Ventilación mecánica no invasiva
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18<br />
Ventilación mecánica <strong>no</strong> <strong>invasiva</strong><br />
Carmen Martínez Carrasco, Mª Isabel Barrio Gómez de Agüero,<br />
Carmen Antelo Landeira<br />
Definición<br />
Se agrupan bajo el <strong>no</strong>mbre de ventilación<br />
mecánica <strong>no</strong> <strong>invasiva</strong> (VMNI, VNI, NIPP)<br />
aquellas modalidades de soporte respiratorio<br />
que permiten incrementar la ventilación<br />
alveolar sin necesidad de acceso artificial a la<br />
vía aérea, a diferencia de la intubación endotraqueal.<br />
Para ello, se utilizan respiradores<br />
parecidos a los convencionales y, como interfase,<br />
en lugar de tubo endotraqueal, se emplean<br />
mascarillas nasales o faciales (tabla I). Pueden<br />
utilizarse tanto en el hospital como en el<br />
domicilio del paciente y tanto en situaciones<br />
agudas como en pacientes crónicos.<br />
Ventilación <strong>invasiva</strong><br />
• Tubo endotraqueal<br />
• Mascarilla laríngea<br />
• Cánula de traqueotomía<br />
• Marcapasos diafragm<br />
á t i c o s<br />
TABLA I. Interfases<br />
Ventilación <strong>no</strong> <strong>invasiva</strong><br />
• Mascarilla nasal<br />
• Mascarilla facial<br />
• Pieza bucal<br />
• Casco<br />
• Minimascarilla nasal<br />
• Almohadillas nasales<br />
La VNI se inició en los años cincuenta como<br />
consecuencia de la necesidad de ventilar a un<br />
gran número de enfermos con parálisis respiratoria<br />
durante la epidemia de poliomielitis<br />
que asoló Europa y Norteamérica. También,<br />
por aquellas fechas, se inició el uso de la traqueotomía.<br />
Los primeros aparatos utilizados<br />
fueron respiradores de presión negativa (pulmón<br />
de acero). Gracias a la mejora en la<br />
fabricación de las mascarillas nasales, con silicona,<br />
a finales de los ochenta y a los tratamientos<br />
domiciliarios con CPAP en adultos<br />
afectos de síndrome de apnea del sueño<br />
(SAS), la VNI adquiere gran desarrollo.<br />
L o s pacientes que obtienen mayor beneficio<br />
son los que padecen fracaso respiratorio crónico<br />
hipercápnico debido a enfermedad neuromuscular,<br />
deformidad de la pared torácica o<br />
síndrome de hipoventilación central; también<br />
se usa en enfermos con EPOC reagudizados<br />
y en pacientes ingresados en UCI por<br />
fallo respiratorio agudo hipercápnico, en<br />
quienes se emplea en unas ocasiones como<br />
tratamiento de inicio y, en otras, como vía de<br />
destete de la ventilación convencional.<br />
Los ventiladores empleados pueden ser de<br />
diversos tipos; algu<strong>no</strong>s de ellos son portátiles<br />
y fáciles de manejar; otros, como los utilizados<br />
en UCI, son complejos, disponen de numerosas<br />
alarmas y de modalidades ventilatorias<br />
tanto para ventilación <strong>no</strong> <strong>invasiva</strong> como para<br />
<strong>invasiva</strong>.<br />
Debido al uso cada vez mayor de estos procedimientos,<br />
en el ámbito domiciliario así como<br />
hospitalario (salas generales, unidades de cuidados<br />
intermedios, UCI) y a la gran variedad<br />
de aparatos que existen en el mercado, es<br />
importante ir adquiriendo una serie de co<strong>no</strong>cimientos<br />
sobre esta terapia, ya que cada vez<br />
se irá utilizando con mayor frecuencia en los<br />
próximos años.<br />
Indicaciones<br />
Se describen en la tabla II. Pueden ir aumentando<br />
a medida que se vaya co<strong>no</strong>ciendo mejor<br />
el manejo de la VNI.<br />
393
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría<br />
TABLA II. Indicaciones de la VNI<br />
En la IRA<br />
• EPOC reagudizado<br />
• Edema agudo pulmonar<br />
• Crisis asmática grave<br />
