DERRAME PLEURAL - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

DERRAME PLEURAL:
MESOTELIOMA
Amaia Sagarna
R1 Neumología

CASO CLÍNICO:
Varón de 58 años que acude por DISNEA

ENFERMEDAD ACTUAL:
DISNEA 1m
TOS+
EXPECTORACIÓN
BLANCA
DOLOR PLEURÍTICO
DERECHO

ANTECEDENTES PERSONALES:
Herida por
arma blanca
a nivel
abdominal
en 1992 con
necesidad de
transfusión.
Marino.
Fumador
de 20
cig/día. (45
paq-año)
Ulcus
péptico
intervenido
hace 40
años.
Infección
crónica por
VHC
atribuida a
transfusión
sanguínea en
1992. No ha
realizado
tratamiento
antiviral.
EPOC
tipo
enfisema
desde hace
4 años en
tto con
broncodila
tadores.
60-80g de
etanol/día.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Abdomen:
hepatomegalia
de 3 traveses.
No ascitis.
Ingurgitación
yugular y reflujo
hepatoyugular
negativo.
Eupneico
afebril.
No adenopatías.
Hipofonesis en mitad
inferior de hemitórax
derecho. Matidez a la
percusión y
disminución de
vibraciones vocales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
ANALÍTICA
• GOT 70, GPT 65, FA 170,
GGT 205, NA 135, K 4’5,
PCR 10, Hbg 11, leucos
12000 (neu 70%),
CYFRA 21.1 4, resto
marcadores -
RX TÓRAX
• Derrame pleural en
mitad inferior derecho
con desplazamiento de
tráquea ipsilateral.

CULTIVOS-
CITOLOGÍAS
• Citología esputo,
broncoaspirado: -
• Cultivo esputo: negativo
• Hemocultivos (x2): -
• Cultivo piel: -
• Baciloscopia bronco: -
LIQUIDO
PLEURAL.
• Ph 7’36, prot 4’8, glc 65,
hematíes 15400, leuc
827 ( L 22%, N 40%),
LDH 700, ADA 23
• Citología (x2): negativo
• Cultivo: negativo

TAC TX-ABD
• No TEP, ni adenopatías.
• Enfisema bilateral
• Derrame pl. dcho
encapsulado subpulmonar
• Derrame pericárdico
• Ausencia nod. Pulmonares
• Hígado, bazo, páncreas:-
ECO ABD
CON
CONTRASTE
• Hepatomegalia de
contornos lobulados
irregulares.
• Vena porta dilatada,
• Esplenomegalia 13cm
• Ascitis perihepática
• Abundante derr.pl dch.

BRONCOSCOPIA
• ST: En bronquio
intermediario
engrosamiento mucoso
mamelonado que ocluye
luz. Carcinoma?
• HC: Broncopatía. No
lesiones endobronquiales.
PLEUROSCOPIA
• Compatible con
mesotelioma
epitelioide. IHQ
positiva para
calretinina y negativa
para CEA.

Ingreso de Sta. Tecla. Sospecha de
carcinoma.
Cirugía torácica pleuroscopia.
Biopsia mesotelioma epitelioide.
Comité de Tumores. Se decide
pleurodesis y posterior valoración
para tto sistémico (QT)
Tras pleurodesis y retirada de tubo
fiebre con elevación de reactantes de
fase aguda y exudado sero-purulento
en zona de tubo, con cultivos
negativos. Con levo + ertapenem la
fiebre desaparece.
Alta con HospiDom para completar
tto.
CCEE de Oncología médica
EVOLUCIÓN

DIAGNÓSTICOS
Mesotelioma
epiteloide
IR aguda resuelta
Infección nosocomial de
herida quirúrgica por
germen desconocido

DERRAME
PLEURAL

DERRAME PLEURAL: ESTUDIO
TECNICAS RADIOLÓGICAS: Rx decubito lat
afecto
TORACOCENTESIS
• Parámetros BQ prot, LDH, glc, pH, col, amilasa, ADA,
FR
• Fórmula leucocitaria. Hematíes.
• Cultivos
• Análisis citológico (S40-87%)
Biopsia pleural
• Biopsia pleural transparietal o con aguja
• Toracoscopia
• Toracotomía
Estudio extrapleural: fibrobroncoscopia, ecografía
torácica, TC, PET.
20-25% Idiopático o de causa desconocida

ASPECTO
MACROSCÓPICO

Prot LP
/suero > 0,5
LDH LP /LDH
suero > 0,6
CRITERIOS
DE LIGHT
LDH LP > a 2/3 del
limite superior
normal para el suero

TRASUDADO VS EXUDADO
TRASUDADO: Consecuencia de una alteración
de presiones que regulan el paso de lq a través de
las membranas. Superficie de las membranas no
está directamente afectada.
Insuficiencia ventricular izquierda, TEP, cirrosis
EXUDADO: Cuando los factores locales que
influyen en la formación y absorción de lq pleural
están alterados.
Neumonía bacteriana, neoplasias, infección vírica,
TEP.

