Amiloidosis AL. - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

CASOS CLÍNICOS Y REVISIÓN DE UNA SERIE DE 

52 PACIENTES 

JJ Alonso.SMI.23-VI-2010

AMILOIDOSIS AL 

• La amiloidosis está presente en el campo de varias 

subespecialidades médicas 

• Pero con frecuencia se ignora como posibilidad 

diagnóstica 

• Los tratamientos disponibles tardan en hacer efecto, 

cuando son activos 

• Los retrasos diagnósticos suelen tener consecuencias 

irreparables 

• Pongamos varios ejemplos y una revisión de esta 

patología en nuestro entorno 


AMILOIDOSIS AL: casos 

clínicos 

• Varón de 30 años(1996) 

• SAG, dolor abdominal; hepatomegalia(20 cm); 

masa retro peritoneal(TAC) 

• Intervención: amiloidosis hepática, esplénica y 

retro peritoneal 

• Analítica: Falcal. ↑(3976U); ↑colesterol y TG; 

proteinuria(1.6g/d);trombocitosis (818000/µL) 

• No componente monoclonal (posteriormente:Gκ) 

• Médula ósea:plasmocitosis k y abundante 

amiloide 

• Otros datos: tabique cardíaco:1.5 cm. 

• Electroneurografía:Túnel carpiano 


AMILOIDOSIS AL:casos 

clínicos 


• Diagnóstico:amiloidosis AL con afectación 

digestiva, renal, cardíaca, ósea y 

neuropatía periférica 

• Inicia tto con melfalan-prednisona sin 

respuesta ⇨ 

• Melfalan-200 con autotrasplante de 

precursores hemopoyéticos(ATPH): 

• respuesta hematológica completa 

• mejoría renal(proteinuria:11⇨0.6 g/d) y 

hepática(20⇨5 cm) 

• Aplastamientos vertebrales 



clínicos 


• 2002:progresión ⇨ nueva dosis de melfalan-200 y 

ATPH:mejoría de estado general y afectación orgánica 

• 2005:nueva progresión(renal, cardíaca): 

• Hemodiálisis 

• Talidomida: síncopes ⇨dexametasona en ciclos:estabilización 

• 2007:bortezomib:enfermedad estable 

• 2008:bloqueo AV c0mpleto:marcapasos 

• Agosto-2008:fallece por neumonía con shock( a los 12 años del 

diagnóstico) 



clínicos 

• Mujer de 51 años.Dic.1996 

• Enviada desde reumatología(poliartritis 

seronegativa) por gammapatía monoclonal G λ 

(1.1g/dl).AP:s. de túnel carpiano intervenido 

• Clínica:astenia, dolores generalizados, 

macroglosia, disfagia, disfonía 

• Ecocardio:normal.F.renal normal 

• Rojo Congo:negativo en grasa abdominal, mucosa 

rectal, túnel carpiano(nueva intervención). 

Finalmente positivo en grasa abdominal 

• Plasmocitosis medular λ de 20% 

• Diagnóstico:amiloidosis AL con afectación 

articular, digestiva y neurológica 



clínicos 

• Mujer de 51 años.Dic.1996 

• Tto:melfalan-prednisona:no respuesta 

⇨melfalan-200 y ATPH en mayo-1998: no 

respuesta hematológica ni sintomática ⇨ 

insuficiencia cardíaca 

• Dexametasona: respuesta hematológic a completa 

y estabilización de órganos; se suspende por 

fractura de cadera en 2001 

• Dic.02:progresión ,con tumefacción de glándulas 

submandibulares y s.seco; FEVI:43% ⇨ 

dexametasona: estabilización 

• Fallece en octubre -05 por insuficiencia 

cardíaca(a los 9 años del diagnóstico) 



clínicos 

• Varón de 61 años.Julio.2006 

• Ingresa en U.coronaria por mareos, disnea con pequeños esfuerzos y 

sospecha de infarto 

• Rx:ligera cardiomegalia;congestión venosa 

• ECG: Q diafragmática y anterior;elev. ST V1-4. Troponina T:0.08- 

0.11. CK normal 

• Ecocardiografía:miocardiopatía hipertrófica (tabique:1.3 cm) 

