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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1. Diagnóstico sindrómico
La evaluación clínica inicial debe intentar conocer la duración de la enfermedad para confirmar
o descartar su carácter agudo. Si la elevación de los productos nitrogenados o las alteraciones en
los parámetros urinarios se desarrollan en horas o días estaremos ante un proceso agudo, si la
duración es de varias semanas representa un proceso subagudo y si, por el contrario, es conocido
de meses o años será un proceso crónico, aunque también puede sufrir reagudizaciones.
Ante un paciente con aumento de los productos nitrogenados en sangre, debemos averiguar
si hay controles analíticos previos de la función renal o bien antecedentes personales o familiares
de patología renal o enfermedades sistémicas asociadas a afectación renal (diabetes mellitus,
HTA, etc). También los controles analíticos posteriores nos aportarán información puesto
que en el FRA el incremento de la creatinina sérica será manifiesto, a razón de 0,3 mg/dl/día.
En el caso de no haber controles previos, debemos investigar sobre síntomas clínicos que nos
orienten a un proceso crónico como pueden ser la anorexia, astenia, calambres, náuseas, vómitos
matutinos, prurito, poliuria, nicturia, etc. También nos podemos apoyar en datos clínico-analíticos
que indiquen cronicidad, tal es el caso de una anemia bien tolerada,
hiperfosforemia, hipocalcemia o acidosis metabólica.
A pesar de ello, la distinción entre enfermedad renal aguda y crónica puede ser de difícil diagnóstico.
En este sentido, la ecografía renal puede aportar bastante información. Unos riñones
de tamaño disminuido, hiperecogénicos o con mala diferenciación corticomedular, orientarán
hacia una enfermedad renal crónica. No hay que olvidar que hay entidades que cursan con
insuficiencia renal crónica y riñones de tamaño conservado o incluso aumentado por ecografía
como la diabetes mellitus, amiloidosis o poliquistosis renal.
2. Diagnóstico funcional
Nos indica en qué medida está deteriorada la función renal. Se han desarrollado diferentes
clasificaciones en un intento de avanzar en el conocimiento del pronóstico y la mortalidad
del FRA que es elevada. Las más importantes son la clasificación RIFLE (Tabla 102.2) y su modificación
AKI donde se utilizan los niveles de creatinina basal, el descenso de filtrado glomerular
y el volumen de diuresis.
Por otro lado, nos dará mucha información el cálculo de la estimación del filtrado glomerular
mediante las fórmulas de Cockcroft-Gault o MDRD-4. Aunque no proporcionan una información
real en pacientes con FRA, sí nos darán una primera evaluación de la severidad y nos
permitirán calcular la dosificación de fármacos.
Tabla 102.2. Clasificación RIFLE
Cr basal Descenso del FG Diuresis
Risk (riesgo) x 1,5 veces 25% < 0,5 ml/kg/h durante 6 h
Injury (daño) x 2 veces 50% < 0,5 ml/kg/h durante 12 h
Failure (fallo) x 3 veces o Cr > 4 mg/ml 75% < 0,5 ml/kg/h durante 24 h
o anuria durante 12 h
Loss (pérdida)
End-stage
(ERC estadio 5)
934 l Capítulo 102
Pérdida completa de la función renal durante más de 4 semanas
Pérdida completa de la función renal por más de 3 meses
Cr: creatinina; FG: filtrado glomerular; ERC: enfermedad renal crónica.