• Destete de la ventilación mecánica<br />
convencional<br />
• Neumonía<br />
• Bronquiolitis<br />
• Parálisis frénica posquirúrgica<br />
• Enfermedad intersticial aguda<br />
pulmonar<br />
• Síndrome de Guillain-Barré<br />
En la IRC hipercárbica<br />
• Síndromes de hipoventilación alveolar<br />
por afectación de SNC<br />
_ Malformación de Ar<strong>no</strong>ld-Chiari<br />
_ Síndrome de Ondina<br />
_ Tumores cerebrales<br />
_ Hidrocefalia<br />
• Alteraciones de la médula espinal<br />
_ Sección medular<br />
_ Mielomeningocele<br />
_ Siringomielia<br />
_ Atrofia muscular espinal<br />
_ Poliomielitis<br />
_ Esclerosis lateral amiotrófica<br />
• Enfermedades neuromusculares<br />
_ Miastenia grave<br />
_ Distrofias musculares<br />
_ Miopatías<br />
• Alteraciones de caja torácica<br />
_ Cifoscoliosis<br />
_ Malformaciones costales<br />
Síndrome de hipoventilación-obesidad SAOS<br />
Síndromes craneofaciales<br />
Puente al trasplante pulmonar<br />
Neumopatías crónicas<br />
_ EPOC<br />
_ Fibrosis quística<br />
Contraindicaciones<br />
Descritas en la tabla III<br />
TABLA III.<br />
Contraindicaciones de la VNI<br />
• Coma o alteración bulbar grave<br />
• Parada cardiorrespiratoria, shock ó alteración<br />
hemodinámica grave<br />
• Vómitos incoercibles<br />
• Expectoración muy abundante<br />
• Enfermedad terminal<br />
• Negativa del paciente<br />
.<br />
Ventajas<br />
Comparada con la la ventilación convencional,<br />
la VNI ofrece las ventajas reseñadas en la<br />
tabla IV.<br />
Modalidades de VNI<br />
El soporte ventilatorio puede realizarse aplicando<br />
presión positiva en la vía aérea o presión<br />
negativa en tórax y abdomen. Ambas<br />
formas de presión se co<strong>no</strong>cen desde hace bastantes<br />
años, y aunque en la primera mitad del<br />
siglo XX hubo un predominio de la ventilación<br />
con presión negativa, posteriormente se<br />
394
Neumología<br />
TABLA IV. Ventajas de la VNI<br />
En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)<br />
• Mejor tolerada; requiere me<strong>no</strong>r o ninguna sedación<br />
• Evita la atrofia muscular al permitir al paciente seguir utilizando su musculatura respiratoria y <strong>no</strong><br />
ser sometido a relajantes musculares<br />
• Permite la tos y eliminación de secreciones así como una movilización más activa del paciente.<br />
Por otra parte, la ausencia de elementos artificiales en la vía aérea disminuye el riesgo de aumento<br />
de secreción secundaria a los mismos<br />
• Facilita el destete más precoz del ventilador debido a que se pueden hacer intentos de retirada con<br />
me<strong>no</strong>r riesgo.<br />
• Me<strong>no</strong>r riesgo de complicaciones: compromiso hemodinámico, neumonía <strong>no</strong>socomial, barotraumatismo,<br />
lesión pulmonar producida por el ventilador<br />
En la insuficiencia respiratoria crónica (IRC)<br />
• Mejora la calidad del sueño<br />
• Me<strong>no</strong>r número de hospitalizaciones por descompensación respiratoria<br />
• Mejora la supervivencia y la calidad de vida<br />
ha avanzado hacia el empleo casi exclusivo<br />
de presión positiva.<br />
El cinturón neumático (Pneumobelt) y la<br />
cama basculante son también otras formas de<br />
facilitar el desplazamiento del diafragma pero,<br />
debido a su escaso uso, <strong>no</strong> serán descritos.<br />
Entre las diversas modalidades de presión<br />
positiva disponemos fundamentalmente de<br />
las siguientes:<br />
1. Presión positiva continua en la vía aérea<br />
(CPAP). El paciente respira espontáneamente<br />
un flujo de aire a una presión por<br />
encima de la atmosférica tanto en la inspiración<br />
como en la espiración. Debido a<br />
este aumento en la presión de la vía aérea<br />
