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Obstrucción intestinal CLÍNICA Los pacientes suelen acudir a Urgencias refiriendo dolor abdominal generalizado (que ha ido aumentando progresivamente) y distensión abdominal, asociando habitualmente náuseas y vómitos (según el nivel de la obstrucción serán biliosos en obstrucciones altas o fecaloideos en obstrucciones colónicas). En la mayoría de las ocasiones comentan ausencia de deposición y ventoseo desde hace varios días (si existe contenido distal a la obstrucción, el paciente no referirá este síntoma). ATENCIÓN EN URGENCIAS Anamnesis y exploración física Inicialmente hay que realizar una correcta anamnesis, centrándonos en antecedentes quirúrgicos del paciente, cambios en los últimos meses en el hábito intestinal, medicación, encamamiento. En la exploración física nos encontraremos un abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación de forma difusa, pudiendo presentar signos de irritación peritoneal que nos harían sospechar necrosis y/o perforación intestinal. En las obstrucciones mecánicas los ruidos intestinales se encontrarán inicialmente aumentados para posteriormente disminuir, apareciendo ruidos metálicos de asa llena. En caso de que la causa sea motora, los ruidos intestinales se encontrarán disminuidos o ausentes desde el inicio. Es obligatorio en este cuadro explorar todos los posibles orificios herniarios (región inguinocrural, región umbilical, cicatrices de laparotomías previas) con el fin de descartar que el origen de la obstrucción intestinal sea una hernia o eventración incarcerada/estrangulada. Asimismo, no se nos debe olvidar realizar el tacto rectal en busca de neoplasias rectales, restos hemáticos, fecalomas, cuerpos extraños que pudieran explicar el cuadro clínico. Pruebas complementarias Ante la sospecha de obstrucción intestinal deberemos solicitar en Urgencias: Analítica: Bioquímica (glucosa, creatinina, urea, iones, amilasa), hemograma, estudio de coagulación y gases venosos. Debido a la deshidratación que presenta el proceso es habitual encontrar alteraciones iónicas y/o en la creatinina/urea. La presencia de anemia nos hará pensar en una posible neoplasia. Es habitual encontrar leucocitosis y acidosis metabólica leves (si vómitos repetidos el pH será normal o tenderá hacia alcalosis metabólica), en caso de leucocitosis y/o acidosis metabólica marcada deberemos sospechar sufrimiento intestinal. El estudio de coagulación es obligatorio ante la posibilidad de que se requiera realizar una intervención quirúrgica urgente. Rx abdomen en decúbito y bipedestación (ver imágenes en Capítulo 10) • Las imágenes indicativas de obstrucción intestinal a nivel del intestino delgado son: dilatación de asas de intestino delgado (patrón en pila de monedas – líneas que atraviesan toda el asa), niveles hidroaéreos y ausencia de gas distal. • En caso de que se trate de una obstrucción a nivel del colon la imagen dependerá de si la válvula ileocecal es funcionante. Si la válvula es funcionante encontraremos una dilatación marcada del marco colónico hasta el punto de la obstrucción. El segmento que más dila- Capítulo 55 l 519
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS tado se suele encontrar es el ciego (si presenta un diámetro > 10 cm existe riesgo de perforación a dicho nivel). En caso de válvula incompetente habrá dilatación leve moderada del marco cólico y dilatación de asas de intestino delgado. • Imágenes especiales: imagen en grano de café característica de vólvulo. La triada de aerobilia, obstrucción de intestino delgado e imagen cálcica en FID es indicativa de íleo biliar. Rx tórax: siempre solicitarla junto a la Rx de abdomen para poder observar correctamente las cúpulas diafragmáticas en busca de neumoperitoneo. TAC abdominopélvico: no será obligatorio solicitarlo en Urgencias a todos los casos de obstrucción intestinal. Lo solicitaremos cuando se presenten datos de sufrimiento intestinal sin haber podido determinar el origen de la obstrucción. Colonoscopia: útil en casos de vólvulo de sigma, ya que puede ser terapéutica. TRATAMIENTO Las medidas iniciales en Urgencias deben ser: • Reposición hidroelectrolítica. • Dieta absoluta. • Colocación de sonda nasogástrica en aspiración suave e intermitente. En la mayoría de los casos de obstrucción intestinal secundarios a bridas o a una causa motora, con estas medidas suele ser suficiente para la resolución del cuadro clínico. Están apareciendo estudios en los que utilizan en Urgencias GASTROGRAFÍN en el manejo de la obstrucción intestinal secundaria a bridas (Figura 55.2), permitiendo decidir si optar por un tratamiento SOSPECHA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A BRIDAS No signos de sufrimiento intestinal TRATAMIENTO CONSERVADOR – SNG/Sueroterapia/Dieta absoluta – 100 cc GASTROGRAFIN VO/pinzar SNG 2 h – Ingreso en OBSERVACIÓN Control clínico, analítico y radiológico a las 8 h, 12 h y 24 h Mejoría clínica: – Disminución/ausencia de dolor abdominal – Ventoseo – Reducción niveles hidroareos/ GASTROGRAFIN en colon No mejoría clínica Ausencia de GASTROGRAFÍN en colon INICIAR TOLERANCIA ORAL INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Figura 55.2. Uso de gastrografín en urgencias. 520 l Capítulo 55
