La mujer embarazada con VIH Diferentes escenarios - IGBA
La mujer embarazada con VIH Diferentes escenarios - IGBA
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<strong>La</strong> <strong>mujer</strong> <strong>embarazada</strong> <strong>con</strong> <strong>VIH</strong><br />
<strong>Diferentes</strong> <strong>escenarios</strong><br />
Mariana Ceriotto<br />
Unidad de Infectología HZGA “Dra. Cecilia Grierson”
Disminuir el riesgo de<br />
transmisión perinatal de <strong>VIH</strong><br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
“Prospective follow-up of HIV infected pregnant women in<br />
Bs.As. Argentina”<br />
Ceriotto, M; Zala C; Cañizal, A ; Muchinik G. Hospital “F.J.Muñiz”<br />
1993, IX International Conference on AIDS. Berlín, Germany<br />
Tasa de TV: 33,2%<br />
Exposure to HAART in HIV infected pregnant women (pw)<br />
in Argentina: preliminary data on safety and efficacy<br />
within a population based study.<br />
M Ceriotto, MJ Rolon, E Warley, R Corazza, M Natiello, C Mayoral, P Cahn, C Zala<br />
and the Buenos Aires Perinatal HIV Study Group.<br />
Htal. C. Grierson ; Htal. J.A.Fernandez,; Htal. D. Paroissien,; Htal. Eva Perón,;<br />
Centro Med. Prev Dr. Favaloro<br />
2004, XV International AIDS Conference, Bangkok, Tailandia<br />
Tasa de TV:1,3%
Impacto sobre la<br />
transmisión por la<br />
utilización de ARV en<br />
la madre y el niño<br />
Impacto sobre la evolución<br />
materna por la utilización<br />
de ARV como profilaxis de<br />
la transmisión<br />
Impacto sobre la transmisión<br />
de acuerdo al modo de parto<br />
y alimentación del niño<br />
Impacto sobre la salud<br />
del niño expuesto a<br />
ARV
Disminuir el riesgo de<br />
transmisión perinatal en el<br />
marco de la cronicidad de la<br />
infección materna<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
Acciones para la prevención<br />
Adecuado <strong>con</strong>trol<br />
clínico<br />
Acceso a TTO<br />
Planificación<br />
Familiar (selección<br />
de MC)<br />
Detección precoz (testeo<br />
100%)<br />
Adecuado <strong>con</strong>trol<br />
prenatal<br />
Identificación de<br />
cofactores de transmisión<br />
Acceso a tratamiento de<br />
alta eficacia adecuado<br />
Selección modo de parto<br />
Cuidado de las<br />
complicaciones<br />
Recomendación<br />
de evitar la lactancia<br />
Adecuado <strong>con</strong>trol<br />
clínico de ambos<br />
Acceso a TTO de<br />
ambos<br />
Diagnóstico de<br />
infección en el niño<br />
Monitoreo de la<br />
morbilidad a largo<br />
plazo de las drogas<br />
utilizadas<br />
Planificación Familiar<br />
(selección de MC)<br />
Mujer <strong>VIH</strong>+ Embarazada <strong>VIH</strong>+<br />
• Neonato expuesto<br />
• Mujer <strong>VIH</strong>+
Momentos de transmisión vertical de <strong>VIH</strong><br />
CON lactancia<br />
Pre<strong>con</strong>cepcional<br />
En utero Trabajo de parto y parto postparto<br />
0 20 40 60 80 100%<br />
SIN lactancia<br />
Pre<strong>con</strong>cepcional<br />
En utero<br />
Trabajo de parto y parto<br />
0 20 40 60 80 100%<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
Avances en la prevención de la<br />
transmisión perinatal<br />
• Anti<strong>con</strong>cepción en <strong>mujer</strong>es infectadas <strong>con</strong> <strong>VIH</strong><br />
• El escenario de la sero<strong>con</strong>versión<br />
• Uso de drogas ARV durante el embarazo<br />
• Nuevo paradigma de lactancia<br />
• Avances Pendientes<br />
Dra. Mariana Ceriotto<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”
Incorporación de Servicios de Planificación<br />
Familiar a los Programas de Prevención de<br />
transmisión perinatal de <strong>VIH</strong>
Prevalencia de utilización de <strong>con</strong>traceptivos<br />