se pueden abrir alveolos colapsados, reclutandose<br />
zonas hipoventiladas. Ta m b i é n<br />
disminuye el trabajo respiratorio al proporcionar<br />
soporte a la musculatura inspiratoria<br />
y aumentar la capacidad residual<br />
funcional (CRF) del paciente. Su mayor<br />
utilidad ha sido demostrada en el SAOS,<br />
debido a que mantiene abierta la vía aérea<br />
superior, impidiendo el colapso inspiratorio<br />
causado por la hipotonía de la musculatura<br />
faríngea que puede aparecer, fundamentalmente,<br />
durante la fase REM del<br />
sueño. En pacientes con fracaso respiratorio<br />
agudo hipoxémico, sobre todo de causa<br />
hemodinámica (edema agudo pulmonar),<br />
también ha demostrado eficacia. El incremento<br />
del espacio muerto fisiológico que<br />
puede provocar hace que <strong>no</strong> sea muy eficaz<br />
para la eliminación del CO 2 y, por<br />
ello, <strong>no</strong> es útil para el tratamiento de la<br />
hipercapnia.<br />
395
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría<br />
2 . Presión de soporte binivel (BIPA P ) . L a<br />
ventilación se produce como consecuencia<br />
de la diferencia de presiones entre la<br />
presión inspiratoria (IPAP) y la espiratoria<br />
( E PAP). El incremento de IPAP aumenta<br />
el volumen inspiratorio; la EPAP mantiene<br />
abierta la vía aérea superior, evita el<br />
r e b r e a t h i n g y actúa en contra del efecto<br />
negativo del PEEP intrínseco en los<br />
pacientes con patología pulmonar obstructiva.<br />
En enfermos con afección hemodinámica,<br />
una EPAP elevada puede deteriorarles<br />
y <strong>no</strong> son recomendables valores<br />
superiores a 4-5 cm de H 2 O .<br />
3. Ventilación mecánica controlada (CMV).<br />
En ella todo el soporte ventilatorio lo<br />
proporciona el ventilador y <strong>no</strong> es<br />
necesario ningún esfuerzo por parte del<br />
paciente. Solo es bien tolerada si el niño<br />
está sedado o muy bien adaptado al<br />
aparato, pues de lo contrario luchará<br />
contra éste, ya que el ventilador <strong>no</strong><br />
obedece al esfuerzo inspiratorio del<br />
paciente. Este control mandatorio u<br />
obligatorio se puede realizar a su vez<br />
mediante ciclado por presión o volumen.<br />
Si el aparato cicla por presión, hemos de<br />
establecer un pico de presión, un tiempo<br />
inspiratorio y una frecuencia; el volumen<br />
minuto resultante <strong>no</strong> será fijo, si<strong>no</strong> que<br />
dependerá de los anteriores parámetros y<br />
de la propia patología del paciente. Si el<br />
control mandatorio se hace por volumen,<br />
habremos de marcar en la máquina el<br />
volumen tidal deseado, así como la<br />
frecuencia respiratoria, y la presión que se<br />
alcance en la vía aérea dependerá, en este<br />
caso, de los parámetros del ventilador, así<br />
como de la patología pulmonar subyacente.<br />
En la modalidad de ciclado por presión, la<br />
compensación de las fugas se realiza<br />
mucho mejor que cuando utilizamos el<br />
ciclado por volumen, pues en este ultimo<br />
caso el volumen perdido puede ser muy<br />
importante y el riesgo de hipoventilar al<br />
paciente es mayor.<br />
4 . Ventilación mecánica asistida/controlada<br />
( A C M V ) . El paciente puede disparar las<br />
respiraciones del ventilador, que dispone<br />
de un punto gatillo de presión o de flujo<br />
para sensar la demanda inspiratoria del<br />
mismo. El ventilador asiste, por tanto, las<br />
respiraciones espontáneas del paciente, y<br />
si éste deja de respirar o <strong>no</strong> es capaz de disparar<br />
el punto gatillo, le proporciona las<br />
mandatorias que hayan sido indicadas.<br />
5. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada<br />
