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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
insuficiencia renal, obesidad mórbida, o embarazo cuando se utilicen dosis terapéuticas en
que su efecto no es predecible.
No se realiza control para la dosis profiláctica, a no ser que presente clínica hemorrágica. Se
realiza mediante la medición de la actividad anti-Xa (no está disponible en todos los Servicios
de Urgencias). El control se hace a las 4 h de la administración subcutánea a la 3ª-4ª dosis recibida.
El nivel de factor anti-Xa debe estar entre 0,2-0,3 UI/ml en la profilaxis y 0,5 -1UI/ml
en uso terapéutico, si se administra cada 12 h. Si se administra cada 24 horas de manera terapéutica,
el nivel de anti-Xa debe estar entre: 0,8-1,2UI/ml.
Complicaciones más relevantes del uso de heparina
• Hemorragia.
• Trombopenia inducida por heparina: la forma más grave es de mecanismo inmune y
aparece a los 5-15 días del inicio del tratamiento, o en horas si el paciente ha estado expuesto
previamente. Es necesario realizar recuentos de plaquetas al inicio del tratamiento
y al menos a los 7-10 días del mismo. Sospechar si la cifra de plaquetas desciende un 50%
del valor inicial o por debajo de 100.000/mm 3 , sin otra causa que lo justifique. Este riesgo
no existe con fondaparinux.
• Sobredosis heparina: cuando por error se administra una alta dosis de heparina, el paciente
presenta claros datos de acumulación de heparina, o presenta clínica hemorrágica
asociada, es necesario valorar el tiempo transcurrido desde su administración, se recomienda
la reversión de su efecto con SULFATO DE PROTAMINA: viales de 50 mg/5 ml, a
dosis de 100 UI de heparina/1 mg de protamina si el tiempo transcurrido desde la administración
es menor de 15 minutos. El tratamiento con protamina debe ser cuidadoso, administrándose
lentamente por el riesgo de reacción anafilactoide. Se recomienda valoración
por el Servicio de Hematología cuando se requiera su utilización; pasados 30-60 minutos,
reducir la dosis a la mitad. Si han pasado más de dos horas reducir la dosis a 1/4. HBPM:
1º dosis en infusión lenta: 1 mg de protamina por cada 100 U o 1 mg de HBPM; puede
realizarse una segunda administración de protamina a las 8-16 h: 0,5 mg de protamina,
por cada 100 U o 1 mg de HBPM.
La protamina neutraliza el 60% de la actividad del factor X-a.
En determinados casos también puede ser recomendable la administración de plasma fresco
congelado a dosis de 15 ml/kg peso del paciente.
ANTICOAGULANTES ORALES CLÁSICOS (acenocumarol y warfarina)
Inhiben el efecto de la vitamina K, y por tanto la síntesis de los factores vitamina K dependientes
(II, VII, IX, X). Sus efectos una vez administrados no son inmediatos, precisando 24 h
para valorar su efecto anticoagulante, pero al suspenderlo, tardan hasta tres días en alcanzar
niveles normales.
Debido a su estrecho rango terapéutico, el ajuste de la dosificación de la anticoagulación se
realiza mediante el control del valor INR.
El inicio de la anticoagulación precisa administración de heparina y anticoagulantes orales, suspendiendo
la heparina cuando el INR esté en niveles adecuados en dos controles consecutivos.
Actitud y modificaciones de dosis fuera del rango terapéutico
La complicación más grave del uso de los anticoagulantes orales es la hemorragia. El riesgo de
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