CASO CLINICO - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

CASO CLINICO
• PACIENTE VARON DE 57 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR
FIEBRE DE 10 DÍAS DE EVOLUCIÓN
• ANTECEDENTES MEDICOS SIN INTERES
• EPIDEMIOLOGIA: INGESTA OCASIONAL DE DERIVADOS
LACTEOS NO PASTEURIZADOS. CONTACTO OCASIONAL EN EL
MEDIO RURAL CON ANIMALES UNGULADOS
• EA: PREVIAMENTE BIEN, FIEBRE ELEVADA
(39.5ºC),ESCALOFRIOS Y MIALGIAS
• EXPLORACION: FEBRIL. LEVE HEPATOMEGALIA DOLOROSA
• ANALÍTICA AL INGRESO:
• Hg 12.2, PLAQUETAS Y LEUCOCITOS NORMALES,SGOT 101,
SGPT 150, FA 336,gGT 685, BILIRRUBINA NORMAL,LDH 544,
ALBUMINA 3.27, FERRITINA 1493,VSG 76 ,CK NORMAL.
• HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVOS NEGATIVOS

CASO CLINICO
• SEROLOGIA:
HVA,HVB,HVC,CMV,EBV,PARVOVIRUS,BRUCELA,MICOPLASMA,C.
PNEUMONIAS,LEPTOSPIRA, BARTONELA, BORRELIA, R. CONORI,
FIEBRE Q: NEGATIVAS, Ag DE NEUMOCOCO Y LEGIONELLA EN
ORINA NEGATIVOS
• ANALITICA AL 3º DIA DE INGRESO:
• Hg 10.4, SGOT 147, SGPT 261, FA 533, Ggt 1075
• Rx TORAX NORMAL
• TAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO: VESICULA BILIAR
DISCRETAMENTE DISTENDIDA Y CON DISCRETO
EDEMA/ENGROSAMIENTO DE LA PARED
• COLANGIO RMN: IGUAL A TAC
• ECOCARDIOGRAMA: NORMAL

CASO CLINICO
• SEROLOGIA DE FIEBRE Q AL 5º DÍA DEL INGRESO: IgM FASE II
1/400
• EVOLUCION: TRATAMIENTO INICIAL PIPERACILINA-TAZO +
LEVOFLOXACINO. AFEBRIL Y ASINTOMATICO AL 3º DÍA DEL
INGRESO. COMPLETÓ 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO CON LEVO
• CONTROL EN CONSULTAS A LOS 3 MESES: ASINTOMATICO.
HEMATIMETRIA Y PERFIL GENERAL Y HEPATICO NORMALES.
SEROLOGÍA FIEBRE Q IgM FASE II 1/200

FIEBRE Q
• 1937. QUEENSLAND,AUSTRALIA. FIEBRE Q
• 1939. RICKETTSIA BURNETII
• 1939. DAVID/COX. R. DIAPORICA
• POSTERIORMENTE COXIELLA BURNETTI
• SE MANTIENE EL TÉRMINO FIEBRE Q
• ENFERMEDAD DE DECLARACION OBLIGATORIA

INCIDENCIA
• VARIABLE. EN FRANCIA 50 CASOS/100.000, EN USA 26
• “SEROEPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCION POR C. burnetii EN
DONANTES DE SANGRE EN ALBACETE” (Enf Infecc Microbiolog
Clin 2007):
• 863 MUESTRAS
• IgG FASE II EL 23.1%, IgM 0.3%
• 90% NO CONTACTO CON ANIMALES
• CIFRAS SIMILARES EN CANTABRIA Y PAIS VASCO
• ¿ RIESGO DE TRANSMISIÓN POR TRANSFUSIÓN ?
• LA NORMATIVA ACTUAL EXCLUYE COMO DONANTE A TODO
PACIENTE CON FIEBRE Q HASTA 2 AÑOS DE SU CURACION
• SOLO UN CASO CONOCIDO DE CONTAGIO
POSTTRANSFUSIONAL