TRASUDADOS

EXUDADOS

Insuficiencia cardiaca
Paraneumónico
TBC
CAUSAS DE DP:
*75 % bilaterales
*Derecho >> izq
*Intercisulares
(pseudotumor)
*Amarillo claro
*Predominio
linfocitos
*NT-proBNP >
1500 pg/ml
*Diuréticos
exudado
*En 75% de neum
bact
*5-10% enpiema
*Mo en LP + pus
enpiema
*Exudado
predominio PMN
*PH < 7,20, glc <
40mg/dl, gram o
cultivo positivo,
LDH > 1000 U/l
infectado
*Exudado
*93% linfocitos
< 2semanas PMN
*ADA > 40 UI/
DD ADA:
linfomas,
adenoCa,
mesoteliomas
*Interferon
gamma > 140
*Tinción Ziehl-
Neelsen cultivo
PCR DNA tbc
*Granulomas en
BP

Neoplásico
Mesotelioma
Colagenosis
CAUSAS DE DP:
*75%
carcinoma
pulmonar,
mama y
linfoma
*Exudado
*Glc baja
*Ph bajo
extensa
afectación
*D: citología,
citometría de
flujo,
toracoscopia,
biopsia
*Exudado.
*Diagnóstico:
Toracoscopia o
biopsia pleural
abierta
LES:
•50% DP
•Pequeño + bilateral
•Exudado seroso o
serohemorrágico
•Glc , pH normal,
LDH 1/320, ANA
LP/suero > 1
AR
•Hombres>> mujeres
•Asintomáticos
•Unilateral, < ½
hemitórax
•Macro: claro-purulento
•Glc baja ( 700
U/l), complemento bajo,
FR LP > 1/320, FR
LP/S >1

TEP
By-pass aortocoronario
Sindrome Dressler
CAUSAS DE DP:
* DO en Rx en
30-50% de TEP
*< de 1/3
hemitórax, como
pinzamiento de
los senos
* Con frecuencia
hemático
* Exudativo
(trasudado)
*Marcada
hiperplasia
mesotelial
*Asociarse a
eosinofilia
pleural
*En 1º semana
del
postoperatorio
*89% tamaño
pequeño
*67%
bilaterales
Exudado
hemorrágico,
LDH elevado,
predominio
lifocitario.
*Tras lesión
miocárdica o
pericárdica
(IAM, Q, MP,
trauma)
*Exudado
seroso o
serhemorrágico
*Predominio
PMN -
mononuclear

PostQ
Por fármacos
Enfermedades
digestivas
CAUSAS DE DP:
*Tras Q abd o
cardíaca
*Incidencia
60-80%
*Pequeños,
asintomáticos.
*Trasudados
* Infrecuente
*Lista de medicamentos
crece
*Agentes utilizados en
enfermadad
cardiovascular, AINEs,
QT, Atb
* Amiodarona,
Nitrofurantoína,
metisergida,
bromocriptina, derivados
ergolínicos

Enf.ginecológ
Infección vírica
SIDA
CAUSAS DE DP:
* Sindrome de
Meigs:
Tumores
benignos de
ovario
exudado o
trasudado
* Estadio IV de
endometriosis:
exudado
pleural
* Sindrome de
hiperestimulación
ovárica:
32%
exudado
inespecífico
* Responsables
de un
porcentaje
importante de
DP exudativos.
* Los DP son
frecuentes.
* Causa típica:
Sarcoma de
Kaposi
*2º casua:
derrame
paraneumónico
*Otros: TBC,
criptococosis,
linfoma

Quilotorax
Seudoquilotorax
Hemotórax
CAUSAS DE DP:
Traumatismo
>> neo >>
iatrógeno
* Líquido lechoso
*TG > 1,2
mmol/L (110 mg/
100ml)
* TG LP / suero

