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FLEBOGRAFIAS CONTRASTADAS<br />
Dr. Juan Carlos Krapp.<br />
Presidente Sociedad Argentina de Flebologia y Linfologia.<br />
Servicio de Flebología - Hospital Militar Central<br />
Luis Maria Campos 726- Buenos Aires. Argentina<br />
jckrapp@yahoo.com.ar<br />
La flebografía o Venograma, consiste en la visualización contrastada de los vasos venosos mediante la<br />
introducción o relleno de los mismos con sustancias radioopacas. Es de destacar que a pesar de los<br />
métodos de estudio No invasivos disponibles actualmente para la investigación del paciente con patología<br />
venosa, la flebografía es en muchas situaciones el único método que proporciona el diagnostico definitivo.<br />
Esta ofrece una información que no puede ser obtenida por ninguna otra exploración que es la<br />
visualización en forma directa y panoramica de la estructura anatómica o morfológica del sistema venoso,<br />
pudiéndose observar:<br />
1) el calibre del vaso.<br />
2) la permeabilidad de la luz venosa.<br />
3) información de oclusión, sub-oclusión, su extensión y localización.<br />
4) estado de la integridad y funcionalidad valvular. ( Maniobra de Valsava de Diez y Ferrando en su<br />
flebografía Anatomo-funcional)<br />
Historia: Desde el punto de vista histórico breve, es necesario comenzar diciendo que muchas sustancias<br />
han sido usadas con el fin de contrastar los vasos venosos. Desde emulsiones aceitosas de alto peso<br />
molecular que ocasionaban muertes por embolia cerebral, hasta llegar a los compuestos de Sodio y<br />
Calcio hidrosolubles actuales. Dos Santos en 1938 publíca una extensa monografía explicando su<br />
experiencia en flebografías ascendentes <strong>contrastadas</strong> y luego Bauer en 1942, basándose en experiencias<br />
anteriores, publica y difunde su técnica de flebografías ascendentes.<br />
En nuestro país, destacados angiologos como Ferreyra, Villamil y Ciruzi hicieron un aporte, con la<br />
introducción del concepto de Flebografía Dinámica. Ellos canalizaban la safena externa hasta poplitea, y<br />
realizaban una toma radiográfica en forma estática, y otra toma post-flexión del paciente, lo que al<br />
evacuar el contenido venoso daba una imagen dinámica de evacuación y otra de las valvas venosas que<br />
quedaban en evidencia. ( lo realizaban para el estudio del sector poplíteo e ilio-femoral ).<br />
Posteriormente, Diez y Ferrando cirujanos argentinos, agregan a la maniobra anterior (de la flexión) la<br />
toma de otra placa radiográfica efectuando la maniobra de valsalva, lo que daba una somera idea de la<br />
contención y funcionalidad valvular al observar la existencia de reflujo y a esta técnica la llamaron<br />
Flebografía Anatomo-Funcional”. ( verifica el reflujo de la valva poplitea )<br />
Vamos a describir desde el punto de vista de la Técnica las distintas variantes de flebogramas existentes:<br />
1) Segun Técnicas Radiológicas :<br />
a ) indirectas: realizadas por punción ósea<br />
b) directas: que pueden realizarse :<br />
- por goteo. ( Tec del Dr. Salvidea)<br />
- por punción.<br />
- por canalización.<br />
2) Segun la direccion del flujo;<br />
a) ascendentes o a favor del flujo.<br />
1
) descendentes o retrogradas (a contracorriente).<br />
Flebografías Ascendentes. Metodología de estudio:<br />
Por goteo: El Dr. Salvidea, realizaba la flebografía por punción de una vena del pie, con el paciente<br />
acostado y pasando el goteo de una solución de contraste, con lo que obtenía tomas de la pierna y de<br />
zona femoro-iliaca.<br />
Ravinov y Paulin: Por punción de una vena del dorso del pie, con el paciente a 45 grados, rellenaban<br />
el sistema venoso superficial y el profundo, sin colocar lazos. ( esto no era realmente funcional ya que se<br />
llenaba todo el sistema venoso: tanto el S.V. Superficial y el profundo también, por lo que la información<br />
no era muy precisa)<br />
Massell y Ettinger: Paciente acostado, con tomas con 3 lazos, maleolar, supra-condileo y 1/3 de muslo.<br />
