Dade Innovin
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<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
Intended Use<br />
For use in prothrombin time (PT) determinations and prothrombin time-based assays in citrated human<br />
plasma.<br />
Summary and Explanation<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent is prepared from purified recombinant human tissue factor produced in E. coli,<br />
combined with synthetic phospholipids (thromboplastin) 1 , calcium, buffers and stabilizers. The reagent<br />
initiates clotting via the extrinsic and common pathways in a global screening test, the prothrombin time<br />
(PT). <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent has three major applications based upon the PT 2 :<br />
1. as a rapid screening test to detect single or combined deficiencies of the extrinsic coagulation system<br />
indicative of hereditary and acquired coagulation disorders, liver disease or vitamin K deficiency;<br />
2. as a sensitive monitoring test for oral anticoagulant therapy; and<br />
3. as an assay for specific coagulation factors.<br />
Additionally, various photo-optical coagulation analyzers are able to derive the fibrinogen value from the<br />
determination of the prothrombin time.<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent is manufactured using recombinant human tissue factor and synthetic phospholipids<br />
which do not contain any other clotting factors such as prothrombin, F VII and F X. Therefore,<br />
it is highly sensitive to factor deficiencies and oral anticoagulant-treated patient plasma samples. The<br />
sensitivity of <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent is very similar to the WHO human brain reference thromboplastin 3 .<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent is insensitive to therapeutic levels of heparin. The high sensitivity of <strong>Dade</strong> ®<br />
<strong>Innovin</strong> ® Reagent to coagulation factors and its insensitivity to therapeutic heparin make it beneficial<br />
in monitoring oral anticoagulant therapy 3 . In addition, its high sensitivity (i.e. the responsiveness of the<br />
reagent to moderately depleted factor activity) allows differentiation of abnormal plasmas, even in the<br />
mildly pathological range.<br />
Principle of the Method<br />
The coagulation cascade is activated by incubating plasma with the optimal amount of thromboplastin<br />
and calcium; the clotting time is then measured.<br />
Reagents<br />
Materials provided<br />
10 x l 4 mL, [REF] B4212-40<br />
10 x l 10 mL, [REF] B4212-50<br />
12 x l 20 mL, [REF] B4212-100<br />
Composition<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent: Lyophilized reagent consisting of recombinant human tissue factor and synthetic<br />
phospholipids (thromboplastin), calcium ions, a heparin-neutralizing compound, buffers and stabilizers<br />
(bovine serum albumin).<br />
Warnings and Precautions<br />
For in-vitro diagnostic use.<br />
Reagent Preparation<br />
Reconstitute a vial of lyophilized <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent with distilled or deionized water using the<br />
volume stated on the vial label. Store at +2 to +8 °C.<br />
To ensure complete reconstitution, thoroughly mix the contents of the vial immediately after adding<br />
the water. If left to stand, <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent should be re-mixed before use in order to ensure a<br />
homogeneous solution. Continuous mixing is not necessary.<br />
Note: Do not use water that contains preservatives.<br />
Storage and Stability<br />
Store at +2 to +8 °C. At this temperature, the unopened reagent can be used until its expiry date (see<br />
vial label).<br />
Stability after reconstitution: +2 to +8 °C 10 days (closed vial)<br />
+15 to +25 °C 5 days (closed vial)<br />
+37 °C 24 hours (closed vial)<br />
Information about on-board stability is specified in the Reference Guides (Application Sheets) for the<br />
different coagulation analyzers.<br />
Do not freeze!<br />
Signs of expiry: Absence of vacuum when opening the vial; reagent is difficult to reconstitute; results<br />
are not reproducible.<br />
Materials required but not provided<br />
Control Plasma N or <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 1<br />
Control Plasma P, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 2 or <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 3<br />
PT-Multi Calibrator* (Refer to the Instructions for Use for details on use.)<br />
Standard Human Plasma or fresh normal plasma 4 for determining the mean normal PT (MNPT)**<br />
Sodium citrate solution (0.11 mol/L or 0.13 mol/L / 3.2 % or 3.8 %) for blood collection<br />
Distilled or deionized water without preservatives<br />
Plastic tubes<br />
Plastic transfer pipettes<br />
Pipettes for precise measurement of 20.0 mL, 10.0 mL, 1.0 mL, 0.50 mL, 0.20 mL and 0.10 mL<br />
Coagulation analyzer<br />
Equipment<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent can be used manually or on automated coagulation analyzers. Siemens Healthcare<br />
Diagnostics provides Reference Guides (Application Sheets) for several coagulation analyzers.<br />
The Reference Guides (Application Sheets) contain analyzer/assay specific handling and performance<br />
information which may differ from that provided in these Instructions for Use. In this case, the information<br />
contained in the Reference Guides (Application Sheets) supersedes the information in these Instructions<br />
for Use. Please also consult the instruction manual of the instrument manufacturer!<br />
Specimen Collection and Preparation<br />
Mix nine parts of freshly collected patient blood with one part of 0.11 or 0.13 mol/L (3.2 % or 3.8 %)<br />
sodium citrate solution. An evacuated tube system or syringe may be used.<br />
Centrifuge the blood specimen at 1500 x g for no less than 15 minutes at room temperature.<br />
Store in an unopened tube at room temperature. Do not store on ice or at +2 to +8 °C as cold activation<br />
of F VII may alter results. Plasma should be tested within 24 hours of blood collection. Samples should<br />
not stand at +37 °C for more than 5 minutes. If the patient is on both heparin and coumarin-based anticoagulant<br />
therapy, the results may vary with time of storage.<br />
Please refer to CLSI document H21-A5 5 for detailed information on sample preparation and storage.<br />
Procedure<br />
Manual Testing:<br />
Prewarm <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent to +37 °C.<br />
Pipet into coagulation tubes as follows:<br />
Test Sample<br />
Control<br />
Plasma 0.1 mL -<br />
Control - 0.1 mL<br />
Incubate tubes and samples for 1 - 2 minutes<br />
(max. 5 minutes) at +37 °C<br />
Add prewarmed <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent 0.2 mL 0.2 mL<br />
Start stopwatch simultaneously with addition of <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent. Observe time of clot formation.<br />
Internal Quality Control<br />
Normal range:<br />
<strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 1 or Control Plasma N<br />
Pathological range: <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 2, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 3 or Control Plasma P<br />
Two levels of quality control material (normal and pathological range) must be measured at start of the<br />
test run, with each calibration, upon reagent vial changes and at least every eight hours on each day<br />
of testing.<br />
The control material should be prepared and processed in the same manner as the samples.<br />
A range of allowable variation should be established for controls in each laboratory. New control ranges<br />
should be established for each lot of reagent or control material. This range is usually based on ± 2.5<br />
standard deviations (SD) from the control mean.<br />
If the control values are outside of the confidence interval, check the coagulation analyzer, controls and<br />
reagents. Do not release patient results until the cause of deviation has been identified and corrected.<br />
Results<br />
Currently, various methods are used for reporting PT results. ISI (International Sensitivity Index) values<br />
for <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent are provided for the particular reagent/instrument combination; these enable<br />
the results to be reported in INR (International Normalized Ratio) 4 . Computation and use of the INR are<br />
described below. The INR system is the preferred method for reporting results for oral anticoagulated<br />
patient specimens. Alternatively, the patient’s PT (in seconds) together with the reference range (in<br />
seconds) can be used to report results.<br />
Example: patient result of 18 seconds; reference range 9.7 - 12.3 seconds.<br />
Determination of INR (International Normalized Ratio)<br />
Values using <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent<br />
International PT (Prothrombin Time) Standardization for Oral Anticoagulant Therapy Monitoring<br />
1. According to the joint recommendations of the World Health Organization (WHO) 4 and the International<br />
Committee on Thrombosis and Haemostasis, the PT results for patients on oral anticoagulants<br />
should be reported as INR values. Reported INR results are independent of the reagents and methods<br />
used, and are specifically intended for assessing patients stabilized on long-term oral anticoagulant<br />
therapy.<br />
The INR is determined 4 according to the following equation:<br />
Patient PT<br />
INR = R ISI , where R = ——————————<br />
Mean normal PT**<br />
B4212 G40 E0501 (837)<br />
ISI is the International Sensitivity Index of the reagent/instrument combination.<br />
The ISI values for Siemens thromboplastin reagents are determined in accordance with WHO<br />
recommendations.<br />
2. Methods of INR calculation:<br />
a. Calculators with exponential functions:<br />
These instructions refer specifically to the Texas Instruments TI-55 II calculator. Other calculators,<br />
e.g. Hewlett-Packard models, may require different key stroke sequences. Consult the calculator<br />
reference manual and check example problems against the Conversion Table to assure mastery<br />
of conversion procedures.<br />
Enter Patient PT in seconds, press ”÷”, enter MNPT**, press ”=”. The display will now show R, the<br />
Patient Ratio. Now press the ”y x ” key, then enter the specific ISI value of the thromboplastin/instrument<br />
combination used and press ”=”. The result displayed is the patient’s INR value.<br />
Press<br />
Notes<br />
Example: 24<br />
patient PT<br />
÷ divided by<br />
11.0 MNPT**<br />
= patient ratio (display shows 2.1818)<br />
y x<br />
exponential function key<br />
1.1 example ISI value<br />
= result: INR (display shows 2.3588)<br />
Report as INR = 2.4<br />
b. Conversion Table:<br />
First, calculate the patient PT/MNPT** ratio, R. The INR value can then be read from the enclosed<br />
INR Conversion Table by looking in the column under the appropriate ISI value, in the row that<br />
corresponds to the patient’s PT ratio (R).<br />
c. Automatic:<br />
INR values can be computed automatically by various coagulometers. For details, consult the<br />
relevant instruction manual. Specific coagulation analyzer protocols are available from Siemens on<br />
request.<br />
Derived Fibrinogen<br />
Using <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent and the appropriate assay on Siemens photometric coagulation analyzers<br />
or Sysmex ® coagulation analyzers, the fibrinogen concentration may be derived by analyzing the<br />
change in optical signal during prothrombin time determinations, using a derived fibrinogen calibration<br />
curve. This calibration curve (master curve) is provided by Siemens in the lot-dependent Table of Assigned<br />
Values.<br />
Limitations of the Procedure<br />
There are no other clotting factors in recombinant human tissue factor. Factor assay curves using <strong>Dade</strong> ®<br />
<strong>Innovin</strong> ® Reagent may therefore give longer clotting times at the lowest levels of the deficient factor than<br />
with other reagents. This may result in clotting times greater than 100 seconds for low factor levels in<br />
factor assay curves.<br />
Siemens has validated use of these reagents on various analyzers to optimize product performance and<br />
meet product specifications. User defined modifications are not supported by Siemens as they may affect<br />
performance of the system and assay results. It is the responsibility of the user to validate modifications to<br />
these instructions or use of the reagents on analyzers other than those included in Siemens Application<br />
Sheets or these instructions for use.<br />
Results of this test should always be interpreted in conjunction with the patient’s medical history, clinical<br />
presentation and other findings.<br />
Interfering Substances<br />
Many commonly administered drugs may affect the results obtained in prothrombin time testing 4 . This<br />
should be kept in mind especially when unusual or unexpected abnormal results are obtained. Unexpected<br />
abnormal results should be followed by additional coagulation studies to determine the source<br />
of the abnormality.<br />
Turbidity of lipemic samples, e.g. with parenteral feeding, may preclude accuracy in the derived fibrinogen<br />
determination.<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent is insensitive to concentrations of unfractionated heparin up to approximately<br />
2.0 units per mL. The heparin sensitivity study was conducted using spiked normal pooled plasma and<br />
the sensitivity to heparin was defined by the concentration of heparin in the specimen that prolonged the<br />
PT results exceeding the upper limit of the reference range.<br />
Inhibitors such as lupus anticoagulant may interfere with the prothrombin time and result for example in<br />