Quilotorax
Seudoquilotorax
Hemotórax
CAUSAS DE DP:
* Traumatismo
>> neo >>
iatrógeno
* Líquido
lechoso
*TG > 1,2
mmol/L (110
mg/ 100ml)
* TG LP /
suero 200 mg/dl
* Hematocrito
LP > 50% que
en sp.
* Trauma
*Colesterol
LP/ Suero < 1
* Col LP / suero >
1

MESOTELIOMA

EPIDEMIOLOGÍA:
Neoplasia maligna poco frecuente proveniente de
las células mesoteliales.
• > 80% origen pleural. También afecta a peritoneo,
pericardio o túnica vaginalis.
Tumor primaria de la pleura.
Muy infrencuente hasta 1950.
33 casos mesotelioma en Sudáfrica.
2200-2500 casos/año en USA. Incidencia dism en
próximos años.
5000 casos /año en Europa. Incidencia
aumentando hasta 2015-2020
Próximo incremento en paises del 3º mundo.

ETILOGÍA:
ASBESTO
Otros minerales fibrosos:
Erionita: Capadocia
Fibras de vidrio: En animales, no en humanos
Radiación por tumores previos: Mama, linfoma,
testículo
Exposición al contraste Thorotrast
Oncogenes virales: Simian virus (SV-40)
desactivación de genes supresores de tumores?
Factores genéticos:
Acetiladores lentos N- acetiltransferasa 2.
Depleción homocigota del gen GSTM1

ASBESTO
Prodece del griego
Inextintinguible, incombustible
Composición Silicatos de Mg, Fe,
Na y Ca
VARIEDADES:
• Serpentinas (fibras curvadas)
Crisolito (blanco) Más usado > 90%
• Anfíboles (fibras rectas): mayor
riesgo carcinogénico
Amosita (marrón)
Crocidolita (azul)
Tremolita
Antofilita
Actinolita

ASBESTO
Prodece del griego
Inextintinguible, incombustible
Composición Silicatos de Mg, Fe,
Na y Ca
VARIEDADES:
• Serpentinas (fibras curvadas)
Crisolito (blanco) Más usado > 90%
• Anfíboles (fibras rectas): mayor
riesgo carcinogénico
Amosita (marrón)
Crocidolita (azul)
Tremolita
Antofilita
Actinolita
crisolito
amosita
crocidolita

ASBESTO
70-80% de mesoteliomas relación con asbesto.
Periodo de latencia 30-45 años.
Mayor riesgo anfíboles ; crocidolita x500, amosita
x100; que crisolito x1.
Mayor exposición mayor riesgo
Exposición ocupacional : Minería, Ind. Naval,
Ind.textil, Fibrocemento, Aislamientos, Ind.
Automóvil.
Exposición ambiental:
• Familiares de trabajadores.
• Aumento de Tremolita en suelo (Grecia, Turquia, Bulgaria)
• Asbesto en vecindad
Prohibición asbesto: Crocidolita 1986, Amosita 1993,
Crisolito 2002
Nivel de exposición < 0.10 fibras /cm 3 aire
Riesgo: Cx de pulmón (>> tabaco), Tumores
gastrointestinales.

ETILOGÍA:
ASBESTO
Otros minerales fibrosos:
Erionita: Capadocia
Fibras de vidrio: En animales, no en humanos
Radiación por tumores previos: Mama, linfoma,
testículo
Exposición al contraste Thorotrast
Oncogenes virales: Simian virus (SV-40)
desactivación de genes supresores de tumores?
Factores genéticos:
Acetiladores lentos N- acetiltransferasa 2.
Depleción homocigota del gen GSTM1

DATOS CLÍNICOS:
Edad 60-70 a
> varones ( 3’6- 5:1)
RADIOLOGÍA:
• Derrame pleural
• Engrosamiento
pleural (coraza)
• Masa pleural
• Pérdida de
volumen del
hemitórax afecto
Mayoría
unilaterales 95%
60% derechos
SÍNTOMAS:
• Disnea (60-80%)
• Dolor torácico (60-70%)
• Tos y Síndr. General (40%)
• Síntomas derivados de progresión local:
S. vena cava superior, Taponamiento
cardíaco
• Metástasis a distancia:Poco frecuentes
al diagnóstico

ESTUDIO DE UN PACIENTE CON
SOSPECHA DE MESOTELIOMA:
Valoración
general del
paciente
Diagnóstico
histológico
Valoración de
la extensión
TNM
Técnicas de
imagen

