encuesta sobre infecciones urinarias en diferentes poblaciones

ENCUESTA SOBRE INFECCIONES URINARIAS EN DIFERENTES POBLACIONES
Consejo de Infecciones Urinarias. Asociación Nefrológica de Buenos Aires
Dres. Castiglione E, Farinati A, Fernandez A, Grimoldi I, Perez y Gutierrez G, Orsini A,
Wainsztein R.
El Consejo de Infecciones Urinarias realizó entre los años 2007 y 2008 una encuesta
destinada a conocer la metodología diagnóstica y criterios de tratamiento de la Infección
Urinaria (IU) utilizados por profesionales médicos de diferentes especialidades en el área
de Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Gran Buenos Aires.
La encuesta se realizó en forma voluntaria sobre 17 variables a investigar (condición del
informante, lugar de actividad, confirmación del diagnóstico, epidemiología,
microorganismos, localización y tratamiento entre otros).La carga de la información se
realizó en una base de datos Excel, correspondiente a Windows XP.
La falta de respuestas en algunas variables no permitió realizar un análisis de las mismas.
Sobre un total de 620 encuestados, 320 (58,06%) correspondieron a Pediatras y 260
(41,94%) a Clínicos, Ginecólogos, Obstetras y Urólogos.
De estos profesionales 340 (54,84%) desarrollaban su actividad en hospitales públicos, 150
(24,35%) en hospitales privados y 123 (19,84%) en consultorio.
A continuación presentamos los resultados obtenidos en la encuesta y nos hemos permitido
realizar algunos comentarios que consideramos de importancia.
EPIDEMIOLOGÍA
Pacientes ambulatorios
Sobre los casos sospechados de IU, esta fue confirmada en un 57,34% de casos.
1

¿Cómo confirma la existencia de IU?
La existencia de IU se confirma de acuerdo a los siguientes porcentajes:
Clínica solamente 39,2%
Sedimento solamente 27,9%
Clínica + Sedimento 53,4%
Urocultivo 91,8%
¿Le informan el pH de la orina para urocultivo?
N %
Si 434 70,00
No 163 26,29
Sin respuesta 23 3,71
TOTAL 620 100,00
SI
7 0 ,0 0 %
NO
2 6 ,2 9 %
S IN
R E S P U E S T A
3 ,7 1 %
Es importante destacar el valor del pH para la presunción diagnóstica de la etiología y el
inicio de la terapia empírica ya que un pH elevado puede corresponder a la presencia de
Proteus spp y la inhabilitación para tratar con nitrofuranos que es uno de los
antimicrobianos elegidos en casos de sospecha de una cistitis. Las especies de Proteus,
frecuentes en IU, presentan resistencia natural frente a dicho antimicrobiano.
2

¿Le informan el sedimento?
N %
Si 551 88,87
No 44 7,10
Sin respuesta 25 4,03
TOTAL 620 100,00
SI
8 8 ,8 7 %
NO
7 ,1 0 %
S IN
R E S P U E S T A
4 ,0 3 %
El informe del sedimento de la orina realizado a partir de una muestra recogida en
condiciones de urocultivo puede también ser orientador. La leucocituria es reveladora
generalmente de una IU pero hay excepciones como la presencia de leucocitos en pacientes
prostatectomizados en control posquirúrgico. Por eso es necesario informar la bacteriuria
que no sólo está indicando la IU sino que las características del microorganismo también
ayuda en la etiología. En el sexo femenino contribuye a la evaluación de la muestra pues
una leucocituria acompañada de bacilos gram positivos es indicadora de repetición de la
muestra por posible contaminación vaginal.
Todos estos parámetros devienen en importantes para la elección correcta del tratamiento
En los pacientes pediátricos, especialmente lactantes, con posibilidad de bacteriemia, la
iniciación del tratamiento debe ser precoz y por lo tanto el sedimento es a veces el único
elemento disponible para la presunción diagnóstica, hasta resultado del urocultivo.
3

Epidemiología (Edad y Sexo) en las diferentes especialidades
Datos demográficos de los pacientes
- Pediatría:
Femenino
66,70%
Masculino
33,30%
Edad: 4,31 ± 3,80
Mediana: 3 años
Adultos:
Edad: 42,29 ± 13,76
Mediana: 40 años
Femenino
77,97%
Masculino
22,03%
4