en cohortes de <strong>mujer</strong>es infectadas <strong>con</strong> <strong>VIH</strong><br />
Francia: 19% (Heard et al. 2004)<br />
USA: 30% (Massad et al. 2007)<br />
UK: 14% (Samuel et al. 2008)<br />
• <strong>La</strong> serodiscordacia de la pareja influye significativamente el<br />
uso de AC<br />
• <strong>La</strong>s <strong>mujer</strong>es <strong>con</strong> HAART usaban menos AC<br />
• <strong>La</strong> introducción de HAART disminuyó el uso de AC en<br />
serodiscordantes en Francia<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
El <strong>con</strong>traceptivo ideal debería ser efectivo,<br />
seguro, <strong>con</strong>fortable, de uso y <strong>con</strong>trol<br />
femenino y que prevenga el <strong>con</strong>tagio de ITS<br />
• Preservativo<br />
• Métodos hormonales inyectables<br />
• Métodos hormonales de administración oral<br />
• Dispositivos intrauterinos<br />
• Esterilización<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
Avances en la prevención de la<br />
transmisión perinatal<br />
• Anti<strong>con</strong>cepción en <strong>mujer</strong>es infectadas <strong>con</strong> <strong>VIH</strong><br />
• El escenario de la sero<strong>con</strong>versión<br />
• Uso de drogas ARV durante el embarazo<br />
• Nuevo paradigma de lactancia<br />
• Avances Pendientes<br />
Dra. Mariana Ceriotto<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”
Sero<strong>con</strong>versión durante el embarazo y<br />
<strong>La</strong>ctancia<br />
• <strong>La</strong> infección primaria cursa niveles elevados de CV<br />
• <strong>La</strong> tasa de TV se estima entre 35-50%<br />
• En los países <strong>con</strong> acceso a ARV puede ser el<br />
responsable de hasta el 30% de los casos de TV<br />
• Repetición de screening durante el embarazo!!<br />
• Testeo de pareja de las <strong>mujer</strong>es <strong>VIH</strong> negativas!<br />
Dra. Mariana Ceriotto<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”
Avances en la prevención de la<br />
transmisión perinatal<br />
• Anti<strong>con</strong>cepción en <strong>mujer</strong>es infectadas <strong>con</strong> <strong>VIH</strong><br />
• El escenario de la sero<strong>con</strong>versión<br />
• Uso de drogas ARV durante el embarazo<br />
• Nuevo paradigma de lactancia<br />
• Avances Pendientes<br />
Dra. Mariana Ceriotto<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”
Uso de drogas ARV durante el embarazo<br />
EFICACIA<br />
RESISTENCIA<br />
TOXICIDAD<br />
MATERNA y<br />
NEONATAL<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
<strong>VIH</strong> y embarazo: <strong>con</strong>ceptos generales<br />
<strong>La</strong>s drogas ARV reducen la transmisión<br />
perinatal por diferentes mecanismos:<br />
• Disminución de la CV materna<br />
• Profilaxis pre y post exposición del<br />
neonato
ARVs y embarazo: principios generales<br />
• Los regímenes combinados son más<br />
efectivos que los de 1 droga<br />
• Mayor duración es más efectiva que menor<br />
duración<br />
– Debe iniciarse profilaxis antes de la semana 28<br />
• Si no hubo Tx anteparto DEBE<br />
administrarse profilaxis intraparto y al<br />
neonato
Tratamientos antiretrovirales más potentes<br />
se asocian <strong>con</strong> menor riesgo de transmisión<br />
Cooper E et al. (WITS 1990-99) JAIDS 2002;29:484-94
ARVs y embarazo: principios generales<br />
• Existen potenciales efectos adversos durante<br />
el embarazo, incluyendo teratogenicidad<br />
• EFV – especialmente en el1er trimestre;<br />
posible riesgo de defectos del tubo<br />
neural<br />
• TDF – posibles defectos óseos<br />
• Combinación de d4T + ddI – aumenta el<br />
riesgo de acidosis láctica y esteatosis<br />
hepática.
