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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Utilizamos las siguientes claves para estrechar el diagnóstico diferencial y dirigir el tratamiento
empírico:
• Patrón clínico de presentación: las NB tienen síntomas agudos (< 7 días) con fiebre y escalofríos;
a veces expectoración purulenta y dolor pleurítico. Al contrario, la PJN tiene una
presentación subaguda de semanas, con fiebre y disnea.
• El grado de inmunodepresión: por encima de 200 CD4 es improbable la PJN. En cuanto a
la NB y a la TBC, pueden aparecer con cualquier grado, pero son más frecuentes cuanto
más inmunodeprimido está, así como el LNH (< 100 CD4).
• El patrón radiológico pulmonar: no es patognomónico, pero sí puede sugerir el diagnóstico.
La consolidación focal es más frecuente en la NB (S. pneumoniae y H. influenzae).
Los infiltrados intersticiales difusos se observan con más frecuencia en la PJN, y la presencia
de adenopatías hiliares sugiere TBC. La cavitación puede observarse tanto en la NB como
en la TBC. Los nódulos son más típicos de TBC, y si aparece neumotórax espontáneo, se
debe valorar la PJN y la TBC. La radiografía puede incluso ser normal en un 10% de casos
de TBC y PJN. El sarcoma de Kaposi se manifiesta como infiltrados difusos o nodulares y
derrame pleural de características serohemáticas con citología negativa. El LNH con derrame
pleural y citología negativa por broncoscopio siendo necesario realizar biopsia pulmonar.
• “Otras pistas”: los UDVP tienen mayor riesgo de desarrollar NB invasivas. La toma de Septrin
® como profilaxis indica un recuento (actual) de CD4 inferior a 200; estos pacientes, si
toman bien el fármaco, rara vez padecen PJN. El antecedente de neumonías u otras infecciones
bacterianas suele indicar la presencia de una mayor deficiencia de inmunidad humoral
y mayor riesgo de recidiva. La TBC hay que sospecharla en casos de hacinamiento
(albergues, prisiones, centros de acogida), inmigrantes de países de alta endemicidad, y
personas que viven en condiciones precarias.
Pruebas diagnósticas: hemograma, bioquímica, coagulación si existen factores de riesgo
como hepatopatía o coagulopatía conocida, saturación de O 2 . Es recomendable realizar una
gasometría arterial. La radiografía de tórax es imprescindible. El ECG se debe realizar, pues
existen patologías cardiacas que pueden cursar con sintomatología respiratoria. Se deben recoger
dos hemocultivos, antes de la primera dosis de antibiótico si se va a iniciar. La recogida
precoz de esputos resulta de gran importancia: mejor cuanto antes se inicie la recogida, siempre
que éste sea de buena calidad (para lo cual, se debe explicar correctamente al paciente
cómo debe ser realizada, sin contaminación de saliva, asegurando que proceda de vías bajas).
La muestra puede recogerse en el propio Servicio de Urgencias, o se debe indicar su recogida
en las primeras horas de su llegada a planta, si ingresa. Se puede solicitar tinción de Gram y
Ziehl urgentes, cultivo en medio aerobio y en medio de Löwenstein, y si la clínica es compatible,
inmunofluorescencia en esputo para Legionella y Pneumocystis. Se recomienda solicitar
una antigenuria para Neumococo y Legionella.
Tratamiento empírico:
• Sospecha de NB sin criterios de ingreso: amoxicilina/clavulánico 2.000/125 mg de acción
retardada durante 10 días + azitromicina 500 mg/día vo durante los primeros 5 días.
Puede utilizarse levofloxacino 500 mg/vo/12h (2 días), luego cada 24 h, como alternativa
a la azitromicina.
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