Laboral - AELE

MODELO
Verificación de Accidentes
de Trabajo
Visita inspectiva especial o no programada
El trabajador puede solicitar mediante el formato oficial que reproducimos,
una visita inspectiva especial o no programada por parte de la Autoridad
Administrativa de Trabajo con la finalidad de verificar el accidente de trabajo
y la forma de corrección del mismo.
Este procedimiento se sujeta a lo estipulado en el TUPA del Ministerio de
Trabajo y P.S. numeral 28, aprobado por D.S. Nº 006-2000-TR de 28.06.2000.
MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCION SOCIAL
Trabajando para usted
Fomentando empleo productivo con paz social
SUB DIRECCION DE DEFENSA GRATUITA Y ASESORIA DEL TRABAJADOR
SOLICITA:
VISITA DE INSPECCION DE CARACTER
ESPECIAL POR ACCIDENTE DE TRABAJO
SEÑOR (a) SUB-DIRECTOR (a) DE INSPECCION, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
S.S.D.
Yo, ………………, identificado (a) con L.E./DNI Nº ………, con domicilio en …………… ante usted respetuosamente expongo:
Que, de conformidad con el artículo 10º del D.S. Nº 004-96-TR y artículo 10º inciso i) del D. S. Nº 42-F, solicito se efectúe una visita inspectiva
de carácter especial o no programada en la empresa denominada …………………………… con RUC Nº ………………………
domiciliada en …………………… con el objeto de que se establezcan los siguientes hechos:
1. Que, ingresé a laborar con fecha ……………, como (indicar labor que desempeñaba) ……………………………,
percibiendo una remuneración mensual de S/. ……………, se me entrega boletas de pago conforme lo establece el Decreto
Supremo Nº 001-98-TR, mi jornada de trabajo es de ………………………, en el horario de ……………………….
2. Que el día ……………………………, a horas ……………………………, en circunstancia que me encontraba
(indicar la labor que estaba realizando) …………………………………………, sufrí un accidente de trabajo (indicar
que lesión tuvo) ……………………………………… conforme lo acredito con el diagnóstico de (indicar el Hospital,
Posta Médica, o Clínica que lo expidió) ……………………………………
3. Este accidente se debió a que en la empresa no entregaba los implementos de protección y seguridad (de ser posible especificarlos y/
o enumerarlos).
4. Solicito que en la misma visita se verifique que la empresa no cumple con los siguientes derechos laborales: ………………………
OTROSI DIGO: Que, con el objeto de dar trámite a lo solicitado y en vista del tiempo transcurrido, me comprometo a asistir el día que Usted
señale para efectuar la inspección que solicito.
POR LO EXPUESTO:
Sírvase acceder a mi solicitud por ser de justicia.
Lima, ………… de …………… de …………………
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SETIEMBRE 2000