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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1. Valoración del estado hemodinámico
Lo primero (previo a la anamnesis) y fundamental es valorar los signos vitales: presión arterial,
frecuencias cardiaca y respiratoria, Tª, saturación de O 2 y signos de perfusión periférica, hidratación
y coloración mucocutánea. Coger una o dos vías venosas periféricas para reponer
volumen si fuera necesario. Vigilar periódicamente la situación hemodinámica durante
su estancia en Urgencias, para reponer líquidos si necesario y ajustar tratamiento.
Debe mantenerse vigilancia estrecha, dado que cualquier hemorragia de la que se desconoce
la causa puede evolucionar a shock hipovolémico en cualquier momento, por lo que no
debe pasar a observación en situación de inestabilidad.
Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas:
1. Canalizar DOS VÍAS VENOSAS periféricas de grueso calibre. Si el paciente es cardiópata,
nefrópata o entra en shock, es recomendable canalizarle una vía venosa central para medir
la presión venosa central (PVC).
2. REPONER VOLUMEN con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero glucosado 5%, suero
glucosalino). Si PAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidón al 6% a
chorro), ya que aumentan la expansión de plasma con poco líquido y disminuyen el riesgo
de sobrecarga hídrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbúmina) no
son recomendados como expansores plasmáticos en la HDA. El objetivo es mantener la
PAS > 100 mmHg y presión venosa central (PVC) > 5.
3. TRANSFUSIÓN (necesario consentimiento informado).
• Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo, o excepcionalmente O–, sólo si se trata de una
hemorragia masiva.
• No urgente: tras pruebas cruzadas, concentrados de hematíes en pacientes estables hemodinámicamente
si Hb (Hemoglobina) < 7 g/dL o Hto (Hematocrito) < 21%.
• Sí Hb 7-10 mg/dL o Hto 21-30%, estables: transfundir solo considerando otros factores
como edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopatía isquémica,
insuf. cardiaca congestiva, hipoxia cerebral, etc) y las posibilidades de resangrado.
• Sí Hb > 10 mg/dL o Hto > 30%: no suelen requerir transfusión (valorar individualmente).
• Transfusión de plasma fresco o plaquetas: únicamente si hay alteraciones de la coagulación
(1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 concentrados de hematíes), o hay
trombopenia importante (< 50.000 plaquetas), respectivamente. En los pacientes con
tratamiento anticoagulante oral, el manejo dependerá de la cuantía de la hemorragia: si
es leve se debe suspender o disminuir la dosis (valorando el riesgo trombótico); si es moderada
se debe administrar vitamina K oral o intravenosa (Konakion ® ampollas de 10 mg
cada 24 h); en hemorragias graves o sangrado activo se debe administrar PFC (15-30 ml
por kg de peso) y vitamina K intravenosa (10 mg) a pasar en 20 min. En pacientes portadores
de válvula cardiaca metálica se debe evitar el uso de vitamina K ya que parece elevar
el riesgo trombótico. En pacientes anticoagulados con heparinas de bajo peso molecular,
se debe suspender su administración. En aquellos anticoagulados con heparina no fraccionada,
en caso de hemorragia moderada o grave se debe antagonizar el efecto de la
heparina con sulfato de protamina (dosis repetidas de 20 mg en infusión lenta hasta el
cese de la hemorragia o la corrección del tiempo de cefalina o TTPa).
4. PACIENTE SEMIINCORPORADO, para evitar vómitos y aspiraciones.
5. SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) en aspiración (aunque su uso es cada vez más debatido).
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