fototerapia - Inicio
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Ictericia Neonatal<br />
PEDIATRÍA<br />
Dr. Héctor Cuevas Castillejos<br />
Dra. Ma. Alejandra González Patiño
Pregunta 1<br />
• La ictericia patológica tiene las siguientes<br />
características:<br />
• <strong>Inicio</strong> en las primeras 24 horas de vida.<br />
• Duración superior a 10-15 días.<br />
• Bilirrubina total >12 mg/dl en RNT o >14 mg/dl en<br />
RNPT.<br />
• Incremento de la bilirrubina >5 mg/dl/24 horas.<br />
• Bilirrubina directa >2 mg/dl
Pregunta 2<br />
• La bilirrubina conjugada puede penetrar en<br />
el Sistema nervioso y lesionar las mitocondrias<br />
de las neuronas por mecanismos no definidos.
Pregunta 3<br />
• El riesgo principal de la ictericia neonatal es la<br />
Encefalopatia bilirrubinica , transitoria o<br />
ictericia nucear genuina o kernicterus
Pregunta 4<br />
• El Fenobarbital aumenta la concentración de<br />
ligandina, por lo que existen mas sitios<br />
disponibles para unirse a la bilirrubina y esto<br />
disminuye la ictericia
Pregunta 5<br />
• Las indicaciones para realizar<br />
Exanguinotransfusión:<br />
1. Neonatos con hemólisis que ya recibieron<br />
<strong>fototerapia</strong> ( a mas de 12 µW/cm2/nm) y esta<br />
falló<br />
2. Neonatos en quienes las concentraciones de<br />
bilirrubinas aumentan >25mg/dL en 48 horas.<br />
3. Neonatos en quienes el riesgo de encefalopatía<br />
es mayor que el riesgo de complicaciones y<br />
muerte por este procedimiento
Producción y Metabolismo de la Bilirrubina<br />
• Es un pigmento tetrapirrol, producto de la<br />
descomposición de la hemoglobina en los eritrocitos<br />
senescentes o hemolizados.<br />
▫ 70-80% de los 250-300 mg de la bilirrubina producida<br />
cada día.<br />
• El resto proviene de la destrucción prematura de células<br />
eritroides en la m.o y de las hemoproteínas de la<br />
mioglobina citocromos, catalasa y triptófano pirrolasa.<br />
• 1g hemoglobina --> 34mg de bilirrubina<br />
• 1 molécula de albúmina liga 3 moléculas de bilirrubina<br />
ALASTAIR J, N Engl J Med, vol. 344, No. 8, 2001
Transporte plasmático de la Bilirrubina<br />
•La bilirrubina unida a la albúmina ya no es difusible al<br />
sector intracelular<br />
•La BT, BL y la A estaán relacionadas por una por la Ley<br />
de acción de masas y caracterizada por una K de afinidad.<br />
▫BL= BT - BL<br />
K (A-BT - BL)<br />
El sulfisoxazol o el diazepam tienen alta afinidad por<br />
la albúmina y desplazan a la B incrementando su<br />
fración libre --> penetración tisular --> kenicterus<br />
Pediatrics 2006;117:474-485
Hemólisis<br />
CO<br />
Fe³+<br />
Heme oxigenasa<br />
NADPH<br />
NADP<br />
Biliverdina reductasa<br />
Albúmina<br />
Ligandina*(Prot Y o Glutatión S- transferasa)<br />
Ac. Glucorónico<br />
Glucuronosiltransferasas<br />
MRP2<br />
Monoglucuronida<br />
Diglucuronida<br />
Circulación<br />
Enteropática<br />
Heces- Estercobilina<br />
Urobilina<br />
β Glucuronidasas bacteriales
Aumento en la Producción de<br />
Bilirrubina en el Neonato<br />
• Vida media corta y mayor tasa eritrocitaria.<br />
• Capacidad de albúmina para transportar bilirrubina no<br />
conjugada menos efectiva, >cantidad en los tejidos.<br />
