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TOLL NEGRE - InterNatura

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REVISTA CIENTÍFICA <strong>TOLL</strong> <strong>NEGRE</strong> EN FORMATO PAPEL<br />

Hoja de suscripción/petición de números atrasados<br />

(Precio de cada ejemplar: 3,00 €; Precio suscripción anual-3 números/año: 8,00 €)<br />

TIPO DE SOLICITUD (márquese la que corresponda):<br />

Suscripción anual<br />

N os atrasados (especificar):__________________________<br />

DATOS PERSONALES<br />

Nombre:_____________________________________________________________________<br />

Apellidos:____________________________________________________________________<br />

NIF:____________________ Dirección:____________________________________________<br />

Población:________________________________ Provincia:____________________________<br />

Código Postal:_______________________ Teléfono:__________________________________<br />

Correo electrónico:_____________________________________________________________<br />

FORMA DE PAGO (márquese la elegida)<br />

Ingreso en la cuenta nº 3174-5899-96-1154122020 de APNAL-Ecologistas en Acción,<br />

Caixa Rural Vinaròs (rogamos envíen copia del justificante con la hoja de suscripción)<br />

Transferencia bancaria a la cuenta nº 3174-5899-96-1154122020 (indicando en el concepto<br />

que se trata de una suscripción o petición de números atrasados de la revista Toll Negre).<br />

Domiciliación bancaria (rellenar el impreso que adjuntamos).<br />

DOMICILIACIÓN BANCARIA<br />

Ruego a Vds. que a partir de la fecha indicada y hasta nueva orden, cargue en mi cuenta/libreta<br />

de ahorros los recibos que APNAL-Ecologistas en Acción presentará en concepto de<br />

suscripción/petición de números atrasados de la revista científica Toll Negre.<br />

Código de cuenta (20 dígitos):___________________________________________________<br />

Banco/Caja de Ahorros:_________________________________________________________<br />

Agencia:_______________________________ Población:_____________________________<br />

Fecha:___________________________<br />

Firma del Titular:<br />

Envíe esta hoja de suscripción a: APNAL-Ecologistas en Acción. Apartado de correos 237. 12500<br />

Vinaròs (Castellón).<br />

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