SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR - EXTRANET - Hospital ...
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• Mujer de 23 años, sin antecedentes M-Q.<br />
• Clínica de > 2 meses:<br />
• Disnea progresiva hasta ser de mínimos<br />
esfuerzos.<br />
• Dolor torácico izdo. pleurítico.<br />
• Ortopnea.<br />
• 1 episodio de síncope.<br />
• Últimos días edema facial y en EESS<br />
• NIEGA sd. general, fiebre, sudoración, prurito…
URGENCIAS<br />
• RX torax<br />
• Doppler venoso local: negativo para trombosis<br />
• Clexane profiláctico<br />
PLANTA<br />
• Corticoides i.v./Oxigenoterapia<br />
• TAC Body Urgente<br />
• ECOCARDIO Urgente D/ Taponamiento<br />
• Toracocentesis diagnóstica (IF)<br />
• PBA por ECO (AP/IF) //TROMBOSIS YUGULAR BILATERAL → AC Clexane SPL<br />
• Rx INTERVENCIONISTA desestima Stent/fibrinolisis<br />
• Traslado a UCI<br />
• → Heparina Na iv + Dexametasona 40 mg i.v./día<br />
• Doppler venoso trombosis de ambas yugulares y subclavias.<br />
• 2ª PBA por ECO (AP/IF) → LNH-B cel. grande difuso alto grado<br />
• TAC/PET: SUV > 20 // BMO<br />
• QT R-Mega-CHOP.<br />
• Pendiente de estudio de hipercoagulabilidad.
• Descrito 1757 (Dr. Hunter) en aneurisma sacular<br />
aórtico. Infecciones Lúes, TBC.<br />
• “Conjunto de signos y síntomas por obstrucción<br />
parcial o total del flujo de la vena cava superior<br />
hacia la aurícula drcha.”<br />
• Vena Cava Superior aporta 1/3 de la sangre al corazón.<br />
• Aumento de presión: normal 2-8→20-40 mmHg<br />
• Causas:<br />
• Compresión extrínseca→ TUMOR (± trombosis asociada)<br />
• Trombosis intrínseca→ CATÉTER<br />
• 90% neoplásicas (hace 25 años).<br />
• Últimos años ↑trombosis asociada a catéter (RVSC,<br />
otros).
• Clínica.<br />
• “Signo de Botermann: empeora al elevar los<br />
brazos encima de la cabeza”<br />
• RX de tórax<br />
• TAC torácico //estadiaje<br />
• RMN (alergia a contraste iodado)<br />
• TAC-PET<br />
• Flebografía, sobre todo en caso de trombosis<br />
asociada a catéter:<br />
• Confirmación<br />
• Implantación de catéter fenestrado para infundir<br />
fibrinolíticos.
• YA NO SE CONSI<strong>DE</strong>RA UNA EMERGENCIA<br />
MEDICO-ONCOLÓGICA:<br />
• NO esta justificado el TTO. URGENTE (RTP) SIN<br />
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO, salvo “in<br />
extremis”<br />
• 2 de las causas fundamentales como el CA<br />
microcítico de pulmón y el LNH son tratables y<br />
potencialmente curables (QT).
• Reposo en cama a 30-45º para disminuir la<br />
presión hidrostática y el edema<br />
• Oxigenoterapia<br />
• Corticoides (metil-prednisolona<br />
/dexametasona):<br />
• Si es por LNH (linfolíticos/antiinflamatorios), timoma.<br />
• Otro tipo de tumor, reduce edema perilesional.<br />
• RTP<br />
• Diuréticos: controvertidos, el edema es por<br />
causa local.
• Stents<br />
• Quimioterapia<br />
• Radioterapia<br />
• Fibrinolisis<br />
• Cirugía
• Estructuras metálicas auto-expandibles que<br />
insertados en la VCS dilatan su luz.<br />
• Muy útil en casos de mayor gravedad: alivio<br />
sintomático precoz y NO INTERFIEREN en<br />
diagnóstico histológico.<br />
• Útil en trombosis por catéter.<br />
• Angioplastia (NO es EFECTIVA)<br />
• Si recurre SVCS:<br />
• Trombosis stent → Trombolisis/AC<br />
• Crecimiento Tumoral → colocar segundo Stent.
• CA pulmón microcítico: PQT (cisplatino<br />
/etoposido) x 6 asociada o no a RTP:<br />
• Enfermedad limitada: 80% RO, 50% RC<br />
• Enfermedad diseminada: RC 15-25%<br />
• 15% enfermedad limitada NO tienen enfermedad<br />
a los 2 años, 10% sobrevive a los 5 años.<br />
• Curvas de supervivencia no son peores si tienen<br />
SVCS.<br />
• LNH: 80% RC, RTP si “Bulky” (>1/3 diámetro<br />
tórax// > 10cm) consolidar conTASPE
• Antes (emergencia) se daba RTP sin<br />
diagnóstico AP.<br />
• CA pulmón NO microcítico:<br />
• Resolución SVCS 63% a las 2 wk<br />
• Mejoría sintomática se inicia a partir de 72 horas<br />
• Dosis total de 5000-6000 cGy:<br />
▪ Fraccionamiento convencional (180-200 cGy/día)<br />
▪ Dosis altas al inicio y posterior tto convencional.<br />
• Campo: tumor, mediastino, hilios,<br />
supraclaviculares.
• Estreptocinasa o Uroquinasa.<br />
• Especialmente eficacaz en caso de trombosis<br />
en portadores de catéter.<br />
• Anticoagular después de fibrinolisis.<br />
• Anticoagular tras stent.
• Emergencia: estridor, afectación SNC, ↓<br />
gasto cardiaco → Stent y/o RTP (1B)<br />
CORTICOI<strong>DE</strong>S (si RTP) por efecto rebote.<br />
• SCLC/LNH → QT (1B)//Stent<br />
• NSCLC → Stent//RTP//QT (2C)<br />
• Recurrencia SVCS tumor → Stent (2B)<br />
• Stent → anticoagulación de baja intensidad (1<br />
mg de warfarina/día) o AAS/clopidogrel (2C)
• Sospecha clínica.<br />
• RX tórax/TAC TORACICO (Urgencias)<br />
• Si es portador de catéter → Trombosis<br />
▪ RX intervencionista (fibrinolisis/AC) → UCI<br />
▪ Retirada de catéter<br />
• Si es por un Tumor →<br />
▪ Medidas generales<br />
▪ Corticoides (Dexa)<br />
▪ Valorar Stent (RX intervencionista)<br />
▪ Diagnóstico AP (PBA…) QT/RTP<br />
▪ RTP “in extremis”
• Uptodate 19.1<br />
• NEJM 2007; 356:1862-9<br />
• Med Clin (Barc) 2009;132:195-9<br />
• Hematol Oncol Clin N Am 2010;24:501-13<br />
• Medicine 2006; 85:32-47<br />
• Medicine 2009;10:1707-9<br />
• Angiology 2011;62:248-252<br />
• Thorax 2009;64:174-8
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