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Síndrome coronario agudo
Tabla 22.6. Contraindicaciones para la fibrinolisis
Absolutas Ictus hemorrágico o ictus de origen desconocido en cualquier momento
Ictus isquémico en los 6 meses previos
Malformación o neoplasia del sistema nervioso central
Traumatismo mayor, cirugía o traumatismo craneoencefálico reciente (3 semanas
previas)
Sangrado gastrointestinal (en el último mes)
Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excluyendo la menstruación)
Disección aórtica
Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (ej.: biopsia hepática, punción
lumbar)
Relativas
Accidente isquémico transitorio en los últimos seis meses
Anticoagulación oral
Embarazo o primera semana postparto
Hipertensión refractaria (PAS >180 mmHg y/o PAD >110 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Úlcera péptica activa
Reanimación cardiopulmonar prolongada o traumática
guiente reperfusión de la arteria ocluida. En la actualidad (Tabla 22.8), se dispone de agentes
fibrinoespecíficos (tenecteplasa, reteplasa y alteplasa) superiores a los no fibrinoespecíficos,
hoy en día en desuso para esta patología en nuestro medio (estreptoquinasa). Son
subsidiarios los pacientes descritos en el apartado previo, siendo el objetivo un tiempo
entre el primer contacto médico y la administración del fármaco menor de 30 minutos. En
caso de ausencia de reperfusión, estará indicada la ACTP de rescate. En caso de reperfusión,
se recomienda la realización de coronariografía en las siguientes 3-24 horas.
• ANGIOPLASTIA DE RESCATE: es aquella que se realiza sobre una arteria ocluida a pesar
de la administración de un agente fibrinolítico. Se considera fibrinolisis fallida y, por tanto,
indicación para angioplastia de rescate los siguientes supuestos:
– Persistencia de la clínica y/o disminución de menos del 50% de la supradesnivelación del
segmento ST en la derivación índice a los 90 minutos de la administración del agente fibrinolítico.
– Reproducción de los síntomas o nueva supradesnivelación del segmento ST en las 24 horas
posteriores a la fibrinolisis.
Respecto a los pacientes con más de 12 horas de evolución y ausencia de datos de isquemia
en curso (IAMCEST evolucionado) la actitud a seguir será el ingreso en una UCI o unidad coronaria
y tratamiento farmacológico. En caso de que presenten datos de insuficiencia cardiaca
grave, shock cardiogénico o recidiva de la clínica, estará indicada la ACTP urgente. En pacientes
estables que se presenten entre las 12-24 horas desde el inicio de los síntomas, las últimas
guías destacan que es valorable realizar una ACTP primaria, ya que la apertura de una
arteria ocluida más allá de las 24 horas no ha demostrado ningún beneficio. En pacientes estables
que se presenten con más de 24 horas de evolución, se recomienda realizar una coronariografía
de manera no urgente y valorar actitud según los hallazgos.
Los pacientes sometidos a ACTP 1ª deben recibir además de la doble antigregación con aspirina
y un inhibidor del receptor ADP, anticoagulación durante el procedimiento con heparina
no fraccionada, enoxaparina o bivalirudina. Se desaconseja utilizar fondaparinux en este contexto
por aumento del riesgo de trombosis asociada a catéter (Tabla 22.9).
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