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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Tabla 86.2. Infecciones y neoplasias oportunistas más frecuentes en función de los CD4
– Por encima de 500 CD4: no inmunodeprimido. Las causas de fiebre que se presentan son las
de la población general, salvo que es más frecuente la tuberculosis.
– Entre 500 y 200 CD4: inmunodepresión moderada. Pueden aparecer algunas enfermedades
oportunistas, aunque son excepcionales. Las neumonías bacterianas, sepsis por Salmonella y la
tuberculosis son más frecuentes; es típica la aparición de infecciones menores que no causan
fiebre (muguet, herpes zóster monometamérico, leucoplasia oral). Linfoma de Hodgkin.
– Entre 200 y 100 CD4: inmunodepresión grave. Aparecen las IO clásicas o definitorias de SIDA
(neumonía por Pneumocystis, tuberculosis diseminada, candidiasis esofágica, toxoplasmosis,
Criptosporidiasis). Linfoma no Hodgkin. Sarcoma de Kaposi.
– Por debajo de 100 CD4: inmunodepresión muy grave (extrema). Citomegalovirus,
micobacterias atípicas, leucoencefalopatía multifocal progresiva, criptococosis.
– Cuando no disponemos de cifra de CD4, podemos considerar como indicadores indirectos de
inmunosupresión la presencia de candidiasis oral, linfocitos absolutos < 1.000 o la toma de
Septrin profiláctico.
La hipertransaminasemia en un paciente que ha iniciado o cambiado recientemente TAR
obliga a descartar la posibilidad de hepatitis medicamentosa. La LDH es poco específica pero
característicamente se eleva en la neumonía por P. jirovecii (PJN) en la que puede tener valor
pronóstico. La función renal puede alterarse en pacientes que toman tenofovir.
• Gasometría arterial: ver gradiente alveolo-arterial, descartar acidosis láctica secundaria a
antirretrovirales.
• Hemocultivos: deberían realizarse de forma rutinaria, e incluir cultivo para micobacterias si
es posible. Si el paciente no tiene fiebre en Urgencias, pero se va a iniciar tratamiento antimicrobiano
se deben realizar igualmente, antes de la primera administración del mismo
(y si presenta fiebre posteriormente, se pueden repetir).
• Se deben tomar cultivos de otras muestras biológicas si existe la posibilidad de infección a
ese nivel y son accesibles (orina, heces, abscesos, lesiones cutáneas, cavidad oral); así como
realizar las pruebas dirigidas según la focalidad particular.
• Serología (test rápidos de detección del VIH): no disponibles en nuestro centro.
• Radiografía de tórax: imprescindible, ya que la infección respiratoria es la principal complicación
de los pacientes VIH, aún en ausencia de clínica respiratoria. Las lesiones más frecuentes
suelen ser consolidaciones lobares. En fases avanzadas pueden presentarse
infiltrados pulmonares bilaterales, que pueden indicar igualmente neumonía bacteriana
(NB), infección por PJN o tuberculosis (TBC).
ABORDAJE DEL PACIENTE CON FIEBRE SIN CAUSA APARENTE
La mayoría de los síndromes febriles en estos pacientes son autolimitados y de corta duración,
pudiendo ser controlados ambulatoriamente con antitérmicos siempre que presenten buen
estado general, no haya adicción parenteral activa y la fiebre sea de menos de una semana
de evolución.
Si, en las condiciones anteriores, se sospecha infección bacteriana, se pueden tomar cultivos,
hemocultivos y pautar empíricamente antibióticos (amoxicilina-clavulánico o levofloxacino),
con control por su médico y consulta de Infecciosas.
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