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Tromboembolismo pulmonar TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Capítulo 39 Ana Nieves Piqueras Martínez, Ángel Sánchez Castaño, Agustín Julián Jiménez INTRODUCCIÓN El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un coágulo sanguíneo procedente de alguna parte del sistema venoso, generalmente de las extremidades inferiores. La Trombosis Venosa Profunda (TVP) y TEP se consideran dos formas de presentación de la misma enfermedad: la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Tanto es así que, en el TEP, el 95% de los casos el trombo procede del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. Aproximadamente en el 80% de los pacientes con TEP hay evidencia de TVP en miembros inferiores y el 50% de pacientes con TVP pueden desarrollar TEP. Tiene una incidencia estimada de 113/100.000 habitantes y representa la tercera causa de muerte en nuestro medio (del 30% si no se trata y del 2% con tratamiento correcto) y la primera causa de muerte súbita intrahospitalaria, siendo la causa la recurrencia del TEP en las primeras horas del ingreso. PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO La patogenia de la ETEV, se basa en la triada de Virchow: estasis sanguíneo y/o estados de hipercoagulabilidad y/o lesión endotelial. Se dan situaciones congénitas y adquiridas que predisponen a alguno de los tres factores de dicha triada y que denominamos factores de riesgo. Aunque el TEP puede ocurrir en pacientes sin ningún factor desencadenante (TEP idiopático: 20%) normalmente es posible identificar uno o más factores predisponentes (TEP secundario 80%). El peso relativo de cada uno de ellos es diferente (Tabla 39.1). DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS El TEP es una entidad con un amplio rango de presentaciones clínicas desde la inestabilidad hemodinámica hasta una forma silente. La sensibilidad y especificidad de los signos y síntomas es escasa, por ello es que el diagnóstico se realiza mediante algoritmos que incluyen la probabilidad clínica, la determinación del dímero-D y la realización de pruebas de imagen. 1. Sospecha clínica (Sensibilidad: 85%; Especificidad: 51%) Se establece en base a los signos y síntomas junto a la presencia o no de factores de riesgo. Con la premisa de que tanto los síntomas como los signos, son sensibles pero poco específicos; aunque su combinación incrementa su sensibilidad. Capítulo 39 l 409
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Tabla 39.1. Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad tromboembólica venosa Factores de riesgo fuertes (odds ratio > 10) • Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar previos. • Fractura de cadera o pierna • Prótesis de cadera o rodilla • Cirugía mayor general en los últimos 3 meses • Traumatismo mayor • Lesión medular • Inmovilización > 48 h en el último mes Factores de riesgo moderados (odds ratio 2-9) • Cirugía artroscópica de rodilla • Vía venosa central • Quimioterapia • Insuficiencia cardiaca o respiratoria • Terapia hormonal sustitutiva • Terapia contraceptiva oral • Cáncer • ACV con parálisis • Embarazo/postparto • ETV previa • Trombofilia: déficit de antitrombina III, déficit de proteína C y S, mutación de protrombina G20210A, mutación del factor V Leiden, anticoagulante lúpico y síndrome antifosfolípido Factores de riesgo débiles (odds ratio < 2) • Reposo cama > 3 días • Inmovilización por largos periodos de tiempo sentado (p.ej, viajes en avión o automóvil) • Edad avanzada • Cirugía laparoscópica • Obesidad • Venas varicosas • Tabaquismo > 25 cigarrillos/día. • Disnea de reposo o con el ejercicio, de inicio súbito (73%) y taquipnea (53%). • Dolor torácico de tipo pleurítico (44%) y dolor subesternal (12%). • Tos (34%). • Hemoptisis (11%). • Signos de TVP: edema, calor y empastamiento de miembros inferiores (47%). • Insuficiencia cardiaca derecha (5%), ortopnea (28%) e ingurgitación yugular (14%). • Disminución del murmullo vesicular (17%). Componente pulmonar reforzado (14%). • Taquicardia > 100 lpm (24%). • Fiebre (7%). • Cianosis (11%). • Síncope: es raro (< 8%) pero es una presentación importante en el TEP, ya que puede ser indicativo de una reducción de la reserva hemodinámica. En los casos más graves puede haber hipotensión, shock, disociación electromecánica e incluso parada cardiorrespiratoria. Sin olvidar que el TEP, en algunos casos, se presenta de forma asintomática. Aunque la mayoría de las veces el grado de síntomas depende de la magnitud del tromboembolismo, puede haber trombos muy extensos en la periferia que se manifiesten de forma silente, mientras que émbolos pequeños pueden asociarse a síntomas mayores; ello dependerá de la reserva cardiovascular y pulmonar previa al evento del paciente. 410 l Capítulo 39
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Escroto agudo Torsión testicular
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Patologías de genitas externos PAT
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Patologías de genitas externos Asp
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Alteraciones del equilibrio del sod
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Rabdomiolisis. Síndrome de aplasta