(SIMV). El ventilador proporciona<br />
un número de ciclos obligados que<br />
establecemos y permite al niño realizar<br />
respiraciones espontáneas intercaladas<br />
entre los mismos, las cuales <strong>no</strong> serán ayudadas<br />
por el ventilador. La sincronización<br />
consiste en que los ciclos mandatorios se<br />
proporcionen en la fase espiratoria final<br />
para evitar incomodidad al paciente.<br />
6. Presión de soporte ventilatorio (PSV). El<br />
enfermo recibe en la inspiración una presión<br />
de soporte establecida, por encima de<br />
la CPA P, que le permite alcanzar un<br />
mayor volumen tidal. Puede ser fija o<br />
variable. Es fija cuando establecemos una<br />
cantidad de presión determinada y variable<br />
cuando lo que indicamos es el volumen<br />
minuto que queremos que reciba.<br />
7. Ventilación asistida proporcional (PAV).<br />
El esfuerzo realizado por el paciente es el<br />
que marca la presión, el flujo y el volumen<br />
tidal suministrados por el ventilador, que<br />
dispone de un neumotacógrafo para medir<br />
los volúmenes tidales del enfermo y ajustarse<br />
a su demanda.<br />
396
Neumología<br />
Material necesario<br />
1. Interfase<br />
a) Tipos: mascarilla nasal (estándar o moldeada),<br />
mascarilla facial, almohadillas nasales<br />
o casco. Hay diversas marcas ( Respironics,<br />
Sullivan, ResMed, etc.) y tamaños.<br />
b) Las mascarillas deben:<br />
– Ajustarse lo más posible para <strong>no</strong> provocar<br />
fugas pero evitando apretarlas<br />
demasiado.<br />
– Ser de un material cómodo que se<br />
adapte a la forma anatómica del niño y<br />
que <strong>no</strong> le produzca escaras. Para ello es<br />
conveniente que usen dos mascarillas<br />
con distintos puntos de apoyo sobre la<br />
piel. Si <strong>no</strong> se adapta a los modelos del<br />
mercado, se puede hacer moldeada.<br />
– Evitar alergias por parte del paciente.<br />
Son preferibles las de silicona a las de<br />
látex.<br />
c) Las almohadillas nasales pueden ser útiles<br />
en pacientes que <strong>no</strong> se adaptan a la<br />
máscara nasal o que sienten claustrofobia<br />
con ella.<br />
d) La máscara facial es necesaria en pacientes<br />
que <strong>no</strong> son capaces de mantener la boca<br />
cerrada durante el sueño y los cuales las<br />
fugas hacen ineficaz la ventilación nasal.<br />
Es imprescindible que estas máscaras dispongan<br />
de una válvula antiasfixia.<br />
e) Otros componentes necesarios son:<br />
_ Arnés. Constituido por un gorro de<br />
tela o por bandas elásticas según los<br />
casos.<br />
_ Válvula espiratoria. Imprescindible si<br />
el circuito es de un solo tubo. Puede ir<br />
en la mascarilla o acoplada al tubo del<br />
circuito.<br />
2. Ventilador:<br />
Existen gran variedad de ventiladores y continuamente<br />
salen al mercado nuevos modelos.<br />
Hay tres grandes grupos:<br />
_ Ciclados por presión. Son los sistemas de<br />
presión binivel o BIPAP. Ej: BiPAP (Respironics),<br />
VPAP II (ResMed) y PV 102<br />
(BREAS).<br />
_ Ciclados por volumen o volumétricos:<br />
P LV 100 (Lifecare), Airox home, Eole,<br />
PV 401 y 402 (BREAS), LP10 (Puritan<br />
B e n n e t ).<br />
_ Mixtos: PV 403 (BREAS), LTV 1000<br />
(BREAS), Achieva (Puritan Bennet) y<br />
Neftis (Ta e m a ) .<br />
Sistemas de BiPAP<br />
Son de la casa Respironics: BiPAP S/T, Harmony,<br />
Synchrony, Vision. Consisten en un<br />
generador de presión positiva mediante turbina<br />
o compresor que proporciona dos niveles<br />
de presión a lo largo del ciclo respiratorio:<br />
_ I PAP (presión durante la inspiración):<br />
hasta 20 o 35 cm de H 2 O según el modelo<br />
de aparato. En niños se suelen usar rangos<br />
de IPAP entre 8 y 20 cm H 2 O.<br />
