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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Tabla 81.5.
Neutropénicos
Esplenectomizados
Enfermos debilitados
crónicamente
Tratamiento empírico de las meningitis agudas bacterianas en situaciones especiales
Tras neurocirugía o trauma
craneoencefálico
Cefepime 2 g/8 h + amikacina 5 mg/kg/8 h + ampicilina 2 g/4 h
o TMP-SMX 5 mg TMP/kg/6 h ± vancomicina*
Alternativa: meropenem 2 g/8 h + ampicilina-gentamicina o
TMP-SMX
Si alergia a penicilina: levofloxacino 500 mg/12 h + TMP-SMX
Ceftriaxona 2 g/12 h + ampicilina con/sin gentamicina o TMP-
SMX (dosis como apartado anterior) ± vancomicina*
Si alergia a penicilina: levofloxacino 500 mg/12 h + TMP-SMX
Vancomicina 1 g/12 h + cefepime 2 g/8 h
Alternativa: vancomicina + meropenem 2 g/8 h
La dosis de fármacos referidos se administrará por vía intravenosa.
*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas de tercera generación,
se seguirán las mismas recomendaciones que en pacientes sin características especiales (Tabla 81.4)
Tabla 81.6. Tratamiento antimicrobiano específico según Microbiología
Microorganismo Fármaco de elección
Cocos gram negativos
N. meningitidis
Cocos gram positivos
S. pneumoniae
Bacilos gram negativos
H. influenzae
Coco bacilos gram positivo
L. monocytogenes
Staphylococcus spp
Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4 h hasta conocer
sensibilidad a penicilina. Si sensible (CMI < 0,1): penicilina G
4.000.000 UI/4 h
Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4 h + vancomicina 1 g/12 h
(y/o rifampicina 600 mg/12 h)*
Si se asocia dexametasona añadir rifampicina
Si CMI: 0,1-1: ceftriaxona o cefotaxima y si CMI > 1: vancomicina
Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4 h
Si sospecha de Pseudomonas: cefepime 2 g/8 h o ceftazidima
2 g/8 h con amikacina 5 mg/kg/8 h
Ampicilina 2 g/4 h + gentamicina 5 mg/kg/día o TMP-SMX
(5 mg TMP/kg/6 h)
Vancomicina 1 g/12 h
Si se sospecha S. epidermidis añadir rifampicina 600 mg/12-24 h
La dosis de fármacos referidos se administrará por vía intravenosa.
*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas de tercera generación
se seguirán las recomendaciones descritas en la Tabla 81.4.
C) Esteroides: su uso es controvertido, ya que disminuyen la inflamación de las meninges y,
por tanto, pueden dificultar el paso de los antibióticos (clásico ejemplo de este hecho es la
vancomicina). Cuando se utilizan, deben comenzar a administrarse durante el primer día de
tratamiento y suspenderse al tercer o cuarto día. Si no están contraindicados, administrar dexametasona
en un primer bolo iv de 8-12 mg antes o concomitantemente con la primera
dosis de antibiótico y después 4 mg/6-8 h. Están indicados sobre todo si se sospecha neumococo
o H. influenzae. Cuanto mayor son la pleocitosis del LCR (sobre todo si > 1.000
células/mm 3 ) y el deterioro del nivel de consciencia (Glasgow < 11) mayor beneficio se obtiene
con la administración de dexametasona reduciendo las secuelas y la mortalidad. No está indicada
la dexametasona si el paciente ya estaba recibiendo antibiótico por vía parenteral, hipersensibilidad
a esteroides, patología cerebral reciente o existencia de “derivación-shunt”
de LCR. Actualmente también se acepta su uso en la meningitis tuberculosa. Un curso breve
752 l Capítulo 81