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Neumonía adquirida en la comunidad Tabla 76.6. Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes con PSI I-III • PaO 2 < 60 mmHg o saturación de O 2 por pulsioximetría < 90%. • Evidencia de una comorbilidad descompensada. • Derrame pleural (encapsulado, de 2 cm en la radiografía de tórax en posición de decúbito lateral), o cavitación. • Afectación radiológica multilobular o bilateral. • Criterios de sepsis grave o shock séptico. • Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o procalcitonina > 1 ng/ml. • Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario como intolerancia oral, problemas sociales (paciente dependiente sin cuidador disponible, alteraciones psiquiátricas, etilismo, etc). • Falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo (después de 72 horas de haber iniciado un tratamiento antibiótico adecuado ante la existencia de un empeoramiento clínico o radiológico). criterios adicionales (CA) independientes y dinámicos, como lo es la propia infección y la respuesta inflamatoria sistémica, que influyen y determinan el pronóstico en las primeras horas de estancia del paciente en el SU. Entre éstos se encuentran: la estimación de la probabilidad de bacteriemia, la existencia de sepsis, el sepsis grave o el shock séptico como estadios de un proceso dinámico, y la inclusión de los biomarcadores (BM) para colaborar en la decisión de ingreso y/o ubicación más adecuada. La situación clínica del paciente con NAC, de acuerdo con los criterios de sepsis, sepsis grave y shock séptico es esencial, y determina que el paciente debe ser valorado de nuevo tras unas horas (8-12-24) y, por lo tanto, al menos, permanecer en observación del SU o en la UCE. Además, la frecuencia de bacteriemia aumenta con la gravedad del cuadro clínico (17-31% en sepsis, 25-35% en sepsis grave y 30-45% en el shock séptico). Aunque todos los signos vitales se han asociado como predictores individuales de mortalidad (FR 30, frecuencia cardiaca (FC) 120, Tª > 38,3ºC y PAS y PAD), la PAS es el mejor marcador, como signo hemodinámico, predictor independiente de mortalidad a los 30 días y de necesidad de VM y/o soporte con agentes inotrópicos, y superior a la presión arterial diastólica (PAD) y la presión arterial media (PAM) en los pacientes atendidos por NAC. Los BM han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, progresión a sepsis grave y shock séptico, fracaso de tratamiento e incluso sugerir una orientación etiológica. Por ejemplo, se encuentra mayor inflamación sistémica y niveles más elevados de BM en las NAC con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae que progresan a shock séptico (PCT > 10 ng/ml y PCR > 90 mg/l). Se han publicado numerosos estudios y recomendaciones en relación a la utilidad de los BM en la NAC. Pero, entre ellos, destacan la proadrenomedulina (proADM), con resultados comparables a las EPG en cuanto a la estimación de mortalidad a los 28-30 días y a los 180 días, y la procalcitonina (PCT), muy sensible y específica para predecir infección bacteriana, evolución clínica, posibilidad de bacteriemia, mortalidad e incluso para poder orientar hacia el patógeno causante de la NAC (según punto de corte). La accesibilidad creciente de la PCT en muchos SU y la rapidez y la facilidad de su técnica hacen que ésta se postule como criterio añadido a las EPG para valorar la gravedad y la toma de decisiones en los SU. La combinación de los BM (pro-ADM y PCT, fundamentalmente) con las EPG han demostrado aumentar la capacidad predictiva de éstas, por lo que si están disponibles mejoran la adecuación de los ingresos en la NAC, pero no se debe olvidar el considerar si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previamente, ya que esta situación altera la interpretación y valor predictivo tanto de las EPG como de los BM. Capítulo 76 l 699
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Valoración PSI en el paciente con NAC en Urgencias ¿Varón > 50 años o mujer > 60 años No ¿Presenta alguno de estos antecedentes Neoplasias Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía ¿Y alguno de estos hallazgos Alteración del nivel de consciencia PA sistólica < 90 mmHg FC 125 lpm FR 30 rpm No Asignar al paciente al grupo de riesgo I Sí Calcular puntuación y asignar al paciente a un grupo de riesgo II-V Sí Variables y características del paciente Factores demográficos Edad varón Edad mujer Institucionalizado en residencia Comorbilidad Neoplasia Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía Examen físico Alteración nivel consciencia FR 30 rpm PA sistólica < 90 mmHg Temperatura < 35º o 40ºC FC 125 lpm Pruebas complementarias pH arterial < 7,35 Urea > 60 mg/dl (BUN > 30 mg/dl) Sodio < 130 mEq/l Glucemia < 250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO 2 < 60 mmHg o SatO 2 < 90 % Derrame pleural Puntos asignados Nº años nº años -10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Grupo/ clase de riesgo Grupos/clases de riesgo, mortalidad a los 30 días y recomendación de lugar de tratamiento Puntos Mortalidad % PSI I (Bajo) < 51 0,1 Domicilio* II (Bajo) 70 0,6 Domicilio* III (Bajo) 71 - 90 2,8 Valorar OU-UCE* Figura 76.1. Escala de Fine o PSI (Pneumonia Severity Index). Recomendación sitio de cuidados IV (Alto) 91 - 130 8,2 Hospitalario en planta (descartar necesidad de UCI) V (Alto) > 130 29,2 Hospitalario en planta (descartar necesidad de UCI) * Si PaO 2 < 60 mmHg, criterios de sepsis o hipotensión aislada o existe alguno de los criterios adicionales señalados en la Tabla 76.6 (criterios de PSI modificado): al menos observación en urgencias o en UCE y reevaluación a las 12-24 horas. Además se debe tener en cuenta cualquier otro factor o situación que impida un tratamiento ambulatorio. PSI: Pneumonia Severity Index; PA: presión arterial; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; FR: frecuencia respiratoria; rpm: respiraciones por minuto; OU: observación de Urgencias; UCE: unidad de corta estancia; UCI: unidad de cuidados intensivos. 700 l Capítulo 76
