por la exposición directa de un fragmento óseo. La correcta<br />
evaluación y clasificación permite aplicar el tratamiento más adecuado y así ofrecer un mejor<br />
pronóstico:<br />
• Grado 1: fragmento óseo penetrante en la piel procedente de la zona de fractura. El<br />
fragmento a menudo se retrae por debajo de la piel. Se debe realizar un vendaje estéril y<br />
una fijación temprana de la fractura. El pronóstico es bueno.<br />
• Grado 2: la fractura se produce por la aplicación de una fuerza externa que a su vez causa<br />
la herida. El hueso no se encuentra externamente expuesto pero se produce una pérdida<br />
significativa de piel. El pronóstico depende de la cantidad de tejido blando afectado y la<br />
contaminación de la misma.<br />
• Grado 3: fracturas muy graves relacionadas con un traumatismo muy severo. La fractura<br />
es conminuta y existe una gran pérdida de tejido blando, contaminación y desvitalización<br />
de la herida. La unión ósea suele verse retrasada y con múltiples complicaciones durante<br />
el proceso de osificación. El pronóstico es muy variable.<br />
- Luxaciones que requieren tratamiento quirúrgico:<br />
• Luxación que no puede ser reducida por técnica cerrada
• Luxación que recidiva tras reducción cerrada<br />
• Fracturas articulares o periarticulares<br />
• Evaluación de nervios que puedan verse dañados/comprometidos<br />
• Deformidades que causen inestabilidad<br />
b) Limpiar y desinfectar la zona afectada<br />
c) Estabilizar fracturas - luxaciones de extremidades<br />
El manejo de fracturas y luxaciones tienen el objetivo de :<br />
- Limitar la inflamación<br />
- Evitar o disminuir el riesgo de zonas con compromiso vascular<br />
- Limitar el daño tisular debido a la inestabilidad de la fractura<br />
- Mejorar el confort <strong>del</strong> paciente y limitar el movimiento de la zona afectada<br />
Al valorar este tipo de lesiones debemos tener en cuenta que existen diferentes técnicas de manejo que<br />
dependerán de la zona afectada y <strong>del</strong> alcance de la lesión. Las fracturas abiertas deben ser consideradas<br />
como heridas que rodean a un área con fractura o luxación y deben ser manejadas como tal.<br />
Selección de vendajes<br />
En situaciones de urgencia, el clínico, debe plantearse realizar un vendaje en las siguientes situaciones:<br />
- Estabilizar áreas traumatizadas.<br />
- Mantener apósitos que ayuden en la cicatrización de las heridas formadas.<br />
- Las articulaciones por debajo <strong>del</strong> codo y de la rodilla son susceptibles de ser vendadas para su<br />
estabilización.<br />
- Las fracturas de pelvis, escápula, húmero y fémur generalmente no necesitan de un vendaje para<br />
su estabilización ya que la masa muscular que rodea a la zona afectada es suficiente como para<br />
ofrecer una buena estabilización.<br />
- Las fracturas espinales deben ser tratadas quirúrgicamente inmediatamente<br />
Al considerar el realizar un vendaje de urgencias se deben valorar los beneficios frente a los riesgos de<br />
realizarlos, ya que algunos vendajes requieren de la anestesia <strong>del</strong> paciente y su complejidad puede hacer<br />
que no se realicen correctamente si el paciente no puede ser manejado adecuadamente.<br />
En ciertas ocasiones será preferible administrar analgesia, reposo en jaula y sedación para limitar el daño<br />
de la zona afectada hasta que el paciente se encuentre en condiciones para ser vendado. Esto ocurre<br />
especialmente en la especie felina, en la cual la tolerancia a los vendajes que inmovilicen la extremidad<br />
son mal tolerados.<br />
El vendaje más utilizado en la clínica de urgencias, se conoce con el nombre de vendaje de soporte. Este<br />
tipo de vendaje debe siempre realizarse situando la extremidad en su posición anatómica. Ayuda a<br />
minimizar la inflamación y el edema, soporte a la hemostasia y aumenta el confort <strong>del</strong> paciente. El<br />
vendaje (por orden) debe constar de:<br />
- Capa de gasas húmedas o apósito aplicado directamente sobre la piel en la zona de la herida.<br />
- Capa de algodón que protege la extremidad.<br />
- Capa de venda que permite reforzar el algodón aplicado anteriormente. Tras esta capa, si es<br />
necesario, puede aplicarse un férula o tablilla para estabilizar la extremidad.
