en el tratamiento con CellCept - Roche Trasplantes
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Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong><br />
C<strong>el</strong>lCept ® Micof<strong>en</strong>olato Mofetil
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
Introducción<br />
Desde los primeros trasplantes, realizados satisfactoriam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la década de los 50 y 60, se han producido<br />
importantes avances <strong>en</strong> la inmunosupresión. Cuando<br />
sólo estaban disponibles los corticosteroides y la<br />
azatioprina, se incorporó, <strong>en</strong> la década de los 80, la ciclosporina,<br />
y ahora disponemos de un amplio abanico<br />
de sustancias eficaces para la prev<strong>en</strong>ción d<strong>el</strong> rechazo<br />
agudo después d<strong>el</strong> trasplante de órganos.<br />
Actualm<strong>en</strong>te se utilizan difer<strong>en</strong>tes inmunosupresores<br />
<strong>en</strong> combinación. El doble objetivo es asegurar una inmunosupresión<br />
adecuada, minimizando los efectos secundarios<br />
que compromet<strong>en</strong> notablem<strong>en</strong>te la superviv<strong>en</strong>cia,<br />
a largo plazo, d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y d<strong>el</strong> injerto. El espectro<br />
de sustancias, disponibles actualm<strong>en</strong>te, permite<br />
cada vez más adaptar la inmunosupresión a la situación<br />
específica d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
C<strong>el</strong>lCept ® (MMF) se ha <strong>con</strong>vertido <strong>en</strong> un inmunosupresor<br />
estándar para la prev<strong>en</strong>ción d<strong>el</strong> rechazo <strong>en</strong> trasplante<br />
r<strong>en</strong>al y cardíaco, y es también muy utilizado <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> trasplante hepático y pulmonar. La pérdida d<strong>el</strong> injerto<br />
después d<strong>el</strong> trasplante de riñón 1 , corazón 2,3 y pulmón<br />
4 es significativam<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes tratados<br />
<strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® que <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los <strong>con</strong> otros regím<strong>en</strong>es<br />
inmunosupresores. La superviv<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
se ve igualm<strong>en</strong>te aum<strong>en</strong>tada 1-4 . Además, C<strong>el</strong>l-<br />
Cept ® es excepcional por su aus<strong>en</strong>cia virtual de toxicidad<br />
a largo plazo. No pres<strong>en</strong>ta nefrotoxicidad ni neurotoxicidad<br />
y no aum<strong>en</strong>ta los niv<strong>el</strong>es de t<strong>en</strong>sión arterial<br />
ni los lípidos sanguíneos 5,6 . Por tanto, <strong>con</strong>stituye una<br />
base de <strong>con</strong>fianza para una inmunosupresión, a largo<br />
plazo, pot<strong>en</strong>te y bi<strong>en</strong> tolerada.<br />
Gracias a la m<strong>en</strong>or necesidad de corticosteroides y de<br />
fármacos nefrotóxicos, proporcionada por un tratami<strong>en</strong>to 1
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
inmunosupresor que no aum<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> riesgo cardiovascular,<br />
los receptores de un trasplante pued<strong>en</strong> disfrutar<br />
de una mayor superviv<strong>en</strong>cia, <strong>con</strong> una morbilidad reducida<br />
y una mayor calidad de vida.<br />
Los sigui<strong>en</strong>tes aspectos prácticos d<strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® están basados <strong>en</strong> los<br />
datos publicados y ti<strong>en</strong><strong>en</strong>, como objetivo,<br />
proporcionar al paci<strong>en</strong>te una inmunosupresión<br />
eficaz y bi<strong>en</strong> tolerada tras <strong>el</strong> trasplante de<br />
órganos.<br />
2
1.- Conversión de azatioprina a C<strong>el</strong>lCept ®<br />
Los paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> ser <strong>con</strong>vertidos de azatioprina a<br />
C<strong>el</strong>lCept ® por difer<strong>en</strong>tes razones 1 .<br />
Entre éstas <strong>en</strong><strong>con</strong>tramos:<br />
■ Rechazo agudo 2 .<br />
■ Rechazo crónico 3 .<br />
■<br />
■<br />
■<br />
Efectos secundarios de la azatioprina, p. ej.: hepatotoxicidad<br />
1 .<br />
Posibilidad de ajustar las dosis de esteroides y de inhibidores<br />
de la calcineurina después d<strong>el</strong> cambio a<br />
C<strong>el</strong>lCept ® (ver capítulos 2 y 3).<br />
Compatibilidad <strong>con</strong> los tratami<strong>en</strong>tos orales: a difer<strong>en</strong>cia<br />
de la azatioprina, C<strong>el</strong>lCept ® se puede combinar<br />
<strong>con</strong> <strong>el</strong> alopurinol 4 .<br />
En aus<strong>en</strong>cia de estudios r<strong>el</strong>evantes, C<strong>el</strong>lCept ® no se<br />
debería coadministrar <strong>con</strong> azatioprina 5 .<br />
Estrategia<br />
Interrumpir la azatioprina y com<strong>en</strong>zar C<strong>el</strong>lCept ® al día<br />
sigui<strong>en</strong>te. Un régim<strong>en</strong> de increm<strong>en</strong>to de dosis 1,6,7 mejora<br />
la tolerabilidad d<strong>el</strong> MMF. Por ejemplo:<br />
MMF 500 mg bid.<br />
MMF 750 mg bid.<br />
MMF 1000 mg bid.<br />
3
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
2.- Ajuste de los inhibidores de la<br />
calcineurina (ciclosporina, tacrolimus)<br />
Los inhibidores de la calcineurina (IC) ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un rango<br />
de efectos secundarios dosis-dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes que<br />
puede aum<strong>en</strong>tar la morbilidad, particularm<strong>en</strong>te durante<br />
<strong>el</strong> empleo a largo plazo 1 . El tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> ciclosporina<br />
(CsA) o tacrolimus, después de un trasplante<br />
de órganos, puede también empeorar la función<br />
r<strong>en</strong>al 2 .<br />
Entre los efectos secundarios característicos descritos<br />
<strong>con</strong> los inhibidores de la calcineurina <strong>en</strong><strong>con</strong>tramos 1,2 :<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
Nefrotoxicidad.<br />
Hipert<strong>en</strong>sión.<br />
Dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia).<br />
Neurotoxicidad.<br />
Diabetes m<strong>el</strong>litus.<br />
Exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes publicaciones sobre la reducción<br />
o la retirada de la ciclosporina (CsA) o d<strong>el</strong> tacrolimus,<br />
bajo tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® , <strong>en</strong> <strong>el</strong> periodo tardío<br />
postrasplante 3-12 . Los datos publicados, utilizando esta<br />
aproximación al tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® <strong>en</strong> más<br />
de 200 receptores de trasplante r<strong>en</strong>al, han mostrado<br />
una mejoría estadísticam<strong>en</strong>te significativa <strong>en</strong> la<br />
función r<strong>en</strong>al a largo plazo 3-12 , junto <strong>con</strong> una reducción<br />
de la morbilidad asociada. Se han <strong>con</strong>seguido<br />
resultados similares <strong>en</strong> <strong>el</strong> trasplante de hígado 13-14 y<br />
<strong>en</strong> trasplante cardíaco 15 .<br />
4
Reducción de los inhibidores de la calcineurina<br />
La mayoría de las <strong>con</strong>versiones de los inhibidores de la<br />
calcineurina a C<strong>el</strong>lCept ® se llevaron a cabo durante <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong>comitante <strong>con</strong> corticosteroides 4,7,13 , a<br />
m<strong>en</strong>udo a la dosis de 5-10 mg diarios. Sin embargo,<br />
exist<strong>en</strong> también publicaciones sobre <strong>con</strong>versiones, a<br />
partir de los inhibidores de la calcineurina <strong>en</strong> monoterapia<br />
a MMF <strong>en</strong> monoterapia, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> función<br />
estable d<strong>el</strong> injerto después d<strong>el</strong> trasplante r<strong>en</strong>al 5,6 .<br />
Estrategia<br />
■ Introducir <strong>el</strong> MMF de forma gradual <strong>en</strong> un periodo de<br />
3-4 semanas.<br />
■ Si <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te está estable: iniciar <strong>el</strong> ajuste de los IC.<br />
■ Varios autores describ<strong>en</strong> <strong>el</strong> ajuste de los IC y la<br />
retirada <strong>en</strong> un periodo sobre las 6 semanas 5,7.<br />
Ver la ilustración de la sigui<strong>en</strong>te página para un esquema<br />
de cambio<br />
5
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
6<br />
Esquema de posible <strong>con</strong>versión para reemplazar los inhibidores de la<br />
calcineurina (IC) <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® (MMF) 1<br />
Fase I Fase II Fase III<br />
Introducción de C<strong>el</strong>lCept® Reducción gradual de IC (a 0 <strong>en</strong> 6 semanas) Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to de la<br />
inmunosupresión <strong>con</strong><br />
Ciclosporina o tacrolimus<br />
C<strong>el</strong>lCept® y esteroides<br />
Corticosteroides Esteroides 7 – 10 mg/d<br />
(Aprox. 7-10 mg/d) 2<br />
1000 mg bid<br />
C<strong>el</strong>lCept®<br />
MMF 2 g/d<br />
750 mg<br />
bid<br />
500 mg<br />
bid<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 semanas<br />
1 Modificado a partir de Land Dudley,<br />
2 de Dudley Weir.