Microorganismos preponderantes
Escherichia coli
Staphylococcus sp
Enterococcus sp
Otros
Proteus mirabilis
Otras enterobacterias
Enterobacter spp
Klebsiella pneumoniae
Todas las
encuestas (%)
82,93
19,26
16,19
10,87
9,31
7,77
7,51
7,40
Pediatría (%) Adultos (%)
85,42
22,78
18,25
3,95
9,06
7,78
5,46
7,42
79,86
18,5
15,23
13,49
9,65
7,75
8,89
7,38
O tro s
E n tero b a c ter sp p
A d u lto s
P e d ia tría
K leb siella p n a u m o n ia e
O tra s en tero b a c teria s
P ro teu s m ira b ilis
E n tero c o c c u s sp p
S ta p h ylo c o c c u s sp p
E sc h eric h ia c o li
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
%
Los datos obtenidos acerca de la etiología no sorprenden ya que las enterobacterias son los
agentes más prevalentes en la encuesta. Resaltamos la importancia de Enterococcus spp
tanto en niños, especialmente neonatos, como en adultos. . En este último caso no olvidar
su participación en la IU de la embarazada pues debido a su condición se suele optar por el
uso empírico de cefalosporinas frente a las cuales los enterococos son resistentes naturales,
debiendo optarse por otro antibiótico que empíricamente ofrezca seguridad frente a este
microorganismo y, por supuesto, frente a las enterobacterias habituales.
Cabe destacar la frecuencia de las infecciones por Staphylococcus spp observada en
pediatría, siendo este agente probable de encontrar en las infecciones de las adolescentes
con o sin actividad sexual, pero en otras situaciones implica descartar contaminación de la
muestra.
5

¿Localización de la infección sobre el total de las IU?
Baja
Alta
Pediatría (%) Adultos (%)
69,56
78,26
30,44
21,74
100
90
80
%
70
60
50
7 8 ,2 6 %
B aja
A lta
40
6 9 ,5 6 %
30
20
10
0
Pe dia tría
3 0 ,4 4 %
A dulto s
2 1 ,7 4 %
La decisión en cuanto a la elección del antibiótico, duración del tratamiento, diagnóstico
por imágenes, evolución y pronóstico, depende en parte de la localización de la IU. El
tema es complejo desde el punto de vista clínico y de laboratorio. Aún el diagnóstico por
imágenes puede ofrecer dudas. Las técnicas que se han utilizado tradicionalmente son
invasivas y las que se ensayaron mediante el estudio de los anticuerpos (AC) circulantes y
de los AC ligados a bacterias del sedimento, no se efectúan con regularidad y son escasos
los centros que poseen experiencia al respecto. Las enzimáticas tampoco fueron
consistentes. Sin embargo hay algunos aspectos para recordar con respecto a la
localización: la presencia de hipertermia > de 38° C, leucocitosis > de 10.000 mm,
neutrofilia, eritrosedimentación >25 mm o PCR > de 20mm, cilindros leucocitarios y
densidad urinaria > de 1010 acompañado de una clínica compatible con localización baja o
alta puede ayudar. La hipocaptación en centellografía renal con Tc 99 DMSA puede
corroborar la localización alta de la IU. Existe además un grupo de pacientes de riesgo en
que la IU siempre debe ser considerada como alta: niños menores de 2 años, uropatía
obstructiva, reflujo vesicoureteral, huesped inmunocomprometido y riñón transplantado
6

¿Infección urinaria recurrente?
100
90
80
70
60
P ed iatría
A d ulto s
%
50
40
7 2 ,4 5 %
30
4 9 ,4 2 %
5 0 ,5 8 %
20
10
0
2 7 ,5 5 %
E n < = de l 1 0 % E n > de l 1 0 %
Hay que tener en cuenta que la recurrencia puede obedecer a reinfecciones verdaderas o
bien a la persistencia. Esta diferenciación es posible efectuarla con técnicas moleculares
que establezcan el perfil genómico, el serovar (método que implica el estudio de los
antígenos bacterianos O y H), menos sensible y específico y tampoco al alcance del
laboratorio microbiológico común. En estos casos se puede recurrir al estudio del biovar,
(consiste en la determinación de ciertas propiedades de los microorganismos y que
conforman un perfil bioquímico) .Tiene elevado valor predictivo negativo que es
interesante desde el punto de vista clínico. El antibiovar también permite inferir, en los
casos que se recupera una bacteria coincidente en género y especie, si estamos en presencia
del mismo o diferente microorganismo.
7

