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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
CLÍNICA DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
1. Cerebrovascular
1.1. Encefalopatía hipertensiva: deterioro neurológico agudo o subagudo, caracterizado
por cefalea, náuseas y vómitos, inquietud, confusión y disminución del nivel de conciencia,
pudiendo desarrollar convulsiones y coma si no se trata. Objetivo: descenso de la PA media
20%, o PA diastólica 100-110 mmHg en la primera hora. Posterior reducción de la PA hasta
rango normal en 48-72 horas. Se utilizarán vasodilatadores o labetalol.
1.2. Accidente cerebrovascular: la HTA es el mayor factor de riesgo para su desarrollo. Se
presenta con focalidad neurológica. Tras su producción, suele aparecer elevación de la PA. En
un paciente que está desarrollando un ictus, se altera la autorregulación del flujo cerebral alrededor
del área lesionada con vasoespasmo, por lo que la PA es necesaria para mantener el
flujo y disminuciones de la misma pueden empeorar el pronóstico por producir mayor isquemia.
Su manejo depende del tipo:
1.2.1. Infarto tromboembólico: no reducir la PA y/o suspender el tratamiento hipotensor, salvo
por: fallo cardiaco o disección aórtica y PAS > 200-220 mmHg y/o PAD > 120 mmHg, no reduciendo
más de un 15-20% la PA en las primeras 24 horas. Si se realiza trombolisis, debe
instaurarse el tratamiento hipotensor previo para PA < 185/110 mmHg, manteniéndolo en
esas cifras durante las primeras 24 horas.
1.2.2. Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: el aumento de la PA puede aumentar el sangrado,
y una reducción excesiva puede producir isquemia. El tratamiento debe realizarse solo
si PAS > 170 mmHg, manteniendo la PAS entre 140-170 mmHg.
En la hemorragia subaracnoidea, en ausencia de monitorización de presión intracraneal (PIC),
no se debe administrar tratamiento hipotensor salvo que haya HTA severa. Para ello el tratamiento
de elección será el labetalol, debiendo evitar vasodilatarores porque pueden aumentar
la PIC.
2. Cardiovascular
2.1. Insuficiencia cardiaca congestiva, EAP: la HTA en pacientes con fallo ventricular izquierdo
debido a disfunción sistólica debe ser tratada con vasodilatadores (nitroprusiato o
nitroglicerina) y un diurético, con el objetivo de normalizar la PA en los primeros 15-30 minutos.
Los vasoconstrictores e inotropos negativos deben evitarse. En casos de episodios repetidos
de EAP en el contexto de crisis hipertensivas, descartar estenosis de las arterias
renales.
2.2. Cardiopatía isquémica: el objetivo es una reducción gradual hasta conseguir PAD entorno
a 100 mmHg, para no disminuir el flujo coronario. Se recomienda el uso de nitroglicerina
o labetalol.
2.3. Disección aórtica aguda: puede manifestarse por dolor lancinante, o bien mediante
focalidad neurológica o isquemia arterial aguda en miembros inferiores. Objetivo: conseguir
rápidamente una PAS de 100-120 mmHg, así como disminución de la frecuencia cardiaca. El
tratamiento de elección son los betabloqueantes intravenosos seguidos por nitroprusiato. No
emplear nitroprusiato sin haber administrado previamente betabloqueante.
3. Renal
3.1. HTA acelerada-maligna: HTA severa que se acompaña de retinopatía grado III (exuda-
332 l Capítulo 29