DRA.XIMENA PAZOS 14/07/2012
DRA.XIMENA PAZOS 14/07/2012 DRA.XIMENA PAZOS 14/07/2012
DRA.XIMENA PAZOS 14/07/2012
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<strong>DRA</strong>.<strong>XIMENA</strong> <strong>PAZOS</strong><br />
<strong>14</strong>/<strong>07</strong>/<strong>2012</strong>
Dispepsia concepto general<br />
‣ Definición<br />
‣ Clasificación<br />
‣ Frecuencia<br />
‣ Factores de riesgo<br />
‣ Historia clínica<br />
‣ Pruebas diagnósticas<br />
‣ Tratamiento
Dispepsia funcional<br />
‣ Definición<br />
‣ Etiopatogenia<br />
‣ Criterios diagnósticos<br />
‣ Clasificación<br />
‣ Tratamiento<br />
‣ Cuestionario de alerta psicosocial para los trastornos<br />
funcionales digestivos
Definición<br />
Cualquier dolor o molestia localizado en la parte central de la<br />
mitad superior del abdomen.<br />
El dolor puede asociarse a: plenitud , saciedad precoz,<br />
distensión, eructos, nauseas o vómitos.<br />
Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes y no<br />
tienen necesariamente relación con las ingestas.
Clasificación<br />
‣ Dispepsia no investigada: ptes con síntomas de dispepsia<br />
en los que no se ha realizado una VGC.<br />
‣ Dispepsia orgánica: se encuentran causas orgánicas de<br />
dispepsia y estas han sido diagnosticadas a partir de<br />
pruebas paraclínicas.<br />
‣ Dispepsia funcional: cundo luego de realizar paraclínica<br />
incluida VGC no se encuentra causa orgánica para los<br />
síntomas de dispepsia.
• Causas de dispepsia orgánica<br />
• Causas gastrointestinales más comunes<br />
• Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal)<br />
• Diversos medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio, etc.<br />
• Causas gastrointestinales poco comunes<br />
• Cáncer gástrico<br />
• Colelitiasis<br />
• Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica<br />
• Isquemia mesentérica crónica<br />
• Pancreatitis crónica<br />
• Cáncer de páncreas<br />
• Cirugía gástrica<br />
• Patología del tracto digestivo inferior (p. ej., cáncer de colon)<br />
• Obstrucción parcial del intestino delgado<br />
• Enfermedades infiltrativas del estómago o del intestino grueso (enfermedad de Crohn,<br />
gastritis eosinofílica, sarcoidosis)<br />
• Enfermedad celíaca<br />
• Cáncer de hígado<br />
• Causas no gastrointestinales poco comunes<br />
• Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo)<br />
• Sindromes de la pared abdominal
Frecuencia<br />
‣ Los síntomas de dispepsia en la población general varia<br />
entre un 8 y 54%, según el estudio DIGEST la prevalencia<br />
de dispepsia es del 40,6%.<br />
‣ La dispepsia es uno de los motivos de consulta más<br />
frecuente en AP<br />
‣ Aprox. 50% de las personas con dispepsia no consultan al<br />
médico y se automedican<br />
‣ La etiología mas frecuente de la dispepsia que ha sido<br />
investigada es la dispepsia funcional 60%
Factores de riesgo<br />
‣ Los trastornos psicológicos y psiquiátricos son factores de<br />
riesgo para la dispepsia funcional<br />
‣ La infección por H. Pylori, los AINES y el tabaquismo son<br />
factores de riesgo para la úlcera péptica<br />
‣ La infección por H Pylori es un factor de riesgo para el<br />
cáncer gástrico
Historia clínica<br />
‣ Realizarla en forma completa<br />
• Edad. Será útil a la hora de decidir la estrategia<br />
diagnóstica.<br />
• Dolor: A-T-I-L-I-E-F<br />
• Aparición: relación con las ingestas (calidad y cantidad de<br />
alimentos y bebidas consumidas).<br />
• Dolor que aparece en el período postprandial.<br />
• Alivio del síntoma con la ingesta.<br />
• Componente nocturno
Historia clínica<br />
‣Fenómenos acompañantes:<br />
• Náuseas, vómitos<br />
• Saciedad precoz<br />
• Repugnancia selectiva<br />
• Síndrome funcional anémico<br />
• Anorexia, pérdida de peso, astenia<br />
• Melenas.
Historia clínica<br />
‣Antecedentes personales:<br />
• Enfermedades del aparato digestivo.<br />
• Patología con posible repercusión sobre la esfera<br />
digestiva: diabetes , insuficiencia cardíaca ,EPOC<br />
hipotiroidismo.<br />
• Tabaquismo, alcoholismo<br />
• Ingesta de fármacos: AAS, AINEs, digitálicos, sales de Fe,<br />
corticoides, cloruro de potasio, metilxantinas, bifosfonatos.