3.- Ajuste de esteroides<br />
Los efectos secundarios de los esteroides ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un alto<br />
impacto <strong>en</strong> <strong>el</strong> receptor de un trasplante. Los corticosteroides<br />
aum<strong>en</strong>tan la presión arterial, <strong>el</strong> colesterol<br />
y los triglicéridos, así como <strong>el</strong> riesgo cardiovascular.<br />
Otros problemas g<strong>en</strong>erados por los esteroides incluy<strong>en</strong><br />
efectos sobre <strong>el</strong> metabolismo óseo, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
la reducción de la d<strong>en</strong>sidad ósea, y alteraciones <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
metabolismo de la glucosa 1 .<br />
La retirada de esteroides puede reducir, a largo plazo, complicaciones<br />
como la diabetes, la osteoporosis y la aterosclerosis,<br />
que g<strong>en</strong>era <strong>en</strong>fermedad coronaria e hipert<strong>en</strong>sión 1 .<br />
Exist<strong>en</strong> estrategias prometedoras <strong>con</strong> <strong>el</strong> uso de C<strong>el</strong>lCept ®<br />
para ajustar las dosis de esteroides tras <strong>el</strong> trasplante o,<br />
incluso, llegar a su completa retirada. El procedimi<strong>en</strong>to<br />
se describe <strong>en</strong> varios mom<strong>en</strong>tos tras <strong>el</strong> trasplante:<br />
Periodo temprano postrasplante<br />
El estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego de<br />
Vanr<strong>en</strong>terghem et al. 2 , <strong>en</strong> 500 paci<strong>en</strong>tes, ofreció los sigui<strong>en</strong>tes<br />
resultados: un tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> la mitad de la<br />
dosis de esteroides desde <strong>el</strong> día d<strong>el</strong> trasplante, seguido<br />
de una retirada temprana a los 3 meses postrasplante,<br />
<strong>con</strong> un régim<strong>en</strong> inmunosupresor basado <strong>en</strong> la<br />
ciclosporina (CsA) y C<strong>el</strong>lCept ® , obtuvo una mejoría significativa<br />
<strong>en</strong> la t<strong>en</strong>sión arterial, <strong>el</strong> status lipídico y la d<strong>en</strong>sidad<br />
ósea, y aunque se asoció a un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los<br />
episodios de rechazo, éstos fueron leves (grado de Banff<br />
I). La superviv<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> injerto a un año no difirió de la<br />
d<strong>el</strong> grupo <strong>con</strong>trol. El uso de terapia de inducción de anticuerpos<br />
redujo claram<strong>en</strong>te <strong>el</strong> riesgo de rechazo.<br />
Birk<strong>el</strong>and 3 reportó un régim<strong>en</strong> completam<strong>en</strong>te libre de<br />
esteroides, incorporando globulina antitimocítica (ATG), 7
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
ciclosporina y C<strong>el</strong>lCept ® , <strong>en</strong> 100 receptores de trasplante<br />
r<strong>en</strong>al. La tasa de rechazo fue baja (13 %) <strong>con</strong> una<br />
exc<strong>el</strong><strong>en</strong>te superviv<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y d<strong>el</strong> injerto durante<br />
<strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to a 4 años.<br />
Cole et al. <strong>con</strong>siguieron resultados similares 4 <strong>con</strong> una<br />
inmunosupresión sin esteroides <strong>en</strong> 57 receptores de<br />
trasplante r<strong>en</strong>al, <strong>con</strong> una combinación de daclizumab<br />
(Z<strong>en</strong>apax ® ), ciclosporina y C<strong>el</strong>lCept ® . La tasa de rechazo<br />
fue d<strong>el</strong> 25 % a los 12 meses d<strong>el</strong> trasplante.<br />
En trasplante hepático, Ringe et al. 5 reportaron una inmunosupresión<br />
sin esteroides <strong>en</strong> 30 receptores de trasplante<br />
hepático <strong>con</strong> una combinación de tacrolimus y<br />
C<strong>el</strong>lCept ® . La tasa de rechazo agudo fue d<strong>el</strong> 26%.<br />
En un estudio más reci<strong>en</strong>te, realizado <strong>en</strong> c<strong>en</strong>tros españoles<br />
de trasplante hepático 6 , se ha utilizado una pauta<br />
libre de esteroides <strong>con</strong> una combinación de daclizumab<br />
(Z<strong>en</strong>apax ® ), C<strong>el</strong>lCept y tacrolimus <strong>en</strong> 102 paci<strong>en</strong>tes,<br />
<strong>con</strong> unos resultados a los 6 meses de seguimi<strong>en</strong>to<br />
de un 9,8% de rechazo . La superviv<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
y d<strong>el</strong> injerto fue de un 95% y de un 94% respectivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>con</strong> un exc<strong>el</strong><strong>en</strong>te perfil de seguridad.<br />
Primer año postrasplante<br />
Budde et al. 7 mostraron que la retirada de esteroides<br />
<strong>en</strong> 32 paci<strong>en</strong>tes, realizada <strong>en</strong> un tiempo medio postrasplante<br />
r<strong>en</strong>al de 10 meses, no sólo fue segura <strong>con</strong><br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® y ciclosporina o tacrolimus,<br />
ya que no hubo ningún episodio de rechazo, sino que<br />
mejoró numerosos factores de riesgo cardiovascular,<br />
como la hipert<strong>en</strong>sión, la hiperlipidemia y la diabetes.<br />
8<br />
Kupin et al. 8 compararon la retirada de esteroides, a partir<br />
d<strong>el</strong> nov<strong>en</strong>o mes postrasplante r<strong>en</strong>al, <strong>en</strong> 19 paci<strong>en</strong>tes
tratados <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® y ciclosporina vs. 109 paci<strong>en</strong>tes<br />
que recibieron azatioprina y ciclosporina. La tasa de rechazo<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo de C<strong>el</strong>lCept ® , durante <strong>el</strong> periodo de 2<br />
años de seguimi<strong>en</strong>to, fue muy baja, d<strong>el</strong> 5%, y significativam<strong>en</strong>te<br />
m<strong>en</strong>or que <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo tratado <strong>con</strong> azatioprina.<br />
Todos los paci<strong>en</strong>tes se b<strong>en</strong>eficiaron igualm<strong>en</strong>te de la reducción<br />
de la morbilidad r<strong>el</strong>acionada <strong>con</strong> los esteroides.<br />
Estrategia de Kupin et al. 7<br />
Niv<strong>el</strong> mínimo de ciclosporina 100-175 ng/mL<br />
Dosis diaria de MMF 2 g<br />
Esteroides:<br />
Com<strong>en</strong>zar a partir de 10 mg/d <strong>en</strong> <strong>el</strong> mes<br />
9 postrasplante.<br />
Reducir, por ejemplo, 2 mg por mes.<br />
Sin esteroides a partir d<strong>el</strong> mes 14<br />
postrasplante.<br />
Periodo postrasplante tardío<br />
Grinyo et al. 8 describieron la retirada satisfactoria de esteroides<br />
<strong>en</strong> 26 paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> función r<strong>en</strong>al estable, tras<br />
una media de 17 meses postrasplante r<strong>en</strong>al, tratados<br />
<strong>con</strong> ciclosporina y C<strong>el</strong>lCept ® . No hubo episodios de rechazo,<br />
mant<strong>en</strong>iéndose estable la creatinina incluso después<br />
de la retirada de esteroides, y se observó un desc<strong>en</strong>so<br />
significativo <strong>en</strong> <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> de colesterol.<br />
Estrategia de Grinyo et al. 9<br />
Niv<strong>el</strong> mínimo de 170 ng/mL de ciclosporina <strong>en</strong> la retirada<br />
y una media de 110 ng/mL 10 meses después de la<br />
retirada de esteroides.<br />
Dosis diaria de MMF: 2-3 g.<br />
Esteroides:<br />
Com<strong>en</strong>zar a partir de 0,1 mg/kg/día.<br />
Retirada de esteroides sobre los 2-4 meses.<br />
9
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
4.- Efectos secundarios hematológicos<br />
Los paci<strong>en</strong>tes tratados <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® se deb<strong>en</strong> monitorizar<br />
<strong>en</strong> cuanto a los efectos secundarios hematológicos,<br />
como la anemia o la neutrop<strong>en</strong>ia. Estos pued<strong>en</strong><br />
deberse a C<strong>el</strong>lCept ® , a la comedicación o la infección<br />
viral, <strong>en</strong> monoterapia o <strong>en</strong> combinación.<br />
Estrategia<br />
Ante <strong>el</strong> ev<strong>en</strong>to de una neutrop<strong>en</strong>ia o una anemia severas,<br />
se debe interrumpir o reducir <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong><br />
C<strong>el</strong>lCept ® una vez que se hayan excluido otras causas.<br />
Resum<strong>en</strong> d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® - prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>con</strong> un régim<strong>en</strong> de dosis creci<strong>en</strong>te – una vez que<br />
los índices hematológicos hayan regresado a los valores<br />
normales.<br />
10
5.- Efectos secundarios gastrointestinales<br />
Las reacciones gastrointestinales, especialm<strong>en</strong>te la diarrea,<br />
son comunes después d<strong>el</strong> trasplante de órganos.<br />
La causa, ya sea una infección o <strong>el</strong> efecto secundario<br />
de la medicación inmunosupresora 1 , puede ser particularm<strong>en</strong>te<br />
difícil de difer<strong>en</strong>ciar, dado que muchos fármacos<br />
utilizados <strong>en</strong> los receptores de trasplante ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
efectos secundarios gastrointestinales.<br />
Manejo de las reacciones gastrointestinales <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept®<br />
1. Excluir otras causas como la infección (p. ej.:<br />
CMV).<br />
2. Verificar si es necesario un ajuste g<strong>en</strong>eral d<strong>el</strong><br />
régim<strong>en</strong> inmunosupresor.<br />
3. Dividir la dosis diaria total de MMF <strong>en</strong> 3-4<br />
tomas (<strong>en</strong> lugar de administrarlo 2 veces al día) 2 .<br />
4. Administrar C<strong>el</strong>lCept ® <strong>en</strong> las comidas 2 , para<br />
reducir los niv<strong>el</strong>es sanguíneos pico d<strong>el</strong> fármaco<br />
(Cmax) sin cambiar la exposición al fármaco<br />
(AUC) 2,3 .<br />
5. Si no hay mejoría después de haber realizado<br />
los pasos anteriorm<strong>en</strong>te descritos (puntos 1 a<br />
4): reducir la dosis diaria de MMF, de 250 <strong>en</strong><br />
250 mg.<br />
6. Si es necesario, puede establecerse una pausa<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> MMF y, una vez que los<br />
síntomas gastrointestinales hayan<br />
desaparecido, aum<strong>en</strong>tar gradualm<strong>en</strong>te la dosis<br />
de MMF hasta un niv<strong>el</strong> inmunosupresor eficaz.<br />
11
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
Aspectos g<strong>en</strong>erales<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
■<br />
Reducir los síntomas gastrointestinales<br />
suprimi<strong>en</strong>do la secreción ácida gástrica,<br />
particularm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> periodo temprano<br />