¿Indica profilaxis ATB en IU recurrente( IUR )?
Se indica profilaxis en el 78,89% de los casos en Pediatría y en el 54,14% de Adultos.
En el 54,96% de los casos asintomáticos de edad avanzada, se efectúa tratamiento.
Antibióticos más usados:
Pediatría Adultos
Aminoglucósidos 0,46%
Aminopenicilinas 1,57% 1,37%
Aminopenicilinas + 5,95% 2,00%
Inhibidores de
Betalactamasas
Cefalosporinas de 1º 45,28% 10,49%
generación
Nitrofuranos 29,57% 15,51%
Quinolonas 56,03%
Trimetoprima y
17,63% 12,32%
Sulfametoxazol
Según antibiograma 0,91%
Según urocultivo 0,91%
TOTAL 100,00% 100,00%
Llama la atención la elevada prevalencia del uso de fluoroquinolonas (FQ) para la
profilaxis de IUR, antimicrobiano (AM) NO indicado para esta práctica en el caso de
realizarse. El uso prolongado de las mismas y a dosis menor que las terapéuticas
(sistemática que se emplea con cualquier AM en estas circunstancias), selecciona mutantes
resistentes.
De todas maneras habrá que individualizar muy bien a los pacientes que recibirán algún
tipo de profilaxis. Esta puede ser de diferentes tipos: pos coital, tiempo prolongado (la más
utilizada en pediatría y en pacientes de la tercera edad), o semanal.
La utilidad de la profilaxis antibiótica en IU es uno de los temas más cuestionados en la
actualidad, tendiendo a reducir su prolongación en patologías como el Reflujo
Vesicoureteral, seleccionando el paciente al que realmente beneficie o jerarquizando otras
pautas de utilidad (hábitos miccionales, higiene,etc).
8

Pacientes sondados
¿Efectúa tratamiento en los pacientes sondados?
El 53,71% de los profesionales encuestados administra ATB a pacientes sondados.
• Al colocar la sonda = 29,26%
• Mientras tiene colocada la sonda = 33,12%
• Cuando encuentra bacteriuria asintomática = 35,37%
• Cuando hay bacteriuria sintomática = 81,67%
En general se observa un manejo erróneo de los pacientes con sonda en lo referente al uso
de AM ya que aproximadamente 1/3 de los profesionales los usa al colocarla, durante su
permanencia y en los casos de bacteriuria asintomática. El 81% administra correctamente
AM en los caso de bacteriuria sintomática. Evidentemente a veces se efectúa terapéutica
tanto en los casos de bacteriuria asintomática como sintomática. Podría deberse esta actitud
a la dificultad que existe en establecer su carácter de asinto o sintomática.
Control de Bacteriuria en la embarazada
¿Efectúa en control de la bacteriuria en la mujer embarazada?
El 70,72% de los profesionales (excluyendo los pediatras) efectúan el control de bacteriuria
en la mujer embarazada.
Se destaca que en una de cada 4 mujeres embarazadas no se efectúa el control de la
bacteriuria asintomática (BA). Si tenemos en cuenta que esta entidad existe
aproximadamente entre un 4 y 10%, hay 2 o 3 mujeres cada 10 con BA que no reciben el
tratamiento AM que deberían recibir, por los posibles efectos adversos que tiene la misma
sobre el embarazo.
Pacientes en Diálisis
• El 6.13% (n = 38) de los profesionales encuestados atienden pacientes en diálisis.
Pediatras
Adultos
3 (7,89%)
35 (92,11%)
• De los profesionales que atienden pacientes en diálisis, el 6,29% observa cuadros
clínicos compatibles con IU.
• En promedio el 27% de pacientes con tratamiento dialítico presenta IU.
• La existencia de IU se logra documentar en el 84,21% de los casos.
• ¿Cómo la estudia, si el paciente posee escaso o nulo volumen urinario?
UROCULTIVO 14
LAVADO VESICAL 1
CATETER URINARIO 2
9

CLINICA 6
SEDIMENTO 3
SONDEO 1
HEMOCULTIVO 3
SI NO LLEGA A CERTIFICARSE SE INICIA TRATAMIENTO 2
PUNCION VESICAL O SONDA VESICAL 2
El número de profesionales encuestados que atienden pacientes en diâlisis es reducido por
lo que se torna complicado efectuar algún tipo de evaluación. Sin embargo si consideramos
que el número de microorganismos en la orina de estos pacientes cuando tienen una IU es
escaso, suele ser dificultoso el estudio convencional y lo correcto sería efectuar una PSP
pues esta técnica permite la inoculación de la orina en medios líquidos. Como son pacientes
instrumentados no se recurre habitualmente a la misma.
10