INRs that do not reflect the exact degree of anticoagulation 6 . Hirudin or other direct thrombin inhibitors in<br />
therapeutic dose result in prolonged prothrombin times 7,8 .<br />
Expected Values<br />
Values for healthy individuals vary from laboratory to laboratory depending on the technique used.<br />
Therefore, each laboratory should establish its own reference intervals based on the procedure and<br />
coagulation analyzers used.<br />
In a study with ostensibly healthy subjects (n = 138), the following reference interval (5 th to 95 th percentile)<br />
was determined:<br />
Sysmex ® CA-7000 system: Central 90 % reference interval: 10.4 to 12.4 seconds<br />
Derived fibrinogen 9 : 1.8 - 3.5 g/L<br />
Therapeutic Ranges<br />
Therapeutic ranges for INR may vary depending on the indication of oral anticoagulant therapy 10 .<br />
B4212 G40 E0501 (837) 1
Specific Performance Characteristics<br />
Precision<br />
Precision of prothrombin time results is generally limited by the method used. Therefore, within a single lot,<br />
the reagent should yield results which are reproducible within the quality control of the laboratory.<br />
The precision of <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagent on the Sysmex ® CA-6000 system was estimated with quality<br />
control material from a total of six (6) separate runs over three (3) testing days (two runs per day) and<br />
four (4) replicates per control level, per run with the following results:<br />
Assay Control Level n Mean<br />
Prothrombin Time 1<br />
2<br />
Derived Fibrinogen 1<br />
2<br />
24<br />
24<br />
24<br />
24<br />
12.4 s<br />
33.0 s<br />
2.37 g/L<br />
3.37 g/L<br />
Coefficient of Variation<br />
Within Run Run to Run Total<br />
1.3 %<br />
0.7 %<br />
4.0 %<br />
4.1 %<br />
2.0 %<br />
3.4 %<br />
2.8 %<br />
3.0 %<br />
2.4 %<br />
3.5 %<br />
4.9 %<br />
5.1 %<br />
Bibliography<br />
1. Spicer EK, Horton R, Bloem L, et al. Isolation of cDNA clones coding for human tissue factor:<br />
Primary structure of the protein and cDNA. Proc Natl Acad Sci USA. 1987; 84:5148-52.<br />
2. Quick AJ. Hemorrhagic diseases and thrombosis. Philadelphia: Lea and Febiger; 1966.<br />
3. Bader R, Mannucci PM, Tripodi A, et al. Multicentric evaluation of a new PT reagent based on recombinant<br />
human tissue factor and synthetic phospholipids. Thromb Haemost. 1994;71:292-9.<br />
4. Poller L. The Prothrombin Time. WHO/LAB/98.3. 1998.<br />
5. CLSI. Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation<br />
Assays and Molecular Hemostasis Assays. Approved Guideline - Fifth Edition. CLSI document<br />
H21-A5 [ISBN 1-56238-657-3]. CLSI, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania<br />
19087-1898 USA, 2008.<br />
6. Tripodi A, Chantarangkul V, Clerici M, et al. Laboratory control of oral anticoagulant treatment by<br />
the INR system in patients with the antiphospholipid syndrome and lupus anticoagulant. Results of<br />
a collaborative study involving nine commercial thromoplastins. Br J Haematol. 2001;115:672-8.<br />
7. Tobu M, Iqbal O, Messmore HL, et al. Influence of different anticoagulant agents on fibrinopeptide<br />
A generation. Clin Appl Thromb Hemost. 2003;9:273-92.<br />
8. Fenyvesi T, Joerg I, Harenberg J. Influence of Lepirudin, Argatroban, and Melagatran on prothrombin<br />
time and additional effect of oral anticoagulation. Clin Chem. 2002;48:1791-4.<br />
9. Wagner C, Dati F. Fibrinogen. In: Thomas L, ed. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt: TH-<br />
Books Verlagsgesellschaft, 1998: 609-12.<br />
10. Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, et al. Oral anticoagulants: Mechanism of action, clinical effectiveness,<br />
and optimal therapeutic range. Chest. 2001;119:8S-21S.<br />
* Not available in the USA<br />
** The mean normal PT is defined as the mean value of the normal range. It must be determined specifically<br />
for each thromboplastin lot using the method used to analyze the patient samples and, where<br />
appropriate, using the coagulometer used for the analysis.<br />
Ci-Trol, <strong>Dade</strong> and <strong>Innovin</strong> are trademarks of Siemens Healthcare Diagnostics.<br />
Sysmex is a registered trademark of SYSMEX CORPORATION.<br />
Purchase of <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® provides the purchaser with a limited license to use the purchased <strong>Dade</strong> ®<br />
<strong>Innovin</strong> ® covered by U.S. Patent Nos. 5,625,036; 7,084,251 and 7,049,131 in accordance with the Instructions<br />
for Use set forth herein.<br />
USA Distributor:<br />
Siemens Healthcare Diagnostics Inc.<br />
Newark, DE 19714 U.S.A.<br />
Edition May 2008<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
Anwendungsgebiet<br />
Für die Bestimmung der Thromboplastinzeit (TPZ) und für darauf basierende Tests in humanem Citratplasma.<br />
Diagnostische Bedeutung<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz ist ein in E. coli produzierter, gereinigter rekombinanter humaner Gewebefaktor,<br />
kombiniert mit synthetischen Phospholipiden (Thromboplastin) 1 , Calcium, Puffer und Stabilisatoren. Das<br />
Reagenz induziert die Gerinnselbildung über den exogenen Aktivierungsweg und die gemeinsame<br />
Endstrecke in einem globalen Screening-Test, der Bestimmung der Thromboplastinzeit (TPZ). <strong>Dade</strong> ®<br />
<strong>Innovin</strong> ® Reagenz wird für drei auf der TPZ 2 basierende Hauptanwendungen genutzt:<br />
1. als rascher Screening-Test zum Nachweis einzelner oder kombinierter Mängel extrinsischer<br />
Gerinnungsmechanismen, durch den angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen,<br />
Lebererkrankungen oder Vitamin K-Mangel erkannt werden können;<br />
2. als empfindlicher Test zum Monitoring von oralen Antikoagulanzientherapien und<br />
3. zur Bestimmung der exogenen Gerinnungsfaktoren.<br />
Verschiedene photo-optische Gerinnungsmessgeräte sind zusätzlich in der Lage, den Fibrinogenwert<br />
während der Bestimmung der Thromboplastinzeit abzuleiten.<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz wird aus rekombinantem humanem Gewebefaktor und synthetischen<br />
Phospholipiden hergestellt, die keinerlei andere Gerinnungsfaktoren, wie z. B. Prothrombin, F VII oder F X<br />
enthalten. Daher ist es hochsensibel gegenüber Plasmen mit Mangel an Gerinnungsfaktoren und solchen<br />
von Patienten unter oraler Antikoagulanzientherapie. Die Empfindlichkeit von <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz<br />
kommt dem WHO-Referenzthromboplastin aus Humanhirn sehr nahe 3 . Hinzu kommt, dass <strong>Dade</strong> ®<br />
<strong>Innovin</strong> ® Reagenz gegenüber therapeutischen Heparinkonzentrationen unempfindlich ist. Aufgrund der<br />
hohen Empfindlichkeit gegenüber Gerinnungsfaktoren und der Unempfindlichkeit gegenüber Heparin<br />
im therapeutischen Bereich ist <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz besonders gut für die Überwachung oraler<br />
Antikoagulanzientherapien geeignet 3 . Durch die hohe Empfindlichkeit (d. h. die Reaktion des Reagenzes<br />
auf mäßig verringerte Gerinnungsfaktorenaktivität) können sogar Plasmaproben erkannt werden, die nur<br />
geringgradig pathologisch sind.<br />
Prinzip der Methode<br />
Durch Inkubation von Plasma mit der optimalen Menge an Thromboplastin und Calcium wird der<br />
Gerinnungsvorgang ausgelöst, die Zeit bis zur Bildung des Fibringerinnsels wird gemessen.<br />
Reagenzien<br />
Inhalt der Handelspackungen<br />
10 x l 4 ml, [REF] B4212-40<br />
10 x l 10 ml, [REF] B4212-50<br />
12 x l 20 ml, [REF] B4212-100<br />
Zusammensetzung<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz: Lyophilisat aus rekombinantem humanem Gewebefaktor und synthetischen<br />
Phospholipiden (Thromboplastin), Calciumionen, einer Heparin-neutralisierenden Verbindung, Puffer<br />
und Stabilisatoren (Rinderserumalbumin).<br />
Warnungen und Vorsichtsmaßnahmen<br />
Nur zur in-vitro diagnostischen Anwendung.<br />
Vorbereitung der Reagenzien<br />
Ein Fläschchen <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz Lyophilisat mit destilliertem oder entionisiertem Wasser<br />
entsprechend der Mengenangabe auf dem Fläschchenetikett auflösen. Bei +2 bis +8 °C lagern.<br />
Zur vollständigen Auflösung den Fläschcheninhalt sofort nach der Zugabe des Wassers gut mischen. Wird<br />
das Fläschchen stehengelassen, sollte <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz vor der Anwendung erneut gemischt<br />
werden, um eine homogene Lösung zu erhalten. Kontinuierliches Mischen ist nicht erforderlich.<br />
Hinweis: Kein Wasser mit Konservierungsstoffen verwenden.<br />
Haltbarkeit und Lagerungsbedingungen<br />
Bei +2 bis +8 °C lagern. Bei dieser Temperatur bleibt das Reagenz ungeöffnet bis zum Verfallsdatum<br />
haltbar (siehe Fläschchenetikett).<br />
Stabilität nach Rekonstitution: +2 bis +8 °C 10 Tage (geschlossene Flasche)<br />
+15 bis +25 °C 5 Tage (geschlossene Flasche)<br />
+37 °C 24 Stunden (geschlossene Flasche)<br />
Die Angaben zur Stabilität auf dem Gerät sind in den Referenzhandbüchern (Applikationsvorschriften)<br />
für die einzelnen Gerinnungsmessgeräte aufgeführt.<br />
Nicht einfrieren!<br />
Hinweis auf Verfall: fehlendes Vakuum beim Öffnen des Fläschchens; Reagenz läßt sich nur schwer<br />
lösen; es lassen sich keine reproduzierbaren Werte erreichen.<br />
Zusätzlich benötigte Materialien<br />
Kontroll-Plasma N oder <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 1<br />
Kontroll-Plasma P, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 2 oder <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 3<br />
PT-Multi Calibrator* (Einzelheiten zum Gebrauch entnehmen Sie bitte der Gebrauchsanweisung.)<br />
Standard Human-Plasma oder frisches Normalplasma 4 zur Bestimmung der MNPT**<br />
Natriumcitrat-Lösung (0,11 mol/l oder 0,13 mol/l bzw. 3,2 %ig oder 3,8 %ig) für die Blutentnahme<br />
Destilliertes oder entionisiertes Wasser ohne Konservierungsstoffe<br />
Kunststoffröhrchen<br />
Kunststoffpipetten für den Probentransfer<br />
Pipetten für das genaue Abmessen von 20,0 ml, 10,0 ml, 1,0 ml, 0,50 ml, 0,20 ml und 0,10 ml<br />
Gerinnungsmessgerät<br />
Geräte<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz kann manuell oder an automatischen Gerinnungsmessgeräten verwendet werden.<br />
Siemens Healthcare Diagnostics stellt für verschiedene Gerinnungsmessgeräte Referenzhandbücher<br />
(Applikationsvorschriften) zur Verfügung. Diese enthalten geräte-/ testspezifische Informationen zur<br />
Abarbeitung und zu Leistungsdaten, die von den Informationen in dieser Gebrauchsanweisung abweichen<br />
können. In diesem Fall ersetzen die Informationen in den Referenzhandbüchern (Applikationsvorschriften)<br />
die Informationen in dieser Gebrauchsanweisung. Bitte auch die Bedienungsanleitung des Geräteherstellers<br />
beachten!<br />
Probenabnahme und -vorbereitung<br />
Neun Teile frisch abgenommenes Patientenblut mit einem Teil Natriumcitrat-Lösung (0,11 mol/l oder<br />
0,13 mol/l bzw. 3,2 %ig oder 3,8 %ig) mischen. Es können Blutentnahmesysteme mit evakuierten<br />
Gefäßen oder die Abnahme in der Spritzentechnik angewandt werden.<br />
Die Blutprobe soll bei 1500 x g für nicht weniger als 15 Minuten bei Raumtemperatur zentrifugiert<br />
werden.<br />
Im ungeöffneten Abnahmeröhrchen bei Raumtemperatur lagern. Nicht auf Eis oder bei +2 bis +8 °C<br />
lagern, da eine Kälteaktivierung von F VII die Ergebnisse verändern könnte. Das Patientenplasma<br />
sollte innerhalb von 24 Stunden nach der Blutabnahme analysiert werden. Bei +37 °C dürfen die<br />
Proben nicht länger als 5 Minuten stehen bleiben. Bei Patienten mit Heparin und Coumarin basierter<br />
Antikoagulanzientherapie können die Ergebnisse in Abhängigkeit von der Standzeit variieren.<br />
Genaue Angaben zur Probenentnahme und -lagerung entnehmen Sie bitte dem CLSI-Document H21-A5 5 .<br />
Testdurchführung<br />
Manuelle Durchführung:<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz auf +37 °C vorwärmen.<br />
In die Kunststoffröhrchen wie folgt pipettieren:<br />
Testprobe Kontrolle<br />
Plasma 0,1 ml -<br />
Kontrolle - 0,1 ml<br />
Proben in den Röhrchen 1 bis 2 Minuten (max. 5 Minuten)<br />
bei +37 °C inkubieren<br />
Vorgewärmtes <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz rasch zugeben 0,2 ml 0,2 ml<br />
Bei Zugabe von <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz ist die Stoppuhr starten, um die Zeit bis zur Gerinnselbildung<br />
zu messen.<br />
Interne Qualitätskontrolle<br />
Normalbereich:<br />
<strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 1 oder Kontroll-Plasma N<br />
Pathologischer Bereich: <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 2, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 3 oder Kontroll-Plasma P<br />
Bei jedem Wechsel der Reagenzflaschen, zu Beginn eines Testlaufes, nach jeder Kalibration und<br />
mindestens alle 8 Stunden an jedem Testtag müssen zwei Kontrollen (eine im Normalbereich und eine<br />
im pathologischen Bereich) gemessen werden. Das Kontrollmaterial sollte wie zu untersuchende Proben<br />
behandelt werden.<br />
Jedes Labor sollte seinen eigenen Vertrauensbereich für die Kontrollen ermitteln. Bei jeder neuen Reagenzienoder<br />
Kontrollencharge sollten neue Kontrollbereiche definiert werden. Diese betragen in der Regel<br />
± 2,5 Standardabweichungen (SD) vom mittleren Kontrollwert.<br />
Liegen die Kontrollwerte außerhalb des Vertrauensbereichs, sollten das Gerinnungsmessgerät, die<br />
Kontrollen und die Reagenzien überprüft werden. Die Ergebnisse der Patientenproben dürfen nicht<br />
freigegeben werden, bevor der Grund der Abweichung eruiert und korrigiert wurde.<br />
Auswertung<br />
Zur Darstellung von TPZ-Werten finden derzeit verschiedene Methoden Anwendung. Für <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
Reagenz gibt es einen chargen- und gerätespezifischen "International Sensitivity Index" -Wert (ISI), der<br />