• Diagnóstico:Insuficiencia cardíaca izquierda 

• Pasa a planta:hematuria transitoria y proteinuria(1.2 g/d) 

• Se solicita consulta a medicina interna para evaluación de SAG: no 

se detecta c.monoclonal; Rojo Congo en grasa abdominal (-) 

• Alta para control ambulatorio 



clínicos 

• Varón de 61 años.Julio.2006 

• Sep-08:En Urgencias por deterioro, edemas, ortopnea, 

distensión abdominal, ascitis ligera- (ecografía) y 

discreto derrame pleural. Alta con furosemida: 

mejoría de edemas 

• Ingreso en MI para reevaluación, con deterioro de 

estado general, capacidad funcional, mareos y 

fonastenia 

• Ligero ↑ de PV ; cardiomegalia; ↑[Falc γ-GT], 

proteinuria(2g/d);↓[Alb] ;cadenas ligeras libres (k/ 

λ:1/8.6 mg/dl).TroponinaT:0.13; BPN:540 pg/ ml 

• Grasa abdominal negativa para Rojo Congo. 

Plasmocitosis medular: 10%(λ >>k) 



clínicos 

• Varón de 61 años.Nov.2006 

• Cateterismo:disfunción diastólica ; bajo gasto; 

ligero ↑de PAP 

• Biopsia de mucosa rectal:amiloide 

• Diagnóstico: amiloidosis con afectación 

cardíaca, renal y hepática 

• Se desestima ATPH por cardiopatía. Se inicia 

melfalan iv-dexametasona; episodio de neutropenia 

febril 

• No mejoría clínica; petequias, equimosis; 

normalización del cociente k/ λ 

• Se cambia a bortezomib-dexa: íleo adinámico, 

hipotensión ortostática; herpes zoster; reducción de 

proteinuria; persistencia de insuf cardíaca y 

empeoramiento de anal.hepatica . 

• Fallece a primeros de abril-2007 



clínicos 

• Varón de 65 años 

• AP:gota; cardiopatía hipertensiva. Ecocardio 

previa(2006):tabique de 1.5 cm 

• S-08:Astenia, mareos, pérdida de 14 k de peso, 

disnea de esfuerzo, dolor abdominal 

postprandial.Hepato-↑(6cm) 

• Analítica:↑creatinina(2-3mg/dl), colesterol 

(398), TG(702mg/dl), F.alcalina(536),γ-GT 

(909);proteinuria(7.8 g/d); ↓albúmina (2.8 g) 

• Componente monoclonal sérico Aλ(1.2 g); 

plasmocitosis medular λ de 16% 

• Rojo Congo en grasa abdominal(2): negativo; 

sospecha de amiloide en mucosa rectal y 

aspirado de médula ósea(no 

confirmado)(BMO:no válida) 



clínicos 


• Reevaluación:Hepato-↑(9 cm).Rojo Congo en 

grasa abdominal y mucosa rectal negativos. 

Médula ósea:plasmocitosis de 6%, con 

amiloide 

• Troponina T:0.11; BPN:1077 pg/ml 

• Ecocardio:tabique:2.5 cm.FEVI:65% 

• Resumen: amiloidosis AL con afectación 

cardíaca, renal y hepática 

• Inicia tratamiento con velcade -dexametasona 

• Mala tolerancia:distensión abdominal, 

estreñimiento, edemas 

• No se puede completar el primer ciclo en el 

tiempo previsto 



clínicos 


• Al iniciar el segundo empeora el íleo y los 

edemas; ↓ CMS(0.4g/dl) y tabique(1.5 cm) 