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Alteraciones del equilibrio del sod
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Rabdomiolisis. Síndrome de aplasta
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Hipoglucemia HIPOGLUCEMIA Capítulo
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Urgencias de la glándula suprarren
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Urgencias de la glándula suprarren
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Intoxicación etílica. Síndrome d
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Intoxicaciones por humo. Tóxicos i
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Lesiones de la mano y muñeca LESIO
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Lesiones de la mano y muñeca Trata
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Lesiones de la pelvis, cadera y fé
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Lesiones nerviosas periféricas •
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Malfunción vavular Tabla 138.3. Hi
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Traumatismo tóracico TRAUMATISMO T
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Traumatismo tóracico 3. Tórax ine
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Traumatismo tóracico En la mayorí
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Traumatismo tóracico Cuidados preh
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Traumatismo abdominal TRAUMATISMO A
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Traumatismo abdominal • Sonda nas
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Traumatismo abdominal Si el pacient
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Lesión medular aguda LESIÓN MEDUL
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Parálisis facial periférica • I
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Parálisis facial periférica 5. Pa
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Odinofagia y Odontalgia ODINOFAGIA
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Odinofagia y Odontalgia ODONTALGIA
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Ojo rojo OJO ROJO María Zulema Her
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Ojo rojo CONJUNTIVITIS TÓXICA El a
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Ojo rojo El 50% asociadas a: enferm
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Traumatismo ocular TRAUMATISMO OCUL
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Traumatismo ocular Grado III: se pu
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Pérdida brusca de visión de causa
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Urgencias dermatológicas • Alta:
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Urgencias dermatológicas 12. REACC
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Urgencias dermatológicas 13.3. Sí
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Quemaduras QUEMADURAS Capítulo 156
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Quemaduras Tabla 156.3. Clasificaci
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Quemaduras - Lavado con abundante s
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Herpes zóster HERPES ZÓSTER Fabie
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Herpes zóster EVOLUCIÓN Y PRONÓS
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Anafilaxia ANAFILAXIA Capítulo 159
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Anafilaxia Tabla 159.1. Diagnóstic
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Historia clínica en Pediatría HIS
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Shock. Sepsis SHOCK. SEPSIS Paula S
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Shock. Sepsis 4. Si hay coagulopat
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Vómitos VÓMITOS Mª del Pilar Roj
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Diarrea aguda. Deshidratación DIAR
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Síncope en Pediatría SÍNCOPE EN
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Historia y exploración psiquiátri
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Urgencias por calor • Deben inten
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