Técnica de Nuestro Servicio (Hospital Militar Central), Paciente de pie a 45 ó 60 grados, lo realizamos<br />
por canalización de la 1ra vena interdigital del pie, colocando un lazo en zona supramaleolar para<br />
estudiar las flebopatías crónicas y con el paciente acostado, en caso de realizarla en patología aguda<br />
trombótica.<br />
Interpretación de las Flebografías.<br />
Para saber interpretar un flebograma patológico, lo primero que hay que tener presente, es lo que se debe<br />
observar como detalles normales en un flebograma, y para la mejor compresión de estos, dividimos al<br />
miembro en estudio en 3 partes:<br />
a) zona del pie<br />
b) pierna<br />
c) muslo y zona femoroilíaca.<br />
Pie Normal: Como realizamos la introducción del medio de contraste por una vena del dorso del pie,<br />
habitualmente por canalización de la1ra vena interdigital, el medio opaco progresa llenando la red venosa<br />
superficial dorsal, y las venas marginales interna y externa, que dan luego origen a las venas safenas, se<br />
rellenan también las venas plantares (a través de las perforantes) y desde la suela venosa se llenan<br />
venas que dan inicio a los colectores retrocalcaneos, dando origen a las venas tibiales posteriores, por lo<br />
que normalmente en el pie veremos:<br />
a) venas superficiales del dorso<br />
b) venas interoseas y perforantes, que tienen flujo bidireccional, comunicando el sistema venoso superficial<br />
con el profundo, situación que debe aprovecharse, y colocar un lazo supramaleolar obligando al<br />
medio de contratse a vehiculizarse por el sistema venoso profundo.<br />
c) las venas plantares profundas, van a formar las venas laterales y medias plantares, que dan origen a<br />
los colectores retro-calcáneos y estos a las venas tibiales posteriores.<br />
d) puede verse el arco anastomótico inferior, que une la tercera perforante ó inferior de Cockett,<br />
recibiendo la vena de Leonardo por arriba y comunicando por delante con safena interna. Este arco,<br />
es habitualmente delgado.<br />
e) No deben verse venas interdigitales, ni venas que se dirijan a la suela venosa de Lejars, ya que son<br />
venas de flujo unidireccional centrípeto.<br />
1<br />
2
Pie con Patología:<br />
1) se verá reflujo por hipertensión hacia las venas Interdigitales<br />
2) Se verá Inversión de flujo de venas retromaleolares hacia la suela venosa de Lejars, que revela<br />
hipertensión venosa severa.<br />
3) se verá el arco anastomótico dilatado,<br />
4) se verá la 4ta perforante, que tiene doble nacimiento: a) desde la suela venosa de Lejars<br />
b) desde la vena plantar interna.<br />
Flebograma de Pierna Normal. Con el paciente de frente:<br />
1) Se observan 3 pares venosos : a ) Tibiales anteriores<br />
b) Tibiales posteriores<br />
c) Peronéas<br />
Venas Tibiales Anteriores y Peroneas: se observan ocupándo el espacio interoseo por lo que se<br />
superponen normalmente con las imágenes óseas, por lo que para visualizarlas mejor, es conveniente<br />
3
ealizar una rotación interna de la pierna, facilitando de esta forma la apertura del espacio interoseo<br />
( son dos venas de cada una y presentan válvulas)<br />
Venas Tibiales Posteriores: Van por detrás de la tibia lo que las hace poco visibles e imprecisas en la<br />
vista de frente. Debe seguirse el nacimiento de los colectores retrocalcaneos, detalle que se observa<br />
mejor de perfil. Se observan la ramas que dan formación a las venas peróneas, que luego al unirse en<br />
el1/3 superior con las tibiales anteriores, van a dar formación al tronco tibio-peroneo, que al unirse a las<br />
tibiales posteriores dan origen a la vena poplitea. Pueden verse anastomosis, variables en altura y nivel<br />
entre los paquetes venosos.<br />
El diametro de las venas es variable y se interpreta como normal una variación desde 3 a 4 mm hasta<br />
10mm. Estas particularidades deben tenerse en cuenta para no sacar conclusiones erróneas ante un<br />
Flebograma normal. Deben observarse dilataciones fusiformes que corresponden a las válvulas,<br />