• Pico febril asociado a flebitis: bacteriemia 

por staph aureus (3HC) resistente a meticilina 

con bacteriuria>10 5 col/cc ⇨shock sépticocardiogénico 

⇨ insuficiencia renal aguda ⇨ 

hemodiálisis. Ecocardio:no endocarditis 

• Se controla el cuadro febril (daptomicina, 

linezolid) pero no recupera función renal 

• Precisa dopamina por la insuficiencia 

cardíaca y hemodiálisis 

• Persiste la paresia intestinal 

• Fallece en enero-2009 



clínicos 

• Varón de 31 años.1986 

• S.de afectación general, tumoración costal, 

lesiones líticas craneales 

• C. monoclonal urinario k(1.5 g/d) 

• No C. monoclonal sérico 

• Biopsia costal: plasmocitoma 

• M. ósea: plasmocitosis(14%) 

• Biopsia gástrica: amiloide 

• Biopsia rectal: amiloide 

• Diagnóstico: 

• Mieloma múltiple de cadena ligera k 

• Amiloidosis AL asociada sin repercusiónn 

analítica ni probablemente clínica 



clínicos 

• Varón de 31 años.1986 

• Tto:PQT:remisión completa del mieloma 

• 1991:recaída:nueva remisión con PQT y 

mantenimiento con interferon 

• Progresión en enero-94:VAD y doble 

autotrasplante de precursores hemopoyéticos 

en tandem: remisión completa 

• Mantenimiento con interferon hasta febrero- 

2002;se suspende por depresión 

• Se mantiene en remisión hasta la actualidad 

(>24 años) 

• La amiloidosis no ha tenido repercusión 

clínica 


AMILOIDOSIS AL: nuestra 

experiencia 

• MOTIVACIÓN 

• La presentación clínica, evolución y respuesta al tratamiento de la 

amiloidosis AL es heterogenea, con frecuente desenlace fatal a corto 

plazo 

• Todo ello dificulta la evaluación de la eficacia de los diversos tratamientos 

utilizados 

• La coexistencia de un síndrome linfoproliferativo introduce más 

incertidumbre 

• Las referencias publicadas respecto a resultados terapéuticos proceden de 

estudios multicéntricos , expuestos a sesgos de selección, por exclusión de 

pacientes con comorbilidad 



experiencia 

• OBJETIVO 

• Evaluar en nuestro entorno: 

• Variantes y severidad de presentación clínica de la amiloidosis AL 

• Evolución clínica y supervivencia 

• Respuesta al tratamiento 

• Diferencias clínicas y evolutivas entre amiloidois AL primaria y la asociada a 

síndromes linfoproliferativos 



experiencia 

• PACIENTES Y MÉTODOS 

• Diseño: estudio retrospectivo 

• Entorno: servicio de medicina interna del hospital de Cruces 

• Período:1986-2008 

• Criterios de inclusión: 

• Demostración de amiloide, clonalidad B y exclusión de otras etiologías 

• Coexistencia o no de síndrome linfoproliferativo B 

• Variables analizadas 

• Afectación de órganos relevantes(corazón, riñón, aparato digestivo, sistema 

nervioso periférico) 

• Evolución clínica y respuesta hematológica y orgánica a los tratamientos 

aplicados 

• Métodos estadísticos:chi 2 , t de Student, Kaplan-Meier, log-rank test 


AMILOIDOSIS AL: SERIE DE 52 

PACIENTES 

• RESULTADOS 

• Pacientes:52(31 hombres, 21 mujeres). 