Historia clínica<br />
‣Síntomas de alarma<br />
• Pérdida de peso<br />
• Vómitos<br />
• Disfagia<br />
• Sangrado digestivo y/o anemia<br />
• Masa abdominal palpable<br />
• Edad >45 años
Historia clínica<br />
‣ En la mayoría de los ptes la exploración física presenta un<br />
escaso valor diagnóstico.<br />
‣ El dolor epigástrico a la palpación no permite diferenciar<br />
entre dispepsia orgánica o funcional.<br />
‣ Determinados hallazgos: masa abdominal, adenopatías,<br />
anemia o ictericia si son útiles para valorar organicidad.
Pruebas diagnósticas<br />
Con que método A quien estudiar<br />
‣ La endoscopía es la prueba diagnóstica de elección,<br />
presenta un elevado rendimiento diagnóstico para lesiones<br />
orgánicas.<br />
‣ Realizar VGC de inicio en: todo paciente dispéptico con<br />
algún síntoma o signo de alarma o en pacientes mayores de<br />
45-55 años con dispepsia de reciente aparición.
Pruebas diagnósticas<br />
‣ En la VGC sin lesiones hay qué realizar biopsias<br />
para la detección de H pylori<br />
• El rol que desempeña H. pylori es controvertido.<br />
• La evidencia disponible indica que no existe relación<br />
causal entre H. Pylori y la dispepsia funcional pero ésta<br />
no es concluyente para confirmar o descartar<br />
cierta asociación.<br />
• Hay que tratar 15 ptes para que mejore uno. Beneficio<br />
pequeño, estadísticamente significativo.
Pruebas diagnósticas<br />
‣Pruebas complementarias (valorar en cada pte)<br />
‣Eco abd<br />
‣Laboratorio: hemograma, glicemia, hepatograma, etc
Tratamiento<br />
‣ Dispepsia orgánica : el tto va dirigido a la enfermedad<br />
causal. Ej. : ulcera péptica, cáncer gástrico etc.<br />
‣ Dispepsia funcional: a continuación<br />
‣ Dispepsia no investigada: siempre valorar síntomas alarma<br />
y la edad del pte.
Tratamiento<br />
‣ Dispepsia no investigada: tratamiento empírico<br />
‣ Comenzar con IBP dosis simple por 4 semanas y valorar<br />
respuesta<br />
‣ Si mejoría iniciar retirada del fármaco<br />
‣ Si persisten síntomas valorar cuales predominan, si el dolor<br />
doblar dosis IBP; si distrss cambiar a o añadir proquinéticos<br />
y valorar en 4 semanas.<br />
‣ Si los síntomas mejoran iniciar retirada del fármaco<br />
‣ Si persiste con síntomas realizar VGC
•Dispepsia funcional
Definición<br />
‣Dispepsia funcional: pacientes con síntomas de<br />
dispepsia en los que se realizo una VGC, que descarta<br />
una causa orgánica y que fue realizada sin demoras<br />
importantes y sin mediar un tto anti secretor<br />
prolongado.
Etiopatogenia<br />
• Alteración de la acomodación gástrica<br />
• Enlentecimiento en el vaciamiento gástrico<br />
• Hipersensibilidad visceral a la distensión gástrica<br />
• Hipersensibilidad duodenal a lípidos y ácidos<br />
• Anormal motilidad duodenoyeyunal<br />
• Infecciones: a) infección crónica por H Pylori b) dispepsia<br />
post infecciosa<br />
• Anormalidades sicosociales<br />
• Alteraciones de la regulación a nivel de los SNC y SNA
Etiopatogenia<br />
• Mecanismos todavía poco conocidos<br />
• Probablemente sean múltiples
Criterios diagnósticos<br />
Uno o mas de los siguientes:<br />
• Plenitud post prandial que produce molestia<br />
• Saciedad precoz<br />
• Dolor epigástrico<br />
• Ardor epigástrico<br />
• Los criterios están presentes los últimos 3 meses y los<br />
síntomas comenzaron al menos 6 meses antes
Clasificación<br />
‣Síndrome distress post prandial<br />
‣Síndrome de dolor epigástrico
Clasificación<br />
‣ Síndrome de distress post prandial<br />
• Plenitud post prandial que produce molestia y se presenta<br />
luego de una comida de tamaño normal, y ocurre varias<br />
veces a la semana.<br />
• Saciedad precoz que impide terminar una comida de<br />
tamaño regular y ocurre varias veces a la semana.