INCIDENCIA
• ESTUDIOS DE PCR DE FIEBRE Q AGUDA: EL ADN DE C. burnetii
SE DETECTA EN EL SUERO LAS 2 PRIMERAS SEMANAS Y SE
NEGATIVIZA CUANDO APARECEN LOS Ac
• EN INDIVIDUOS SEROPOSITIVOS ASINTOMATICOS SE DETECTA
EL ADN DE C.burnetii EN MO DESPUES DE UN EPISODIO AGUDO
• NECESIDAD DE MAS ESTUDIOS PARA ACLARAR EL RIEGO
POSTRANSFUSIONAL

MICROBIOLOGIA
• GERMEN PARÁSITO INTRACELULAR OBLIGADO DE 0.4-1 u DE LARGO
• MORFOLOGICAMENTE PARECIDO A LAS BACTERIAS GRAM NEGATIVAS
• INCLUIDA INICIALMENTE EN EL ORDEN DE LAS RICKETTSIALES,
GENERO APARTE: COXIELLA CON UNA ÚNICA ESPECIE CONOCIDA
C.burnetii
• CARASTERISTICAS MAS COMUNES CON EL SUBGRUPO DE LAS GAMMA
PROTEOBACTERIAS, CON GRANDES ANALOGÍAS FILOGENTICAS CON LA
LEGIONELLA, POR LO QUE ES MUY PROBABLE QUE SE SEPARTE
DEFINITIVAMENTE DE LAS R.
• VARIACION ANTIGENICA O VARIACIÓN DE FASE ( PERDIDA PARCIAL DE
LPS)

MICROBIOLOGIA
• CUANDO SE AISLA DE ANIMALES O HUMANOS EXPRESAN EL Ag
EN FASE I Y ES MUY INFECCIOSA ( UNA ÚNICA BACTERIA ES
SUFICIENTE POARA INFECTAR A UN HUMANO)
• TRAS SUBCULTIVO EN CELULAS O HUEVOS EMBRIONADOS LA
MODIFICACION DE LOS LPS RESULTA EN UN CAMBIO
ANTIGENICO A LA FASE II QUE NO ES INFECCIOSA
• ESTA VARIACION ANTIGENICA PUEDE MEDIRSE Y SIRVE PARA
DIFERENCIAR ENTRE FIEBRE Q AGUDA Y CRONICA

EPIDEMIOLOGIA
• ZOONOSIS DE DISTRIBUCIÓN MUNDIAL
• HUMANO HUESPED ACCIDENTAL
• ENDEMICO EN CASI TODA ESPAÑA
• CASI TODOS LOS ANIMALES DOMESTICOS Y SALVAJES
PUEDEN ESTAR INFECTADOS CONSTITUYENDO EL
RESERVORIO HABITUAL DE LA ENFERMEDAD, SIN SUFRIRLA,
PERO EXCRETANDO GRAN CANTIDAD DE GERMENES A TRAVES
DE SUS SECRECIONES ( ORINA, HECES, LECHE, PRODUCTOS
DEL PARTO…)
• ESTOS PRODUCTOS CONTAMINADOS FORMAN AEROSOLES
INFECTANTES QUE TRANSMITEN EL ORGANISMO ( ALTAMENTE
INFECTANTE) A TRAVES DE LA VIA AEREA PRODUCIENDO
BROTES EPIDEMICOS EN RELACION CON EL TRASIEGO O
MANIPULACION DEL GANADO

EPIDEMIOLOGIA 2
• C.burnetii PRESENTA UN COMPLEJO CICLO VITAL QUE INCLUYE
UNA FASE ESPORIFORME QUE RESISTE LARGO TIEMPO TRAS
DESECACION POR LO QUE VEHICULADA POR EL VIENTO PUEDE
PRODUCIR BROTES EN SITIOS MUY ALEJADOS DEL FOCO
INFECCIOSO DE ORIGEN
• ESTO EXPLICA QUE LA FIEBRE Q NO SE RESTRINJA AL MEDIO
RURAL SINO QUE CASI EL 50% DE LOS CASOS OCURREN EN EL
MEDIO URBANO
• LAS GARRAPATAS MAQNTIENEN EL CICLO BIOLOGICO ANIMAL-
ANIMAL AUNQUE NO AFECTAN AL HOMBRE
• OTRAS VIAS: MUCOSA-CUTANEA, INGESTA DE LECHE Y
DERIVADOS, AGUAS
• EXCEPCIONAL HUMANO-HUMANO