• Edad:media:65 años(31-82). Mediana:67 

Tipos clínicos iniciales (n;%) 

Tipos evolutivos (n;%) 

AL 1ª asintomática:5 (9.5) Poco/asintomáticos: 9(17) 

AL 1ª sintomática:31 (61.5) 

AL-SLP:16 (29)(MM:14;LLC:2) 

No valorables∽respuesta:5(10) 

Situación terminal:4(8) 

Valorables para respuesta a tratamiento:34 

• Amiloidosis AL:23(44%) 

AL-SLP:11(34%) 



PACIENTES 

• RESULTADOS: órganos afectados ;tipo de biopsias positivas para 

amiloide (n:pacientes) y de componente monoclonal 

Órganos TGI Corazón Riñon Snervioso Nºórg:0-1 Nº≥2 

n 22 30 32 22 16 36 

% 42 58 63 42 31 69 

Biopsias + Grasa Recto Corazón Riñón Med ósea Otras 

n 28 9 3 11 3 12 

% 54 17 6 21 6 23 

C. monoclonal G A K L 

N 20 6 15 31 

% 43 13 33 67 



PACIENTES 

• RESULTADOS: respuesta al tratamiento 

TT1º:tipo Melf-pred Meldexa Dexa Bortezomib PQT 

N:34 20 1 4 2 7 

% 59 3 12 6 20 

• Grado de respuesta:n(%) 

Primer tto Nula Enf.estable Parcial Completa 

Hemática(n:30) 16(53) 5(17) 7(23) 2(7) 

Orgánica(n:34) 25(73) 5(15) 4(12) 0 

Respuesta máxima Nula Enf. estable Parcial Completa 

Hemática(n:30) 14(47) 3(10) 7(23) 6(20) 

Orgánica(n:34) 19(56) 7(21) 8(23) 0 



PACIENTES 

Mediana de supervivencia:2.1 años 



PACIENTES 

• RESULTADOS 

• Comparación entre los grupos AL 1ª y AL-SLP 

AL 1ª AL-SLP p 

Nº de órganos(media) 2.4 1.8 0.058 

Tipo de órganos afectados 

ns 

Nº de pautas de tto. (media) 1.7 2.6 0.08 

Sexo H>M 0.02 

Respuesta hemat/orgán. 

ns 

Mediana de supervivencia 2.1 años 1.2 años ns 



PACIENTES 

• CONCLUSIONES 

• Evolución clínica muy variable 

• Frecuente reconocimiento tardío de la enfermedad 

• Baja sensibilidad de las pruebas diagnósticas en nuestro 

entorno 

• Deficiente respuesta hematológica 

• Más decepcionante respuesta de órgano 

• No hay diferencias clinicoevolutivas entre amilodoidosis 

AL primarias o asociadas a SLP 


AMILOIDOSIS AL: comentarios 

• PROCESO DIAGNÓSTICO DE LA 

AMILOIDOSIS 

• Diagnóstico sindrómico: 

• síndrome nefrótico 

• insuficiencia cardíaca 

• polineuropatía 

• macroglosia 

• túnel carpiano 

• equimosis sin causa clara 

• componente monoclonal…. 

• Detección de amiloide en tejidos 


AMILOIDOSIS AL:comentarios 

• PROCESO DIAGNÓSTICO DE LA 

AMILOIDOSIS 

• Identificación del tipo de amiloide 

• Métodos: 

• Indirectos: 

• Historia familiar 

• Inflamación crónica( AR, EA) 

• Insuficiencia renal crónica (B-amiloide) 

• Componente monoclonal sérico 

• Directos 

• Inmunohistoquimia 

• Mutaciones de genes:TTR… 

• Secuenciación de aminoácidos(TTR) 

• Espectrometría de masas 



• PROCESO DIAGNÓSTICO DE LA AMILOIDOSIS 

• PROBLEMAS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO DE AMILOIDOSIS 

• Coincidencia de dos posibles etiologías 

• En edad avanzada: más frecuente gammapatías monoclonales y amiloidosis sistémica 

senil (ATTR no mutada) 

• Pacientes de raza negra: más frecuente amiloidosis familiar y gammapatía monoclonal 

• La inmunohistoquímica tiene problemas de sensibilidad y especificidad 

• Las mutaciones en el gen de TTR no implica que el amiloide sea ATTR 

• En UK: en una serie 10% de presuntas amiloidosis AL eran AF 

• Consecuencias de una adecuada identificación del tipo de amiloide: 

• Terapéuticas(del ATPH al trasplante hepático…..) 