- Capa de venda elástica impermeable y transpirable que permita mantener las capas anteriores en<br />
su lugar.<br />
d) Valora la cavidad oral: fracturas mandibulares, paladar, fístulas orales, etc.<br />
e) Complicaciones: Una de las complicaciones más frecuentes en pacientes politraumatizados es el<br />
desarrollo de síndrome compartimental en las extremidades afectadas (De Haan y Beal, 1993). El<br />
sangrado y la inflamación generada en la fascia muscular, tras el traumatismo, pueden provocar un<br />
aumento de presión en el compartimento óseo-fascial que es el causante <strong>del</strong> problema. Este aumento de<br />
presión provoca un colapso venoso, disminución <strong>del</strong> gradiente arteriovenoso, flujo sanguíneo y perfusión<br />
tisular dando lugar a necrosis e isquemia. La hipoxia tisular también daña los nervios periféricos<br />
pudiendo provocar una alteración en la función neuromuscular.<br />
El único método fiable para reconocer este síndrome es la medición de la presión en el compartimento<br />
óseo-fascial mediante un sistema idéntico al utilizado para la medición de la presión venosa central<br />
conectado a una aguja que debe ser introducida en el compartimento óseo-fascial. El valor normal debe<br />
situarse entre 0-8 mmHg. Cuando la presión supera los 26 mmHg se debe realizar una descompresión de<br />
urgencia. Para ello el clínico debe optar por realizar varios cortes en la piel, fascia o epimisio liberando<br />
así parte de la presión.<br />
3.3. Valoración y manejo de tracto urinario, heridas abdominales,…<br />
a) Palpar el abdomen: El clínico debe tomar precauciones y ser cuidadoso, en busca de posibles puntos<br />
de dolor. Un traumatismo renal o ureteral se manifestará con dolor lumbar. Asimismo una ruptura vesical<br />
o una contusión en cualquier órgano abdominal causará dolor abdominal al paciente y el alcance <strong>del</strong><br />
mismo deberá ser valorado mediante ecografía abdominal.<br />
b) Valorar la zona umbilical: un enrojecimiento marcado puede ser indicativo de hemorragia abdominal<br />
c) Valorar un posible edema de extremidades posteriores y zona pélvica: puede indicar una posible<br />
ruptura uretral que deberá confirmarse con pruebas de imagen (uretrografía de contraste positivo).<br />
d) Comprobar la integridad de la pared vesical mediante palpación o mediante métodos auxiliares<br />
(pruebas de imagen) si existen dudas.<br />
e) Monitorizar la producción de orina: Para ello la colocación de una sonda de orina tipo Folley y un<br />
sistema de recogida estéril cerrado será fundamental.<br />
Si la producción de orina es inferior a 0.5 ml/kg/h deberemos tratar de determinar la causa (hipotensión,<br />
hipovolemia, ruptura vesical, fallo renal agudo, mal posicionamiento de la sonda)<br />
f) Realizar una abdominocentesis ecoguiada o mediante la técnica de los cuatro cuadrantes, si:<br />
1. Dolor abdominal muy marcado o paciente en shock con distensión abdominal: una citología<br />
compatible con peritonitis mostrará abundantes neutrófilos, bacterias intracelulares y quizás fibras<br />
vegetales. En este caso muy probablemente será necesario una laparotomía exploratoria.<br />
2. Traumatismo abdominal sin respuesta al tratamiento de estabilización y un hematocrito que<br />
disminuye con el paso de los minutos: la comparación <strong>del</strong> hematocrito <strong>del</strong> líquido abdominal con el<br />
sanguíneo (el hematocrito en el líquido abdominal será mayor o igual al sanguíneo si existe una<br />