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Hipoglucemia HIPOGLUCEMIA Capítulo
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Hipoglucemia Tabla 115.3. Tipos de
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Urgencias de la glándula suprarren
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Urgencias de la glándula suprarren
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Intoxicación etílica. Síndrome d
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Intoxicaciones por humo. Tóxicos i
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Intoxicaciones agudas por fármacos
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Lesiones de la mano y muñeca LESIO
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Lesiones de la mano y muñeca Trata
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Lesiones de la mano y muñeca Trata
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Lesiones de la pelvis, cadera y fé
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Síndrome compartimental SÍNDROME
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Lesiones nerviosas periféricas LES
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Lesiones nerviosas periféricas •
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Malfunción vavular MALFUNCIÓN VAV
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Malfunción vavular Tabla 138.3. Hi
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Traumatismo tóracico TRAUMATISMO T
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Traumatismo tóracico 3. Tórax ine
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Traumatismo tóracico En la mayorí
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Traumatismo tóracico Cuidados preh
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Traumatismo abdominal TRAUMATISMO A
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Traumatismo abdominal • Sonda nas
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Traumatismo abdominal Si el pacient
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Lesión medular aguda LESIÓN MEDUL
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Lesión medular aguda faciales conc
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Parálisis facial periférica PARÁ
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Parálisis facial periférica • I
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Parálisis facial periférica 5. Pa
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Odinofagia y Odontalgia ODINOFAGIA
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Odinofagia y Odontalgia ODONTALGIA
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Ojo rojo OJO ROJO María Zulema Her
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Ojo rojo CONJUNTIVITIS TÓXICA El a
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Ojo rojo El 50% asociadas a: enferm
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Traumatismo ocular TRAUMATISMO OCUL
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Traumatismo ocular Grado III: se pu
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Pérdida brusca de visión de causa
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Urgencias dermatológicas 10.1. Eru
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Urgencias dermatológicas 12. REACC
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Urgencias dermatológicas 13.3. Sí
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Quemaduras QUEMADURAS Capítulo 156
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Quemaduras Tabla 156.3. Clasificaci
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Quemaduras - Lavado con abundante s
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Herpes zóster HERPES ZÓSTER Fabie
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Herpes zóster EVOLUCIÓN Y PRONÓS
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Herpes zóster * Opiáceos: Tramado
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Anafilaxia ANAFILAXIA Capítulo 159
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Anafilaxia Tabla 159.1. Diagnóstic
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Historia clínica en Pediatría HIS
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Shock. Sepsis SHOCK. SEPSIS Paula S
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Shock. Sepsis • Canalización de
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Shock. Sepsis 4. Si hay coagulopat
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Shock. Sepsis BIBLIOGRAFÍA Alonso
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Dolor abdominal DOLOR ABDOMINAL Jes
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Dolor abdominal • Síntomas respi
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Dolor abdominal En el caso de patol
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Vómitos VÓMITOS Mª del Pilar Roj
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Diarrea aguda. Deshidratación DIAR
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Historia y exploración psiquiátri
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Urgencias por calor • Deben inten
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