Clasificación<br />
• Síndrome de distress post prandial<br />
• Criterios de apoyo: distensión epigástrica, nausea post<br />
prandial o eructos excesivos.<br />
• Puede coexistir con el síndrome de dolor epigástrico.
Clasificación<br />
‣ Síndrome de dolor epigástrico<br />
• Dolor o ardor epigástrico de intensidad moderada como<br />
mínimo, cuando menos una vez a la semana.<br />
• El dolor es intermitente<br />
• No es generalizado, ni se ubica en otras regiones del abd o<br />
tórax.<br />
• No alivia con la defecación o expulsión de gases.
Clasificación<br />
‣ Síndrome de dolor epigástrico<br />
‣ Criterios de apoyo:<br />
• El dolor es tipo ardor pero sin ser retro esternal<br />
• El dolor es inducido o aliviado por la ingesta, aunque puede<br />
ocurrir en ayuno.<br />
• Puede coexistir con el síndrome de distress post prandial.
Tratamiento<br />
• Medidas higiénico-dietéticas<br />
• Antiácidos y citoprotectores<br />
• Antisecretores (Bloqueadores H2, IBP)<br />
• Proquinéticos<br />
• Tratamiento psicológico, ansiolíticos , antidepresivos e<br />
hipnoterapia.<br />
• Erradicación de H. pylori
Tratamiento<br />
‣ Uno de los pilares para el tratamiento es que exista una<br />
buena relación médico-paciente que permita tranquilizarlo<br />
de que no posee una enfermedad maligna, no<br />
desautorizarlo respecto a la sintomatología que le afecta,<br />
que evacúe sus dudas.
Tratamiento<br />
‣ Medidas higiénico dietéticas<br />
• No hay estudios o evidencia suficiente que demuestren<br />
que los cambios en la dieta o los hábitos mejoren los<br />
síntomas dispépticos.<br />
• Sin embargo puede ser beneficioso que evite fumar, el<br />
alcohol y modificar los posibles factores desencadenantes<br />
de su malestar (café, mate, comidas con alto contenido en<br />
grasas) y promover hábitos de vida saludables
Tratamiento<br />
‣ Antiácidos y citoprotectores<br />
• Si bien su uso es frecuente, no hay evidencias de que sean<br />
más eficaces que el placebo en la mejoría de los síntomas y<br />
por lo tanto, no deberían emplearse.
Tratamiento<br />
‣ Antisecretores (anti H2, IBP)<br />
• Los bloqueadores H2 y los IBP se han mostrado superiores<br />
al placebo en la desaparición y/o mejoría de los síntomas<br />
en la DF.<br />
• No se dispone al momento actual de estudios suficientes<br />
que objetiven si existen diferencias entre los anti-H2 y los<br />
IBP.
Tratamiento<br />
‣ Proquinéticos ( Domperidona, Metoclopramida,<br />
Cinitaprida y Mosapride)<br />
• Constituyen la opción inicial en los síndromes de distress<br />
postprandial y pueden asociarse a los IBP en los síndromes<br />
de dolor epigástrico.
Tratamiento<br />
‣ Tratamiento psicológico, ansiolíticos y antidepresivos.<br />
Hipnoterapia.<br />
• Su empleo se basa en eventuales factores psicosociales que<br />
podrían estar involucrados en la patogénesis.<br />
• Son insuficientes los estudios que se han llevado a cabo<br />
para demostrar su efectividad en la dispepsia funcional<br />
siendo los resultados aún no concluyentes.
Tratamiento<br />
‣ Tratamiento psicológico, ansiolíticos y antidepresivos.<br />
Hipnoterapia.<br />
• Los antidepresivos tricíclicos han sido los mejor estudiados<br />
y su eficacia parece estar vinculada más a su propiedad<br />
analgésica central que antidepresiva.<br />
• Ej: dosis bajas amitriptilina 50 mg día.
Tratamiento<br />
‣ El rol que desempeña H Pylori en la DF es controvertido.<br />
• En una meta-análisis, se observó que se necesita tratar 15<br />
pacientes para lograr curar uno y se concluye que la terapia<br />
erradicadora de HP tiene un efecto beneficioso leve pero<br />
estadísticamente significativo en la DF.<br />
• Estos datos revelan que un pequeño subgrupo de pacientes<br />
se podría beneficiar con Tto. erradicador, desconociéndose<br />
cual sería ese grupo de pacientes.