• Conjugación menos efectiva.<br />
• Producción de bilis disminuida.<br />
▫ Acidificación y conjugación ineficiente<br />
▫ Disminución de la excreción hepatocelular<br />
• Estructura física del hígado<br />
RUDOLPH, Pediatría, 2004
Estudio clínico de ictericia<br />
neonatal<br />
• Hiperbilirrubinemia = producción de bilirrubina ><br />
capacidad de excreción<br />
• Mecanismos:<br />
▫ A) hemólisis<br />
▫ B) déficit de transporte<br />
▫ C) perturbación de la captación<br />
▫ D) déficit de la glucuronoconjugación<br />
▫ E) déficit de transporte intracelular y excreción<br />
▫ Colestasis intrahepática<br />
▫ Colestasis mecánica<br />
▫ Reabsorción intestinal<br />
RUDOLPH, Pediatría, 2004
Ictericia NO fisiológica<br />
(Criterios de Maisels)<br />
• <strong>Inicio</strong> en las primeras 24 horas de vida.<br />
• Duración superior a 10-15 días.<br />
• Bilirrubina total >12 mg/dl en RNT o >14 mg/dl en<br />
RNPT.<br />
• Incremento de la bilirrubina >5 mg/dl/24 horas.<br />
• Bilirrubina directa >2 mg/dl.<br />
RUDOLPH, Pediatría, 2004
EXPLORACIÓN<br />
•Pérdida de peso<br />
•Coloración de la piel y mucosas<br />
•Edo de hidratación<br />
•Lesiones cutáneas<br />
•Hepatoesplenomegalia<br />
•Masas abdominales<br />
•Ictericia inicialmente en cara y<br />
progresa gradualmente a tronco y<br />
extremidades<br />
•El diagnostico se corrobora con<br />
medición de bilirrubina sérica
Ictericia Fisiológica<br />
•6.2% de los RNT en la primera semana, 3o-4o pico al 8o<br />
día imperceptible.<br />
•Dx de exclusión<br />
•Icterus simplex: se prolonga hasta 12 días<br />
•Por BI o 12.9mg/dl de BT o 15mg/dl con lactancia<br />
•Con aumento diario menos a 5mg.<br />
• Por lactancia:<br />
• 40 - 7o día<br />
•1:200RN<br />
•Por aumento de pregnandiol o ác grasos libres<br />
(inhibe a la glucoroniltrasferasa y compiten por el<br />
sitio con la albúmina)
Enfermedad hemolítica aloinmune del<br />
recién nacido<br />
• Trastorno en el cual la vida media de los<br />
eritrocitos fetales se reduce en respuesta a<br />
la unión de IgG transplacentarios con<br />
antígenos en la superfice de los eritrocitos<br />
fetales.<br />
• Más de 40 antígenos diferentes implicados<br />
• 3 clases principales:<br />
• 1) Ab Contra antígeno D (el principal)<br />
Prasad M, Krugh D, Rossi K, et al, Anti-D in Rh postive<br />
pregnancies, Am J Obst Gyn. 2006; 195:1158-1162
• Descrita desde 1600 en niños recién nacidos<br />
• 1932 Diamond: actividad eritroblástica inusual<br />
en sitios extramedulares, hidrops fetal, anemia e<br />
ictericia.<br />
• 1940 Landsteiner y Weiner : descubrimiento del<br />
factor Rh (Rhesus)<br />
• Levine: eritroblastosis fetal causada por<br />
isoinmunización en madre Rh neg y feto Rh +<br />
• Liley: espectrofotometría de líquido amniótico y<br />
transfusión intrauterina.
ISOINMUNIZACIÓN<br />
• Incompatibilidad feto-materna de grupo<br />
sanguíneo<br />
• Extensión de la hemorragia fetomaterna.<br />
• 75% transfusión transplacentaria asintomática<br />
en algún momento del embarazo<br />
• Se incrementa con la edad gestacional<br />
3% 1er trimestre<br />
12% 2er trimestre<br />
45% 3er trimestre<br />
Shaver S, isoimmunization in pregnancy. 2004: 16 (2): 205-209.