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Crisis renoureteral CRISIS RENOURET
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Hematuria en Urgencias HEMATURIA EN
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Hematuria en Urgencias • Se debe
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Hematuria en Urgencias CRITERIOS DE
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Escroto agudo ESCROTO AGUDO Larissa
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Patologías de genitas externos PAT
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Rabdomiolisis. Síndrome de aplasta
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Hipoglucemia HIPOGLUCEMIA Capítulo
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Hipoglucemia Tabla 115.3. Tipos de
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Urgencias de la glándula suprarren
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Urgencias de la glándula suprarren
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Intoxicación etílica. Síndrome d
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Intoxicaciones por humo. Tóxicos i
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Intoxicaciones agudas por fármacos
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Lesiones de la mano y muñeca LESIO
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Lesiones de la mano y muñeca Trata
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Lesiones de la mano y muñeca Trata
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Lesiones de la pelvis, cadera y fé
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Síndrome compartimental SÍNDROME
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Malfunción vavular MALFUNCIÓN VAV
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Malfunción vavular Tabla 138.3. Hi
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Traumatismo tóracico TRAUMATISMO T
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Traumatismo tóracico 3. Tórax ine
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Traumatismo tóracico En la mayorí
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Traumatismo tóracico Cuidados preh
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Traumatismo abdominal TRAUMATISMO A
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Traumatismo abdominal • Sonda nas
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Traumatismo abdominal Si el pacient
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Lesión medular aguda LESIÓN MEDUL
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Lesión medular aguda dicular es t
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Lesión medular aguda faciales conc
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Parálisis facial periférica PARÁ
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Parálisis facial periférica • I
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Parálisis facial periférica 5. Pa
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Odinofagia y Odontalgia ODINOFAGIA
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Odinofagia y Odontalgia ODONTALGIA
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Ojo rojo OJO ROJO María Zulema Her
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Ojo rojo CONJUNTIVITIS TÓXICA El a
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Ojo rojo El 50% asociadas a: enferm
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Traumatismo ocular TRAUMATISMO OCUL
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Traumatismo ocular Grado III: se pu
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Pérdida brusca de visión de causa
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Urgencias dermatológicas 12. REACC
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Urgencias dermatológicas 13.3. Sí
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Quemaduras QUEMADURAS Capítulo 156
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Quemaduras Tabla 156.3. Clasificaci
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Quemaduras - Lavado con abundante s
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Herpes zóster HERPES ZÓSTER Fabie
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Herpes zóster EVOLUCIÓN Y PRONÓS
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Anafilaxia ANAFILAXIA Capítulo 159
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Anafilaxia Tabla 159.1. Diagnóstic
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Historia clínica en Pediatría HIS
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Shock. Sepsis SHOCK. SEPSIS Paula S
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Shock. Sepsis 4. Si hay coagulopat
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Dolor abdominal DOLOR ABDOMINAL Jes
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Dolor abdominal En el caso de patol
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Vómitos VÓMITOS Mª del Pilar Roj
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Diarrea aguda. Deshidratación DIAR
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Síncope en Pediatría SÍNCOPE EN
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Historia y exploración psiquiátri
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Urgencias por calor URGENCIAS POR C
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Urgencias por calor • Deben inten
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Sedación en Urgencias SEDACIÓN EN
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El paciente geriátrico en Urgencia
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