postrasplante 4 .<br />
Administrar loperamida durante la diarrea.<br />
Mejorar la tolerancia gastrointestinal d<strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to combinado de C<strong>el</strong>lCept ® +<br />
tacrolimus, administrando los dos fármacos <strong>con</strong><br />
unas 2 horas de difer<strong>en</strong>cia 5 .<br />
Reducir la dosis de tacrolimus o ciclosporina<br />
ayuda también a <strong>el</strong>iminar los efectos<br />
secundarios gastrointestinales 1 .<br />
Cuando un paci<strong>en</strong>te sea <strong>con</strong>vertido a<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® <strong>en</strong> <strong>el</strong> periodo tardío<br />
postrasplante, se debe utilizar un régim<strong>en</strong> de<br />
dosis creci<strong>en</strong>te para mejorar la tolerancia<br />
gastrointestinal 6 (p. ej.: semana 1: 500 mg bid,<br />
semana 2: 750 mg bid y a partir de la semana 3:<br />
1000 mg bid).<br />
12
6.- Infecciones durante <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
inmunosupresor<br />
El tratami<strong>en</strong>to inmunosupresor aum<strong>en</strong>ta la susceptibilidad<br />
g<strong>en</strong>eral a la infección, incluy<strong>en</strong>do <strong>el</strong> riesgo de infecciones<br />
oportunistas como <strong>el</strong> CMV o <strong>el</strong> herpes simple.<br />
El riesgo dep<strong>en</strong>de más de la int<strong>en</strong>sidad total y de<br />
la duración de la inmunosupresión que d<strong>el</strong> uso de un<br />
fármaco <strong>en</strong> <strong>con</strong>creto 1 . En particular, la frecu<strong>en</strong>cia <strong>con</strong><br />
la que se diagnostica <strong>el</strong> CMV (tanto como viremia como<br />
<strong>en</strong>fermedad clínica) está <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación muy directa<br />
<strong>con</strong> <strong>el</strong> riesgo donante/receptor exist<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> método<br />
diagnóstico empleado y <strong>el</strong> uso de profilaxis para <strong>el</strong> CMV.<br />
En los estudios de registro aleatorizados, doble ciego,<br />
realizados <strong>en</strong> todo <strong>el</strong> mundo <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® <strong>en</strong> trasplante<br />
r<strong>en</strong>al, cardíaco y hepático, la incid<strong>en</strong>cia de viremia y <strong>en</strong>fermedad<br />
por CMV <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® no excedió<br />
significativam<strong>en</strong>te de la de los grupos <strong>con</strong>trol (ver<br />
Tabla I).<br />
Se ha reportado que la infección o la <strong>en</strong>fermedad por<br />
CMV ti<strong>en</strong>e un impacto negativo <strong>en</strong> la superviv<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong><br />
injerto. Giral et al. 7 <strong>con</strong>firmaron estos hallazgos <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes, <strong>con</strong> azatioprina, que desarrollaron <strong>en</strong>fermedad<br />
por CMV y que fueron tratados <strong>con</strong> ganciclovir. Sorpr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te,<br />
no pudieron observar este efecto negativo<br />
<strong>en</strong> la superviv<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> injerto <strong>en</strong> un grupo <strong>con</strong>trol<br />
<strong>con</strong> MMF e igualm<strong>en</strong>te tratado <strong>con</strong> ganciclovir por<br />
<strong>en</strong>fermedad por CMV.<br />
Estrategia <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad por CMV<br />
Si está indicado clínicam<strong>en</strong>te, reducir la carga total de<br />
inmunosupresión durante <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> CMV.<br />
Adoptar esta decisión, caso-por-caso, valorando <strong>el</strong> riesgob<strong>en</strong>eficio.<br />
Una vez que la <strong>en</strong>fermedad por CMV se haya tratado<br />
satisfactoriam<strong>en</strong>te, se puede aum<strong>en</strong>tar la<br />
inmunosupresión.<br />
13
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
Tabla I<br />
Régim<strong>en</strong> Viremia Enfermedad<br />
de tratami<strong>en</strong>to (%) (%)<br />
(Infección<br />
invasiva)<br />
Trasplante Riñón:<br />
Estudio de Registro Placebo 13,3 2,4<br />
Europeo 2<br />
Datos de 6 meses, MMF 2 g 15,8 3,0<br />
491 paci<strong>en</strong>tes MMF 3 g 15,0 6,9<br />
Trasplante Riñón:<br />
Estudio de Registro Azatioprina 15,2 6,1<br />
EE.UU 3<br />
(1-2 mg/kg/d)<br />
Datos de 6 meses, MMF 2 g 14,5 9,1<br />
495 paci<strong>en</strong>tes MMF 3 g 13,3 10,8<br />
Trasplante Riñón:<br />
Estudio de Registro Azatioprina 12,3 6,8<br />
Tri<strong>con</strong>tin<strong>en</strong>tal 4 (100-150 mg/kg/d)<br />
Datos de 3 años, MMF 2 g 12,9 7,0<br />
497 paci<strong>en</strong>tes MMF 3 g 13,4 11,0<br />
Trasplante Corazón:<br />
Estudio de Registro 5 Azatioprina 10,0 8,7<br />
Datos de 1 año, (1,5-3 mg/kg/d)<br />
578 paci<strong>en</strong>tes MMF 3 g 12,1 11,4<br />
Trasplante Hígado:<br />
Estudio de Registro 6 Azatioprina 12,2 8,0<br />
Datos de 1 año, (1-2 mg/kg/d)<br />
564 paci<strong>en</strong>tes MMF 3 g (primeros 14,1 5,8<br />
4-10 días: 2 g i.v.)<br />
*Además de la medicación de esta tabla, todos los paci<strong>en</strong>tes<br />
recibieron inmunosupresión <strong>con</strong> ciclosporina y esteroides.<br />
14
Refer<strong>en</strong>cias<br />
Introducción<br />
1<br />
Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA, Leichtman AB, Cibrik<br />
D, Magee JC et al. C<strong>el</strong>lCept ® reduces late r<strong>en</strong>al allograft loss<br />
indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t of acute rejection. Transplantation 2000; 69: 2405-<br />
9.<br />
2<br />
Kobashigawa J, Miller L, R<strong>el</strong>und D, M<strong>en</strong>tzer R, Alderman E, Bourge<br />
R et al. A randomised active-<strong>con</strong>trolled trial of C<strong>el</strong>lCept ® in heart<br />
transplant recipi<strong>en</strong>ts. Transplantation 199; 66: 507-15.<br />
3<br />
Keogh A et al. Three year results of the double-blind randomised<br />
multic<strong>en</strong>ter trial of C<strong>el</strong>lCept ® in heart transplant pati<strong>en</strong>ts. International<br />
Society for Heart and Lung Transplantation, 19th Annual<br />
Meeting, San Francisco, April 21-23 1999, abstract.<br />
4<br />
Corris P, Glanville A, McNeil K, Wahlers T, Mam<strong>el</strong>ok R, Knoop C<br />
et al. One year analysis of an ongoing international randomised<br />
study of C<strong>el</strong>l Cept ® (MMF) vs azathioprine (AZA) in lung transplantation.<br />
J Heart Lung Transplant 2001; 20: 149-150.<br />
5<br />
Simmons WD, Rayhill SC, Sollinger HW. Pr<strong>el</strong>iminary risk-b<strong>en</strong>efit<br />
assessm<strong>en</strong>t of C<strong>el</strong>lCept ® in transplant rejection. Drug Saf 1997;<br />
17: 75-92.<br />
6<br />
Goldblum R. Therapy of rheumatoid arthritis with C<strong>el</strong>lCept ® . Clin<br />
Exp Rheumatol 1993; 11 (Suppl 8): 117-9.<br />
1.- Cambio de azatioprina a C<strong>el</strong>lCept ®<br />
1<br />
Sperschneider H. Spektrum der Nephrologie 1999; 1: 13-8.<br />
2<br />
The C<strong>el</strong>lCept ® Acute R<strong>en</strong>al Rejection Study Group. C<strong>el</strong>lCept ® for<br />
the treatm<strong>en</strong>t of a first acute r<strong>en</strong>al allograft rejection. Transplantation<br />
1998; 65: 235-41.<br />
3<br />
Kliem V, Boeck A, Es<strong>en</strong>berger U, Peters<strong>en</strong> R, Radermacher J,<br />
Hiss M et al. Treatm<strong>en</strong>t of chronic r<strong>en</strong>al allograft failure by addition<br />
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Proc 1999; 31: 1312-3.<br />
4<br />
Jacobs F, Mamzer-Brune<strong>el</strong> MF, Skhiri H, Thervet E, Leg<strong>en</strong>dre C,<br />
Kreis H. Safety of the C<strong>el</strong>lCept ® -allopurinol combination in kidney<br />
transplant recipi<strong>en</strong>ts with gout. Transplantation 1997; 64:<br />
1087-8.<br />
5<br />
Ver ficha técnica de C<strong>el</strong>lCept ® 15
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
6<br />
Zanker B, Schneeberger H, Roth<strong>en</strong>pi<strong>el</strong>er U, Hillebrand G, Illner<br />
WD, Theodorakis I et al. C<strong>el</strong>lCept ® -based, cyclosporine-free induction<br />
and maint<strong>en</strong>ance immunosuppression: first-3-months<br />
analysis of efficacy and safety in two cohorts of r<strong>en</strong>al allograft recipi<strong>en</strong>ts.<br />
Transplantation 1998; 66: 44-9.<br />
7<br />
Schlitt HJ, Barkmann A, Boker KH, Schmidt HH, Emmanouilidis<br />
N, Ros<strong>en</strong>au J et al. Replacem<strong>en</strong>t of calcineurin inhibitors with<br />
C<strong>el</strong>lCept ® in liver-transplant pati<strong>en</strong>ts with r<strong>en</strong>al dysfunction: a randomised<br />
<strong>con</strong>trolled study. Lancet 2001; 357: 587-91.<br />
2.- Ajuste de los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina,<br />
tacrolimus)<br />
1<br />
Danovitch GM et al. Immunosuppressant-induced metabolic toxicities.<br />
Transplant Rev 2000; 14: 65-81.<br />
2<br />
De Mattos AM, Olyaei AJ, B<strong>en</strong>nett WM. Nephrotoxicity of immunosuppressive<br />
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3<br />
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in pati<strong>en</strong>ts with chronic allograft nephropathy after the first year<br />
posttransplantation. Transplant Proc 2001 33 (Suppl 4): 19S-28S.<br />
4<br />
Weir MR. Methods and outcomes of calcineurin inhibitor reduction<br />
or withdrawal in pati<strong>en</strong>ts with chronic allograft nephropathy<br />
after the first year posttransplantation. Transplant Proc 2001;<br />
33(Suppl 4): 19S-28S.<br />
5<br />
Land W, Schneeberger H, Weiss M, Ege T, Stumpfig L. C<strong>el</strong>lCept ®<br />
monotherapy; an optimal, safe, and efficacious immunosuppressive<br />
maint<strong>en</strong>ance regim<strong>en</strong> in kidney transplant pati<strong>en</strong>ts. Transplant<br />
Proc 2001; 33 (Suppl 4): 29S-35S.<br />
6<br />
Zanker B, Schneeberger H, Roth<strong>en</strong>pi<strong>el</strong>er U, Hillebrand G, Illner<br />
WD, Theodorakis I et al. C<strong>el</strong>lCept ® -based, cyclosporine-free induction<br />
and maint<strong>en</strong>ance immunosuppression: first-3-months<br />
analysis of efficacy and safety in two cohorts of r<strong>en</strong>al allograft recipi<strong>en</strong>ts.<br />
Transplantation 1998; 66: 44-9.<br />
16<br />
7<br />
Dudley et al. A multic<strong>en</strong>tre randomised <strong>con</strong>trolled study investigating<br />
the effect of C<strong>el</strong>lCept ® (MMF) on r<strong>en</strong>al function after cyclosporin<br />
A (CsA) withdrawal in r<strong>en</strong>al transplant pati<strong>en</strong>ts with a “creeping<br />
creatinine”: An interin analysis of an ongoing study. American<br />
Society for Transplantation Annual Meeting, Chicago, May<br />
11-16, 2001. Am J Transplant 2001; 1(Suppl 1): abstr 194.