_ EPAP (presión durante la espiración): de<br />
4 a 25 cm de H 2 O. En niños, rangos entre<br />
4 y 10. Por debajo de 4 cm H 2 O de EPAP<br />
hay riesgo de rebreathing; a partir de 5 cm<br />
puede haber peor tolerancia.<br />
Parámetros a regular:<br />
• Modalidades ventilatorias:<br />
_ S (espontáneo): El paciente genera la<br />
inspiración.<br />
_ T (temporizado). Cicla de manera fija,<br />
según la frecuencia respiratoria (FR) y<br />
el tiempo inspiratorio que fijemos.<br />
397
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría<br />
_ S / T: Garantiza una FR prefijada, independiente<br />
de la espontánea del paciente. E PAP de 2-3 e IPAP de 4-5 o de 8-10 si<br />
niente empezar con presiones bajas (<br />
es un adolescente y aumentar de 2 en 2)<br />
• Presiones de IPAP y EPAP.<br />
hasta conseguir que respire confortablemente,<br />
eleve adecuadamente el tórax y,<br />
• Tiempo inspiratorio (Ti). Suele ser<br />
un 30% del total.<br />
una vez acoplado, lograr que los gases sanguíneos<br />
mejoren o se <strong>no</strong>rmalicen. La<br />
• Frecuencia respiratoria (FR). Con hipoxia se suele corregir de inmediato,<br />
viene poner 2-4 respiraciones por pero la <strong>no</strong>rmalización del CO 2 puede<br />
debajo de la frecuencia del paciente. requerir más tiempo.<br />
• Alarmas. En los nuevos modelos<br />
(Harmony, Syncrony).<br />
Ventiladores volumétricos<br />
• Puntos gatillo o sensibilidad inspira<br />
toria. Para iniciar la inspiración Son parecidos a los ventiladores convencionales<br />
de UCI pero más fáciles de manejar.<br />
según demanda del paciente. En el<br />
B i PAP es fijo pero en el VPA P Tienen alarmas, batería interna y posibilidad<br />
p od emos programar su intensidad. de acoplamiento a batería externa. Algu<strong>no</strong>s<br />
tienen mezclador de 0<br />
• Sensibilidad espiratoria. También es<br />
2 y humidificador. Los<br />
hay que pueden acoplarse a una silla de ruedas<br />
variable en el VPA P. Marca el fin d e<br />
facilitando el desplazamiento del enfermo.<br />
la inspiración y se produce cuando<br />
el flujo inspiratorio cae por debajo Parámetros a regular<br />
de un cierto nivel del pico inicial<br />
Modalidad de ventilación: asistida, controlada,<br />
(entre el 25-60% si el aparato permite<br />
ajustarlo).<br />
asistida/controlada (la recomendada), SIMV.<br />
Volumen tidal (Vt): 10-20 ml / kg. El Vt es más<br />
Ventajas:<br />
elevado que en ventilación mecánica convencional<br />
para poder compensar las fugas que<br />
_ Buena tolerancia.<br />
_ Compensan bien las fugas porque<br />
los nuevos modelos dispo-<br />
Puntos gatillo. De presión o flujo (según el<br />
siempre se producen en este tipo de terapia.<br />
nen de compensación automática<br />
de las mismas.<br />
las necesidades del niño. Es importante regu-<br />
modelo). El de flujo suele ser más sensible a<br />
_ Son muy sensibles a la demanda larlo de tal modo que <strong>no</strong> genere un esfuerzo<br />
inspiratoria ya que un pequeño intenso por parte del paciente para disparar la<br />
cambio en el flujo inspiratorio inspiración ni que se autodispare al me<strong>no</strong>r<br />
inicia la IPAP.<br />
estímulo.<br />
Inconvenientes:<br />
FR. Según la edad y la patología del paciente.<br />
_<br />
Conviene medir la FR del niño (generalmente<br />
suele estar taquipneico) y comenzar con FR<br />
No llevan mezclador de oxíge<strong>no</strong><br />
(se puede añadir 0 2 al circuito).<br />
igual o ligeramente inferior, bajando posteriormente<br />
hasta la que se sienta cómodo.<br />
_ Riesgo de rebreathing.<br />
_ Para que el niño se adapte bien es conve- Relación I: E . La fisiológica es entre 1:2 y 1:3.<br />
398
Neumología<br />
_<br />
Proporcionan alarmas.<br />
