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Patología urgente de la vía biliar Factores de riesgo asociados al desarrollo de patología biliar aguda: • Obesidad. • Tratamiento hormonal sustitutivo. • Las estatinas podrían reducir el riesgo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGÍA BILIAR AGUDA • Úlcus gástrico sintomático/perforado. • Pancreatitis aguda. • Neumonía basal derecha. • IAM. Criterios diagnósticos y de gravedad en el estadiaje de la colecistitis aguda • Síntomas: la manifestación clínica más frecuente es el dolor abdominal, suele localizarse en HD y puede irradiarse hacia la espalda; es seguido en frecuencia por las náuseas y vómitos. • A la exploración física el signo de Murphy tiene lugar cuando la respiración del paciente se ve interrumpida a la palpación del HD cuando la vesícula está inflamada. Es un signo muy específico pero poco sensible. La sospecha se obtiene de la clínica y pruebas de laboratorio, pero el diagnóstico definitivo no se obtiene hasta que se acompaña de una prueba de imagen que lo acompañe. • Datos de laboratorio: no existen test específicos de laboratorio; suelen estar elevados factores inflamatorios tales como leucocitosis con neutrofilia y PCR; puede asociar incremento leve de enzimas hepatobiliopancreáticas y bilirrubina. Han de solicitarse en el Servicio de Urgencias un hemograma, coagulación y una bioquímica que incluya GOT, GPT, amilasa, lipasa, bilirrubina y PCR. Pruebas de imagen: • Ecografía abdominal debería ser la primera prueba de imagen en los casos de colecistitis aguda. Tiene un 50-88% de sensibilidad y un 80-88% de especificidad. El signo de Murphy ecográfico positivo se refiere a la tensión que se obtiene al presionar con el transductor ecográfico directamente sobre la vesícula. Su alta especificidad resulta muy útil en el diagnóstico. La imagen Doppler puede ser útil en el diagnóstico, aunque presenta el problema de ser operador dependiente. En las colecistitis agudas gangrenosas o enfisematosas se observa un engrosamiento irregular de la pared y disrupción de la contigüidad de pared. Criterios ecográficos diagnósticos: el alargamiento de la vesícula, engrosamiento de la pared vesicular (> 5 mm), edema perivesicular, piedras y/o barro biliar son los signos ecográficos principales. • TAC abdominal: son signos de colecistitis aguda la distensión vesicular, la alteración de la grasa circundante, el engrosamiento parietal, el edema de pared con patrón en capas y perivesicular, abscesos y gas tanto en la pared como en la vía biliar (fístula biliar). Capítulo 50 l 481
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Criterios de gravedad Grados para colecistitis aguda: • Grado I (leve): colecistitis aguda en paciente sano sin presentar disfunción multiorgánica y cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar. La realización de una colecistectomía es un procedimiento seguro con bajo riesgo de complicaciones. • Grado II (moderada): Asocia alguna de las siguientes condiciones: – Leucocitosis mayor de 18.000/mm³ – Plastrón palpable en hipocondrio derecho. – Duración de los síntomas mayor a 72 horas. – Marcada inflamación local: colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular, absceso hepático, coleperitoneo, colecistitis enfisematosa. • Grado III (grave). Disfunción de algún órgano o sistema: cardiovascular, neurológico, respiratorio, renal, hepático, hematológico. Tabla 50.1. Directrices de Tokio para diagnóstico y clasificación de la gravedad de la colecistitis y colangitis agudas (TG13) Gravedad Grado I Grado II Grado III Infecciones adquiridas en la comunidad Infección nosocomial Agentes Colangitis Colecistitis Colangitis/ Colangitis/ Nosocomial microbianos colecistitis colecistitis Penicilinas Ampicilina/ Ampicilina/ Piperacilina/ Piperacilina/ Piperacilina/ sulbactam sulbactam tazobactam tazobactam tazobactam Cefalosporinas Ceftriaxona ± Cefotaxima ± Cefotaxima ± Cefepime Cefepime metronidazol metronidazol metronidazol Carbapenémicos Ertapenem Ertapenem Ertapenem Meropenem Meropenem Monobactámicos Aztreonam Aztreonam +/– +/– metronidazol metronidazol Fluoroquinolonas Ciprofloaxino o Ciprofloaxino o Ciprofloaxino o levofloxacino ± levofloxacino ± levofloxacino ± metronidazol metronidazol metronidazol Tabla basada en la TG13. Cuando el paciente se clasifica como grado III (grave), es necesario que el manejo del paciente tenga lugar en unidades de cuidados intensivos. La colecistitis aguda tiene mejor pronóstico que la colangitis aguda pero las formas más agresivas, como la colecistitis gangrenosa o enfisematosa, precisan tratamiento inmediato y son potencialmente graves. La colecistitis moderada requiere drenaje biliar o colecistectomía de urgencia. TRATAMIENTO DE LA COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA • Monitorización de los signos vitales: Tª, PA, FC, FR por turno. • Dieta absoluta y sueroterapia. 482 l Capítulo 50
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Escroto agudo ESCROTO AGUDO Larissa
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Escroto agudo Torsión testicular
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Patologías de genitas externos PAT
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Patologías de genitas externos Asp
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Alteraciones del equilibrio ácido-