8<br />
Pohanka E et al. Do kidney graft recipi<strong>en</strong>ts with a creeping deterioration<br />
of organ function b<strong>en</strong>efit from introduction of MMF<br />
and withdrawal of CsA 10th European Society for Organ Transplantation,<br />
Lisbon, October 6-11 2001, abstr 706.<br />
9<br />
Suw<strong>el</strong>ack B et al. Chronic r<strong>en</strong>al graft failure; better graft function<br />
after withdrawal of calcineurin inhibitors and switch to C<strong>el</strong>lCept ®<br />
-6 months follow-up in 22 randomized r<strong>en</strong>al transplant recipi<strong>en</strong>ts.<br />
American Society for Transplantation Annual Meeting, Chicago,<br />
May 11-16, 2001. Am J Transplant 2001; 1(Suppñ 1): abstr 1085.<br />
10<br />
Houde I, Is<strong>en</strong>ring P, Boucher D, No<strong>el</strong> R, Lachanche JG. C<strong>el</strong>lCept ® ,<br />
an alternative to cyclosporine A for long-term immunosuppression<br />
in kidney transplantation Transplantation 2000; 70: 1251-3.<br />
11<br />
Ducloux D, Fournier V, Bresson-Vautrin C, Rebibou JM, Billerey C,<br />
Saint-Hillier Y et al. C<strong>el</strong>lCept ® in r<strong>en</strong>al transplant recipi<strong>en</strong>ts with cyclosporine-associated<br />
nephrotoxicity. Transplantation 1998; 65: 1504-6.<br />
12<br />
González Molina M, Serón D, García d<strong>el</strong> Moral R, Carrera M, Sola<br />
E, Gómez Villate P, Capdevila L, G<strong>en</strong>til MA. Spanish Mycoph<strong>en</strong>olate<br />
Mofetil and Chronic Graft Nephropathy Study Group.<br />
Treatm<strong>en</strong>t of Chronic allograft nephropathy with MMF after kidney<br />
transplantation: a Spanish multic<strong>en</strong>ter study. Transplantation<br />
Proceedings 34 (1): 335-7. Feb 2002<br />
13<br />
Schlitt HJ, Barkmann A, Boker KH, Schmidt HH, Emmanouilidis<br />
N, Ros<strong>en</strong>au J et al. Replacem<strong>en</strong>t of calcineurin inhibitors with<br />
C<strong>el</strong>lCept ® in liver-transplant pati<strong>en</strong>ts with r<strong>en</strong>al dysfunction: a randomised<br />
<strong>con</strong>trolled study. Lancet 2001; 357: 587-91.<br />
14<br />
Herrero JI, Quiroga J et al. Conversion of liver transplant recipi<strong>en</strong>ts<br />
on cyclosporine with r<strong>en</strong>al impairm<strong>en</strong>t to Mycoph<strong>en</strong>olate Mofetil.<br />
Liver transplantation and surjery. Vol 5, nº 5; 1999: pp 414-420.<br />
15<br />
Rábago G, Manito N, Palomo J, Arizón JM, D<strong>el</strong>gado J, Alm<strong>en</strong>ar<br />
L, Crespo M, Lage E, Pulpón L. Managem<strong>en</strong>t of chronic nephrotoxicity<br />
induced by cyclosporine introducing mofetil micoph<strong>en</strong>olate<br />
and decreasing cyclosporine lev<strong>el</strong>s two years results. American<br />
Society for transplant Annual Meeting. Washington, May<br />
2002. Abstr 201.<br />
3. Ajuste de esteroides<br />
1<br />
Ve<strong>en</strong>stra DL, Best JH, Hornberger J, Sullivan SD, Hricik DE. Incid<strong>en</strong>ce<br />
and long-term cost of steroid-r<strong>el</strong>ated side effects after<br />
r<strong>en</strong>al transplantation. Am J Kidney Dis 1999; 33: 829-39. 17
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
2<br />
Vanr<strong>en</strong>terghem Y, Lebranchu Y, H<strong>en</strong>e R, Opp<strong>en</strong>heimer F, Ekberg<br />
H. Double-blind comparison of two corticosteroid regim<strong>en</strong>s<br />
plus C<strong>el</strong>lCept ® and cyclosporine for prev<strong>en</strong>tion of acute<br />
r<strong>en</strong>al allograft rejection. Transplantation 2000; 70: 1352-<br />
9.<br />
3<br />
Birk<strong>el</strong>and SA. Steroid free immunosuppression after kidney transplantation<br />
with antithymocyte globulin induction and cyclosporine<br />
and C<strong>el</strong>lCept ® maint<strong>en</strong>ance therapy. Transplantation 1998; 66:<br />
1207-10.<br />
4<br />
Cole E, Landsberg D, Russ<strong>el</strong>l D, Zaltzman J, Kiberd B, Caravaggio<br />
C et al. A pilot study of steroid-free immunosuppression in<br />
the prev<strong>en</strong>tion of acute rejection in r<strong>en</strong>al allograft recipi<strong>en</strong>ts. Transplantation<br />
2001; 72: 845-50.<br />
5<br />
Ringe B, Braun F, Schutz E, Fuzesi L, Lorf T, Can<strong>el</strong>o R et al. A nov<strong>el</strong><br />
managem<strong>en</strong>t strategy of steroid-free immunosuppression after<br />
liver transplantation: efficacy and safety of tacrolimus and C<strong>el</strong>l-<br />
Cept ® . Transplantation 2001; 71: 508-15.<br />
6<br />
Suárez FJ, Figueras J, Bernardos A, Prieto M, Rímola A, Ortiz de Urbina<br />
J, Cuervas Mons V, De la Mata M. Steroid-free regim<strong>en</strong> with<br />
Dacluzumab (Zx) Mycoph<strong>en</strong>olate Mofetil and Tacrolimus in liver transplant<br />
recipi<strong>en</strong>ts (6 months follow up). American Society for Transplantation<br />
Annual Meeting. Washington, May 2002. Abstr 1291.<br />
7<br />
Budde K et al. German Transplantation Society (DTG) meeting,<br />
Dresd<strong>en</strong>, 1999, abstr.<br />
8<br />
Kupin W, V<strong>en</strong>kat KK, Goggins M, Douzdjian V, Escobar F, Mozes<br />
M et al. Improved outcome of steroid withdrawal in C<strong>el</strong>lCept ® -<br />
treated primary cadaveric r<strong>en</strong>al transplant recipi<strong>en</strong>ts. Transplant<br />
Proc 1999; 31: 1131-2.<br />
9<br />
Grinyo JM, Gil-Vernet S, Seron D, Cruzado JM, Moreso F, Fulladosa<br />
X et al. Steroid withdrawal in C<strong>el</strong>lCept ® -treated r<strong>en</strong>al allograft<br />
recipi<strong>en</strong>ts. Transplantation 1997; 63: 1688-90.<br />
4.- Efectos secundarios hematológicos<br />
Ver ficha técnica de C<strong>el</strong>lCept<br />
18<br />
5.- Efectos secundarios gastrointestinales<br />
1<br />
H<strong>el</strong>derman JH. Prophylaxis and treatm<strong>en</strong>t of gastrointestinal complications<br />
following transplantation. Clin Transplant 2001; 15 (Suppl<br />
4): 29-35.