die Angabe der Patientenwerte als "International Normalized Ratio" (INR) ermöglicht 4 . Berechnung und<br />
Anwendung der INR sind unten beschrieben. Die Angabe in INR wird bevorzugt zur Dokumentation von<br />
Ergebnissen für oral-antikoagulierte Patientenproben eingesetzt. Alternativ kann die Patienten-TPZ (in<br />
Sekunden) zusammen mit dem Referenzbereich (in Sekunden) zur Ergebnismitteilung genutzt werden.<br />
Beispiel: Patientenergebnis 18 Sekunden; Referenzbereich 9,7 - 12,3 Sekunden.<br />
Bestimmung der INR (International Normalized Ratio)<br />
Werte für <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz<br />
Internationale TPZ (Thromboplastinzeit) Standardisierung für das Monitoring oraler Antikoagulanzientherapien<br />
1. Gemäß den gemeinsamen Empfehlungen der World Health Organization (WHO) 4 und des<br />
International Committee on Thrombosis and Haemostasis sollten TPZ-Werte für Patienten unter oraler<br />
Antikoagulanzientherapie als INR-Werte angegeben werden. INR-Werte sind von den verwendeten<br />
Reagenzien und Methoden unabhängig und speziell für die Befundung von Patienten vorgesehen,<br />
die mit einer langfristigen oralen Antikoagulanzientherapie stabil eingestellt sind.<br />
Die INR wird mit der folgenden Gleichung bestimmt 4 :<br />
Patienten-TPZ<br />
INR = R ISI , wobei R = ——————————<br />
MNPT**<br />
ISI ist der International Sensitivity Index der Reagenzien-/Gerätekombination.<br />
Die ISI-Werte für Siemens Thromboplastin Reagenzien werden entsprechend den WHO-<br />
Empfehlungen ermittelt.<br />
2. Methoden zur Berechnung der INR:<br />
a. Rechner mit Exponentialfunktion:<br />
Diese Hinweise gelten speziell für den Rechner TI-55 II von Texas Instruments. Bei anderen<br />
Rechnern, wie Hewlett-Packard-Modellen, kann die Eingabe abweichen. Hinweise finden Sie<br />
in der Bedienungsanleitung des Rechners. Überprüfen Sie die Rechenbeispiele anhand der<br />
Umrechnungstabelle, um Rechenfehler zu erkennen.<br />
Geben Sie die Patienten-TPZ in Sekunden ein, und drücken Sie ”÷”. Geben Sie nun die MNPT** ein,<br />
und drücken Sie anschließend ”=”. In der Anzeige erscheint R, die Patienten-Ratio. Drücken Sie nun die<br />
Taste „y x “, geben Sie den spezifischen ISI-Wert der verwendeten Thromboplastin-/Gerätekombination<br />
ein und drücken ”=”. Das angezeigte Ergebnis ist der INR-Wert der Patientenprobe.<br />
Eingabe<br />
Erläuterung<br />
Beispiel: 24<br />
Patienten TPZ<br />
÷ geteilt durch<br />
11,0 MNPT**<br />
= Patienten-Ratio (in der Anzeige erscheint 2,1818)<br />
y x<br />
Taste für die Exponentialfunktion<br />
1,1 Beispiel-ISI-Wert<br />
= Ergebnis: INR (in der Anzeige erscheint 2,3588)<br />
als INR 2,4 ausgeben<br />
b. Umrechnungstabelle:<br />
Berechnen Sie zunächst die TPZ-Ratio, R, indem Sie die Patienten-TPZ durch die MNPT**<br />
teilen. Den INR-Wert finden Sie in der beiliegenden Umrechnungstabelle in der Spalte unter dem<br />
entsprechenden ISI-Wert und in der Zeile, die der Patienten-TPZ-Ratio (R) entspricht.<br />
c. Automatisch:<br />
INR-Werte können von verschiedenen Gerinnungsmessgeräten automatisch berechnet werden.<br />
Hinweise hierzu sind in der Bedienungsanleitung zum Gerät enthalten. Spezifische Protokolle für<br />
Gerinnungsmessgeräte sind auf Anfrage von Siemens erhältlich.<br />
B4212 G40 E0501 (837) 2
Abgeleiteter Fibrinogenwert<br />
Bei Verwendung eines geeigneten Tests zusammen mit photo-optisch messenden Siemens<br />
Gerinnungsmessgeräten und Sysmex ® Gerinnungsmessgeräten kann mit diesem Reagenz auch<br />
die Fibrinogenkonzentration durch Analyse der Veränderung im optischen Signal während der<br />
Thromboplastinzeit-Bestimmung abgeleitet werden. Dazu muss die Masterkurve für abgeleitetes<br />
Fibrinogen aus der chargenabhängigen Wertetabelle als Kalibrationskurve eingegeben werden.<br />
Einschränkungen der Testdurchführung<br />
Bei Verwendung von <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz können sich bei der Bestimmung der exogenen Faktoren<br />
für die niedrigste Aktivität des Mangelfaktors längere Gerinnungszeiten als bei anderen Reagenzien<br />
ergeben, da in rekombinantem humanen Gewebefaktor keine zusätzlichen Gerinnungsfaktoren enthalten<br />
sind. So kann die Gerinnungszeit für eine niedrige Faktoraktivität mehr als 100 Sekunden betragen.<br />
Siemens hat den Einsatz dieser Reagenzien auf verschiedenen Analysengeräten auf optimale<br />
Produktleistung und Einhaltung der Produktspezifikationen überprüft. Vom Benutzer vorgenommene<br />
Änderungen werden von Siemens nicht unterstützt, da sie die Leistung des Systems und die<br />
Testergebnisse beeinflussen können. Es liegt in der Verantwortung des Benutzers, Änderungen an diesen<br />
Anleitungen oder die Verwendung dieser Reagenzien auf anderen als in den Applikationsvorschriften<br />
von Siemens oder diesen Gebrauchsanweisungen genannten Analysengeräten zu validieren.<br />
Resultate dieses Tests sollten stets in Verbindung mit der Vorgeschichte des Patienten, dem klinischen<br />
Bild und anderen Untersuchungsergebnissen interpretiert werden.<br />
Störfaktoren<br />
Die Thromboplastinzeit kann durch eine Vielzahl häufig verschriebener Medikamente beeinflusst<br />
werden 4 , ein Umstand, der insbesondere beim Auftreten von unerwartet abnormalen Werten in Betracht<br />
gezogen werden sollte. Bei unerwartet abnormalen Werten muss gegebenenfalls die Ursache durch<br />
weitere Gerinnungstests gesucht werden.<br />
Durch die Trübung lipämischer Proben, z. B. bei künstlicher Ernährung, kann die Richtigkeit der<br />
abgeleiteten Fibrinogenbestimmung beeinträchtigt werden.<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz ist gegen unfraktionierte Heparinkonzentrationen bis zu 2,0 Einheiten/<br />
ml unempfindlich. Die Heparin-Sensitivitätsstudie wurde mit aufgestocktem Normalplasmapool<br />
durchgeführt. Die Heparinsensitivität definiert sich durch die Konzentration an Heparin in der Probe, die<br />
zu einer Verlängerung über den Referenzbereich hinaus führt.<br />
Inhibitoren wie Lupus Antikoagulans können die Thromboplastinzeit beeinflussen und beispielsweise zu<br />
INR Werten führen, die nicht das genaue Maß der Antikoagulation wiedergeben 6 .<br />
Therapeutische Dosen von Hirudin oder anderen direkten Thrombin-Inhibitoren führen zu verlängerten<br />
Gerinnungszeiten 7,8 .<br />
Referenzbereiche<br />
Die Werte gesunder Personen variieren von Labor zu Labor in Abhängigkeit von der angewendeten<br />
Methode. Daher sollte jedes Labor auf der Grundlage des verwendeten Verfahrens und<br />
Gerinnungsmessgerätes eigene Referenzbereiche ermitteln.<br />
In einer Studie mit offensichtlich gesunden Personen (n = 138) wurde der folgende Referenzbereich<br />
(5.- 95. Perzentile) ermittelt:<br />
Sysmex ® CA-7000 System:<br />
Abgeleitetes Fibrinogen 9 :<br />
Zentraler 90 %-Referenzbereich: 10,4 - 12,4 Sekunden.<br />
1,8 - 3,5 g/l<br />
Therapeutische Bereiche<br />
Die therapeutischen Bereiche für die INR können in Abhängigkeit von der jeweiligen Indikation einer<br />
oralen Antikoagulanzientherapie variieren 10 .<br />
Leistungsmerkmale des Tests<br />
Präzision<br />
Die Präzision von Thromboplastinzeit-Werten ist im allgemeinen von der verwendeten Methode<br />
abhängig. Mit Reagenzien einer Charge sollten Ergebnisse erzielt werden, die innerhalb der<br />
Qualitätskontrollgrenzen des Labors reproduzierbar sind.<br />
Die Präzision von <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Reagenz am Sysmex ® CA-6000 System wurde mit<br />
Qualitätskontrollmaterial bei insgesamt 6 Testläufen an 3 Tagen (2 Testungen pro Tag) und 4-fach<br />
Bestimmungen pro Kontrolle bestimmt. Pro Testung wurden die folgenden Ergebnisse erzielt:<br />
Bestimmung Kontrolle n Mittelwert<br />
Thromboplastinzeit 1<br />
2<br />
abgeleitetes<br />
Fibrinogen<br />
1<br />
2<br />
Literatur<br />
Siehe englische Gebrauchsanweisung.<br />
24<br />
24<br />
24<br />
24<br />
12,4 s<br />
33,0 s<br />
2,37 g/l<br />
3,37 g/l<br />
Variationskoeffizient<br />
Intra-Assay Inter-Assay Gesamt<br />
1,3 %<br />
0,7 %<br />
4,0 %<br />
4,1 %<br />
2,0 %<br />
3,4 %<br />
2,8 %<br />
3,0 %<br />
2,4 %<br />
3,5 %<br />
4,9 %<br />
5,1 %<br />
* nicht in den USA erhältlich<br />
** Die mittlere normale TPZ oder MNPT (= Mean Normal Pathrombin Time) ist definiert als Mittelwert<br />
des Normalbereichs. Sie muss speziell für jede Thromboplastincharge mit der für die Analyse<br />
von Patientenproben verwendeten Methode bzw. dem dafür eingesetzten Gerinnungsmessgerät<br />
bestimmt werden.<br />
Ci-Trol, <strong>Dade</strong> und <strong>Innovin</strong> sind Warenzeichen von Siemens Healthcare Diagnostics.<br />
Sysmex ist ein eingetragenes Warenzeichen von SYSMEX CORPORATION.<br />
Mit dem Erwerb des durch die U.S. Patente Nr. 5,625,036, 7,084,251 und 7,049,131 geschützten <strong>Dade</strong> ®<br />
<strong>Innovin</strong> ® erhält der Käufer das eingeschränkte Recht, dieses Produkt gemäß dieser Gebrauchsanweisung<br />
zu verwenden.<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
Ausgabe Mai 2008<br />
Domaine d’utilisation<br />
Pour la mesure du Temps de Quick (TQ - ou Temps de Thromboplastine, TP), ainsi que les autres tests<br />
basés sur cette mesure, dans le plasma citraté humain.<br />
Intérêt diagnostique<br />
Le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® est un facteur tissulaire humain recombinant purifié, préparé à partir d’E. Coli,<br />
et additionné de phospholipides synthétiques (thromboplastine) 1 , de calcium, de tampon et de stabilisateurs.<br />
Le réactif induit la formation d’un caillot par les voies d’activation exogène et commune selon un<br />
test de dépistage global, la mesure du Temps de Quick (TQ). Le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® a trois principales<br />
indications basées sur le TQ 2 :<br />
1. comme test de dépistage rapide, en vue de mettre en évidence un ou plusieurs déficits du système<br />
exogène de la coagulation, témoins de troubles de la coagulation congénitaux ou acquis, de maladies<br />
hépatiques ou d’un déficit en vitamine K;<br />
2. comme test sensible permettant un suivi des traitements aux anticoagulants oraux, et<br />
3. pour le dosage des facteurs exogènes de la coagulation.<br />
Différents appareils de coagulation photo-optiques permettent en plus d’obtenir la valeur du fibrinogène<br />
dérivé pendant la mesure du temps de Quick.<br />
Le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® est préparé à partir de facteur tissulaire humain recombinant et de phospholipides<br />
synthétiques, qui ne contiennent aucun des autres facteurs de la coagulation, comme par ex. la<br />
prothrombine, le F VII ou le F X. Ceci explique sa grande sensibilité aux plasmas exempts de facteurs<br />
de la coagulation ainsi qu’aux plasmas de patients sous anticoagulants oraux. La sensibilité du réactif<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® est très proche de celle de la thromboplastine de référence de l’OMS, obtenue à partir<br />
de cerveau humain 3 . De plus, le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® est insensible aux concentrations thérapeutiques<br />
d’héparine. Du fait de sa grande sensibilité aux facteurs de la coagulation et de son absence de sensibilité<br />
à l’héparine dans le domaine thérapeutique, le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® est particulièrement adapté à<br />
la surveillance des traitements aux anticoagulants oraux 3 . Sa grande sensibilité, c’est-à-dire sa capacité<br />
à réagir à des activités de facteurs de la coagulation faiblement diminuées, permet même de révéler des<br />
plasmas qui ne sont que faiblement pathologiques.<br />
Principe de la méthode<br />
L’incubation d’un plasma avec une quantité optimale de thromboplastine et de calcium déclenche le<br />
processus de coagulation. Le temps qui s’écoule jusqu’à la formation d’un caillot de fibrine est mesuré.<br />
Réactifs<br />
Contenu des conditionnements<br />
10 x l 4 ml, [REF] B4212-40<br />
10 x l 10 ml, [REF] B4212-50<br />
12 x l 20 ml, [REF] B4212-100<br />
Composition<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Réactif : lyophilisat de facteur tissulaire humain, de phospholipides synthétiques<br />
(thromboplastine), d’ions calcium, d’un neutralisateur d’héparine, de tampon et de stabilisateurs (albumine<br />
sérique bovine).<br />
Mises en garde et précaution d’emploi<br />
Réservé à un usage de diagnostic in vitro.<br />
Préparation du réactif<br />
Reconstituer le contenu d’un flacon de <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Réactif lyophilisé avec de l’eau distillée ou désionisée,<br />
selon le volume indiqué sur l’étiquette du flacon. Conserver à +2/+8 °C.<br />
Bien mélanger immédiatement après l’addition de l’eau pour aider à l’homogénéisation complète. Si on<br />
n’utilise pas la solution immédiatement, agiter de nouveau le flacon juste avant emploi. Il est inutile de<br />
l’agiter en permanence.<br />
Remarque : ne pas utiliser d’eau contenant des conservateurs.<br />
Stabilité et conditions de conversation<br />
Température de conservation : +2/+8 °C. A cette température et conservé dans son flacon non ouvert,<br />
le réactif reste stable jusqu’à la date de péremption (cf. étiquette du flacon).<br />
Stabilité après reconstitution : +2/+8 °C 10 jours (flacon fermé)<br />
+15/+25 °C 5 jours (flacon fermé)<br />
+37 °C 24 heures (flacon fermé)<br />
Les données de stabilité sur les appareils de coagulation sont indiquées dans les manuels de référence<br />
(protocoles d’adaptation) des différents appareils de coagulation.<br />
Ne pas congeler le réactif !<br />
Indices que le réactif est périmé : absence de vide à l’ouverture du flacon ; difficulté à dissoudre le<br />
lyophilisat ; impossibilité à obtenir des valeurs reproductibles.<br />
Autres matériel et réactifs nécessaires<br />
Plasma de contrôle N ou <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Niveau 1<br />
Plasma de contrôle P, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Niveau 2 ou <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Niveau 3<br />