Factores de riesgo para hepatotoxicidad<br />
severa asociada a Nevirapina<br />
• Mujeres <strong>con</strong> CD4 >250 cells/mm3<br />
– 12 veces mayor riesgo vs <strong>mujer</strong>es <strong>con</strong> 250 cells/mm3 si se<br />
dispone de otras opciones<br />
JAIDS 2004, 36 (39:772)
Drogas antirretrovirales<br />
INTR INNTR IP Inh. Entrada<br />
Zidovudina Nevirapina Saquinavir Enfurvitide<br />
Didanosina Delavirdina Ritonavir Maraviroc<br />
Zalcitabina Efavirenz Indinavir<br />
<strong>La</strong>mivudina TMC-278 Nelfinavir Inh.Integrasa<br />
Abacavir Amprenavir Raltegravir<br />
Stavudina<br />
Lopinavir/r<br />
Tenofovir<br />
Atazanavir<br />
Emtricitabina<br />
Tipranavir<br />
Darunavir<br />
Clase B Clase C Clase D
ARVs y embarazo: <strong>con</strong>ceptos generales<br />
El embarazo puede alterar la<br />
absorción, distribución y metabolismo<br />
de las drogas ARV<br />
<strong>La</strong>s dosis, los riesgos de toxicidad y<br />
la eficacia terapéutica pueden<br />
verse afectados
Drogas antirretrovirales<br />
Droga AUC Cmax Cmin<br />
Zidovudina<br />
Modificar<br />
Dosis<br />
NO<br />
<strong>La</strong>mivudina SC SC SC NO<br />
Abacavir SC SC SC NO<br />
Tenofovir<br />
Nevirapina<br />
Nelfinavir<br />
NO<br />
NO<br />
MTD<br />
Lopinavir/rit ¿ SI <br />
Atazanavir SC SC SC <br />
Roustit, M et al. 2008 Br J Clin Pharmacol 66:2 179-195
Diagnóstico <strong>VIH</strong> periparto<br />
Estrategias de prevención<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
Transmisión vertical de <strong>VIH</strong> según<br />
momento de administración de AZT<br />
Wade et al; NEJM 1998<br />
25%<br />
32%<br />
5% 5,3%<br />
9,3%
El uso de test rápido para <strong>VIH</strong> en <strong>mujer</strong>es<br />
<strong>con</strong> inadecuado <strong>con</strong>trol prenatal (ICP)<br />
Hospital “Dra. Cecilia Grierson”- Centro Nacional de Referencia de SIDA<br />
559 partos <strong>con</strong> ICP<br />
557 tests rápidos <strong>VIH</strong><br />
543 negativos 16 positivos<br />
AP, ELISA, WB<br />
543 negativos<br />
16 positivos<br />
• Todas las <strong>mujer</strong>es positivas recibieron ARV intraparto<br />
• Se realizó cesárea a 10 <strong>mujer</strong>es<br />
• No se diagnosticaron infecciones fetales (1 año seguimiento)
Resultados<br />
• <strong>La</strong> prevalencia total de infección por <strong>VIH</strong> en<br />
<strong>embarazada</strong>s fue 1,5% (28/1796).<br />
• <strong>La</strong> prevalencia de infección por <strong>VIH</strong> entre las<br />
<strong>embarazada</strong>s <strong>con</strong> adecuado <strong>con</strong>trol prenatal fue<br />
0.9% (12/1237) mientras que en las <strong>mujer</strong>es <strong>con</strong><br />
inadecuado <strong>con</strong>trol fue 2.9% (16/559) p
Mujeres que se presentan al parto sin tratamiento ARV<br />
durante el embarazo<br />
DHHS<br />
Madre: AZT IV +<br />
Niño:6 sem AZT<br />
(PACTG 076)<br />
Madre: AZT/3TC oral<br />
Niño: AZT/3TC 1 sem<br />
Madre MD NVP +<br />
Niño:MD NVP a 48 hs<br />
Madre AZT IV + MD<br />
NVP<br />
Niño: AZT 6 sem<br />
WHO<br />
• Madre: AZT/3TC<br />
+Monodosis de NVP +<br />
AZT/3TC 1sem<br />
• Niño: MD NVP 48hs +<br />
AZT 4sem<br />
Si el parto es inminente<br />
NO administrar NVP<br />
materno<br />
Ministerio de Salud y<br />
Ambiente Argentina<br />
• Madre: AZT IV +<br />
Monodosis de NVP +<br />
AZT/3TC 1sem<br />
• Niño: MD NVP 48hs +<br />
3TC 1 sem + AZT<br />
6sem<br />
DHHS. Recommendations for Use of Drugs in Pregnant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to reduce PerinataHIV-1 Transmission in the United States. Julio 2006<br />