2<br />
Simmons WD, Rayhill SC, Sollinger HW. Pr<strong>el</strong>iminary risk-b<strong>en</strong>efit<br />
assessm<strong>en</strong>t of C<strong>el</strong>lCept ® in transplant rejection. Drug Saf 1997;<br />
17: 75-92.<br />
3<br />
Ver ficha técnica de C<strong>el</strong>lCept ® .<br />
4<br />
Wiesner R, Rabkin J, Klintmalm G, McDiarmid S, Langnas A,<br />
Punch J et al. A randomised double-blind comparative study of<br />
C<strong>el</strong>lCept ® and azathioprine in combination with cyclosporine and<br />
corticosteroids in primary liver transplant recipi<strong>en</strong>ts. Liver Transpl<br />
2001; 7: 442-50.<br />
5<br />
Ringe B, Braun F, Schultz E, Fuzesi L, Lorf T, Can<strong>el</strong>o R et al. A nov<strong>el</strong><br />
managem<strong>en</strong>t strategy of steroid-free immunosuppression after<br />
liver transplantation: efficacy and safety of tacrolimus and C<strong>el</strong>l-<br />
Cept ® . Transplantation 2001; 71: 508-15.<br />
6<br />
Schlitt HJ, Barkmann A, Boker KH, Schmidt HH, Emmanouilidis<br />
N, Ros<strong>en</strong>au J et al. Replacem<strong>en</strong>t of calcineurim inhibitors with<br />
C<strong>el</strong>lCept ® in liver-transplant pati<strong>en</strong>ts with r<strong>en</strong>al dysfunction: a randomised<br />
<strong>con</strong>trolled study. Lancet 2001; 357: 587-91.<br />
6.- Infecciones durante <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to inmunosupresor<br />
1<br />
Ver ficha técnica de C<strong>el</strong>lCept ® .<br />
2<br />
Placebo-<strong>con</strong>trolled study of C<strong>el</strong>lCept ® combined with cyclosporin<br />
and corticosteroids for prev<strong>en</strong>tion of acute rejection. European C<strong>el</strong>l-<br />
Cept ® Cooperative Study Group. Lancet 1995; 345: 1321-5.<br />
3<br />
Sollinger HW. C<strong>el</strong>lCept ® for the prev<strong>en</strong>tion of acute rejection in<br />
primary cadaveric r<strong>en</strong>al allograft recipi<strong>en</strong>ts. U.S. R<strong>en</strong>al Transplant<br />
C<strong>el</strong>lCept ® Study Group. Transplantation 1995; 60: 225-232.<br />
4<br />
Mathew TH. A blinded, long-term, randomised multic<strong>en</strong>ter study<br />
of C<strong>el</strong>lCept ® in cadaveric r<strong>en</strong>al transplantation: results at three<br />
years. Tri<strong>con</strong>tin<strong>en</strong>tal C<strong>el</strong>lCept ® R<strong>en</strong>al Transplantation Study Group.<br />
Trasplantation 1998; 65: 1450-4.<br />
5<br />
Kobashigawa J, Miller L, R<strong>en</strong>lund D, M<strong>en</strong>tzer R, Alderman E,<br />
Bourge R et al. A randomised active-<strong>con</strong>trolled trial of C<strong>el</strong>lCept ®<br />
in heart transplant recipi<strong>en</strong>ts. Transplantation 1998; 66: 507-15.<br />
6<br />
Wiesner R, Rabkin J, Klintmalm G, McDiarmid S, Langnas A,<br />
Punch J et al. A randomised double-blind comparative study of<br />
C<strong>el</strong>lCept ® and azathioprine in combination with cyclosporine and<br />
corticosteroids in primary liver transplant recipi<strong>en</strong>ts. Liver Transpl<br />
2001; 7: 442-50. 19
Aspectos prácticos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
7<br />
Giral M, Nguy<strong>en</strong> JM, Daguin P, Hourmant M, Cantarovich D, Dantal<br />
J et al. C<strong>el</strong>lCept ® does not modify the incid<strong>en</strong>ce of cytomegalovirus<br />
(CMV) disease after kidney transplantation but prev<strong>en</strong>ts<br />
CMV-induced chronic graft dysfunction. J Am Soc Nephrol 2001;<br />
12: 1758-63.<br />
20
C<strong>el</strong>lcept ® . Información Técnica d<strong>el</strong><br />
Producto<br />
Nombre comercial:C<strong>el</strong>lCept ® 250 mg, cápsulas.C<strong>el</strong>lCept ® 500 mg, comprimidos.<br />
Composición cualitativa y cuantitativa:Cada cápsula <strong>con</strong>ti<strong>en</strong>e 250<br />
mg y cada comprimido <strong>con</strong>ti<strong>en</strong>e 500 mg, de micof<strong>en</strong>olato mofetilo. Ver Lista<br />
de excipi<strong>en</strong>tes. Forma farmacéutica:Cápsulas C<strong>el</strong>lCept ® : oblongas, de color<br />
azul/marrón, <strong>con</strong> la inscripción “C<strong>el</strong>lCept ® 250” <strong>en</strong> la mitad superior y <strong>el</strong><br />
“logotipo de la Empresa” <strong>en</strong> la mitad inferior. Comprimidos Micof<strong>en</strong>olato<br />
Mofetil: oblongos, de color azul espliego, <strong>con</strong> la inscripción <strong>en</strong> negro de la<br />
marca “Micof<strong>en</strong>olato Mofetil 500” <strong>en</strong> una cara y <strong>el</strong> “logotipo de la Empresa”<br />
<strong>en</strong> la otra. Datos clínicos:Indicaciones terapéuticas: C<strong>el</strong>lCept ® , <strong>en</strong> combinación<br />
<strong>con</strong> ciclosporina y corticosteroides, está indicado para la profilaxis d<strong>el</strong><br />
rechazo agudo de trasplante <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a trasplante alogénico<br />
r<strong>en</strong>al, cardíaco o hepático. Posología y forma de administración:El tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® debe ser iniciado y mant<strong>en</strong>ido por especialistas debidam<strong>en</strong>te<br />
cualificados <strong>en</strong> trasplantes.Uso <strong>en</strong> trasplante r<strong>en</strong>al: Adultos: <strong>el</strong> inicio<br />
de la administración de C<strong>el</strong>lCept ® por vía oral debe realizarse <strong>en</strong> las 72<br />
horas sigui<strong>en</strong>tes al trasplante. La dosis recom<strong>en</strong>dada <strong>en</strong> trasplantados r<strong>en</strong>ales<br />
es de 1,0 g administrado dos veces al día (dosis diaria total = 2 g). Niños<br />
y adolesc<strong>en</strong>tes (<strong>en</strong>tre 2 y 18 años): la dosis recom<strong>en</strong>dada de micof<strong>en</strong>olato<br />
mofetil es de 600 mg/m 2 , administrado dos veces al día por vía oral (hasta un<br />
máximo de 2 g diarios). Las cápsulas de C<strong>el</strong>lCept ® deb<strong>en</strong> prescribirse únicam<strong>en</strong>te<br />
a paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> una superficie corporal de 1,25 m 2 como mínimo. Los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> una superficie corporal de 1,25 a 1,5 m 2 deb<strong>en</strong> de recibir<br />
C<strong>el</strong>lCept ® a una dosis de 750 mg dos veces al día (dosis diaria total=1,5 g).<br />
Los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> una superficie corporal mayor de 1,5 m 2 deb<strong>en</strong> recibir<br />
C<strong>el</strong>lCept ® a una dosis de 1 g dos veces al día (dosis diaria total=2 g). Debido<br />
a que algunas reacciones adversas ocurr<strong>en</strong> <strong>con</strong> una frecu<strong>en</strong>cia mayor <strong>en</strong> este<br />
grupo de edad (véase apartado Reacciones Adversas), <strong>en</strong> comparación <strong>con</strong><br />
los adultos, es posible que sea necesario efectuar reducciones de dosis temporales<br />
o interrupción d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to; esto deberá t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta factores<br />
clínicos r<strong>el</strong>evantes incluy<strong>en</strong>do la gravedad d<strong>el</strong> ev<strong>en</strong>to. Niños (< 2 años): exist<strong>en</strong><br />
datos limitados de seguridad y eficacia <strong>en</strong> niños <strong>con</strong> una edad inferior a<br />
los 2 años. Estos son insufici<strong>en</strong>tes para realizar recom<strong>en</strong>daciones posológicas<br />
y por <strong>con</strong>sigui<strong>en</strong>te, no se recomi<strong>en</strong>da su uso <strong>en</strong> este grupo de edad. Uso<br />
<strong>en</strong> trasplante cardíaco: <strong>el</strong> inicio de la administración de C<strong>el</strong>lCept ® por vía oral<br />
debe realizarse <strong>en</strong> los 5 días sigui<strong>en</strong>tes al trasplante. La dosis recom<strong>en</strong>dada<br />
<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes sometidos a trasplante cardíaco es de 1,5 g administrados<br />
dos veces al día (dosis diaria total = 3 g). No hay datos disponibles de paci<strong>en</strong>tes<br />
pediátricos <strong>con</strong> trasplante cardiaco.Uso <strong>en</strong> trasplante hepático: se debe<br />
administrar C<strong>el</strong>lCept ® I.V. durante los 4 primeros días sigui<strong>en</strong>tes al trasplante<br />
hepático, com<strong>en</strong>zando posteriorm<strong>en</strong>te la administración de C<strong>el</strong>lCept ® oral,<br />
tan pronto como ésta sea tolerada. La dosis oral recom<strong>en</strong>dada <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
sometidos a trasplante hepático es de 1,5 g administrados dos veces al<br />
día (dosis total diaria = 3 g). ). No hay datos disponibles de paci<strong>en</strong>tes pediátricos<br />
<strong>con</strong> trasplante hepático. Uso <strong>en</strong> ancianos (( 65 años): la dosis recom<strong>en</strong>dada<br />
<strong>en</strong> ancianos es de 1,0 g administrado dos veces al día <strong>en</strong> <strong>el</strong> trasplante<br />
r<strong>en</strong>al y 1,5 g dos veces al día <strong>en</strong> los trasplantes cardíaco y hepático.<br />
Uso <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al: <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a trasplante<br />
r<strong>en</strong>al <strong>con</strong> insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica grave (filtración glomerular < 25 21
22<br />
ml(min -1 (1,73 m -2 ), deb<strong>en</strong> evitarse dosis superiores a 1 g dos veces al día<br />
fuera d<strong>el</strong> período inmediatam<strong>en</strong>te posterior al trasplante. Se debe observar<br />
cuidadosam<strong>en</strong>te a estos paci<strong>en</strong>tes. No son necesarios ajustes posológicos<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> retardo funcional d<strong>el</strong> riñón trasplantado <strong>en</strong> <strong>el</strong> postoperatorio<br />
(ver apartado 5.2 Propiedades farmacocinéticas).No exist<strong>en</strong> datos sobre<br />
los paci<strong>en</strong>tes sometidos a trasplante cardíaco o hepático <strong>con</strong> insufici<strong>en</strong>cia<br />
r<strong>en</strong>al crónica grave. Uso <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> insufici<strong>en</strong>cia hepática grave: los<br />
paci<strong>en</strong>tes sometidos a trasplante r<strong>en</strong>al <strong>con</strong> <strong>en</strong>fermedad grave d<strong>el</strong> parénquima<br />
hepático no precisan ajuste de dosis. No exist<strong>en</strong> datos sobre los paci<strong>en</strong>tes<br />
sometidos a trasplante cardíaco <strong>con</strong> <strong>en</strong>fermedad grave de parénquima<br />
hepático.Tratami<strong>en</strong>to durante episodios de rechazo: <strong>el</strong> MPA (ácido micof<strong>en</strong>ólico)<br />
es <strong>el</strong> metabolito activo d<strong>el</strong> micof<strong>en</strong>olato mofetilo. El rechazo d<strong>el</strong> riñón<br />
trasplantado no provoca cambios <strong>en</strong> la farmacocinética d<strong>el</strong> MPA; no es necesario<br />
