1opj6id

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
la gammagrafía de ventilación/perfusión, la angioTAC, la RMN, la arteriografía pulmonar y
diferentes pruebas para detectar la presencia de TVP (ecografía, angioTAC en fase venosa,
venografía, RMN).
a) La angiografía por tomografía computarizada helicoidal (angio-TAC) es la técnica de elección.
La sensibilidad y especificidad para vasos segmentarios o más centrales han sido alrededor
del 95%, disminuyendo en los vasos subsegmentarios. Es eficaz en pacientes con patología
pulmonar previa, y muy útil para el diagnóstico de recidivas, pues permite diferenciar trombos
nuevos y antiguos. Tiene también valor pronóstico, pues permite medir el diámetro de las
cavidades cardiacas. Permite el estudio simultáneo de los miembros inferiores para la detección
de TVP, aunque añade una cantidad significativa de radiación. Está contraindicada en
casos de alergia a contrate e insuficiencia renal. Se puede hacer en embarazadas.
b) La gammagrafía de ventilación/perfusión constituye una alternativa al angio-TAC, especialmente
en pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con insuficiencia
renal, y en los hospitales que no disponen de angio-TAC. Es una prueba con alta
sensibilidad y baja especificidad, pues lo que detecta es una falta de perfusión, que puede
a su vez deberse a otras causas, como una vasoconstricción refleja o destrucción de tabiques
en áreas de enfisema. Una prueba normal descarta el TEP; sin embargo, sólo un tercio
de los pacientes con sospecha de TEP tendrán gammagrafía normal, mientras que lo habitual
son los hallazgos inconcluyentes. Por lo tanto, la gammagrafía no se recomienda como
prueba diagnóstica única para confirmar la presencia de embolismo pulmonar. Un patrón
de “alta probabilidad” combinado con probabilidad clínica alta confirma el TEP. El resto de
los patrones gammagráficos “no diagnósticos” o combinaciones distintas con la probabilidad
clínica no permiten tomar decisiones definitivas.
c) La arteriografía pulmonar está actualmente en desuso y se reserva para los casos en los
que se considere el tratamiento con fibrinolisis locorregional.
d) La RMN no tiene una adecuada sensibilidad para la discriminación de ramas subsegmentarias
y, por lo tanto, no se recomienda actualmente como prueba diagnóstica. Como alternativa
en casos de alergia a contrates e insuficiencia renal leve y para detectar trombos
de difícil acceso por eco-doppler y TAC.
e) El ecocardiograma puede ser una alternativa al angio-TAC que permita tomar decisiones
terapéuticas de forma rápida en la cabecera del paciente, en casos en los que éste no se
pueda realizar de forma inmediata o cuando el paciente presenta inestabilidad hemodinámica
y supone un riesgo adicional el traslado a la sala de radiología. Permite diagnóstico
diferencial con otras entidades que cursan con disnea aguda, dolor torácico y shock (IAM,
taponamiento cardiaco). Aunque el ecocardiograma puede ser normal en un caso de TEP,
si aparecen determinados hallazgos, como datos de sobrecarga aguda de corazón derecho
o incluso la visualización de un émbolo en aurícula o ventrículo derecho, refuerzan el diagnóstico
de TEP.
Por otra parte los hallazgos ecocardiográficos pueden ser útiles para decidir la indicación
de fibrinolisis (ver en tratamiento).
f) La detección de TVP mediante ecografía doppler de miembros inferiores, en pacientes con
sospecha, autoriza el iniciar tratamiento. Sin embargo, sólo un 20% de los pacientes con
sospecha de TEP tienen una ecografía positiva.
412 l Capítulo 39