VALORACIÓN DEL PACIENTE
Anamnesis :
Exposición a asbesto
Síntomas: Dolor, disnea, pérdida de peso
“Permomance status” (ECOG)
Exploración física:
Semiología de derrame pleural
Masa torácica
Signos de complicaciones (SVCS, taponamiento)
Analítica:
General con LDH
LP exudado hemático, 1/3 glc baja, LDH alto baja
rentabilidad de la citología
Marcadores séricos: mesotelina
Otras:
Pruebas de función respiratoria
Valoración de función cardíaca
Valoración de comorbilidad

VALORACIÓN DEL PACIENTE
Anamnesis :
Exposición a asbesto
Síntomas: Dolor, disnea, pérdida de peso
“Permomance status” (ECOG)
Exploración física:
Semiología de derrame pleural
Masa torácica
Signos de complicaciones (SVCS, taponamiento)
Analítica:
General con LDH
LP exudado hemático, 1/3 glc baja, LDH alto baja
rentabilidad de la citología
Marcadores séricos: mesotelina
Otras:
Pruebas de función respiratoria
Valoración de función cardíaca
Valoración de comorbilidad

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
• S 26-30%
• DD- AdenoCx?
• S 50%
• PET puede
aumentar S
• S 75-90 %
• Riesgo siembra
tumoral 22%
Citología
LP
Biopsia
pleural
cerrada
Biopsia
pleural
guiada por
TC o ECO
• S 90-100%
• Riesgo siembra tumoral
hasta 50% RT?
• S casi 100%
Video
Toracoscopia
Toracotomía
abierta

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
DIAG. DIFERENCIAL
Mesotelioma vs
hiperplasia mesotelial
• Dificil en muestras pequeñas
• Malignidad: Invasión local,
atipias generalizadas,
pleomorfismo severo
• IHQ dudosa: p53, calretinina
Mesotelioma vs Mtx de
AdenoCa
• Marcadores IHQ:
Mesotelioma: Calretinina,
Queratina 5/6, WT 1
AdenoCa: CEA, MOC 31,
B72.3, Ver-EP4
• Microscopía electrónica
TIPOS HISTOLÓGICOS
Mesotelioma epitelial
50-70 %
Mesotelioma
sarcomatoso 7-20%
Mesotelioma bifásico
20-25 %

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
RX TÓRAX 1º prueba

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
RX TÓRAX
ECO TX
• Diferenciación lq-masa
• Localización del lq
• Guía para biopsia

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
RX TX
ECO TX
TC
• Criterios de malignidad S E
Engrosamiento circunferencial 41% 100%
Nódulos-masas pleurales 51% 94%
Engrosamiento pleura parietal

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
RX TX
ECO TX
TC
RMN
• Similar a TC
• Mejor en detección invasión de pared y diafragma

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
RX TX
ECO TX
TC
RMN
PET
• Diferencia benignidad-malignidad (S 96’8%, E 88’5%)
• Guía para biopsias
• Mayor actividad metabólica (SUV) pero pronóstico
• Estadiaje N y M

Sistema Butchart (Thorax 1976; 31:15-24)
• Estadio I: Tumor en la cápsula de pl. parietal
• Estadio II: Invade pared tx o mediastino.
Ganglios linfáticos en el tórax.
• Estadio III: Invade peritoneo a través de
diafragma, invade pl contralateral. Ganglios
linfáticos fuera del tx.
• Estadio IV: Mtx a distancia
Sistema Brigham (Chest 1993; 104:3775-81)
• Estadio I: Tumor en la cápsula de la pl parietal o
afectación pared torácica limitada a sitios
previos de bx
• Estadio II: Estadio I + N1 o N2
• Estadio III: Tumor con extensión local a la pared
torácica, mediastino, corazón o peritoneo a
través del diafragma con o sin afectación
linfática
• Estadio IV: Mtx a distancia
ESTADIAJE

ESTADIAJE TNM (Chest 1995; 108: 1122-8)
T1A: Tumor limitado a la pl. parietal ipsilateral, incluyendo pl mediastínica o
difragmática. No afectación pl. visceral.
T1B: Tumor afectando pl parietal ipsilateral, incluyendo pl mediastínica o
diafragmática. Focos aislados afectando a pleura visceral
T2: Afectando a cada una de las pleuras ipsilaterales + diafragma. Tumor confluente
en pl visceral o extensión del tumor al pulmón subyacente.
T3: Tumor avanzado localmente, potecilamnete resecable. Afecta a todas las superficies
pleurales +: afectación de la fascia endotorácica , extensión a grasa mediastínica, foco
de tumor único completamente resecable extendiéndose a los tejidos blandos de la
pared torácica, afectación del pericardio no trnasmural
T4: Tumor avanzado localmente no resecable. Afecta a todas las superficies pleurales
unilateras +: extensión difusa o masas multifocales de tumor en la pared torácica con
o sin destrucción costal, extensión directa transdiafragmática al peritoneo, extensión
directa a la pleura contralateral, extensión directa a uno o más organos mediastínicos,
extensión directa a la columna, extensión directa a la superficie interna del pericardio
con o sin derrame pericárdico o afectación del miocardio