reducir la dosis o interrumpir <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® . No hay fundam<strong>en</strong>tos<br />
para ajustar la dosis de C<strong>el</strong>lCept ® tras <strong>el</strong> rechazo d<strong>el</strong> corazón trasplantado.<br />
No se dispone de datos farmacocinéticos durante <strong>el</strong> rechazo d<strong>el</strong><br />
hígado trasplantado. Contraindicaciones:Se han descrito reacciones alérgicas<br />
a C<strong>el</strong>lCept ® . Por <strong>con</strong>sigui<strong>en</strong>te, este medicam<strong>en</strong>to está <strong>con</strong>traindicado <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad al micof<strong>en</strong>olato mofetilo o al ácido micof<strong>en</strong>ólico.<br />
Sobre su uso durante <strong>el</strong> embarazo y medidas <strong>con</strong>traceptivas a adoptar<br />
véase <strong>el</strong> apartado Embarazo y lactancia.Advert<strong>en</strong>cias y precauciones especiales<br />
de empleo:Los paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong> C<strong>el</strong>lCept ® como parte de un tratami<strong>en</strong>to<br />
inmunosupresor <strong>con</strong> asociaciones de fármacos, pres<strong>en</strong>tan un<br />
mayor riesgo de desarrollar linfomas y otros tumores malignos, <strong>en</strong> especial<br />
de la pi<strong>el</strong> (ver apartado Reacciones adversas). El riesgo parece estar r<strong>el</strong>acionado<br />
<strong>con</strong> la int<strong>en</strong>sidad y la duración de la inmunosupresión más que <strong>con</strong> <strong>el</strong><br />
uso de un fármaco determinado. Como norma g<strong>en</strong>eral para minimizar <strong>el</strong> riesgo<br />
de cáncer de pi<strong>el</strong>, se debe limitar la exposición a la luz solar y a la luz UV<br />
mediante <strong>el</strong> uso de ropa protectora y <strong>el</strong> empleo de pantalla solar <strong>con</strong> factor<br />
de protección alto.Se debe indicar a los paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® que comuniqu<strong>en</strong> inmediatam<strong>en</strong>te cualquier evid<strong>en</strong>cia de infección,<br />
<strong>con</strong>tusiones no esperadas, hemorragias o cualquier otra manifestación<br />
de depresión de la médula ósea.La supresión excesiva d<strong>el</strong> sistema inmunitario<br />
aum<strong>en</strong>ta la vulnerabilidad a las infecciones, incluy<strong>en</strong>do infecciones oportunistas,<br />
infecciones mortales y sepsis (ver apartado Reacciones<br />
Adversas).Se debe monitorizar a los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ®<br />
debido a la neutrop<strong>en</strong>ia, quea podría estar r<strong>el</strong>acionada <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® , <strong>con</strong><br />
medicam<strong>en</strong>tos <strong>con</strong>comitantes, <strong>con</strong> infecciones virales, o <strong>con</strong> la combinación<br />
de estas causas. En paci<strong>en</strong>tes tratados <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® se deb<strong>en</strong> realizar hemogramas<br />
completos una vez por semana durante <strong>el</strong> primer mes, dos veces al<br />
mes durante <strong>el</strong> segundo y tercer mes de tratami<strong>en</strong>to y, después, una vez al<br />
mes durante todo <strong>el</strong> resto d<strong>el</strong> primer año. Se debería interrumpir o finalizar <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® si se desarrollase neutrop<strong>en</strong>ia (recu<strong>en</strong>to absoluto<br />
de neutrófilos < 1,3x10 3 /(l).Se debe informar a los paci<strong>en</strong>tes que durante <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® las vacunaciones pued<strong>en</strong> ser m<strong>en</strong>os eficaces y que<br />
debe evitarse <strong>el</strong> empleo de vacunas at<strong>en</strong>uadas de organismos vivos (véase<br />
Interacciones <strong>con</strong> otros medicam<strong>en</strong>tos y otras formas de interacción). Se<br />
debe <strong>con</strong>siderar la vacunación <strong>con</strong>tra la gripe. El médico deberá observar las<br />
directrices nacionales para la vacunación <strong>con</strong>tra la gripe.Se ha r<strong>el</strong>acionado<br />
C<strong>el</strong>lCept ® <strong>con</strong> un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la incid<strong>en</strong>cia de a<strong>con</strong>tecimi<strong>en</strong>tos adversos <strong>en</strong>
<strong>el</strong> aparato digestivo, <strong>en</strong>tre los que se incluy<strong>en</strong> casos poco frecu<strong>en</strong>tes de ulceraciones<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tracto gastrointestinal, hemorragias y perforaciones. Por este<br />
motivo C<strong>el</strong>lCept ® debe administrarse <strong>con</strong> precaución <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
activa grave d<strong>el</strong> aparato digestivo.C<strong>el</strong>lCept ® es un inhibidor de la<br />
IMPDH (inosin monofosfato deshidrog<strong>en</strong>asa). Por lo que, <strong>en</strong> teoría, debe evitarse<br />
su empleo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> defici<strong>en</strong>cia hereditaria rara de la hipoxantina-guanina<br />
fosforribosil transferasa (HGPRT) como es <strong>el</strong> caso de los<br />
Síndromes de Lesch-Nyhan y K<strong>el</strong>ley-Seegmiller.No se recomi<strong>en</strong>da administrar<br />
C<strong>el</strong>lCept ® al mismo tiempo que azatioprina, ya que su administración <strong>con</strong>comitante<br />
no se ha estudiado.T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la reducción significativa<br />
d<strong>el</strong> AUC d<strong>el</strong> MPA que produce la colestiramina, la administración <strong>con</strong>comitante<br />
de C<strong>el</strong>lCept ® y fármacos que interfieran <strong>en</strong> la recirculación <strong>en</strong>terohepática<br />
exige precaución, dada la posibilidad de que disminuya la eficacia de<br />
C<strong>el</strong>lCept ® .No se ha establecido <strong>el</strong> balance b<strong>en</strong>eficio-riesgo de micof<strong>en</strong>olato<br />
mofetilo <strong>en</strong> combinación <strong>con</strong> tacrolimus (véase Interacción <strong>con</strong> otros medicam<strong>en</strong>tos<br />
y otras formas de interacción). Interacción <strong>con</strong> otros medicam<strong>en</strong>tos<br />
y otras formas de interacción: aciclovir: se observaron <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones<br />
plasmáticas de MPAG y aciclovir más altas tras la administración de<br />
micof<strong>en</strong>olato mofetilo <strong>con</strong> aciclovir que <strong>con</strong> cualquiera de estos fármacos por<br />
separado. Los cambios <strong>en</strong> la farmacocinética d<strong>el</strong> MPAG (aum<strong>en</strong>tos d<strong>el</strong> MPAG<br />
<strong>en</strong>torno al 8%) fueron mínimos y no se <strong>con</strong>sideran clínicam<strong>en</strong>te significativos.<br />
Dado que las <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones plasmáticas de MPAG y aciclovir aum<strong>en</strong>tan<br />
cuando está deteriorada la función r<strong>en</strong>al, existe la posibilidad de que los<br />
dos fármacos compitan <strong>en</strong> la secreción tubular y se <strong>el</strong>eve aún más la <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración<br />
de ambos.antiácidos <strong>con</strong> hidróxidos de magnesio y aluminio:<br />
la absorción d<strong>el</strong> micof<strong>en</strong>olato mofetilo disminuyó tras su administración <strong>con</strong><br />
antiácidos.colestiramina: tras la administración de una dosis única de 1,5 g<br />
de micof<strong>en</strong>olato mofetilo a sujetos sanos tratados previam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> 4 g de<br />
colestiramina, tres veces al día, durante 4 días, disminuyó <strong>en</strong> un 40% <strong>el</strong> AUC<br />
d<strong>el</strong> MPA (véase Advert<strong>en</strong>cias y precauciones especiales de empleo, y<br />
Propiedades farmacocinéticas). Se deberá t<strong>en</strong>er precaución cuando se administr<strong>en</strong><br />
<strong>con</strong>juntam<strong>en</strong>te debido a su pot<strong>en</strong>cial para reducir la eficacia de<br />
C<strong>el</strong>lCept ® . fármacos que interfier<strong>en</strong> <strong>con</strong> la circulación <strong>en</strong>terohepática: se<br />
debe t<strong>en</strong>er precaución cuando se emple<strong>en</strong> fármacos que interfieran <strong>con</strong> la circulación<br />
<strong>en</strong>terohepática, debido a su pot<strong>en</strong>cial para reducir la eficacia de<br />
C<strong>el</strong>lCept ® .ciclosporina A: la farmacocinética de la ciclosporina A no experim<strong>en</strong>tó<br />
variaciones por <strong>el</strong> micof<strong>en</strong>olato mofetilo.ganciclovir: t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta los resultados de un estudio de administración de dosis única a las<br />
dosis recom<strong>en</strong>dadas de micof<strong>en</strong>olato oral y ganciclovir intrav<strong>en</strong>oso, así como<br />
los <strong>con</strong>ocidos efectos de la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al <strong>en</strong> la farmacocinética d<strong>el</strong><br />
C<strong>el</strong>lCept ® (véase apartado 4.2 Posología y forma de administración) y d<strong>el</strong> ganciclovir,<br />
se prevé que la administración <strong>con</strong>junta de estos fármacos (que compit<strong>en</strong><br />
por los mismos mecanismos de la secreción tubular r<strong>en</strong>al) produzca un<br />
aum<strong>en</strong>to de la <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración d<strong>el</strong> MPAG y d<strong>el</strong> ganciclovir. Como no hay indicios<br />
de que se produzca una alteración sustancial de la farmacocinética d<strong>el</strong><br />
MPA no es necesario ajustar la dosis de C<strong>el</strong>lCept ® . Se deb<strong>en</strong> <strong>con</strong>siderar las<br />
recom<strong>en</strong>daciones de dosis de ganciclovir, así como llevar a cabo una estrecha<br />
vigilancia <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al y que estén si<strong>en</strong>do<br />
tratados <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® y ganciclovir simultáneam<strong>en</strong>te.anti<strong>con</strong>ceptivos<br />
orales: no se observó ninguna interacción farmacocinética <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> micofe-<br />
23
24<br />
nolato mofetilo y la asociación de noretisterona (1 mg) y etinilestradiol (35<br />
(g). Este estudio de dosis única pone de manifiesto la aus<strong>en</strong>cia de interacciones<br />
farmacocinéticas importantes, pero no permite descartar la posibilidad de<br />
que se produzcan modificaciones farmacocinéticas de los anti<strong>con</strong>ceptivos<br />
orales <strong>en</strong> un tratami<strong>en</strong>to a largo plazo <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® , lo que podría influir<br />
negativam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la eficacia de los anti<strong>con</strong>ceptivos orales.trimetoprim/sulfametoxazol:<br />