EPIDEMIOLOGIA *
• AGENTE IDEAL EN BIOTERRORISMO
• ALTA CAPACIDAD INFECTANTE (FIABILIDAD DE SU EFECTO)
• RESISTENCIAL AL MEDIO DE LAS FORMAS ESPORIFORMES (
IDEAL PARA SUTRANSPORTE)
• DILATADO PERIODO DE INCUBACION ( NO HUELLAS DEL
AGENTE INDUCTOR)
• DIFICULTAD DIAGNOSTICA

CLINICA
• GENERALMENTE LEVE O AUSENTE
• PERIODO DE INCUBACION 2-4 SEMANAS
• EN UN BROTE EN SUIZA DE 415 CASOS EL 54% ASINTOMÁTICOS
Y SOLO UN 2% PRECISO INGRESO
• FIEBRE SIN FOCO
• FIEBRE CONTINUA 39-40ºC
• CEFALEA INTENSA
• MIALGIAS, MENOS FRECUENTE TOS, DOLOR TORACICO,
DIARREA, ESTREÑIMIENTO
• PUEDE EXISTIR HEPATOMEGALIA Y ESPLENOMEGALIA
• LA HEPATITIS ES MUY CARACTERISTICA
• PUEDE ACOMPAÑAR A AFECCION DE OTROS ORGANOS
• MAS RARO MANIFESTACION PREDOMINANTE

CLINICA
• “HEPATITIS AISLADA COMO FORMA DE PRESENTACION DE
FIEBRE Q: CLINICA Y EPIDEMIOLOGIA EN 109 PACIENTES” ( Enf
Infecc Microbiol Clin 2003 )
• Fiebre sin foco mas citolisis
• El resto hepatitis similar a hepatitis vírica. Fiebre prolongada con
biopsia hepatica con granulomas en “donuts”
• No diferencias epidemiologicas en pacientes con /sin hepatitis,
restando importancia a la vía de adquisicion de la enfermedad.
• CAUSA MAS FRECUENTE DE FIEBRE SIN FOCO DE DURACIÓN
INTERMEDIA ( Enf Infecc Microbiol Clin 2010)
• A VECES FIEBRE PROLONGADA ( 2-4 MESES) CON
GRANULOMAS EOSINOFILOS EN LA BIOPSIA HEPATICA
• NEUMONIA
• Manifestacion predominante en el norte de España
(Enf Infecc Microbiol Clin 2007)

CLINICA
• BROTE EN ASTURIAS DE NEUMONIA EN 60 CASOS ( Enf Infecc
Micobiol Clin 2007)
• EDAD MEDIA 46 AÑOS
• RELACION VARON/ MUJER 2.5
• EL 52% VIVIAN EN AREA URBANA Y SOLO EL 7% TENIA
CONTACTO CON ANIMALES
• LA CLINICA MAS FRECUENTE FIEBRE, CEFALEA, CON ESCASOS
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
• EL 60% DE LOS PACIENTES FUERON INGRESADOS
• NEUMONIA LOBAR O SEGMENTARIA
• NINGUN PACIENTE FALLECIO.
• ¿PORQUE ESTA DISPARIDAD GEOGRAFICA?
• DISPARIDAD DE LAS CEPAS
• VIA DE ADQUISICION
• SESGO DEL QUE LO CUENTA

