1opj6id

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
• Contraindicaciones: su uso en pacientes con PAS < 90 mmHg, bradicardia < 50 lpm o uso
de sildenafilo en las 24 horas previas. Su efecto vasodilatador condiciona una disminución
de la precarga, por lo que deberá emplearse con cautela ante sospecha de disfunción ventricular
derecha.
• CLORURO MÓRFICO: al disminuir la activación simpática, provoca una disminución del
consumo miocárdico de oxígeno.
• BETABLOQUEANTES (BB): disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno gracias a sus
efectos cronotropo e inotropo negativo e hipotensor; además, disminuyen el área de necrosis
y los episodios arrítmicos. Su uso está recomendado dentro de las primeras 24 horas
de un SCA, iniciándolos de manera titulada en aquellos pacientes que no presenten contraindicaciones.
En fase aguda, se emplean por vía intravenosa en aquellos pacientes que
presenten persistencia del dolor o cifras elevadas de PAS a pesar del tratamiento con nitratos,
así como en presencia de taquiarritmias.
• Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, hipotensión arterial (PAS
< 100 mmHg), bradicardia (FC < 50 lpm), trastornos de la conducción auriculoventricular
(BAV de 1º grado con PR > 240 msg, BAV de 2º o 3 er grado) o hiperreactividad bronquial.
No se debe emplear en SCA secundarios a consumo de cocaína, ya que favorecen el vasoespasmo.
• ANTAGONISTAS DEL CALCIO: su uso queda limitado al control de la isquemia en pacientes
en los que no se controle con nitratos y betabloqueantes y al tratamiento de la angina
vasoespástica. No se deberán emplear verapamilo ni diltiazem en pacientes con disfunción
ventricular o signos de insuficiencia cardiaca.
2.2. Estratificación del riesgo
La estratificación de riesgo precoz permitirá identificar aquellos pacientes con mayor riesgo
de presentar complicaciones mortales o nuevos eventos coronarios a corto o largo plazo. En
base a ello, se optará por una estrategia terapéutica agresiva o conservadora. Existen muchas
escalas de predicción de riesgo; las más empleadas en la actualidad son las escalas TIMI y
GRACE, siendo esta última la más precisa de las dos (ambas son calculables desde www.gracescore.org
o www.timi.org u otras aplicaciones). Respecto al riesgo isquémico, clasificaremos
a los pacientes en bajo, moderado, alto o muy alto riesgo (Tabla 22.5). Como complemento
a esta clasificación y con implicaciones terapéuticas, deberemos valorar el riesgo de sangrado,
siendo la escala CRUSADE la más empleada (www.crusadebleedingscore.org).
El manejo posterior de los pacientes con un SCASEST (Figura 22.2) dependerá de la estratificación
de riesgo isquémico. Así, los pacientes con riesgo muy alto ingresarán en una unidad
de cuidados intensivos (UCI) o unidad coronaria y serán subsidiarios de una estrategia de reperfusión
urgente (< 2 horas). Aquellos pacientes con riesgo alto ingresarán en una UCI o unidad
coronaria, siendo subsidiarios de coronariografía precoz (< 24 horas). Los pacientes con
riesgo moderado ingresarán en la planta de Cardiología o en una unidad coronaria; serán subsidiarios
de coronariografía en las siguientes 72 horas al episodio. Por último, los pacientes de
bajo riesgo, serán manejados inicialmente con tratamiento farmacológico; en caso de presentar
recidiva de la clínica o un test de isquemia positivo, serán subsidiarios de coronariografía.
Excepto en los pacientes de muy alto riesgo (en los que deberá realizarse una coronariografía
urgente), el resto de los pacientes deberán recibir anticoagulación con fondaparinux y, en caso
de no disponer del mismo, se recomienda la anticoagulación con enoxaparina (Tabla 22.9).
242 l Capítulo 22