• Pronósticas para el paciente y familiares 

• Métodos más fiables: 

• Inmuno-ME con oro 

• Espectrometría de masas 

• Problema:no disponibilidad en la mayor parte de hospitales 



• TRATAMIENTO DE LA AMILOIDOSIS AL: 

• Opciones iniciales reconocidas en la actualidad: 

• Melfalan-dexametasona(ciclos de 28 días) 

• Melfalan -200mg/m2 iv-ATPH 

• Condiciones a cumplir para ATPH: 

• Dos o menos órganos afectados(corazón, riñón, a.digestivo, s.nervioso) 

• FEVI>50%; difusión >50%; PA sistólica >90 mmHg 

• Sólo 1/3 de pacientes cumplen estas condiciones 

• Otros tratamientos en evaluación: 

• Bortezomib-melfalan-dexa 

• Talidomida-dexa-ciclofosfamida 

• Lenelidomida-dexametasona 

• Consolidación en remisión parcial post-ATPH con talido-dexa/borte-dexa 



• TRATAMIENTO DE LA AMILOIDOSIS AL 

• Respuestas en AL a melfalan-ATPH(algún grado de respuesta) 

• HEMATOLÓGICA 

• 32-71%, según series 

• Completa:16-33% 

• DE ÓRGANOS 

• En general parciales:26% 

• La respuestas renales y cardíacas no son estables, con facilidad para presentar 

complicaciones(agudización de insuficiencia renal o cardíaca, arritmia, muerte súbita..) 

• Se están obteniendo en algunas series mayor proporción de respuesta 

hematológica completa con velcade-dexametasona 

• Mortalidad de melfalan-ATPH:16-27% 



• REFLEXIONES FINALES 

• El diagnóstico de amiloidosis AL no tiene una connotación pronóstica precisa 

• El pronóstico está determinado por: 

• tipo, grado y número de órganos afectados (particularmente cardiopatía) 

• rapidez de acumulación de amiloide y su repercusión en el funcionamiento de 

órganos 

• grado y precocidad de la respuesta hematológica(persistencia o no de síntesis de 

amiloide) a los tratamientos 

• aplicabilidad y tolerancia a los tratamientos, en función de covariables de 

comorbilidad, edad, toxicidad aditiva a la propia de la amiloidosis… 

• La respuesta hematológica, de órganos y tolerancia a los 

tratamientos no son predecibles 




• Todo ello dificulta asumir como generalizables las respuestas observadas en 

un determinado grupo de pacientes 

• Hay datos esperanzadores de eficacia de nuevas combinaciones de fármacos, 

pero su resultado es impredecible 

• El contrapunto de la “práctica clínica habitual” es imprescindible, como 

contraste , respecto a los estudios terapéuticos en uso, posiblemente 

sometidos a sesgos de selección de pacientes, por exclusión de los de peor 

pronóstico 




• Hay mucho que mejorar en nuestro entorno en relación con el diagnóstico y 

tratamiento de la amiloidosis 

• La amiloidosis en general, y la AL en particular, son áreas propias del 

internista, tanto en la fase de diagnóstico como en la de tratamiento, y no 

parece asumible que decline esta responsabilidad 

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN 

Bibliografía: 

Comenzo RL.How I treat amyloidosis.Blood 2009;114:3147-53 

Vesole DH et al.High-dose therapy and ASCT…Mayo Clin Proc 2006;81:880-8 

Palladini G et al.Treatment with oral melfalan…Blood 2007;110:787-788

Amiloidosis AL. - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

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