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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
miliar o persona vinculada a él, en su caso, que será emitido por el médico responsable del
paciente, y que tendrá como contenido básico los datos relativos al paciente, un resumen
de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones
terapéuticas. Independientemente de dicho contenido mínimo, las características, requisitos
y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las administraciones
sanitarias autonómicas. En Castilla-La Mancha el contenido del informe de
alta se encuentra regulado en la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en
materia de salud de Castilla-La Mancha (artículo 33) y el Decreto 24/2011, de 12/04/2011,
de la documentación sanitaria en Castilla-La Mancha (artículo 31).
• El MIR de primer año siempre debe ser supervisado de presencia física por el facultativo
responsable. Y todo informe que emita debe estar firmado por él mismo y por el facultativo
responsable del Servicio de Urgencias en cada momento (rotación o en las guardias).
• El que deba ser realizado por el médico responsable del paciente no excluye a los MIR, en
la medida en que sean responsables de la atención del paciente en cuestión. Por tanto, los
MIR (a partir del segundo año y siempre que hayan sido evaluados positivamente en su
evaluación anual) pueden y deben dar altas en función de sus conocimientos y responsabilidad
profesional alcanzada (lo cual será evaluado por el tutor), teniendo siempre en
cuenta que deberá contar con la aprobación de su médico adjunto en el destino final del
paciente.
• Si solicitamos en Urgencias valoración de nuestro paciente por un especialista, ¿debe
éste firmar y poner su nº de colegiado en el informe que nos deje escrito en la historia
del paciente En la práctica diaria muchas veces se transcribe lo comentado por el especialista:
“Comentado el caso con el cardiólogo de guardia se decide...”. Esto parece razonable,
siempre que el especialista indique expresamente que se reproduzca por escrito
su informe verbal, dejando constancia de ello en la historia clínica. Lo correcto sería que
él mismo fuera el que redactara su informe de su puño y letra, y firmara sus decisiones,
juicios y recomendaciones en el tratamiento, actitud y destino del enfermo (el especialista
debe identificar su actuación). Hay que tener en cuenta que la Ley 41/2002 de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica, establece en su artículo 15 como
documentación mínima de la historia clínica, la hoja de interconsulta, los informes de
exploraciones complementarias, disponiendo expresamente que la historia clínica incorporará
la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado
del estado de salud del paciente. En Castilla-La Mancha la documentación
mínima de la historia clínica se encuentra regulada en el artículo 26 de la Ley 5/2010, de
24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha y en el
artículo 5 del Decreto 24/2011, de 12/04/2011, de la documentación sanitaria en Castilla-La
Mancha.
• Respecto al alta voluntaria, se regula en el artículo 21 de la Ley 41/2002, así como en el
artículo 22 de la Ley 5/2010. Hay ocasiones en las que el enfermo solicita irse de Urgencias
sin haber completado sus pruebas, estudios o decisiones terapéuticas a pesar de las recomendaciones
del personal médico, o en la que el facultativo prescribe el ingreso pero el
paciente se niega a ello. En estos casos, si el enfermo tiene plena capacidad para entender
el alcance de su negativa, deberá firmar los impresos de solicitud de “Alta Voluntaria” que
existen a tal efecto en los Servicios de Urgencias. En caso contrario, se deberá informar y
34 l Capítulo 5