PT-Multi Calibrator* (Pour obtenir des informations détaillées sur l’utilisation, consulter la notice d’utilisation).<br />
Plasma standard humain ou plasma normal frais 4 pour déterminer le MNPT**<br />
Solution citrate de sodium (0,11 mol/l ou 0,13 mol/l, ou à 3,2 % ou 3,8 %) pour les prélèvements sanguins<br />
Eau distillée ou désionisée sans conservateurs<br />
Tubes en plastique<br />
Pipettes en plastique pour le transfert des échantillons<br />
Pipettes pour la mesure exacte de 20,0 ml, 10,0 ml, 1,0 ml, 0,50 ml, 0,20 ml et 0,10 ml<br />
Appareil de coagulation<br />
Appareils<br />
Le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® peut être utilisé manuellement ou sur des appareils automatiques de coagulation.<br />
Siemens Healthcare Diagnostics propose des manuels de référence (protocoles d’adaptation) pour différents<br />
appareils de coagulation. Ces manuels contiennent des informations sur la réalisation des tests et leurs caractéristiques,<br />
spécifiques aux tests et à l’appareil. Ces informations peuvent différer de celles indiquées dans<br />
cette notice d’emploi. Dans ce cas, utiliser les données du manuel de référence (protocoles d’adaptation) et<br />
non celles de cette notice d’emploi. Respecter les instructions d’emploi du fabricant de l’appareil !<br />
Prélèvement et préparation des échantillons à tester<br />
Mélanger neuf parts de sang de patient fraîchement prélevé avec une part de solution de citrate de sodium<br />
à 0,11 ou 0,13 mol/l (3,2 % ou 3,8 %). Il est possible d’utiliser un système de tubes de prélèvement<br />
ou une seringue.<br />
Centrifuger l’échantillon sanguin à 1500 x g pendant au moins 15 minutes à température ambiante.<br />
Conserver à température ambiante dans le tube fermé. Ne pas conserver sur de la glace ni entre + 2<br />
à + 8 °C car l’activation du facteur VII par le froid peut fausser les résultats. Le plasma doit être testé<br />
dans les 24 heures suivant le prélèvement sanguin. Ne pas conserver les échantillons à + 37 °C<br />
pendant plus de 5 minutes. Si le patient suit un traitement anticoagulant par héparine et coumarine,<br />
les résultats peuvent varier en fonction de la durée de conservation.<br />
Consulter le document CLSI H21-A5 5 pour connaître le détail de la préparation et de la conservation<br />
des échantillons.<br />
Réalisation du test<br />
Réalisation manuelle :<br />
Préchauffer le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® à +37 °C.<br />
Distribuer dans des tubes à essai en plastique selon le protocole suivant :<br />
Echantillon à tester Contrôle<br />
Plasma 0,1 ml -<br />
Contrôle - 0,1 ml<br />
Laisser incuber les échantillons dans des tubes pendant 1<br />
à 2 minutes (max. 5 minutes) à +37 °C.<br />
Ajouter rapidement le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® préchauffé 0,2 ml 0,2 ml<br />
Déclencher le chronomètre au moment de l’addition du réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® , et mesurer le temps qui<br />
s’écoule jusqu’à la formation du caillot.<br />
Contrôle de qualité interne<br />
Domaine normal : <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Niveau 1 ou Plasma de contrôle N<br />
Domaine thérapeutique : <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Niveau 2, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Niveau 3 ou Plasma de contrôle P<br />
A chaque changement de flacon de réactif, au début de chaque test, après chaque calibration et au<br />
moins toutes les 8 heures sur une même journée de travail, tester deux contrôles (un dans le domaine<br />
normal et un dans le domaine thérapeutique).<br />
Traiter les contrôles comme des échantillons de patients.<br />
Chaque laboratoire doit déterminer son propre domaine de confiance pour les contrôles. Définir un<br />
nouveau domaine à chaque changement de lot de réactif ou de contrôle. Le domaine de confiance correspond<br />
généralement à ± 2,5 déviation standard (DS) par rapport à la valeur moyenne du contrôle.<br />
Si les valeurs des contrôles sortent du domaine de confiance, vérifier l’appareil de coagulation, les<br />
contrôles ainsi que les réactifs. Ne pas valider les valeurs obtenues pour l'échantillon de patient tant que<br />
l’origine d’une valeur aberrante n’a pas été identifiée et corrigée.<br />
Exploitation des résultats<br />
Le rendu des résultats de TQ se fait selon différentes méthodes. Pour le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® , il est<br />
donné une valeur ISI («International Sensitivity Index»), qui varie selon les lots et les appareils, et qui<br />
permet de rendre les résultats des patients en INR («International Normalized Ratio») 4 . Pour le calcul et<br />
l’utilisation des valeurs INR, cf. ci-dessous. Il est recommandé d’utiliser des INR pour la documentation<br />
des résultats obtenus chez les patients sous anticoagulants oraux. Comme alternative, on peut également<br />
rendre les résultats de patients sous forme de TQ (en secondes), accompagnés du domaine de<br />
référence (en secondes).<br />
Exemple : résultat du patient : 18 secondes ; domaine de référence : 9,7 - 12,3 secondes.<br />
Détermination de l’INR (International Normalized Ratio)<br />
Valeurs pour <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® Réactif<br />
Standardisation internationale du TQ (Temps de Quick) pour le suivi des traitements aux anticoagulants oraux<br />
1. Selon les recommandations générales de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) 4 et du Comité<br />
International pour la Thrombose et l’Hémostase, les valeurs de TQ pour les patients sous anticoagulants<br />
oraux devraient être rendus en INR. Les INR sont indépendants des réactifs et des méthodes<br />
utilisés, et particulièrement adaptés au rendu des résultats de patients stabilisés par un traitement<br />
aux anticoagulants oraux à long terme.<br />
L’INR est calculé selon la formule suivante 4 :<br />
TQ du patient<br />
INR = R ISI , sachant que R = —————————————<br />
MNPT**<br />
B4212 G40 E0501 (837) 3
ISI est l’index de sensibilité international pour la combinaison réactif/appareil.<br />
Les valeurs ISI pour les réactifs de thromboplastine de Siemens sont déterminées selon les recommandations<br />
de l’OMS.<br />
2. Méthodes pour le calcul de l’INR :<br />
a. à l’aide d’une calculatrice avec fonction exponentielle :<br />
Ces indications sont spécialement prévues pour la calculatrice TI-55 II de Texas Instruments.<br />
Avec d’autres calculatrices, comme les Hewlett-Packard, la saisie peut varier. Se reporter aux<br />
instructions de la calculatrice utilisée. Tester les exemples de calcul à l’aide de la table de conversion,<br />
afin de détecter les erreurs de calcul.<br />
Entrer le TQ du patient en secondes et appuyer sur « ÷ ». Entrer ensuite le MNPT**, puis appuyer<br />
sur « = ». L’écran affiche R, le ratio du patient. Appuyer ensuite sur la touche « y x », entrer la<br />
valeur ISI spécifique de la combinaison thromboplastine/appareil utilisée, et appuyer sur « = ». Le<br />
résultat affiché est l’INR de l’échantillon de patient.<br />
Saisie<br />
Signification<br />
Exemple: 24<br />
TQ patient<br />
÷ divisé par<br />
11,0 MNPT**<br />
= ratio du patient (affichage à l’écran : 2,1818)<br />
y x<br />
touche de fonction exponentielle<br />
1,1 exemple de valeur ISI<br />
= résultat : INR (affichage à l’écran : 2,3588)<br />
Rendre un INR de 2,4<br />
b. à l’aide du tableau de conversion :<br />
calculer d’abord le ratio R de TQ, en divisant le TQ du patient par le MNPT**. L’INR correspond à<br />
la valeur qui se trouve dans la table de conversion jointe, à l’intersection de la colonne des valeurs<br />
ISI et de la ligne des ratios des TQ patients (R).<br />
c. par méthode automatique :<br />
Les INR sont calculés automatiquement par différents appareils de coagulation. Se reporter au<br />
manuel d’utilisation de l’automate utilisé. Des protocoles spécifiques sont envoyés sur demande<br />
par Siemens.<br />
Valeurs de fibrinogène dérivé<br />
En utilisant le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® et un test approprié sur un appareil de coagulation photo-optique<br />
Siemens ou Sysmex ® , on peut également obtenir avec ce réactif la concentration de fibrinogène par<br />
analyse de la modification du signal optique pendant la mesure du Temps de Quick. Pour cela, utiliser<br />
comme courbe d’étalonnage la courbe-mère indiquée pour le fibrinogène dérivé dans le tableau des<br />
valeurs spécifiques à chaque lot.<br />
Limites du test<br />
Le facteur tissulaire humain recombinant ne contenant pas d’autres facteurs de la coagulation, on peut,<br />
lors du dosage des facteurs exogènes, obtenir avec le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® des temps de coagulation<br />
plus allongés qu’avec d’autres réactifs à la plus faible activité du facteur déficient. C’est ainsi que le<br />
temps de coagulation pour l’activité la plus faible peut être supérieure à 100 secondes.<br />
Siemens a validé l’utilisation de ces réactifs sur plusieurs analyseurs afin d’optimiser les performances<br />
du produit et répondre à ses spécifications. Les modifications apportées par l’utilisateur ne sont pas sous<br />
la responsabilité de Siemens dans la mesure où elles peuvent affecter les performances du système<br />
et les résultats des dosages. Il est de la responsabilité de l’utilisateur de valider toutes modifications<br />
apportées à ces instructions ou à l’utilisation des réactifs sur les analyseurs autres que ceux mentionnés<br />
dans les protocoles d’application Siemens ou dans la présente notice d’utilisation.<br />
Les résultats de ce test doivent toujours être interprétés en rapport avec les antécédents médicaux du<br />
patient, les signes cliniques et autres constatations.<br />
Facteurs d’interférence<br />
Le Temps de Quick peut être influencé par un grand nombre de médicaments fréquemment prescrits 4 ,<br />
phénomène dont il faut tenir compte, surtout lorsqu’on obtient des valeurs anormales inattendues. Dans<br />
ce cas-là, en chercher la cause en effectuant d’autres tests de coagulation.<br />
La turbidité des échantillons lipémiques, par ex. en cas d’alimentation artificielle, peut avoir une influence<br />
sur la détermination du fibrinogène dérivé.<br />
Le réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® est insensible aux concentrations d’héparine non fractionnée, jusqu’à 2,0 unités/ml.<br />
L’étude de sensibilité à l’héparine a été effectuée sur un pool de plasmas normaux enrichi. La<br />
sensibilité à l’héparine se définit par le concentration d’héparine entraînant un allongement du temps<br />
au-delà du domaine de référence.<br />
Les inhibiteurs tels que les lupus anticoagulants peuvent interférer avec le taux de prothrombine et<br />
donner lieu par exemple à des INR qui ne reflètent pas le niveau exact d'anticoagulant 6 .<br />
Des doses thérapeutiques d’Hirudin ou d’un autre inhibiteur direct de la thrombine entraînent un allongement<br />
des temps de coagulation 7,8 .<br />
Domaines de référence<br />
Les valeurs obtenues sur des sujets sains varient d’un laboratoire à l’autre selon la méthode utilisée.<br />
Aussi chaque laboratoire doit-il déterminer ses propres domaines de référence en se basant sur la<br />
technique et l’appareil de coagulation qu’il utilise.<br />
Une étude portant sur des sujets apparemment sains (n = 138) a déterminé les domaines de référence<br />
suivants (5 ème - 95 ème percentiles) :<br />
Système Sysmex ® CA-7000 : domaine de référence central de 90 % : 10,4 - 12,4 secondes<br />
Fibrinogène dérivé 9 : 1,8 - 3,5 g/l<br />
Domaines thérapeutiques<br />
Les domaines thérapeutiques pour l’INR peuvent varier selon l’indication des traitements aux anticoagulants<br />
oraux 10 .<br />
Caractéristiques du test<br />
Précision<br />
La précision des valeurs de Temps de Quick dépend généralement de la méthode utilisée. En utilisant<br />
des réactifs d’un même lot, on doit obtenir des résultats qui sont reproductibles à l’intérieur du domaine<br />
de contrôle de qualité défini par le laboratoire.<br />
La précision du réactif <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® sur le système Sysmex ® CA-6000 a été déterminée à l’aide de<br />
préparations de contrôle de qualité, testés en 6 séries au total sur 3 jours (2 tests par jour), chaque<br />
contrôle étant testé 4 fois. Les résultats suivants ont été obtenus :<br />
Dosage Contrôle n Valeur moyenne<br />
Temps de Quick 1<br />
2<br />
Fibrinogène dérivé 1<br />
2<br />
24<br />
24<br />
24<br />
24<br />
12,4 s<br />
33,0 s<br />
2,37 g/l<br />
3,37 g/l<br />
Coefficient de variation<br />
répétabilité reproductibilité total<br />
1,3 %<br />
0,7 %<br />
4,0 %<br />
4,1 %<br />
2,0 %<br />
3,4 %<br />
2,8 %<br />
3,0 %<br />
2,4 %<br />
3,5 %<br />
4,9 %<br />
5,1 %<br />
Littérature<br />
Cf. notice d’emploi en anglais.<br />
* non disponible aux USA<br />
** Le MNPT (= Mean Normal Prothrombin Time) est défini comme la valeur moyenne du domaine<br />
normal. Il doit être spécialement déterminé pour chaque lot de thromboplastine, selon la méthode ou<br />
l’appareil de coagulation utilisé pour l’analyse des échantillons de patients.<br />
Ci-Trol, <strong>Dade</strong> et <strong>Innovin</strong> sont des marques commerciales de Siemens Healthcare Diagnostics.<br />
Sysmex est une marque commerciale de SYSMEX CORPORATION.<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® est protégé par les brevets américains n° 5,625,036, 7,084,251 et 7,049,131. En achetant<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® , l’acquéreur obtient une licence d’utilisation limitée lui donnant le droit d’utiliser le kit<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® acheté conformément à cette notice d’utilisation.<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
Settore d'impiego<br />
Da utilizzare per le determinazioni del tempo di protrombina (PT) e per i dosaggi basati sul tempo di<br />
