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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
hipotonía y disdiadococinesias), marcha, Romberg, reflujo cutáneo plantar (RCP) bilateral,
ROT (reflujos osteotendinosos).
• Cardiovascular: presión arterial; pulsos (carotídeos y craneales); auscultación cardiaca. ECG
(arritmias, bloqueos, etc).
• Otorrinolaringológica:
– Otoscopia bilateral. Se busca posible otitis, colesteatoma, otorragia, vesículas en oído externo,
tapones de cerumen.
– Exploración de movimientos oculares. La inhibición de la fijación visual forma parte de la
metodología exploratoria por lo que es aconsejable disponer de gafas de Frenzel, creándose
una anulación parcial de la fijación visual gracias a sus 17 dioptrías aproximadas, y
magnífica la visión del ojo del paciente.
– Exploración del nistagmo. Es la oscilación rítmica e involuntaria de los ojos. Tiene un componente
rápido, que define la dirección del nistagmo y otro lento. En los síndromes periféricos
la fase lenta nos va a señalar el lado hipofuncionante del vestíbulo, de tal forma
que la fase lenta del nistagmo, la desviación de los miembros y la tendencia a caerse van
hacia el vestíbulo enfermo. Además, en el síndrome periférico, el nistagmo es congruente,
es decir, los dos ojos se desplazan en la misma dirección, con igual amplitud y frecuencia.
La intensidad del nistagmo se mide en tres grados:
- Grado I: el nistagmo aparece sólo cuando se dirige la mirada hacia el componente rápido.
- Grado II: aparece el nistagmo cuando se mira al frente y hacia el componente rápido.
- Grado III: el nistagmo aparece al mirar hacia el componente rápido, al frente y hacia el
componente lento.
Puede ser espontáneo, sin estimulación externa, de mirada, inducido por los cambios en la
posición de la mirada, o de posición, inducido por un cambio en la posición de la cabeza o
del cuerpo del paciente. Hay varios síndromes centrales que conllevan varios tipos de nistagmo,
pero a efectos prácticos en urgencias la diferenciación que más nos interesa es entre
el nistagmo del vértigo periférico y el central que lo esquematizamos en la Tabla 65.2.
• Reacción de inclinación ocular. Se trata de una mala alineación ocular en el plano vertical
no explicable en el seno de una parálisis de la musculatura ocular extrínseca. La prueba
más sencilla para explorar este signo es el llamado “cover test” o prueba de oclusión ocular.
Se trata de una prueba sencilla consistente en la oclusión ocular alternante, atendiendo a
posibles movimientos correctivos en el plano vertical del ojo descubierto, de modo que podemos
detectar la mala alineación del eje ocular y las forias; éste puede desencadenarse
con cualquier lesión de las vías otolíticas: el laberinto o nervio vestibular, el núcleo vestibular,
el fascículo longitudinal medial, o el núcleo intersticial de Cajal.
– Exploración vestibular. Es la exploración específica del cuadro vertiginoso periférico junto
con el nistagmo e incluye las siguientes pruebas:
- Prueba de Romberg. Mide la estabilidad en bipedestación con ojos abiertos y posteriormente
con ojos cerrados. Aunque es altamente inespecífico es muy sugestiva en los síndromes
periféricos una lateropulsión repetida hacia el lado de la lesión, siendo armónico
con el nistagmo en su fase lenta.
- Prueba de Índices. Lateralización hacia el lado de la lesión de los miembros superiores
(MMSS) al tener los brazos extendidos.
- Prueba de indicación de Barany. Mide la lateralización de los MMSS del paciente de pie
596 l Capítulo 65