Si queremos incrementar el tiempo inspiratorio<br />
_ pulsioximetría, impedancia respiratoria.<br />
para compensar fugas o mejorar la oxige-<br />
ventilación: volumen control, presión<br />
Disponen de varias modalidades de<br />
nación subiremos a 1:1 sin invertir la relación. control, presión de soporte, SIMV.<br />
Tener en cuenta que en los pacientes con<br />
_<br />
patología pulmonar obstructiva (fibrosis quística)<br />
Inconvenientes:<br />
interesa un tiempo espiratorio alargado<br />
para <strong>no</strong> facilitar el atrapamiento aéreo (PEEP<br />
_ Las fugas son más difíciles de controlar<br />
que en BIPAP.<br />
intrínseco) que de por sí ya pueden presentar. _ Más caros y pesados.<br />
PEEP. Muchos de los aparatos <strong>no</strong> disponen<br />
del mismo y hay que colocar una válvula de<br />
PEEP en el lugar de la válvula espiratoria;<br />
pero, en la mayoría de los casos, el PEEP <strong>no</strong> es<br />
Controles previos a la instauración<br />
de VMNI<br />
necesario.<br />
1. Pescribir la indicación, valorando la patología<br />
de base, clínica y gasometría. Tener<br />
_ Alarmas de presión:<br />
_ Alta presión: La fijaremos a 10 cm de<br />
en cuenta que en la IRC los síntomas pueden<br />
ser sutiles (tabla V).<br />
H 2 O por encima de la presión pico. Es<br />
conveniente que <strong>no</strong> supere los 40-45<br />
cm de H 2 O para evitar el barotraumatismo.<br />
2. Optimizar el tratamiento médico previo:<br />
fisioterapia, antibióticos, broncodilatadores,<br />
corticoides, etc.<br />
_ Baja presión: Es muy importante, pues<br />
va a sonar en caso de desconexión o de<br />
3. Elegir el ventilador y ajustar los parámetros<br />
antes de ponérselo al paciente. Comprobar<br />
que el funcionamiento es correcto<br />
mal funcionamiento del aparato. Conviene<br />
ajustarla entre 5-10 cm de H 2 O. así como el de las alarmas.<br />
_ Ventajas de los ventiladores volumétricos: 4. Monitorizar al paciente: sig<strong>no</strong>s vitales,<br />
TABLA V. Síntomas y sig<strong>no</strong>s de la IRC<br />
1. Respiratorios: tos, expectoración, dolor torácico, disnea, taquipnea, disociación toracoabdominal.<br />
2. Hipoxemia: cia<strong>no</strong>sis, irritabilidad, intolerancia al ejercicio, taquicardia<br />
3. Hipercapnia: cefaleas matutinas, som<strong>no</strong>lencia diurna, sudoración <strong>no</strong>cturna, desorientación, sueño<br />
intranquilo, despertar con sensación de falta de aire<br />
4. Neuromusculares: dificultad para toser, necesidad de cambios posturales durante el sueño, pérdida<br />
de fuerza en la voz<br />
5. Cor pulmonale: edemas, hepatomegalia, ingurgitación yugular<br />
Los síntomas pueden aparecer bruscamente en las situaciones agudas, pero en los pacientes con<br />
IRC, como en los enfermos neuromusculares, los síntomas son más insidiosos<br />
399
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría<br />
5. Posición semiincorporada.<br />
6. Explicar al niño (si es mayor de 8 años)<br />
y/o a su madre, con mucho detalle, en qué<br />
consiste la VMNI, qué sensaciones va a<br />
tener y qué esperamos lograr con el tratamiento.<br />
Si puede ver o hablar con otro<br />
paciente que lo esté usando quizá entenderá<br />
mejor en qué consiste.<br />
7. Elegir el tamaño de mascarilla adecuado,<br />
evitando fugas, el atrapamiento del labio<br />
s u p e r i o r, si la mascarilla es grande, o el cierre<br />
de los orificios nasales, si es pequeña.<br />
8 . Inicialmente acercarle la mascarilla a la<br />
cara, sin ponerle el arnés, indicándole que<br />
respire por la nariz con la boca cerrada. Es<br />
conveniente, al principio, que él o la madre<br />
sujeten la mascarilla. Si está hipóxico, se<br />
debe aplicar un flujo de O 2 c o m p l e m e n t a-<br />