Tratamiento<br />
• En casos de DF tipo síndrome de dolor epigástrico, o<br />
síntomas asociados de RGE, puede iniciarse tratamiento<br />
con IBP.<br />
• Si los síntomas no mejoran: valorar cambiar a un<br />
bloqueador H2 o aumentar la dosis del IBP y extender el<br />
tratamiento otro mes.<br />
• Si el tratamiento antisecretor es satisfactorio, iniciar la<br />
retirada del fármaco.
Tratamiento<br />
• Si la dispepsia es de tipo distress postprandial se iniciarán<br />
fármacos proquinéticos.<br />
• En cualquier caso, si no se observa mejoría a las 6-8<br />
semanas se optará por la terapia alternativa.
Tratamiento<br />
• Son recomendables tratamientos intermitentes, de 2-4<br />
semanas, a demanda del paciente; en los enfermos con<br />
síntomas persistentes puede ser necesario un tratamiento<br />
continuo.<br />
• En casos de fracaso puede optarse por asociar<br />
antidepresivos tricíclicos a dosis bajas.
Cuestionario de alerta psicosocial<br />
1. Ansiedad<br />
2. Depresión<br />
3. Ideación suicida<br />
4. Severidad del dolor<br />
5. Incapacidad<br />
6. Déficit de adaptación<br />
7. Abuso<br />
respuesta de alarma : pensar en derivar especialista salud<br />
mental.
Cuestionario alerta psicosocial<br />
• 1. Pregunta para ansiedad:<br />
• En la última semana, ¿se ha sentido tenso(a) o<br />
“estresado(a)”<br />
• La mayor parte del tiempo, gran parte del tiempo,<br />
ocasionalmente o nunca<br />
La mayor parte del tiempo o gran parte del tiempo indican un<br />
problema (probable trastorno de ansiedad). Por lo tanto,<br />
este nivel de ansiedad amerita la remisión de estos<br />
pacientes a manejo conductual.
Cuestionario alerta psicosocial<br />
• 2. Pregunta para depresión:<br />
• En la última semana, ¿se ha sentido desanimado(a) y<br />
decaído(a)<br />
• La mayor parte del tiempo, buena parte del tiempo, a veces<br />
o nunca.<br />
La mayor parte del tiempo y buena parte del tiempo indican<br />
un problema (probable trastorno depresivo).<br />
• Casi todos los pacientes que respondieron la mayor parte<br />
del tiempo a esta pregunta también respondieron la mayor<br />
parte del tiempo a la pregunta de ansiedad.
Cuestionario alerta psicosocial<br />
• 3. Pregunta para ideación suicida:<br />
• ¿Se ha sentido últimamente tan decaído(a) que tuvo ganas de<br />
lesionarse o matarse<br />
• Frecuentemente, ocasionalmente o nunca<br />
Frecuentemente y ocasionalmente indican un problema y el<br />
médico debe pedir la paciente que describa más detalladamente<br />
su sentir actual y cualquier plan específico. El médico no debe<br />
sentir temor de hacer más preguntas a los pacientes que<br />
responden frecuentemente y ocasionalmente. La mejor<br />
prevención del suicidio comienza con la preparación del médico<br />
para hacer dichas preguntas
Cuestionario alerta psicosocial<br />
• 4. Pregunta para severidad del dolor:<br />
• Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuánto dolor<br />
corporal ha tenido<br />
• Muy severo, severo, moderado, leve o ninguno<br />
Muy severo o Severo indican un problema.
Cuestionario alerta psicosocial<br />
• 5. Pregunta para incapacidad:<br />
• Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuánto interfirió el<br />
dolor (u otros síntomas) con sus actividades normales<br />
• Extremadamente, bastante, moderadamente, poco o nada<br />
Extremadamente o bastante indican un problema.
Cuestionario alerta psicosocial<br />
• 6. Pregunta para déficit de adaptación:<br />
• Cuando tengo dolor (u otros síntomas), me digo “Es<br />
terrible, siento que nunca voy a mejorar”<br />
• Siempre , a veces o nunca<br />
Siempre o a veces indican un problema
Cuestionario alerta psicosocial<br />
• 7. Pregunta sobre abuso:<br />
• Es bastante común que las personas en algún momento de su<br />
vida, sean victimas de abuso emocional, físico o sexual y esto<br />
puede afectar la manera como manejan su condición médica.<br />
¿Le ha pasado esto a usted<br />
• Sí o nunca<br />
Si la respuesta es Sí, entonces el médico debe preguntar: “¿Le<br />
está ocasionando esto problemas en su vida y “¿Le gustaría ver a<br />
alguien para hablar más del tema” Si el paciente admite que está<br />
muy afligido y que le gustaría ver a alguien, entonces el médico<br />
debe considerar enviar al paciente pronto con un profesional de<br />
la salud mental.
FIN