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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
reciente y síntomas pulmonares o fiebre debe plantearse la posibilidad de NN y procederse
con una historia clínica completa, exploración detallada y pruebas complementarias, como
se ha comentado en el caso de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Es necesario,
sin embargo, recordar que las manifestaciones clínicas iniciales típicas de neumonía son menos
fiables en la NN que en NAC. Por otra parte, el retraso en el inicio de un tratamiento antibiótico
correcto, empeora considerablemente el pronóstico. Debemos, por lo tanto, tener un
alto índice de sospecha ante cualquier signo de NN y solicitar exploraciones complementarias
que permitan su confirmación o exclusión. No se debe retrasar el inicio de tratamiento empírico
por esperar la realización de algunas de las pruebas complementarias o sus resultados.
En la anamnesis intentaremos obtener datos que nos permitan sospechar el agente más probable.
La exploración física será igual que en cualquier otra enfermedad grave y la comentada
en el capítulo de la NAC vigilando especialmente los signos de deterioro hemodinámico y
respiratorio.
Pruebas complementarias
Solicitaremos inicialmente en el SUH:
1. Pruebas dirigidas a confirmar el diagnóstico de NN y a evaluar su gravedad: hemograma
con recuento diferencial de leucocitos, bioquímica básica y gasometría arterial basal o con
la FiO 2 que esté recibiendo junto con radiografía posteroanterior (PA) y lateral de tórax, si
es posible por la situación clínica, o con técnica portátil. En algunas ocasiones puede ser
de utilidad, e incluso necesaria, una TAC para aclarar mejor las características de un infiltrado
o guiar una toracocentesis si hay derrame paraneumónico asociado o sospecha de
empiema.
2. Pruebas dirigidas a identificar los patógenos responsables, inicialmente debemos solicitar
pruebas no invasivas: tinción de gram y cultivo de esputo, hemocultivos, antígenos en orina
de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1.
En pacientes que estén bajo tratamiento con corticosteroides se investigará la presencia de
Aspergillus spp en esputo o de galactomanano en suero. En otros pacientes inmunodeprimidos
se solicitarán estudios como se comenta posteriormente. Otras técnicas invasivas se considerarán
a su llegada en planta.
Tratamiento
La NN presenta una mortalidad cruda de 30-50%, hasta un 70% si se relaciona con microorganismos
multirresistentes (P. aeruginosa). Por tanto, se trata de una entidad en la que la
alta sospecha clínica y la rápida identificación de la entidad es primordial, así como el inicio
inmediato del tratamiento adecuado, que incluirá soporte hemodinámico y respiratorio, así
como antimicrobiano.
Tratamiento de soporte: mantener la situación hemodinámica con reposición de líquidos y
uso de aminas vasopresoras si es necesario, administración de oxígeno y soporte ventilatorio
que precise, broncodilatadores, analgesia si necesita.
Tratamiento antibiótico empírico: más que hablar de grupos de patógenos concretos, se
pone de manifiesto la mayor relevancia del tiempo de evolución y la presencia de riesgo para
microorganismos multirresistentes, lo cual dirigirá la elección de la terapia. Si no se trata de
una situación especial, como agranulocitopenia o inmunosupresión severa, la mayoría de los
casos se atribuyen a bacterias: BGN y S. aureus.
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