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Atención de las arritmias en Urgencias
PACIENTES PORTADORES DE DAI
Los pacientes portadores de DAI se han convertido en frecuentadores potenciales de los servicios
de Urgencias. Las principales urgencias en estos pacientes relacionadas con el dispositivo
son las siguientes:
• Descarga ocasional de DAI: debe evaluarse al paciente mediante historia clínica, ECG, analítica
y radiografía de tórax, y observación durante 2-3 horas. Se remitirá a su unidad de
arritmias si es el primer episodio de descarga.
• Descargas múltiples: incidencia de tres o más descargas en un período inferior o igual a 24 horas.
Las descargas pueden ser apropiadas, por aumento de los episodios de arritmias ventriculares o
del número de choques necesario para finalizarlas; o inapropiadas, en general originadas por taquiarritmias
supraventriculares o por fallos de detección del dispositivo. La FA es la arritmia que
con mayor frecuencia origina descargas múltiples inapropiadas. En estos casos se requiere la desactivación
precoz del DAI, sedación, y control del episodio agudo mediante betabloqueantes, calcioantagonistas,
como fármacos de elección (la digoxina presenta escasa eficacia y efecto tardío).
La causa principal de las descargas múltiples es la “tormenta eléctrica” (dos o más episodios
separados de arritmias ventriculares en un período de 24 horas, que requieren un choque
eléctrico para su terminación) y que constituye una urgencia absoluta. Es fundamental corregir
las causas desencadenantes (revascularización en caso de isquemia, sulfato de magnesio
y marcapasos transitorio con estimulación a frecuencia rápida en caso de torsade de
pointes, lactato o bicarbonato sódico en caso de proarritmia por fármacos del grupo I). El
tratamiento de elección, además de lo previo, es el control del tono adrenérgico mediante
sedación y betabloqueantes iv y, si no es suficiente, amiodarona o procainamida iv. En casos
rebeldes es precisa la sedación profunda con soporte ventilatorio.
• Parada cardiaca y reanimación cardiopulmonar: RCP básica y avanzada similar a paciente
no portador de DAI. Deben colocarse las palas del desfibrilador externo al menos a 15 cm
del generador, con la mínima energía necesaria y espaciando los choques 5 minutos para
permitir el enfriamiento de los diodos de protección. Se aconseja desactivar el DAI con un
imán para evitar descargas durante las maniobras de reanimación.
• Ausencia de intervención durante las taquiarritmias ventriculares: el tratamiento es el
mismo que en pacientes no portadores de DAI. Suele deberse a ausencia de detección de
la arritmia o por agotamiento del número de terapias programadas para el episodio.
• Fallo de estimulación: puede deberse a fallos en el electrodo, agotamiento de la batería,
desprogramación del DAI (RMN, imanes), sobresensado de ondas T o proarritmia del dispositivo.
El manejo depende de la sintomatología. Los pacientes dependientes de la estimulación
precisarán estimulación transitoria mediante marcapasos.
• Síncope: es imprescindible la monitorización ECG de estos pacientes y se recomienda revisar
el DAI.
Fármacos antiarrítmicos
Los fármacos antiarrítmicos (FAA) juegan un importante papel en el manejo de las arritmias
en Urgencias. Constituyen un grupo muy heterogéneo con propiedades electrofisiológicas y
farmacodinámicas diferentes y, por tanto, con acciones y efectos adversos distintos. La clasificación
más extendida de los FAA es la de Vaugham Williams, que los divide según su acción
sobre los diferentes canales y receptores cardíacos.
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