hemorragia activa)permitirá la identificación de un sangrado activo. La aplicación de un vendaje<br />
compresivo y una transfusión sanguínea al paciente puede ser suficiente en ciertos pacientes, obviándose<br />
la necesidad de una cirugía de urgencia.<br />
3. Incapacidad de palpar la vejiga junto a una analítica que indica azotemia.<br />
Tras la obtención de cualquier muestra de líquido abdominal deberemos realizar un análisis <strong>del</strong> mismo en<br />
el que siempre debemos incluir:<br />
- Contaje celular y determinación de proteínas totales
- Densidad <strong>del</strong> líquido<br />
- Evaluación de hematocrito, creatinina, bilirrubina y potasio<br />
Una vez realizado esto podremos clasificar el líquido obtenido como trasudado, trasudado modificado,<br />
exudado o hemorragia. Comparando los valores sanguíneos con los obtenidos de líquido libre podremos<br />
determinar si existe un uroperitoneo, hemoperitoneo, ruptura biliar o peritonitis séptica que justifiquen<br />
una laparotomía exploratoria de urgencia.<br />
Una vez realizado todo este proceso y asegurado la estabilidad <strong>del</strong> paciente, podremos realizar pruebas<br />
diagnósticas complementarias tales como radiografía de tórax, ecografía abdominal, pruebas de imagen<br />
con contraste positivo, resonancia magnética, tomografía computerizada, etc. Aprovecharemos también<br />
en este momento para realizar pruebas sanguíneas más completas a las realizadas inicialmente<br />
(hemograma y bioquímica completa, perfil coagulativo y gasometría arterial o venosa).<br />
4. Monitorización<br />
Tras la estabilización inicial, deberemos tomar las medidas necesarias para garantizar la recuperación<br />
temprana y óptima <strong>del</strong> paciente. La monitorización debe ser intensiva, al menos durante las primeras 24-<br />
48 horas postraumatismo, para así asegurar una buena perfusión y oxigenación orgánica.<br />
Una evaluación continua inicialmente de los parámetros básicos <strong>del</strong> examen físico: frecuencia cardíaca,<br />
respiratoria, presión arterial o calidad <strong>del</strong> pulso, color de las mucosas, TRC, temperatura, se consideran<br />
claves y los más fiables indicadores de cambios en el estado de perfusión. La valoración a la vez <strong>del</strong><br />
estado respiratorio y neurológico nos ayudarán a determinar posibles causas no circulatorias que influyan<br />
o alteren al estado de perfusión <strong>del</strong> animal.<br />
Podemos utilizar herramientas extras para valorar el volumen intravascular de fluidos y el estado de<br />
perfusión, como la medición de la presión venosa central, la producción de orina, la presión arterial y la<br />
oximetría (arterial o venosa central). La clave <strong>del</strong> éxito y anticipación a posibles problemas será el<br />
registro y monitorización de las tendencias en los valores obtenidos en el paciente.<br />
En medicina humana se ha detectado que a pesar de la normalización de los parámetros físicos y medidos,<br />
un 85% de pacientes politraumatizados muestran una oxigenación tisular inadecuada ( Abou-<br />
Khalil,1994). Alteraciones como acidosis metabólica, lactatemia, aumento en el déficit de base y valores<br />
anormales en la saturación de oxígeno a nivel venoso central, nos indican isquemia tisular y la necesidad<br />
de tomar medidas adicionales para garantizar la perfusión y oxigenación orgánica.<br />
Una de las complicaciones más frecuentes, por las cuales no se consigue la estabilización <strong>del</strong> paciente<br />
suele ser el desarrollo o no control de hemorragias, síndrome compartimental o pérdidas de tercer<br />