FIEBRE Q CRONICA
• INFECCION DE DURACION MAYOR A 6 MESES
• CEPAS MAS TENDENTES, PACIENTES CON PROTESIS
VALVULAR, PREDISPOSICION DEL HUESPED
• PUEDE APARECER MESES O AÑOS TRAS LA INFECCION AGUDA
• AFECTA AL 1-5% DE LOS INFECTADOS POR FIEBRE Q
SINTOMATICOS O NO
• “Q FEVER 1985-1998. CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL
FEATURES OF 1383 INFECTIONS” (MEDICINE 2000)
• 1070 PACIENTES INFECCION AGUDA
• 313 (23%) INFECCION CRONICA, 77% Endocarditis infecciosa, de
estos el 88% tenian enfermedad valvular previa, 25 pacientes protesis
• Generalmente pacientes de mas edad e inmunocomprometidos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA POR FIEBRE Q
• REPRESENTA EL 3-5% DE TODAS LAS ENDOCARDITIS
• 50% DE LA EI HEMOCULTIVOS NEGATIVOS
• SE ESTIMA QUE OCURRE EN UN 1-5% DE TODOS LOS CASOS
DE FIEBRE Q AGUDA ( SINTOMATICA O NO)
• PUEDE APARECER MESES O AÑOS TRAS LA INFECCION AGUDA
• GENERALMENTE OCURRE EN PACIENTES CON DAÑO
VALVULAR PREVIO , INMUNOCOMPROMETIDOS Y
EMBARAZADAS
• SE HA ESTIMADO QUE LA FIEBRE Q AGUDA EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD VALVULAR, PARTICULARMENTE VALVULA
AORTICA BICUSPIDE O VALVULA PROTESICA RESULTA EN EI EN
EL 40% DE LOS PACIENTES A MENOS QUE SE TRATE
ADECUADAMENTE
• POR LO QUE TODO PACIENTE CON FIEBRE Q REALIZAR
ECOCARDIOGRAMA Y SI VALVULOPATIA TRATAMIENTO
ADECUADO

EI POR FIEBRE Q
• EN LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO:
• VALVULOPATIAS, ESPECIALMENTE PROTESICAS
• INMUNOCOMPROMETIDOS
• EMBARAZADAS
• SI HISTORIA DE FIEBRE Q O FIEBRE PROLONGADA
INEXPLICABLE DESCARTAR EI POR FIEBRE Q
• LA EI POR FIEBRE Q SUELE TENER UNA EVOLUCION PROLONGADA
Y SILENTE
• LOS FENOMENOS EMBOLICOS SUELEN SER POCO FRECUENTES
• EL ECOCARDIOGRAMA NO SIEMPRE ES CAPAZ DE DETECTAR
VEGETACIONES POR SU PEQUEÑO TAMAÑO

EI POR FIEBRE Q : LONG-TERM OUTCOME OF Q FEVER
ENDOCARDITIS: A 26 YEARS PERSONAL SURVEY. ( LANCET
INFECT VOL 10 AUGUST 2010)
• 104 PACIENTES
• 75% VARONES
• ENFERMEDAD CARDIACA PREDISPONENTE EL 95% ( PROTESIS
VALVULAR 30%
• HISTORIA SEROLOGICA DE FIEBRE Q AGUDA EL 16%
• CLINICA:
• FIEBRE
• PERDIDA DE PESO
• DISFUNCION VALVULAR
• FALLO CARDIACO
• FENOMENOS EMBOLICOS EL 18%
• VALVULAS MAS AFECTADAS: AORTICA Y MITRAL
• HALLAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS
• INSUFICIENCIA VALVULAR (75%)
• VEGETACIONES EL 28%

EI POR C. burnetii: EVOLUCION A LARGO PLAZO DE
20 PACIENTES. Revista Española de Cardiologia
• Retrospectivo
• 13 varones, 7 mujeres
• Edad media 42 +- 10 años
• Protesis valvular 14
• 15 pacientes cirugia. La causa mas frecuente la disfuncion protesica
• Mortalidad global 40%
• Los pacientes mantienen Ac antifase I elevados tras seguimiento (19-
156 meses sin datos de infeccion activa.:
• Posibilidad de retirar el tto en pacientes con negatividad valvular
microbiologica, cuestionando el valor de la persistencia de una
serologia anormal como monitorizacion del tto

OTRAS FORMAS DE FIEBRE Q CRONICA
• ANEURISMA VASCULAR MICOTICO/ INFECCION DE PROTESIS
• HEPATITIS FIBROTICA/CIRROSIS
• ARTRITIS CRONICAS
• OSTEOMIELITIS
• PSEUDOTUMOR PULMONAR
• LINFOMA LIKE
• AMILOIDOSIS
• CRIOGLOBULINEMIA MIXTA