característica que las diferencian del sistema venoso superficial. No debe llenarse el sistema venoso<br />
superficial, ya que el flujo del contraste está orientado hacia el sistema venoso profundo por la oclusión<br />
con el lazo compresivo maleolar. Todo tronco venoso que no se observa contrastado en ninguna de las<br />
tomas, debe considerarse obstruido ó el contraste ha sido derivado hacia el sistema venosos superficial.<br />
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Flebograma Patológico de la Pierna. En Flebopatías Crónicas:<br />
a) visualización por reflujo e insuficiencia de las venas perforantes directas: Superior, media,<br />
inferior y/o 4ta perforantete.<br />
b) relleno del sistema venoso superficial por reflujo o fuga desde alguna perforante.<br />
c) visualización de perforantes posteriores.<br />
d) visualización de la vena de Leonardo, con el arco anastomótico dilatado.<br />
Pte c/ edema postraumático<br />
deformación de todo el sistema venoso<br />
Varicografias directas.<br />
Se realizan por punción directa con un buterfly e inyección del medio de contraste, se ve perforante poplítea, en varices<br />
recurrentes del hueco poplíteo.<br />
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En Sindromes post- trombóticos:<br />
1) se observa rigidez de las siluetas venosas.<br />
2) venas de dirección rectilínea.<br />
3) puede visualizarse el plexo venoso geniculado, por incompetencia de la perforante inferior de Hunter<br />
4) falta de algun paquete venoso o vena, por no recanalización ó aplasia congénita.<br />
5) visualización de perforantes indirectas avalvuladas de Von Limborg<br />
6) visualización de venas gemelares<br />
7) visualización de venas soleares.<br />
8) visualizacion de vena safena externa.<br />
9) la vena poplitea, no presenta siempre contornos paralelos, ni ancho uniforme, como consecuencia<br />
del relleno incompleto por el contraste que fluye desde las venas peroneas y tibiales y que al ingresar<br />
en un colector de mayor calibre como la vena poplítea, pueden dar defectos de relleno, que para ser<br />
patológicos deben repetirse en otras tomas.<br />
A<br />
B<br />
Venas popliteas postromboticas recanalizadas, con circulación colateral en A y canales múltiples en B .<br />
C<br />
Vena poplítea recanalizada en C<br />
D<br />
Perforante poplitea en D<br />
Venas soleares y gemelares.<br />
Las venas soleares y gemelares, es frecuente visualizarlas, cuando el paciente realiza la maniobra de<br />
Valsalva, se rellenan por reflujo. Esto no significa necesariamente que existe hipertensión venosa.<br />
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Venas soleares<br />
Venas gemelares<br />
Flebograma Normal en Muslo y región Femoro-Ilíaca.<br />
1) visualización de la vena poplitea y femoral de bordes netos y suaves en forma de S itálica.<br />
2) visualización de dilataciones fusiformes correspondientes a las válvulas poplíteas o femorales..<br />
Vena poplítea en S itálica y con válvula<br />
vena femoral superficial con válvulas conservadas<br />
Flebograma Patológico en Insuficiencia Venosa Crónica : Sector Popliteo y Femoroilíaco.<br />
1) irregularidades en los bordes de la pared.<br />
2) rigidez con rectificación de la silueta venosa, lo que ha sido denominado vista en vias de<br />
ferrocarril en las imagenes de recanalización.<br />
3) visualizacion de venas colaterales dilatadas.<br />
4) visualización de venas recanalizadas, subdivididas en varios canales.<br />
5) desaparición de la imagen valvular, por destrucción de las mismas, con pérdida de su silueta<br />
fusiforme.<br />
Venas poplíteas recanalizadas y avalvuladas c/ cir/ colateral<br />
vena femoral avalvulada postrombótica<br />
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Vena femoral recanalizada e hipertensiva<br />
Vena femoral recanalizada en vías de ferrocarril<br />
Flebografía en pacientes con Trombosis Venosa Profunda Aguda.<br />
La realizamos con el paciente acostado, por recanalización o por punción. Este estudio permite precisar<br />
