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Ictericia • Bioquímica: bilirrubina y sus fracciones, GOT, GPT, FA, GGT (si está disponible) y amilasa. • Estudio de coagulación. • Sistemático de orina. La ausencia, presencia o tipo de alteraciones analíticas puede ayudar a distinguir las diferentes causas de ictericia: • Fosfatasa alcalina, GOT y GPT normales: descartaremos alteración hepática o de la vía biliar. Estos hallazgos orientan a hemólisis o trastorno en el metabolismo de la bilirrubina (si elevación de bilirrubina no conjugada, Sd. Gilbert o Crigler Najjar II y si elevación de bilirrubina conjugada, síndrome Rotor o Dubin-Johnson). • Fosfatasa alcalina o GGT elevada: obstrucción biliar o colestasis intrahepática. • GOT, GPT elevadas: se produce por alteración hepatocelular intrínseca: viral, alcohol, fármacos, autoinmune, hepatopatía crónica, patología de vía biliar… Si transaminasas > 10 veces lo normal: hepatitis aguda. Si transaminasas < 10 veces lo normal más hipoalbuminemia, gammaglobulinemia, tasa de protrombina bajo: hepatopatía crónica. En ocasiones, la patología de la vía biliar puede elevar GOT y GPT; por lo tanto, ante dicha alteración y clínica compatible con patología biliar, solicitar ecografía abdominal. La hepatitis alcohólica aguda se caracteriza con frecuencia por presentar dolor en hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis; esta clínica sugiere colangitis si el paciente niega la ingesta etílica. Algunos datos analíticos apoyan el diagnóstico de hepatitis alcohólica: 1. La presencia de una relación GOT/GPT al menos de 2:1 (en hepatitis víricas o toxicometabólicas, GPT suele ser superior a la GOT). GOT, en esta patología, rara vez supera 500 U/L. 2. VCM elevado, signo de alcoholismo crónico. • INR elevado: Si corrige con Vitamina K, se trata de alteración en la absorción de vitaminas liposolubles, por lo que lo más probable es que la causa subyacente sea obstrucción de la vía biliar. No corrige con Vitamina K, déficit de síntesis, insuficiencia hepática. – Ecografía abdominal: la distinción entre colestasis de origen intrahepático o extrahepático resulta especialmente importante para orientar el diagnóstico. La técnica de elección para ello es la ecografía abdominal, que en la mayor parte de las ictericias obstructivas muestra dilatación de las vías biliares. Además la ecografía es muy útil para el diagnóstico de litiasis biliar (sensibilidad del 95% para colelitiasis y del 50% para coledocolitiasis). Siempre que existan datos de ictericia obstructiva, debe realizarse una ecografía abdominal en Urgencias. Otras técnicas de imagen útiles para el diagnóstico etiológico son: TAC, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), colangiografía transhepática percutánea (PTC), colangio-RMN y ecoendoscopia; en la mayoría de los casos, se realizan en la planta. – TAC: permite medir con precisión el calibre de las vías biliares y tiene especial interés en la detección de patología pancreática como causa de obstrucción extrahepática. – La CPRE y la PTC permiten visualizar directamente la vía biliar y permiten realizar terapéutica. – Colangio-RMN y ecoendoscopia: son menos invasivas y obtienen excelentes imágenes de la vía biliar. Se prefieren a las técnicas invasivas cuando es probable que no sea necesaria la intervención terapéutica. Capítulo 49 l 475
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS ICTERICIA Hiperbilirrubinemia de predominio INDIRECTO Hiperbilirrubinemia de predominio DIRECTO O MIXTA Pruebas hepáticas anormales Pruebas hepáticas normales Pruebas hepáticas normales Pruebas hepáticas anormales Insuficiencia cardíaca Cirrosis hepática Hepatitis crónica Hipertiroidismo Sd. Rotor Sd. Dubin- Johnson Predominio de patrón hepatocelular (GOT/GPT) elevadas) Predominio de patrón colestásico (FA y/o GGT elevada) Exceso de producción de bilirrubina Anemias hemolíticas Eritropoyesis ineficaz Reabsorción de hematomas Infarto tisular masivo Alteración de la captación de bilirrubina Fármacos: rifampicina, probenecid, ácido flavispídico, contrastes radiológicos Sd. Gilbert Disminución de la conjugación de bilirrubina Fármacos: etinilestradiol, novobiocina, gentamicina Hipertiroidismo Ictericia fisiológica del R.N. Sd. Gilbert Sd. de Crigler-Najjar II Hepatitis virales, alcohol, fármacos, cirrosis, hepatitis autoinmune Vía biliar dilatada *Clínica compatible con patología vía biliar ECO ABDOMINAL Vía biliar no dilatada Causa extrahepática Si clínica orienta a causa extrahepática USE/TAC Causa intrahepática Figura 49.1. Algoritmo del manejo de la ictericia en Urgencias. 476 l Capítulo 49
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Patologías de genitas externos Asp
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Alteraciones del equilibrio ácido-
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Alteraciones del equilibrio del sod