WHO. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing hiv infection in infants in resource-limited settings. Agosto 2006<br />
Ministerio de Salud y Ambiente.Recomendaciones para la prevención de la transmisión Perinatal del <strong>VIH</strong>. Octubre 2004<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
Caso 1<br />
Caso 2<br />
Mujer 39 años, febril, <strong>con</strong><br />
embarazo de 29<br />
semanas, RPM de<br />
24hs de evolución,<br />
trabajo de parto de 8<br />
hs de evolución,<br />
dilatación cervical de<br />
7 cm<br />
Test rápido <strong>VIH</strong> Positivo<br />
Mujer de 22 años <strong>con</strong><br />
embarazo de 40<br />
semanas, dinámica<br />
uterina muy aislada,<br />
membranas íntegras,<br />
en inicio de trabajo de<br />
parto, dilatación<br />
cervical de 2 cm<br />
Test rápido <strong>VIH</strong> Positivo<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
Modo de Parto<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
Modo de parto y transmision perinatal:<br />
Meta-analisis de 15 estudios prospectivos<br />
Read J, NEJM 1999
Perinatal Transmission of HIV Type 1 by Pregnant<br />
Women with RNA Virus Loads
Effect of C-section on MTCT transmission<br />
• Transmission rate compared for elective C-section vs<br />
all other modes of delivery<br />
– HIV-1 RNA < or > 1000 copies/mL<br />
– 1 drug vs multidrug therapy<br />
• No difference between delivery modes in women with<br />
HIV-1 RNA < 1000 copies/mL receiving HAART<br />
ECS<br />
Vaginal delivery or<br />
emergency C-section<br />
HIV-1 RNA > 1000 copies/mL<br />
Single drug 1.8% 7.4%<br />
Multi-drug HAART 2.3% 1.8%<br />
HIV-1 RNA < 1000 copies/mL<br />
Single drug 1.8% 4.3%<br />
Multi-drug HAART 0.8% 0.5%<br />
Shapiro D, et al. #99 – CROI 2004
Cesárea vs. Parto vaginal<br />
Parto Vaginal<br />
• Menos morbilidad en<br />
población general<br />
• Menos morbilidad en<br />
<strong>mujer</strong>es <strong>VIH</strong>+ (6%)<br />
• No otorga protección<br />
frente a virus del TGI<br />
• Asociación <strong>con</strong><br />
microbicidas<br />
Cesárea<br />
• Más morbilidad en<br />
población general<br />
• Más morbilidad en<br />
<strong>mujer</strong>es <strong>VIH</strong>+ (13%)<br />
• Electiva protege al feto<br />
frente a virus de TGI<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
Conclusiones<br />
• <strong>La</strong> proporción de <strong>mujer</strong>es <strong>embarazada</strong>s <strong>con</strong> <strong>VIH</strong><br />
<strong>con</strong> algún evento móbido post-parto en esta<br />
cohorte <strong>La</strong>tino América y Caribe fue de 4.4%.<br />
• Se observó asociación estadística significativa<br />
entre el modo de parto y la ocurrencia de<br />
morbilidad<br />
• El riesgo de morbilidad fué mayor <strong>con</strong> cesárea no<br />
electiva (comparada <strong>con</strong> CE y PV)<br />
• No se observaron diferencias significativas entre<br />
PV y CE
Avances en la prevención de la<br />
transmisión perinatal<br />
• Anti<strong>con</strong>cepción en <strong>mujer</strong>es infectadas <strong>con</strong> <strong>VIH</strong><br />
• El escenario de la sero<strong>con</strong>versión<br />
• Uso de drogas ARV durante el embarazo<br />
• Nuevo paradigma de lactancia<br />
• Avances Pendientes<br />
Dra. Mariana Ceriotto<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”
Profilaxis antiretroviral extendida para reducir la<br />
Transmisión de HIV-1 por lactancia materna<br />
Kumwenda et al. New England Journal of Medicine 2008; 359: 119-129.