espacio. Cuando esto ocurra, será necesario una intervención quirúrgica.<br />
Otras causas que contribuyen o dificultan un buen grado de perfusión son: hipoxia (contusión pulmonar,<br />
anemia), hipotermia, disfunción miocárdica (contusiones, arritmias, tamponamiento cardíaco) y<br />
traumatismo craneoencefálico.<br />
En ocasiones puede ser necesario utilizar un soporte vasopresor (dopamina 5-10 mcg/kg/min IV,<br />
vasopresina 0.5 mcg/kg/min en infusión continua, oxiglobina 3-5 ml/kg IV) o ionotrópico (dobutamina<br />
2.5-5 mcg/kg/min en infusión continua), pero solo si estamos seguros que el volumen intravascular es<br />
adecuado (PVC entre 5-10 cm H 2 0).<br />
Una vez, que la perfusión se encuentre garantizada la fluidoterapia de elección deberá ser de volumen<br />
restringido (mantenimiento) para garantizar la adecuada perfusión orgánica sin favorecer o exacerbar<br />
posibles sangrados. Para ello podremos administrar una combinación de cristaloides a volumen de<br />
mantenimiento ((30 * Peso vivo) + 70) y coloides a volumen de mantenimiento (10-20 ml/kg/día).<br />
Asimismo el soporte nutricional deberá iniciarse lo antes posible. Según el estado <strong>del</strong> paciente optaremos<br />
por la vía enteral o bien la parenteral.
DECÁLOGO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO<br />
Diez cosas que no podemos olvidar para garantizar el éxito de nuestros pacientes politraumatizados<br />
1. Valorar las proteínas totales: un valor inferior a 6 g/dl junto a taquicardia persistente pueden ser<br />
indicadores de hemorragia activa, especialmente en perros.<br />
2. Aprender a realizar y utilizar el FAST y FAST torácico<br />
3. Valorar y aprender a interpretar el lactato como herramienta adicional en la valoración <strong>del</strong><br />
estado de perfusión y para guiar la terapia médica<br />
4. Realizar radiografías de tórax: La información que obtendremos nos será muy útil y nos<br />
permitirá evaluar contusiones pulmonares, hernias diafragmáticas, fracturas costales,<br />
neumotórax, etc. Por el contrario las radiografías abdominales no se consideran de elección ya<br />
que no pueden aportar mayor información que una ecografía abdominal, a no ser que<br />
consideremos estudios radiográficos con contraste positivo.<br />
5. Recordar valorar la función motora y la percepción <strong>del</strong> dolor profundo en las extremidades<br />
6. No tener miedo a trasfundir y/o trasfundir de manera anticipada<br />
7. Si el paciente presenta oliguria, ¿el volumen intravascular administrado es suficiente?<br />
8. Accidentes por atropello en los cuales el vehículo aplastó al paciente a baja velocidad, aumentan<br />
el riesgo de ruptura vesical y hernia diafragmática.<br />
−<br />
−<br />
Ruptura vesical: deberemos remitir al paciente a cirugía cuando esté estable (no hiperpotasémico<br />
ni en shock). Mientras el uroabdomen puede ser manejado mediante la colocación de un drenaje<br />
abdominal<br />
Hernia diafragmática: debe ser reparada lo antes posible<br />
9. Limpiar y revitalizar las zonas que presenten heridas<br />
10. Fracturas pélvicas complicadas y en extremo distal de extremidades mejoran rápidamente<br />
con reposo en jaula
BIBLIOGRAFÍA<br />
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Saunders-Elsevier 2006.<br />
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7. Proceedings IVECCS (International Veterinary Emergency and Critical Care Society):<br />
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Rubin. JVIM 2010; 24: 348 - 353.