no se observó ningún efecto sobre la biodisponibilidad d<strong>el</strong><br />
MPA.tacrolimus: <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes sometidos a trasplante r<strong>en</strong>al: se observó<br />
un aum<strong>en</strong>to de aproximadam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> 30% d<strong>el</strong> AUC <strong>en</strong> plasma d<strong>el</strong> MPA y una<br />
disminución de alrededor d<strong>el</strong> 20 % d<strong>el</strong> AUC <strong>en</strong> plasma d<strong>el</strong> MPAG <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
trasplantados r<strong>en</strong>ales estables, <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> ciclosporina y<br />
C<strong>el</strong>lCept ® (1 g dos veces al día), cuando la ciclosporina se sustituyó por tacrolimus.<br />
La Cmax d<strong>el</strong> MPA no se vio afectada y sin embargo la Cmax d<strong>el</strong> MPAG<br />
disminuyó un 20% aproximadam<strong>en</strong>te. El mecanismo de este resultado no se<br />
<strong>con</strong>oce <strong>con</strong> detalle. El aum<strong>en</strong>to de la secreción biliar d<strong>el</strong> MPAG unido a un<br />
aum<strong>en</strong>to de la recirculación <strong>en</strong>terohepática d<strong>el</strong> MPA pudieron ser parcialm<strong>en</strong>te<br />
responsables de este resultado, ya que <strong>el</strong> increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> las <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones<br />
d<strong>el</strong> MPA asociadas <strong>con</strong> la administración de tacrolimus fue mas pronunciada<br />
<strong>en</strong> las últimas fases d<strong>el</strong> perfil <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración-tiempo (4-12 horas después<br />
de la dosis). En otro estudio <strong>con</strong> paci<strong>en</strong>tes trasplantados r<strong>en</strong>ales se<br />
observó que la <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración de tacrolimus no se veía afectada por<br />
C<strong>el</strong>lCept ® .En los paci<strong>en</strong>tes sometidos a trasplante hepático: los datos farmacocinéticos<br />
sobre <strong>el</strong> AUC d<strong>el</strong> MPA son muy limitados <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes sometidos<br />
a trasplante hepático y tratados <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® <strong>en</strong> combinación <strong>con</strong><br />
tacrolimus. En un estudio diseñado para evaluar <strong>el</strong> efecto de C<strong>el</strong>lCept ® sobre<br />
la farmacocinética de tacrolimus, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trasplante hepático <strong>en</strong><br />
fase estable, se ha observado un increm<strong>en</strong>to de aproximadam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> 20%<br />
d<strong>el</strong> AUC de tacrolimus cuando se administraban dosis múltiples de C<strong>el</strong>lCept ®<br />
(1,5 g dos veces al día) a paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> tacrolimus.otras<br />
interacciones: la administración <strong>con</strong>junta de prob<strong>en</strong>ecida y micof<strong>en</strong>olato<br />
mofetilo <strong>en</strong> <strong>el</strong> mono <strong>el</strong>eva al triple <strong>el</strong> valor d<strong>el</strong> AUC d<strong>el</strong> MPAG. En <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia,<br />
otros fármacos <strong>con</strong> secreción tubular r<strong>en</strong>al pued<strong>en</strong> competir <strong>con</strong> <strong>el</strong><br />
MPAG y provocar así un aum<strong>en</strong>to de las <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones plasmáticas d<strong>el</strong><br />
MPAG o d<strong>el</strong> otro fármaco sujeto a secreción tubular. vacunas de organismos<br />
vivos: las vacunas de organismos vivos no deb<strong>en</strong> administrarse a<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> una respuesta inmune deteriorada. La respuesta de anticuerpos<br />
a otras vacunas puede verse disminuida (véase también <strong>el</strong> apartado<br />
Advert<strong>en</strong>cias y precauciones especiales de empleo).Embarazo y lactancia:Se<br />
produjeron efectos adversos <strong>en</strong> <strong>el</strong> desarrollo fetal (incluidas malformaciones)<br />
cuando se administró <strong>el</strong> fármaco a ratas y <strong>con</strong>ejas preñadas durante<br />
la organogénesis (ver apartado Datos preclínicos sobre seguridad). Sólo<br />
debe utilizarse C<strong>el</strong>lCept ® durante <strong>el</strong> embarazo si los b<strong>en</strong>eficios esperados son<br />
mayores que <strong>el</strong> riesgo pot<strong>en</strong>cial para <strong>el</strong> feto, debido a que no exist<strong>en</strong> estudios<br />
adecuados y bi<strong>en</strong> <strong>con</strong>trolados <strong>en</strong> mujeres embarazadas.Se recomi<strong>en</strong>da<br />
no iniciar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® hasta disponer de una prueba de embarazo<br />
negativa. Debe indicarse a las paci<strong>en</strong>tes que <strong>con</strong>sult<strong>en</strong> inmediatam<strong>en</strong>te<br />
a su médico <strong>en</strong> caso de quedar embarazadas.Debe utilizarse un sistema <strong>con</strong>traceptivo<br />
eficaz antes de iniciar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® , a lo largo d<strong>el</strong><br />
mismo y durante las seis semanas sigui<strong>en</strong>tes a su terminación (véase apartado<br />
Interacción <strong>con</strong> otros medicam<strong>en</strong>tos y otras formas de interacción).Los
estudios realizados <strong>en</strong> ratas han demostrado que <strong>el</strong> micof<strong>en</strong>olato mofetilo se<br />
excreta <strong>en</strong> la leche. No se sabe si este fármaco pasa también a la leche<br />
humana. Debido a la posibilidad de reacciones adversas graves <strong>en</strong> los lactantes<br />
por la acción d<strong>el</strong> micof<strong>en</strong>olato mofetilo, debe decidirse <strong>en</strong>tre la susp<strong>en</strong>sión<br />
de la lactancia materna o la d<strong>el</strong> <strong>con</strong>sumo d<strong>el</strong> fármaco, <strong>con</strong>siderando la<br />
importancia d<strong>el</strong> medicam<strong>en</strong>to para la madre.Efectos sobre la capacidad<br />
para <strong>con</strong>ducir y utilizar máquinas:No se han realizado estudios específicos<br />
al respecto. El perfil farmacodinámico y las reacciones adversas descritas<br />
indican que es improbable tal efecto. Reacciones adversas:Entre las sigui<strong>en</strong>tes<br />
reacciones adversas se incluy<strong>en</strong> las reacciones adversas al fármaco ocurridas<br />
<strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos:Las principales reacciones adversas al fármaco,<br />
asociadas a la administración de C<strong>el</strong>lCept ® <strong>en</strong> combinación <strong>con</strong> ciclosporina y<br />
corticosteroides, <strong>con</strong>sist<strong>en</strong> <strong>en</strong> diarrea, leucop<strong>en</strong>ia, sepsis y vómitos; se han<br />
observado, además, indicios de una frecu<strong>en</strong>cia más alta de ciertos tipos de<br />
infección (ver apartado Advert<strong>en</strong>cias y precauciones especiales de<br />
empleo).Tumores Malignos:Los paci<strong>en</strong>tes bajo tratami<strong>en</strong>to inmunosupresor<br />
<strong>con</strong> asociaciones de fármacos que incluy<strong>en</strong> C<strong>el</strong>lCept ® ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor riesgo de<br />
desarrollar linfomas y otros tumores malignos, principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la pi<strong>el</strong> (Ver<br />
Advert<strong>en</strong>cias y precauciones especiales de empleo). Se desarrollaron <strong>en</strong>fermedades<br />
linfoproliferativas o linfomas <strong>en</strong> <strong>el</strong> 0,6% de los paci<strong>en</strong>tes que recibían<br />
C<strong>el</strong>lCept ® (2 g ó 3 g diarios) <strong>en</strong> combinación <strong>con</strong> otros inmunosupresores,<br />
<strong>en</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>con</strong>trolados de paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trasplante r<strong>en</strong>al (datos<br />
<strong>con</strong> 2 g), cardíaco y hepático, a los que se les hizo seguimi<strong>en</strong>to durante por<br />
lo m<strong>en</strong>os 1 año. Se observó cáncer de pi<strong>el</strong>, excluy<strong>en</strong>do al m<strong>el</strong>anoma, <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
3,6% de los paci<strong>en</strong>tes; se observaron otros tipos de tumores malignos <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
1,1% de los paci<strong>en</strong>tes. Los datos de seguridad a tres años <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
trasplante r<strong>en</strong>al y cardíaco no mostraron ningún cambio inesperado <strong>en</strong> la incid<strong>en</strong>cia<br />
de tumores malignos <strong>en</strong> comparación <strong>con</strong> los datos a 1 año. El seguimi<strong>en</strong>to<br />
de los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trasplante hepático fue de al m<strong>en</strong>os 1 año pero<br />
inferior a 3 años.Infecciones oportunistas:Todos los paci<strong>en</strong>tes trasplantados<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor riesgo de padecer infecciones oportunistas; este riesgo aum<strong>en</strong>ta<br />
<strong>con</strong> la carga inmunosupresora total (ver apartado Advert<strong>en</strong>cias y precauciones<br />
especiales de empleo). Las infecciones oportunistas más comunes <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes tratados <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® (2 g ó 3 g diarios) junto <strong>con</strong> otros inmunosupresores,<br />
<strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>con</strong>trolados de paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trasplante<br />
r<strong>en</strong>al (datos de 2 g), cardíaco y hepático, a los que se les hizo un seguimi<strong>en</strong>to<br />
de al m<strong>en</strong>os 1 año, fueron candida mucocutánea, viremia/síndrome por<br />
CMV y Herpes simplex. La proporción de paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> viremia/síndrome por<br />
CMV fue d<strong>el</strong> 13,5%. Niños y adolesc<strong>en</strong>tes (<strong>en</strong>tre 2 y 18 años): En un estudio<br />
clínico, que incluía a 92 paci<strong>en</strong>tes pediátricos de edades compr<strong>en</strong>didas <strong>en</strong>tre<br />
los 2 y los 18 años, tratados dos veces al día <strong>con</strong> 600 mg/m 2 de micof<strong>en</strong>olato<br />
mofetilo administrado por vía oral, <strong>el</strong> tipo y la frecu<strong>en</strong>cia de las reacciones<br />
adversas r<strong>el</strong>acionadas <strong>con</strong> <strong>el</strong> fármaco fueron, por lo g<strong>en</strong>eral, similares a<br />
aqu<strong>el</strong>las observadas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos tratados <strong>con</strong> 1 g de C<strong>el</strong>lCept dos<br />
