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La historia clínica en Urgencias
cree que es debido Lo ideal es que sea el propio enfermo el que nos “narre sus síntomas y
molestias” sin interrupción alguna y sin sugerirle las repuestas. Hay que escuchar al enfermo.
Muchas veces los pacientes nos dan datos que, aunque puedan parecer intrascendentes, pueden
ser la clave para resolver su problema.
5.2. Después hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objetivo es
hacer un “Examen Iterativo de Hipótesis” llegando a conclusiones así como a un juicio clínico
y un diagnóstico diferencial en base a unas preguntas prioritarias).
Una vez que comprendamos la historia del paciente le preguntaremos:
• Forma de inicio y cronología de los síntomas: ¿Cuándo, ¿cómo, ¿dónde, ¿qué estaba
haciendo en ese momento
• Localización, irradiación, características, intensidad, factores agravantes y atenuantes, desencadenantes
y acompañantes.
• Evolución de los mismos.
• Características de las molestias en el momento de la entrevista.
• Síntomas similares previos y si ha sido estudiado con anterioridad por ese motivo.
• ¿Ha tomado algún tratamiento para ese síntoma
5.3. En función de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos primeros,
completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos señalando los datos
“positivos” y “negativos” que pudieran estar implicados en el padecimiento del enfermo:
1.- Respiratorio (tos, presencia de expectoración y sus características, hemoptisis, disnea, etc).
2.- Cardiovascular (dolor torácico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones, etc). 3.- Digestivo
(náuseas, vómitos, hábito intestinal, melenas, etc). 4.- General-constitucional (cambios de
peso, astenia, anorexia, fiebre, trastornos del sueño, etc). 5.- Endocrino-metabólico (poliuria,
polifagia, polidipsia, etc). 6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo, etc). 7.- Locomotor.
8.- Neurológico (cefalea, convulsiones, parestesias). 9.- Piel y faneras. 10.- Hematológico (anemia,
hematomas, etc). 11.- Ginecológico (FUR, características de la menstruación, abortos,
menopausia, metrorragias, etc).
5.4. Al terminar la entrevista hay que “volver a dejar otra oportunidad al enfermo de expresarse”:
¿Hay alguna cosa más que me quiera contar o de la que se haya acordado que le
preocupe o piense que yo debo saber
6. Exploración física
Los signos físicos son los datos objetivos de la enfermedad. Es necesario que la exploración
física se realice de forma rigurosa y sistemática “desde la cabeza a los pies”, porque si no se
pueden pasar por alto aspectos importantes.
6.1. Signos vitales-situación hemodinámica: (obligatoria en toda historia).
PA: presión arterial (mmHg). FC: frecuencia cardiaca (lpm). FR: frecuencia respiratoria (rpm).
Tª: Temperatura (ºC). Además, y según el paciente, se recogerá: Sat O 2 : Saturación de oxígeno
(%). Gluc: glucemia (mg/dl).
6.2. Aspecto general:
Actitud y sensorio (¿consciente, ¿orientado, ¿atento, ¿colaborador). Situación de su nutrición,
hidratación, perfusión. Tipo constitucional (asténico, atlético,...). Situación, impresión,
datos objetivos (p. ej: nervioso; “impresiona de gravedad” o “buen estado general”).
6.3. Piel y faneras:
Color, humedad, pigmentación, lesiones dermatológicas, uñas, vello, cabello,...
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