TRATAMIENTO DE UNA IU BAJA (Porcentajes aproximados)
LACTANTES NIÑOS MUJER
EN EDAD
REPRODUCTIVA
EMBARAZADAS POSMENOPÁUSICA HOMBRE
ADULTO
EDAD
AVANZADA
PACIENTE
SONDADO
Aminoglucósidos 3,82 0,80 2,20 5,38 2,27 1,66 1,49 3,45
Aminopenicilinas 8,72 7,16 4,62 24,74 3,03 1,11 2,38 2,47
Aminopenicilinas +
Inhibidores de
Betalactamasas
3,95 7,7 2,86 7,54 2,52 6,08 6,56 4,93
Cefalosporinas de 1º 40,89 38,46 11,89 41,94 6,04 4,14 4,76 7,39
generación
Cefalosporinas de 2º 0,67 0,53
generación
Cefalosporinas de 3º 11,85 5,96 0,28 0,30
generación
Macrólidos 0,22 0,25 0,28 0,30 0,49
Nitrofuranos 9,93 15,24 4,43 7,53 6,03 6,08 6,82 6,90
Quinolonas 1,40 1,85 65,42 12,51 71,29 68,23 66,08 67,96
Trimetoprima y
18,77 22,3 8,36 0,36 8,57 12,14 11,31 6,41
Sulfametoxazol
TOTAL 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
Las FQ son los AM más representativos en el manejo de las IU ambulatorias con excepción del grupo de lactantes y de niños. Llama
la atención el uso en la mujer embarazada ya que el 12% de los profesionales las emplea en estos casos. La prevalencia elevada de su
uso en la edad avanzada y en los pacientes con sonda se correspondería con el de la bacteriuria asintomática en este grupo etario lo
que significa que se tratan sin tener en cuenta las recomendaciones de no tratarla en esos pacientes. En las mujeres en edad
reproductiva el problema es mayor ya que se corre el riesgo de usarlas en una mujer con embarazo incipiente. Por eso debería siempre
interrogarse sobre el mismo o investigarse en el caso de no tener alternativas terapéuticas. En los pacientes pediátricos menores de 2
11

años de edad la IU siempre debe ser considerarse como alta por la mayor incidencia de RVU u otras uropatías. Además en estas
infecciones es conveniente evitar AM como cefalosporinas de 3° G que pueden modificar la flora urogenital y facilitar recurrencias.
TRATAMIENTO DE UNA IU ALTA (IUA ) (Porcentajes aproximados)
LACTANTES NIÑOS MUJER
EN EDAD
REPRODUCTIVA
EMBARAZADAS POSMENOPÁUSICA HOMBRE
ADULTO
EDAD
AVANZADA
PACIENTE
SONDADO
Aminoglucósidos 5,04 3,26 3,61 5,84 2,50 2,88 3,45 2,94
Aminopenicilinas 9,03 6,76 4,02 26,82 3,00 1,92 1,48 0,98
Aminopenicilinas +
Inhibidores de
Betalactamasas
6,51 7,23 5,21 12,41 7,00 4,83 7,40 8,83
Cefalosporinas de 1º 42,86 42,66 10,45 41,06 8,50 4,81 5,90 7,84
generación
Cefalosporinas de 2º 0,84 1,17
generación
Cefalosporinas de 3º 19,13 16,06 0,41 1,46 1,50 2,40 2,46 4,03
generación
Macrólidos 0,40 0,73 0,50 0,48 0,49 0,98
Nitrofuranos 6,09 8,16 2,81 5,84 4,50 4,81 3,94 4,90
Quinolonas 0,42 1,40 67,87 5,11 69,00 70,19 66,50 62,74
Trimetoprima y
10,08 13,30 5,22 0,73 3,50 7,68 8,38 5,88
Sulfametoxazol
Vancomicina 0,98
TOTAL 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
El mismo comentario sobre el uso de FQ se puede hacer en los casos de IUA ya que observamos una alta prevalencia de uso en los
pacientes de edad avanzada, en los sondados y en las mujeres en edad reproductiva. Es correcto el uso en los adultos del sexo
masculino pues en muchos casos la IU está vinculada a infecciones de próstata y las FQ (aunque no todas) tiene la capacidad de
12

penetrar en el tejido prostático . En pediatría solamente podrían utilizarse en pacientes con vía urinaria comprometida e IU por E.coli o
Pseudomona multiresistentes Se mantiene la tendencia habitual de uso de cefalosporinas C1°G en los lactantes y niños y los
nitrofuranos no deberían utilizarse en lactantes con riesgo de bacteriemia por su baja concentración en sangre.
Se agradece la participación de todos los profesionales que completaron esta encuesta y a los Laboratorios Bagó y Raffo, sin cuya
colaboración no se podría haber realizado.
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