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Alteraciones del equilibrio del sod
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Rabdomiolisis. Síndrome de aplasta
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Hipoglucemia HIPOGLUCEMIA Capítulo
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Hipoglucemia Tabla 115.3. Tipos de
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Urgencias de la glándula suprarren
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Urgencias de la glándula suprarren
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Intoxicación etílica. Síndrome d
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Intoxicaciones por humo. Tóxicos i
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Intoxicaciones agudas por fármacos
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Lesiones de la mano y muñeca LESIO
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Lesiones de la mano y muñeca Trata
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Lesiones de la mano y muñeca Trata
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Lesiones de la pelvis, cadera y fé
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Síndrome compartimental SÍNDROME
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Lesiones nerviosas periféricas LES
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Lesiones nerviosas periféricas •
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Malfunción vavular MALFUNCIÓN VAV
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Malfunción vavular Tabla 138.3. Hi
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Traumatismo tóracico TRAUMATISMO T
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Traumatismo tóracico 3. Tórax ine
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Traumatismo tóracico En la mayorí
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Traumatismo tóracico Cuidados preh
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Traumatismo abdominal TRAUMATISMO A
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Traumatismo abdominal Si el pacient
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Lesión medular aguda LESIÓN MEDUL
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Parálisis facial periférica PARÁ
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Parálisis facial periférica • I
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Parálisis facial periférica 5. Pa
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Odinofagia y Odontalgia ODINOFAGIA
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Odinofagia y Odontalgia ODONTALGIA
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Ojo rojo OJO ROJO María Zulema Her
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Ojo rojo CONJUNTIVITIS TÓXICA El a
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Ojo rojo El 50% asociadas a: enferm
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Traumatismo ocular TRAUMATISMO OCUL
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Traumatismo ocular Grado III: se pu
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Pérdida brusca de visión de causa
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Urgencias dermatológicas 10.1. Eru
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Urgencias dermatológicas 12. REACC
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Urgencias dermatológicas 13.3. Sí
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Quemaduras QUEMADURAS Capítulo 156
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Quemaduras Tabla 156.3. Clasificaci
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Quemaduras - Lavado con abundante s
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Herpes zóster HERPES ZÓSTER Fabie
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Herpes zóster EVOLUCIÓN Y PRONÓS
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Herpes zóster * Opiáceos: Tramado
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Anafilaxia ANAFILAXIA Capítulo 159
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Anafilaxia Tabla 159.1. Diagnóstic
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Historia clínica en Pediatría HIS
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Shock. Sepsis SHOCK. SEPSIS Paula S
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Shock. Sepsis 4. Si hay coagulopat
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Shock. Sepsis BIBLIOGRAFÍA Alonso
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Dolor abdominal • Síntomas respi
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Dolor abdominal En el caso de patol
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Vómitos VÓMITOS Mª del Pilar Roj
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Vómitos Tabla 166.3. Edad Historia
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Vómitos Tabla 166.4. Situaciones d
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Diarrea aguda. Deshidratación DIAR
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Diarrea aguda. Deshidratación 3. E
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Historia y exploración psiquiátri
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Urgencias por calor • Deben inten
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