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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
malestar, fiebre, cefalea, rigidez de nuca y fotofobia; también puede cursar con disminución
del nivel de consciencia, confusión o alteraciones de la conducta.
Los pacientes VIH tienen más probabilidades que la población general de padecer meningitis
víricas o bacterianas de adquisición comunitaria (meningococo, neumococo, listeria, TBC,
virus herpes simple). Por lo tanto, siempre hay que tenerlos en cuenta, junto con otros relacionados
con: el estado avanzado de inmunosupresión reflejado por cifra de CD 4 < 100
(Criptococo y CMV), las prácticas de riesgo (sífilis), la primoinfección VIH (meningitis aséptica),
el SIRI tras el inicio reciente del TARGA, o algún fármaco (AINE, trimetoprim-sulfametoxazol,
gammaglobulina iv).
La meningitis criptocócica puede presentarse de forma aguda, similar a una meningitis bacteriana,
o bien de forma subaguda con malestar y cefalea sin rigidez de nuca de varias semanas
de evolución. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) suele haber una pleocitosis mononuclear
de grado variable con glucosa baja y proteínas elevadas; hasta el 25% de los pacientes tienen
todos los parámetros normales. La presión de salida del LCR está elevada. La rentabilidad del
antígeno criptocócico en suero y en LCR es alta, al igual que el cultivo. El tratamiento consiste
en anfotericina B liposomal y manejo de la hipertensión intracraneal.
2) Alteración del estado mental o déficit neurológico y lesiones con
efecto masa en la TAC
Los síntomas pueden ser por hipertensión intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos, letargo).
El efecto masa en la TAC se refiere a la presencia de edema, compresión de estructuras vecinas
o desplazamiento de línea media. Está contraindicado realizar PL.
• Encefalitis por toxoplasma: es la patología más frecuente con esta presentación, aunque
su incidencia ha disminuido con el TARGA. Se presenta de forma subaguda (varios días
hasta un mes) en pacientes con menos de 100 CD4, combinando datos de encefalitis (fiebre,
cefalea, letargia, crisis comiciales) con déficits neurológicos focales (hemiparesia, ataxia,
pares craneales). En la TAC suelen aparecer múltiples lesiones ocupantes de espacio (LOES),
con efecto masa, que captan contraste en anillo, típicas aunque no patognomónicas; la
mayoría de los pacientes tienen IgG positiva (previa) frente a toxoplasma, por lo que su
negatividad hace necesario considerar otros diagnósticos. Ante hallazgos clínicos y radiológicos
compatibles está indicado iniciar tratamiento empírico: sulfadiacina (1,5 g/6 h) más
pirimetamina (200 mg el primer día seguido de 75 mg/día) y ácido folínico 10 mg/día, por
vía oral (puede ser necesario colocar sonda nasogástrica para asegurar su toma), durante
6-8 semanas. Si existe hipertensión intracraneal grave se deben administrar corticoides (dexametasona
10 mg de entrada, seguidos de 4 mg/6 h). En caso de crisis comicial o edema
cerebral se añadirán fármacos anticomiciales, considerando las interacciones de casi todos
ellos con los fármacos antirretrovirales, salvo ácido valproico y levetiracetam. Para pacientes
con alergia a sulfamidas, la alternativa es la asociación de clindamicina (600 mg/6 h) y pirimetamina
(añadiendo ácido folínico).
• Linfoma primario del SNC: supone el 10% de las LOES cerebrales asociadas al VIH y
desde el punto de vista radiológico es la principal entidad a considerar en el diagnóstico
diferencial de la toxoplasmosis del SNC. La clínica es subaguda (semanas a meses), con
síntomas de confusión y letargo; la fiebre también suele estar presente. Los linfocitos
CD4 en el momento del diagnóstico son muy bajos, < 50/mm. En la TAC aparecen con
más frecuencia lesiones únicas que múltiples, ocupantes de espacio, con captación de
800 l Capítulo 86