protrombina su plasma umano citratato.<br />
Significato diagnostico<br />
Il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® viene preparato da fattore tissutale umano ricombinante purificato prodotto<br />
in E. coli, con aggiunta di fosfolipidi sintetici (tromboplastina) 1 , calcio, tamponi e stabilizzanti. Il reagente<br />
avvia la coagulazione attraverso le vie intrinseca e comune in un test di screening globale, il tempo di<br />
protrombina (PT). Il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® ha tre principali applicazioni basate sul PT 2 :<br />
1. come test di screening rapido per rilevare carenze singole o combinate del sistema estrinseco della<br />
coagulazione, indicative di disordini ereditari e acquisiti della coagulazione, patologie epatiche o<br />
carenza di vitamina K;<br />
2. come test di monitoraggio sensibile per la terapia anticoagulante orale; e<br />
3. come dosaggio per specifici fattori della coagulazione.<br />
Inoltre, numerosi analizzatori per coagulazione fotoottici sono in grado di derivare il valore del fibrinogeno<br />
dalla determinazione del tempo di protrombina.<br />
Il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® viene prodotto utilizzando fattore tissutale umano ricombinante e fosfolipidi<br />
sintetici che non contengono nessun altro fattore della coagulazione come protrombina, F VII e F X. Pertanto,<br />
è altamente sensibile alle carenze di fattori e ai campioni di pazienti trattati con anticoagulanti orali.<br />
La sensibilità del Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® è molto simile alla tromboplastina 3 di riferimento da cervello<br />
umano dell’OMS. Il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® non è sensibile all’eparina a livelli terapeutici. L’elevata<br />
sensibilità del Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® ai fattori della coagulazione e la sua insensibilità all’eparina a<br />
dosi terapeutiche lo rendono adatto per il monitoraggio della terapia anticoagulante orale 3 . Inoltre, la sua<br />
elevata sensibilità (la reattività del reagente a diminuzione moderata dell’attività dei fattori) consente la<br />
differenziazione dei plasmi anormale, anche nell’intervallo moderatamente patologico.<br />
Principio del Metodo<br />
La cascata coagulativa viene attivata incubando il plasma con la quantità ottimale di tromboplastina e<br />
calcio; viene poi misurato il tempo di coagulazione.<br />
Reagenti<br />
Contenuto della confezione<br />
10 x l 4 mL, [REF] B4212-40<br />
10 x l 10 mL, [REF] B4212-50<br />
12 x l 20 mL, [REF] B4212-100<br />
Composizione<br />
Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® : Reagente liofilizzato composto da fattore tissutale umano ricombinante e<br />
fosfolipidi sintetici (tromboplastina), ioni calcio, un componente neutralizzante l’eparina, tamponi e stabilizzanti<br />
(sieroalbumina bovina).<br />
Avvertenze e precauzioni<br />
Per uso diagnostico in-vitro.<br />
Preparazione dei Reagenti<br />
Ricostituire un flacone di Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® con acqua distillata o deionizzata utilizzando il volume<br />
indicato sull’etichetta del flacone. Conservare da +2 a +8 °C.<br />
Per garantire la completa ricostituzione, mescolare bene il contenuto del flacone immediatamente dopo<br />
aver aggiunto l’acqua. Se lasciato a riposo, il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® dovrebbe essere rimescolato<br />
prima dell’uso per assicurare l’omogeneità della soluzione. Non occorre la miscelazione continua.<br />
Nota: Non utilizzare acqua contenente conservanti.<br />
Conservazione e Stabilità<br />
Conservare da +2 a +8 °C. A questa temperatura, il reagente non aperto può essere utilizzato fino alla<br />
data di scadenza (vedere etichetta del flacone).<br />
Stabilità dopo ricostituzione: da +2 a +8 °C 10 giorni (flacone chiuso)<br />
da +15 a +25 °C<br />
5 giorni (flacone chiuso)<br />
a +37 °C<br />
24 ore (flacone chiuso)<br />
Le informazioni sulla stabilità on-board per i diversi analizzatori per coagulazione sono indicate nelle<br />
Reference Guides (Protocolli Applicativi).<br />
Non congelare!<br />
Indici di scadenza: Assenza di vuoto all’apertura del flacone; difficoltà di ricostituzione del reagente;<br />
risultati non riproducibili.<br />
Materiali necessario ma non fornito<br />
Control Plasma N oppure <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 1<br />
Control Plasma P, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 2 oppure <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 3<br />
PT-Multi Calibrator* (per maggiori informazioni sull’uso, consultare le Istruzioni d'uso)<br />
Standard Human Plasma oppure plasma normale fresco 4 per determinare il PT medio normale<br />
(MNPT)**<br />
Soluzione di sodio citrato (0,11 mol/L oppure 0,13 mol/L / 3,2 % oppure 3,8 %) per il prelievo del sangue<br />
Acqua distillata o deionizzata senza conservanti<br />
Provette di plastica<br />
Pipette di plastica<br />
Pipette di precisione da 20,0 mL, 10,0 mL, 1,0 mL, 0,50 mL, 0,20 mL e 0,10 mL<br />
Analizzatore per coagulazione<br />
Strumentazione<br />
Il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® può essere utilizzato manualmente oppure su analizzatori automatici per<br />
coagulazione. Siemens Healthcare Diagnostics offre le Reference Guides (Protocolli Applicativi) per<br />
numerosi analizzatori per coagulazione. Le Reference Guides (Protocolli Applicativi) riportano utilizzo<br />
specifico analizzatore/test e informazioni sulle caratteristiche che possono differire da quelli forniti nelle<br />
presenti Istruzioni per l’Uso. In questo caso, l’informazione contenuta nelle Reference Guides (Protocolli<br />
Applicativi) sostituisce le informazioni delle presenti Istruzioni per l’Uso. Consultare il manuale di istruzioni<br />
del produttore dello strumento!<br />
Raccolta e preparazione dei campioni<br />
Mescolare 9 parti di sangue fresco del paziente con 1 parte di soluzione di citrato di sodio da 0,11 o<br />
0,13 mol/L (3,2 % o 3,8 %). È possibile utilizzare un sistema con provetta sottovuoto o una siringa.<br />
Centrifugare il campione di sangue a 1500 x g per almeno 15 minuti a temperatura ambiente.<br />
Conservare in una provetta chiusa a temperatura ambiente. Non conservare in ghiaccio oppure a<br />
temperature tra +2 e +8 °C poiché l'attivazione del fattore VII dovuta al freddo può alterare i risultati.<br />
Testare il plasma entro 24 ore dalla raccolta del campione. I campioni non devono restare a una<br />
temperatura di +37 °C per più di 5 minuti. Se il paziente sta seguendo una terapia sia con eparina che<br />
anticoagulante cumarinico, i risultati potrebbero variare in funzione del tempo di conservazione.<br />
Per maggiori informazioni sulla preparazione e conservazione del campione, consultare il documento<br />
CLSI H21-A5 5 .<br />
Edition Mai 2008<br />
B4212 G40 E0501 (837)<br />
B4212 G40 E0501 (837) 4
Esecuzione del test<br />
Esecuzione Manuale:<br />
Preriscaldare il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® a +37 °C.<br />
Pipettare in provette da coagulazione come segue:<br />
Campione in esame Controllo<br />
Plasma 0,1 mL -<br />
Controllo - 0,1 mL<br />
Incubare provette e campioni per 1 - 2 minuti (max. 5 minuti)<br />
a +37 °C<br />
Aggiungere Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® preriscaldato 0,2 mL 0,2 mL<br />
Avviare il cronometro simultaneamente all’aggiunta del Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® . Rilevare il tempo di<br />
formazione del coagulo.<br />
Controllo di Qualità Interno<br />
Intervallo normale: <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 1 oppure Control Plasma N<br />
Intervallo patologico: <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 2, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 3 or Control Plasma P<br />
Due livelli di materiale di controllo di qualità (intervallo normale e patologico) devono essere analizzati<br />
all’avvio di ogni ciclo operativo, con ogni calibrazione, al cambio del flacone di reagente e almeno ogni<br />
otto ore per ogni giorno di lavoro.<br />
Il materiale di controllo deve essere preparato e analizzato allo stesso modo dei campioni.<br />
Ogni laboratorio dovrebbe definire un intervallo di variazione accettabile per i controlli. Nuovi intervalli di<br />
controllo dovrebbero essere definiti per ogni lotto di reagente o di materiale di controllo. Tale intervallo è<br />
generalmente basato su ± 2,5 deviazioni standard (DS) dal valore medio del controllo.<br />
Se i valori di controllo sono al di fuori dell’intervallo di accettabilità, controllare l’analizzatore per coagulazione,<br />
i controlli ed i reagenti. Non refertare i risultati dei pazienti finché non sia stata individuata e<br />
corretta la causa di tale deviazione.<br />
Calcolo dei risultati<br />
Attualmente, vari metodi sono utilizzati per refertare i risultati PT. I valori di ISI (International Sensitivity<br />
Index) per il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® vengono forniti per la specifica combinazione reagente/strumento;<br />
questo permette di refertare i risultati in INR (International Normalized Ratio) 4 . Calcolo e utilizzo dell’INR<br />
sono descritti di seguito. Il sistema INR è il metodo preferenziale per refertare i risultati dei campioni di<br />
pazienti in terapia anticoagulante orale. In alternativa, è possibile utilizzare il PT dei pazienti (in secondi)<br />
insieme con l’intervallo di riferimento (in secondi) per refertare i risultati.<br />
Esempio: risultato del paziente 18 secondi; intervallo di riferimento 9,7 - 12,3 secondi.<br />
Determinazione dell’INR (International Normalized Ratio)<br />
Valori utilizzando il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
Standardizzazione Internazionale del PT (Tempo di Protrombina) per il Monitoraggio della Terapia Anticoagulante<br />
Orale<br />
1. Secondo le raccomandazioni congiunte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 4 e dell’International<br />
Committee on Thrombosis and Haemostasis, i risultati del PT per pazienti in terapia<br />
anticoagulante orale dovrebbero essere refertati come valori INR. I risultati refertati in INR sono<br />
indipendenti dai reagenti e dai metodi utilizzati, e sono specificamente destinati a valutare pazienti<br />
stabilizzati in terapia anticoagulante orale a lungo termine.<br />
L’INR viene determinato 4 in base alla seguente formula:<br />
PT Paziente<br />
INR = R ISI , dove R = ———————————<br />
PT medio normale**<br />
ISI è l’International Sensitivity Index della combinazione reagente/strumento.<br />
I valori di ISI per le tromboplastine Siemens vengono determinati secondo le raccomandazioni dell’OMS.<br />
2. Metodi di calcolo dell’INR:<br />
a. Calcolatori con funzioni esponenziali:<br />
Queste istruzioni si riferiscono specificamente al calcolatore Texas Instruments TI-55 II. Altri calcolatori,<br />
es. i modelli Hewlett-Packard, possono richiedere sequenze diverse di impiego dei tasti.<br />
Consultare il manuale del calcolatore e verificare gli esempi rispetto alla Tabella di Conversione<br />
per garantire l’adeguatezza delle procedure di conversione.<br />
Digitare il PT del paziente in secondi, premere ”÷”, digitare lo MNPT**, premere ”=”. Il display<br />
mostra ora R, il Rapporto Paziente. Premere ora il tasto ”y x ”, quindi digitare il valore di ISI specifico<br />
della combinazione tromboplastina/strumento in uso e premere ”=”. Il risultato indicato è il valore<br />
di INR del paziente.<br />
Premere<br />
Note<br />
Esempio: 24<br />
PT paziente<br />
÷ diviso per<br />
11,0 MNPT**<br />
= rapporto paziente (il display mostra 2,1818)<br />
y x<br />
tasto della funzione esponenziale<br />
1,1 esempio valore ISI<br />
= risultato: INR (il display mostra 2,3588)<br />
Refertare come INR = 2,4<br />
b. Tabella di Conversione:<br />
Prima, calcolare il rapporto PT paziente/MNPT**, R. Il valore INR può poi essere letto nell’allegata<br />
Tabella di Conversione INR guardando nella colonna dell’adeguato valore di ISI, alla riga corrispondente<br />
al rapporto del PT paziente (R).<br />
c. Automatico:<br />
I valori INR possono essere calcolati automaticamente da numerosi coagulometri. Per i dettagli,<br />
consultare il relativo manuale di istruzioni. I protocolli per analizzatori per coagulazione specifici<br />
sono disponibili a richiesta presso Siemens.<br />
Fibrinogeno Derivato<br />
Utilizzando il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® e l’adeguato test sugli analizzatori fotometrici per coagulazione<br />
Siemens oppure sugli analizzatori per coagulazione Sysmex ® , la concentrazione di fibrinogeno può<br />
essere derivata analizzando la variazione del segnale ottico durante le determinazioni del tempo di<br />
protrombina, utilizzando una curva di calibrazione per il fibrinogeno derivato. Tale curva di calibrazione<br />
(master curve) viene fornita da Siemens nella tabella lotto-dipendente dei valori dichiarati.<br />
Limitazioni della esecuzione del test<br />
Il fattore tissutale umano ricombinante non contiene altri fattori della coagulazione. Le curve di dosaggio<br />
dei fattori utilizzando il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® possono pertanto mostrare tempi di coagulazione più<br />
lunghi ai più bassi livelli di carenza fattoriale rispetto ad altri reagenti. Questo potrebbe tradursi in tempi di<br />
coagulazione maggiori di 100 secondi per bassi livelli fattoriali nelle curve di dosaggio dei fattori.<br />
Siemens ha validato l’uso di questi reagenti su vari analizzatori per ottimizzare le prestazioni e rispettare<br />
le specifiche dei prodotti. Le modifiche definite dall’utente non sono supportate da Siemens poiché<br />
possono influire sulle prestazioni del sistema e sui risultati del test. Pertanto è responsabilità dell’utente<br />
validare tutte le modifiche apportate a queste istruzioni, l’uso dei reagenti su analizzatori diversi da quelli<br />