ESTADIAJE TNM (Chest 1995; 108: 1122-8)
NO: No afectación ganglionar
N1: Ganglios broncopulmonares o hliares ipsilaterales
N2:Ganglios subcarinales o mediastínicos unilaterales, incluyendo cadena mamaria
interna ipsilateral.
N3: Ganglios mediastínicos o cadena mamaria interna contralateral, ganglios
supraclaviculares ipsi o contralaterales
MO: No mtx a distancia
M1: Presencia de metástasis a distancia

EIB:
T1B NO
MO
EIA:
T1A NO
MO
EII: T2
NO MO
E IV:
T4 o N3
o M1
EIII:
T3 o
N1-2
MO
ESTADIAJE TNM

TRATAMIENTO
Supervivencia media 6-12 meses.
OPCIONES TERAPÉUTICAS:
1. Cirugía
• Pleurodesis
• Pleurectomía-Decorticación
• Neumonectomía extrapleural
2. Radioterapia
3. Quimioterapia
4. Otros: QT intrapleural, fototerapia dinámica,
terapia génica, inmunoterapia
5. Sintomático-Paliativo

TRATAMIENTO: CASOS QUIRÚRGICOS
Estadiaje completo con TC, PET y pruebas de
función pulmonar.
Neumonectomía extrapleural vs pleurectomía ??
Asociar QT-RT postoperatoria
QT neoadyuvante??
Sugarbaker DJ (J Thorac Cardiovasc Surg 1999;
117:54-65)
183 pac. Neumonectomía extrapleural + QT-RT
Mortalidad postoperatoria 3’8%
Supervivencia media 19 meses
Supervivemcia a : 2 años 38%
5 años 15%

TRATAMIENTO: CASOS NO QUIRÚRGICOS
Pleurodesis paliativa si es necesario
QT en pacientes con ECOG 0-2
Terapia combinada: Cisplatino + pemetrexed
Vogelzang NJ. J Clin Onc 2003; 21:2636-44
456 pac Cisplatino vs Cisplatino+pemetrexed
Sup.media 9.3m 12.1m p0.02
Sup 1 año 38% 50.3% p0.012
Respuesta 16.7% 41.3% p

RESUMEN:
Derrame pleural Toracocentesis
Aspecto macrocópico
Criterios de Light: trasudado vs exudado
Mesotelioma tumor infrecuente
Asociado a exposición de asbesto
Clínica disnea + dolor torácico
Forma presentación: Derrame pleural, engrosamiento o
masa pleural
Dificil diagnóstico histológico ( vs adenoca)
Método diagnóstico: punción biopsia guiada por TC,
videotoracoscopia.
TC torácico es la base del diagnóstico –estadiaje
Mal pronóstico
Cirugía en muy pocos casos
QT en pacientes con buena situación clínica

gracias

BIBLIOGRAFÍA
Villen Garrido V, Ferrer Sancho J, et al. Diagnóstico y
tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumología
2006; 42 (7):349 – 72
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effusion of undetermined etiology. 2010 UpToDate.
A Scherpereel, P. Astonl, et al. Guidelines of the
European Respiratory Society and the European Society
of Thoracic Surgeous for the management of malignant
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presentation, diagnosis, and staging of malignant pleural
mesothelioma. 2010 UpToDate.
Daniel H Sterman, Leslie A Litzky, et al. Epidemilogy of
malignant mesothelioma. 2010 UpToDate.

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approaches for localized malignant pleural mesothelioma
and solitary fibrous tumor of pleura. 2010 UpToDate.
Anne S Tsao, Nicholas Vogelzang. Systemic treatment
approaches for unresectable malignant mesothelioma.
2010 UpToDate.
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effusions. 2010 UpToDate.
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pleural effusions. 2010 UpToDate
Villena Garrido V, Lopez Encuentra A, et al. Mesotelioma
pleural: experiencia durante 9 años y descripción de 62
casos- Arch. Bronconeumología. 2004 : 40 (5): 203-8
Leslie A Litzky. Pathology of malignant mesothelioma.
2010 UpToDate.