el nivel de la obstrucción, la extensión y la antiguedad aproximada de la lesión.<br />
El signo determinante de la Trombosis V. Profunda, es un defecto de relleno del contraste en una vena<br />
opacificada. Este defecto debe tener, el mismo tamaño y configuración en por lo menos dos “vistas” para<br />
no ser un falso positivo. En el estudio de la pantorrilla, nosotros realizamos una vista frontal y otra oblicua<br />
(giro interno) y una tercera vista lateral<br />
En la zona poplitea y de muslo, se realizan 2 tomas una frontal y otra oblicua en rotación externa.<br />
El requerimiento para visualizar el defecto de llenado (en dos tomas similares) permite la diferenciación<br />
de un trombo, a la de sangre no opacificada que entra en la vena y que puede dar una imagen de falso<br />
positivo. Esto, si no se repite la imagen, nos habla de un defecto de flujo y puede ser muy similar a un<br />
coagulo por lo que deben hacerse 2 tomas radiológicas en las cuales el defecto se repita.<br />
Un Trombo:puede visualizarse en forma:<br />
a) central b) excéntrico adherido a una pared c) ovoide y elongado<br />
Un proceso trombótico agudo, generalmente va a llenar toda la luz, con solo un delgado pasaje de<br />
material de contraste, extendiendose a lo largo de sus lados o bordes . Con el tiempo, un lado del trombo<br />
se hace adherente a la pared , obliterándo la linea de contraste de ese lado a medida que el trombo<br />
envejece y se retrae, lo que produce la visualizacion de una banda ancha de material de contraste entre<br />
el lado no adherente del coagulo o trombo y la pared del vaso.<br />
Coagulos frescos, cristalinos, no obstructivos<br />
Coagulo obstructivo<br />
Lea Thomas y Mc Allister, demostraron que en la 1er semana, el trombo es suave, y llena totalmente el<br />
lumen vascular. Las características de los trombos recientes son:<br />
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1) límites suaves.<br />
2) aspecto cristalino.<br />
3) ocupan toda la luz del vaso.<br />
4) poca adherencia parietal.<br />
5) imagen de vias de ferrocarril cuando es una imagen central.<br />
Durante las proximas 2 semanas , el trombo se adhiere a un lado de la pared venosa y comenzada la<br />
4ta semana, ocurre una retracción mayor y rebsorción produciendose una superficie irregular en el<br />
trombo durante el proceso de recanalización. Un trombo agudo o subagudo, puede mostrar una cola a lo<br />
largo de su imagen proximal. En la vena iliaca, femoral o poplítea, esto puede indicar que el trombo<br />
potencialmente tiene posibilidad de desprenderse y embolizar.<br />
Con el tiempo, se pueden observar 3 formas de resolucion del trombo, que ocurren separadamente<br />
pero usualmente en combinación.<br />
1) si la lisis del coagulo es el modo de resolucion predominante, despues de varias semanas, la vena<br />
puede observarse venograficamente normal, aun despues de haberse presentado un trombo extenso y<br />
quedar muy poca o ninguna evidencia del trombo anterior.<br />
2) si la recanalizacion del trombo es el modo predominante de resolución, se van a observar formas<br />
irregulares en el borde de la pared y a menudo con duplicación de la luz endovascularr y/o destrucción<br />
de las válvulas venosas.<br />
3) si el trombo no se disuelve, puede ser que la vena permanezca totalmente obstruída y en este caso<br />
se observarán venas colaterales salteando el área de la oclusión.<br />
Las características de los trombos antiguos:<br />
- visualización de pared venosa con limites irregulares.<br />
- adhesión firme a la pared.<br />
- delimitación por lineas gruesas de contraste.<br />
- obstrucción total o parcial de la luz.<br />
- duplicación venosa por recanalización.<br />
- circulación colateral.<br />
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INDICACIONES DE LAS FLEBOGRAFIAS ASCENDENTES<br />
1) Alta sugerencia de TVP con EDC negativo, o no concluyente.<br />
2) Várices atípicas de origen desconocido y no aclaradas x EDC.<br />
3) Recidivas varicosas complejas, sin evidencia clara del lugar de reflujo x EDC.<br />