inclusi nei fogli di istruzioni o nelle istruzioni d’uso fornite da Siemens.<br />
I risultati di questo test devono essere sempre interpretati alla luce della anamnesi del paziente, della<br />
presentazione clinica e valutando contestualmente l’esito di altri accertamenti.<br />
Sostanze Interferenti<br />
Molti farmaci comunemente impiegati possono influenzare i risultati ottenuti dall’analisi del tempo di protrombina<br />
4 . Questo fatto deve essere tenuto presente quando si ottengano risultati anormali insoliti o<br />
inattesi. Risultati anormali inattesi dovrebbero essere seguiti da ulteriori studi coagulativi per determinare<br />
la causa dell’anormalità.<br />
La torbidità di campioni lipemici, es. in nutrizione parenterale, può ostacolare l’accuratezza della determinazione<br />
del fibrinogeno derivato.<br />
Il Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® è insensibile all’eparina non frazionata fino a concentrazioni di circa 2,0 unità<br />
per mL. Lo studio di sensibilità all’eparina è stato condotto utilizzando pool di plasmi normali addizionati<br />
e la sensibilità all’eparina è stata definita dalla concentrazione di eparina nel campione che che ha prolungato<br />
i risultati del PT oltre il limite superiore dell’intervallo di riferimento.<br />
Gli inibitori come gli anticoagulanti lupus possono interferire con il tempo di protrombina e produrre ad<br />
esempio risultati dell’INR che non riflettono il grado esatto di anticoagulazione 6 . L’irudina o altri inibitori<br />
direti della trombina a dosi terapeutiche comportano allungamento dei tempi di protrombina 7,8 .<br />
Valori attesi<br />
I valori per soggetti sani variano da laboratorio a laboratorio secondo la tecnica utilizzata. Quindi, ogni<br />
laboratorio dovrebbe definire i propri intervalli di riferimento in base alla procedura e all’analizzatore per<br />
coagulazione utilizzati.<br />
In uno studio su soggetti visibilmente sani (n = 138), è stato determinato il seguente intervallo di riferimento<br />
(dal 5° al 95° percentile):<br />
SIstema Sysmex ® CA-7000: Intervallo di riferimento centrale al 90 %: da 10,4 a 12,4 secondi<br />
Fibrinogeno Derivato 9 : 1,8 - 3,5 g/L<br />
Intervalli Terapeutici<br />
Gli intervalli terapeutici per l’INR possono variare secondo l’indicazione della terapia anticoagulante orale 10 .<br />
Caratteristiche del test<br />
Precisione<br />
La precisione dei risultati del tempo di protrombina è generalmente limitata dal metodo usato. Pertanto,<br />
su un lotto singolo, il reagente dovrebbe dare risultati che siano riproducibili nell’ambito del controllo di<br />
qualità del laboratorio.<br />
La precisione del Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® sul sistema Sysmex ® CA-6000 è stata valutata con materiale<br />
di controllo di qualità su un totale di sei (6) cicli operativi separati nell’arco di tre (3) giorni di lavoro (due<br />
cicli al giorno) e con 4 replicati per ogni livello di controllo per ciclo, con i seguenti risultati:<br />
Test Livello di Controllo n Media<br />
Tempo di Protrombina 1<br />
2<br />
Fibrinogeno Derivato 1<br />
2<br />
24<br />
24<br />
24<br />
24<br />
12,4 s<br />
33,0 s<br />
2,37 g/L<br />
3,37 g/L<br />
Coefficiente di Variazione<br />
Nel Ciclo Tra Cicli Totale<br />
1,3 %<br />
0,7 %<br />
4,0 %<br />
4,1 %<br />
2,0 %<br />
3,4 %<br />
2,8 %<br />
3,0 %<br />
2,4 %<br />
3,5 %<br />
4,9 %<br />
5,1 %<br />
Bibliografia<br />
Vedi testo inglese.<br />
* Non disponibile negli USA<br />
** Il PT normale medio viene definito come il valore medio dell’intervallo normale. Deve essere determinato<br />
specificamente per ogni lotto di tromboplastina utilizzando il metodo impiegato per analizzare i<br />
campioni dei pazienti e, se necessario, con il coagulometro utilizzato per le analisi.<br />
Ci-Trol, <strong>Dade</strong> e <strong>Innovin</strong> sono marchi di Siemens Healthcare Diagnostics.<br />
Sysmex è un marchio di SYSMEX CORPORATION.<br />
L’acquisto di <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® comprende una licenza limitata per l’acquirente per l’uso del prodotto <strong>Dade</strong> ®<br />
<strong>Innovin</strong> ® coperto da brevetto statunitense n. 5,625,036, 7,084,251 e 7,049,131 in conformità alle Istruzioni<br />
per l’uso indicate nel presente documento.<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
Edizione Maggio 2008<br />
Campos de aplicación<br />
Para la determinación, en plasmas humanos citratados, del tiempo de protrombina (TP) y para los test<br />
basados en éste.<br />
Significado diagnóstico<br />
El reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® es un factor tisular humano recombinante producido en E. Coli, purificado,<br />
combinado con fosfolípidos sintéticos (tromboplastina) 1 , calcio, tampón y estabilizadores. El reactivo<br />
induce la formación del coagulo sobre las vías de activaciòn exógenas y el tramo final común en un test<br />
de chequeo global, la determinación del tiempo de protrombina (TP). El reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® se utiliza<br />
en tres de las principales aplicaciones basadas en el TP 2 :<br />
1. como test de chequeo rápido para el reconocimiento de deficiencias aisladas o combinadas en los<br />
mecanismos extrínsecos de la coagulación, mediante los cuales se pueden reconocer alteraciones<br />
de la coagulación heredadas o adquiridas, enfermedades del hígado o deficiencias de vitamina K;<br />
2. como test sensible para monitorizar las terapias con anticoagulantes orales y<br />
3. para la determinación de los factores exógenos de la coagulación.<br />
Adicionalmente, diversos analizadores de coagulación foto-ópticos pueden proporcionar el valor del<br />
Fibrinógeno derivado a partir de la determinación del Tiempo de Protrombina<br />
El reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® se prepara a partir de factor tisular humano recombinante y fosfolípidos sintéticos,<br />
que no contienen ninguno de los otros factores de la coagulación como por ej., protrombina, FVII<br />
y FX. Por esta razón es de gran sensibilidad contra plasmas deficientes en factores de la coagulación<br />
y plasmas de pacientes bajo una terapia con anticoagulantes orales. La sensibilidad del reactivo <strong>Dade</strong> ®<br />
<strong>Innovin</strong> ® es muy similar a la de la tromboplastina de referencia de la OMS obtenida de cerebro humano 3 .<br />
Además, el reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® es insensible a las concentraciones terapéuticas de heparina. Debido<br />
a su alta sensibilidad contra los factores de la coagulación y a su insensibilidad contra la heparina<br />
en rangos terapéuticos, el reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® es especialmente apropiado para el control de las<br />
terapias con anticoagulantes orales 3 . Debido a su alta sensibilidad (esto es, la reacción del reactivo a la<br />
actividad moderadamente baja de los factores de la coagulación) se pueden reconocer incluso muestras<br />
de plasmas levemente patológicas.<br />
Principio del método<br />
Mediante la incubación del plasma con las cantidades optimas de tromboplastina y calcio se desencadena<br />
el proceso de coagulación. Se mide el tiempo gastado hasta la formación del coagulo.<br />
Reactivos<br />
Contenido del envase comercial<br />
10 x l 4 ml, [REF] B4212-40<br />
10 x l 10 ml, [REF] B4212-50<br />
12 x l 20 ml, [REF] B4212-100<br />
Composición<br />
Reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® : Liofilizado de factor tisular humano recombinado y fosfolípidos sintéticos<br />
(Tromboplastina), iones de calcio, una unión neutralizante de heparina, tampón y estabilizadores (albúmina<br />
de suero bovino).<br />
Advertencias y medidas de seguridad<br />
Sólo para uso en diagnósticos in-vitro.<br />
Preparación de los reactivos<br />
Disolver un frasco del reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® liofilizado en la cantidad de agua destilada o desionizada<br />
indicada en la etiqueta del frasco. Almacenar entre +2 y +8 °C.<br />
Para una completa disolución del contenido del frasco mezclar bien, inmediatamente después de agregar<br />
el agua. Si se deja el frasco en reposo, el reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® se debe mezclar de nuevo bien<br />
antes de usar, con el fin de obtener una solución homogénea. No es necesario una agitación continua.<br />
Advertencia: No utilizar agua con agentes de conservación.<br />
Estabilidad y almacenaje<br />
Almacenar entre +2 y +8 °C. A esta temperatura y sin abrir, el reactivo permanece estable hasta la fecha<br />
de vencimiento (ver la etiqueta del frasco).<br />
Estabilidad después de reconstituido: entre +2 y +8 °C 10 días (frasco cerrado)<br />
entre +15 y +25 °C 5 días (frasco cerrado)<br />
a +37 °C<br />
24 horas (frasco cerrado)<br />
Los datos sobre la estabilidad en el aparato vienen dados en los manuales de referencia (reglamentos<br />
de aplicaciòn) de cada uno de los aparatos de medida de la coagulación.<br />
No congelar!<br />
Advertencia sobre deterioro: falta de vacío al abrir el frasco; el reactivo no se deja disolver fácilmente;<br />
no se obtienen datos reproducibles.<br />
Materiales adicionales necesarios<br />
Plasma control N, o <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Nivel 1<br />
Plasma control P, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Nivel 2 o <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Nivel 3<br />
PT-Multi Calibrador* (Para más detalles sobre el uso, consulte las Instrucciones de utilización.)<br />
Plasma humano estándard o plasma normal 4 fresco para la determinación de MNPT**<br />
Solución de citrato de sodio (0,11 mol/l o 0,13 mol/l o bien al 3,2 % o al 3,8 %) para la toma de la<br />
sangre<br />
B4212 G40 E0501 (837) 5
Agua destilada o desionizada sin agentes de conservación<br />
Tubos de plástico<br />
Pipetas de plástico para la trasferencia de las muestras<br />
Pipetas para la medida exacta de 20,0 ml, 10,0 ml, 1,0 ml, 0,50 ml, 0,20 ml y 0,10 ml.<br />
Aparato de medida de la coagulación<br />
Aparatos<br />
El Reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® se puede utilizar en aparatos de medida de la coagulación manuales o<br />
automáticos. Siemens Healthcare Diagnostics pone a disposición manuales de referencia (reglamentos<br />
de aplicación) para diferentes aparatos de medida de la coagulación. Estos contienen información<br />
específica aparato/test para el manejo y el rendimiento, que pueden diferenciarse de la información<br />
dada en estas instrucciones de manejo. En este caso, la información contenida en los manuales de<br />
referencia (reglamentos de aplicación) reemplaza la información de estas instrucciones de manejo. Por<br />
favor consulte el manual de instrucciones del fabricante del aparato!<br />
Extracción y preparación de la muestra<br />
Mezcle nueve partes de sangre recién extraída con una parte de solución de citrato sódico, 0,11 ó<br />
0,13 mol/l (3,2 ó 3,8 %). Puede utilizarse un sistema de tubos con vacío o jeringa.<br />
La muestra de sangre ha de centrifugarse a 1500 x g durante 15 minutos como mínimo a temperatura<br />
ambiente.<br />
Almacenar en un tubo cerrado a temperatura ambiente. No almacene en hielo o refrigerado entre +2 y<br />
+8 °C, puesto que la activación del frío puede alterar los resultados del F VII. El plasma debe analizarse<br />
dentro de las 24 horas siguientes a la extracción. Las muestras no deben permanecer a +37 °C más<br />
de 5 minutos. Si el paciente está siguiendo una terapia con anticoagulantes basada tanto en heparina<br />
como en cumarina, los resultados pueden variar con el tiempo de almacenamiento.<br />
Consulte el documento H21-A5 5 del CLSI para obtener información detallada sobre la preparación y el<br />
almacenamiento de las muestras.<br />
Procedimiento<br />
Desarrollo manual:<br />
Precalentar el reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® a +37 °C.<br />
Pipetear en un tubo de plástico lo siguiente:<br />
Muestra del test Control<br />
Plasma 0,1 ml -<br />
Control - 0,1 ml<br />
Incubar las muestras en los tubos plásticos de 1 a 2 minutos<br />
(máximo 5 minutos), a +37 °C<br />
Agregar rápidamente el reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® precalentado 0,2 ml 0,2 ml<br />
Al agregar el reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® activar inmediatamente el cronómetro. Medir el tiempo necesario<br />
para la formación del coagulo.<br />
Control de calidad interno<br />
Rango normal:<br />
<strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Nivel 1 o Plasma control N<br />
Rango patológico: <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Nivel 2, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Nivel 3 o Plasma control P<br />
Los controles se deben usar al comienzo de cada test, para cada cambio de reactivo y por lo menos<br />
una vez cada 8 horas durante un análisis (uno en el rango normal y uno en el rango patológico). Los<br />
controles deben ser tratados igual que las muestras a investigar.<br />
Cada laboratorio deberá estipular sus propios rangos de confianza para los controles. Para cada nuevo<br />
lote de reactivo o de controles se debe definir un nuevo rango de control. Este rango corresponde por<br />
lo general a ± 2,5 la desviación estándar (DS) del valor promedio de los controles.<br />
Si los valores de los controles se encuentran por fuera de este rango de confianza, se debe controlar el<br />
aparato de medir la coagulación, así como también, los controles y los reactivos. No valide los resultados<br />
del paciente hasta haber identificado y corregido la causa de la desviación.<br />
Valoración<br />
Para la presentación de los resultados del TP existen actualmente diferentes métodos. Para el reactivo<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® existe un valor del „International Sensitivity Index“ (ISI) específico del lote y del aparato,<br />