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Rabdomiolisis. Síndrome de aplasta
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Hipoglucemia HIPOGLUCEMIA Capítulo
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Hipoglucemia Tabla 115.3. Tipos de
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Urgencias de la glándula suprarren
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Urgencias de la glándula suprarren
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Intoxicación etílica. Síndrome d
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Intoxicaciones por humo. Tóxicos i
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Intoxicaciones agudas por fármacos
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Lesiones de la mano y muñeca LESIO
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Lesiones de la mano y muñeca Trata
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Lesiones de la mano y muñeca Trata
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Lesiones de la pelvis, cadera y fé
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Síndrome compartimental SÍNDROME
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Lesiones nerviosas periféricas •
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Malfunción vavular MALFUNCIÓN VAV
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Traumatismo tóracico TRAUMATISMO T
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Traumatismo tóracico 3. Tórax ine
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Traumatismo tóracico En la mayorí
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Traumatismo tóracico Cuidados preh
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Traumatismo abdominal TRAUMATISMO A
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Traumatismo abdominal • Sonda nas
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Traumatismo abdominal Si el pacient
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Lesión medular aguda LESIÓN MEDUL
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Parálisis facial periférica PARÁ
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Parálisis facial periférica • I
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Parálisis facial periférica 5. Pa
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Odinofagia y Odontalgia ODINOFAGIA
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Odinofagia y Odontalgia ODONTALGIA
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Ojo rojo OJO ROJO María Zulema Her
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Ojo rojo CONJUNTIVITIS TÓXICA El a
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Ojo rojo El 50% asociadas a: enferm
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Traumatismo ocular TRAUMATISMO OCUL
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Traumatismo ocular Grado III: se pu
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Pérdida brusca de visión de causa
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Urgencias dermatológicas 10.1. Eru
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Urgencias dermatológicas • Alta:
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Urgencias dermatológicas 12. REACC
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Urgencias dermatológicas 13.3. Sí
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Quemaduras QUEMADURAS Capítulo 156
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Quemaduras Tabla 156.3. Clasificaci
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Quemaduras - Lavado con abundante s
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Herpes zóster HERPES ZÓSTER Fabie
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Herpes zóster EVOLUCIÓN Y PRONÓS
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Herpes zóster * Opiáceos: Tramado
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Anafilaxia ANAFILAXIA Capítulo 159
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Anafilaxia Tabla 159.1. Diagnóstic
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Historia clínica en Pediatría HIS
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Shock. Sepsis SHOCK. SEPSIS Paula S
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Shock. Sepsis 4. Si hay coagulopat
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Dolor abdominal • Síntomas respi
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Dolor abdominal En el caso de patol
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Vómitos VÓMITOS Mª del Pilar Roj
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Vómitos Tabla 166.4. Situaciones d
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Diarrea aguda. Deshidratación DIAR
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Diarrea aguda. Deshidratación 3. E
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Síncope en Pediatría SÍNCOPE EN
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