veces al día, exceptuando que los paci<strong>en</strong>tes pediátricos pres<strong>en</strong>taron una<br />
mayor proporción de diarreas, sepsis, leucop<strong>en</strong>ia y anemia. Paci<strong>en</strong>tes ancianos<br />
(( 65 años):Los paci<strong>en</strong>tes ancianos (( 65 años) <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar<br />
mayor riesgo de reacciones adversas al fármaco debido a la inmunosupresión.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes ancianos que recib<strong>en</strong> C<strong>el</strong>lCept ® como parte de un<br />
régim<strong>en</strong> inmunosupresor <strong>en</strong> combinación, podrían t<strong>en</strong>er mayor riesgo de<br />
25
26<br />
padecer ciertas infecciones (incluy<strong>en</strong>do la <strong>en</strong>fermedad hística invasiva por<br />
citomegalovirus), posibles hemorragias gastrointestinales y edema pulmonar,<br />
<strong>en</strong> comparación <strong>con</strong> individuos jóv<strong>en</strong>es .Otras reacciones adversas al fármaco:En<br />
la sigui<strong>en</strong>te tabla se indican las reacciones adversas al fármaco, probablem<strong>en</strong>te<br />
o posiblem<strong>en</strong>te r<strong>el</strong>acionadas <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® , notificadas <strong>en</strong> ( 10% y<br />
<strong>en</strong> 1 – < 10% de los paci<strong>en</strong>tes tratados <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept ® <strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos<br />
<strong>con</strong>trolados de paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trasplante r<strong>en</strong>al (datos <strong>con</strong> 2 g), cardíaco y<br />
hepático. Reacciones Adversas al Fármaco, Probablem<strong>en</strong>te o<br />
Posiblem<strong>en</strong>te R<strong>el</strong>acionadas <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept®, Notificadas <strong>en</strong> Paci<strong>en</strong>tes<br />
Tratados <strong>con</strong> C<strong>el</strong>lCept® <strong>en</strong> los Ensayos Clínicos <strong>en</strong> Trasplante R<strong>en</strong>al,<br />
Cardíaco y Hepático, cuando se Usa <strong>en</strong> Asociación <strong>con</strong> Ciclosporina y<br />
Corticosteroides:Reacciones G<strong>en</strong>erales: ( 10%: Sepsis ; 1 -< 10%:<br />
Candidiasis, infección, fiebre, escalofríos, malestar g<strong>en</strong>eral, dolor de cabeza,<br />
síndrome gripal, dolor, ast<strong>en</strong>ia, pérdida de peso, edema.Sangre y Sistema<br />
Linfático: ( 10%: Leucop<strong>en</strong>ia, trombocitop<strong>en</strong>ia, anemia; 1-< 10%:<br />
Pancitop<strong>en</strong>ia, leucocitosis.Aparato G<strong>en</strong>itourinario: ( 10%: Infección urinaria;<br />
1-< 10%: Candidiasis vaginal, función r<strong>en</strong>al anormal, aum<strong>en</strong>to de la creatinina,<br />
aum<strong>en</strong>to de los valores de nitróg<strong>en</strong>o uréico sanguíneo (BUN).Aparato<br />
Cardiovascular; 1- 10%: Hipot<strong>en</strong>sión, hipert<strong>en</strong>sión, taquicardia, vasodilatación.<br />
Metabolismo: 1-< 10%: Hiperpotasemia, acidosis, hipopotasemia, hipomagnesemia,<br />
hipocalcemia, hipercolesterolemia, gota, hiperlipemia, aum<strong>en</strong>to<br />
de la fosfatasa alcalina, hiperglicemia, hipofosfatemia, hiperuricemia, aum<strong>en</strong>to<br />
de la lactato deshidrog<strong>en</strong>asa. Aparato digestivo: ( 10%: Candidiasis,<br />
vómitos, diarrea, nauseas, dolor abdominal; 1-< 10%: Hemorragia gastrointestinal,<br />
peritonitis, úlcera gástrica, úlcera duod<strong>en</strong>al, colitis, infección, íleo,<br />
estomatitis, gastritis, gastro<strong>en</strong>teritis, anorexia, esofagitis, dispepsia, estreñimi<strong>en</strong>to,<br />
flatul<strong>en</strong>cia, eructos.Sistema Hepático: 1 - < 10%: Hepatitis, ictericia,<br />
bilirrubinemia, aum<strong>en</strong>to de los niv<strong>el</strong>es <strong>en</strong>zimáticos.Aparato Respiratorio: 1-<br />
< 10%: Neumonía, infección, candidiasis, disnea, sinusitis, bronquitis, faringitis,<br />
derrame pleural, tos, rinitis.Pi<strong>el</strong> y anejos: ( 10%: Herpes simplex, herpes<br />
zoster; 1-< 10%: Carcinoma, candidiasis, dermatitis micótica, acné, prurito,<br />
alopecia, hipertrofia cutánea, tumor cutáneo b<strong>en</strong>igno.Sistema Nervioso: 1-<<br />
10%: Convulsión, depresión, <strong>con</strong>fusión, agitación, ansiedad, hipertonía, mareos,<br />
alteración d<strong>el</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, temblor, parestesia, insomnio, somnol<strong>en</strong>cia.Aparato<br />
Locomotor: 1-< 10%; Miast<strong>en</strong>ia, artralgia.Órganos de los<br />
S<strong>en</strong>tido: 1-< 10%: Disgeusia (Nota: 501 (2 g diarios de C<strong>el</strong>lCept ® ), 289 (3 g<br />
diarios de C<strong>el</strong>lCept ® ) y 277 (2 g diarios de C<strong>el</strong>lCept ® I.V./3 g diarios de<br />
C<strong>el</strong>lCept ® oral) paci<strong>en</strong>tes fueron tratados <strong>en</strong> estudios <strong>en</strong> fase III para la prev<strong>en</strong>ción<br />
d<strong>el</strong> rechazo <strong>en</strong> trasplante r<strong>en</strong>al, cardíaco y hepático respectivam<strong>en</strong>te.)Los<br />
sigui<strong>en</strong>tes efectos adversos incluy<strong>en</strong> las reacciones adversas al fármaco<br />
ocurridas durante la experi<strong>en</strong>cia posterior a la comercialización:Los<br />
tipos de reacciones adversas al fármaco, notificadas tras la comercialización<br />
de C<strong>el</strong>lCept ® , son similares a las observadas <strong>en</strong> los estudios <strong>con</strong>trolados <strong>en</strong><br />
trasplante r<strong>en</strong>al, cardíaco y hepático. A <strong>con</strong>tinuación se describ<strong>en</strong> reacciones<br />
adversas al fármaco adicionales, notificadas tras la comercialización.Aparato<br />
digestivo: colitis (incluye colitis por CMV), pancreatitis casos aislados de atrofia<br />
de las v<strong>el</strong>losidades intestinales.Alteraciones r<strong>el</strong>acionadas <strong>con</strong> la inmunosupresión:<br />
Infecciones graves <strong>con</strong> riesgo para la vida como m<strong>en</strong>ingitis,<br />
<strong>en</strong>docarditis infecciosa, tuberculosis e infección micobacteriana atípica. Se<br />
han comunicado algunos casos de agranulocitosis y neutrop<strong>en</strong>ia, por lo que
se a<strong>con</strong>seja monitorizar regularm<strong>en</strong>te los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong><br />
C<strong>el</strong>lCept (vease apartado Advert<strong>en</strong>cias y precauciones especiales de empleo)<br />
Sobredosis:No se ha descrito ningún caso de sobredosis de micof<strong>en</strong>olato<br />
mofetilo <strong>en</strong> <strong>el</strong> ser humano.No es de esperar que la hemodiálisis <strong>el</strong>imine cantidades<br />
clínicam<strong>en</strong>te significativas de MPA o de MPAG.Los secuestradores<br />
de ácidos biliares, tales como la colestiramina, reduc<strong>en</strong> <strong>el</strong> AUC d<strong>el</strong> MPA por<br />
interferir <strong>con</strong> la circulación <strong>en</strong>terohepática d<strong>el</strong> fármaco.Datos farmacéuticos:Lista<br />
de excipi<strong>en</strong>tesLos excipi<strong>en</strong>tes de las cápsulas de C<strong>el</strong>lCept ® son los<br />
sigui<strong>en</strong>tes: almidón de maíz preg<strong>el</strong>atinizado, croscarm<strong>el</strong>osa sódica, povidona<br />
(K-90) y estearato magnésico. La <strong>en</strong>voltura de la cápsula <strong>con</strong>ti<strong>en</strong>e g<strong>el</strong>atina,<br />
índigo carmín (E132), óxido de hierro amarillo (E172), óxido de hierro rojo<br />
(E172), dióxido de titanio (E171), óxido de hierro negro (E172), hidróxido de<br />
potasio y goma laca.Los excipi<strong>en</strong>tes utilizados <strong>en</strong> los comprimidos de<br />
C<strong>el</strong>lCept ® son los sigui<strong>en</strong>tes: c<strong>el</strong>ulosa microcristalina, povidona (K-90), croscarm<strong>el</strong>osa<br />
sódica y estearato magnésico. El recubrimi<strong>en</strong>to de los comprimidos<br />
está formado por hiprom<strong>el</strong>losa, hidroxipropil c<strong>el</strong>ulosa, dióxido de titanio<br />
(E171), polietil<strong>en</strong>glicol 400, índigo carmín <strong>en</strong> laca alumínica (E132), óxido de<br />
hierro rojo (E172), óxido de hierro negro (E172) y goma laca.<br />
Incompatibilidades: No aplicable.Período de validez:3 años.Precauciones<br />
especiales de <strong>con</strong>servación: No <strong>con</strong>servar a temperatura superior a 30ºC,<br />
los comprimidos de Micof<strong>en</strong>olato Mofetil deb<strong>en</strong> ser protegidos de la luz.<br />
Naturaleza y <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido d<strong>el</strong> recipi<strong>en</strong>te: C<strong>el</strong>lCept ® 250 mg cápsulas: 1 estuche<br />
<strong>con</strong>ti<strong>en</strong>e 100 cápsulas .C<strong>el</strong>lCept ® 500 mg comprimidos:1 estuche <strong>con</strong>ti<strong>en</strong>e<br />
50 comprimidos (ambos <strong>en</strong> blísters de 10 unidades).Instrucciones de<br />
uso, manipulación y <strong>el</strong>iminación: Dado que <strong>el</strong> micof<strong>en</strong>olato mofetilo ha<br />
sido teratogénico <strong>en</strong> la rata y <strong>el</strong> <strong>con</strong>ejo, no deb<strong>en</strong> abrirse o triturarse las cápsulas<br />
o lo comprimidos de C<strong>el</strong>lCept ® . Evítese la inhalación d<strong>el</strong> polvo <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido<br />
<strong>en</strong> las cápsulas de C<strong>el</strong>lCept ® , así como <strong>el</strong> <strong>con</strong>tacto directo <strong>con</strong> la pi<strong>el</strong> o las<br />
mucosas. En caso de <strong>con</strong>tacto, lávese la parte afectada <strong>con</strong> abundante agua<br />
y jabón; los ojos deb<strong>en</strong> lavarse <strong>con</strong> agua corri<strong>en</strong>te.La <strong>el</strong>iminación de los productos<br />
no utilizados o de los <strong>en</strong>vases se establecerá de acuerdo a las exig<strong>en</strong>cias<br />
locales.Titular de la autorización de comercialización: <strong>Roche</strong><br />
Registration Limited.40 Broadwater Road.W<strong>el</strong>wyn Gard<strong>en</strong> CityHertfordshire<br />
AL7 3AY Reino Unido.Condiciones de prescripción y disp<strong>en</strong>sación: especialidad<br />
de diagnóstico hospitalario.Financiación por <strong>el</strong> Sistema Nacional<br />
de Salud: Especialidades farmacéuticas reembolsadas por la Seguridad<br />
Social <strong>con</strong> aportación reducida.Precio: C<strong>el</strong>lCept ® 500mg y C<strong>el</strong>lCept 250mg.<br />
PVL 17.592,3 ptas.( 105.73 €) PVP ME/MR: 24.556 ptas ( 147,58 €) PVP<br />
(IVA4): 25.539 ptas.(153,48 €).Fecha de la revisión d<strong>el</strong> texto: Diciembre<br />
2001. PARA MÁS INFORMACIÓN CONTACTAR CON ROCHE FARMA S.A<br />
c)Josefa Valcarc<strong>el</strong>, 42. 28027 Madrid.<br />
27
<strong>Roche</strong><br />
Josefa Valcárc<strong>el</strong>, 42. 28027 Madrid<br />
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