HEMÓLISIS<br />
Unión de IgG anti-D materno al<br />
antígeno en las membranas<br />
eritrocitarias<br />
Adherencia al receptor FcγR de<br />
macrófagos<br />
Fagocitocis extravascular y<br />
lisis (en el bazo)<br />
Tratamiento<br />
(Inmadurez de fagocitos<br />
mononucleares hasta sem 20)
HEMOLISIS<br />
• Anemia fetal<br />
Hematopoyesis extramedular<br />
(hígado, bazo, riñones, glándulas suprarrenales)<br />
• Aumento de Reticulocitos<br />
• Niveles aumentados de eritropoyetina (anemia<br />
severa)<br />
• Disminución en la producción de plaquetas y<br />
neutrófilos
Aumento producción Hepática<br />
• Hipertensión portal<br />
• (Ascitis, derrame pleural, hipoplasia<br />
pulmonar por compresión)<br />
• Hipoproteinemia<br />
• (Edema generalizado)<br />
• Hydrops fetalis<br />
• (anemia, hipoproteinemia, falla<br />
cardiaca, > presiones venosas, ><br />
permeabilidad capilar.
Prevención de la ictericia<br />
1. Promover la lactancia materna<br />
2. Identificar y valorar la hiperbilirrubinemia por medio<br />
de protocolos.<br />
3. Tomar la BS en RN con ictericia en las primeras 24h<br />
4. Ojo con los neonatos morenos o pigmentados<br />
5. Interpretar los valores de bilirrubina en función a las<br />
horas de vida.<br />
6. RN riesgo de<br />
hiperbilirrubinemia.<br />
7. Seguimiento adecuado<br />
8. Dar a los padres información<br />
9. Valorar los criterios de riesgo<br />
10. Tratar a los RN con fototerpia o exanguinotransfusión<br />
sólo cuando esté indicado.<br />
Pediatrics 2004
Nivel de Riesgo Criterios Cl í nicos<br />
Bajo >38 semanas, sanos<br />
Medio > 38 semanas, con<br />
factore s de riesgo<br />
(enfermedad hemol í ti c a<br />
isoinmune , d é ficit d e<br />
G6FD, asfixia, l e targ i a<br />
importante,<br />
inestabilidad t é rmic a ,<br />
septicemia, a cidosis, o<br />
hipoalbuminemia [
• Normograma para la asignación de riesgo<br />
•En función de los valores de bilirrubina y horas de vida
Hiperbilirrubinemia Neonatal<br />
Tratamiento
Fototerapia<br />
• Fotoalteración de la molécula de la bilirrubina<br />
1. Fotooxidación con formación de móls polares incoloras<br />
que se excreten por orina.<br />
2. Isomerización de la bilirrubina para que sea menos tóxica<br />
y soluble en agua.<br />
3. Fotoalteración de la bilirrubina a lumirrubina<br />
▫ Compuesto hidrosoluble, eliminado por bilir y riñón.<br />
▫ Producción determinada por:<br />
1. Espectro de luz, intensidad de la luz.<br />
2. Dosis total de luz recibida (superficie expuesta).<br />
Maisels MJ, McDonagh AF Phototherapy for Neonatal Jaundice<br />
N Engl J Med 358:920, February 28, 2008 Clinical Therapeutics
Maisels MJ, McDonagh AF Phototherapy for Neonatal Jaundice<br />
N Engl J Med 358:920, February 28, 2008 Clinical Therapeutics
Fototerapia<br />
• Bilirrubina= amarillo<br />
• Absorbe luz azul (450 nm de longitud)<br />
• 30µW/cm2/nm<br />
• La mas usada es la luz blanca fluorescente<br />
Maisels MJ, McDonagh AF Phototherapy for Neonatal Jaundice<br />
N Engl J Med 358:920, February 28, 2008 Clinical Therapeutics
Fototerapia<br />
• Standard<br />
▫ 8 focos de 6-12 µW por cm2 de superficie corporal<br />
expuesto a la luz por nm de espectro de luz<br />
• Cobija de fibra optica<br />
▫ Disminuye superficie corporal<br />