4) Síndrome Compresivo de vena ilíaca izquierda.<br />
5) Estudio del SVP, cuando se planea una cirugía del mismo.<br />
6) Flebo-angiodisplasias.( angiomas )<br />
FLEBOGRAFIAS DESCENDENTES O RETROGRADAS<br />
Consiste en la inyección de contraste a contracorriente, con el fin de evaluar la fisiopatología valvular<br />
venosa. Tecnicamente se puede realizar:<br />
1) Por punción directa de vena femoral común ( con aguja angiografica o con un abbocath)<br />
2) Por cateterización de la vena femoral a traves de la vena safena interna.<br />
3) Por punción y Seldinger desde el lado contralateral.<br />
Abordaje de la vena femoral común por punción<br />
Abordaje de la vena femoral común por Seldinger contralateral<br />
En 1941, Luke. J.C., comienza con las flebografías descendentes del sistema venoso profundo por<br />
punción de la vena femoral comun en la zona del pliegue inguinal. Este autor de oriden canadiense<br />
realizó las suiguientes observaciones:<br />
1) en los sujetos normales, la vena femoral se llenaba en un trayecto de 10 cm aproximadamente y<br />
era sostenida por la válvula continente, que se hacia más evidente si se aumentaba la presión venosa<br />
con la maniobra de valsalva. Si no era contenida por esta válvula, era contenida en la próxima a la<br />
altura del anillo del tercer aductor.<br />
2) en los post-tromboticos, segun fuera la destrucción valvular, el reflujo superaba el nivel del 3er<br />
aductor, llegando más abajo.<br />
3) había pacientes sin antecedentes de Trombosis, en los cuales había reflujo importante en los cuales<br />
se suponía la existencia de aplasia valvular primaria.<br />
A fin de valorar correctamente la flebografía retrograda, es básico conocer la distribución valvular<br />
Del sistema venoso profundo. La ubicación y número de las válvulas varía en los vasos de diferentes<br />
calibres y aún en la misma vena en distintos pacientes. Existe una válvula ubicada en la vena femoral<br />
común, justo por encima de la entrada de la vena safena interna ( válvula suprasafena), que se encuentra<br />
presente en el 71% de los casos, pero la válvula más importante y constante, presente en el 90 % de los<br />
casos, es la que se encuentra en la vena femoral superficial, inmediatamente por debajo de la<br />
embocadura de la femoral profunda, a partir de ella pueden encontrarse entre 2 y 3 válvulas hasta la<br />
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odilla. La vena poplítea por lo general, tiene 1 sola válvula y desde allí hacia abajo, el número aumenta<br />
considerablemente en las venas de la pantorrilla.<br />
Kistner, en 1978 publica una clasificación de insuficiencia venosa valvular evaluada por flebografía<br />
retrograda en los cuales describe 5 grados de Insuficiencia Venosa Crónica.<br />
Grado 0: Competenecia valvular. No hay reflujo de material de contraste por detrás de la valvula<br />
superior de la vena femoral.<br />
Grado I Se observa reflujo, mas alla de la válvula principal de la vena femoral, pero sin pasar del<br />
extremo proximal del muslo ( válvula del 3er aductor competente )<br />
Grado II: Incompetencia Suave, reflujo hasta nivel de la rodilla (contención por válvula poplitea)<br />
Grado III: Incompetencia Moderada, reflujo por debajo de la rodilla. (válvula poplitea incompetente )<br />
Grado IV: Incompetencia Severa, reflujo hasta los tobillos, lo que significa que hay insuficiencia de las<br />
válvulas tibiales y/o peroneas.<br />
Grado I Grado II Grado III Grado IV<br />
Es de destacar que estudios anteriores a las investigaciones de Kistner, se ha demostrado que la<br />
incompetencia mínima (o sea reflujo hasta la válvula del tercer aductor) pueden encontrarse hasta en el<br />
40% de individuos normales. Habitualmente, los pacientes con insuficiencia grado II ó mayor, manifiestan<br />
sintomatología clínica.<br />
Indicaciones de la flebografia retrograda.<br />
1) Pacientes con insuficiencia venosa crónica donde predomina el componente edematoso.<br />