DIAGNOSTICO
• LABORATORIO GENERAL
• LEUCOCITOS GENERALMENTE NORMALES ( AUMENTADOS EN
EL 25%)
• VSG AUMENTADA
• TROMBOPENIA 25%
• TRANSAMINASAS 85%
• CK 20%
• AUTOANTICUERPOS FRECUENTES: ANTIMITOCONDRIALES,
ANTIMUSCULO LISO, ANTIFOSFOLIPIDOS
• SEROLOGIA
• SEROCONVERSION GENERALMENTE 7-14 DÍAS. LOS Ac FASE II
SE DETECTAN EN LA MAYORIA Y EN 3 SEMANAS EN AL 90%. SI
Ac NEGATIVOS EN 4 SEMANAS BUSCAR OTRO Dx
• LOS Ac ALCANZAN UN PICO A LOS 2 MESES Y LUEGO
DISMINUYEN GRADUALMENTE: SOSPECHAR ENFERMEDAD
CRONICA SI PERSISTEN ELEVADOS

DIAGNOSTICO
• FASE AGUDA: IgG MAYOR O IGUAL A 200, IgM MAYOR O IGUAL A
50. Ac EN FASE I PRACTICAMENTE INDETECTABLES
• IgG MAYOR DE 800 EN FASE I INDICA GENERALMENTE
INFECCION CRONICA (CRITERIO MAYOR DE DUKE DE EI)
• LOS TITULOS DE LA FASE AGUDA DISMINUYEN GRADUALMENTE
EN 1 AÑO: SI FASE II IgG, IgA, PERSISTE ELEVADA O
REAPARECEN DESCARTAR CRONICIDAD
• PATOLOGIA, INMUNOHISTOQUIMICA, PCR, CULTIVO

TRATAMIENTO
• EN LAS FORMAS AGUDAS:
• SIN TRATAMIENTO SINTOMAS 2-4 SEMANAS, CON
TRATAMIENTO APIREXIA EN 72 HORAS, AUNQUE SI ESTE ES
TARDIO PUEDE TARDAR MAS.
• ES FRECUENTE LA ASTENIA PERSISTENTE ( VARIAS SEMANAS)
• MORTALIDAD CASI INEXISTENTE
• INMUNIDAD PERSISTENTE
• TRATAMIENTO DE ELECCION DOXICICLINA 200 mg/dia. FQ IGUAL
DE EFICACES, MENOS EXPERIENCIA
• FORMAS CRONICAS
• SIEMPRE AL MENOS 2 FARMACOS
• EN EI: DOXI 200 mg/DIA+ HIDROXICLOROQUINA 200 MG/8 HORAS
18 MESES PARA VALVULAS NATIVAS Y 24 PARA LAS
PROTESICAS. ESTA DURACION PUEDE EXTENDERSE SOLO SI
LA RESPUESTA SEROLOGICA NO ES FAVORABLE:

TRATAMIENTO
• RESPUESTA SEROLOGICA FAVORABLE:
• DISMINUCION DE 4 VECES EL TITULO DE FASE I IgG, IgA
• COMPLETA DESAPARICION DEL Ac IgM FASE II EN 1 AÑO
• MONITORIZACION SEROLOGICA 5 AÑOS POR EL RIESGO DE
RECIDIVAS
• ALTERNATIVAS: DOXI + FQ o DOXI+ RIF 3-4 AÑOS
• MORTALIDAD GLOBAL DEL 7% A LOS 3 AÑOS (Raoult) . OTROS
MORTALIDAD DEL 40%.
• CIRUGIA NECESARIA 45%: INSUFICIENCIA CARDIACA,
ABSCESOS,
• CURACION POSIBLE EN EI PROTESICA

MAYO CLINIC PROC 2008: EXTRATEGIA
DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA EN LA FIEBRE Q
SEGÚN LA IDSA
• SEROLOGIA Ac FASE II IgM>= 50, IgG>=200: FIEBRE Q AGUDA
• ETT
• LESIONES VALVULARES: TTO 1 AÑO PARA EVITAR EI
• NORMAL: REPETIR SEROLOGIA EN 3 MESES, 6 MESES: SI IgG
FASE I >=800: ETE+PCR EN SUERO: SI POSITIVO TTO

FIEBRE Q EN HOSPITAL DE CRUCES (2009,2010)
• 9 CASOS
• 2 INGRESADOS,7 AMBULATORIOS, CONSULTAS
• 2 NEUMONIAS
• 3 FIEBRE
• 2 FIEBRE, HEPATITIS
• 1CUADRO GENERAL
• 1 SIN DATOS