1opj6id

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Uno de los algoritmos más utilizados es el de Brugada, con una sensibilidad del 98% y una
especificidad del 96%. Consta de los siguientes puntos:
1. Ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales = TV.
2. Intervalo RS > 100 ms en una derivación precordial = TV.
3. Presencia de disociación AV = TV.
4. Presencia de criterios morfológicos de TV en V1-V2 y V6 = TV.
5. La ausencia de todos ellos = TSV con conducción aberrante.
Manejo de la taquicardia de QRS ancho en urgencias
En presencia de datos de inestabilidad clínica o hemodinámica el tratamiento de elección es
la CVE.
Si el paciente se encuentra estable y se puede llegar a un diagnóstico definitivo en función
de criterios clínicos y ECG, se debe iniciar el tratamiento en función del mecanismo subyacente.
El tratamiento de las TSV de QRS ancho no difiere de las de QRS estrecho. Ante la
duda diagnóstica toda arritmia de QRS ancho debe tratarse como TV.
Se puede realizar una serie de maniobras que pueden ser diagnósticas y terapéuticas: maniobras
vagales, adenosina o ATP iv. Estas medidas no tienen efecto sobre las TV pero pueden
terminar o desenmascarar una TSV.
El tratamiento de elección de las TV con buena tolerancia hemodinámica depende de su
etiología y el contexto clínico en el que se presenten. Como norma general se recomienda
como tratamiento farmacológico inicial la procainamida (viales de 1 gr en 10 ml, administrando
bolos de 0,1 gr cada 5 min hasta 0,5 gr y/o control de la arritmia, la aparición de hipotensión
o ensanchamento del QRS > 50%), y en segundo lugar amiodarona (viales de
150 mg en 3 ml, dosis de carga inicial 300 mg en 20 min seguido por perfusión de 900 mg
en 24 h) o sotalol (100 mg en 5 min) asociado a betabloqueo (p.ej: esmolol). Es necesario
un control estrecho de la PA ya que procainamida y los betabloqueantes (e incluso amiodarona)
se asocian a hipotensión. Si el tratamiento farmacológico es inefectivo se procede
a la CVE sincronizada mediante sedación profunda. Es importante destacar que para las
TVs polimorfas, aparte de administrar sulfato de magnesio, existe muchas veces un tratamiento
específico para la causa subyacente: isquemia aguda (cateterismo urgente), QT largo
(corrección de iones), bradicardia marcada (estimulación cardiaca temporal) y Sd. Brugada
(isoproterenol).
El verapamilo y diltiazem pueden precipitar un colapso hemodinámico en un paciente con
TV y hay que evitarlos.
PACIENTES PORTADORES DE MARCAPASOS
Identificación de los marcapasos
El modo de programación del marcapasos se realiza por las iniciales de tres letras. La primera
indica la cámara estimulada (A: Aurícula; V: Ventrículo; D ambas); la segunda letra indica
dónde se encuentra la sonda detectora y la tercera indica la forma de regulación (I: el marcapasos
es inhibido por el latido, T: el marcapasos es activado por el latido tras un estado de
tiempo preestablecido, D: ambas). La cuarta letra “R” indica que el marcapasos tiene activada
la función del sensor (la frecuencia estimulada se ajusta a la actividad física del paciente). Actualmente
las programaciones más frecuentes son DDD y VVI para marcapasos bicamerales
276 l Capítulo 24