el cual permite que los resultados de los pacientes se pueden dar como „International Normalized Ratio“<br />
(INR) 4 . El cálculo y el uso del INR están descritos más adelante. Los datos en INR tienen preferencia<br />
para la documentación de los resultados de las muestras de pacientes con anticoagulantes orales.<br />
Como alternativa para la determinación de los resultados, se puede usar el TP del paciente (en segundos)<br />
junto con el rango de referencia (en segundos).<br />
Ejemplo: Resultado del paciente 18 segundos; Rango de referencia 9,7 - 12,3 segundos.<br />
Determinación del INR (International Normalized Radio)<br />
Valores para el reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
Estandarización internacional del TP (tiempo de protrombina) para el monitoreo de terapias con anticoagulantes<br />
orales<br />
1. De acuerdo a las recomendaciones comunes de la World Heath Organization (WHO) 4 y del International<br />
Commitee on Thrombosis and Haemostasis, los valores de TP de pacientes bajo una terapia<br />
con anticoagulantes orales deben darse en valores INR. Los valores INR son dependientes del<br />
reactivo y del método utilizado y especialmente previstos para los resultados de pacientes que hayan<br />
sido estabilizados con una terapia con anticoagulantes orales a largo plazo.<br />
El INR se va a determinar con la siguiente fórmula 4 :<br />
TP de los pacientes<br />
INR = R ISI , donde R = —————————————<br />
MNPT**<br />
ISI es el Intenational Sensitivity Index de la combinación Reactivo-/aparato.<br />
El valor ISI para el reactivo de protrombina de Siemens se determina de acuerdo a las recomendaciones<br />
de la WHO.<br />
2. Métodos para calcular INR:<br />
a. Calculadora con función exponencial:<br />
Esta información es valida especialmente para la calculadora TI-55 II de Texas Instrument. Para<br />
otras calculadoras como los modelos de Hewlett-Packard, pueden variar las ordenes. Mayor<br />
información se puede encontrar en el manual de operaciones de la calculadora. Compruebe los<br />
ejemplos de cálculos basado en la Tabla de conversión, para poder reconocer los errores del<br />
cálculo.<br />
Dé los valores de TP de los pacientes en segundos y oprima „÷“. Dé ahora los MNPT** y oprima<br />
al final „=“. En la pantalla aparece R, el radio del paciente, oprima a continuación la tecla „y x “,<br />
del valor ISI correspondiente a la combinación protrombina-/aparato usado y oprima „=“. El valor<br />
mostrado es el valor INR de la muestra del paciente.<br />
Orden<br />
Comentario<br />
Ejemplo: 24 TP del paciente<br />
÷ dividido por<br />
11,0 MNPT**<br />
= radio del paciente(en la pantalla aparece 2,1818)<br />
y x<br />
tecla para la función exponencial<br />
1,1 valor de ISI ejemplo<br />
= resultado: INR (en la pantalla aparece 2,3588)<br />
dar el INR como 2,4<br />
b. Tabla de conversión:<br />
Calcule primero el radio TP, R, dividiendo el TP de los pacientes por el MNTP**. El valor del INR<br />
lo encuentra en la Tabla de conversión incluida, en la columna bajo el correspondiente valor de<br />
ISI y en la línea que corresponde al radio TP (R) del paciente.<br />
c. Automático:<br />
Los valores INR pueden ser calculados automáticamente por muchos aparatos de medida de<br />
la coagulación. Más información al respecto se encuentra en los manuales de operación de los<br />
aparatos. Siemens pone a dispocición protocolos específicos para aparatos de medida de la<br />
coagulación.<br />
Valor del fibrinógeno derivado<br />
Usando un test apropiado junto con aparatos foto ópticos de medida de la coagulación de Siemens<br />
o aparatos de medida de la coagulación de Sysmex ® , se puede también, con este reactivo, derivar la<br />
concentración de fibrinógeno, mediante el análisis de los cambios de la señal óptica durante la determinación<br />
del tiempo de tromboplastina. Para esto, se debe usar la curva patrón (Master) para fibrinógeno<br />
derivado, tomada de la Tabla de valores del lote, como curva de calibración.<br />
Limitaciones del procedimiento<br />
Al usar el reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® para la determinación de los factores exógenos, se puede presentar<br />
para la actividad más baja del factor deficiente tiempos de coagulación mucho más largos que con otros<br />
reactivos, ya que en el factor tisular humano recombinante no se encuentra ningún otro factor adicional<br />
de la coagulación. Por eso, puede ser que para una actividad baja del factor, el tiempo de coagulación<br />
sea de más de 100 segundos.<br />
Siemens ha validado el uso de los reactivos en varios analizadores para optimizar el rendimiento del<br />
producto y cumplir con las especificaciones del mismo. Las modificaciones definidas por el usuario no<br />
están garantizadas por Siemens dado que pueden afectar al rendimiento del sistema y a los resultados<br />
del ensayo. Es responsabilidad del usuario validar las modificaciones realizadas a estas instrucciones o<br />
el uso de los reactivos en analizadores distintos a los incluidos en las hojas de aplicaciones de Siemens<br />
o en estas instrucciones de uso.<br />
Los resultados de esta prueba deberán interpretarse siempre de acuerdo con la historia clínica del<br />
paciente, la sintomatologia clínica y otras observaciones.<br />
Factores alterantes<br />
El tiempo de protrombina puede ser influenciado por un gran número de medicamentos de prescripción<br />
frecuente 4 , hecho que se debe tener en cuenta especialmente cuando aparecen valores anormales<br />
inesperados. Para valores anormales inesperados, se debe buscar la causa, en caso dado, por medio<br />
de otros test de la coagulación.<br />
Debido a la turbidez de las muestras lipémicas la exactitud de la determinación del fibrinógeno derivado<br />
puede estar influenciada.<br />
El reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® es insensible a concentraciones de heparina sin fraccionar hasta de 2,0 unidades/ml.<br />
El estudio de sensibilidad a la heparina se realizo con un pool de plasma normal amplificado.<br />
La sensibilidad a la heparina se define como la concentración de heparina en la muestra, que conduce<br />
a una prolongación más allá del rango de referencia.<br />
Los inhibidores, tales como el anticoagulante lúpico, pueden interferir en el tiempo de protombina y dar<br />
lugar, por ejemplo, a INRs que no reflejen el grado exacto de anticoagulación 6 .<br />
Las dosis terapéuticas de hirudina o de otros inhibidores directos de trombina conducen a tiempos de<br />
coagulación prolongados 7,8 .<br />
Rangos de referencia<br />
Los valores de personas sanas varían de un laboratorio a otro dependiendo del método utilizado. Cada<br />
laboratorio deberá, por lo tanto, determinar su propio rango de referencia basados en la técnica y los<br />
instrumentos utilizados.<br />
En un estudio con personas visiblemente sanas (n = 138) se encontró el siguiente rango de referencia<br />
(5. a 95. percentile):<br />
Sistema Sysmex ® CA-7000:<br />
Fibrinógeno derivado 9 :<br />
central 90 % Rango de referencia: 10,4 - 12,4 segundos.<br />
1,8 - 3,5 g/l<br />
Rangos terapéuticos<br />
Los rangos terapéuticos para el INR pueden variar dependiendo de la indicación utilizada en una terapéutica<br />
con anticoagulantes orales 10 .<br />
Características del test<br />
Precisión<br />
La precisión de los valores de los tiempos de protrombina es, por lo general, dependiente del método<br />
utilizado. Con los reactivos de un lote, se deben obtener resultados que sean reproducibles dentro de<br />
los límites de control de calidad del laboratorio.<br />
La precisión del reactivo <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® en el Sysmex ® CA-6000 se determinó con material de control de<br />
calidad, para un total de 6 corridas del test, en 3 días (2 ensayos por día) en determinaciones cuadruples<br />
por control. Por ensayo se encontraron los siguientes resultados:<br />
Determinación Control n Valor promedio<br />
Tiempo de Protrombina 1<br />
2<br />
Fibrinógeno derivado 1<br />
2<br />
24<br />
24<br />
24<br />
24<br />
12,4 s<br />
33,0 s<br />
2,37 g/l<br />
3,37 g/l<br />
Coeficiente de correlación<br />
Inter assay Intra assay Total<br />
1,3 %<br />
0,7 %<br />
4,0 %<br />
4,1 %<br />
2,0 %<br />
3,4 %<br />
2,8 %<br />
3,0 %<br />
2,4 %<br />
3,5 %<br />
4,9 %<br />
5,1 %<br />
Literatura<br />
Ver boletín informativo en inglés.<br />
* No se consigue en USA<br />
** El TP promedio normal o MNPT ( = Mean Normal Pathrombin Time) está definido como el valor promedio<br />
del rango normal. Este se debe determinar para cada lote de protrombina usando el método<br />
empleado para el análisis de las muestras de pacientes o el aparato de medir la coagulación utilizado<br />
para test.<br />
Ci-Trol, <strong>Dade</strong> y <strong>Innovin</strong> son marcas comerciales de Siemens Healthcare Diagnostics.<br />
Sysmex es una marca comercial de SYSMEX CORPORATION.<br />
La adquisición de <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® le otorga al comprador una autorización limitada para utilizar el <strong>Dade</strong> ®<br />
<strong>Innovin</strong> ® bajo la Patente EE.UU. N° 5,625,036, 7,084,251 y 7,049,131 de acuerdo con las Instrucciones<br />
de utilización aquí expuestas.<br />
<strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
Edición Mayo 2008<br />
Campo de aplicação<br />
Para a determinação do tempo de Tromboplastina (TP) e dos testes de plasma humano citratado nele<br />
baseados.<br />
Significado diagnóstico<br />
O Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® é um factor de tecido humano purificado e recombinante, produzido em<br />
E.coli, combinado com fosfolípidos sintéticos (Tromboplastina) 1 , cálcio, tampões e estabilizadores. O<br />
reagente induz a formação de coágulos através dos pathways exógenos e comuns num teste de Screening<br />
global, a determinação do tempo de Tromboplastina (TP) 2 . O Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® é usado<br />
em três aplicações:<br />
1. Como teste de Screening rápido para detecção das deficiências individuais ou combinadas dos<br />
mecanismos de coagulação extrínsecos, com o qual podem ser detectadas as perturbações de<br />
coagulação congénitas ou adquiridas, as doenças hepáticas ou a carência de vitamina K;<br />
2. Como teste sensível para a monitoração das terapias de anticoagulantes orais e<br />
3. Para a determinação dos factores de coagulação exógenos.<br />
Vários coagulómetros foto-ópticos podem proceder, adicionalmente, à derivação do valor de fibrinogénio<br />
durante a determinação do tempo de tromboplastina.<br />
O Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® é produzido a partir de factor de tecido humano recombinante e fosfolípidos<br />
sintéticos, que não contêm qualquer outro tipo de factores de coagulação, tais como a Protrombina, FVII<br />
e FX. Por isso, é altamente sensível em relação aos plasmas com deficiência de factores de coagulação<br />
e aos plasmas dos pacientes que se encontram sob terapia oral de anticoagulantes. A sensibilidade do<br />
Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® aproxima-se muito da Tromboplastina de referência da WHO, proveniente do<br />
cérebro humano 3 . Acresce que o Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® é insensível às concentrações de heparina<br />
terapêuticas. Graças à sua elevada sensibilidade em relação aos factores de coagulação e à insensibilidade<br />
em relação à heparina no campo terapêutico, o Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® está especialmente<br />
indicado para a monitoração das terapias orais de anticoagulantes 3 . Graças à elevada sensibilidade (ou<br />
seja, a reacção do reagente a uma actividade dos factores de coagulação moderadamente reduzida), é<br />
mesmo possível detectar amostras de plasma com um reduzido grau patológico.<br />
Princípio metodológico<br />
A reacção de coagulação é desencadeada pela incubação do plasma com a quantidade optimizada de<br />
Tromboplastina e cálcio; o tempo que vai até à formação do coágulo de fibrina é medido.<br />
B4212 G40 E0501 (837) 6
Reagentes<br />
Conteúdos da embalagens comerciais<br />
10 x l 4 ml, [REF] B4212-40<br />
10 x l 10 ml, [REF] B4212-50<br />
12 x l 20 ml, [REF] B4212-100<br />
Composição<br />
Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® : Liofilizado de factor de tecido humano recombinante e fosfolípidos sintéticos<br />
(Tromboplastina), iões de cálcio, composto neutralizador de heparina, tampões e estabilizadores<br />
(albumina de soro bovino).<br />
Advertências e medidas de precaução<br />
Só para uso diagnóstico in-vitro.<br />
Preparação dos reagentes<br />
Diluir um frasquinho de liofilizado de Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® com água destilada ou desionizada, de<br />
acordo com a indicação de quantidade do rótulo do frasco. Conservar entre +2 e +8 °C.<br />
Para a diluição total do conteúdo do frasco, misturar bem imediatamente após a adição da água. Se se<br />
deixar o frasquinho em repouso, o Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® deverá ser misturado de novo antes da<br />
utilização, para se obter um solução homogénea. Não é necessário misturar continuadamente.<br />
Nota: Não utilizar água com conservantes.<br />
Estabilidade e condições de conservação<br />
Conservar entre +2 e +8 °C. Não aberto, o reagente mantém-se estável a esta temperatura até à data<br />
de validade (vide o rótulo do frasco).<br />
Estabilidade após reconstituição: 10 dias entre +2 e +8 °C (frasco fechado)<br />
5 dias entre +15 e +25 °C (frasco fechado)<br />
24 horas a +37 °C (frasco fechado)<br />
As indicações sobre a estabilidade no aparelho estão mencionadas nos livros de referência (instruções<br />
de aplicação) para os diferentes coagulómetros.<br />
Não congelar!<br />
Indício de caducidade: Falta de vácuo ao abrir o frasquinho; só se consegue dissolver o reagente com<br />
dificuldade; impossível atingir os valores reprodutíveis.<br />