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2) Pacientes con trastornos tróficos de los miembros inferiores, en los cuales se sospeche que existe<br />
incompetencia valvular profunda, aunque no tengan antecedentes de Trombosis y se piense en<br />
realizar un procedimiento directo, en el SVP.<br />
MEDIOS DE CONTRASTE EN USO ACTUALMENTE.<br />
Actualmente y en nuestro medio, disponemos de 2 tipos de medios de contraste: los Iónicos, y los No<br />
Iónicos.<br />
Sintéticamente: los contraste Iónicos, son los derivados del acido benzoico y triodinoico ( como la<br />
iodina triple ) que contienen compuestos orgánicos de Diatrizoato Iotalamato ó Metrozoato, unidos a<br />
Sodio ó Meglumina y son los materiales de contraste más usados por su costo ( Telebrix 38 ). Estos<br />
medios de contraste, son hiperosmolares ( su osmolaridad es de 5 a 7 veces mayor que la de la sangre.<br />
Esta hiperosmolaridad, al entrar al vaso produce vasodilatación y redistribución de los líquidos lo que<br />
puede dar lugar a la crenación de eritrocitos, expansión del volumen plasmático, y lesión endotelial que<br />
tiene gran importancia porque este daño endotelial aumenta proporcionalmente a la osmolaridad. El dolor<br />
que se produce en la pierna y el pie durante el estudio, es presumiblemente debido al efecto citotóxico<br />
directo del medio de contraste en la pared venosa.<br />
Contrastes No Iónicos: en la actualidad, hay algunos medios no iónicos disponibles en el mercado, la<br />
Metrizamida ( Amipaque ) el Iopamidol y un Dimero monoacidico el Ioxaglato ( Hexabrix). estos<br />
medios son practicamenrte isoosmolares por lo que no producen daño celular endotelial y por ende no<br />
producen efectos indeseables colaterales como los anteriores.<br />
Complicaciones de las Flebografias y de los estudios contrastados en general.<br />
Las complicaciones de las Flebografías las podemos dividir en :<br />
1) Inmediatas:<br />
a) Las de origen alérgico especifico a las drogas usadas , al ioido a alguno de los componentes vehiculares<br />
de las particulas radioopacas, que puede provocar desde un rush alérgico cutáneo, hasta un<br />
edema de glotis.<br />
b) Reflejo vasovagal: se produce una vasodilatación generalizada, que puede ir desde una hipotensión<br />
a mareos leves o a una lipotimia severa con relajación de esfínteres.<br />
c) Secuestro de Calcio Ionico, que puede producir alteraciones en la contractilidad cardiaca dando desde<br />
arritmias hasta llegar a un paro cardíaco.<br />
2) Complicaciones Mediatas:<br />
a) Son las relacionadas al daño celular local o endotelial, que pueden ocasionar desde una “reacción<br />
inflamatoria demorada ” que consiste en un dolor con edema que aparece a las 48 a 72 hs, y que<br />
clinicamente puede parecer una trombosis, y esta ocasionada en la inflamación endotelial que cede<br />
con reposo y aspirina.<br />
b) lesiones locales por extravasación del medio de contraste.<br />
c) gangrenas por inyeción del contraste en venas interdigitales, que pueden darse en pacientes con<br />
lesiones arteriales previas.<br />
PRECAUSIONES A TENER EN CUENTA.<br />
Uso de Xylocaína al 1%. Tiene un efecto protector sobre el endotelio venoso por lo que disminuye el<br />
dolor. ( pueden usarse hasta 5 o 6 ml distribuídos en el total del medio de contraste) El uso de<br />
corticoides, está demostrado que para que sean eficientes es conveniente realizar una impregnación<br />
previa, que consiste en tomar Deltisona 32 mg, comenzando 24 hs previas al estudio, distribuídas en 4<br />
tomas de 8 mg .<br />
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Siempre usamos Dexametasona 2ml, y Benadryl 1 ml, 1 hora previa al estudio en forma intramuscular.<br />
Tener a mano una ampolla de Atropina para la reacción vasovagal y Gluconato de Calcio en ampollas<br />
por si se produjese un secuestro cálcico. Siempre al realizar una flebografía o cualquier estudio<br />
contrastado, es conveniente tener una vía endovenosa en un brazo por si existiese necesidad de inyectar<br />
otras substancias<br />
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