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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Se repetirá una determinación de gasometría arterial tras la primera hora para evaluar el nivel
de lactato (es un signo de mal pronóstico si aumenta pese a una resucitación adecuada).
El tratamiento enérgico e inmediato de la sepsis se basará en:
• Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte (Tabla 73.6).
• Medidas antimicrobianas con antibioterapia empírica. (Tablas 73.7 y 73.8).
• Medidas específicas para resolución de focos o factores mantenedores de la infección y
evitar progresión del cuadro (Tablas 73.9 y 73.10).
Tabla 73.6.
Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte
1. Control de signos vitales con monitorización de PA, FC, FR, Tª y SatO 2 . Ubicar al enfermo en
lugar controlado, asegurar vía aérea y accesos venosos. Conseguir una vía central para medida
de presión venosa central (PVC); colocar sonda urinaria para control de diuresis; iniciar oxigenoterapia
mediante mascarilla con Fi O 2 0,35.
2. Mantenimiento adecuado de la perfusión tisular:
• Fluidoterapia: dado que en estos pacientes existe una situación de hipoperfusión se deberá
tratar de forma agresiva y precoz valorando la respuesta (diuresis conseguida de 0,5
ml/Kg/hora) y su tolerancia (que no se produzca edema agudo de pulmón). Para ello se administrará
perfusión de fluidos, en forma de coloides o cristaloides (S. salino al 0,9% o ringer lactato)
para mantener una PA media 65 mmHg, una FC 110 lpm y la PVC en 8-12 cm H 2 O.
Así se infundirán 500-1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 minutos valorando
la respuesta. En sepsis grave y shock séptico, es controvertido el uso soluciones que contienen
hidroxietil-almidón por un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia renal y
coagulopatía.
Si se mantiene hipotensión a pesar de la administración de 2-3 litros (entre 1-3 horas del inicio
del tratamiento) usar:
• Agentes vasopresores: tras reposición adecuada de volumen, una vez conseguida una PVC de
12 cm H 2 O. Es de elección la noradrenalina a dosis de 0,05-0,1 µg/Kg/min iv, pudiéndose aumentar
hasta 4 µg/Kg/min y, otra alternativa a considerar en pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias,
es la dopamina a dosis de 5 µg/Kg/min iv incrementándose 5 µg cada 5-10 minutos
hasta 25 µg/Kg/min. La administración conjunta tiene el efecto diurético de la dopamina (no se
recomienda el uso de dopamina a dosis renales porque no ha demostrado aumento de supervivencia)
y vasopresor general de la noradrenalina manteniéndose un efecto inotrópico positivo.
La adrenalina es un agente adicional necesario para mantener una adecuada presión arterial. Valorar
dobutamina (2-30 µg/Kg/min) si el índice cardiaco < 2,5/L/min/m 2 , en caso de depresión
miocárdica o ante persistencia de signos de hipoperfusión a pesar de volumen intravascular y
presión arterial media adecuados. Ver dosis y empleo de vasopresores en el capítulo 17: Shock.
3. Medida de soporte de los órganos insuficientes:
• Valorar intubación y ventilación mecánica si a pesar del aporte de oxígeno con FiO 2 máxima la
PaO 2 es < 60 mmHg o hay encefalopatía.
• Corrección del equilibrio ácido-base cuando el pH es < 7,15 y/o bicarbonato < 12 mEq/L, administrando
bicarbonato sódico.
• Si apareciera diátesis hemorrágicas en relación con CID se iniciará tratamiento sustitutivo con
plasma fresco, plaquetas (si < de 20.000/mm 3 ) o crioprecipitados, según se precise y haya o no
sangrado.
• Control de la diuresis; si oliguria con parámetros hemodinámicos adecuados tras la reposición
de volumen y drogas vasopresoras se administrará furosemida 1 mg/kg vigilando la diuresis 1-
2 horas.
• Mantener glucemia < 180 mg/dl con infusión de insulina.
• Transfusión de hematíes en caso de anemia (si Hb < 7-9 g/dl, Hto < 25-30%) o sangrado activo.
• Sonda nasogástrica en caso de alteración del nivel de consciencia o íleo. Prevención de las úlceras
de estrés con inhibidores de la bomba de protones.
• Profilaxis de trombosis venosa profunda mediante la administración de heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) en ausencia de trombopenia, coagulopatía, sangrado activo y hemorragia
intracerebral reciente.
668 l Capítulo 73