▫ Produce menos calor 50 µW/cm2/nm.<br />
• Galio<br />
▫ >200 µW/cm2/nm<br />
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK Neonatal Hyperbilirubinemia<br />
N Engl J Med 344:581, February 22, 2001 Review Article
Fototerapia<br />
• Cubrir los ojos.<br />
• Monitorear temperatura e hidratación.<br />
• Se puede suspender por periodos de 1 a 2 horas.<br />
• El momento para iniciar depende de la edad gestacional y<br />
la causa de la ictericia.<br />
• Se puede suspender cuando los niveles de bilirrubina<br />
disminuyen de 4 a 5 mg/dL.<br />
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK Neonatal Hyperbilirubinemia<br />
N Engl J Med 344:581, February 22, 2001 Review Article
Maisels MJ, McDonagh AF Phototherapy for Neonatal Jaundice<br />
N Engl J Med 358:920, February 28, 2008 Clinical Therapeutics
Exanguinotransfusión<br />
• Remueve rápidamente bilirrubina y anticuerpos.<br />
• Especialmente útil en hemólisis por cualquier<br />
causa.<br />
1. Se usan dos catéteres centrales.<br />
2. Eritrocitos + plasma.<br />
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK Neonatal Hyperbilirubinemia<br />
N Engl J Med 344:581, February 22, 2001 Review Article
Exanguinotransfusión
Exanguinotransfusión<br />
• Medir electrolitos y bilirrubina sérica constantemente.<br />
• La cantidad de bilirrubina que se remueve depende de:<br />
1. La cantidad almacenada en los tejidos que entra a la<br />
circulación<br />
2. La tasa de hemólisis.<br />
• El procedimiento se repite hasta que se reemplacen 2<br />
veces el volumen sanguíneo.<br />
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK Neonatal Hyperbilirubinemia<br />
N Engl J Med 344:581, February 22, 2001 Review Article
Exanguinotransfusión<br />
• La aplicación de 1g/kg de albúmina baja en sal 1 a<br />
4 horas antes del procedimiento hace que la<br />
bilirrubina disminuya de 8.7 a 12.3 mg/kg del<br />
peso al nacimiento.<br />
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK Neonatal Hyperbilirubinemia<br />
N Engl J Med 344:581, February 22, 2001 Review Article
Exanguinotransfusión<br />
• Complicaciones<br />
1. Trombocitopenia<br />
2. Trombosis de la vena porta.<br />
3. Enterocolitis necrosante.<br />
4. Alteraciones electrolíticas.<br />
5. Enfermedad injerto contra huésped.<br />
6. Infección.<br />
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK Neonatal Hyperbilirubinemia<br />
N Engl J Med 344:581, February 22, 2001 Review Article
Exanguinotransfusión<br />
• Este procedimiento debe reservarse para:<br />
1. Neonatos con hemólisis que ya recibieron <strong>fototerapia</strong> ( a<br />
mas de 12 µW/cm2/nm) y esta falló<br />
2. Neonatos en quienes las concentraciones de bilirrubinas<br />
aumentan >25mg/dL en 48 horas.<br />
3. Neonatos en quienes el riesgo de encefalopatía es mayor<br />
que el riesgo de complicaciones y muerte por este<br />
procedimiento<br />
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK Neonatal Hyperbilirubinemia<br />
N Engl J Med 344:581, February 22, 2001 Review Article
Terapia Farmacológica<br />
• Fenobarbital: aumenta la conjugación y la<br />
excreción de bilirrubina, pero no es efectivo<br />
inmediatamente.<br />
▫ Se da en madres cuyos bebes están en riesgo de<br />
tener hiperbilirrubinemia (1g diario las ultimas<br />
