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Neumonía adquirida en la comunidad
Tabla 76.6. Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes con PSI I-III
• PaO 2 < 60 mmHg o saturación de O 2 por pulsioximetría < 90%.
• Evidencia de una comorbilidad descompensada.
• Derrame pleural (encapsulado, de 2 cm en la radiografía de tórax en posición de decúbito lateral),
o cavitación.
• Afectación radiológica multilobular o bilateral.
• Criterios de sepsis grave o shock séptico.
• Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o procalcitonina > 1 ng/ml.
• Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario como intolerancia oral,
problemas sociales (paciente dependiente sin cuidador disponible, alteraciones psiquiátricas, etilismo,
etc).
• Falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo (después de 72 horas de haber iniciado un tratamiento
antibiótico adecuado ante la existencia de un empeoramiento clínico o radiológico).
criterios adicionales (CA) independientes y dinámicos, como lo es la propia infección y la respuesta
inflamatoria sistémica, que influyen y determinan el pronóstico en las primeras horas
de estancia del paciente en el SU. Entre éstos se encuentran: la estimación de la probabilidad
de bacteriemia, la existencia de sepsis, el sepsis grave o el shock séptico como estadios de un
proceso dinámico, y la inclusión de los biomarcadores (BM) para colaborar en la decisión de
ingreso y/o ubicación más adecuada.
La situación clínica del paciente con NAC, de acuerdo con los criterios de sepsis, sepsis grave
y shock séptico es esencial, y determina que el paciente debe ser valorado de nuevo tras unas
horas (8-12-24) y, por lo tanto, al menos, permanecer en observación del SU o en la UCE.
Además, la frecuencia de bacteriemia aumenta con la gravedad del cuadro clínico (17-31%
en sepsis, 25-35% en sepsis grave y 30-45% en el shock séptico). Aunque todos los signos
vitales se han asociado como predictores individuales de mortalidad (FR 30, frecuencia cardiaca
(FC) 120, Tª > 38,3ºC y PAS y PAD), la PAS es el mejor marcador, como signo hemodinámico,
predictor independiente de mortalidad a los 30 días y de necesidad de VM y/o
soporte con agentes inotrópicos, y superior a la presión arterial diastólica (PAD) y la presión
arterial media (PAM) en los pacientes atendidos por NAC.
Los BM han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad
de predecir bacteriemia, progresión a sepsis grave y shock séptico, fracaso de tratamiento
e incluso sugerir una orientación etiológica. Por ejemplo, se encuentra mayor inflamación sistémica
y niveles más elevados de BM en las NAC con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae
que progresan a shock séptico (PCT > 10 ng/ml y PCR > 90 mg/l). Se han publicado
numerosos estudios y recomendaciones en relación a la utilidad de los BM en la NAC. Pero,
entre ellos, destacan la proadrenomedulina (proADM), con resultados comparables a las EPG
en cuanto a la estimación de mortalidad a los 28-30 días y a los 180 días, y la procalcitonina
(PCT), muy sensible y específica para predecir infección bacteriana, evolución clínica, posibilidad
de bacteriemia, mortalidad e incluso para poder orientar hacia el patógeno causante de la NAC
(según punto de corte). La accesibilidad creciente de la PCT en muchos SU y la rapidez y la facilidad
de su técnica hacen que ésta se postule como criterio añadido a las EPG para valorar la
gravedad y la toma de decisiones en los SU. La combinación de los BM (pro-ADM y PCT, fundamentalmente)
con las EPG han demostrado aumentar la capacidad predictiva de éstas, por
lo que si están disponibles mejoran la adecuación de los ingresos en la NAC, pero no se debe
olvidar el considerar si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previamente, ya que esta
situación altera la interpretación y valor predictivo tanto de las EPG como de los BM.
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