Avances en la prevención de la<br />
transmisión perinatal<br />
• Anti<strong>con</strong>cepción en <strong>mujer</strong>es infectadas <strong>con</strong> <strong>VIH</strong><br />
• El escenario de la sero<strong>con</strong>versión<br />
• Uso de drogas ARV durante el embarazo<br />
• Nuevo paradigma de lactancia<br />
• Avances Pendientes<br />
Dra. Mariana Ceriotto<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”
Diagnóstico<br />
Tardío
Prevalencia de <strong>mujer</strong>es <strong>VIH</strong> <strong>con</strong><br />
diagnóstico periparto<br />
Congreso Nacional de SIDA-Sept 2007<br />
EFECTOR AÑO Prev.<br />
Coordinación SIDA. Gob CABA 2003/2007 16%<br />
Hospital Velez Sarfield. CABA 2001/2006 14%<br />
Hospital Materno-neonatal-Córdoba 1996/2006 11%<br />
HZGA Cecilia Grierson-Pcia. Bs.As 2004/2006 5%<br />
Hospital Alvarez-CABA 2003/2006 12%<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
Mujeres que no recibieron profilaxis <strong>con</strong> ARV<br />
durante el embarazo 2003-Mayo 2008<br />
239 <strong>mujer</strong>es (16.7%) de los partos de <strong>mujer</strong>es <strong>VIH</strong><br />
positivas del período<br />
MOMENTO DEL DIAGNÓSTCO N %<br />
Antes del embarazo 64 27<br />
Durante el embarazo 38 16<br />
Trabajo de parto 83 35<br />
Puerperio 48 21<br />
56%<br />
Des<strong>con</strong>ocido 6 1<br />
Coordinación SIDA- Gobierno CABA
Tasa de TV en relación al momento<br />
del Diagnostico de infección por <strong>VIH</strong><br />
Momento del diagnóstico<br />
TASA T.V.<br />
Antes del embarazo 3.3%<br />
Embarazo previo 5.7%<br />
Durante el embarazo 2.2%<br />
Trabajo de parto 17.5%<br />
Puerperio Inmediato<br />
Puerperio tardío<br />
32.5%<br />
Coordinación SIDA- Gobierno CABA
Niños nacidos de madres <strong>VIH</strong>+ estudiados en el<br />
CNRS-Fac Medicina-UBA (1993-2006)<br />
El 89% de las madres de los<br />
niños infectados fueron<br />
diagnosticadas <strong>VIH</strong>+ durante el<br />
periparto
Avances Pendientes<br />
Garantizar el acceso a las<br />
estrategias probadas para la<br />
reducción del riesgo de<br />
trasmisión perinatal de <strong>VIH</strong><br />
a todas las <strong>mujer</strong>es
Muchas gracias por<br />
su atención!!<br />
Unidad de Infectología-HZGA “Dra. Cecilia Grierson”<br />
Dra. Mariana Ceriotto
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