semanas del embarazo).<br />
▫ En ratas diminuyen el metabolismo oxidativo de<br />
bilirrubinas en tejidos neuronales.<br />
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK Neonatal Hyperbilirubinemia<br />
N Engl J Med 344:581, February 22, 2001 Review Article
Terapia Farmacológica<br />
• Bilirrubin Oxidasa<br />
▫ Degrada >90% de las bilirrubinas en un solo paso.<br />
▫ NO hay pruebas clínicas.<br />
▫ Riesgo de reacción alérgica ya que la enzima es<br />
derivada de un hongo<br />
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK Neonatal Hyperbilirubinemia<br />
N Engl J Med 344:581, February 22, 2001 Review Article
Isoinmunización Rh<br />
• Prevención<br />
▫ Madres Rh (-)<br />
▫ 500 unidades (100 µg) anti-D en la semana 28 y 34 de<br />
gestación.<br />
FcγR IgG anti-D ITIM<br />
Fc<br />
Spellberg B, Yu Z, Lennon VA Mechanism of Intravenous Immune Globulin Therapy<br />
N Engl J Med 341:57, July 1, 1999
Isoinmunización Rh<br />
• Al nacimiento<br />
▫ 500 U IM<br />
▫ Dentro de las primeras 72 horas.<br />
• Prueba de Kleihauer para celulas fetales.<br />
• Por cada mililitro de sangre fetal en la sangre materna<br />
>4 mL, se administran 125 U de anti-D.<br />
Hoffbrand A.V, Moss P.A, et al Essential Haematoloy<br />
Fifth edition Blackwell Publishing<br />
Chapter 28 pp. 357
MANEJO<br />
En la enfermedad por Rh se inicia inmediatamente<br />
<strong>fototerapia</strong> continua. Si se predice que el nivel de<br />
bilirrubina alcanzará 20 mg/dl, se realizará una<br />
exanguinotransfusión.<br />
En la enfermedad hemolítica ABO se inicia<br />
<strong>fototerapia</strong> si el nivel de bilirrubina supera los 10<br />
mg/dl a las 12 horas, 12 mg/dl a las 18 horas, 14<br />
mg/dl a las 24 horas o 15 mg/dl en cualquier<br />
momento. Si la bilirrubina alcanza 20 mg/dl se<br />
realiza una exanguinotransfusión.<br />
La enfermedad hemolítica por otras causas se trata<br />
de la misma manera que la enfermedad Rh.<br />
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría España 2002; Asociación<br />
Española de Pediatría
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría España 2002; Asociación<br />
Española de Pediatría
Caso Clínico<br />
• Recién nacido masculino , 37 SDG, 3400 g,<br />
embarazo sin complicaciones. Madre 24 años<br />
primigesta, Rh +, alimentación exclusiva al seno<br />
materno. Se observa tinte ictérico a las 34 hrs de<br />
vida extrauterina, BT 7.5 mg/dl, dado de alta a<br />
las 40 hrs de vida extrauterina.
FOTOTERAPIA<br />
Academia Norteamericana de Pediatría (AAP)
• Es visto de nuevo en la consulta externa 2 días<br />
después (4 días) con marcada ictericia.<br />
Exploración física normal, con peso de 3020 g<br />
(
FOTOTERAPIA<br />
Academia Norteamericana de Pediatría (AAP)
BIBLIOGRAFÍA<br />
• Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn<br />
Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 114<br />
No. 1 July 2004<br />
• American Academy of Pediatrics. Guidelines for<br />
treatment of jaundice in full term newborns.Pediatric<br />
1994; 94:558-65.<br />
• CRUZ R, Tratado de pediatría, Ergón, 9a edición, Vol2,<br />
Madrid, 2006, págs. 152-162.<br />
• Pediatrics 2006;117:474-485
¡¡Gracias!!<br />
drcuevashector@yahoo.com