rio (1-3 e/min) en el circuito o en la mascarilla,<br />
para evitar la sensación de asfixia.<br />
9. La mascarilla debe apoyarse sobre la frente,<br />
evitando escaras en puente nasal<br />
(almohadillas protectoras). El empleo de<br />
cremas o vaselina en la cara puede producir<br />
quemaduras al contacto con el oxíge<strong>no</strong><br />
(si hemos añadido 0 2 al circuito).<br />
1 0 . En la modalidad BIPAP inicialmente programar<br />
IPAP de 4-6 cm HO 2 , e ir subiendo<br />
lentamente de 2 en 2 cm hasta conseguir<br />
buena entrada de aire o buena ventilación.<br />
11. Una vez conectado al niño, comprobar<br />
que <strong>no</strong> hay fugas (insistirle en que cierre la<br />
boca) y reajustar los parámetros del ventilador<br />
intentando siempre que el paciente<br />
esté lo más cómodo posible, para ello le<br />
preguntaremos:<br />
_ ¿Te llega suficiente aire Aumentar o<br />
disminuir flujo o Vt (volumétricos) o<br />
IPAP (en BIPAP).<br />
_ ¿Es muy corta la inspiración. Alargar Ti .<br />
_<br />
¿Van muy rápidas las respiraciones<br />
Disminuir la FR. Los pacientes suelen<br />
estar taquipneicos antes del inicio de<br />
la VNI, y el primer síntoma de bienestar<br />
suele ser la desaparición de la<br />
taquipnea.<br />
12. Hacer gasometría (a los 30 minutos ó 1<br />
hora tras iniciar la VNI) en pacientes agudos;<br />
esto <strong>no</strong> es imprescindible en los<br />
pacientes crónicos, siempre y cuando la<br />
SaO 2 se mantenga por encima de 90-92%<br />
en los que presentan patología pulmonar<br />
obstructiva y SaO 2 <strong>no</strong>rmales en los enfermos<br />
con patología neuromuscular. Para<br />
comprobar la mejoría de la PaCO 2 en los<br />
que usan la VNI <strong>no</strong>cturna, se puede hacer<br />
un pH capilar o arterial al final del día y<br />
otro recién despiertos la mañana siguiente,<br />
tras haber dormido con el ventilador.<br />
Hay que evitar la alcalosis respiratoria por<br />
el riesgo de arritmias que conlleva.<br />
Complicaciones<br />
_ Derivadas de la mascarilla: ulceración del<br />
puente nasal, eritema facial, incomodidad.<br />
_ Derivadas del flujo de aire: congestión<br />
nasal, sequedad nasal/oral, epistaxis, distensión<br />
gástrica (<strong>no</strong> iniciarla hasta pasada<br />
1 hora tras la comida).<br />
_ Derivadas de las fugas: dolor de<br />
oídos/se<strong>no</strong>s, otitis, sinusitis, imposibilidad<br />
de ventilación adecuada, irritación conjuntival,<br />
úlcera corneal.<br />
_<br />
Otras me<strong>no</strong>s frecuentes: neumotórax<br />
(me<strong>no</strong>r riego que con VMC), hipotensión,<br />
neumonía aspirativa, hipoplasia del<br />
maxilar superior.<br />
400
Neumología<br />
En general, las complicaciones son me<strong>no</strong>s<br />
graves que las que pueden aparecer en la ventilación<br />
convencional.<br />
Abreviaturas<br />
B i PA P. Presión positiva binivel en la vía<br />
a é r e a .<br />
C M V.<br />
C PA P.<br />
C R F.<br />
E PA P.<br />
I PA P.<br />
I R A .<br />
I R C .<br />
PAV.<br />
SAS .<br />
Ventilación mecánica controlada.<br />
Presión de distensión continua en la<br />
vía aérea.<br />
Capacidad residual funcional.<br />
Presión espiratoria positiva en la vía<br />
a é r e a .<br />
Presión inspiratoria positiva en la vía<br />
a é r e a .<br />
Insuficiencia respiratoria aguda.<br />
Insuficiencia respiratoria crónica.<br />
Ventilación asistida por presión.<br />
Síndrome de apneas del sueño.<br />
S A O S . Síndrome de apneas obstructivas del<br />
s u e ñ o .<br />
S I M V.<br />
Ventilación mandatoria intermitente<br />
sincronizada.<br />
VMNI, VNI, NIPPV.<br />
Ventilación mecánica<br />
<strong>no</strong> <strong>invasiva</strong>.<br />
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