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Neumonías en situaciones especiales
cientes debe ser inferior respecto a personas inmunocompetentes, por ser más rentable y
porque pueden sugerir la etiología según el patrón radiológico, en algunos casos.
La opción de pruebas invasivas como son la broncoscopia con lavado broncoalveolar y la punción
aspirativa por aguja fina guiada por TAC, se deberá tramitar, como regla general, a lo
largo del ingreso hospitalario.
El manejo en Urgencias debe estar priorizado por la estabilización del paciente, en caso de
compromiso respiratorio y/o hemodinámico:
• Soporte hemodinámico: reposición hidroelectrolítica y uso de aminas vasopresoras en caso
de refractariedad a sueroterapia.
• Mantener adecuada oxigenación administrando oxígeno por mascarilla facial o cánula
nasal. En caso de fracaso ventilatorio, se debe valorar la utilización de ventilación mecánica,
considerando las múltiples complicaciones que se asocian a la intubación orotraqueal. Una
opción intermedia puede ser la VMNI en fases iniciales.
• Una vez lograda la estabilización, la siguiente decisión será la de su ingreso hospitalario, y
aunque no todos los inmunodeprimidos presentan el mismo grado de gravedad, deben
ser ingresados en el hospital valorando las necesidades de aislamiento y particulares según
tipo de inmunosupresión. Valorar ingreso en UCI: si deterioro de la función respiratoria
grave, del nivel de consciencia o hemodinámico, sepsis grave o shock séptico.
• Inicio de tratamiento antimicrobiano. Se valorará en el siguiente apartado.
Tratamiento antimicrobiano empírico
Debe administrarse lo antes posible en el Servicio de Urgencias, por el curso frecuente a sepsis/shock
séptico y el deterioro respiratorio que a veces implica en inmunodeprimidos. De manera
general, se pueden establecer las siguientes pautas según el curso clínico y el patrón
radiológico (Tabla 77.10), teniendo en cuenta otras consideraciones (como la participación
Tabla 77.10. Tratamiento empírico de la neumonía en inmunodeprimidos (NID)
Patrón clínico-radiológico Tratamiento
Comienzo agudo de menos Pauta 1:
de 24 horas más
Uno de los siguientes:
condensación localizada • Cefepima 2 g cada 8-12 h iv, o
en la radiografía de tórax • Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 6 h iv, o
• Imipenem 1 g cada 8 h iv, o
• Meropenem 1 g cada 8 h iv, o
• Alérgicos a β-lactámicos: aztreonam 2 g/6-8 h iv
Más uno de los siguientes:
• Amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv o
• Ciprofloxacino: 400 mg cada 8-12 h iv
Comienzo agudo de menos A la pauta 1, añadir
de 24 horas más infiltrado Cotrimoxazol iv: 20 mg/kg/24 h (de trimetropin)
bilateral y difuso*
Si sepsis o shock séptico A la pauta 1, añadir:
o infección relacionada • Vancomicina 1 g cada 12 h iv, o
con catéter o neumococo • Linezolid 600 mg cada 12 h iv, o
resistente o SAMR
• Teicoplanina 400 mg cada 12 h iv, 3 dosis, luego 400 mg/día
*Valorar cuando exista riesgo de infección por CMV (p. ej: receptor seronegativo que recibe trasplante de donante seropositivo)
o la detección del Ag es positiva añadir ganciclovir a dosis de inicio de 5-10 mg/kg/día iv en dos dosis.
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