Outros materiais necessários<br />
Plasma de controlo N ou <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 1<br />
Plasma de controlo P ou <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 2 ou <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 3<br />
PT-Multi Calibrator* (Consulte as instruções para obter mais informações sobre a utilização.)<br />
Plasma humano standard ou plasma normal fresco 4 para a determinação do MNPT**<br />
Solução de citrato de sódio (0,11 mol/l ou 0,13 mol/l, respectivamente a 3,2 % ou 3,8 %) para a colheita de<br />
sangue<br />
Água destilada ou desionizada sem conservantes<br />
Tubinhos de plástico<br />
Pipetas de plástico para a transferência de amostras<br />
Pipetas para a medição exacta de 20,0 ml, 10,0 ml, 1,0 ml, 0,50 ml, 0,20 ml e 0,10 ml<br />
Coagulómetro<br />
Equipamento<br />
O reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® pode ser usado manualmente ou em coagulómetros automáticos. A Siemens<br />
Healthcare Diagnostics disponibiliza livros de referência (instruções de aplicação) para os diversos coagulómetros.<br />
Estes contêm informações específicas dos aparelhos/testes sobre o processamento e<br />
características de performance que podem divergir das informações deste manual de instruções. Neste<br />
caso, as informações dos livros de referência substituem as informações constantes neste manual de<br />
instruções. Por favor observe o manual de instruções do fabricante do aparelho!<br />
Colheita e preparação de amostras<br />
Misturar nove partes de sangue do doente de uma colheita fresca com uma parte de solução de citrato<br />
de sódio 0,11 ou 0,13 mol/l (3,2 % ou 3,8 % respectivamente). Poderá utilizar-se um sistema de tubo<br />
de vácuo ou seringa.<br />
Centrifugar a amostra de sangue a 1500 x g durante nunca menos de 15 minutos, à temperatura ambiente.<br />
Conservar num tubo não aberto à temperatura ambiente. Não conservar em gelo nem a +2 - +8 °C<br />
porque a activação por frio de F VII pode alterar os resultados. O plasma deve ser testado nas 24 horas<br />
seguintes à colheita de sangue. As amostras não devem ficar a uma temperatura de +37 °C durante<br />
mais de 5 minutos. Se o doente estiver a fazer uma terapêutica com anticoagulantes baseados em<br />
heparina e cumarina, os resultados podem variar com o tempo de conservação.<br />
Consulte o documento CLSI H21-A5 5 para obter mais informações sobre a preparação e conservação<br />
das amostras.<br />
Execução do teste<br />
Execução manual:<br />
Aquecer, previamente, o reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® a +37 °C.<br />
Pipetar para os tubinhos de plástico da seguinte maneira:<br />
Amostra de ensaio Controlo<br />
Plasma 0,1 ml -<br />
Controlo - 0,1 ml<br />
Incubar as amostras no tubinho durante 1 a 2 minutos<br />
(5 minutos no máximo) à temperatura de +37 °C .<br />
Adicionar, rapidamente, o reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® 0,2 ml 0,2 ml<br />
pré-aquecido<br />
Ao adicionar o reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® , pôr o cronómetro em marcha para medir o tempo que decorre<br />
até à formação do coágulo.<br />
Controlo de qualidade interno<br />
Intervalo normal:<br />
<strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 1 ou Plasma de Controlo N<br />
Intervalo patológico: <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 2, <strong>Dade</strong> ® Ci-Trol ® Level 3 ou Plasma de Controlo P<br />
A cada mudança dos frascos de reagente, no início da execução do teste, após cada calibração e no mínimo<br />
de 8 em 8 horas em cada dia de teste, deverão ser medidos dois controlos (um no intervalo normal<br />
e um no intervalo patológico). O material de controlo deverá ser tratado como as amostras a analisar.<br />
Cada laboratório deverá determinar o seu intervalo de confiança próprio para os controlos. Para cada<br />
lote de reagente ou controlo novos, deverão ser definidos intervalos de controlo novos. Normalmente,<br />
estes apresentam desvios standard (ds) de ± 2,5 em relação ao valor de controlo médio.<br />
Se os valores de controlo se situarem fora do intervalo de confiança, é necessário controlar o coagulómetro,<br />
os controlos e os reagentes. Não comunique os resultados do doente até que a causa do desvio<br />
tenha sido identificada e corrigida.<br />
Avaliação dos resultados<br />
Actualmente, utilizam-se vários métodos para a apresentação dos valores do tempo de TP. Para o<br />
Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® existe um valor “International Sensitivity Índex” (ISI), específico para o lote e<br />
o aparelho, que possibilita a indicação dos valores de pacientes sob a forma de um “International Normalized<br />
Ratio” (INR) 4 .O cálculo e a aplicação do INR estão descritos mais abaixo. A indicação do INR é<br />
utilizada, preferencialmente, para documentar os resultados das amostras de pacientes anticoagulados<br />
por via oral. Alternativamente, para a determinação do resultado, o tempo de TP de pacientes (em<br />
segundos) pode ser usado em conjunto com o intervalo de referência (em segundos).<br />
Exemplo: Resultado do paciente 18 segundos; intervalo de referência 9,7 - 12,3 segundos.<br />
Determinação do INR (International Normalized Ratio)<br />
Valores para o Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
Estandardização internacional do tempo de TP (tempo de Tromboplastina) para monitoração das terapias<br />
orais de anticoagulantes.<br />
1. Em conformidade com as recomendações conjuntas da World Health Organization (WHO) 4 e do<br />
International Committee on Thrombosis and Haemostasis, os valores do tempo de TP de pacientes<br />
que se encontrem sob terapia oral de anticoagulantes deverão ser indicados como valores de INR.<br />
Os valores de INR são independentes dos reagentes e métodos usados e estão previstos, especialmente,<br />
para o diagnóstico de pacientes estabilizados com uma terapia oral de anticoagulantes a<br />
longo prazo.<br />
O INR é determinado de acordo com a seguinte equação 4 :<br />
Tempo de TP do paciente<br />
INR = R ISI , sendo que R = ——————————————<br />
MNPT**<br />
ISI é o International Sensitivity Index da combinação de reagentes/aparelhos.<br />
B4212 G40 E0501 (837) 7<br />
Os valores ISI para os reagentes de Tromboplastina da Siemens são determinados de acordo com<br />
as recomendações da WHO.<br />
2. Métodos para o cálculo do INR:<br />
a. Calculadora com função exponencial:<br />
Estas indicações aplicam-se, especialmente, à calculadora TI-55 II da Texas Instruments. Nas<br />
outras calculadoras tais como os modelos da Hewlett-Packard, a sequência da introdução pode<br />
divergir. As instruções de serviço da calculadora contêm informações. Verifique os exemplos de<br />
cálculo através da tabela de conversão para detectar os erros de conversão.<br />
Introduza o tempo de TP do paciente em segundos e prima ”÷”. Introduza agora o MNPT** e<br />
prima de seguida ”=”. No visor aparece R, o ratio do paciente. Prima agora a tecla „y x “, introduza<br />
o valor específico ISI da combinação utilizada de Tromboplastina/Aparelhos e prima ”=”. O resultado<br />
apresentado é o valor INR da amostra do paciente.<br />
Introdução de dados Explicação<br />
Exemplo: 24<br />
tempo de TP<br />
÷ dividido por<br />
11,0 MNPT**<br />
= ratio do paciente (no visor aparece 2,1818)<br />
Tecla y x<br />
para a função exponencial<br />
1,1 Exemplo de valor ISI<br />
= resultado: INR (no visor aparece 2,3588)<br />
emitido como INR 2,4<br />
b. Tabela de conversão:<br />
Primeiro calcule o ratio R do tempo de TP, dividindo o tempo de TP pelo tempo MNPT**. O valor<br />
de INR encontra-se na coluna da tabela de conversão por baixo do respectivo valor de ISI e na<br />
linha que corresponde ao ratio (R) do tempo de TP do paciente.<br />
c. Automática:<br />
Os valores de INR podem ser calculados automaticamente por diversos coagulómetros. As informações<br />
a este respeito encontram-se no manual de instruções do aparelho. A pedido, a Siemens<br />
disponibiliza protocolos específicos para os coagulómetros.<br />
Valor de fibrinogénio derivado<br />
Se for utilizado um teste adequado juntamente com coagulómetros com medição foto-óptica da Siemens<br />
e coagulómetros Sysmex ® , com este reagente também se pode proceder à derivação da concentração<br />
de fibrinogénio através da análise da alteração do sinal óptico durante a determinação do tempo de<br />
Tromboplastina. Para esse efeito, a curva mestra para o fibrinogénio derivado da tabela de valores em<br />
função dos lotes, tem de ser introduzida como curva de calibração.<br />
Limitações à execução do teste<br />
Ao utilizar o Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® na determinação dos factores exógenos da actividade ínfima do<br />
factor de deficiência, podem produzir-se tempos de coagulação superiores aos dos outros reagentes,<br />
uma vez que o factor de tecido humano recombinante não contém quaisquer outros factores de coagulação.<br />
Assim, o tempo de coagulação para uma actividade de factor baixa pode ser superior a 100<br />
segundos.<br />
A Siemens validou a utilização destes reagentes em vários analisadores, com o intuito de optimizar o<br />
desempenho do produto e satisfazer as especificações do produto. As modificações definidas pelo utilizador<br />
não são suportadas pela Siemens, na medida em que podem afectar o desempenho do sistema<br />
e os resultados do ensaio. Constitui responsabilidade do utilizador validar as modificações efectuadas<br />
nestas instruções ou em relação ao uso dos reagentes noutros analisadores que não os incluídos nas<br />
folhas de instruções de aplicação da Siemens ou nestas instruções de utilização.<br />
Os resultados deste teste devem sempre ser interpretados em conjunto com o histórico médico do<br />
doente, estado clínico e outros dados de interesse.<br />
Factores de interferência<br />
O tempo de Tromboplastina pode ser influenciado por uma multiplicidade de medicamentos prescritos<br />
frequentemente 4 , circunstância essa que deverá ser tomada em consideração, sobretudo quando se obtêm<br />
valores anormais inesperados. No caso de obtenção de valores anormais inesperados, é necessário<br />
procurar a causa, realizando outros testes de coagulação.<br />
Devido à turvação das amostras lipémicas, p. ex., em caso de alimentação artificial, a exactidão da<br />
determinação do fibrinogénio derivado pode ser afectada.<br />
O reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® é insensível às concentrações de heparina não fraccionadas até 2,0 unidades/ml.<br />
O estudo da sensibilidade à heparina foi executado com um pool de plasma normal incrementado.<br />
A sensibilidade à heparina é definida pela concentração da mesma na amostra que ultrapassa o<br />
prolongamento do intervalo de referência.<br />
Inibidores como, por exemplo, anticoagulante lúpico podem interferir com o tempo de protrombina e o<br />
resultado, por exemplo, em INRs que não reflecte o grau exacto de anticoagulação 6 .<br />
As doses terapêuticas de hirudina ou outros inibidores directos da Trombina originam tempos de coagulação<br />
prolongados 7,8 .<br />
Intervalos de referência<br />
Os valores de indivíduos saudáveis variam de laboratório para laboratório em função do método usado.<br />
Por isso, cada laboratório deverá determinar intervalos de referência próprios, com base no processo<br />
e no coagulómetro usados.<br />
Num estudo com pessoas saudáveis (n = 138), foi determinado o seguinte intervalo de referência<br />
(5.- 95. percentil):<br />
Sistema Sysmex ® CA-7000: Central 90 % intervalo de referência: 10,4 - 12,4 segundos.<br />
Fibrinogénio derivado 9 : 1,8 - 3,5 g/l<br />
Intervalos terapêuticos<br />
Os intervalos terapêuticos para o INR podem variar em função da respectiva indicação para uma terapia<br />
oral de anticoagulantes 10 .<br />
Características de performance do teste<br />
Precisão<br />
Geralmente, a precisão dos valores do tempo de Tromboplastina depende do método usado. Com os<br />
reagentes de um lote podem ser obtidos resultados reproduzíveis dentro dos limites do controlo de<br />
qualidade do laboratório.<br />
A precisão do Reagente <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® no sistema Sysmex ® CA-6000 foi determinada com material<br />
de controlo de qualidade num total de 6 séries de ensaio realizadas durante 3 dias (2 testes por dia) e<br />
determinações quádruplas por controlo. Foram obtidos os seguintes resultados por teste:<br />
Determinação Controlo n Valor médio<br />
Tempo de tromboplastina 1<br />
2<br />
Fibrinogénio derivado 1<br />
2<br />
24<br />
24<br />
24<br />
24<br />
12,4 s<br />
33,0 s<br />
2,37 g/l<br />
3,37 g/l<br />
Coeficiente de variação<br />
Inter-Assay Intra-Assay Total<br />
1,3 %<br />
0,7 %<br />
4,0 %<br />
4,1 %<br />
2,0 %<br />
3,4 %<br />
2,8 %<br />
3,0 %<br />
2,4 %<br />
3,5 %<br />
4,9 %<br />
5,1 %<br />
Bibliografia<br />
Veja o manual de instruções em inglês.<br />
* não está disponível nos EUA<br />
** O tempo médio normal de TP ou MNPT (= Mean Normal Pathrombin Time) é definido como o valor<br />
médio do intervalo normal. Tem de ser determinado, especialmente, para cada lote de Tromboplastina<br />
com o método usado para a análise das amostras do paciente ou o coagulómetro utilizado para esse<br />
fim.<br />
Ci-Trol, <strong>Dade</strong> e <strong>Innovin</strong> são marcas comerciais da Siemens Healthcare Diagnostics.<br />
Sysmex é uma marca comercial da SYSMEX CORPORATION.<br />
A compra de <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ® confere ao comprador uma licença limitada para utilizar a <strong>Dade</strong> ® <strong>Innovin</strong> ®<br />
adquirida, abrangida pelas patentes norte-americanas n.ºs 5,625,036, 7,084,251 e 7,049,131 de acordo<br />
com as instruções aqui apresentadas<br />
Edição Maia 2008
B4212 G40 E0501 (837) 8<br />
© 2008 Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH<br />
All rights reserved.